MANUAL DE UROLOGIA

Hospital Regional Mrida ISSSTE

Por Fernando Nagore Ancona

Abril 2015

Mdico Interno Pregrado

Contenido

Anatomia y Fisiologia del Aparato Urinario.

Infecciones Urinarias altas y bajas

Uropatias obstructivas benignas y malignas.

Urodinamia

Patologa de la Prstata

Patologa del Escroto y su Contenido.

Urgencias y traumatismos del aparato genitourinario.

Anatomia y Fisiologia del Aparato Urinario

El aparato urinario es uno de los principales mecanismos de regulacin hidroelectroltica. La
osmorregulacin es la regulacin activa de la presin osmtica de los lquidos corporales (intra
y extracelulares) de modo que stos no se diluyan ni concentren en exceso. La excrecin es el
procedimiento de expulsar del cuerpo los desechos metablicos, incluyendo el exceso de agua
e iones, as como sustancias nocivas.
El aparato urinario es un potente mecanismo de osmorregulacin y excrecin. De manera
constante recoge plasma de la sangre, lo analiza y ajusta su composicin, devolviendo de
manera selectiva las sustancias necesarias a la circulacin sistmica. Las sustancias en exceso o
potencialmente txicas no son retornadas a la sangre, si no que permanecen en el sistema
urinario formando un producto que va a ser excretado al exterior: la orina.
ANATOMA DEL APARATO URINARIO
Estructura macroscpica
Rin
Son dos rganos en forma de habichuela y del tamao aproximado de un puo (11 x 7 x 3 cm),
con un peso aproximado de 150gr por unidad. Situados a cada lado de la columna vertebral (a
la altura situada entre la doceava vrtebra dorsal y la tercera vrtebra lumbar
aproximadamente), bajo el diafragma y con ubicacin retroperitoneal. El rin derecho est
ms descendido que el rin izquierdo, y suele ser de menor tamao. Cada rin est rodeado
por un denso almohadillado de tejido graso, que lo protege y lo mantiene en posicin. La fascia
renal (tejido conjuntivo) ancla los riones a las estructuras circundantes.
Sobre cada rin se encuentra una glndula suprarrenal, denominada as por su ubicacin,
pero cuya funcin no est directamente relacionada con la excrecin. La superficie medial
anterior de cada rin es una regin cncava llamada hilio. A travs de l entran y salen los
vasos sanguneos, los vasos linfticos y los nervios renales.
Vasos sanguneos de los riones: La sangre que llega hasta cada uno de de los riones proviene
de la arteria renal (ramificacin de la arteria aorta abdominal). La arteria renal se ramifica
varias veces hasta dar lugar a vasos de menor calibre denominados arteriolas aferentes. Cada
arteriola aferente, portadora de sangre sin filtrar, se ramifica en una red capilar denominada
glomrulo. De cada glomrulo sale una arteriola eferente, portadora de sangre filtrada. Esta
arteriola eferente conduce la sangre a una segunda red de capilares, los capilares
peritubulares, que rodean al tbulo que es la prolongacin de la cpsula de Bowman. La
sangre de los capilares peritubulares entra en pequeas vnulas, que desembocan en venas de
mayor calibre, y que finalmente conducen a la vena renal, que drena en la vena cava inferior.

En el corte sagital de un rin distinguimos las siguientes partes:

a) Corteza renal. Es la regin externa del rin. Penetra hacia la mdula, entre las
pirmides medulares, formando unas estructuras denominadas columnas renales.
b) Mdula renal. Es la regin interna del rin. Contiene 8-10 estructuras cnicas
llamadas pirmides renales, cuya amplia base se sita cerca de la corteza renal y cuyos
vrtices (tambin llamados papilas renales) convergen todos hacia la zona media
anterior, hacia el hilio. Cada papila renal tiene varios poros, que son las aberturas de
los conductos colectores. Adems, cada papila desemboca en un ancho conducto
denominado cliz.
c) Pelvis renal. Cada cliz recoge la orina drenada desde el vrtice de una pirmide.
Todos los clices se unen para formar la pelvis renal, una cmara en forma de embudo
que recoge la orina proveniente de las 8-10 papilas y la conduce directamente hacia
los urteres.
B. Urteres
Son dos largos conductos de unos 28 cm de longitud. De la pelvis renal de cada rin sale un
urter que conduce la orina hasta la vejiga. Constan de tres capas: internamente estn
revestidos de mucosa (tejido epitelial), la capa media es de msculo liso (cuyos movimientos
peristlticos ayudan al desplazamiento de la orina) y externamente estn protegidos por tejido
conjuntivo fibroso. Poseen receptores del dolor muy sensibles, de modo que cuando se
obstruyen, como ocurre en la litiasis renal, producen un dolor intenso (clico nefrtico). En su
unin con la vejiga se forma un repliegue con forma de vlvula que ayuda a evitar el reflujo
vesicoureteral.
C. Vejiga
rgano suprapbico capaz de almacenar hasta 800 ml de orina. Se ubica debajo del peritoneo
parietal inferior, que cubre la superficie superior de la vejiga. Se encuentra tapizada
internamente por epitelio transicional especial y sus paredes estn constitudas por un potente
msculo liso (llamado msculo detrusor) que est formado por fibras musculares
longitudinales, oblicuas y circulares.
Vista desde arriba en un corte transversal, la vejiga costa de tres orificios que forman entre
ellos una estructura triangular. Los dos vrtices posteriores de este trgono corresponden a la
desembocadura de los urteres, y el vrtice anterior corresponde al orificio de la uretra.
En su parte inferior, donde se une con la uretra, la vejiga se estrecha formando el denominado
cuello vesical. Esta zona est rodeada por una porcin de msculo liso circular que conforma el
denominado esfnter vesical interno, de inervacin involuntaria. Su misin es recoger la orina
proveniente de ambos urteres y almacenarla hasta que llegue la hora de la miccin,
momento en el que la orina sale expulsada hacia la uretra.
D. Uretra
Es el conducto que comunica la vejiga con el exterior del cuerpo. El meato urinario es el orificio
externo de la uretra. Internamente se encuentra revestida de epitelio mucoso. Sobre l se
encuentra una pared de msculo liso, recubierta externamente por tejido conjuntivo. En su
parte superior, en la zona donde se une a la vejiga, se encuentra el ya mencionado esfnter
interno o vesical; por debajo de ste encontramos otro esfnter, pero de inervacin voluntaria
(msculo esqueltico), denominado esfnter externo o esfnter uretral.
La uretra del varn tiene una longitud de unos 20 cm. Al salir de la vejiga masculina atraviesa
una glndula del aparato reproductor llamada prstata, la cual cuenta con numerosos orificios
que drenan semen hacia la uretra. Cuando sale de la prstata, la uretra contina hacia la base
del pene y discurre a travs de l. Por tanto, en el varn se trata de un rgano comn al

aparato urinario y al aparato reproductor masculino, por lo que a travs de ella pasa tanto
orina como semen.
En la mujer la uretra se sita delante de la vagina. Mide unos 3 cm y su meato urinario se
encuentra en el perin femenino, encima de la abertura vaginal (y, sta, a su vez, encima del
ano). Su corta longitud, as como su cercana con las aberturas vaginal y anal explican porqu
las mujeres tienden a tener ms infecciones del tracto urinario que los varones, ya que su
vejiga est ms expuesta a la colonizacin de microorganismos externos.
2.2 Estructura microscpica de la nefrona
Cada rin est formado por ms de un milln de unidades funcionales llamadas nefronas. De
manera bsica, podemos decir que una nefrona es un finsimo tubo que se encarga de filtrar el
plasma sanguneo, seleccionando lo que debe formar parte de la orina (es decir, las nefronas
son las formadoras de orina) o lo que debe ser devuelto a la sangre. Todas las nefronas
comienzan en la corteza renal, prolongndose hacia la mdula. En cada nefrona podemos
distinguir distintas partes: la cpsula de Bowman y el tbulo renal (formado por el tbulo
contorneado proximal, el asa de Henle y el tbulo contorneado distal).
A. Cpsula de Bowman
Es el inicio de la nefrona, en la corteza renal. Tiene forma de copa, es decir, es una semiesfera
hueca. Dentro de la cpsula de Bowman hay un ovillo de capilares llamado glomrulo. Al
conjunto de la cpsula de Bowman y del glomrulo se le conoce con el nombre de corpsculo
renal. El revestimiento interno de la cpsula de Bowman (el que est en contacto con los
capilares del glomrulo) est formado por clulas epiteliales especializadas llamadas podocitos
y se conoce con el nombre de capa visceral. Los podocitos tienen numerosas prolongaciones
citoplasmticas (denominadas procesos podocitarios) que cubren la superficie de la mayor
parte del glomrulo. Los procesos podocitarios en realidad son ramas del cuerpo celular del
podocito, que se dividen en ramas secundarias, que a su vez continan dividindose en
numerosas ramitas que forman una red y que terminan en unos pequeos pies denominados
pedicelos. Los pedicelos estn muy unidos entre s, y al finsimo espacio que hay entre dos
adyacentes se le denomina hendidura de filtracin. Entre el endotelio glomerular y los
pedicelos de la cpsula de Bowman hay una fina membrana o lmina basal glucoprotica. Al
conjunto del endotelio, la lmina basal y la capa visceral de la cpsula de Bowman se le conoce
con el nombre de membrana capsuloglomerular. La capa externa de la cpsula (tambin
llamada capa parietal) est formada por epitelio escamoso simple. Las nefronas cuya cpsula
de Bowman est ms cerca de la mdula se conocen con el nombre de nefronas
yuxtamedulares, y las que tienen la cpsula de Bowman ms cerca de la superficie de la
corteza se llaman nefronas corticales. stas ltimas suponen un 85% del total de las nefronas.
B. Tbulo contorneado proximal
Es el fino tubo que sale de la cpsula de Bowman, situado igualmente en la corteza renal. Est
formado por epitelio con abundantes microvellosidades orientadas hacia la luz interna, lo que
le da un aspecto de borde en cepillo. Es muy tortuoso y con muchas circunvoluciones.
C. Asa de Henle
Es el tubo que se encuentra a continuacin del tbulo contorneado proximal. Consta de una
rama descendente, una zona curva y una rama ascendente. La parte inferior de la rama
descendente es ms estrecha que la parte superior, y este menor calibre se mantiene en la
zona curva del asa y en la primera parte de la rama ascendente, para luego ir engrosando de
nuevo. En las nefronas yuxtamedulares parte del asa de Henle penetra desde la corteza hasta
la mdula renal. En las nefronas corticales el asa de Henle permanece casi en su totalidad en la
corteza.

D. Tbulo contorneado distal

Es el tubo que se encuentra a continuacin de la rama ascendente del asa de Henle. Su
dimetro es mayor que el de sta y, al igual que el tbulo contorneado proximal, su trayecto es
sinuoso y con muchas circunvoluciones.
En el punto donde la arteriola aferente contacta con el tbulo contorneado distal se encuentra
el aparato yuxtaglomerular (formado por clulas especializadas tanto del tbulo distal como
de la arteriola aferente). El aparato yuxtaglomerular consta de clulas que contienen grnulos
de la enzima renina, as como de clulas mecanorreceptoras que detectan los aumentos en la
presin de la arteriola, y clulas quimiorreceptoras que detectan la concentracin de los
solutos en el lquido que fluye por dentro del tbulo.
E. Tubo colector
Los desechos retirados del plasma que han sido seleccionados por la nefrona terminan
desembocando desde el tbulo contorneado distal hacia el tbulo, tubo o conducto colector.
El tubo colector es un conducto recto formado por la unin de los tbulos distales de varias
nefronas. Todos los conductos colectores del rin atraviesan la mdula desde su base
superior hasta la papila renal, desde donde drenan su contenido a la pelvis renal. De hecho, la
visin macroscpica de las pirmides renales se debe a la agrupacin de varios tbulos
colectores, paralelos entre s.

