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Leccin 1

Semiologa
Oftalmolgica

Curso
Curso 2006-2007
2006-2007

Lmites de la Oftalmologa

Especialidad
Especialidad mdica
mdica relacionada
relacionada con
con el
el diagnstico
diagnstico yy tratamiento
tratamiento de
de
enfermedades
enfermedades yy alteraciones
alteraciones del
del ojo
ojo yy de
de sus
sus anexos.
anexos. El
El oftalmlogo
oftalmlogo trata
trata
cualquier
cualquier efecto
efecto adverso
adverso sobre
sobre la
la visin
visin ya
ya sea
sea debido
debido aa fallo
fallo en
en el
el
desarrollo,
desarrollo, enfermedad,
enfermedad, trauma,
trauma, degeneracin,
degeneracin, senilidad
senilidad oo refraccin
refraccin ..
El
El oftalmlogo
oftalmlogo emplea
emplea tests
tests para
para la
la funcion
funcion sensorial
sensorial de
de la
la visin
visin yy
examina
examina el
el interior
interior del
del ojo
ojo en
en busca
busca de
de fallos
fallos locales
locales oo formando
formando parte
parte de
de
un
un proceso
proceso general,
general, neurolgico
neurolgico oo de
de otra
otra ndole.
ndole. Tambin
Tambin practica
practica una
una
Oftalmologa
Oftalmologa cosmtica
cosmtica oo superflua.
superflua.

En
En resumen,
resumen, realiza
realiza tratamientos
tratamientos mdicos,
mdicos, pticos
pticos yy quirrgicos
quirrgicos (*).
(*).

ptica y Optometra

Profesiones paramdicas relacionadas con el examen


de los ojos por defectos o vicios de refraccin .

El optometrista prescribe gafas, lentillas o cualquier


ayuda ptica y supervisa programas y ejercicios
encaminados al tratamento de problemas visuales .
El ptico, hace, monta y vende artculos pticos
prescritos por oftalmlogos y optometristas .

Inervacin ocular muy rica :


--Sensorial : II par
--Sensitiva : V par, trigmino
--Motora : nervio facial (VII)
pares craneales III-IV-VI
--Autonmica : simptico
parasimptico

Aferencias
El ojo enva
informacin al
cerebro.
El cerebro enva
rdenes al ojo.

1.Sensibilidad
1.Sensibilidad exteroceptiva
exteroceptiva aa distancia
distancia (visin)(*)
(visin)(*)
2.Sensibilidad
2.Sensibilidad exteroceptiva
exteroceptiva por
por contacto
contacto (dolor)
(dolor)
3.Sensibilidad
3.Sensibilidad propioceptiva
propioceptiva (msculos)
(msculos)
4.Sensibilidad
4.Sensibilidad interoceptiva
interoceptiva (vegetativo)
(vegetativo)

Las formas de
sentirse enfermar
en Oftalmologa

Alarmas o formas de sentirse enfermar


El ojo es rgano par : tener en cuenta
afectacin uni o bilateral !!.
Dependientes de la expresividad del sujeto (subjetivismo):
--Dolores y molestias.
--Alteraciones de la visin (por defecto o por exceso)
Dependientes de la alarma objetiva en los otros:
--Enrojecimiento ocular

Los que dependen de la alarma objetiva :


--Enrojecimiento ocular

--dolores y molestias
--astenopa o fatiga
--alteraciones de la visin
--el ojo rojo

1. Las
sensaciones
dolorosas

Clases de sensaciones dolorosas.

1. Dolor referido al globo :


--molestias
--dolor superficial (arenilla)
--dolor profundo
2. Astenopa (fatiga dolorosa)
3. Dolor general de cabeza (cefalea)

I.Dolores y molestias
Causa : irritacin o compresin de
las terminaciones del trigmino.
Tiene distintas gradaciones.
--molestia poco definida
--dolor ocular verdadero
--dolor irradiado

Gradaciones de dolor ocular.


A) molestias : picor,
quemazn, sensacin
de arenilla. Son
superficiales

Ceden transitoriamente con anestesico


superficial (prescana).

B) dolor ocular verdadero : acompaando


a un ojo rojo. Es profundo

Ceden con anestesia


infiltrativa orbitaria
(xilocana).

