Evaluacin

Jorge Molina Barentzen

Masa Corporal y Control de Peso

Distribuidor Independiente

Nombre del Cliente:

Telfono:

e-mail:

Fecha de nacimiento:

Cuntos kilos desea perder?

Obs.

Cmo lleg a ese sobrepeso?

Porqu quiere perder peso?
Realmente, porqu quiere perder peso?
En realidad, porqu quiere perder peso?
Qu es lo primero que hara usted estando en la talla deseada y porqu?

Peso actual (Kg):

Altura (cm):

Edad:

A qu edad comenz a ganar peso?

Talla en ropa:

Cul era su peso entonces?

Cmo son sus comidas y en qu horario las realiza?

Ingiere lquidos?, cules y en qu cantidad?

Realiza alguna actividad fsica?
Otras observaciones:

Notas, Observaciones
Contextura:

Sexo (M F):
Grande

Peso segn tabla (Kg):

Mediana

Pequea

Fecha de evaluacin:
IMC=

Peso en kilos
(Altura en metros)2

Tabla de Referencia e Implicaciones del IMC

Postracin, Astenia, Adinamia, Enfermedades Degenerativas y Peligro de Muerte.
Anorexia, Bulimia, Osteoporosis y Autoconsumo de Masa Muscular.
Transtornos Digestivos, Debilidad, Fatiga Crnica, Estrs, Ansiedad y Difusin Hormonas.
Estado normal, Buen Nivel de Energa, Vitalidad y Buena Condicin Fsica.
Fatiga, Enfermedades Digestivas, Problemas Cardacos, Mala Circulacin en Piernas y Vrices.

0a5
5 a 10
10 a 18.5
18.5 a 24.9
25 a 29.9

Delgadez III
Delgadez II
Delgadez I
Peso Normal
Sobrepeso

30 a 34.9

Obesidad I

Diabetes, Hipertensin, Enfermedades Cardiovasculares, Problemas Articulares, Rodilla y Columna, Clculos

Biliares.

35 a 39.9

Obesidad II

Diabetes, Cncer, Angina de Pecho, Infartos, Tromboflebitis, Arterosclerosis, Embolias, Alteraciones en la

Menstruacin.

40 o +

Obesidad III

Falta de aire, Apnea, Somnolencia, Trombosis Pulmonar, Ulceras Varicosas, Cncer de Prstata-de ClonUterino-Mamario, Reflujo Esofgico, Discriminacin Social, Laboral y Sexual, Susceptible a Accidentes.

Evaluacin

Jorge Molina Barentzen

Masa Corporal y Control de Peso

Programa Elegido

Descripcin

Distribuidor Independiente

Costo

Costo

Tiemo de Uso
para

Evaluacin
Masa Corporal y Control de Peso

% de grasa

ifusin Hormonas.

n en Piernas y Vrices.

ticulares, Rodilla y Columna, Clculos

osis, Embolias, Alteraciones en la

sas, Cncer de Prstata-de Clonexual, Susceptible a Accidentes.

Jorge Molina Barentzen

Distribuidor Independiente

Evaluacin
Masa Corporal y Control de Peso

Costo Total

Jorge Molina Barentzen

Distribuidor Independiente

Nombre del Cliente:

FECHAS DE MEDICION
MEDIDAS
Peso (Kg)
Cuello (cm)
Brazo (cm)
10 cm.del codo
Espalda (Busto) (cm)
Cintura Alta (cm)
110 cm.del piso
Cintura Media (cm)
106 cm.del piso
Cintura Baja (cm)
99 cm.del piso
Cadera (cm)
Pierna (cm)
20 cm.de la rodilla
Indice de Masa Corporal

FECHAS DE MEDICION
REDUCCION MEDIDAS
Peso (Kg)
Cuello (cm)
Brazo (cm)
Espalda (Busto) (cm)
Cintura Alta (cm)
Cintura Media (cm)
Cintura Baja (cm)
Cadera (cm)
Pierna (cm)

Indice de Masa Corporal

Mujer

Hombre

Talla

Grande

Mediano

147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185

47
47
47
48
48
50
50
50
51
51
52
52
52
54
54
55
55
55
57
57
57
58
58
60
60
60
62
62
64
64
64
66
66
67
67
67
70
70
70

44
44
44
45
45
46
46
46
47
47
49
49
49
50
50
51
51
51
53
53
53
55
55
56
56
56
58
58
60
60
60
62
62
64
64
64
66
66
66

