Vous êtes sur la page 1sur 26

1

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE


FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
T.R.A.D.
Ficha de Evaluacin Clnica Integral de Adicciones F E C I A D
(Adaptado de FECI Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa)

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
1. Nombre completo:
Apellido
Paterno
2. Sexo:

___ M

N DE FICHA:
Apellido
Materno

Nombres

___ F

3. Edad___________

4. Fecha y lugar de nacimiento:_____________________________________________________________


5. Estado Civil:____________________________________
___ Soltero

___ Casado por 2da. vez

___ Casado

___ Conviviente

___ Separado

___ Otro______________

___ Viudo
6. Direccin particular:____________________________________________________________________
7. Telfono casa:_________________________8.Telfono oficina:_________________________________
9. Ocupacin actual:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Indique cunto tiempo lleva en tratamiento: ______________________Lo termin?________________
11. Marque el tipo de tratamiento que Ud. est realizando: Ambulatorio...... Residencial...... Otro......
II. ANTECEDENTES INICIALES
1. Cmo evala usted, la severidad de sus problemas actuales?
__ Muy poco severos

__ Poco severos __ Severos __ Muy severos __ Incapacitantes

2. A qu edad inici su consumo de drogas?__________________________________________________


3. Qu droga fue la primera que consumi?___________________________________________________
4. Mencione todas las drogas que alguna vez ha consumido_______________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Indique cul es la droga que ms ha consumido_______________________________________________
6. Por favor subraye lo que Ud., consegua con la droga:
a). Ser aceptado por los amigos b). Mayor felicidad c). Sentirse ms relajado d). Sentirse ms exitoso
e). Ser ms eficiente f). Aliviar el dolor g). Desinhibirse h). Potenciar su sexualidad i). Ser ms fuerte
j). Superar su timidez k). Serenarse

7. Mencione si estuvo involucrado (a) en algunas de estas situaciones como consecuencia del consumo:
___ Peleas en la calle

___ Agresiones con armas

___ Robos a extraos

___ Accidentes de trnsito

___ Robos a extraos con violencia

___ Rias con amigos

___ Robos a su familia

___ Otra situacin legal

8. Su consumo era:
___ Solo

___ En fiestas

___ Con amigos

___ En el trabajo

___ Con pareja

___ En el colegio o universidad

___ Con desconocidos

9. Mencione cules eran los efectos que Ud., ms buscaba en la droga:______________________________


_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

10. Mencione si es primera vez que Ud., se trata o cuntas veces ha sido tratado y cuntas veces ha recado:
_______________________________________________________________________________________

11. Mencione si durante el tiempo de consumo, vivi alguna de estas situaciones:


___ Alteraciones fsicas

___ Conducta violenta

___ Se senta perseguido

___ Cambios de humor

___ Auto agresiones

___ Atracones de comida

___ Irritabilidad

___ Embriaguez

___ Inapetencia

___ Apata

___ Accidentes

___ Insomnio

___ Inasistencia escolar o al trabajo

___ Angustia

___ Exceso de sueo

12. Qu cree Ud., que lo habra ayudado a no caer en adiccin?__________________________________


______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

13. Ha consultado anteriormente a algn psiclogo, psiquiatra o neurlogo? Por favor explique cundo y por
qu:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3
14. De la siguiente lista marque los sntomas que usted, presenta con frecuencia en la actualidad:
___ 1. Problemas de atencin y concentracin

___ 11. Cefaleas (dolores de cabeza)

___ 2. Angustia

___ 12. Vmitos

___ 3. Problemas de memoria

___ 13. Desmayos

___ 4. Insomnio

___ 14. Diarreas

___ 5. Exceso de sueo

___ 15. Constipacin (dificultad de defecar)

___ 6. Pesadillas

___ 16. Taquicardia

___ 7. Sonambulismo

___ 17. Arritmia

___ 8. Aburrimiento

___ 18. Transpiracin de las manos

___ 9. Irritabilidad

___ 19. Onicofagia (se come las uas)

___ 10. Mareos

___ 20. Temblor en las manos

___ 21. Bruxismo (aprieta mucho las


mandbulas al dormir)
___ 22. Come en exceso

___ 36. Se fatiga fcilmente


___ 37. Llanto
___ 38. Desnimo

___ 23. Inapetencia

___ 39. Pena

___ 24. Sequedad bucal

___ 40. Ingestin excesiva de alcohol

___ 25. Ideas obsesivas

___ 41. Uso habitual de drogas

___ 26. Ideas de suicidio

___ 42. Hipocondra (tendencia excesiva a


atribuirse enfermedades)
___ 43. Miedos fbicos a:

___ 27. Sentimientos de culpa


___ 28. Tartamudez

___ 30. Impotencia sexual

(
(
(
(
(
(

___ 31. Frigidez

44. Otros_____________

___ 29. Alteraciones menstruales

) 1. Las alturas
) 2. Los espacios cerrados
) 3. Viajar en avin
) 4. Ver sangre
) 5. Los espacios abiertos
) 6. Otros______________

___ 32. Eyaculacin precoz


___ 33. Dolor vaginal al tener relaciones
sexuales
___ 34. Poco deseo sexual
___ 35. Tics
Comentarios:____________________________________________________________________________

4
15 A continuacin se enumeran diversas caractersticas a las que se da el nombre de rasgos de
personalidad. Cada rasgo se presenta en un continuo con dos polos extremos. Haga un crculo en el
nmero de cada continuo en el que se ubica usted. El nmero 2 indica que tiene acentuado el rasgo hacia
ese polo y el 0 indica que se ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas y haga un
solo crculo en cada continuo.
1.

