INTRAMED

Amiloidosis heptica
Dolor torcico de origen oncolgico

Agona y muerte asistida:
son conceptos compatibles
en la actualidad?
La ozonoterapia/Resultados del
tratamiento en pacientes con
artrosis degenerativa sintomtica
de la rodilla
vol. 6 nm. IV 2009
Index latinoamericano nmero de folio 15375. Registro en lnea 14961.
Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas
de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.unam.mx
Publicacin reconocida por el Consejo Mdico de la Unin Europea
vol. 6 nm. IV 2009
Publicacin del Centro Nacional de Capacitacin en Ter apia del Dolor
C O N T E N I D O
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14
18
Amiloidosis heptica

son conceptos compatibles en la actualidad?
La ozonoterapia/Resultados del tratamiento en pacientes
con artrosis degenerativa sintomtica de la rodilla
CONSEJEROS ESTATALES
SECRETARIOS DE SALUD
1.
Dr. Ventura Vilchis Huerta

Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.
2. Dr. Francisco Cardoza Macas
Secretario de Salud en la Paz, B. C. S.
3. Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz
Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.
4. Dr. ngel Ren Estrada Arvalo
Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis.
5. Dr. Javier Lozano Herrera
Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.
6. Dr. Jos Salazar Avia
Secretario de Salud en Colima, Col.
7. Dra. Asa Cristina Laurell
Secretaria de Salud en Mxico, D. F.
8. Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera
Secretario de Salud en Durango, Dgo.
9. Dr. Ector Jaime Ramrez Barba
Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.
10. Dr. Luis Barrera Ros
Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.
11. Dr. Jos de Jess Becerra Soto
Secretario de Salud en Zapopan, Jal.
12. Dr. Alberto Longitud Falcn
Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.
13. Dra. Mara Elena Barrera Tapia

Secretaria de Salud en Toluca, Mx.
14. Dr. Antonio Campos Rendn
Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.
15. Dr. Roberto Morales Flores
Secretario de Salud en Puebla, Pue.
16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio
Secretario de Salud en Quertaro, Qro.
17. Dr. Almicar Rosado Alabes
Secretario de Salud en Chetumal, Q. Roo
18. Dr. Fernando Toranzo Fernndez
Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, S. L. P.
19. Dr. Raymundo Lpez Vucovich
Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.
20. Dra Hilda Santos Padrn
Secretaria de Salud Pblica en Hermosillo, Son.
21. Dr. Rodolfo Torre Cant
Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.
22. Dr. Jon G. Rementera Semp
Secretario de Salud en Xalapa, Ver.
23. Dr. Jorge Luis Sosa Muoz
Secretario de Salud en Mrida, Yuc.
24. Dra. Esperanza valos Daz
Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.
COMIT CIENTFICO
Dr. Alfredo Ramrez Bermejo
Dra. Nora Godnez Cubillo
Dr. Manuel Murillo Ortiz
Dra. Ma. Antonieta Flores Muoz
Mdicos Alglogos Adscritos al Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor
(Hospital General de Mxico)
Dra. Virginia Gordillo lvarez
Algologa Peditrica del IMSS
Miembro honorario
Dr. Vicente Garca Olivera
Fundador de la Clnica del Dolor en la Repblica Mexicana
Dra. Alicia Kassian Rank

Directora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor
Dr. Jos Luis Gutirrez Garca
Subdirector del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor
Dr. Jimmy G. Valencia Julio
Presidente de la Asociacin Mexicana de Algologa Dr. Vicente Garca Olivera
Dr. Jos Carlos Gmez de la Cortina
Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia
Dr. Sergio Guillermo Bautista Snchez
CONSEJO EDITORIAL
DIRECTORIO
Mdicos Especialistas en
Algologa y Cuidados Paliativos
Dra. Lourdes Y. Palmer Morales
PRESIDENTE
Sr. Eduardo Aicardi Franssens
Dr. Romn E. Franco Verdn

Guanajuato, Guanajuato
Dr. Roberto Surez Saldaa

Monterrey, Nuevo Len
Baja California Norte, Baja California
CONSEJEROS
Lic. Miguel Zagal
C.P. Bernardo Rusakiewicz M.
Dra. Isabelle Torres Rocha
Dra. Rosala Lpez Rodrguez

Cancn, Quintana Roo
Dr. Alfonso Neri Jurez

Chihuahua, Chihuahua
EDITADA POR:
Dr. Maximiliano Arriaza Asturias

El Salvador, San Salvador
Dra. Alma Pancardo Ramrez

Estado de Mxico
EDITOR RESPONSABLE
Dr. Csar Erosa Gonzlez
Miembro de la Asociacin Mundial
de Editores Mdicos
dr.erosa@salud.gob.mx
Dra. Gloria Luz Mestas Hernndez
Phoenix, Arizona, E.U.A.
Dr. Jos Ubaldo Ramrez Delgado

Representante en el
IMSS
Dra. Nora Alczar Chavarra

San Jos, Costa Rica
Dra. Beatriz Rivera Villegas

Tampico, Tamaulipas
Dr. Ramn Monterrosas Rodrguez

Veracruz, Veracruz
Fresnillo, Zacatecas
Dra. Claudia Gutirrez Hernndez

Guadalajara, Jalisco
EDICIN Y
CORRECCIN DE ESTILO
Lic. ngeles Santiago Mndez
CONSEJO MDICO ESPECIALISTA
DIRECTOR DE ARTE, DISEO

Y SERVICIOS CREATIVOS
D.G. Juan Ariel Rodrguez Peafiel
Dr. Adalberto Corral Medina

Gastroenterologa
Farmacologa Clnica
JURDICO
Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa
Dr. Luis Padierna Olivos
Dr. Fernando Castillo Njera
Inmunologa
Oftalmologa
TRADUCCIN DE RESMENES
Lic. Mnica Andrade Garca
Dra. Anabella Barragn Sols
Dr. Fernando Pancardo Ramrez
Antropologa y Ciencias Afines
Electrofisiologa
Dr. Luis Molina

Dra. Roco Guerrero Bustos
Dra. Leticia de Anda Aguilar
Dra. Leonor Pedrero Nieto

Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Dr. Lorenzo Garca
Ginecoobstetricia
Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A.C.
Dr. Luis Prez Tamayo
Dr. Enrique Villalobos Garduo

Dr. Benigno Zenteno Chvez
Dr. Julio Gmez Velzquez
Dr. Federico Cisneros Dreinhofer
Cardiologa
Anestesiologa
Dr. Jos Damin Carrillo Ruiz

Neurologa y Neurociruga
CONCIENCIA POR LA VIDA

REVISTA MEXICANA DE ALGOLOGA DOLOR, CLNICA Y TERAPIA es una publicacin
mensual editada por Facer Editores para los Laboratorios Siegfried Rhein. El contenido editorial es responsabilidad de
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el Centro Nacional del ISSN 1665-3238. Facer Editores es miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial
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e-mail: facer-editores@rotario.com Apartado postal 86-300 admn. Vil a Coapa 14391 Mxico, D.F. Impresa por:
Litogrca Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolucin, Cd. Netzahualcyotl, Edo. de Mxico. Tels. 5765-4464
Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares ms sobrantes.
Dr. Octavio Amancio Chassin
Dr. Fernando Paredes
Sociedad Mexicana de Ortopedia
Odontologa
Dr. Isaas Cervantes Ziga
Dr. Armando Garduo Espinosa

Dr. Luis Carbajal Rodrguez
Dr. Eduardo Barragn Padilla
Dr. Alfonso Copto Garca
Oncologa
Asociacin Mexicana de Pediatra, A.C.
Dr. Dmazo Jess Suazo Andrade

Dra. Jacqueline Vzquez
Dra. Elvira Aguilar Martnez
Dr. Rolando Espinosa Morales

Dr. Luis H. Silveira Torre
Dr. Gerardo Bori Segura
Dr. Manuel Robles Sanromn
Hematologa
Colegio Mexicano de Reumatologa, A.C.
Dr. Fernando ngeles Medina

Odontologa e Investigacin
Medicina Fsica y Rehabilitacin
CONSEJO TICO ACADMICO INTERINSTITUCIONAL

Dra. Melanie De Boer (Presidenta)
Dr. Javier Rodrguez Surez
Dra. Azucena Gmez Mendieta
Consultora Internacional en Prevencin y Control de Enfermedades de la Organizacin

Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS)
Director de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
Subdirectora Mdica del Hospital de la Mujer
Dr. Miguel ngel Garca Garca
Dra. Mara de Lourdes Martnez Ziga
Mtro. Javier de la Fuente Hernndez
Subdirector de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
Jefa de Enseanza e Investigacin del Hospital de la Mujer
Director de la Facultad de Odontologa de la UNAM
Dra. Matilde Enrquez Sandoval
Dr. Pedro A. Snchez Mrquez
Dr. Federico Barcel Santana
Directora de Investigacin y Enseanza del Instituto Nacional de Rehabilitacin
Director de Enseanza e Investigacin del Instituto Nacional de Pediatra
Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad

de Odontologa de la UNAM
Dr. Antonio Len Prez
Dra. Rosaura Rosas Vargas
Subdirector de Investigacin del Instituto Nacional de Rehabilitacin
Subdirectora de Programacin y Evaluacin Educativa del