FISIOLOGA DEL APARATO URINARIO

3.1 Funciones
A. Excrecin de desechos metablicos
Los principales productos de desecho obtenidos del metabolismo celular son el exceso de
agua, el dixido de carbono y los residuos nitrogenados (amonaco, cido rico y urea
principalmente).
Parte del exceso de agua se excreta en forma de vapor de agua mediante la respiracin (unos
400 ml diarios en un adulto eupnico) y mediante la transpiracin y el sudor (tambin unos
400 ml diarios en un adulto afebril y sin diaforesis), pero en su gran mayora es eliminada
durante la diuresis (aproximadamente 1500 ml diarios en un adulto sano).
El dixido de carbono es eliminado exclusivamente por el aparato respiratorio.
La degradacin celular de los aminocidos da lugar a amonaco, sustancia altamente txica,
que rpidamente es transformada en cido rico o en urea, molculas menos nocivas. El cido
rico tambin es producto del catabolismo de los nucletidos procedentes de las purinas
(cidos nuclicos adenina y guanina). La excrecin de todos estos desechos nitrogenados es
competencia casi exclusiva del aparato urinario (un porcentaje mnimo es eliminado por el
sudor).
B. Regulacin del volumen y composicin de los lquidos corporales (regulacin del equilibrio
hidroelectroltico)
El equilibrio hdrico consiste en que la ingesta de lquidos, la cual debe ser la misma cantidad
que la prdida de los mismos a travs de la orina, sudor, heces, respiracin, y vmitos, entre
otros.
El equilibrio de electrolitos (iones disueltos en el agua del organismo, como el sodio, el potasio,
el hidrgeno) consiste en mantener unos niveles (en la sangre, en el lquido intersticial, en el
lquido intracelular) de iones dentro de unos lmites considerados normales para el correcto
funcionamiento celular. Todas las clulas necesitan una cantidad de potasio citoplasmtico y
una cantidad de cloro y sodio extracelular para poder mantenerse activas. Niveles altos o bajos
de estos iones pueden afectar gravemente a la clula. Ej. El descenso de potasio puede

provocar arritmias cardacas, y el incremento de potasio puede producir parada cardaca. En

cuanto al sodio, si excretamos ms del ingerido nos deshidrataramos (ya que siempre va
acompaado de agua), y si excretsemos menos del ingerido retendramos lquidos (lo que
puede subir la tensin arterial y causar edemas).
La cantidad de orina producida y su contenido en electrolitos depende de la necesidad del
organismo de retener o eliminar agua e iones. Este proceso est regulado por varios
mecanismos hormonales:
-La hormona antidiurtica o ADH (sintetizada por el hipotlamo y liberada por la
neurohipfisis, glndula enceflica). Es una hormona que hace ms permeables al agua los
conductos colectores, lo que provoca una mayor reabsorcin de esta molcula hacia el lquido
intersticial y, por tanto, hacia los capilares sanguneos. De esta manera se incrementa la
volemia sangunea y, por tanto, la tensin arterial. El volumen de orina queda disminudo.
Es secretada cuando los receptores del hipotlamo detectan un aumento en la presin
osmtica de la sangre (determinada por la alta concentracin de sales debida a la escasez de
agua), y su misin es retener agua en el organismo evitando as su deshidratacin. Cuando la
sangre est muy diluda (ej. hemos bebido mucho lquido), su presin osmtica disminuye, por
lo que el hipotlamo ordena a la neurohipfisis segregar menos ADH. Consecuentemente, en
los tbulos colectores se reabsorbe menos agua y la orina aparece ms abundante y diluda.
La diabetes inspida es una enfermedad en la cual la neurohipfisis deja de secretar ADH, o
bien el rin deja de ser sensible a esta hormona, por lo que el sujeto que la padece no
reabsorbe agua eficientemente en el conducto colector. Esto le conduce a orinar
abundantemente (en ocasiones hasta 20 litros diarios), lo que puede producirle la muerte por
deshidratacin.
-Sistema renina- angiotensina- aldosterona: cuando aparece hipotensin secundaria a
hipovolemia sangunea y del lquido intersticial, el aparato yuxtaglomerular del rin
(integrado por clulas especiales situadas en la zona donde el tbulo contorneado distal hace
contacto con la arteriola aferente) libera a la sangre la enzima renina. La renina es la
encargada de convertir al angiotensingeno (protena plasmtica) en angiotensina.
La angiotensina circulante, a su paso por los pulmones, es convertida por una enzima
pulmonar en angiotensina II, una hormona peptdica activa. La angiotensina II provoca
vasoconstriccin (disminucin del dimetro de las arteriolas, venas y vnulas, lo que
incrementa la presin sangunea) y es la responsable de que la corteza suprarrenal libere
aldosterona. La aldosterona es tambin una hormona, y se encarga de viajar hasta el rin
(concretamente hasta los tbulos contorneados distales de la nefrona y hasta los conductos
colectores) para producir all la reabsorcin de sodio (y agua) a cambio de la secrecin de
potasio plasmtico (bomba sodio-potasio), con lo que se aumenta el volumen sanguneo y, por
tanto, la tensin arterial. El volumen de orina queda disminudo.
La aldosterona tambin es liberada a la sangre en caso de hiperpotasemia (disminuye el
potasio plasmtico al intercambiarlo por sodio de la nefrona).
-Pptido natriurtico auricular o ANP: es una hormona producida y almacenada por clulas
especiales del miocardio de las aurculas del corazn. Cuando hay hipervolemia, las aurculas
se distienden y estiran ms de lo habitual, estimulando la liberacin del ANP. ste acta sobre
las arteriolas aferentes del rin, dilatndolas (con lo que aumenta la tasa de filtracin
glomerular), inhibe la reabsorcin de sodio en los conductos colectores, acta sobre la corteza
suprarrenal inhibiendo la secrecin de aldosterona (lo que de manera indirecta tambin
disminuye la reabsorcin de sodio en la nefrona), y detiene la liberacin de renina por parte
del aparato yuxtaglomerular (con lo cual, tambin de manera indirecta, inhibe al sistema
renina-angiotensina-aldosterona). El ANP y el sistema renina-angiotensina-aldosterona
trabajan de manera antagnica para regular el equilibrio hdrico, de sodio, y la tensin arterial.
Como hemos podido comprobar, estos mecanismos de regulacin hidroelectroltica inciden
directamente sobre la regulacin de la tensin o presin arterial (la ADH y el sistema reninaangiotensina-aldosterona la suben y el Pptido natriurtico auricular la baja).

C. Regulacin del equilibrio cido-base

El pH es el grado de acidez de un tejido (determinado por su concentracin de iones
hidrgeno). Para que el organismo funcione correctamente, el pH sanguneo ha de
mantenerse en unos valores aproximados entre 7,35 y 7,45. Valores por debajo o por encima
de dichas cifras pueden ser letales.
Hay diversos mecanismos corporales encargados de regular el pH sanguneo, y uno de ellos es
el rin: cuando la nefrona detecta un descenso de pH sanguneo (la sangre se torna cida), se
produce la secrecin de iones hidrgeno y amonaco sanguneos hacia la luz del tbulo
contorneado distal y el tbulo colector, aumentando as la acidez urinaria y disminuyendo la
acidez sangunea. Esta secrecin va acompaada de reabsorcin desde la nefrona hacia los
capilares tubulares de amortiguadores qumicos o tampones como el bicarbonato sdico
(sustancias alcalinas que neutralizan la acidez).
D. Sntesis de eritropoyetina
La eritropoyetina es una hormona fabricada por el rin, y cuya funcin es viajar hasta la
mdula sea de algunos huesos y estimular all la eritropoyesis (formacin de eritrocitos o
glbulos rojos).
Es sintetizada y liberada cuando el rin detecta hipoxemia (disminucin del oxgeno
sanguneo) en la sangre de los glomrulos. Al aumentar la produccin de eritrocitos aumenta
la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos.
E. Activacin de la vitamina D y sntesis de algunas prostaglandinas La vitamina D3, esencial
para la absorcin y utilizacin del calcio, es convertida en su forma activa (el 1,25dihidroxicolecalciferol) a su paso por el rin.
La PGE3, la PGI2 y la prostaciclina son prostaglandinas vasodilatadoras, y el tromboxano A2 es
vasoconstrictor. En general, cuando disminuye la presin de perfusin renal aumenta la
produccin renal de estas prostaglandinas (son sintetizadas principalmente por clulas
medulares), provocando vasodilatacin intrarrenal que contribuye a mantener el flujo
sanguneo.
3.2 Funcionamiento de la nefrona
La depuracin del plasma sanguneo y la formacin de la orina vienen determinadas por los
procesos de filtracin, reabsorcin y secrecin llevados a cabo en cada nefrona.
A. Filtracin
La sangre fluye por los capilares glomerulares a una presin muy alta, por lo que ms de un
10% de su plasma abandona el vaso sanguneo y se introduce en el interior de la cpsula de
Bowman (atravesando la membrana capsuloglomerular). Esta gran cantidad de filtrado
glomerular viene determinada por varios factores:
-La presin hidrosttica en los capilares del glomrulo es mayor en en el resto de los capilares
del organismo debido a la alta resistencia al flujo de salida que opone la arteriola eferente (de
menor dimetro que la aferente).
-El glomrulo, formado por una gran cantidad de capilares en muy poco espacio (estn muy
enrollados), ofrece un gran rea de superficie en contacto con las paredes de la cpsula de
Bowman.
-Los capilares glomerulares son muy porosos: constan de numerosas fenestraciones entre las
clulas epiteliales de sus paredes. Al igual que el resto de los capilares sanguneos, estn
formados exclusivamente por una fina capa de endotelio.
Las paredes de los capilares del glomrulo y los pedicelos de los podocitos forman la
denominada membrana de filtracin, que permite el paso de lquido y solutos de pequeo
tamao molecular disueltos en el plasma (glucosa, aminocidos, sodio, potasio, cloruro,
bicarbonato, urea,...). Los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas),
as como la mayora de las protenas plasmticas (especialmente la albmina) son demasiado

grandes para atravesar la membrana de filtracin. As pues, la filtracin desde el glomrulo

hacia la cpsula de Bowman no es selectiva respecto al tipo de molcula que atraviesa la
membrana, siendo slo selectiva respecto al tamao (las que caben, pasan, y las que no, se
quedan en la sangre).
La tasa neta de presin de filtrado efectiva (es decir, la presin que influye en la filtracin
estableciendo o no un gradiente de presin) es igual a la presin hidrosttica glomerular,
menos la suma de la presin osmtica glomerular ms la presin hidrosttica capsular.
Ej. Presin hidrosttica glomerular = 60 mm Hg
Presin osmtica glomerular = 32 mm Hg
Presin hidrosttica capsular = 18 mm Hg
Presin osmtica capsular = despreciable (unos 0 mm Hg)
Tasa neta de presin de filtrado efectiva (PFE)=(60+0)-(32+18)= 10 mm Hg.
Segn diversos estudios, una PFE de 1 mm Hg da lugar a una tasa de filtracin glomerular
(cantidad filtrada hacia la nefrona) de 12,5 ml/min.
La tasa de filtracin glomerular puede verse afectada por diversos factores. Ej. el estrs
provoca vasoconstriccin de las arteriolas aferente y eferente, por lo que la presin
hidrosttica glomerular desciende, disminuyendo la cantidad de filtrado hacia la nefrona. En la
hipotensin la presin hidrosttica glomerular tambin se ve disminuda. Otro ejemplo es el
aumento de la permeabilidad de la membrana de filtracin durante el ejercicio intenso, lo que
provoca el paso de protenas plasmticas a la cpsula de Bowman; al aumentar la presin
osmtica intracapsular, aumenta la tasa de filtracin glomerular.
El volumen total de sangre que pasa por los riones es de unos 1200 ml/minuto, es decir,
aproximadamente una cuarta parte del gasto cardaco total (cantidad de sangre expulsada por
el ventrculo izquierdo en un minuto hacia la arteria aorta). Si el 10% del plasma que pasa por
el glomrulo en cada ocasin se filtra hacia la nefrona, significa que del volumen total de
sangre que pasa por los riones en un minuto 120 ml abandonan la circulacin sistmica y
pasan a la cpsula de Bowman, lo que en 24 horas seran 170-180 litros. Si realmente estos 180
litros fueran retenidos por la nefrona, el organismo se quedara sin agua y solutos y
moriramos deshidratados.
B. Reabsorcin
Aproximadamente un 99% del filtrado glomerular que ha llegado al interior de la cpsula de
Bowman es reabsorbido desde el tbulo de la nefrona (especialmente en el tbulo
contorneado proximal) hacia los capilares peritubulares que lo rodean, es decir, es devuelto a
la circulacin sangunea. En realidad, el agua y solutos que no han de ser eliminados pasan
desde la nefrona hacia el lquido intersticial circundante, y de ste a la sangre (atravesando las
clulas del entodelio).
Las clulas con microvellosidades del tbulo contorneado proximal permiten incrementar la
superficie de absorcin en poco espacio. Asmismo, estas clulas cuentan con abundantes
mitocondrias encargadas de proporcionar la energa necesaria para que las bombas celulares
de transporte se mantengan contnuamente activas (el in sodio necesita energa para ser
bombeado hacia fuera de la nefrona, es decir, precisa de transporte activo; el in cloro y el in
fosfato salen de manera pasiva, sin gastar energa, atrados por el sodio). Los iones
reabsorbidos hacen a la sangre peritubular momentnemente hipertnica, lo que de manera
natural produce osmosis (difusin de agua de forma pasiva desde el lugar menos concentrado
al ms concentrado), lo que provoca de manera natural la reabsorcin da agua hacia los
capilares peritubulares hasta que el lquido intratubular y la sangre sean isotnicos. La
reabsorcin de nutrientes es mediante transporte activo (ya que precisan unirse al sodio para
salir de la nefrona) y la reabsorcin de urea es mediante transporte pasivo.