Egosta

21012

Poco egosta

2.

Introvertido

21012

Extrovertido

3.

Dominante

21012

Sumiso

4.

Competitivo

21012

Poco competitivo

5.

Tolerante

21012

Intolerante

6.

Optimista

21012

Pesimista

7.

Pacfico

21012

Agresivo

8.

Celoso

21012

No celoso

9.

Confiado

21012

Desconfiado

10.

Carioso

21012

Fro

11.

Pasivo

21012

Activo

12.

Alegre

21012

Triste

13.

Perfeccionista

21012

Descuidado

14.

Gastador

21012

Ahorrativo

15.

Ambicioso

21012

Sin ambiciones

16.

Tenso

21012

Relajado

17.

Tmido

21012

Poco tmido

18.

Impulsivo

21012

Sobre controlado

19.

Independiente

21012

Dependiente

20.

Paciente

21012

Impaciente

21.

Flexible

21012

Rgido

22.

Fsicamente atractivo

21012

Fsicamente poco atractivo

23.

Honesto

21012

Deshonesto

24.

Seguro

21012

Inseguro

25.

Simptico

21012

Antiptico

26.

Responsable

21012

Irresponsable

27.

Estable

21012

Inestable

28.

Inteligente

21012

Poco inteligente

29.

Trabajador

21012

Flojo

30.

Exitoso

21012

Fracasado

Comentarios:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5
16 En el recuadro siguiente, relate lo que en su opinin ha sido el momento o la experiencia ms difcil que
haya vivido hasta ahora:

III. SISTEMA BIO - CLINICO


1. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido algn
tipo de alteracin psicolgica o enfermedad mental? Por favor especifique el parentesco y el tipo de
alteracin o enfermedad mental.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido o tiene
abuso de alcohol, drogas o medicamentos (estimulantes, tranquilizantes u otros)?:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Embarazo: Sabe usted si su madre tuvo problemas cuando lo esperaba? Por favor especifique:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Cuando usted naci el parto fue:
1. Normal

5. Con principio de asfixia

2. Prematuro

6. Con frceps

3. Tardo

7. Otros_______________________

4. Por cesrea

6
5. Indique si cuando nio tuvo alguno de los siguientes problemas:
___ 1. Para aprender a andar

___ 6. Dislexia

___ 2. Para aprender a hablar

___ 7. Terrores nocturnos

___ 3. Para aprender a leer y escribir

___ 8. Sonambulismo

___ 4. Para aprender a controlar esfnteres

___ 9. Fobia al colegio

___ 5. Hiperactividad o hiperkinsis

___ 10. Otros________________

Si ha marcado alguno (s) por favor comente____________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
6. Marque si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajustes:
___ 1. Meningitis

___ 10. Tumores

___ 2. Traumatismo encfalo craneano

___ 11. Asma bronquial

___ 3. Epilepsia

___ 12. Alergias

___ 4. Diabetes

___ 13. Ulceras

___ 5. Hipertiroidismo

___ 14. Colon irritable

___ 6. Hipotiroidismo

___ 15. Artritis reumatodea

___ 7. Bocio

___ 16. Soriasis

___ 8. Cardiopatas

___ 17. Otro________________

___ 9. Hipertensin arterial

7. En general sus menstruaciones son (marque las que correspondan):


___ 1. Regulares en trminos de fecha
___ 2. No muy dolorosas
___ 3. Sin cambios de nimo los das previos
___ 4. Ms bien irregulares en fecha
___ 5. Se prolongan mucho
___ 6. Dolorosas
___ 7. Con importantes cambios de nimo los das previos.
Se siente ms:
(
(
(
(

) A. Sensible
) B. Irritable
) C. Triste
) G. Otro_____________

( ) D. Tensa
( ) E. Pasiva
( ) F. Angustiada

7
8. En la actualidad toma usted medicamentos?
___ 1. SI

___ 2. NO

En caso de afirmativo indique cuales, dosis y con qu objeto:______________________________________


_______________________________________________________________________________________
9. Su estatura es: ___________Mts.
10. Su peso actual es: ______________Kgrs.
11 Tiene usted tendencia a subir de peso?
___ 1. SI

___ 2. NO

En caso afirmativo, comente cmo se maneja al respecto:_________________________________________


_______________________________________________________________________________________
12. El cuestionario siguiente se refiere al modo en que usted piensa, siente y acta. Por favor responda a
cada pregunta poniendo una X en el casillero correspondiente. No hay respuestas buenas o malas. Trabaje
rpidamente y no piense mucho sobre el significado exacto de cada pregunta. Por favor trate de responder
todas las preguntas.
E.P.Q. (Hans Eysenck)
PREGUNTA

SI NO PREGUNTA

1.Ocupa su tiempo libre dedicndose a


muchas actividades diferentes?