Instituto Nacional de Pediatra
Mtro. Enrique Navarro Bori
Dr. Miguel ngel Collado
Secretario Acadmico de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin

de la Facultad de Odontologa de la UNAM
Subdirector de Enseanza del Instituto Nacional de Rehabilitacin
Dra. Yolanda Roco Pea Alonso
Dr. Aquiles Ayala Ruiz
Subdirectora de Enseanza del Hospital Infantil de Mxico
Dra. Diana Vilar Compte
Director de Enseanza e Investigacin Mdica del Hospital Jurez de Mxico
Dra. Celia Alpuche Aranda
Jefa de Posgrado y Educacin Mdica Continua del

Instituto Nacional de Cancerologa
Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina
Subdirectora de Investigacin del Hospital Infantil de Mxico
Jefe de la Divisin de Enseanza del Hospital Jurez de Mxico
Dr. Rubn Bolaos Ancona
Dra. Teresa Corona Vzquez
Dr. Jorge Melndez Zagla
Director de Investigacin y Enseanza Mdica del Instituto Nacional de Perinatologa
Directora del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Jefe de Investigacin Mdica del Hospital Jurez de Mxico
Dr. Carlos Neri Mndez
Dr. Ricardo Coln Piana
Dra. Blanca Estela Vargas
Director de Enseanza del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Directora de Enseanza e Investigacin Mdica del Instituto Nacional de Psiquiatra
Subdirector de Investigacin y Enseanza Mdica del

Instituto Nacional de Perinatologa
La medicina del dolor y paliativa en el Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas
E D I T O R I A L
ealizar una reflexin sobre el origen del dolor y su trascendencia por el sufrimiento que ocasiona en quien lo padece
no es una tarea fcil, sobre todo porque la causa del dolor
en la mayora de los casos es una enfermedad crnica que
genera muchos ms sntomas, y el sufrimiento no se limita
slo al dolor. Me referir al dolor como el sntoma; mucho
se dice y se escribe de l, curiosamente todos los que lo
estudian concluyen que persiguen el alivio.
En este momento, al abandonar el aspecto filosfico, es prudente realzar y, sobre todo, reconocer el trabajo de todos los individuos que le han dedicado su vida
profesional al tratamiento y estudio de este sntoma; no
me permito citar en forma especfica a ninguna de esas
grandes personas porque al no citar o recordar a alguien
podra provocar una ofensa, pero s puedo centrar su
atencin en el microcosmos que representa el Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias porque adems
me incluyo como parte de la historia de la Clnica del
Dolor. Para evitar actitudes de vanidad no me volver a
citar, pero s puedo y debo hacer mencin del gran impulsor de este servicio en el iner, y me refiero al doctor
Jaime Villalba Caloca, quien en febrero de hace 10 aos,
sensible al dolor ajeno y consciente de la necesidad del
tratamiento ms adecuado, fund lo que hoy es el Servicio de Medicina del Dolor y Paliativa. No puedo calificar
si la labor ha sido buena o mala porque ahora sera la
soberbia la que hablara, pero la misin nunca ha dejado
de ser el motor que nos mueve, y utilizo la cuarta persona
del verbo ser o estar, ya que en el iner la Clnica del Dolor
la formamos todos y eso habla adems de solidaridad
y de que el sntoma moviliza, apresura, agiliza y, sobre
todo, involucra a todo el personal y ms ahora que en el
Diario Oficial de la Federacin con fecha 5 de enero del
ao en curso se menciona especficamente el tratamiento
integral del dolor en el decreto por el que se reforma y
adiciona la Ley General de Salud en Materia de Cuidados
Paliativos.
Como sucede a lo largo del proceso de la vida, no
todo es fcil y no es suficiente empezar sino mantenerse,
ms an en este momento en el que el tratamiento del
dolor se practica casi por el conductor del servicio de
transporte pblico. Nosotros, por el contrario, vemos un
futuro en este sentido muy prometedor, profesional, comprometido. Sobre todo creemos que al disminuir el dolor
modificamos la calidad de vida y volteamos la cara al lado
humano de la medicina, el cual parecera que muchos
mdicos han olvidado.
Hace 10 aos el doctor Villalba, en su carcter de Director General del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, fund la Clnica del Dolor, iniciativa que desde
entonces se mantiene, apoya y colabora con las actividades
de lo que hoy conocemos como el Servicio de Medicina
del Dolor y Paliativa. Es un servicio que cubre necesidades
esenciales de la medicina y de los pacientes, que no slo
merece sostenerse sino expandirse progresivamente.
Dr. Eusebio Prez Flores
Jefe del Servicio de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Ismael Coso Villegas
The pain and palliative medicine in the Breathing Illnesses

National Institute Ismael Coso Villegas
o carry out a reflection about the pain origin and its transcendency by the suffering it causes to whom suffers it is
not an easy task, mainly because the cause of the pain in
most of the cases is a chronic illness that generates many
more symptoms, and the suffering is not only limited to
the pain. I will refer to the pain as the symptom; a lot is
said and written of it, surprisingly all those that study it
conclude they pursue the relief.
At this time, when abandoning the philosophical aspect, it is wise to enhance and, mainly, to recognize the
work of all the individuals that have dedicated their professional life to this symptom treatment and study; I dont
allow myself to make a specific appointment to none of
those great people because when not mentioning or remembering someone could cause an offense, but I can
center your attention in the microcosms the Breathing Illnesses National Institute represents, because I also include
myself as part of the Pain Clinics history. To avoid vanity
attitudes I wont appoint myself again, but I can and I
should mention the great instigators of this service in the
iner, and I refer to Dr. Jaime Villalba Caloca who 10 years
ago to be exact next February, sensitive to other peoples pain and aware of the need of the most appropriate
treatment founded what today is the Pain and Palliative
Medicine Service. I cannot qualify if the work has been
good or bad because now the arrogance would speak, but
the mission has never stopped being the motor moving
us, and I use the fourth person of the verb to be, since in
the INER we all form the Pain Clinic and that speaks also
of solidarity and that the symptom mobilizes, accelerates,
speeds up and, mainly, involves to all the personnel and
more now that in the Federation Official Magazine dated
January 5 of this year the integral treatment of the pain is
specifically mentioned in the ordinance by which the General Law of Health Regarding Palliative Cares is reformed
and added.
As it happens along the life process, not everything is
easy and it is not enough to begin but to stay, even more
at this time in which the treatment of the pain is practiced
almost by the driver of the public transportation service.
We, on the contrary, see a future in this sense very promising, professional, and committed. Mainly we believe that
when diminishing the pain we modify the life quality and
we turn the face to the human side of the medicine, which
would seem many doctors have forgotten.
10 years ago Dr. Villalba, as National Institute Breathing Illnesses General Director, founded the Pain Clinic,
initiative that since then remains, supports and collaborates with the activities of what today we know as the
Pain and Palliative Medicine Service. It is a service that covers the medicine and patients essential needs that doesnt
only deserve to be sustained but progressively expanded.
Dr. Eusebio Prez Flores
Jefe del Servicio de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Ismael Coso Villegas
Amiloidosis heptica
Autores:
Mauricio Alberto Cruz Ruiz, gastroenterlogo y coordinador de Educacin e
Investigacin en Salud del HGZ 4, IMSS, Celaya
Trinidad Aguilar Daz, cirujano general adscrito al HGZ 4, IMSS, Celaya
Luis Antonio Daz Becerril, anatomopatlogo adscrito al HGZ 4, IMSS, Celaya
Jos Luis Padierna, mdico internista
Iveth S. Nez Alejandre, Gabriela Gasca Guerrero y Dulce Mara Garca Garca,
mdicos internos de pregrado
ABSTRACT
Hepatic amyloidosis
The hepatic amyloidosis (HA) was described at the beginning of century XIX by Carl F. Rokitansky (1804-1878)
observing which one was an upheaval in where hepatomegaly existed and similar changes in the spleen. Later
Rudolf Virchow (1821-1902) it found deposits similar to
the cellulose in spleen and liver that dyed with sulfuric
acid and iodine. This substance was studied during 60
years in material of autopsies and animals of experimentation as of 1928 and one concluded that the stained
of the red congo determined with better precision the
deposits of this rare disease. This process of degenerative
deposit dyed with iodine of a blue color similar to the
starch thus began to use the term of amyloid. Here we
presented/displayed a clinical case and we during make
a revision of literature on diagnosed hepatic amyloidosis
of incidental form a cholecystectomy in a patient who
entrance with a picture catalogued like obstructive ianduice by choledocholithiasis.
Resumen
La amiloidosis heptica (AH) fue descrita a principios
del siglo XIX por Carl F. Rokitansky (1804-1878), quien
observ que se trataba de un trastorno en el que
exista hepatomegalia y cambios similares en el bazo.
Posteriormente, Rudolf Virchow (1821-1902) encontr
depsitos parecidos a la celulosa en bazo e hgado que
tean con cido sulfrico y yodo.1 Esta sustancia fue
estudiada durante 60 aos en material de autopsias y animales de experimentacin a partir de 1928 y se concluy
que la tincin de rojo congo determinaba con mejor
precisin los depsitos de esta rara enfermedad. Dicho
proceso de depsito degenerativo tea con yodo de un
color azul parecido al almidn, por lo cual se empez
a utilizar el trmino de amiloide.3 Aqu presentamos un
caso clnico y hacemos una revisin de la literatura sobre
amiloidosis heptica diagnosticada de forma incidental
durante una colecistectoma en una paciente que ingres
con un cuadro catalogado como ictericia obstructiva por
coledocolitiasis.
Palabras clave. Amiloidosis, heptica.
Introduccin
La amiloidosis se ha definido como el depsito extracelular de la protena fibrilar de amiloide en uno o ms
sitios del organismo.1, 2 Dicho material protenico, fibrilar
insoluble y resistente a la actividad proteoltica se caracteriza por un elemento constante llamado componente
P, el cual se deriva de una glicoprotena plasmtica y
un componente proteico variable que constituye la base
para la clasificacin patognica actual.3
Una definicin ms moderna incluye la presencia de
protenas refringentes al microscopio de luz polarizada
DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA
Dolor, Clnica y Terapia
posterior a la tincin con rojo congo y a la observacin