54
54
54
56
56
58
58
58
59
59
60
60
60
61
61
63
63
63
65
65
65
66
66
68
68
68
70
70
72
72
72
74
74
76
76
76
79
79
79

Pequeo

Talla

Grande

Mediano

Pequeo

49 42 - 45
49 42 - 45
49 42 - 45
50 43 -46
50 43 -46
51 44 - 47
51 44 - 47
51 44 - 47
53 45 - 49
53 45 - 49
54 46 - 50
54 46 - 50
54 46 - 50
56 48 - 51
56 48 - 51
57 49 - 53
57 49 - 53
57 49 - 53
59 51 - 54
59 51 - 54
59 51 - 54
61 52 - 56
61 52 - 56
63 54 - 58
63 54 - 58
63 54 - 58
65 56 - 60
65 56 - 60
67 57 - 61
67 57 - 61
67 57 - 61
69 59 - 64
69 59 - 64
71 61 - 66
71 61 - 66
71 61 - 66
72 63 - 67
72 63 - 67
72 63 - 67

157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195

57
57
57
59
59
60
60
60
61
61
61
63
63
65
65
65
67
67
69
69
69
71
71
72
72
72
75
75
76
76
76
79
79
88
88
88
83
83
83

54
54
54
55
55
56
56
56
58
58
58
59
59
61
61
61
63
63
65
65
65
66
66
68
68
68
70
70
72
72
72
74
74
76
76
76
78
78
78

51
51
51
52
52
54
54
54
55
55
55
56
56
58
58
58
60
60
62
62
62
64
64
66
66
66
67
67
69
69
69
71
71
73
73
73
75
75
75

64
64
64
66
66
67
67
67
69
69
69
71
71
73
73
73
75
75
77
77
77
79
79
81
81
81
84
84
86
86
86
88
88
91
91
91
93
93
93

59
59
59
60
60
62
62
62
63
63
63
65
65
67
67
67
69
69
71
71
71
73
73
75
75
75
77
77
80
80
80
82
82
84
84
84
86
86
86

55
55
55
56
56
57
57
57
59
59
59
60
60
62
62
62
64
64
66
66
66
68
68
70
70
70
72
72
74
74
74
76
76
78
78
78
80
80
80

Perder Peso

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97

98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148

149
150

Perder y Mantener

1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
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6
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7
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+
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+
+
+

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2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
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4
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5
5
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5
5
5
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7
7
7
7

7
7
7
8
8
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8
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8
8
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9
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10
10
10
10
10
10
10
10
10

+
+
+
+
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+
+
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+
+
+
+
+
+
+
+

7
7
7
8
8
8
8
8
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8
8
8
8
8
8
8
8
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9
9
9
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9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
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9
9
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

10
10
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
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11
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
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12
12
12
12
12
12
12

+
+
+
+
+
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+
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+
+
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+
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+
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+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

10
10
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

12 + 12
12 + 12

Tabla de Peso
Mujer

Tabla de % de grasa

Hombre

(medido con omron)

Talla

Grande

Mediano

Pequeo

Talla

Grande

Mediano

Pequeo

147
150
152
155
157
160
162
165
168
170
173
175
178
180
183

47
48
50
51
52
54
55
57
58
60
62
64
66
67
70

44
45
46
47
49
50
51
53
55
56
58
60
62
64
66

42 - 45
43 -46
44 - 47
45 - 49
46 - 50
48 - 51
49 - 53
51 - 54
52 - 56
54 - 58
56 - 60
57 - 61
59 - 64
61 - 66
63 - 67

157
160
162
165
168
170
173
175
178
180
183
185
188
190
193

57
59
60
61
63
65
67
69
71
72
75
76
79
88
83

54
55
56
58
59
61
63
65
66
68
70
72
74
76
78

51
52
54
55
56
58
60
62
64
66
67
69
71
73
75

54
56
58
59
60
61
63
65
66
68
70
72
74
76
79

49
50
51
53
54
56
57
59
61
63
65
67
69
71
72

64
66
67
69
71
73
75
77
79
81
84
86
88
91
93

59
60
62
63
65
67
69
71
73
75
77
80
82
84
86

55
56
57
59
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80

Perder Peso Perder y Mantener

1-4
5-8
9 - 13
14 -18
19 - 25
26 - 35
36 - 49
50 - 65
66 - 85
86 - 99
100 - 120
121 - 150

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

2
3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Edad

10 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 o +

Mujer

20
21
22
22
22

26
27
28
30
31

Hombre

12
13
14
16
17

18
19
20
20
21