10. Normalmente es una persona


animada?

2. Se detiene a pensar las cosas antes


de hacerlas?

11. Le afectara mucho ver sufrir a un


nio o a un animal?

3. Su estado de nimo sube o baja con


frecuencia?

12. Se preocupa frecuentemente de


cosas que no debi haber dicho o hecho?

4. Ha aceptado alguna vez elogios por


una cosa que ha hecho otro?

13. Si usted dice que har una cosa


siempre mantiene su promesa sin
importarle las molestias que eso le pudiera
ocasionar
14. Le divertira saltar con un paracadas?

5. Es una persona conversadora?

6. Le preocupa tener deudas?

15. Generalmente puede divertirse y


pasarlo bien en una fiesta animada?

7. Algunas veces se siente desdichado


sin motivo alguno?

16. Es una persona irritable?

8. En la mesa, se ha servido alguna vez


ms de lo que le corresponda o ha
comido ms de lo que sera apropiado?
9. Se asegura cuidadosamente que la
puerta de su casa quede cerrada de
noche?

17. Alguna vez ha culpado a alguien


sabiendo realmente que la culpa era de
usted mismo?
18. Le gusta conocer gente nueva?

SI NO

8
PREGUNTA

SI NO PREGUNTA

19. Encuentra que es conveniente


ahorrar y estar asegurado?

36. Est permanentemente preocupado


por algo?

20. Son heridos fcilmente sus


sentimientos?
21. Son todas sus costumbres buenas y
deseables?

37. De pequeo haca las cosas tal y


como le decan, inmediatamente y sin
protestar?
38. Se considera una persona
despreocupada?

22. Tiende a mantenerse en un segundo


plano en las ocasiones sociales?

39. La buena educacin y la limpieza son


muy importantes para usted?

23. Tomara drogas que pudieran tener


efectos dainos o peligrosos?

40. Se inquieta por cosas terribles que


pudieran suceder?

24. Se siente frecuentemente cansado


de todo?

41. Alguna vez ha roto o perdido alguna


cosa que fuera de otro?

25. Alguna vez ha tomado alguna cosa


que sea de otro?

42. Generalmente toma la iniciativa para


hacer nuevos amigos?

26. Le gusta mucho salir de casa?

43. Puede comprender fcilmente cmo


se sienten las personas cuando le cuentan
sus problemas?
44. Se considera muy excitable o tenso?

27. Le divierte mucho hacerle dao a la


gente que estima?
28. Frecuentemente est preocupado
por sentimientos de culpa?

45. Tira al suelo papeles cuando no hay


un basurero a mano?

29. A veces conversa de cosas que no


conoce en absoluto?

46. Se mantiene generalmente tranquilo


cuando est con otra gente?

30. Le gustara ms pasar el tiempo


leyendo que reunindose con gente?

47.Piensa que el matrimonio est pasado


de moda, y que debiera ser suprimido?

31. Tiene enemigos que quieran


daarlo?

48. Siente lstima por usted mismo de


vez en cuando?

32. Se considera una persona nerviosa?

49. A veces presume un poco de sus


cualidades?

33. Siempre se disculpa cuando se ha


portado como un mal educado?

50. Puede dar fcilmente un poco de


animacin a una fiesta un poco aburrida?

34. Tiene muchos amigos?

51. Le molesta la gente que conduce con


demasiada cautela?

35. Le divierte hacer bromas que a


veces pueden daar a la gente?

52. Se preocupa por su salud?

SI NO

PREGUNTAS

SI NO PREGUNTAS

53. Alguna vez ha contado cosas malas


o desagradables de alguien?

70. Frecuentemente se compromete en


ms actividades de las que puede hacer?

54. Le gusta contar ancdotas o


historias divertidas a sus amigos?

71. Hay mucha gente que trata de


evitarlo?

55. Le dan lo mismo la mayora de las


cosas?

72. Se preocupa mucho por su aspecto


fsico?

56. A veces est decado?

73. Siempre es educado, an con gente


desagradable?

57. De pequeo alguna vez se comport


irrespetuosamente con sus padres?

74. Cree que la gente pierde mucho


tiempo salvaguardando su futuro con
ahorros y previsiones?
75. Ha deseado alguna vez estar
muerto?

58. Le gusta juntarse con gente?

59. Le preocupa si sabe que hay fallas


en usted o en su trabajo?

76. Evadira los impuestos si estuviese


seguro de que no ser descubierto nunca?

60. Sufre de insomnio?

77. Es capaz de mantener el ambiente


de una fiesta?

61. Siempre se lava las manos antes de


comer?

78. Se preocupa de no ser brusco con la


gente?

62. Casi siempre tiene una respuesta


oportuna cuando le hablan?
63. Le gusta llegar a las citas con tiempo
de sobra?

79. Se preocupa por mucho tiempo luego


de haber tenido una experiencia
desagradable?
80. Alguna vez ha insistido en salirse con
la suya?

64. Se ha sentido frecuentemente


aptico y cansado sin motivo?

81. Cundo toma el tren llega


frecuentemente a ltimo minuto?

65. Alguna vez ha hecho trampa


jugando?