de las fibrillas de 70-100 nm en el microscopio electrnico. Esta sustancia puede depositarse localmente o en
islotes que invaden parcial o totalmente el rgano o sistema, lo cual hace que la historia natural de la enfermedad
sea progresiva.1
Puede dividirse en amiloidosis primaria (AL) o tpica
o secundaria (AA) o adquirida, segn la clasificacin
propuesta por Reimman y Coworkers: en la primera
no existe antecedente del padecimiento y se caracteriza
por depsitos nodulares de los tejidos mesodermales;
la secundaria se distingue por enfermedad crnica que
involucra hgado, rin, bazo, glndulas adrenales y formacin de tumores amiloides genitourinarios o pulmonares, o bien, asociados a mieloma.1, 3
simple, se omite exploracin de vas biliares y se toma

biopsia heptica en cua.
La histologa demuestra amiloidosis difusa en el
parnquima heptico y vescula con depsitos de amiloide en la lmina propia. No fue posible realizar inmunohistoqumica para clasificar el tipo de protena. El caso se
complement con imagen de tomografa axial computada (TC), la cual muestra un parnquima heptico homogneo y hepatomegalia de 24 cm. La ecografa doppler
corrobora datos de hipertensin portal, y la medicin del
bazo es de 14 cm de longitud. Este estudio citopatolgico
de la ascitis detect slo clulas mesoteliales reactivas y
las pruebas de funcin del hgado con alteracin solamente en la excrecin.
Discusin
Objetivo
Describir un caso de amiloidosis heptica diagnosticada
en forma incidental y revisin de la literatura mdica.
Descripcin del caso

Paciente femenina de 42 aos, ama de casa, originaria
de San Miguel de Allende, Guanajuato. Historia de tres
meses de evolucin con sntomas generales: astenia,
adinamia, prdida ponderal de 5 kg y dolor abdominal
difuso. Es ingresada por urgencias el da 15 de octubre
de 2006 por agudizacin del dolor abdominal localizado
en el hipocondrio derecho de tipo clico y transflictivo
irradiado hacia la espalda, acompaado de nusea y
vmito de contenido gstrico y biliar. La exploracin
fsica mostr ictericia, edema en pared y distensin abdominal y en zonas de declive, peristaltismo disminuido y
signo de murphy positivo.
En el ultrasonido (US) se observa una vescula dilatada
con pared de 7 mm y doble halo, as como mltiples
litos en el cuello vesicular; la va biliar intraheptica se
encuentra normal. Los exmenes de laboratorio muestran
leucocitosis 28 mil, diferencial 78% de polimorfonucleares, bilirrubina total 10 mg, predomin la directa 8.3,
fosfatasa alcalina 1654 ALT 88 AST 229, TP 72.8%. La
paciente es programada a colecistectoma de urgencia
con exploracin de vas biliares, hallazgos de lquido
libre en cavidad 1 500 ml, hepatomegalia de consistencia
firme y aspecto granular fino y perlado, vescula con
mltiples litos en su interior. Se realiza colecistectoma
La amiloidosis representa a un grupo de enfermedades

cuya caracterstica es el depsito de un material protenico extracelular que puede ser local y aislado y sin repercusiones orgnicas, o bien, afectar uno o varios rganos
y conducir a cambios funcionales y estructurales con
consecuencias clnicas.4 Este ltimo caso es el motivo de
esta revisin por el caso clnico presentado.
La frecuencia es desconocida, algunos datos se han
obtenido de hallazgos de autopsias, o bien, muchos
casos no son reportados y slo existen algunas asociaciones hereditarias y vinculadas a fiebre mediterrnea.
En estos casos la evidencia ha demostrado 26.5% en 470
pacientes.1 Existe mayor prevalencia en enfermedades
reumticas y en poblacin europea.5 Alrededor de 75%
padece una AL y slo 5% manifiesta una AA que se presenta habitualmente despus de los 40 aos y predomina
el gnero masculino. La incidencia global oscila entre
aproximadamente ocho casos por un milln de habitantes por ao.1
No se conoce con precisin la etiopatogenia de la
amiloidosis, pero existe un desequilibrio entre la produccin y la degradacin de las protenas de amiloide.5 La
forma primaria (AL) es la ms caracterstica del mieloma
mltiple y sus manifestaciones son sistmicas, lentas e
irreversibles; se caracterizan por falla renal o cardiaca. La
deteccin de la inmunoglobulina monoclonal en orina es
distintiva.6 Tiene una secuencia N-terminal especfica en
la regin variable en la inmunoglobulina.2, 3 Existe una
poblacin monoclonal de clulas plasmticas que crean
Revista Mexicana de Algologa
VOLUMEN 6 NMERO IV
Tabla 1. Estadio clnico de la amiloidosis
Amiloidosis
sistmicas
principales
Protena
amiloide
Estado clnico
rgano o tejido
afectado
1. AA
a) Trastornos inflamatorios crnicos

- Infecciosos: TBC, osteomielitis
- No infecciosos: AR juvenil, espondilitis
anquilosante, enfermedad de Crohn
b) Fiebre familiar mediterrnea
K, L, S , GI, Sc
H, raro
N, raro
H, L, S, T, N, GI, Sc
2. AL
Discrasia de clulas plasmticas

10% mieloma mltiple/macroglobulinemia
90% idioptica primaria
Diversas polineuropatas familiares y cardiomiopatas
N, H, K, E, GI, Sc
3. ATTR
Amiloidosis
circunscritas
importantes
Amiloidosis
diversas
B, Sy, Ts
4. Ab2M
5. AB
Dilisis crnica por lo general ms de ocho aos

a) Enfermedad de Alzheimer
b) Sndrome de Down
c) Hemorragia cerebral hereditaria (holandesa)
d) Hemorragia cerebral no traumtica en los ancianos
C, CV
6. A apo AL
Polineuropata familiar de Iowa
N, K
7. A Gel
Amiloidosis familiar finlandesa
CN, E, piel
8. A Cys
9. A Scr
Hemorragia cerebral hereditaria islandesa

Enfermedad de Cretzfeldt-Jakob
C, CV
C
10. A Cal
Carcinoma medular de tiroides
TH
11. AANF
Amiloide auricular
12. AIAPP
Diabetes mellitus, insulinomas
B: hueso, L: hgado, C: cerebro, N: nervio, CN: pares craneales, CV: vasos cerebrales, E: ojos, P: pncreas, S:bazo
Sc: tejido subcutneo, Ts: tenosinovial, Sy: sinovial, GI: gastrointestinal, H: corazn, T: lengua, TH: tiroides
cadenas kappa y lambda, o bien, inmunoglobulinas que

despus son degradadas por los macrfagos y su componente srico, a lo que se le denomina AL.4 En esta forma
primaria predominan las cadenas lambda sobre las kappa
en relacin 2:1 y eso la diferencia del mieloma, en el cual
el patrn es contrario.7
La forma secundaria (AA) tiene una secuencia N-terminal especfica de una protena no inmunoglobulina
denominada protena AA. Se presenta de forma crnica y
habitualmente afecta a un rgano o sistema. Existen algunas otras formas asociadas a fiebre mediterrnea familiar
y polineuropata, as como a algunos casos de amiloidosis

asociada a dilisis por depsitos de Beta 2 microglobulina;
habitualmente es una molcula de transtiretina (prealbmina) que tiene una sola sustitucin de aminocido llamado
amiloide transtiretina (ATTR).2, 3 En esta forma se encuentra
una protena derivada de la lipoprotena y colesterol de alta
densidad que es producida por los macrfagos del hgado
en respuesta a diversos elementos como la interleucina 1 y
6, as como al factor de necrosis tumoral alfa.4, 5
En algunas formas familiares existe una alteracin en
las cadenas de aminocidos, los cuales conducen a una
INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN
elevacin de diferentes protenas, que van a depositarse