C) dolor ceflico
irradiado hacia el ojo

Cede con analgsico


o medicacin
especfica.

A/ Sensacin mecnica : arenilla o


cuerpo extrao bajo el prpado
superior .
Sensacin producida por roce mecnico, tpica
de las conjuntivitis, ojo seco y cuerpos extraos
reales.

Cuerpo extrao explcito no metlico enclavado en conjuntiva tarsal


superior (*) . En este caso se extrae fcilmente con una torunda de gasa .

Erosiones puntiformes de la crnea producidas


por el roce de papilas en las conjuntivitis.

B/ Las sensaciones qumicas :


quemazn, escozor y picor .
Escozor y quemazn : cambios en el pH y
osmolaridad de la lgrima, respectivamente .
--conjuntivitis irritativa
--blefaritis

Picor : tpico de alergia conjuntival y palpebral


degranulacin de los mastocitos: histamina

Produce un reflejo de lagrimeo y frotacin con


las manos .

Sensacin de sequedad
Debida a alteraciones
cuantitativas y cualitativas
de la pelcula lagrimal.
(osmolaridad, pH)
OJO SECO

Dolor ocular
Suele ser referido a un solo ojo .
--motivo de urgencia
--motivo de angustia
--diversos calificativos subjetivos:
insoportable
sordo
lancinante

a) Dolor ocular de origen externo.

Origen en los anexos: inflamacin+edema


Globo ocular indemne : motilidad, visin

--celulitis preseptal
--inflamaciones de la va lagrimal

Chalazion y orzuelo externo con material purulento. El orzuelo


es una forma menor de celulitis preseptal y es doloroso .

Dolor + Edema palpebral : dacriocistitis aguda

b) Dolor ocular de origen interno.


Origen en el globo ocular o nervio ptico. Indica
una gravedad mayor para la visin.
--localizado en parte anterior del crneo.
--se irradia imprecisamente.
--se asocia a enrojecimiento o hiperemia.
--se puede asociar a edema de prpado.
--la pupila puede estar bloqueada.

queratitis
iritis

escleritis

Neuritis
ptica

Glaucoma
agudo

endoftalmitis

Distintas procedencias del dolor ocular de origen interno .

Abceso corneal. La endoftalmitis produce un dolor ocular intenso.

Dolor ocular de origen ceflico :


LAS CEFALEAS

El ojo forma parte del


crneo, pero nunca es
responsable, de
una cefalea.

Cefaleas y otras causas neurolgicas


(sin responsabilidad ocular)
1. Cefaleas de tensin
2. Cefaleas vasomotoras : cluster y migraas
3. Hipertensin intracraneal
4. Herpes zoster
5. Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton)
neuralgia trigmino
sinusitis
6. Dolor de procedencia dental

2. Fatiga o
cansancio
ocular
astenopa)
(astenop

Traducen un exceso de contraccin


muscular :
a) de la musculatura facial periocular
b) de la musculatura intrseca y extrnseca ocular
(lisa y estriada).
c) de la musculatura de cuello o espalda .
Es una fatiga reivindicativa hipervalorada por el enfermo porque
deteriora sus condiciones de trabajo y la calidad de vida. Referida
a malas condiciones de trabajo (fatiga ergonmica).
Debe existir una relacin causa/efecto.
--debe acentuarse al persistir el esfuerzo visual.
--debe aliviarse al cesar el esfuerzo visual .

Astenopa por exceso de contraccin musculatura facial : deslumbramiento


o fotofobia .
Astenopia por contraccin de la musculatura cervical .

Exceso de luz
--espasmo del orbicular
--espasmo pupilar por miosis persistente (musculatura lisa)

Es una indicacin no frvola


de las gafas de sol.

Gafas de hueso de ballena de los inuits del Canad.

Astenopa por exceso de contraccin de la musculatura estriada


del ojo :
--heteroforias (desequilibrios latentes)
--insuficiencias de convergencia.
Durante la convergencia sostenida (v.g. lectura o trabajos de cerca) se
contraen sobre todo los msculos rectos medios y oblicuos superiores. Si
hay un dficit del reflejo de la convergencia, estos msculos deben
sobreactuar y se cansan al poco tiempo.

