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I N S T I T U T

L A

C O N F É R E N C E

H I P P O C R AT E

I N S T I T U T L A C O N F É R

ww w. l ac onfe re n c e h ip p o c r a t e. c o m

La Collection Hippocrate

Épreuves Classantes Nationales

PSYCHIATRIE

Analyse d’un délire

H P

Dr Fabien VINCKIER Interne

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3 ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Analyse d’un délire

Le délire est un symptôme et non une pathologie, il se caractérise par une conviction intime inébranlable, s’imposant au patient et le plus souvent inadapté à la réalité. Il se retrouve dans de nombreuses pathologies psychiatriques, du champ des psychoses (schizophrénie, PHC, BDA…), ou non (manie ou mélancolie délirante). Il peut aussi se retrouver dans des patholo- gies organiques (syndrome confusionnel, démence, syndrome de Korsakoff).

En amont de la description précise du délire, il faut pouvoir évoquer un délire paranoïde :

polymorphe dans ses thèmes et mécanismes, et non systématisé. C’est typiquement le délire rencontré dans la BDA et la schizophrénie. Il ne faut pas le confondre avec les délires para- noïaques (au contraire très systématisés) ou encore avec la thématique persécutive d’un délire (ne pas confondre donc paranoïde, paranoïaque, persécutif).

Le plan d’analyse d’un délire est systématique :

Durée

Thèmes

Mécanisme

Systématisation & Extension

Adhésion & retentissement (critique)

Participation affective

1/ Durée : Aigu (<6 mois) ou chronique (>6mois) 2/ Thème :

C’est le contenu des idées délirantes. Certaines pathologies se caractérisent par un thème (Ex :

persécution dans la paranoïa), d’autres par la multiplicité des thèmes (exemple du délire para- noïde, comme c’est le cas dans la BDA et la schizophrénie)…

Persécution : Conviction du patient qu’on lui en veut, qu’il est persécuté, épié, surveillé, que des complots sont menés contre lui, ou qu’il est menacé… Le patient peut se sentir persécu- té par ses proches, par des inconnus, ou par des forces surnaturelles, des extra-terrestres, etc…

Messianique/mystique : Convictions à caractère religieux ou ésotériques (« Je suis le fils de dieu »), le patient étant le plus souvent convaincu qu’il a un rôle important à jouer, ou qu’il est investi d’une mission.

Mégalomanie : Idées de grandeur, d’être plus important que les autres, de posséder des pou- voirs spéciaux…

Influence : Conviction du patient que quelqu’un manipule, dirige, télécommande ses pen- sées ou ses actes (sous-tendu par un mécanisme de type automatisme mental)

Fantastique : Thème analogue à ceux de la science-fiction ou de l’héroïc-fantasy (« je suis le roi des elfes »).

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Ruine : Conviction du patient d’être ruiné, mais aussi, et surtout, qu’il va entraîner ses proches dans la ruine.

Dépersonnalisation / Déréalisation : Sentiment de perte de sens de la réalité. Impression du sujet qu’il n’est pas réel (dépersonnalisation) ou que le monde n’est pas réel (déréalisation). Impression de flou, comme dans un rêve…

3/ Mécanisme

Le mécanisme du délire est le processus qui sous-tend le délire, par lequel il se construit. En dehors de la composante intuitive, présente dans tous les types de délire, le mécanisme peut être unique (interprétation dans la paranoïa) ou multiple (délire paranoïde).

Intuitif : Ce mécanisme est presque systématiquement retrouvé, il s’agit d’une conviction qui s’impose au patient. Elle est admise, évidente, sans nécessité d’un support logique ou d’une justification (« Je le sais », « c’est comme ça »).

Hallucinatoire : Il s’agit d’une perception sans objet, on distingue les hallucinations :

Sensorielles :

Auditives : perceptions auditives sans objets. Peuvent être :

élémentaires : sons

complexes : désignées sous le terme d’hallucinations acoustico-verbales (voix entendues par le sujet +++)

Tactiles & Cénesthésiques : Sensation d’être touché, (sensation interne pour les hallucina- tions cénesthésiques), souvent à caractère sexuel.