como amiloide y cuyo componente srico depende de su
protena precursora.4 La clasificacin es la propuesta en
1990 por el Nomenclatura Comitte of the International
Society for Amyloidosis (NCISA). En ella los depsitos de
amiloide se deben organizar utilizando la mayscula A
como primera letra de designacin, seguida de la denominacin de la protena, y se puede clasificar bajo dos
criterios:
a) Por distribucin de los depsitos de amiloide en formas localizadas y sistmicas.
b) Por la protena fibrilar constituyente especfica de
cada variedad.3
Otra forma de clasificarla es la propuesta en 1990, la cual
se basa en el tipo de protena precursora de amiloide y su
rgano de afeccin (Tabla 1).5
La enfermedad heptica por amiloide puede manifestarse como hepatomegalia simple o como padecimiento
multisistmico. Desde su primera descripcin, en 1928,
diversas series han mostrado que en muchas ocasiones
puede presentarse sin interaccin en las pruebas de
funcin del hgado y otras tantas la ictericia puede ser
un sntoma inicial.5 Casi 23% de la amiloidosis primaria
manifiesta hipertensin portal y nicamente 3% de la
amiloidosis secundaria.1 Otros autores han reportado que
25% de los pacientes con amiloidosis tiene hepatomegalia
en el momento del diagnstico, pero sin manifestaciones
clnicas de insuficiencia heptica; bioqumicamente slo
la gammaglutamil transpeptidasa y la fosfatasa alcalina
son los parmetros que se alteran ms comnmente.4
La cirrosis es la caracterstica morfolgica ms comn
a largo plazo, pero aproximadamente en 5.3% slo presenta colestasis intraheptica, principalmente en la amiloidosis primaria.1
El amiloide es una sustancia extracelular hialina, amorfa y eosinoflica brillante, de distribucin homognea y
bien definida que puede identificarse en la microscopia
ptica por medio de tinciones convencionales como la
hematoxilina y eosina, en donde se observa metacromasia de color rosa con el violeta de genciana, en el azul
metacrmico o azul toluidina se tie un tejido meta u orto
cromtico y la tincin de rojo congo tie un denso tejido
colgeno plido que da refringencia verde manzana bajo
la luz polarizada. Dichos depsitos en el hgado son perivasculares y localizados entre el parnquima y las clulas
Foto 1. Corte histolgico de hgado a 10X teido con hematoxilina-eosina. Se

observan depsitos extracelulares y de distribucin irregular de material eosinfilo
amorfo
Foto 2. Se observan depsitos amorfos de material eosinfilo en los espacios de

Disse (corte teido con hematoxilina-eosina 40X)
Foto 3. Tincin especial con la que se demuestra el amiloide que se deposita

extracelularmente (40X). Tincin de cristal violeta de Lieb
de Kupffer, que corresponde finalmente al espacio de

Disse; estos depsitos son escasos y difusos.1, 3, 6
Todos los tipos de amiloide tien con rojo congo,
por lo cual es el mtodo de inmunohistoqumica de eleccin.3 Algunos autores, como Claudio Montero, del grupo de trabajo de patologa de Honduras, han utilizado el
rojo congo de Benhold modificado por Puchtler, Swet y
Levine en el microscopio de luz polarizada y han obtenido una ntida reaccin positiva en las zonas de amiloide
y quedan sin teir las reas de hepatocitos sanos.6
Se ha sugerido que las fibrillas de amiloide se producen en el sistema reticuloendotelial, pero en el amiloide
secundario (AA) tiene un precursor SAA, que se origina en
el hgado y reacciona con protenas en fase aguda, as
como interleucina 1 y 6.1 A este componente se le ha
llamado fibrilar por su estructura antiparalela semejante
a una sbana doblada.4
Una segunda protena, el componente P (AP), tiene una
estructura qumica pentagonal y caractersticas qumicas
idnticas a la alfa globulina. Esta protena AP depende de
algunas ligandinas del calcio y responde a la protena c
reactiva.1
El diagnstico se establece por sospecha primordialmente por macroglosia no geogrfica o por sndrome del
tnel del carpo y por biopsia de piel o por biopsia dirigida
al rgano afectado. Este procedimiento puede tener hasta
80% de sensibilidad. Tambin se puede usar la tipificacin
de anticuerpo mediante inmunohistoqumica.3, 8
La gammagrafa con radionclidos marcados con el
componente P demuestra los depsitos de amiloide en
el hgado.4 Una de las series ms amplias es la de Lovar,
en el Reino Unido. Estudi 484 pacientes referidos por
amiloidosis entre 1988 y 1995, quienes se sometieron
a gammagrafa con I123 para documentar los cambios
morfolgicos entre la AL y AA. l encontr concordancia
con la histologa en 54% en la AL y en 18% en la AA.9 La
administracin de galio con la gammagrafa en la AA puede demostrarse confiabilidad en 60%.10
Su evolucin y pronstico es difcil de comprobar, ya
que en la mayora de los casos no se conoce el inicio
del padecimiento. El promedio de vida en la enfermedad
sistmica es de 20 meses. El enfoque teraputico se basa
en tres parmetros:
a) Reducir la sntesis de la protena precursora de la
fibrilla de amiloide.
VOLUMEN 6 NMERO IV
b) Evitar el depsito y la polimerizacin de las fibras de

amiloide.
c) Tratamiento sintomtico del rgano afectado.
El trasplante del rgano afectado no cuenta con un
protocolo universal, por lo cual la administracin de
prednisona y mefaln o plasmafresis son los mtodos
ms adecuados, con los cuales se obtienen promedios de
sobrevida de un ao en 65%.3 La quimioterapia reduce la
produccin de inmunoglobulinas monoclonales que forman los depsitos. Los nuevos antiinflamatorios (anti-IL-1
y anti-TNF) son modalidades que an deben ser estudiadas,
principalmente la AA.11-12
Dolor torcico
de origen oncolgico
Autor:
Eusebio L. Prez Flores, jefe de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
ABSTRACT
Oncological thoracic pain
a prevalencia de cncer es creciente y con frecuencia el dolor asociado es manejado en forma

inadecuada. Actualmente se diagnostican ms de
un milln de nuevos casos de cncer en nuestro pas y
una de cada cinco muertes es provocada por dicho padecimiento. Los pacientes con cncer generalmente presentan mltiples causas de dolor, pero en la mayora de los
casos ste puede ser controlado de manera efectiva. No
obstante, el tratamiento inapropiado es comn debido
al escaso conocimiento de los profesionales de la salud
acerca de la evaluacin y el manejo eficaz del dolor.
El perfil que guarda el cncer pulmonar es devastador,
aunado a que no slo se manifiestan cuadros de cncer
primario de pulmn, sino que el SIDA e incluso otros tipos
de cncer metastatizan al pulmn y el resultado es y ser
por desgracia el dolor.1
The cancer prevalence is growing and frequently the

pain associated is managed in inadequately. Currently
more than a million new cancers are diagnosed in our
country and one of five deaths is caused by this suffering.
The cancer patients generally have multiple pain
causes, but in most of the cases it can be controlled
effectively. In spite of the inappropriate treatment it is
common due to the limited knowledge of the health
professionals about the pains evaluation and effective
handling.
The profile the lung cancer has is devastating, joined
to that it doesnt only manifest lung primary cancer
frames, but rather the
AIDS
and even other cancer types
metastasize to the lung and the result unfortunately is

and will be the pain.
10
Generalidades del dolor

oncolgico torcico
Los alcances del cncer de pulmn son inusitados.
Segn lo menciona el Instituto Nacional de Referencia
Epidemiolgica, en Mxico cada 17 minutos muere una
persona por cncer de pulmn o enfermedad asociada.2
Para conocer el impacto del cncer en el trax primero se deben determinar las estructuras que pueden
ser invadidas por la enfermedad y la frecuencia, ya que
es posible que el dolor resultante no sea por un primario conocido, por lo que dificultara parte del xito del
manejo. Cabe mencionar que desde el punto de vista
histolgico, se tiene que conocer la estirpe, pues de esto
y del estadio de la enfermedad se establecer el pronstico de vida y tambin el impacto del dolor que pueda
producir.
Frecuencia del cncer torcico

Desde el punto de vista anatmico es posible diferenciar
las estructuras que se encuentran en el trax y que pueden ser invadidas por el cncer. A partir del tercio medio
inferior de la trquea podemos decir que si aparecen
clulas malignas ya son de correspondencia torcica.
Despus de sta, el sistema respiratorio contina con los
bronquios, bronquiolos y los alvolos; adems existen
estructuras extrapulmonares como mediastino, pleura y
partes blandas, que son blanco para el cncer.3
Desde el punto de vista histolgico, en Mxico es
ms comn el adenocarcinoma de pulmn (43%), carcinoma mediastnico (9%), cncer broncognico (8%),
carcinoma bronquioalveolar(8%), mesotelioma (7%),
sarcoma (4%), tumor de Pancoast (4%). En correlacin
con la incidencia de cncer de trax es el pulmn el que
cuenta con un ndice de frecuencia muy alto (56%); le
sigue el cncer bronquial y bronquiolar (24%), mediastino (18%) y la pleura (12%).4
Transmisin del dolor torcico