82. Sufre de los nervios?

66. Le gusta hacer cosas donde haya


que actuar rpidamente?
67. Es (o fue) su madre una buena
mujer?

83. Alguna vez ha dicho cosas con la


intencin de herir los sentimientos de
otros?
84. Detesta estar en un grupo de gente
que se hace bromas ofensivas entre ellos?

68. Piensa frecuentemente que la vida


es muy aburrida?

85. Sus amistades se terminan


fcilmente, sin que sea culpa suya?

69. Alguna vez se ha aprovechado de


alguien?

86. Frecuentemente se siente solo?

SI NO

10
PREGUNTA

SI NO PREGUNTA

87. Hace siempre lo que predica?

95. A veces deja para maana lo que


debera haber hecho hoy?

88. A veces le gusta molestar a los


animales?

96. La gente piensa que usted es una


persona muy animada?

89. Se ofende fcilmente si encuentran


defectos en usted o en su trabajo?

97. Le dice a la gente muchas mentiras?

90. La vida sin peligros sera muy


aburrida para usted?

98. Le afectan fcilmente las cosas?

91. Alguna vez ha llegado tarde a alguna


cita o al trabajo?

99. Cundo se ha equivocado, siempre


est dispuesto a reconocerlo?

92. Le gusta tener mucha actividad o


animacin a su alrededor?

100. Sentira mucha compasin por un


animal cazado en una trampa?

93. Le gustara que otros le tuviesen


miedo?

101. Le ha sido muy difcil llenar este


Cuestionario?

94. A veces le sobra energa y otras se


siente muy desganado?

POR FAVOR COMPRUEBE SI HA


RESPONDIDO A TODAS LAS
PREGUNTAS

SI NO

IV. HISTORIA SEXUAL


1. Indique cul de las siguientes conductas caracterizaron su perodo de consumo, previo al tratamiento:
a)
b)
c)
d)
e)

Relaciones sexuales diariamente


Relaciones sexuales semanalmente
Relaciones sexuales una o dos veces al mes
Las tena ocasionalmente
No tena

2. Seale cul o cules de estas conductas lo identifican en su perodo de consumo:


a)
b)
c)
d)
e)

Relaciones homosexuales en alguna ocasin


Fue violado (a)
Realiz actividades de prostitucin para obtener dinero o drogas
Tena relaciones con uso de preservativo____ Sin uso de preservativo____
Tena conducta homosexual o lesbianismo antes de su adiccin

3. Indique cul (es) de estos sntomas ha presentado desde que consume drogas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Eyaculacin precoz
Retardo de eyaculacin
Impotencia
Frigidez
Masturbacin compulsiva
Dolor vaginal

g) Relaciones sexuales excesivas


h) Bsqueda de pornografa
i) Exhibicionismo
j) Sadomasoquismo
k) Relaciones frecuentes con prostitutas
l) Pensamientos y fantasas sexuales obsesivas

11
V. HISTORIA FAMILIAR
1. Evale la calidad de su relacin actual con su padre:
1.

Cercana

21012

Lejana

2.

Afectuosa

21012

Fra

3.

Buena comunicacin

21012

Mala comunicacin

4.

Estable

21012

Inestable

5.

Poco conflictiva

21012

Conflictiva

Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Evale la calidad de su relacin actual con su madre:
1.

Cercana

21012

Lejana

2.

Afectuosa

21012

Fra

3.

Buena comunicacin

21012

Mala comunicacin

4.

Estable

21012

Inestable

5.

Poco conflictiva

21012

Conflictiva

Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. Con quienes se cri usted?


___ 1. Con sus padres
___ 2. Con otras personas (especifique) ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

12
4. Algunos padres aplican una poltica educativa comn y bien sincronizada (padres consistentes entre s).
Otros difieren que polticas educativas y se contradicen en la prctica, por ejemplo en qu premian y qu
castigan (padres inconsistentes entre s).
Haciendo una evaluacin general acerca de cmo fueron sus padres al respecto, usted considera que fueron:
___ 1. Muy consistentes entre s
___ 2. Consistentes
___ 3. Relativamente consistentes
___ 4. Inconsistentes
___ 5. Muy inconsistentes
Por favor,
explicite_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Seale en un circulo, con qu persona cercana a Ud., se producan las siguientes conductas durante su
proceso adictivo:
a) Obtencin de dinero
c) Alianzas ocultas
e) Engaos
g) Lo protega ante el trabajo o colegio
i) Menta para justificarlo
k) Lo defenda ante los otros
1. Padre

2. Madre

b) Manipulacin
d) Sobreproteccin
f) Lo protega a Ud., ante la familia
h) Le resolva problemas econmicos
j) Le suplicaba dejara el consumo

3. Hermanos

4. Tos

5. Abuelos

6. Pareja

Otro ___________________________
6. Seale en un circulo qu persona cercana tena hacia Ud., las siguientes actitudes durante su proceso
adictivo:
a) Lo criticaba
c) Lo trataba con rabia
e) Se gritaban
1. Padre

b) Lo agreda
d) Discutan
f) Lo reprochaba en forma constante

2. Madre

3. Hermanos

4. Tos

5. Abuelos

6. Pareja

Otro_____________________________
7. Ud., se siente atrado por favor subraye:
a) Lo prohibido

b) Lo audaz

c) Lo misterioso

d) Lo desconocido

e) La pasividad

f) La rutina

g) Lo ertico

h) Lo trasgresor

13
VI. HISTORIA ESCOLAR
1. De los siguientes seale cul es el nivel de estudio ms alto que ha aprobado:
___ 1. Enseanza bsica

___ 4. Nivel profesional no Universitario

___ 2. Licencia secundaria

___ 5. Nivel profesional Universitario

___ 3. Nivel tcnico

___ 6. Magister
___ 7. Doctorado

Especifique establecimiento y ttulo alcanzado:__________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
2. Indique l o los colegios en que se educ:____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. Tuvo problemas de conducta en el colegio?