Alrededor de un 65% del filtrado glomerular es reabsorbido en el tbulo contorneado proximal

(son reabsorbidos totalmente la glucosa, aminocidos, vitaminas y otros nutrientes, y son
reabsorbidos parcialmente agua, sodio, potasio y otros iones).
El asa de Henle y el tbulo contorneado distal continan este proceso de concentracin del
filtrado mediante la reabsorcin de agua y solutos.
Concretamente, en la porcin descendente del asa de Henle se reabsorbe agua (ya que sus
paredes son permeables a esta molcula, y relativamente impermeables al cloruro sdico y a
la urea); en la porcin ascendente del asa de Henle las paredes son bastante impermeables al
agua, por lo que sale cloruro sdico (sal) mediante bombeo activo, lo que hace al lquido
intersticial peritubular hipertnico (concentrado). Esto favorece la salida de agua por osmosis
desde el tbulo contorneado distal y el conducto colector (con la ayuda de la ADH, que hace
sus paredes permeables al agua), concentrndose el filtrado hasta formar la orina definitiva
que drena hacia la pelvis renal. En este ltimo tambin se reabsorbe urea (igualmente bajo la
accin de la ADH).
Como ya hemos comentado, lo normal es que algunas sustancias esenciales para el organismo,
como la glucosa, sean reabsorbidas totalmente por el tbulo de la nefrona. Sin embargo, si la
concentracin de una determinada sustancia es demasiado alta en sangre, puede que la
cantidad presente en el filtrado glomerular exceda la tasa mxima a la cual una sustancia
puede ser reabsorbida (Tm o mximo transporte tubular), por lo que parte de la misma
permanece en la nefrona y aparece finalmente en la orina. Ej. El Tm en una persona adulta
para la glucosa es de unos 320 mg/minuto, por lo que si dicha persona mantiene valores de
glucemia que hagan superar esa tasa presentar glucosuria (presencia de glucosa en orina). En
las personas que no presentan diabetes mellitus (o que la tienen muy bien controlada) la carga
tubular de glucosa es de unos 125 mg/min, por lo que se reabsorbe totalmente.
Adems de la Tm, cada sustancia tambin tiene un umbral renal de concentracin plasmtica
que, si lo supera, la sustancia excedente aparecer en la orina porque no ser reabsorbida. El
umbral renal de la glucosa es de unos 150 mg de glucosa por dl de sangre, por lo que
glucemias superiores a 150 mg/dl irn acompaadas de glucosuria.
C. Secrecin
La secrecin es el procedimiento inverso a la reabsorcin. Algunas sustancias que no fueron
filtradas desde el glomrulo hacia la cpsula de Bowman (por su gran tamao o por otros
motivos) son ahora transportadas desde la sangre de los capilares peritubulares hacia el tbulo
de la nefrona (principalmente hacia el tbulo contorneado distal).
Este es el caso de algunos frmacos (ej. penicilina) y de los iones potasio, hidrgeno y amonio
(el potasio y el hidrgeno son transportados activamente).
La secrecin de iones hidrgeno y amonio supone un importante mecanismo de regulacin del
pH sanguneo: cuando la sangre se hace demasiado cida (su pH desciende por debajo de
7,35), se secretan ms iones de este tipo en la orina.
La secrecin de iones potasio tambin es un importante mecanismo homeosttico. La
hiperpotasemia altera la transmisicin de los impulsos nerviosos y hace disminuir la
contraccin muscular (includa la del miocardio), por lo que puede hacer al sujeto entrar en
coma o en parada cardaca. Gracias a la secrecin de potasio, ste in no alcanza
concentraciones letales en sangre. Adems, la hiperpotasemia tambin estimula a la corteza
suprarrenal para que sta sintetice y secrete aldosterona, hormona que incrementa an ms la
secrecin de potasio
al estimular las bombas celulares intercambiadoras de sodio Intratubular por potasio
sanguneo.
3.3 Mecanismo de la miccin
La pared de la vejiga, especialmente en la zona de unin con la uretra, posee receptores
sensitivos de distensin. stos son estimulados por la presin que ejerce el llenado vesical,

produciendo la sensacin de orinar cuando hay 200-300 ml de orina acumulados. La presencia

de 400 ml o ms provoca una gran presin, lo que produce la sensacin de una necesidad
impostergable de orinar. El reflejo de miccin (acto de orinar) es un reflejo autnomo
exclusivo de la mdula espinal, pero puede inhibirse o facilitarse por los centros enceflicos
(localizados fundamentalmente en la protuberancia del tronco enceflico y en la corteza
cerebral). El reflejo de miccin autnomo , ubicado en la mdula espinal a la altura del sacro
entre la S2 y la S4, es el que, a travs de los receptores sensitivos de distensin ya
comentados, percibe va aferente el incremento de presin por el llenado vesical y produce la
sensacin de ganas de orinar. Cuando el reflejo de miccin alcanza una potencia suficiente, los
nervios eferentes parasimpticos provocan las contracciones del msculo detrusor y la
relajacin (apertura) del esfnter interno, e inhiben al esfnter externo (evitando su cierre o
contraccin). Esto produce la salida de orina hacia la uretra y, por tanto, hacia el exterior (es
una miccin refleja, como en los bebs que no controlan an el esfnter externo). Sin embargo,
los centros enceflicos voluntarios pueden controlar la actividad del esfnter externo y, ante el
reflejo de miccin autnomo, pueden ordenar al esfnter uretral su contraccin y cierre,
impidiendo la salida de orina. Es decir, voluntariamente podemos inhibir el reflejo de miccin
hasta encontrar el momento adecuado, en el cual inhibiremos tambin de manera voluntaria
la contraccin del esfnter externo y permitiremos salir la orina.
En realidad podemos resumir la miccin voluntaria en los siguientes pasos: primero se relaja el
esfnter uretral y se contraen voluntariamente los msculos abdominales, lo que aumenta la
presin sobre la vejiga y permite que penetre ms orina en sta, distendiendo an ms sus
paredes. Esto estimula los receptores de distensin, que inician el reflejo de miccin,
provocando contracciones del msculo detrusor e inhibiendo al esfnter interno. En general,
toda la orina es expulsada, siendo raro que en la vejiga queden ms de 5-10 ml residuales. Por
tanto, para que se lleve a cabo la miccin voluntaria han de estar intactas todas las estructuras
nerviosas implicadas: nervios aferentes y eferentes que inervan la vejiga y uretra, zona sacra
de la mdula espinal, vas espinales que conectan con el encfalo, y zonas enceflicas que
controlan la diuresis. Cualquier lesin de alguna de estas estructuras puede provocar la
prdida de control voluntario de la miccin (incontinencia urinaria).
3.4 Composicin de la orina
La orina producida tras la filtracin glomerular y la reabsorcin y secrecin tubular tiene
finalmente, a su llegada a la pelvis renal, la siguiente composicin:
- Agua en un 96%
- Desechos nitrogenados en un 2,5%, procedentes en su mayora del catabolismo protico. El
ms abundante es la urea, aunque tambin hay cido rico, amonaco y creatinina,
- Electrolitos (sodio, potasio, amonio, cloro, bicarbonato, fosfato y sulfato), y restos de otras
sustancias (como pigmentos biliares, responsables del color y olor caracterstico de la orina, as
como hormonas) en un 1,5%. El pH normal en la orina vara de 4,6 a 8, y su densidad normal de
1001 a 1035. En condiciones normales la orina es completamente estril. Una vez expulsada
del organismo sufre una rpida degradacin bacteriana, formando amonaco y otros
productos. El amonaco es el responsable del fuerte olor y de la dermatitis del paal en
lactantes y ancianos incontinentes.

Infecciones Urinarias Altas y Bajas

Fisiopatologia de la Infecciones Urinarias

El tracto urinario normal es estril excepto en la uretra, generalmente colonizada por

microorganismos que se encuentran tambin en recto y perin.
El mecanismo comn inicial de la infeccin urinaria es la adhesin de las bacterias a molculas
especficas en la superficie celular del epitelio urotelial seguida por la invasin de ste. El
husped dispone de una serie de mecanismos como son el flujo de la orina y el moco, la
actividad bactericida urotelial, la IgA secretora y antgenos del grupo sanguneo en las
secreciones, que interfieren con la adherencia bacteriana evitando la infeccin.

Vas de Infeccin
Va ascendente.
Es la ruta ms comn. El hecho de que la infeccin urinaria sea mucho ms frecuente en
mujeres que en hombres, apoya la importancia de esta va de infeccin. La uretra femenina es
ms corta y esta en proximidad de las reas vulvar y perirrectal, con lo que se facilita su
contaminacin por grmenes procedentes de territorios.
Va Hematgena.
En pacientes con bacteriemia por estafilococo pueden producirse con relativa frecuencia
abscesos renales.
Va Linftica.
An no existe evidencia de un papel significativo de esta
pielonefritis.

va en la patognesis de la

Epidemiologia
Ms del 95% de las infecciones del tracto urinario son causadas por una nica especie
bacteriana.
E. coli es el principal patgeno.
En pacientes con catteres urinarios o anomalas estructurales del tracto urinario se aslan con
mayor frecuencia otros microorganismos como especies de Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Enterococos y Staphylococcus.
La instrumentacin urolgica y los ciclos repetidos de antibiticos favorecen la aparicin de
organismos multirresisstentes en algunos casos, hongos, especialmente cndida.

Mujeres aosas pueden presentar unicamente incontinencia urinaria, sin otros

sntomas acompaantes.
La tira reactiva urinaria puede mostrar nitritos o estereasa leucocitaria, sugestivos de
IVU.

Nitritos: Pueden resultar postivos debido a la reduccin de productos

nitrogenados por parte del mecanismo bacteriano.

Esterasa leucocitaria: Pueden resultar postivios debido a la enzimas

priovenientes de los neutrofilos. La presencia de neutrofilos se debe a la
inflamacin y migracin de stos al tracto urinario.

Solo el Cultivo Positivo es considerado diagnstico certero de IVU, sin

embargo, la orina solo debe ser cultivada en presencia de Clnica compatible, o
Sntomas de infeccin urinaria.

La bacteriuria asintomtica es comn y no requiere tratamiento.

 La cistitis es la infeccin urinaria que afecta a la vejiga, producida generalmente por

bacterias. La mucosa vesical (capa interna de la vejiga), se inflama, lo que origina un
cuadro miccional de tipo irritativo (miccin dolorosa, escozor miccional y genital,
sensacin de ir frecuentemente a orinar, etc). La orina es turbia, maloliente, e incluso
con sangre.
El pH vagino-vestibular es cido, y la flora habitual es el lactobacilus.