La transmisin del impulso doloroso en el trax se lleva
a cabo por las aferencias sensitivas del trax que acompaan al nervio simptico, integrndose en el asta dorsal
gracias a los ramos comunicantes. A travs de ellos se
unen a las races posteriores de los cuatro segmentos
torcicos superiores. Los nervios somticos intercostales
no difieren en su composicin del resto de los nervios
espinales. Tras la unin de ambas races y su salida por
los agujeros de conjuncin, los nervios espinales torcicos dan su primera rama (rama dorsal), que inerva la
lnea media y lateral de la pared torcica posterior. Casi
inmediatamente salen las ramas comunicantes anteriores,
las cuales sirven de nexo con la cadena simptica.
Por otro lado, la rama ventral rodea el trax siguiendo el surco costal inferior y forma parte del paquete
vasculonervioso intercostal. A pocos centmetros emerge
una rama colateral inferior, que se introduce y ramifica
entre los msculos intercostales. A nivel de la lnea axilar
posterior sale una tercera rama (rama cutnea lateral), la
cual se divide a su vez en dos, posterior y anterior, que
inervan la piel y el tejido subcutneo del espacio intercostal de las costillas correspondiente y la subyacente.
La ltima rama (rama cutnea anterior) inerva el espacio
intercostal de la pared anterior del trax y tambin la
pared lateroanterior del abdomen a nivel de los ltimos

segmentos torcicos.
La zona superior del trax est inervada por el primero y segundo nervios torcicos. El primero se divide
en dos ramas: la superior forma parte del plexo braquial
y la inferior se distribuye de forma similar a la de los
otros nervios intercostales. Desde el primero al undcimo nervio intercostal tienen el mismo recorrido hasta el
arco costal anterior y desde all pasan por debajo de los
cartlagos costales y las ltimas costillas flotantes para distribuirse por la pared abdominal superior; se denominan
nervios toracoabdominales. El duodcimo nervio es el
ms largo y se distribuye por la cara lateral del abdomen
hasta la cresta ilaca.2
Gracias a las bases anatomofisiolgicas anteriores
nos podemos dar cuenta de que el dolor torcico con
mucha frecuencia cursa con dolor irradiado, aunado
a que el paciente tiene que continuar respirando, de
modo que el dolor tiene que controlarse urgentemente,
contrario a lo que sucede en otros sitios de dolor donde
si el paciente no se mueve el dolor puede disminuir.
Caractersticas del dolor

oncolgico torcico
El dolor resultante del cncer de alguna estructura anatmica situada en el trax no difiere en cuanto a la intensidad en relacin con el de otros sitios del organismo. Con
mucha frecuencia el dolor oncolgico torcico (47%) se
irradia a estructuras lejanas al origen de la enfermedad.
El dolor somtico tambin es muy comn (34%) en
el cncer de trax; se caracteriza por ser bien localizado,
opresivo, que disminuye con analgsicos del tipo de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sin embargo, el
control del dolor con estos frmacos dura poco, ya que
el dolor por cncer tiende a aumentar secundario a la
progresin del padecimiento.
Ahora sabemos que la pleura parietal cuenta con
inervacin simptica, que condiciona dolor a su estimulacin, en contraparte con la pleura visceral, que slo
duele cuando hay hipoxia e infarto pulmonar. Lo mismo sucede con el pulmn propiamente dicho. El dolor
visceral nicamente es resultado de la estimulacin de
bronquios y bronquiolos.
Durante el transcurso de la enfermedad, cuando an
no se conoce la estirpe histolgica y el estadio que guar-
11
da el cncer, son mltiples los procedimientos diagnsticos a los que se someten los pacientes con probables
neoplasias malignas; uno de los que ms se practican
hoy en da es la ciruga de trax, la cual consiste en
incidir piel, separar las costillas, incidir pleura y, segn
sea el caso, tomar biopsias de los sitios de sospecha.
El resultado obligado es el dolor, en este caso de tipo
neuroptico (23%), ya que se estimulan los nervios intercostales involucrados para el abordaje quirrgico. Las
caractersticas de esta clase de dolor son: mal definido,
cursa con alodinia, hiperalgesia y disestesia, esto en el
sitio quirrgico.5
Las personas con cncer torcico padecen dolor
mixto, dolor somtico y neuroptico (73%). En raras
ocasiones slo es visceral o neuroptico simples, lo cual
significa que el cncer no es selectivo en la invasin de
estructuras somticas o viscerales.6 Son muchos los sntomas que se asocian con el cncer; en los pacientes con
cncer en el trax una de las manifestaciones que requiere mayor atencin es la disnea, signo evidente en 82%
en fase terminal y que en determinados casos aumenta
el dolor.
Tratamiento del dolor

por cncer torcico
El manejo del dolor oncolgico torcico se debe iniciar
no sin antes establecer el diagnstico algolgico, lo cual
significa que cada uno de los casos tiene que individualizarse, tomando en cuenta el diagnstico y pronstico
del cncer desde el momento en el que el paciente
ingresa a un programa de manejo del dolor. Tambin
deben considerarse las terapias que ha recibido para el
control de la enfermedad, que pueden ser distintos ciclos
de quimioterapia, radioterapia e incluso ciruga radial,
con el fin de curar o detener el progreso del cncer. Los
tratamientos anticncer en la actualidad son por dems
innovadores, pero depender del estadio en que se descubri y confirm el padecimiento para emitir el mejor
pronstico. Independientemente del estadio que guarde
la enfermedad, el adenocarcinoma de pulmn es un tipo
de cncer que avanza particularmente rpido, por lo que
son poco tiles los tratamientos contra este mal.
Cabe mencionar que los tratamientos contra el cncer
como la quimioterapia y la radioterapia tambin se indican para disminuir el progreso y el tamao del tumor,
12
VOLUMEN 6 NMERO IV
y se les denomina paliativos. Por ello, tambin se usan

para controlar el dolor, ya que al reducir el volumen el
dolor disminuye, sin embargo, muy a pesar del propio
paciente y del mdico la enfermedad avanza, y es cuando la principal duda para muchos pacientes es una regla
casi obligada; si el cncer aumenta habr ms dolor,
razn por la cual se le debe comunicar a los pacientes
que existen excelentes alternativas para mejorar su calidad de vida.
Actualmente los tratamientos aceptados para controlar el dolor por el cncer de trax se pueden dividir en
dos grandes grupos: las tcnicas farmacolgicas y las
intervencionistas. La terapia farmacolgica es el pilar de
las diferentes modalidades teraputicas disponibles para
el manejo del dolor por cncer. Es efectiva, de relativo
bajo costo y usualmente es de inicio rpido. Un principio esencial al usar frmacos para abordar el dolor por
cncer es individualizar el tratamiento en cada paciente.7
Tres diferentes clases de frmacos son utilizados solos o
ms comnmente en combinacin:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Opioides dbiles y potentes.
Coadyuvantes.
Antes de seleccionar el medicamento se debe identificar la causa, evaluar la intensidad y despus titular
la medicacin de acuerdo a la intensidad del dolor. Los
antiinflamatorios no esteroideos son tiles para el dolor
oncolgico torcico. Estos frmacos comparten el mecanismo bsico de accin de todos los AINE, slo que son
ms selectivos para dolor seo. Cabe mencionar que el
cncer torcico produce metstasis, primero contralateralmente, despus en el sistema nervioso central, hueso,
hgado y estmago, aunque estos ltimos son poco frecuentes. Inicialmente la administracin debe llevarse a
cabo con horario, nunca por razn necesaria.
Despus de comenzar la terapia farmacolgica se
debe evaluar la intensidad del dolor para determinar la
eficacia analgsica. Si el alivio del dolor es inadecuado
se deben administrar opioides; en pacientes vrgenes
a stos, son los opioides dbiles como el H. de oxicodona los ms eficaces, sin embargo, si el dolor en una
escala visual anloga es de 10 o muy intenso, no existe
inconveniente para utilizar opioides potentes como el S.
de morfina. En el cncer torcico con mucha frecuencia
se establece el uso de opioides despus de los procedi-
mientos diagnsticos como la broncoscopa o la toma de

biopsia a cielo abierto, lo cual es secundario a un tratamiento quirrgico en el que los frmacos antes descritos
son muy necesarios y tiles.
Las dosis de los opioides dependern de mltiples
factores, pero bsicamente de la intensidad y del control
del dolor que estos frmacos proporcionen, no obstante,
si el dolor aumenta es indispensable indicar dosis de rescate o dosis extra, esto es aproximadamente 20% de la
dosis total por da de un opioide de liberacin rpida (en
el caso de que se estn utilizando opioides de liberacin
controlado como el H. de oxicodona). En resumen, para
un mejor y ms adecuado esquema de analgesia para el
dolor por el cncer, los opioides son muy necesarios. La
comunicacin que el mdico establezca con su paciente
resulta esencial para aclarar los mitos sobre su uso; uno
de los ms comunes en las personas con cncer y que
ingieren opioides es la adiccin psicolgica y la dependencia fsica, aspectos que aparecen con mayor frecuencia en pacientes sin dolor ni cncer.8
Por ltimo, la va de administracin de los frmacos
depender del estado que guarde el paciente; siempre se
debe conservar la va oral, pero si no es posible existen
alternativas igualmente eficaces como los dispositivos
subcutneos y otros con muy buenos resultados. As mismo, al utilizar opioides se les debe informar que pueden
ocasionar nusea, vmito, estreimiento y somnolencia,
y que depender de la dosis el hecho de que se presente
depresin respiratoria. Por tal motivo, del mismo modo
que se prescribe el uso de estos frmacos, tambin se
deben iniciar antiemticos y laxantes para evitar los sntomas frecuentes.
Los coadyuvantes, as llamados porque no son analgsicos (como los anticonvulsivantes gabapentina 800
mg por da), y los antidepresivos (paroxetina 20 mg por
da), son necesarios en ciertos casos de dolor; se utilizan
con mayor frecuencia en el dolor neuroptico, como el
que comnmente se presenta en el cncer de trax (sndrome de Pancoast).
Es muy controvertido el uso de los procedimientos
intervencionistas para el control del dolor por cncer
torcico, ya que la cadena simptico torcica es de muy
difcil abordaje, esto si la opcin de un bloqueo ltico est
indicado. Existen alternativas a esta tcnica; la aplicacin
de un catter peridural puede ser eficaz. Se debe colocar
con el apoyo de fluoroscopia para posicionar el catter