Astenopa acomodativa
Msculos lisos (ciliares). Esfuerzos al
acomodar :
-- en mayores de 40 aos.
-- en hipermtropes y astgmatas .

3.Alteraciones
sensoriales o
de la visin.

Color
Profundidad

Forma
Cuerpo geniculado
lateral
Nervio
ptico
Movimiento
Papila

Retina

El ojo y el cerebro descomponen el


universo visual en varios aspectos, tales
como color, forma, movimiento o profundidad. Esas piezas del panorama son
procesadas, analizadas e interpretadas en
una compleja red de centros nerviosos.
Para formarse una figura coherente del
mundo el ojo-cerebro toma las seales de
la retina las enlaza en los cuerpos
geniculados laterales y luego las pasa a
las reas Vl y V2 del cerebro y otras
especficas. Esas reas todava mantienen
un dilogo con otras reas vecinas
relacionadas sensorialmente con el
universo que miramos (sonido, olor etc).
Podemos imaginar cun diferentemente
puede ser interpretada la informacin
visual .

Color/forma
Movimiento/profu
ndidad
V1
V2

Interpretacin sensorial : ver ms que la suma de las


partes .

Alteraciones de la visin

--Unilaterales
las ms frecuentes (causa local).

--Bilaterales
factor gentico (degenerativo)
factor txico
factor enfermedad general.
factor ptico.

Cmo se altera la visin


Por defecto o por exceso.
1.Disminucin o prdida de las sensibilidades .
(es la razn de ser de la oftalmologa).
2. Sensaciones visuales superfluas.
3. Diplopa o visin doble.

Causa : 1) Localizacin pre-retiniana


(tejidos transparentes)

--defectos de refraccin
--opacificacin:
crnea
cristalino
vtreo

La prdida de visin de causa preretiniana produce visin borrosa .

Causa : 2) Localizacin neurolgica retiniana.

--maculopatas
--desprendimiento de retina

Causa: 3)Localizacin neurolgica post-retiniana


(tejidos transmisores)

--neuropatas pticas
--atrofias de nervio ptico
--accidente cerebral

Las dos formas fundamentales de Prdida Visual neurolgica

Mancha vaca o
escotoma negativo .

Mancha llena o escotoma


positivo .

Visin en mancha vaca . En las lesiones de la retina (neuronas, epitelio


pigmentario o coroides). El cerebro intenta rellenar el defecto a partir de la
informacin que recibe de los bordes y del fondo del defecto. Si el defecto no es
muy intenso o est perifrico puede pasar desapercibido.

Visin en mancha oscura. Se produce en las lesiones de nervio ptico


(transmisin de la percepcin) y en algunas lesiones edematosas de la retina.

1. Cualidad de la Prdida sensorial


--luz
--formas
--colores

Sentido luminoso

La visin con iluminacin dbil (nocturna) se realiza preferentemente con los bastones y
tambin con los conos (1,3). Cuando fallan los bastones por alguna degeneracin
gentica, se produce una hemeralopia o ceguera nocturna (2).

Sentido de las formas

Visin normal : nariz


enfocada .

En la retinopata diabtica los


vasos de la retina pueden
romperse o filtrar lquido .
Partes de la retina dejan de
funcionar con prdida de visin
(escotomas).

En la degeneracin macular
senil la mcula se afecta
produciendo un agujero negro o
escotoma" justo donde se mira en este caso la nariz del chicoimpidiendo por tanto tambin la
lectura .

Simulacin de prdida visual unilateral (*) (I).

Visin normal : nariz


enfocada .

Una catarata es una nube en la


lente del ojo y la luz que pasa a
su travs es dispersada . Las
imgenes son borrosas , la
agudeza visual disminuye y hay
fotofobia .

Formas de prdida visual unilateral (2)

El glaucoma y la
retinitis pigmentaria
(RP) causan una prdida
de la vision perifrica :
visin en can de
escopetal .

Visin normal : nariz


enfocada .

Un escotoma en donut o en
anillo. El paciente ve bien en el
centro con un rea paracentral
de visin reducida y visin
perifrica normal .
Degeneraciones de conos y
bastones .

Formas de prdida visual uni/bilateral (3)

Hemianopsia homnima:
prdida de las mitades
derecha o izquierda de
ambos ojos.