1. SI

2. NO

Por favor, comente________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
VII. HISTORIA LABORAL
1. Enumere brevemente los principales trabajos que ha desempeado hasta la fecha:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
VIII. SISTEMA COGNITIVO
A continuacin se formulan algunas preguntas relacionadas con sus caractersticas cognitivas o estilos de
pensamiento. Trate de ser lo ms realista que pueda en sus auto evaluaciones.
1. Al observar la realidad externa, al observar su pasado o al observarse usted mismo, tiende a prestar
atencin:
___ 1. Casi exclusivamente a lo negativo

___ 2. Preferentemente a lo negativo

___ 3. Tanto a lo negativo como a lo positivo

___ 4. Preferentemente a lo positivo

___ 5. Casi exclusivamente a lo positivo


2. Al percibir la realidad usted tiende a:
___ 1. Magnificar mucho lo negativo (tiende a ver las cosas peor de lo que son)
___ 2. Magnificar lo negativo

___ 3. En general no magnifica

___ 4. Magnificar lo positivo

___ 5. Magnificar mucho lo positivo

14
3. Algunas personas tienden a quedarse pegadas en ciertas ideas o pensamientos que se les repiten una y
otra vez. Esto le ocurre a usted:
___ 1. Muy frecuentemente
___ 2. Frecuentemente
___ 3. A veces
___ 4. Prcticamente nunca
4. En general consigo mismo Ud., es una persona:
___ 1. Muy exigente
___ 2. Exigente
___ 3. Relativamente exigente
___ 4. Poco exigente
___ 5. Muy poco exigente
5. A continuacin se plantea un conjunto de afirmaciones o creencias. Indique el grado en que cada una es
aplicable a usted (siendo 1 = poco y 5 = mucho):
1. Constantemente me exijo perfeccin en las cosas que hago

12345

2. Me siento demasiado mal cuando alguien me rechaza

12345

3. No considero aceptable que una persona destaque sus propias cualidades

12345

4. Tiendo a desvalorizarme mucho cuando los dems me desaprueban

12345

5. Me cuesta soportar que las cosas no sean como yo quiero

12345

6. Tengo derecho a exigir que la vida me d todo lo que quiero

12345

7. No soporto hacer algo en forma mediocre

12345

8. Considero esencial ser apreciado por todos los que me conocen

12345

9. Me desagrada la gente que reconoce abiertamente sus mritos

12345

10. Habitualmente considero muy importante la aprobacin de las dems personas

12345

11. Generalmente me siento muy mal cuando las cosas en la vida no son como yo
quiero que sean

12345

12. Me perturba mucho que la gente sea injusta conmigo

1234-5

6. En trminos generales seale cun capaz se considera usted de desempearse muy bien en las
siguientes reas (1 = poco capaz y 5 = muy capaz):
1. Area Social

1 -2345

2. Area Sexual

1 -2345

3. Area Relaciones de Pareja

1 -2345

4. Area Intelectual

1 -2345

5. Area Laboral

1 -2345

15
7. A continuacin se presentan algunas afirmaciones. Marque el nmero que mejor lo represente, es decir el
grado en que usted est de acuerdo con cada afirmacin ( 1 = muy poco de acuerdo y 5 = mucho)

ESCALA DE AUTOESTIMA
1. En general estoy satisfecho conmigo mismo

12345

2. A veces pienso que no sirvo para nada

12345

3. Considero que tengo varias cualidades positivas

12345

4. Puedo hacer las cosas tan bien como la mayora de la gente

12345

5. Creo tener varias razones para estar orgulloso de m

12345

6. A veces me siento realmente intil

12345

7. Creo que soy una persona digna de estima, el menos en la misma medida que los
otros

12345

8. En conjunto tiendo a pensar que soy un fracaso

12345

9. Deseara sentir ms aprecio por mi mismo

12345

10. Mi actitud frente a mi mismo es positiva

12345

8. En general el tomar decisiones le resulta un proceso:


___ 1. Fcil ___ 2. Relativamente fcil ___ 3. Ms bien complicado ___ 4. Le es muy difcil
9. La toma de decisiones tiende a verse afectada por diferentes dificultades. Indique el grado en que cada
una de las siguientes dificultades afecta sus decisiones (1 = poco y 5 = mucho):
1. Se apresura en exceso (impulsivo)