en el borde superior de la quinta vrtebra torcica, ya
que de no ser as, el riesgo es que el anestsico local
como el clorhidrato de ropivacan suba y paralice el
diafragma, con depresin respiratoria secundaria. Para
aplicar estas tcnicas la utilizacin de bombas de infusin mecnicas o electrnicas resulta esencial cuando
el paciente se encuentra en su domicilio, por lo que es
indispensable programar su instilacin para el tiempo
necesario.
Otra tcnica que se puede emplear es el catter intrapleural, que se coloca despus de la ciruga de trax. Su
uso para controlar el dolor no es favorable, ya que el
dolor torcico casi siempre es irradiado y el catter por
donde se instila un anestsico local es regional y queda
dolor residual.9 El sndrome de Pancoast, caracterizado
por la infiltracin del plexo braquial, ya que el tumor se
localiza en el surco pleural superior, el que con frecuencia ocasiona el sndrome doloroso regional complejo.
Para tratar este tipo de dolor el bloqueo del plexo braquial es muy eficaz en combinacin con anticonvulsivantes como la gabapentina (800 mg/da).
Conclusiones
El control del dolor por cncer sigue siendo un problema
grave de salud, ya que el cncer torcico tiene un ndice
de frecuencia que va en aumento cada da; el estadio
que guarda la enfermedad y el diagnstico algolgico
son fundamentales para que el manejo del dolor sea
ptimo.
El soporte farmacolgico es la punta de lanza para
tratar el dolor por el cncer de alguna estructura anatmica intratorcica; los antiinflamatorios no esteroideos y
los opioides son muy necesarios para brindar un manejo
adecuado del dolor. En contraparte, las tcnicas intervencionistas tienen mayores desventajas en cuanto a lo especializado de la tcnica y posterior manejo, sin embargo,
son eficaces. El dolor torcico pronto tiene que dejar de
ser un problema de salud en todas las reas hospitalarias,
ya que existen muy buenos recursos para controlarlo, lo
importante es enfrentar a la sombra que representa el
dolor por cncer.
13

son conceptos compatibles
en la actualidad?
Autor:
Tulio E. Velsquez Castellanos, anestesilogo oncolgico/medicina paliativa y
terapeuta del dolor, Centro de Cncer Emma Romero de Callejas y adscrito al
Centro Mdico La Granja
ABSTRACT
Agony and assisted death:
are compatible concepts nowadays?
When seeing that a patient is progressively deteriorating
and that in spite of continuing with a treatment outline
he doesnt have any improvement, it is suitable to talk
with the patient and his family and to expose whats
happening. It is not necessary to fear the reaction of
none of the members because what people want is that
their doctor talks to them with frankness and sincerity,
without hiding neither deceiving that loved one sick.
When mentioning this situation, we have to explain all
the possible options that can be expected in the course
of this agony stage, but at the same time it is necessary
to give them all the probable solutions to avoid the
appearance of situations that produce more anxiety in
the family.
14
l sufrir una enfermedad terminal, la persona

afectada se tiene que enfrentar al hecho de
morir en un tiempo muy corto. Esto lleva a ese
individuo a plantearse una serie de interrogantes: habr
dolores severos?, ser larga la agona?, la familia sufrir
mucho al estar a mi lado?, es legal, moral y ticamente
aceptada la muerte asistida (eutanasia)?, hay opciones
para morir apaciblemente?
Para comenzar, tendramos que iniciar hablando de
que la agona o los ltimos das de vida es el fenmeno
que precede a la muerte cuando sta ocurre en forma
lenta; tal situacin se manifiesta por un deterioro fsico
severo, debilidad extrema, trastornos de la conciencia,
dificultad para la ingesta de alimentos o lquidos, incapacidad para relacionarse con otras personas, postracin.
Al identificar en forma correcta esta agona, se produce
un cambio en la actitud profesional del mdico a cargo,
ya que va a aplicar mayores medidas de intervencin y a
detectar nuevas necesidades en la fase agnica, las cuales
se reflejarn en el plan de tratamiento y cuidados.
Al ver que un paciente se va deteriorando progresivamente y que a pesar de seguir con un esquema de tratamiento no presenta mejora alguna, conviene hablar con el
paciente y su familia y exponer lo que pasa. No hay que
temer a la reaccin de ninguno de los miembros porque
lo que las personas quieren es que su mdico les hable
con franqueza y sinceridad, sin ocultar ni engaar a ese
ser querido que se encuentra enfermo. Al mencionar esta
situacin, tenemos que explicar todas las posibles opciones que se pueden esperar en el transcurso de esta etapa
de agona, pero a la vez hay que darles todas las probables
soluciones para as evitar la aparicin de situaciones que
produzcan un mayor grado de ansiedad en la familia.
Por todo esto, los mdicos paliativistas y alglogos

deben ser capaces de aliviar dolores severos mediante
el uso racional de medicamentos analgsicos (desde
antiinflamatorios, opioides dbiles y fuertes, as como
coadyuvantes) ya establecidos en la escalera analgsica de la OMS. No slo hay que enfocarse en el aspecto
fsico, debemos dar importancia al psicolgico, social y
espiritual del paciente y su familia, ya que si tomamos
en cuenta todas estas facetas, la comodidad y grado de
satisfaccin que se brinda es mucho mayor. Un objetivo
primordial en estos casos es tratar de que la persona
alcance un estado de paz interior y aceptacin de esa
realidad tan dura de enfrentar, por lo que no conviene
descuidar la atencin espiritual (por un sacerdote o pastor), la visita de amigos cercanos y la expresin de estados de nimo y emociones que tal vez no haya estado
acostumbrado a manifestar antes.
Hay que recordar que desde el mismo momento en
que se diagnostica una enfermedad terminal, es como si
el paciente ya estuviera muerto, pero en un plano social
ms especficamente hablando, ya que la familia procura
aislarlo en un sentido de proteccin, pero cuya verdadera razn es que se trata de negar la muerte e ignorarla, ya
que si un familiar cercano est en ese proceso evolutivo
de la muerte, esto confronta al resto de la familia con esa
verdad inevitable de todo ser humano que es la muerte.
Si logramos que todo el ncleo familiar se involucre en
el cuidado del paciente, sobre la marcha se le brindar
una atencin ms integral a casi todos los miembros
de la familia (recordemos que siempre puede haber un
miembro que se niegue a aceptar esa situacin por la
que atraviesa).
Cuando hemos logrado la aceptacin en esta etapa,
puede sobrevenir un empeoramiento de los sntomas
que se manifiesta en la agona, por lo que nos vemos
en la necesidad de plantear la opcin de la sedacin al
paciente y/o a la familia, ya que se pueden presentar
sntomas refractarios (sntomas que no se pueden controlar a pesar de un gran esfuerzo, sin comprometer la
conciencia del paciente) y sntomas difciles (son aquellos que ameritan una intervencin teraputica intensiva,
ya sea desde el punto de vista farmacolgico, invasivo y
psicolgico) que ameritan ser manejados desde la perspectiva de la sedacin, ya que as se aminora el impacto
emocional que dicho sntoma produce en el paciente.
En el plano de la medicina paliativa se entiende