Formas de prdida visual (4)

Metamorfopsia : cuando el mosaico de clulas retinianas se levanta por el


edema, las imgenes se ven distorsionadas : ms grandes (macropsia) o ms
pequeas (micropsia) .

METAMORFOPSIAS

Una patologa tal como un tumor, que empuje los conos unos
contra otros producir una distorsin de la rejilla. La imagen
retiniana se formar en un mosaico comprimido y las lineas
de la rejilla de Amsler sern vistas ms grandes. Es lo que se
llama Macropsia.

En un paciente con edema macular o cualquier otra


patologia que separe los conos, la imagen retiniana se
formar sobre un mosaico con menos conos y las
lineas de la rejilla de Amsler sern vistas ms
pequeas . Es lo que se conoce como "Micropsia".

Resumen
Resumen
Sensibilidad de las formas
-- prdidas de agudeza visual .
-- visin deformada de las cosas (metamorfopsia):
-macropsia, micropsia

Sensibilidad luminosa : hemeralopa


-- alteracin de la adaptacin luminosa (visin
nocturna).

-- prdidas de campo visual :


-unilaterales :escotomas
-bilaterales : hemianopsias
Sensibilidad cromtica (discromatopsias).
-congnitas, adquiridas

Prdida de visin central

Prdida de visin perifrica

Prdida de transparencia

Prdidas binoculares o hemianopsias (izquierda y derecha)

Resumen de simulaciones de prdidas de visin (monoculares y binoculares).

Sentido cromtico

Normal

Deuteranopia
(verde)

Protanopa
(rojo)

Tritanopia
(azul)

Simulacin de ceguera a los colores (falta uno de los pigmentos).

Qu pensar
ante una prdida
visual
aguda?

El presidente de la Repblica Francesa, Jacques


Chirac, de 72 aos, fue ingresado de urgencia el
viernes por la noche en el hospital militar de Valde-Grce, en Pars. Segn el parte firmado por los
mdicos del centro sanitario, Chirac ha sufrido "un
pequeo accidente vascular que ha comportado
trastornos de la visin . La hospitalizacin ha de
comportar una serie de anlisis del sistema
sanguneo del paciente y, en concreto, un escner
cerebral (EL PAIS, septiembre 2005).

Qu le ha podido
pasar al Sr. Chirac ?.

Diagnstico diferencial de las


prdidas agudas de visin .
Monoculares-binoculares-permanentes-transitorias

a) origen ocular : vascular


no vascular
b) origen extraocular : vascular
no vascular

Prdida visual aguda/ocular/vascular

--vena

--arteria

Obstruccin vascular retiniana .

Prdida visual aguda/neurolgica/vascular

--Infarto en el nervio
ptico
--Inflamacin en el
nervio ptico
--Infartos cerebrales
(bilaterales)

Prdida visual aguda/sistmica/vascular


Causa extraocular
--estenosis carotdea (transitoria)
--enfermedades cardiovasculares (mbolos)
--diabetes
--enfermedades hemorragparas
--enfermedad de Takayasu (*)

Prdida visual aguda/ocular/no vascular

Causa traumtica
Causa no traumtica
--desprendimiento de retina
--hemorragia vtrea

Simulacin de una hemorragia vtrea .

Prdidas
visuales
crnicas

1. Comienzo lentamente progresivo


2. Binocular, aunque
cuantitativamente asimtrico.

2.Sensaciones visuales superfluas


1. Visin entptica : ver sombras generadas
en el propio ojo vg. moscas volantes o
miodesopsias .Ver sus propios vasos.
2. Visin iridescente : halos coloreados en el
edema epitelial corneal.
3. Fotopsias : relmpagos o fosfenos.
escotomas centelleantes
alucinaciones
4. Cromatopsias : visin coloreada falsa.

Visin iridescente

Visin de halos coloreados

Visin normal

Simulacin de visin iridescente en el edema de crnea : visin del arco


iris en torno a las luces.

Moscas volantes o miodesopsias

Fotopsias (fosfenos)
Unilaterales : estimulacin retiniana no luminosa :
--interna : desgarros, tracciones
--externa : contusiones
Bilaterales : escotomas centelleantes (migraa)
alucinaciones : drogas, psicosis

Representacin simulada de un fosfeno (izquierda) y de un escotoma centelleante,


que precede a la migraa.