1 2 3 4 5

2. Se pierde en detalles

1 2 3 4 5

3. Es excesivamente perfeccionista

1 2 3 4 5

4. No mide las consecuencias de su decisin

1 2 3 4 5

5. No se informa lo suficiente

1 2 3 4 5

6. Otra

1 2 3 4 5

Comente_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

10. De las siguientes afirmaciones, elija aquella que refleje mejor sus creencias actuales:
___ 1. Tengo mucha confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 2. Tengo alguna confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 3. Tengo bastantes dudas de que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 4. No creo que mi vida hacia delante ser satisfactoria

16
IX. SISTEMA AFECTIVO
1. En las lneas siguientes se explicitan algunas necesidades que tenemos todos los seres humanos y que se
manifiestan en todas las culturas. Seale de 1 a 5 cun satisfecho se siente en esta etapa de su vida, en
cada una de sus necesidades siguientes (1 = muy insatisfecho y 5 = muy satisfecho):
1. Necesidades bsicas (alimentacin, vestuario, vivienda)

1 2 3 4 5

2. Necesidades sexuales

1 2 3 4 5

3. Necesidad de ser querido

1 2 3 4 5

4. Necesidad de logro (xito en alcanzar sus ideales y metas personales)

1 2 3 4 5

5. Necesidad de prestigio (reconocimiento y valoracin social)

1 2 3 4 5

6. Necesidad de compaa y contacto social

1 2 3 4 5

7. Necesidad de esparcimiento (va diversiones, salidas, etc.)

1 2 3 4 5

8. Necesidad de saber (conocimiento, cultura)

1 2 3 4 5

9. Necesidad de amor (en relacin de pareja)

1 2 3 4 5

10. Necesidad de trascendencia (artsticas, polticas, religiosas)

12345

2. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de emocin vara de una persona a otra. As,
algunas personas experimentan ms fcilmente rabia que pena o alegra que entusiasmo. Indique con
cuanta facilidad experimenta usted cada una de las emociones siguientes. (1 = poca facilidad y 5 = mucha):
1. Alegra

12345

2. Pena

12345

3. Rabia

12345

4. Entusiasmo

12345

5. Angustia

12345

6. Envidia

12345

7. Ternura

12345

8. Miedo

12345

9. Vergenza

12345

3. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de sentimientos estables vara de una persona
a otra. As, algunas personas experimentan ms fcilmente tristeza que resentimiento, o ms fcilmente
admiracin que sentimientos de odio. Indique con cunta facilidad experimenta usted cada uno de los
sentimientos siguientes (1 = poca facilidad y 5 = mucha):
1. Admiracin

12345

2. Culpa

12345

3. Felicidad

12345

4. Desprecio

12345

5. Amor

12345

6. Resentimiento

12345

7. Gratitud

12345

8. Odio

12345

9. Sentimientos de inferioridad

12345

17
4. En la siguiente escala evale de 1 a 5 el grado en que cada afirmacin es aplicable a usted (siendo 1 =
poco y 5 = mucho):
SUB-ESCALA TORONTO ALEXITIMIA
1. Cuando lloro, siempre s por qu

12345

2. El fantasear es una prdida de tiempo

12345

3. A menudo me confundo respecto a qu emocin estoy sintiendo

12345

4. Me es difcil encontrar las palabras correctas para mis sentimientos

12345

5. Tengo sensaciones fsicas que incluso los mdicos no comprenden

12345

6. Soy capaz de describir fcilmente mis sentimientos

12345

7. Cuando estoy perturbado, no s si estoy triste, atemorizado o enojado

12345

8. Invierto mucho tiempo fantaseando, cuando no tengo nada que hacer

12345

9. Prefiero simplemente dejar que las cosas ocurran, en vez de pretender comprender
por qu ocurrieron as
12345
10. Rara vez tengo fantasas

12345

11. Tengo sentimientos que no logro identificar por completo

12345

12. Considero esencial estar en contacto con mis emociones

12345

13. No s lo que est ocurriendo dentro de m

12345

14. A menudo no s por qu estoy enojado

12345

5. La empata es concebida como la capacidad para ponerse en el lugar de la otra persona, para comprender
sus sentimientos y para captar lo que ocurre en su mundo interno ante las circunstancias que esa persona
enfrenta. Se trata de ser capaz de mirar el mundo con los ojos del otro. De acuerdo a esto, su capacidad
de empata tiende a ser:
___ 1. Mucha ___ 2. Relativa ___ 3. Poca ___ 4. Carece de capacidad de empata
6. En comparacin con las dems personas usted:
___ 1. Disfruta mucho de las situaciones agradables ___ 2. Disfruta bastante ___ 3. Disfruta relativamente
___ 4. Le cuesta disfrutar ___ 5. Prcticamente no disfruta
7. Marque con un X la opcin (slo una) que considere que lo identifica mejor a Ud.
TEST DE AUTORREGISTRO DE ACTITUD DE ENFRENTAMIENTO EMOCIONAL