por sedacin a la administracin de frmacos en dosis
adecuadas para disminuir o anular la percepcin por
parte del paciente de sntomas que por su intensidad
o nula respuesta al tratamiento recibido produciran un
sufrimiento innecesario. La sedacin se puede clasificar
segn:
a) Objetivo: primaria (cuando se busca como finalidad)
o secundaria (como efecto secundario de un tratamiento).
b) Temporalidad: sedacin continua (sin periodos de
alerta o de despertar) o sedacin intermitente (con
periodos de alerta o periodos despierto).
c) Intensidad: sedacin profunda (no se puede hablar
con el paciente) o sedacin superficial (se puede
hablar con el paciente).
Entre los sntomas que se han identificado como los
causantes de iniciar una sedacin podemos mencionar la
disnea, el delirium, el dolor, la hemorragia incontrolable,
el sufrimiento psicolgico. Para poder aplicar dicha sedacin resulta esencial explicar ampliamente al paciente (si
es posible por su estado clnico), a su representante legal
o a su familia lo que implica dicho procedimiento para
obtener un consentimiento.
Ahora que se tiene un concepto general de lo que
conlleva la sedacin en el campo de la medicina paliativa, es posible ahondar en el aspecto tico. Se deben
tomar en cuenta cuatro principios bsicos:
a) No maleficencia. Es el mandato de respeto a la vida,
la salud, la integridad fsica y la evolucin natural de
las personas. En palabras ms claras, es la no aplicacin de medidas desproporcionadas que no traen
ningn beneficio (ensaamiento teraputico).
b) Justicia. Todas las personas tienen igual dignidad y
merecen la misma consideracin y respeto. Esto implica ofrecer iguales cuidados en el momento preciso y
atencin de calidad.
c) Autonoma. El paciente tiene derecho a decidir y para
ello debe estar bien informado. La conspiracin del
silencio (o no querer decirle nada al paciente sobre
su situacin) atenta contra este principio.
d) Beneficencia. Es la exigencia tica para que los profesionales de la salud pongan sus conocimientos y
su dedicacin al servicio del enfermo para lograr su
bienestar.
15
Al hablar de estos aspectos no se puede pasar por alto

el principio del doble efecto. En el acto de la sedacin hay
implcitos dos efectos: uno beneficioso (que sera lograr el
alivio del sufrimiento) y uno negativo (que sera la disminucin parcial o total de la conciencia), pero tenemos que
distinguir la consecuencia de ese acto y la intencin del
mdico. No se puede considerar como efecto negativo la
muerte del individuo al instaurar la sedacin, ya que antes
hemos tenido bien claro que es un paciente terminal y que
igual morir por la evolucin natural de la enfermedad o
por sus complicaciones.
Para que este principio del doble efecto sea ticamente aceptable debe permitir que la accin sea de carcter
beneficioso o neutro, que la intencin del mdico sea
la correcta (buscar el efecto positivo), que exista una
proporcin o equilibrio entre los dos resultados y que el
efecto beneficioso no sea causado por uno negativo. Una
vez que el aspecto tico sea claro, no es difcil comprender que legalmente en nuestro pas no es permitida la
muerte asistida o eutanasia. Es fcil confundir la sedacin
con la eutanasia, ya que etimolgicamente la eutanasia
significa un buen morir (eu: bien y thanatos: muerte).
Por ello, hay que hacer una diferenciacin entre sedacin y eutanasia, que radica en lo siguiente:
a) Intencin. En la sedacin se busca el alivio del sufrimiento, mientras que en la eutanasia se busca la
muerte para liberar al paciente de su sufrimiento.
b) Proceso. En la sedacin se usan frmacos y dosis reguladas para cada paciente para el alivio del sntoma
que indujo a este acto, lo cual se monitoriza en forma
peridica, mientras que en la eutanasia se utilizan
frmacos o combinaciones a dosis letales
c) Resultado. En la sedacin el parmetro de respuesta es
el alivio del sufrimiento, en tanto que en la eutanasia
el parmetro de respuesta es la muerte.
Los derechos a los cuales es merecedor todo paciente
que sufre una enfermedad mortal son los siguientes:
1. Ser tratado como un ser humano hasta el fin de su
vida.
2. Recibir una atencin personalizada.
3. Participar en las decisiones que afecten a los cuidados
que se le van a brindar.
4. Que se le proporcionen los medios necesarios para
combatir el dolor.
5. Recibir una respuesta adecuada y honesta a sus dudas.
16
VOLUMEN 6 NMERO IV
6. Mantener su jerarqua de valores y no ser discriminado porque sus decisiones sean diferentes a las de sus
cuidadores.
7. Mantener y expresar su fe.
8. Ser tratado por profesionales competentes y que le
ayuden a enfrentar su muerte.
9. Recibir el consuelo de su familia y amigos que desee
que lo acompaen.
10. Morir en paz y con dignidad.
Al haber aclarado varios de estos aspectos, poco o mal
entendidos anteriormente, se puede decir que s es posible
morir en paz, tranquilamente y con la dignidad que merece
todo ser humano, con lo cual se pueden olvidar pocas
pasadas en las cuales se pronosticaba un sufrimiento imposible de soportar para el paciente y un recuerdo imborrable
para la familia; se concluye que los conceptos agona y
muerte asistida (eutanasia) son completamente incompatibles y no afines, como el agua y el aceite. Los beneficios y
bondades de la medicina paliativa ayudan a forjar un futuro
prometedor a todo paciente que padece una enfermedad
terminal.
La ozonoterapia/Resultados
del tratamiento en pacientes
con artrosis degenerativa
sintomtica de la rodilla
Autores:
Juan Rogelio Milans, profesor adjunto de traumatologa y ortopedia del Hospital
Julio Trigo, Cuba
Wilfredo Acosta Rivera, mdico cirujano y jefe del Servicio de Medicina Natural del
Hospital Municipal De Niquero, Cuba
Edilberto Trinchet Ayala, especialista de segundo grado en ortopedia y traumatologa. Profesor asistente. MsC en medicina tradicional y natural. Jefe del
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital General Universitario V.
I. Lenin, Holgun, Cuba
Frank Hernndez Rosales, jefe del Servicio de Biomedicina, Centro Internacional
del Ozono, Cuba
ABSTRACT
The ozonotherapy/Results of the treatment
in patients with symptomatic degenerative
arthrosis of the knee
We made an observational and random study, previous
consent informed, in 321 patients with Knees arthrosis
diagnosis, carried out from January, 2001 to December,
2006, in the centre Cuban Doctor of Treatment to the
Pain in Buenos Aires and the Alternative Medicine Centre
of the Municipality of Niquero, Cuba. The patients were
male and female between the 50 to 90 years old, to which
e realiz un estudio observacional, prospectivo,

aleatorio y longitudinal previo consentimiento
informado de la totalidad de pacientes enviados al Centro Mdico Cubano de Tratamiento al Dolor
en Buenos Aires y el Centro de Medicina Alternativa del
Municipio de Niquero, provincia Granma, Cuba, con
diagnstico de artrosis degenerativa de rodillas, atendidos
desde enero del 2001 hasta diciembre del 2006. A estas
personas (321) se les aplic tratamiento con ozono, segn
normas del Centro Internacional del Ozono de Cuba. Los
objetivos fueron determinar los resultados de la ozonoterapia en la artrosis degenerativa de la rodilla, distribuir
a los pacientes tratados segn la edad y conocer la existencia de complicaciones. Se efectu una consulta inicial
para valorar a cada paciente y elaborar un formulario; se
aplicaron entre cinco y siete sesiones de ozonoterapia con
la metodologa correspondiente y una valoracin final en
consulta. Se procesaron los datos y se llev a cabo un
anlisis estadstico de los resultados mediante las pruebas
de contraste de hiptesis. Se obtuvo 88.4% de resultados
satisfactorios. La ozonoterapia result ser un mtodo de
tratamiento de utilidad en la artrosis degenerativa de la
rodilla.
Palabras clave. Ozonoterapia, artrosis degenerativa de
la rodilla.
were applied a 10 cc Ozone injection in the external infero

edge - of it labels it, at a 24 mcg/ml concentration, and in
a two sessions per week frequency according to the Cubas
Ozone International Centre standards, the results found in
this study were evaluated according to criteria created on
the matter, expressing my experience in demonstrative
charts and some observations as conclusions of the study.
18
Introduccin
La ozonoterapia es una terapia natural que consiste en
la aplicacin de una mezcla de oxgeno (O2) y de ozono
(O3). Fue utilizada por primera vez en Cuba, en 1981,
cuando fue probada la efectividad de este agente como
bactericida en la desinfeccin de agua potable contaminada, aunque la historia ya describe su uso en la medicina
desde inicios del siglo XX. Actualmente, el ozono es reconocido como el agente antimicrobiano ms efectivo para
estos fines, a lo que se le suma la inexistencia de efectos
adversos txicos en sus residuos. Ya en 1986, se crea la
primera sala experimental de ozonoterapia en Ciudad de
la Habana, donde se desarrollaron tratamientos para enfermedades aparentemente no relacionadas entre s.3 Se le
han atribuido, adems, efectos sobre la microcirculacin,
como estimulador del proceso oxidativo, con efecto antiinflamatorio y analgsico al influir en el metabolismo del
cido araquidnico, pero aun en la literatura mundial es
una incgnita cmo acta en el plano articular.
Se sospecha, segn lo revisado, que puede interactuar
con el mucopolisacrido con la incorporacin de agua
y con ello mejorar el estado del cartlago3, 4 o tal vez
sobre el proceso inflamatorio articular. El doctor Miguel
Velzquez Blanco (Sociedad Brasilea de Ozono), de la
Clnica Neurocentro de Paraguay, plantea que:
El ozono inhibe la alta tasa de xido ntrico, responsable de la muerte celular programada de las clulas
del cartlago (apoptosis).
Inhibe las citocinas proinflamatorias causantes de la
inflamacin y de que se produzca xido ntrico.
Limpia la rodilla de sustancias llamadas detritos y
fragmentos de cartlago que aumentan los procesos
destructivos.
Mejora la revascularizacin.
La artrosis es una enfermedad articular no inflamatoria representada por un desgaste o envejecimiento de
la articulacin.1 En el caso de la rodilla se le llam en
algn momento gonalgias de la menopausia por ser ms
frecuente en mujeres que en hombres.2 Es una patologa
que provoca con mayor incidencia y en gran medida un
deterioro de la calidad de vida en los pacientes de la
tercera edad debido al dolor y limitacin de los movimientos de la rodilla, as como de las actividades que
en general desarrollan. Por ser muy comn en nuestra
poblacin y constituir una de las principales causas de
consulta externa, nos sentimos motivados para la realizacin de este trabajo.
Algunos reportes mdicos