 Desde 1979, y gracias a Stamey, se conocen los cambios microbiolgicos vaginales en

relacin con los cambios hormonales femeninos. As, el estado hipoestrognico
(disminucin de estrgenos), en determinados momentos de la vida, como los
primeros das de menstruacin, pubertad, gestacin, menopausia, etc, facilitan la
agresin bacteriana del epitelio vaginal, haciendo ms probable la aparicin de
infeccin urinaria.

La infeccin del tracto urinario inferior es fundamentalmente una enfermedad de mujeres

jvenes y sexualmente activas. Cursa con disuria, polaquiuria y tenesmo; a veces, tambin con
dolor suprapbico, orina maloliente o hematuria. Conviene recordar que en un 30% de los
casos es manifestacin de una pielonefritis silente.

Un suelo plvico hipotnico y debilitado (prolapso genital, cistocele o vejiga

descendida, rectocele o recto cado, partos, etc.), el coito (por los microtraumatismos
contra la uretra) y el estreimiento (por encontrarse los grmenes ms tiempo en el
intestino), favorecen este proceso.
Cistitis recidivante.
Ms frecuente en mujeres jvenes (ms de 2 episodios en 6 meses, o ms de 3 en un
ao). No existe un acuerdo unnime en cuanto al antibitico, pero el Cotrimoxazol
(Trimetoprim + Sulfametoxazol) se elimina por va vaginal y destruye la fuente de
patgenos. En mujeres postmenopusicas, se puede asociar el tratamiento con
estrgenos (hormonas femeninas), en aplicacin intravaginal (vulos). El tratamiento
hormonal recupera el pH vaginal y los mecanismos de defensa a nivel local.
Cistitis postcoital
Algunas mujeres sexualmente activas, sufren episodios de cistitis horas despus de
una relacin. Estas, debern vaciar la vejiga despus del coito, y en ocasiones tomar
una nica dosis (monodosis) de un antibitico, despus de la relacin.
Cistitis recurrente en el embarazo.
La infeccin urinaria en el embarazo es frecuente por las alteraciones hormonales y
los cambios fisiolgicos que ocurren. La cistitis durante la gestacin, puede ocasionar
pielonefritis (infeccin del rin) en un 30%, y riesgo de parto prematuro y recien
nacidos de bajo peso. En su tratamiento estarn contraindicados el Cotrimoxazol
(antes de la 16 semana y despus de la 30) y las Quinolonas (Ciprofloxacino,
Norfloxacino, Levofloxacino).
ivus complicadas vs no complicadas
Las cistitis agudas y las pielonefritis agudas, se consideran complicadas si asocian
patologa urinaria estructural o funcional de la pelvis o parnquima renal (que suele
provocar infeccin con microorganismos resistentes o diferentes a la E. coli ).

 El tratamiento con antimicrobianos ayuda a erradicar la bacteria causante de la

infeccin. Los antimicrobianos se eligen con base en 1) Si sta es complicada o no
complicada; 2)Patgenos locales y
3) Patrones de resistencia.

Trimetroprim-Sulfametoxazol

Inhibe la sintesis de ADN bacteriano mediante la inhibicin de la sintesis de

acido flico y consecuentemente las purinas requerida para el ADN.

Quinolonas

Inhiben la sintesis de ADN microbiano bloqueando la ADN girasa y la

topoisomerasa IV necesaria para la replicacin exitosa y la transcripcin.

Nitrofurantoina

El mecanismo no esta esclarecido, pero directamente causa dao selectivo al

ADN microbiano, el cual metaboliza los intermediarios txicos de la
nitrofurantona ms rapido que las clulas humanas.

COMPLICADA: Cuando existen riesgo de infeccin por microorganismos

resistentes o diferentes a la E. Coli o riesgo de colonizacin asintomtica del
rin:
Embarazo
Edad < 5 aos
Infeccin previa en el ltimo mes
Clnica de ms de 7 das
Inmunosupresin
Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal crnica
Anomala estructural o anatmica de las vas urinarias
Infeccin confirmada por Proteus spp.

Pielonefritis
Se trata de una infeccin aguda parenquimatosa del rin casi siempre de origen
ascendente, que con frecuencia tambin abarca la pelvis renal. La diseminacin
hematgena de Staphylococcus aureus tambin puede dar lugar a una pielonefritis
aguda con abscesos corticales.
Las manifestaciones clnicas son:
Dolor Lumbar unilateral con puo y digitopresin positiva.
Fiebre
Escalofros con afectacin variable del estado general
Sndrome Csttico (No aparece en todos los casos)
Alrededor del 50% de los enfermos tienen antecedentes de infecciones urinarias bajas
en los meses anteriores.
Datos de laboratorio:
Leucocitosis y desviacin a la izquierda.
Piuria que se acompaa de cilindros leucocitarios
Hematuria
Ante una pielonefritis aguda es obligada la recogida de urocultivo y hemocultivo.

Las complicaciones de la pielonefritis aguda son:

Nefritis intersticial bacteriana aguda.
Necrosis papilar (en diabticos).
Absceso renal/perirrenal.
Infecciones a distancia (Sistmica esqueltico, endocardio, SNC)
Sepsis, Shock y FOM.
La mala evolucin de las infecciones del tracto urinario complicadas con pielonefritis
aguda puede conducir a lesin renal crnica cicatricial.
Las causas ms frecuentes son la nefropata por reflujo en la infancia y las litiasis

 Las manifestaciones clnicas incluyen el proceso infeccioso crnico (que puede ser
silente) y sntomas de la insuficiencia renal crnica, que suele caracterizarse por
afectacin tubulointersticial, con poliuria, prdida de sodio e hipertensin arterial.
Mediante tcnicas de imagen se demuestran cicatrices corticales y cambios destructivos en el
sistema calicilar (urografia, gammagrafa con cido dimescaptosuccnico [DMSA] o TAC.
Nefritis Insterticial bacteriana aguda
Consiste en una supuracin intersticial renal con gran infiltrado leucocitario
y reas de necrosis, pero sin formacin de absceso. Aparece en pacientes
con pielonefritis aguda agresiva, caracterizada por fiebre prolongada y falta
de respuesta inicial a la antibioticoterapia. En la TAC se observa un rea hipodensa,
parcheada, con apariencia de estras. En la gammagrafa con DMSA se aprecian
mltiples reas con mala captacin del trazador.
La mejora clnica suele observarse con el uso continuado de antibiticos, aunque en
ocasiones la afeccin progresa hasta la formacin de un absceso que requiere drenaje.
La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede ser refractaria al tratamiento
mdico y requerir nefrectoma.

El absceso renal puede formarse por va hematgena en paciente con sepsis por S.
aureus (endocarditis, abuso de drogas por va intravenosa), en cuyo caso suele ser
cortical. Lo ms frecuente es que se trate de una infeccin ascedente por
gramnegativos en pacientes con anomalas o cuerpo extrano en la va urinaria
(obstruccin, vejiga neurgena o clculos). Los abscesos pueden abrirse al espacio
perinfrico o a la va urinaria. El tratamiento consiste en drenaje percutneo o
quirrgico.
Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40%.
Se da de forma exclusiva en pacientes diabticos. Aparecen reas de necrosis
y gas en el parnquima renal. El microorganismo causante ms habitual
es E. coli. El hallazgo radiolgico tpico es la presencia de gas intrarrenal o perirrenal
en la TAC.
La resolucin del cuadro requiere tratamiento antibitico intensivo y drenaje
quirrgico o nefrectoma.
pielonefritis xantugranulomatosa
Es una forma de presentacin poco comn de la pielonefritis bacteriana

 crnica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con litiasis o

uropata obstructiva. Los sntomas clsicos son: dolor en flanco, fiebre, malestar
general, hiporexia y prdida de peso. Otra forma de presentacin es el desarrollo de
amiloidosis secundaria que se inicia con un sndrome nefrtico en algunos pacientes,
con un curso muy prolongado de inflamacin crnica.
El diagnstico se establece por la imagen: la TAC
es la tcnica de eleccin, y evidencia un rin desestructurado y aumentado de
tamao. En la histologia se observa como rasgo caracterstico la presencia de
agregados de macrfagos cargados de lpidos(Clulas xantomatosas).
En caso de pielonefritis xantogranulomatosa deben administrase antibiticos
segn el antibiograma con la idea de negativizar el cultivo y prevenir complicaciones
antes de efectuar intervencn quirrgica (nefrectoma
parcial o total), que es el tratamiento definitivo.
tratamiento de la pielonefritis aguda.
Por diferencias en su pronstico, debemos diferenciar las pielonefritis agudas que
aparecen en mujeres con criterio de infeccin del tracto urinario no complicada de
aquellas que se observan en enfermos con infeccin del tracto urinario complicada.
Ante cualquiera de ellas siempre debe realizarse urocultivo y hemocultivos.
Pielonefritis aguda en mujer con criterios de ITU no complicada:
Vigilancia en el Servicio de Urgencias e inicio de tratamiento antibitico. Alta con
tratamiento oral.
Hospitalizar slo si existe gran afectacin del estado general o vmitos (sueroterapia).
Control en Centro Mdico en 2-3 das para observar la evolucin.
El tratamiento antibitico emprico, hasta conocer los resultados del antibiograma,
puede elegirse:
Ciprofloxacino 500 mg c/12 h. VO
Ceftriaxona 1-2 g c/24h IV o IM.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da por va IM.
En cuanto sea posible cambiarse el tratamiento y administrar quinolonas va oral. La
duracin del tratamiento debe ser 10-14 das.

Uropatias Obstructivas benignas y malignas

UROPATA OBSTRUCTIVA
La uropata obstructiva, un trmino empleado para describir los cambios estructurales en las
vas urinarias capaces de alterar el flujo urinario y donde se hace necesario una mayor presin
proximal para transmitir el flujo habitual a travs de la zona estenosada, es conocida
generalmente como hidronefrosis.
Cuando exista una lesin parenquimatosa donde se produzca la enfermedad renal como
consecuencia de un impedimento al libre flujo urinario o al fluido tubular se denomina
nefropata obstructiva.
El tracto urinario superior es un sincitio funcional constituido histolgicamente por:
La mucosa, epitelio transicional.
Lmina propia de la mucosa.
Submucosa.
La tnica muscular, agrupada en fibras longitudinales externas, fibras circulares en la
porcin media y fibras longitudinales internas.
La tnica externa o adventicia.
La tnica muscular tiene diferentes orientaciones de sus fibras a lo largo del urter y se
observa que a la entrada de la vejiga desaparecen las fibras circulares y las longitudinales se
unen en el trgono con las provenientes del urter contralateral.
La orina desciende desde los clices a la vejiga por medio de los movimientos peristlticos u
ondas peristlticas que son productos de la aparicin de los potenciales de accin dado por:

Los marcapasos situados al nivel de los clices mayores y los cuales presentan
automatismo.
La excitabilidad celular que se produce por estmulos elctricos, qumicos o mecnicos.
La conductibilidad de clula a clula de contraccin y donde los canales de calcio
controlado por el voltaje se ha demostrado que desempean un papel importante.

Al iniciarse en el marcapaso la onda peristltica, sta se transmite a los clices y se produce la

sstole y distole caliceal, al vaciarse las orinas en la pelvis donde la onda tiene la apariencia de
correr entre sus paredes para llenar el urter inicial. La presin de reposo de la pelvis se ha
considerado entre 0 a 5 cm de agua.
En condiciones fisiolgicas la orina desciende del rin hasta la vejiga por el resultado de 3
factores:
1. El peristaltismo ureteral.
2. La presin hidrosttica o de gravedad.
3. La presin de filtracin glomerular.
La peristalsis ureteral se inicia con el movimiento ascendente de la orina y luego los
componentes circulares se contraen proximalmente y forman el bolo urinario; cuando coaptan
las paredes del urter se propulsa el bolo a lo largo de todo el urter. En reposo las presiones
del urter son iguales a las de la pelvis, pero cuando coaptan ascienden hasta 60 cm de agua
en la proximidad vesical.
La influencia de la diuresis en la peristalsis ha sido confirmada por varios autores, as como su
relacin con la actividad del marcapaso pieloureteral.