a) S cuando me estoy alterando

Nunca lo
Hago
______

A
veces
______

Siempre

b) S expresarles a los dems mis necesidades emocionales

______

______ .....______

c) S cuando molesto a otra persona al decir algo desagradable

______

______

______

d) S pedir ayuda cuando me siento mal

______

______

______

e) S entender las reacciones desagradables de otras personas

______

______

______

f) S expresar mis emociones cuando estoy mal

______

______

______

g) S porqu me pongo triste

______

______

______

h) S detectar cuando otra persona se siente mal emocionalmente

______

______

______

______

18
i) S expresar mi admiracin a los dems cuando hacen algo bueno

______

______

______

j) S cuando mis conductas son generadas por mis emociones

______

______

______

k) Se volver a ensayar algo a pesar de haber fallado previamente

______

______

______

l) S or con atencin a las otras personas

______

______

______

m) Pienso y evalo mis reacciones emocionales

______

______

______

8. El realizar algunas conductas puede generar algn tipo de disconfort emocional. El grado de perturbacin
emocional se refiere a la cantidad de emocin perturbadora que la persona experimenta en la situacin, por
ejemplo el grado de rabia, ansiedad, culpa o miedo. Para cada una de las situaciones que se presentan a
continuacin. Evale su grado de perturbacin emocional al enfrentar esas situaciones, escribiendo un
nmero de 1 a 5 en el espacio en blanco correspondiente (1 = poca perturbacin y 5 = mucha):
SUB-ESCALA GAMBRILL Y RICHIE
1. ______ Pedir un favor a alguien
2. ______ Resistir la insistencia de un vendedor
3. ______ Disculparse cuando ha cometido un error
4. ______Admitir debilidad o temor y pedir ayuda
5. ______ Pedir un aumento de sueldo
6. ______ Admitir ignorancia en algn rea
7. ______ Rechazar una peticin para prestar dinero
8. ______ Hacer callar a un amigo parlanchn
9. ______ Iniciar una conversacin con un extrao
10. ______ Admitir que no entiende un punto en discusin
11. ______ Decirle a alguien que usted lo considera agradable
12. ______ Requerir la atencin adecuada en una tienda o restorn
13. ______ Expresar una opinin que difiera de la de su interlocutor
14. ______ Decirle a una persona que usted siente que le ha hecho algo injusto
15. ______ Devolver cosas defectuosas en una tienda o restorn
16. ______ Recibir elogios
17. ______ Pedir que le devuelvan cosas que usted ha prestado
18. ______ Decirle a alguien con quien usted trabaja, que ha dicho algo que a usted le molesta

9. Por favor indique si cuando usted se frustra, reacciona con alguna de estas actitudes: (1=poco / 5=mucho)
___Explota con otros ___Se hace la vctima ___Come o bebe en exceso ___Grita ___Insulta ___Garabatea
___Se manda cambiar ___Culpa a otros ___Busca droga ___Acta sin medir consecuencias

19
10. Cuando algo o alguien impide que satisfagamos una necesidad o un deseo hablamos de frustracin. En
general frente a las frustraciones usted (1 = poco y 5 = mucho):
1. Las tolera y asimila bien

12345

2. Reacciona con tensin

12345

3. Reacciona con rabia

12345

4. Reacciona con tristeza

12345

5. Reacciona con desnimo y desaliento

12345

11. Evale cun feliz se siente usted en este perodo de su vida:


___ 1. Muy feliz ___ 2. Bastante feliz ___ 3. Relativamente feliz ___ 4. Poco feliz ___ 5. Muy poco feliz
X. SISTEMA CONDUCTUAL
1. Frente a los problemas que la vida plantea en distintas reas, las personas reaccionan con diferentes
actitudes. Hay personas que tienden a enfrentar pronto los problemas con el objetivo de resolverlos o
superarlos. Otras evitan enfrentar, permitiendo as que los problemas se vayan acumulando sin ser
resueltos. En general usted tiende a ser una persona:
Eminentemente enfrentadora
21012
Eminentemente evitadora
Por favor, comente _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. A continuacin se enumeran diversas conductas sociales relacionadas con su comportamiento con otras
personas. Marque de 1 a 5 (siendo 1 = muy poco y 5 = mucho) el grado en que cada afirmacin es aplicable
en usted.:
1. Fcilmente habla de s mismo

12345

2. Le es fcil contar chistes o ancdotas

12345

3. Tiene gracia y es entretenido

12345

4. Habitualmente se muestra optimista

12345

5. Escucha con inters y atencin a los dems

12345

6. Es tolerante frente a valores y conductas diferentes a los suyos

12345

7. Se expresa en forma clara y fluida

12345

8. Es clido y afectuoso

12345

9. Se da bien cuenta de lo que sienten las personas con las que interacta

12345

10. Es capaz de hacer sentir a la otra persona

12345

11. Se maneja bien en diferentes temas.

12345

12, Le es fcil iniciar conversaciones

12345

13. En general le resulta fcil hablar cuando est en un grupo

12345

14. Su rostro y sus gestos son muy expresivos de las emociones que
est sintiendo

12345

20

1. Mucha gente parece ser ms agresiva y segura que yo


2. He dudado en solicitar o aceptar citas por timidez
3. Cuando la comida que me han servido en el restaurante no est
hecha a mi gusto, me quejo al camarero o camarera.
4. Me esfuerzo en evitar ofender los sentimientos de otras
personas an cuando me hayan molestado.
5. Cuando un vendedor se ha molestado mucho mostrndome un
producto que luego no me agrada, paso un mal rato al decir no
6. Cuando me dicen que haga algo, insisto en saber por qu.