En 1997, el doctor Escarpenter, en Cuba, public el
tema Resultados en la osteoartrosis de la rodilla con
infiltraciones de ozono.
Figura 1. Descripcin de artrosis degenerativa de rodilla
En 1998, el doctor E. Riva San Severino, de la

Universidad de Bolonia, Italia, se refiri al tratamiento
de la gonartrosis por terapia local con oxgeno-ozono.
En 2005, el doctor Eraclio Delgado, de Cuba, habl
de la ozonoterapia intraarticular en la enfermedad
artrsica de rodilla.
En 2007, el doctor Enrique Bertosi, de la Clnica
Bersant, Santiago de Chile, public un artculo sobre
artrosis de rodilla y ozono mdico.
Objetivos
General
Contribuir al conocimiento de la aplicacin de la ozonoterapia en la artrosis de la rodilla.
Especficos
1. Distribuir a los pacientes tratados segn la edad.
2. Mostrar la mejora evolutiva del dolor articular.
3. Conocer la existencia de complicaciones.
19
VOLUMEN 6 NMERO IV
4. Determinar los resultados de la ozonoterapia en la

artrosis de la rodilla.
Mtodo
-
Estudio observacional, prospectivo, aleatorio y longitudinal.

Pacientes mayores de 50 aos, grupo de estudio: 321 casos.
Centro Cubano de Tratamiento al Dolor, Buenos Aires.
Centro de Medicina Natural y Tradicional, municipio
Niquero, Granma Cuba.
Consentimiento informado y anexo con datos personales y generales de los pacientes.
Metodologa mdica
-
Asepsia y antisepsia de la zona.

Inyeccin en borde infrarrotuliano externo con jeringa de 10 ml y aguja 23 G.
Inyeccin de una masa de 10 ml de ozono a una
concentracin de 24 mcg/ml con equipo ozomed del
Centro Internacional de Ozono, Cuba.
Se les aplic como mximo entre cinco y siete sesiones a razn de dos por semana y seguimiento al mes,
a los dos y tres meses de la ltima sesin.
Foto 1. Equipo ozomed Cuba
Criterios de inclusin
Como criterios de admisin de los pacientes para el estudio se tomaron en cuenta los siguientes aspectos:
Pacientes mayores de 50 aos.
Sexo masculino o femenino.
Pacientes activos laboralmente o no.
Diagnstico de artrosis de la rodilla.
Consentimiento libre e informado.
Con independencia del tiempo de evolucin de la sintomatologa y tratamiento realizado anteriormente.
Deformidad angular de la rodilla en varus o valgus no
mayor de 140.
Criterios de exclusin
Pacientes con otras enfermedades en fase aguda o
subaguda.
Tumoraciones malignas o fases terminales de enfermedades.
Padecimientos de los rganos hematopoyticos o de
la sangre.
Afecciones hemorragparas.
TB de cualquier localizacin.
20
Foto 2. Inyeccin Intraarticular de ozono
Hipertensin arterial descompensada.

Enfermedades cardiovasculares descompensadas.
Insuficiencia renal o heptica.
Osteomielitis.
Vrices muy voluminosas.
Diabetes mellitus descompensada.
Edades muy avanzadas (ms de 90 aos).
Evaluacin de los resultados

Se realiz tomando en cuenta los siguientes aspectos
bsicos que deben estar presentes en su totalidad en
VOLUMEN 6 NMERO IV
Tabla 1. Edades y nmero de casos del estudio

Edad
Nm. de casos
51 a 60
61 a 70
> 70
151
93
77
47.04
28.97
23.98
Total
321
100
Tabla 2. Valoracin segn la escala EVA

7-9
175
5-7
<5
108
38
Total
321
321
321
Tabla 3. Reacciones indeseables

Nm. de casos
Sepsis local
Dolor posaplicacin
Otros
0
29
0
%
9.03
-
Tabla 4. Estado al final del tratamiento

Nm. de casos
Satisfactorio
No satisfactorio
283
38
88.1
11.8
Total
321
100
cada paciente evaluado, segn correspondiese a una u

otra clasificacin en dos grupos:
Reincorporacin laboral o capacidad para realizar

actividades domsticas.
Satisfactorio
No satisfactorio
Disminucin del dolor en ms de cinco puntos segn

la escala EVA.
Mejora de la funcin articular en ms de 50%.
Reduccin o eliminacin del consumo de medicamentos analgsicos y AINE.
Dolor sin modificaciones o disminucin del mismo

menos de cinco puntos segn EVA.
Funcin articular limitada o mejora menor a 50%.
Sin reduccin del consumo de medicamentos analgsicos o AINE.
22
Incapacidad para el trabajo. Pobre desarrollo de actividades domsticas.

Para evaluar el comportamiento del dolor se utiliz la
escala analgica visual de puntuacin del dolor de 0 a 10
centmetros de longitud. Para valorar la funcin articular
se us un gonimetro para medir la amplitud del arco
articular.
Una vez recogida la informacin necesaria se realizaron revisiones de la misma para detectar posibles errores
y se procedi a su computacin. Una vez computada se
llev a cabo la tabulacin en tablas. Finalmente, se elabor
un anlisis integral comparativo de la literatura existente.
Dado el hecho de que no existen posibilidades de
disponer de un grupo control histrico que estuviese
formado por un conjunto de pacientes pertenecientes
a un estudio previo, efectuado con la aplicacin de la
ozonoterapia en pacientes en nuestro medio (especficamente con el ozono que se aplica en nuestro centro) que
nos sirviera como estudio comparativo con los resultados
obtenidos en el presente trabajo, consideramos necesario consignar como grupo control al mismo grupo de
pacientes tratados.
Para el anlisis de los resultados se emple un ordenador con la ayuda de un paquete estadstico del Centro.
Se utilizaron tcnicas de la estadstica descriptiva y las
pruebas no paramtricas de significacin estadstica o de
contraste de hiptesis de Chi cuadrado, Q de Cochram y
McNemar.
estar por debajo de cinco puntos o igual; a stos se les

recomend un AINE conocido por ellos o alguna otra teraputica convencional ortopdica.5 Estos datos coinciden
en lo general con las casusticas de los autores consultados al efecto (Tabla 2).
Nmero de casos
En nuestra observacin (Tabla 3) y durante los tratamientos slo 29 pacientes (9.03%) refirieron haber sentido
incremento momentneo del dolor durante la aplicacin y
unas horas ms en el da de la aplicacin, no hubo sepsis
ni otros efectos indeseables. Cabe destacar la importancia
que le dimos a la ya conocida regla de la asepsia y antisepsia de la zona a inyectar.
Al final del estudio realizado, y segn los parmetros
de valoracin empleados por el grupo de trabajo participante, obtuvimos 283 casos (88.1%) catalogados como
satisfactorios y 38 pacientes (11.8%) con categora de
no satisfactorio. Nuestros datos tambin coinciden con
los estudios consultados y expresados en las referencias
bibliogrficas de este informe (Tabla 4).7, 9, 11
Podemos concluir, luego de largas reflexiones y revisiones de este grupo de trabajo, que este mtodo puede
ocupar un espacio en el arsenal teraputico en la entidad mdica de la artrosis de rodilla, sin considerarla una
panacea, pero s un arma que tal vez ayude a brindarle
de forma temporal una mejor calidad de vida al paciente
de la tercera edad temprana o tarda, sin sobreaadir
lesiones locales o generales a los mismos.
Resultados y comentarios
En la Tabla demostrativa 1 se observa que en la muestra se vieron afectadas las edades entre 51 y 60 aos,
151 casos (47.04%) y el intervalo entre 61 a 70 aos, 93
pacientes (28.97%) y luego los mayores de 70 aos con
77 casos (23.98 %). No es un dato distintivo con el resto
de los estudios consultados, pues son las edades donde
este fenmeno se desarrolla con plenitud.
Estado evolutivo al
tratamiento segn EVA
Podemos observar cmo durante el desarrollo del tratamiento y mediante el uso de la escala de valoracin
subjetiva del dolor EVA, del total de casos, 176 pacientes
refirieron estar en la escala de entre siete a nueve puntos,
108 entre cinco a siete puntos de EVA, y 38 casos dijeron
23
Amiloidosis heptica
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Estimado mdico, cualquier duda,

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13. Dra. Mara Elena Barrera Tapia

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Subdirector de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Jefa de Enseanza e Investigacin del Hospital de la Mujer

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Dra. Matilde Enrquez Sandoval

Dr. Pedro A. Snchez Mrquez