Gustatives

Rarement visuelles

Intra-psychiques : à la différence des hallucinations sensorielles auditives, elles sont repé- rées comme intérieures (en distinguant bien ces hallucinations « à l’intérieur de la tête », des hallucinations sensorielles, qui sont perçues « à l’extérieur » et pour lesquelles le sujet pourrait indiquer l’origine géographique, par exemple dire si la voix vient de droite ou de gauche.

Automatisme mental : c’est un phénomène psychique consistant en une autonomisation de l’activité psychique. Le sujet perd le contrôle d’une partie de ses processus mentaux, ses pensées semblent « exister » pour leur propre compte et s’imposer à son esprit en dehors de sa volonté, en rupture avec son activité psychique volontaire. Les symptômes évoquant un automatisme mental les plus fréquents sont : le sentiment de dévidage de la pensée, d’écho de la pensée, de vol de la pensée, de commentaire des actes et des pensées. L’automatisme mental sous-tend le syndrome d’influence. Dans sa forme extrême, il est caractérisé par des commentaires des actes et des pensées associés à des automatismes aussi bien moteurs qu’idéiques.

A noter, les illusions : à la différence des hallucinations, il s’agit d’une perception d’un objet existant, mais altérée.

Interprétatif : perception normale, mais interprétation erronée de faits existants, conduisant à des conclusions délirantes.

Imaginatif : construction d’un monde parallèle, comme une histoire.

Analyse d’un délire

4/ Systématisation

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Il s’agit du degré de cohérence interne du délire, en lien avec l’hétérogénéïté ou l’homogénéï- té des thèmes et des mécanismes. Un délire systématisé est généralement monothématique avec un ou deux mécanismes. Un délire non systématisé est hétérogène avec plusieurs thèmes et mécanismes. Indépendamment de cette définition complexe (et restant floue), la crédibilité est un bon indice de la systématisation d’un délire. Ainsi un délire systématisé entraîne volon- tiers l’adhésion de nombreuses personnes (y compris des soignants), tant il apparaît comme logique, construit. A l’inverse un délire non systématisé n’est pas crédible pour une personne normale (sans pathologie psychiatrique elle-même…).

Un délire systématisé peut s’organiser selon :

une extension en secteur : le délire reste centré sur un secteur de la vie du patient (travail, vie sentimentale). une extension en réseau : tous les champs de la vie sont atteints, différentes personnes étant incluses progressivement dans le délire au gré des différents types de relations qui les lient entre elles.

5/ Adhésion et retentissement

Il s’agit du degré de certitude ou de remise en cause des idées délirantes par le sujet. L’adhésion peut être totale, avec un fort retentissement comportemental et l’absence de remise en cause, sans critique du délire (anosognosie, absence de conscience morbide). L’adhésion peut être par- tielle ou absente lorsque le patient critique, remet en cause les idées délirantes, voire lutte contre elles. La critique du délire est un élément de surveillance de la réponse au traitement.

6/ Participation affective.

Il s’agit du vécu affectif et émotionnel du délire, vécu avec intensité ou avec indifférence : c’est l’aspect quantitatif de la participation émotionnelle. On analyse par ailleurs l’état thymique du sujet délirant et la congruence des idées délirantes avec cet état thymique : c’est l’aspect qua- litatif de la participation émotionnelle. Ainsi dans la maladie bipolaire, les idées délirantes sont cohérentes avec l’état thymique (maniaque ou dépressif), alors que la non congruence est fré- quente dans la schizophrénie (discordance évocatrice de schizophrénie), ou encore que la BDA est caractérisée par la labilité émotionnelle ou alternance thymique rapide au gré du délire.

EN RÉSUMÉ

Ne pas confondre le délire paranoïaque (délire de persécution, de mécanisme interprétatif, systématisé) et le délire paranoïde (polymorphe dans ses thèmes et dans ses mécanismes, non systématisé) Analyse systématique du délire :

Durée

Thème(s)

Mécanisme(s)

Systématisation & Extension

Adhésion & retentissement (critique)

Participation affective