Otros factores se han invocado en la dinmica ureteral, como son: el volumen urinario, el pH
urinario y la osmolaridad de la orina.
El pH de la orina puede actuar directamente sobre el msculo liso y alterar la peristalsis. La
hiperosmolaridad tiene un efecto inotropo positivo y crea un aumento de la presin basal,
porque en estudios in vitro se ha demostrado que la actividad elctrica ureteral aumenta por
producirse un aumento de la despolarizacin de las membranas en soluciones hiperosmolares.
Las concentraciones de los iones H+, Cl- y Na+ en las orinas tendran un efecto contrario sobre
la actividad contrctil. La glucosuria y la proteinuria contribuyen a la osmolaridad urinaria y a
su vez influyen en la peristalsis, lo mismo se ha hablado de diferentes tipos de hormonas como
el glucagn, las prostaglandinas, etctera.
Aunque no se han comprobado terminaciones nerviosas del sistema neurovegetativo, ste
modula la formacin del bolo urinario en el tracto urinario superior y se describe que:

Los alfaagonistas excitan las clulas musculares y provocan efecto inotropo y

cronotropo positivo.
Los betaagonistas relajan las clulas musculares con efectos inotropo y cronotropo
negativos.
Los colinrgicos excitan las clulas musculares con efectos inotropo y cronotropos
positivos.

FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN
En las obstrucciones agudas se provoca inmediatamente un aumento de la presin en el urter
al igual que la tensin de su pared que de no resolverse a las 3 horas, dichas presiones sern
transmitidas a la pelvis y al parnquima renal, para igualarse a la presin de filtracin
glomerular. El flujo sanguneo renal aumenta en estas primeras horas, pero luego la
vasoconstriccin preglomerular causa un descenso del flujo sanguneo renal que gradualmente
progresa en la obstruccin crnica.
En la primera fase de esta obstruccin el flujo sanguneo renal se eleva y aumenta la presin
en el urter, en la segunda fase (2 a 5 horas despus) el flujo sanguneo renal comienza a
disminuir mientras que la presin ureteral contina aumentando y por ltimo en la tercera
fase la presin ureteral se ir normalizando, considerndose que en estas fases desempean
un papel importante las hormonas vasoactivas de la mdula renal (prostaglandinas) y algunas
citoquinas que se describen en la actualidad.
A medida que pasa el tiempo y la obstruccin contina, la presin mantenida en el urter
llevar a que la tensin de sus paredes disminuya y se provoque la dilatacin y elongacin de
los urteres. Ms tarde el parnquima renal es comprimido por las cavidades y se produce una
atrofia de ste. Hay que considerar que las orinas producidas no estn acumuladas, sino que
existe un intercambio de ellas por los reflujos que se producen y que desde hace muchos aos
se han descrito, y son los: pielovenoso, pielotubulares, pielolinfticos y pielointersticiales.
Las dilataciones del tracto urinario pueden ser dilataciones por obstruccin o dilataciones no
obstructivas. Se han dado varias definiciones de ellas pero escogemos las siguientes:
Whitaker seala que la obstruccin es un cambio en el calibre del tracto urinario que ocasiona
la hiperpresin necesaria por encima, para mantener el flujo urinario. Koff aade que si no se
trata a tiempo, llevar al deterioro de la funcin renal.
Dilataciones no obstructivas son aquellos aumentos de calibre de las cavidades del tracto
urinario, pero sin aumento de las presiones dentro del sistema que determina deterioro de la
funcin renal.

CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE VAS URINARIAS

Estenosis de la unin urtero-pilica.
Estenosis urtero-vesical.
Ureterocele.
Megaurter obstructivo primario.
Litiasis.
Tumores de vas excretoras.
Lesiones quirrgicas del urter.
Hiperplasia o adenocarcinoma prosttico.
Estrechez uretral.
Valva de uretra posterior.
Estenosis de las ureteroneocistotomas, ureterocutaneostomas o derivaciones a asas
intestinales.
Estenosis ureterales de los trasplantes renales.
Fibrosis retroperitoneales.

CUADRO CLNICO
Los sntomas de la obstruccin del tracto urinario varan dependiente de la agudeza del
comienzo de los sntomas y la localizacin de la obstruccin. En la obstruccin aguda aparece
el clico nefrtico, muy conocida por todos los mdicos su sintomatologa, pero puede
producirse una obstruccin lenta y progresiva y llevar a la hidronefrosis sin sntomas
alarmantes. En forma general la sintomatologa depender de la causa que lo provoque, la
localizacin de la obstruccin (tracto urinario superior o tracto urinario inferior) y la duracin
de ste. Se han descrito que existe una alta incidencia de complicaciones, como son:
Infecciones.
Litiasis.
Hipertensin arterial.
Policitemia.
Deshidrataciones.
Ascitis (en el recin nacido).
Alteraciones del volumen urinario (anuria en el monorreno).
Insuficiencia renal crnica.
MTODOS DE ESTUDIO
La mayora de los pacientes con dilataciones del tracto urinario son investigados
adecuadamente con urogramas descendentes y estudios isotpicos, pero hay un pequeo
nmero de pacientes en que el diagnstico de obstruccin es particularmente difcil para
confirmarlo o refutarlo, de aqu que el estudio en estos pacientes sea ms amplio y se
clasifiquen de la siguiente forma:
MTODOS MORFOLGICOS

Urografa excretora.
Pielografa ascendente.
Pielografa antergrada.
Ultrasonido renal.
Tomografa axial computadorizada.
Cistografa miccional.

MTODOS FUNCIONALES
Urografa excretora diurtica.
Renografa con o sin diurticos.
Estudios de presin-flujo o test de Whitaker.
Determinacin del tiempo de trnsito intrarrenal.
La urografa excretora brinda informaciones valiosas anatmicas al poderse precisar el sistema
afectado, el sitio de la obstruccin, la repercusin retrgrada y el estado de las vas urinarias
por debajo de la obstruccin. En los casos que no se pueda precisar por este estudio ser
necesario realizar la pielografa ascendente o antergrada cobrando ms valor la ltima por
tener menos complicaciones spticas.
La tomografa axial computadorizada no aporta ms datos al igual que el ultrasonido renal. La
cistografa miccional permite el diagnstico de los reflujos vsico-ureterales pasivos y activos.
En las obstrucciones crnicas se ha utilizado el urograma excretor diurtico, descrito por
Whitfield en 1985, en el cual durante el transcurso de un urograma con doble dosis se
administran 40 mg de furosemida y se mide el tamao de la pelvis renal 20 minutos despus
de la administracin del contraste y 15 minutos despus del diurtico.
Se describen 3 grupos:
Grupo I. Obstruido. El tamao de la pelvis renal aumenta ms del 22 %.
Grupo II. No obstruido. El tamao de la pelvis renal aumenta menos del 10 % o las
cavidades estn limpias de sustancia de contraste.
Grupo III. Equivocado o dudoso. El tamao de la pelvis est entre el 10 al 22 % de
aumento.
La renografa simple permite precisar la alteracin de la tercera fase o fase descendente que se
interpreta como obstructiva, pero las falsas interpretaciones ocurren con los falsos positivos
como sucede cuando se halla comprometida la funcin renal en los casos de insuficiencia renal
crnica, las lesiones de las arterias, cavidades dilatadas despus de reparaciones qui-rgicas
como pieloplastias, ureteroneocistomas, etctera.
ESTUDIOS DE PRESIN-FLUJO
La literatura mdica recoge a Kiil, 1957, como el primero en reportar toma de presiones en la
pelvis renal en casos de hidronefrosis.
La determinacin de la presin basal o de reposo en la pelvis se reportan entre 0 y 6 cm de
agua y al contraerse puede aumentar hasta 10 cm de agua; el urter presenta las mismas cifras
con excepcin del urter terminal donde se han determinado presiones hasta de 60 cm de
agua.
El test de Whitaker se realiza colocando al paciente en decbito prono y se miden presiones en
la pelvis y vejiga. El lquido a perfundir puede ser soluciones salinas o soluciones contrastadas
iodadas a un flujo continuo de 10 mL/min.
Se comienza llenando el sistema o tracto hasta que por la sonda vesical salga el mismo fluido
que se introduce por la sonda de nefrostoma o aguja de puncin renal. Al realizarse las
mediciones de la pelvis renal se obtendr la presin relativa o presin diferenciada.
Los resultados se califican de la siguiente manera:
No obstruido: Por debajo de 15 cm de agua.
Dudoso: Entre 16 y 22 cm de agua.
Obstruido: Mayor de 22 cm de agua.

VENTAJAS DEL TEST DE WHITAKER

Realiza mediciones directas de las presiones en las vas urinarias; y utilizable en el estudio de
los pacientes con funcin renal disminuida, donde no es posible utilizar los otros mtodos no
invasivos.
DESVENTAJAS
Es una prueba invasiva donde se hace necesario una puncin renal o una nefrostoma, adems
del sondaje vesical con las complicaciones inherentes al mtodo.

TRATAMIENTO
El tratamiento variar dependiendo de la causa de la dilatacin si es debido a obstruccin o es
un simple sistema urinario dilatado.
El principio general a seguir es que las obstrucciones son dainas para el funcionamiento renal
a corto o largo plazo y por tanto deben ser resueltas definitivamente con la ciruga apropiada
para cada enfermedad o si no es posible realizar las derivaciones altas que es la nica que
protege al parnquima renal de los embates de la obstruccin.
Las dilataciones no obstructivas no tienen criterios quirrgicos pero deben ser evolucionadas
peridicamente.

Urodinamia
Etimolgicamente, urodinmica significa fuerza de la orina en relacin a las distintas
fuerzas que provocan la formacin, el deposito temporal y la excrecin final de la
orina.
En su concepto mas habitual se refiere a la disciplina medica que estudia la funcin y
disfuncin del tracto urinario superior (riones y urteres) y especialmente inferior
(vejiga, esfnter urinario, suelo plvico y uretra).
Estudia la dinmica del aparato urinario y las distintas enfermedades que alteran dicho
comportamiento. Tendramos as, por una parte, el estudio de dichas enfermedades y
por otra, las distintas exploraciones que permiten estudiar la dinmica y sus
alteraciones, que conducen, a su vez, al diagnstico de dichas enfermedades.
Flujometria
Cistomanometria
FLUJOMETRA
La flujometra forma parte de las exploraciones iniciales de todo paciente con
sintomatologa del tracto urinario inferior. Es la exploracin ms sencilla en
urodinmica, la cual a pesar de sus limitaciones, representa la forma ms orientativa
de valorar la miccin. Consiste en la determinacin de varios parmetros al medir la
evacuacin urinaria por unidad de tiempo, lo que nos permite obtener el flujo
miccional, volumen de orina y tiempo de miccin fundamentalmente. Es rpida,
econmica y fcilmente reproducible. No es una exploracin invasiva y proporciona
una informacin muy aproximada de la fase miccional sin molestias para el paciente.
Cistomanometria
La cistomanometra consiste en determinar mediante un procedimiento reglado, los
cambios de presin que experimenta la vejiga urinaria, con el incremento progresivo
de volumen intravesical, siendo representado todo ello en un registro grfico.

Cistitis Intersticial (Sindrome de Irritacion Vesical)

La cistitis intersticial es un complejo sndrome crnico inflamatorio vesical, ms comn de lo
que podra imaginarse, en cuya patogenia subyace una alteracin de la permeabilidad del
urotelio como fracaso de su funcin protectora de barrera. Sus sntomas ms comunes son:
frecuencia (incremento del nmero de micciones), urgencia miccional, dolor abdominal,
uretral o genital, dispareunia y otros sntomas variados. Su diagnstico es generalmente difcil
de realizar; en muchas ocasiones se plantea por exclusin y, otras veces, con la mejora clnica
que suponen ciertas maniobras teraputicas, como la sobre distensin.

Cistocele
Un cistocele ocurre cuando una parte de la vejiga sobresale dentro de la vagina. La
protuberancia aparece por un defecto en la fascia, el tejido conjuntivo que separa la vagina de
la vejiga.
Existen tres grados de cistocele:
Grado 1: la forma ms leve,
en la cual la vejiga cae slo
parcialmente dentro de la vagina
Grado 2: una forma moderada,
en la cual la vejiga se ha hundido
lo suficiente como para alcanzar
la abertura de la vagina
Grado 3: la forma ms grave, en la
que la vejiga cuelga a travs de la
abertura de la vagina.