Escotoma centelleante en la migraa con aura. Es binocular y simtrico .

Cromatopsias (*)

Intoxicaciones medicamentosas :
-Xantopsia (visin amarillenta): digital
-Cianopsia (azul): digital, mescalina
-Eritropsia (roja) : hemorragias vtreas.

Alucinaciones visuales.

Dibujo de alucinacin generada por


marihuana

3. La Diplopia

La diplopia

DIPLOPIA.
Un objeto formado en la fovea del ojo fijador (no desviado) , se formar en un rea
perifrica retiniana del ojo desviado; entonces ser visto dos veces al ser proyectado por el
cerebro en distintos sitios del espacio. Resulta la diplopia binocular siempre que se desva
un ojo.

CON LOS DOS OJOS ABIERTOS . Diplopia


binocular : es la ms corriente por parlisis de
un msculo ocular .
CON UN SOLO OJO ABIERTO Diplopia monocular
(*) :
subluxacin de cristalino
opacidad de cristalino
astigmatismo

4. El ojo rojo

Aspecto anormal del blanco de la conjuntiva . El ojo rojo es


alarmante .

Es el enrojecimiento de la superficie blanca


del ojo.

Efecto de la inyeccin de dos circulaciones paralelas :


-Circulacin superficial o conjuntival
se ingurgita en las inflamaciones superficiales
-Circulacin profunda o ciliar
se ingurgita en las inflamaciones profundas

Circulacin conjuntival
Circulacin episcleral

Circulacin ciliar
(profunda)

Circulacin escleral

Inyecin mixta

Inyeccin conjuntival

Vascularizacin del segmento anterior del ojo .

Inyeccin ciliar

Inyeccin conjuntival o superficial


-Coloracin rojo-ladrillo
-Identificacin de las ramificaciones
-Mayor intensidad en los fondos de saco (perifera)
-Desaparece con instilacin de adrenalina
-tpica de las conjuntivitis
-no se acompaa de dolor
-no hay cambios en la pupila.

Inyeccin ciliar o profunda


--coloracin rojo-vinoso
--no se identifican las ramas
--mayor intensidad en el limbo
--no desaparecen con adrenalina
--tpica en inflamaciones profundas
--siempre acompaada de dolor
--cambios significativos en la pupila

Inyeccin conjuntival

Inyeccin ciliar

Enrojecimiento
periconjuntival

Enrojecimiento
pericorneal

Inyeccin mixta (conjuntivitis virsica)

Conjuntivitis epidmica

Inyeccin profunda sectorizada : botn de episcleritis .

Inyeccin mixta : hifema traumtico por contusin .

Inyeccin mixta : cuerpo extrao enclavado en crnea

Hemorragia (hiposfagma)
La sangre se vierte debajo de la superficie conjuntival, que
es transparente y laxa. Nunca en la crnea.
De procedencia conjuntival o ciliar .
Se extiende homogneamente .
Color rojo intenso.
No dolor ni molestia.

Hiposfagma . La sangre se acumula


fcilmente debajo de la conjuntiva bulbar.

Ojo rojo
y pupila

Ojo rojo y reflejo pupilar conservado

Conjuntivitis
Escleritis

Ojo rojo y pupila esttica en midriasis

Glaucoma agudo

Ojo rojo y pupila esttica en miosis

Uvetis anterior

Glaucoma agudo : dolor +


ojo rojo + pupila en midriasis

Uvetis anterior : dolor + ojo


rojo + pupila en miosis .

Situaciones
diagn
diagnsticas
frecuentes
en las
Urgencias .

Situacin 1 : enfermo refiere dolor ocular + ojo blanco

--nunca de origen ocular


--pensar en cefalea
--pensar en mala expresividad del paciente (confunde molestia con dolor)
--puede estar simulando

Situacin 2 : enfermo con ojo rojo + refiere dolor ocular

--segura causa ocular (nunca conjuntivitis)


--diferenciar entre inyeccin ciliar, conjuntival o mixta.
--juzgar reflejo pupilar fotomotor y tamao de la pupila

Situacin 3 : enfermo con ojo rojo que no refiere dolor


ocular.

--pensar en conjuntivitis
(pupila indiferente, secrecin, molestia)
--pensar en hemorragia subconjuntival