Rectocele
Un rectocele ocurre cuando una
parte de la pared del recto sobresale
dentro de la vagina. La
protuberancia aparece por un
defecto en la fascia entre el recto y
la vagina.

Causas de las alteraciones de la dinmica en el suelo plvico

Las paredes entre la vagina y la vejiga o el recto pueden estar daadas debido a uno o
ms de los siguientes factores:
Partos vaginales complicados
Partos mltiples
Uso de frceps para asistir el parto
Desgarros del perineo durante el parto
Episiotoma durante el parto
Distensin debido a levantar objetos pesados
Tos crnica
Estreimiento crnico
Debilidad de los msculos vaginales debido a la falta de estrgeno despus de la
menopausia.

Sintomalogia
En casos ms graves, los sntomas de cistocele incluyen:
Prdida de orina al rer, estornudar o toser
Vaciado incompleto de la vejiga despus de orinar
Dolor o presin en la pelvis
Infecciones frecuentes de la vejiga
Dolor durante las relaciones sexuales
Sensacin de tejido que sobresale de la vagina.
Los sntomas de rectocele incluyen:
Dolor o presin en la vagina
Dolor durante las relaciones sexuales
Dolor o presin en el recto
Dificultad para evacuar

 Necesidad de aplicar presin en la vagina para evacuar

Sensacin de evacuacin incompleta
Sensacin de tejido que sobresale de la vagina
Tratamiento y prevencin
No levantar objetos pesados.
Los ejercicios de Kegel (contraer los msculos del piso plvico) pueden ayudar a
reforzar los msculos alrededor de la vagina y la vejiga
Rectocele: una dieta que permita una evacuacin sin problemas, que incluya fibra,
lquidos.
Prevencin
Evite levantar objetos pesados.
Realice ejercicios de Kegel regularmente.
Trate el estreimiento.
Deje de fumar.
Mantenga un peso saludable

Incontinencia Urinaria
La insuficiencia urinaria (IU), segn la International Continence Society (ICS), es
cualquier prdida involuntaria de orina que supone un problema social o higinico. La
incidencia de IU aumenta linealmente con la edad hasta ser considerada como uno de
los sndromes geritricos, tanto por su elevada prevalencia en mayores de 65 aos
como por el impacto negativo que ocasiona en el anciano que la sufre.
Incontinencia de Esfuerzo: Incontinencia con el esfuerzo abdominal (tos, estornudo,
ejercicio) sin contraccion del detrusor (evidencia urodinmica). La causa final de la IUE
es la disminucin de la presin uretral, y sta puede estar reducida por dos causas que
pueden coexistir . Etiopatogenia: Una uretra hipermvil, en la que los elementos de
sostn de la uretra estn debilitados o daados (lo que ocasiona, al producirse el
esfuerzo, un descenso del cuello vesical y de la uretra desde su posicin anatmica
normal). La denominada deficiencia esfinteriana intrnseca, en la que existe un
cierre de la uretral insuficiente, que puede ser debido a una lesin del propio
esfnter, a la denervacin del mismo o a anomalas estructurales de la uretra por
intervenciones quirrgicas
Incontinencia de Urgencia : Prida de orina involuntaria acompaada o precedida de
urgencia. Se justifica porque se asocia a contraccin involuntaria del detrusor. Se

asocia a poliaquiuria, nictura y se ha denominado sndrome de Vejiga Hiperactiva,

Sndrome de Urgencia o Sndrome de frecuencia-urgencia. La Vejiga Hiperactiva
puede ser de origen vesical (tumores vesicales, clculos en la vejiga, obstruccin,
infecciones, etc.). En la mayora de los casos no llegamos a encontrar origen alguno;
son las denominadas primarias o idiopticas.
Incontinencia mixta.
Incontinencia funcional
Se puede denominar as al tipo de IU que se produce en pacientes cuyo aparato
urinario no tiene problema alguno, pero que debido a trastornos fsicos (movilidad
reducida), cognitivos (demencia), arquitecturales (barreras arquitectnicas en
pacientes con movilidad reducida) o al uso de determinados medicamentos no son
capaces de llegar al bao. Este tipo de IU suele observarse en pacientes ancianos, en
los que pueden coexistir diversos factores como delirio, infeccin urinaria, atrofia
vaginal, factores psicolgicos, frmacos (pharmacologic en ingls), movilidad
restringida, exceso de diuresis (poliuria) o impactacin fecal (stool impaction en
ingls), que constituye la regla nemotcnica DIAPPRES (8).
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Algunos autores la denominan incontinencia urinaria inconsciente. Es la IU que se
aprecia en pacientes sin deseo miccional alguno. El enfermo presenta incontinencia
que suele requerir al uso de absorbentes y que origina un cuadro tambin
denominado retencin crnica de orina. El motivo suele ser una obstruccin
infravesical con dilatacin de todo el tracto urinario, incluido el superior, y que suele
acompaarse de insuficiencia renal postrenal. Trataremos este cuadro de forma ms
detallada en la ltima seccin de este captulo.
Recuerdo anatomofisiolgico del aparato urinario inferior y del suelo plvico
El perin podemos entenderlo como el elemento de cierre inferior de la cavidad
abdominoperineal, formado por un anillo seo plvico (sacro y coxales) y una serie de
ligamentos, aponeurosis y msculos, de los cuales el elevador del ano constituye su
elemento dinmico ms potente e importante. La inervacin motora del elevador del
ano se realiza desde fibras somticas que provienen de los mielmeros sacros
mediante el nervio pudendo. Recientemente se ha definido otro nervio (el perineal
interno), con una funcin paralela al pudendo, pero menos importante. El tono del
componente muscular del perin, as como la integridad y estabilidad de los elementos
aponeurticos y ligamentosos, son imprescindibles no slo para la estabilidad de las
vsceras perineales, sino tambin porque desempean un papel trascendental en la
dinmica y el mantenimiento de la continencia urinaria y fecal. Estudios como los
realizados por Petros y Ulmsten (9) han puesto de relieve la importancia del perin en
la dinmica miccional y fecal.
El aparato urinario inferior est constituido por la vejiga y la uretra. La vejiga es una
vscera hueca cuyas paredes estn constituidas por fibras musculares lisas (detrusor).

Su interior se encuentra recubierto por el urotelio, epitelio altamente especializado

capaz de estar en contacto con la orina. Se contina con la uretra, que posee el
sistema esfinteriano como elemento necesario para la continencia. El sistema
esfinteriano est formado por el esfnter interno en el cuello vesical, que no es otra
cosa que una condensacin de las fibras musculares lisas del detrusor y el esfnter
externo, constituido por fibras musculares estriadas. La diferente anatoma del
hombre y la mujer viene dada por la presencia del aparato genital, lo que confiere a
ambos sexos unas caractersticas fisiolgicas diferentes, as como una distinta
tendencia en lo que se refiere a la patologa urinaria (la mujer est mucho mas
expuesta a problemas de incontinencia de esfuerzo, mientras que en el varn
predominan los problemas de tipo obstructivo por la presencia de la prstata y su
comportamiento obstructivo con la edad)

Pruebas altamente recomendadas en la evaluacin inicial

1. Historia clnica, con especial referencia a los siguientes puntos:

1.1. Naturaleza y duracin del sntoma de incontinencia

1.2. Tratamientos previos (quirrgicos o no)

1.3. Movilidad del paciente y factores ambientales

1.4. Estado mental y comorbilidad

1.5. Medicaciones concomitantes

1.6. Funcin sexual e intestinal

2. Cuantificacin de los sntomas y efectos sobre la calidad de vida:

2.1. Uso de un diario miccional, para documentar la frecuencia miccional, el

volumen orinado, la cantidad de lquido ingerido por el paciente, el nmero de
episodios de incontinencia y las compresas utilizadas

2.2. La historia debe hacer hincapi en la percepcin e impacto de la

incontinencia sobre la calidad de vida del paciente. Para ello es recomendable
el uso de cuestionarios de calidad e vida

3. Examen fsico:

3.1. Palpacin abdominal: excluir globo vesical

3.2. Examen neurourolgico bsico

3.2.1. Sensibilidad perineal tctil y dolorosa genital, anal y
gltea
3.2.2. Tacto rectal: tomo del esfnter anal, caractersticas de la
glndula prosttica, contraccin anal voluntaria (si es normal
nos indica que la va eferente S2-S4 est ntegra), reflejo
bulbocavernoso y reflejo anal (su presencia prueba la
integridad del arco reflejo sacro S2-S4)

3.3. Constatar el signo de incontinencia. Al paciente de pie, desnudo de cintura

para abajo, con vejiga moderadamente llena (con deseo miccional normal) y
sobre una talla o empapador, se le indica que realice una maniobra de Valsalva
o que tosa varias veces para tratar de poner en evidencia el escape urinario.

4. Otras pruebas diagnsticas:

4.1. Anlisis de orina: descartar infeccin, hematuria, glucosuria, etc.

4.2. Residuo postmiccional: por palpacin abdominal, cateterismo uretral o,

con ms exactitud y menos agresividad, mediante una ecografa, que adems
nos permite evaluar los riones, la vejiga y la prstata, con su posible patologa
asociada (clculos vesicales, divertculos, etc.)

Patologa de la Prstata

Patologia del Escroto y su Contenido

INTRODUCCION
El escroto agudo es un sndrome que se caracteriza fundamentalmente por dolor escrotal de
aparicin brusca y que puede ir acompaado de otros sntomas y signos dependiendo de su
etiologa, como tumefaccin escrotal, nuseas, vmitos, sndrome miccional etc., que nos van
a orientar hacia su diagnstico. Constituye un motivo frecuente de consulta urgente, siendo la
orquioepididimitis la causa ms comn en la poblacin adulta y la torsin testicular en la
peditrica. Este ltimo cuadro representa, adems, una verdadera urgencia, ya que un error o
retraso en el diagnstico puede llevar a la prdida del testculo, con la consiguiente
repercusin sobre la fertilidad y las posibles implicaciones mdico-legales. El mayor problema,
por tanto, est en el diagnstico. Una vez establecido el mismo no existen dudas en cuanto al
tratamiento.
ETIOLOGIA
Las causas fundamentales del sndrome del escroto agudo son la torsin testicular, la
orquioepididimitis aguda y la torsin de los apndices testiculares, que constituyen el 95% de
los casos. Adems, existen muchas otras causas que pueden ser divididas en testiculares y
extratesticulares:

1. Causas testiculares:
Torsin de cordn.
Torsin de anexos testiculares.
Infecciones: orquitis, epididimitis.
Hidrocele-espermatocele.
Varicocele.
Quiste de epiddimo.
Traumatismos.
Tumores testiculares.
Vaginitis en fiebre mediterrnea familiar.
Infarto testicular idioptico.
Trombosis venosa espermtica.

2. Causas extratesticulares:
Hernia inguinoescrotal.
Edema escrotal idioptico.
Paniculitis.
Picadura de insecto.
Gangrena de Fournier.

TORSION TESTICULAR
Es considerada una emergencia quirrgica, pues si no se establece el tratamiento en un plazo
de 4-6 horas puede ocurrir el infarto testicular.
Aunque los trminos de torsin testicular y torsin del cordn espermtico se utilizan de
forma indistinta, la torsin testicular verdadera es muy rara y ocurre cuando el testculo se
retuerce sobre el epiddimo a nivel del mesorquio. Mucho ms frecuente es la torsin del
cordn espermtico, enroscamiento del mismo a causa de una rotacin excesiva del epiddimo
y del testculo.
Desde el punto de vista anatmico se distinguen dos tipos de torsin:
Torsin extravaginal, de presentacin casi exclusiva en el recin nacido, en el cual puede
torsionarse todo el contenido escrotal.
Torsin intravaginal, de presentacin preferente en la adolescencia, en la cual slo se
torsiona el testculo situado dentro de la tnica vaginal.

ESCROTO AGUDO

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la torsin da lugar a una detencin en el retorno

venoso, que ocasiona congestin y edema del testculo y cordn hasta el nivel de la oclusin, la
cual dar lugar a obstruccin de la circulacin arterial, que a su vez motivar infarto
hemorrgico y, como consecuencia, prdida irreversible de la gnada. Aunque puede aparecer
a cualquier edad, es ms frecuente durante la adolescencia (entre los 12-18 aos)1. La
incidencia se calcula en 1 de cada 4.000 hombres menores de 25 aos. Un segundo pico de
incidencia se presenta durante el perodo neonatal, siendo durante el mismo predominante la
torsin de tipo extravaginal.
A partir de la adolescencia la incidencia disminuye progresivamente. Sin embargo, recientes
publicaciones afirman que se trata de la segunda causa de escroto agudo en el adulto, despus
de la orquioepididimitis. Suele afectar a ambos testculos con igual frecuencia y, aunque

constituye una excepcin, ha sido publicada la torsin testicular simultnea por algunos
autores.
En cuanto a la etiologa, existen algunos factores anatmicos predisponentes como son
gobernaculum testis largo o inexistente, mesorquio redundante o ausente, anomalas de la
unin testculo-epididimaria o un cordn demasiado largo. En la anomala anatmica ms
frecuente, la vaginal rodea completamente el testculo y epiddimo, impidiendo la unin del
epiddimo a la pared escrotal, dando lugar a la deformidad en badajo de campana. Sobre
esta base anatmica actuara una fuerza que es la que de hecho causa la rotacin. Esta
contraccin puede ser provocada por un ejercicio fsico intenso, un traumatismo o el coito. Sin
embargo, un nmero importante de torsiones ocurren durante el sueo. Durante el mismo
tienen lugar parte o, algunas veces todas, las fases del ciclo sexual en varones jvenes. Durante
las primeras fases existe elevacin y rotacin del testculo normal, que parece estar provocado
por contraccin del cremster. Dicha contraccin puede resultar en torsin de un testculo con
anomalas congnitas10. De forma tpica, los testculos rotan hacia dentro cuando el paciente
es colocado en posicin de litotoma (el derecho en el sentido de las agujas del reloj y el
izquierdo al contrario).
El dolor constituye el principal sntoma de presentacin. Tpicamente es de aparicin brusca,
intenso y normalmente localizado en el escroto, aunque raramente puede estar referido a la
regin inguinal o hemiabdomen inferior, simulando cuadros de apendicitis aguda, clico
renouretral o gastroenteritis. En el neonato se suele presentar nicamente como una masa
escrotal firme, dura, con transiluminacin negativa, e indolora.
El dolor puede ir acompaado de nuseas y vmitos. Generalmente no existe fiebre y la
aparicin de la misma traduce necrosis testicular, por lo que se observa slo en casos
evolucionados. En ocasiones, la torsin se resuelve espontneamente, lo que explica la alta
frecuencia en la que los pacientes refieren episodios previos.
En la exploracin fsica el hemiescroto afectado suele presentar signos inflamatorios,
dependiendo del tiempo de evolucin, con importante enrojecimiento y edema. El testculo se
presenta ascendido y horizontalizado (signo de Gouverneur). La elevacin del testculo hacia el
canal inguinal incrementa el dolor (signo de Prehn), al contrario que en la epididimitis. Puede,
en ocasiones, palparse el epiddimo en posicin anterior y, en los estados iniciales, pueden
apreciarse las vueltas del cordn. El anlisis de orina suele ser normal, al contrario que en las
epididimitis, sin embargo la leucocitosis est presente a menudo.
Tras la historia clnica y la exploracin fsica existen casos en los que no existen dudas en
cuanto al diagnstico de torsin testicular, sin embargo en casos evolucionados, la exploracin
fsica puede ser muy difcil debido al edema e inflamacin de todo el conducto escrotal, por lo
tanto se puede recurrir a exploraciones complementarias para intentar esclarecer el
diagnstico:
- Efecto doppler: Es una prueba de fcil realizacin en cualquier momento. Se ausculta
primero el hemiescroto sano, comenzando detrs del teste, sobre la arteria testicular a su
entrada en la gnada y posteriormente en la cara anterior de la misma. .En caso de torsin
existe una acusada disminucin del sonido sobre el testculo afecto, mientras que el sonido

sobre la arteria testicular, prximo a la obstruccin, est intensificado. Sin embargo, existe un
alto porcentaje de falsos negativos, que corresponden a casos evolucionados3,14. La
hiperemia que rodea el testculo puede simular el flujo testicular. La compresin del cordn a
nivel del canal inguinal debera ocluir el flujo testicular y, sin embargo, persistir el flujo
escrotal, por lo que esta prueba puede disminuir el nmero de falsos negativos.

- Ecografa: El patrn ecogrfico testicular que se presenta en la torsin es muy variable. Una
disminucin de la ecogenicidad es el patrn ms frecuentemente encontrado. Sin embargo,
otros autores han descrito un aumento de la ecogenicidad en pacientes con torsin. Posibles
explicaciones para el patrn ecogrfico tan heterogneo son la variable duracin de la torsin,
los distintos grados de la misma y la posible hemorragia asociada. Los primeros cambios estn
relacionados con el edema testicular y se caracterizan por un testculo inflamado e hipoecoico.
El epiddimo est tambin aumentado de tamao, pero suele presentarse hiperecoico.
En fases ms evolucionadas, cuando el infarto tiene lugar, se puede ver una hiperecogenicidad
focal o difusa, o incluso reas qusticas. Por tanto, la ecografa es una prueba muy poco
especfica para el diagnstico de la torsin testicular.

- Gammagrafa isotpica testicular: Se trata de una angiografa isotpica que emplea Tc99m.
En los casos de torsin testicular se observa un rea de captacin ausente o disminuida
rodeada de un rea de captacin aumentada por hiperemia reactiva. En caso de epididimitis se
observa aumento de la captacin a nivel testicular (gammagrafa caliente) debido a la
hiperemia. Se trata de una tcnica con una alta especificidad (95%) y sensibilidad (80%). Sin
embargo no se encuentra disponible en todos los servicios de urgencias, y precisa de personal
especializado, por lo que su valor es limitado.

- Ecografa-Doppler: Permite la visualizacin de la anatoma intraescrotal y su vascularizacin,

y puede distinguir reas de normal, aumento o ausencia de flujo vascular intratesticular. Se
trata de una tcnica de imagen no invasiva, ms rpida de realizar que la gammagrafa. Para
muchos autores su sensibilidad es del 80-90% y su especificidad se acerca al 100%. La ausencia
de flujo arterial es tpico de la torsin, mientras que la hipervascularidad sugiere lesiones
inflamatorias. Por ello, en casos dudosos y cuando esta tcnica est disponible es la prueba
diagnstica de eleccin. Sin embargo, tambin se han descrito falsos negativos con ella, por lo
que ante la sospecha clnica de torsin la exploracin quirrgica precoz es mandatoria.
En cuanto al tratamiento, una vez establecido el diagnstico, debe intentarse la detorsin
manual, ya que es el procedimiento ms rpido para reestablecer el flujo testicular.
Inicialmente se han de detorsionar rotndolos hacia afuera en un eje vertical. Si esto aumenta
el dolor, la detorsin ha de intentarse en direccin opuesta; el xito de la misma se puede
verificar mediante el doppler. En caso de xito, puede convertirse una situacin de
emergencia, en un procedimiento de urgencia diferida o electivo. Las posibilidades de xito
sern mayores cuanto ms precoz sea el intento, ya que en estados avanzados existe fijacin a

la pared escrotal, por infiltracin edematosa. La orquidopexia debe realizarse para evitar la
retorsin y ha de ser bilateral, ya que la anomala anatmica que predispone a la torsin es
bilateral en ms del 50% de los casos. El 5-30% de los testculos que no son fijados sufren un
nuevo episodio de torsin. En aquellos casos en los que no se puede realizar detorsin manual,
o bien en casos de duda diagnstica, es necesaria la exploracin quirrgica de urgencia. A
menos que se sospeche la torsin de un tumor testicular, se debe evitar el abordaje por va
inguinal. Si el testculo est necrtico o se supone no viable, o si el lquido en el saco vaginal es
claramente hemorrgico, se debe realizar orquiectoma simple. Puede utilizarse el doppler o la
fluorescencia intravenosa para confirmar el retorno de flujo sanguneo. Si el testculo es viable
debe realizarse orquidopexia bilateral con mltiples suturas no reabsorbibles, ya que se han
descrito diversos casos de torsin recurrente del testculo tras fijacin quirrgica con suturas
reabsorbibles. Generalmente si no se est seguro del estado del teste tras la detorsin, ste
debe dejarse en su sitio y realizarse una orquidopexia contralateral, independientemente de la
viabilidad del testculo torsionado.
En cuanto al pronstico del testculo torsionado, existe una correlacin evidente entre ste y el
tiempo transcurrido antes de la intervencin. Puede decirse que es bueno si la orquidopexia
tiene lugar dentro de las 4-6 horas del inicio de los sntomas. Sin embargo, a medida que
aumentan las horas transcurridas, el porcentaje de atrofia se eleva, de manera que ms all de
las 24 horas, el 100% de las gnadas sufren atrofia. Sin embargo, se han comunicado casos
ocasionales de salvacin testicular tras perodos prolongados, probablemente debidos a
detorsin espontnea. Tambin es importante en la viabilidad del testculo el grado de torsin
del cordn espermtico, pues a mayor nmero de vueltas de cordn, mayor grado de
isquemia. Un punto de gran inters y en investigacin es el efecto de la torsin en la fertilidad
subsecuente.
Cabra esperar que la fertilidad a largo plazo fuese normal, sin embargo, en estudios se ha visto
que el seminograma es claramente patolgico en aproximadamente el 50% de los casos, y que
es normal tan slo en el 5% de los pacientes. La causa es incierta y se han implicado varios
factores:
La existencia de testes patolgicos previamente a la torsin.
La presencia de globulinas citotxicas que ocasionen un fenmeno de autoinmunizacin, con
el consiguiente dao en el teste contralateral.
La existencia simultnea de otras condiciones patolgicas, como varicocele, episodios de
torsin previos, etc.
Sin embargo, otros autores no han encontrado alteraciones en el testculo contralateral. Para
algunos estos resultados tan dispares podran ser explicados por la diferente respuesta
autoinmune a los anticuerpos testiculares. Los cambios histolgicos que se encuentran son
prdida de la maduracin, degeneracin de clulas germinales, hialinizacin tubular, tbulos
inmaduros y engrosamiento focal de la membrana basal. En estudios experimentales en
animales se observ que la detorsin despus de 24 horas no ofreci proteccin y que las
alteraciones pueden evitarse con la orquiectoma o supresin inmunolgica. En otro estudio,
York y Drago demostraron que tanto la detorsin como la orquiectoma a las 3 horas protegi

de los cambios testiculares contralaterales, no siendo as en caso de detorsin tarda y slo

parcialmente con la orquiectoma tarda. Aunque segn estos estudios se debera realizar
orquiectoma a toda torsin de duracin prolongada y viabilidad cuestionable, no se ha
determinado de forma concluyente su efecto en la fertilidad subsecuente. Por tanto la mayora
de los cirujanos intentan preservar los testes con viabilidad sospechada. En resumen, el retraso
en el diagnstico es la principal causa de los resultados desfavorables en el caso de torsin
testicular. Por ello, el clnico debe estar alerta y tener un alto ndice de sospecha en el caso del
escroto agudo y, aunque la ecografa doppler resulta de gran utilidad en el diagnstico, la
exploracin quirrgica es mandatoria ante casos dudosos.
TORSION DE LOS ANEXOS TESTICULARES
Constituye la segunda causa por orden de frecuencia del escroto agudo en la edad peditrica y,
segn algunas series, la causa ms frecuente entre los 3 y los 13 aos. Principalmente, cuatro
apndices escrotales rudimentarios pueden sufrir torsin. La hidtida ssil de Morgagni
(appendix testis) es un resto del conducto mulleriano, est presente en el 90% de los
testculos, y su torsin es responsable del 90% de las torsiones de los apndices. La hidtida
pediculada de Morgagni (appendix epididymis) es un resto del conducto de Wolff,
representando slo el 7% de los apndices torsionados. El rgano de Giralds (paradidymis) y
el conducto aberrante del epiddimo (vas aberrans de Holler) son tambin restos wolffianos
pero raramente estn presentes y muy pocas veces se torsionan.
La clnica consiste en dolor escrotal de inicio brusco, raramente acompaado de sntomas
sistmicos como nuseas y vmitos y, generalmente, de menor intensidad que en el caso de
torsin testicular, por lo que el paciente se encuentra ms confortable. A la exploracin fsica
se puede objetivar una masa palpable entre el testculo y la cabeza del epiddimo. Este signo es
patognomnico, sobre todo si la masa aparece azul cuando la piel escrotal se sostiene tensa
sobre la misma (signo de punto azul). Sin embargo, a mayor tiempo de evolucin, ms edema
e inflamacin escrotal ocurrir, por lo que llega a ser imposible de distinguir de la torsin del
cordn. Analticamente es raro que cursen con leucocitosis, al contrario que en la epididimitis
y la torsin testicular, y el sedimento de orina habitualmente es normal. El eco-doppler puede
ayudar a distinguirlo de la torsin testicular al objetivarse flujo intratesticular normal y el
apndice torsionado. La gammagrafa isotpica puede ser de utilidad para distinguirlo de la
torsin, no as de la orquiepididimitis, en la que los hallazgos gammagrficos son similares
(rea de captacin aumentada). En cuanto al tratamiento, para la mayora de los autores si el
diagnstico es claro, no es necesaria la exploracin quirrgica, sino que es suficiente con
analgsico-antiinflamatorios. Con ello el dolor remitir en 5-7 das y se resolver la
inflamacin. Si existen dudas diagnsticas, o bien el dolor es de tal intensidad que impide al
nio realizar una vida normal, est indicada la extirpacin quirrgica.
EPIDIDIMITIS-ORQUITIS
Constituye la causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 17 aos de edad. Su
patogenia se relaciona con la infeccin ascendente tras la colonizacin bacteriana o la
infeccin de vejiga, prstata o uretra. Las vas de infeccin hematgena y linftica son
significativamente menos frecuentes. En cuanto a la etiologa, los organismos ms prevalentes
dependen de los grupos de edad. En varones menores de 35 aos predominan las

enfermedades de transmisin sexual (ETS), fundamentalmente las causadas por Chlamydia

Trachomatis y Neisseria Gonorrhoae. En varones de mayor edad y en nios, el organismo
hallado con mayor frecuencia es Escherichia Coli. En un pequeo grupo puede deberse a
enfermedades sistmicas como la tuberculosis, brucellosis o criptococosis. Una causa de la
epididimitis no infecciosa es el tratamiento con amiodarona (antiarrtmico). No responde a los
antibiticos, afecta slo a la cabeza del epiddimo y mejora frecuentemente con la disminucin
de las dosis. Parece deberse a una selectiva concentracin de la amiodarona a nivel del
epiddimo. Con excepcin de la orquitis en la parotiditis, la inflamacin del testculo de forma
aislada, sin afeccin epididimaria, es muy rara. Aunque la orquitis puede ocurrir por
diseminacin hematgena, en la inmensa mayora de los casos ocurre en asociacin con la
epididimitis (epididimo-orquitis).
En cuanto a la clnica se caracteriza por dolor y tumefaccin del epiddimo implicado, de
instauracin rpida, que progresa desde la cola hasta la cabeza. La induracin localizada inicial
evoluciona hacia la inflamacin y edema extensos, afectando al hemiescroto implicado hasta
borrar los lmites normales que separan el testculo y el epiddimo. En ocasiones, se produce
un hidrocele reactivo. En muchos casos se acompaa de fiebre, escalofros y dolor lumbar
ipsilateral referido. Suele ir precedido en la mayor parte de las ocasiones de molestias
miccionales discretas o, en algunos pacientes, de un episodio franco de infeccin urinaria y, en
los jvenes, de un episodio de uretritis aguda. Segn el organismo responsable, el perodo de
incubacin vara: 2-7 das para el gonococo y 14-21 para la chlamydia. Aunque los sntomas
iniciales pueden ceder en varios das con el tratamiento, el edema hemiescrotal puede
persisitir de 4-6 semanas y la induracin epididimaria, de forma indefinida. El diagnstico se
basa fundamentalmente en aspectos clnicos. En la analtica destaca leucocitosis con
desviacin a la izquierda, que mostrar cifras ms elevadas cuando el microorganismo causal
sea un gram negativo y ms discretas cuando se trate de una ETS. En el sedimento de orina se
detectar piuria en la mayor parte de los casos; si el microorganismo es un gram-negativo la
bacteriuria ser franca y en estos casos el urocultivo ser positivo, lo que constituye la prueba
diagnstica definitiva. En los casos provocados por ETS suele aparecer discreta piuria sin
bacteriuria. Sin embargo, existe un importante grupo de pacientes en los que el examen del
sedimento urinario no muestra ninguna alteracin, sin que exista incluso sndrome miccional
asociado y que no reconocen ningn contagio sexual.
La ecografa escrotal aporta datos importantes para el diagnstico y objetiva un aumento
volumtrico de todo o parte del epiddimo y un patrn ecognico heterogneo. En casos muy
evolucionados pueden objetivarse acmulos hipoecoicos o anecoicos que traducen acmulos
de pus. Por ello, es importante realizar una ecografa escrotal para descartar asbceso o
neoplasia testicular. Casi siempre se acompaa de hidrocele reaccional que tambin se detecta
ecogrficamente.
En cuanto al diagnstico diferencial, aunque se debe hacer con todas las causas nombradas
previamente de escroto agudo, con la que ofrece una mayor confusin es con la torsin
testicular. Como se ha comentado previamente la torsin testicular no suele producir un
aumento volumtrico tan acentuado y al elevar el hemiescroto afecto el dolor se exacerba
(signo de Prehn). Sin embargo, en la epididimitis aguda al elevar el hemiescroto se descarga la
traccin sobre el cordn espermtico, lo que provoca alivio importante del dolor. La

gammagrafa testicular y la ecografa doppler, comentadas en prrafos anteriores, constituyen

pruebas diagnsticas de importante ayuda. Cuando existen dudas diagnsticas, Knight y cols.
proponen unos parmetros objetivos para ayudar a su clarificacin:
dolor escrotal de comienzo gradual.
presencia de sndrome miccional, secrecin uretral o instrumentacin del tracto urinario
inferior.
antecedentes de infecciones urinarias, ciruga uretral, ano imperforado o transtornos de la
evacuacin vesical.
temperatura al ingreso superior a 38C.
epiddimo duro y engrosado.
sedimento urinario patolgico:
ms de 10 leucocitos/campo
ms de 10 hemates/campo.
tincin de Gram con abundante bacteriuria.
Cuando en un paciente coinciden tres de estos parmetros o bien dos de ellos con
gammagrafa testicular con perfusin bilateral, el diagnstico es de epididimitis aguda. El
tratamiento se debe instaurar de forma emprica, de acuerdo con la edad del paciente y el
agente infeccioso sospechado:
Infancia y vejez: Los microorganismos son los propios de la infeccin urinaria (E. Coli,
Proteus, Pseudomona, Klebsiella) por lo que se tratar con trimetroprim-sulfametoxazol, dos
veces al da durante 2 a 4 semanas. Una nueva pauta ampliamente recomendada es la
ciprofoxacina en dosis de 500 mgr dos veces al da durante 2 a 4 semanas.
- Varones menores de 35 aos: Se debe sospechar una ETS y por tanto se debe cubrir tanto el
gonococo como la chlamydia. El tratamiento recomendado es ceftriaxona, 250 mgr
intramuscular en dosis nica, seguido de doxiciclina, 100 mgr dos veces al da, durante 10 das
o tetraciclina, 500 mgr 4 veces al da, durante 10 das o eritromicina, 500 mgr 4 veces al da
durante 10 das. Todos los contactos sexuales deben recibir tratamiento para erradicar fuentes
potenciales de reinfeccin. Las quinolonas de ltima generacin presentan un amplio espectro
de accin, por lo que una nueva pauta recomendada y eficaz es la ciprofloxacina, 500 mgr 2
veces al da durante 21 das. Sin embargo para otros autores el tratamiento no debe alargarse
ms de 10-14 das, ya que no mejoran los resultados39. Los enfermos que presentan sntomas
de sepsis o un riesgo elevado (diabticos, inmunodeprimidos, etc.) precisan hospitalizacin,
hidratacin intravenosa y antibioterapia parenteral hasta la estabilizacin y la ausencia de
fiebre durante 24 horas, tras lo que se puede iniciar la antibioterapia oral.

En cuanto al tratamiento sintomtico es necesario el reposo en cama durante la fase aguda (34 das). La elevacin del testculo mediante suspensorio escrotal produce importante alivio del
dolor. La dosis de analgsicos, incluyendo antiinflamatorios, se debe ajustar segn la tolerancia
del enfermo al dolor. La infiltracin con anestsicos locales (lidocana 1%) del cordn
espermtico produce una importante mejora sintomtica.
Cuando el diagnstico y tratamiento se establecen de forma precoz, las complicaciones son
raras si bien puede evolucionar hacia un absceso, en cuyo caso es necesario el drenaje
quirrgico, epididimitis crnica o bien infertilidad si el proceso es bilateral. En raras ocasiones,
la infeccin recurrente del epiddimo o el dolor crnico puede precisar la epididimectoma.
Como queda reflejado, estos tres cuadros descritos constituyen prcticamente el 100% de las
causas de escroto agudo, siendo el resto de la patologa escrotal mencionada al hablar de la
etiologa causas excepcionales del mismo y, por tanto, su descripcin detallada excede de los
objetivos de este captulo. Sin embargo, s creemos necesario realizar algunas reflexiones:
OTRAS CAUSAS
Hidrocele
Consiste en la acumulacin de lquido entre las capas visceral y parietal de la tnica vaginal,
producindose de manera progresiva e indolora. Constituye una causa frecuente de masa
escrotal, tanto en nios como en varones adultos. Slo ocasionalmente se puede desarrollar
de forma acelerada, en casos de traumatismo local, radioterapia, neoplasia testicular,
epididimitis o, en los nios, debido a procesos que aumenten bruscamente la presin
intraabdominal, como infecciones del tracto respiratorio superior o estreimiento. Solamente
en estos casos se plantea el diagnstico diferencial, siendo la ecografa un mtodo muy fiable
para establecer el diagnstico que, adems, se debe realizar para excluir una neoplasia
testicular subyacente, objetivndose una coleccin fluida anecoica que rodea al testculo. En
cuanto al tratamiento, la ciruga ofrece la mayor posibilidad de curacin y la recidiva es
improbable.
Varicocele
Es una dilatacin del plexo pampiniforme por encima del testculo que afecta al 10% de los
varones jvenes y al 30% de los varones infrtiles, pero rara vez se presenta de forma aguda,
tratndose ms de un disconfort o sensacin de peso en el escroto afecto, sobre todo tras
largos perodos de bipedestacin. Cuando esto ocurre la exploracin fsica suele aclarar el
diagnstico, al palparse una masa de venas dilatadas posteriores y por encima del testculo,
que aumenta con las maniobras de Valsalva, y puede comprobarse mediante ecografa
doppler. La ligadura quirrgica contina siendo la base del tratamiento estndar. Actualmente
los procedimientos percutneos se estn desarrollando cada vez ms, con embolizacin
mediante espirales, balones y sustancias esclerosantes, si bien presentan una tasa de fracaso
cercana al 30%.
Quistes Epididimarios
Slo excepcionalmente debutan como dolor escrotal agudo, simulando una torsin testicular,
aclarando el diagnstico la ecografa.

Tumores Testiculares
Son los tumores slidos ms frecuentes en varones entre los 15 y los 35 aos de edad, y se han
convertido en unas de las neoplasias ms curables. Aunque habitualmente debutan como una
masa escrotal indolora, en un 10% de los casos el sntoma de presentacin es un dolor escrotal
agudo, resultado de una hemorragia intratumoral o infarto, o bien de una torsin testicular. La
ecografa escrotal es la tcnica idnea para el diagnstico, alcanzando una sensibilidad cercana
al 100%.
Edema escrotal idioptico
Consiste en edema e inflamacin de la piel escrotal sin afectacin del testculo, de etiologa
desconocida, aunque se han implicado fenmenos alrgicos, picaduras de insectos siendo, en
alguna serie la causa ms frecuente de escroto agudo en nios menores de 10 aos.
:

Urgencias y traumatismos del aparato genitourinario.