7. Hay veces que provoco abiertamente un discusin.

8. Lucho como la mayora de la gente, por mantener mi posicin.

9. En realidad, la gente se aprovecha con frecuencia de mi.

10. Disfruto entablando conversacin con conocidos y extraos.

11. Con frecuencia no se qu decir a personas atractivas del otro


sexo.
12. Rehuyo telefonear a instituciones o empresas.

13. En caso de solicitar un trabajo o la admisin en una


institucin, preferira escribir cartas a realizar entrevistas
personales.
14. Me resulta embarazoso devolver un artculo comprado.

15. Si un pariente cercano o respetable me molesta, prefiero


ocultar mis sentimientos antes que expresar mi disgusto.
16. He evitado hacer preguntas por miedo a parecer tonto.

Falso

Ms falso, que
verdadero

Ms verdadero
que falso

Verdadero

Totalmente
Verdadero

PREGUNTAS

Totalmente falso

3. Frente a cada una de las afirmaciones siguientes haga una X en la columna que lo caracterice o describa
mejor:
ESCALA RATHUS

21
17. Durante una discusin, con frecuencia temo alterarme tanto
como para ponerme a temblar.
18. Si un eminente conferenciante hiciera una afirmacin que
considero incorrecta, yo expondra pblicamente mi propio punto
de vista.
19. Evito discutir sobre precios con dependientes o vendedores.

20. Cuando he hecho algo importante o meritorio, trato de que los


dems se enteren de ello.
21. Soy abierto y franco en lo que respecta a mis sentimientos.

22. Si alguien ha hablado mal de m o me ha atribuido hechos


falsos, le busco cuanto antes para poner los puntos sobre las es.
23. Con frecuencia paso un mal rato al decir no.

24. Suelo reprimir mis emociones antes que hacer una escena.

25. En el restaurante o cualquier sitio semejante, protesto por un


mal servicio.
26. Cuando me alaban con frecuencia, no s responder.

27. Si dos personas en el teatro o en una conferencia estn


hablando demasiado alto, les digo que se callen o que se vayan a
hablar a otra parte.
28. Si alguien se me cuela en una fila, le llamo abiertamente la
atencin.
29. Expreso mis opiniones con facilidad.

30. Hay ocasiones en que soy incapaz de decir algo.

4. En el recuadro siguiente relate la que a su juicio ha sido su conducta ms agresiva o violenta.

22
XI. RELACION DE PAREJA
1. En la actualidad tiene usted una relacin de pareja:
1. SI

2. NO

En caso afirmativo seale desde cunto tiempo _________________________________________________

2. Su relacin actual de pareja es:


1. Pololeo

3. Matrimonio

2. Noviazgo

4. Convivencia
5. Otro ________________________________________________________

3. Con respecto a su pareja actual indique:


1. Edad _____________________________ 2. Nivel Educacional ________________________________
3. Ocupacin actual _______________________________________________________________________
4. Su pareja actual, tuvo un matrimonio anterior?
1. SI

2. NO

5. En su actual relacin de pareja evale de 1 a 5 (siendo 1 = deficiente y 5 = muy bueno) su grado de


satisfaccin en cada uno de los siguientes niveles:
1. Comunicacin

12345

2. Amor mutuo

12345

3. Vida sexual

12345

4. Relacin con las respectivas familias de origen

12345

5. Intereses comunes

12345

6. Capacidad para manejar dificultades y conflictos entre ustedes

12345

7. Procedimientos de toma de decisiones

12345

8. Manejo de dinero

12345

9. Capacidad para entretenerse juntos

12345

10. Vida social conjunta

12345

11. Valores comunes (ticos, polticos, religiosos)

12345

12. Fidelidad

12345

23
XII. SISTEMA FAMILIAR
De las siguientes preguntas, responda slo aquellas que correspondan a su situacin.
1. Por favor identifique a las personas con las cuales vive actualmente y evale la calidad de su relacin
actual con cada una de ellas.
NOMBRE

EDAD

ACTIVIDAD

PARENTESCO O
RELACION CON
USTED

CALIDAD DE RELACION ACTUAL


CON Ud. (1=mala;
5=muy buena)
1234-5

1234-5

12345

12345

12345

12345

12345

12345

12345

1234-5

24
P.B.I.
PARENTAL BONDING INSTRUMENT

Instrucciones: Este cuestionario consta de 25 afirmaciones, cada una de las cuales se refiere a como Ud.,
recuerda a su padre en su infancia (hasta los 16 aos).
Cada afirmacin es seguida por una escala de puntaje:
Muy en desacuerdo 1
Moderadamente en acuerdo 3

Moderadamente en desacuerdo 2
Muy de acuerdo 4
Muy en desacuerdo

PADRE

1. Me habla con una voz amistosa y clida

1234

2. Yo necesitaba ms ayuda de la que me daban

1234

3. Me permita realizar aquellas cosas que me gustaba hacer

1234

4. Me pareca emocionalmente fro y/o distante

1234

5. Pareca que me entenda mis problemas o preocupaciones

1234

6. Era afectuoso conmigo

1234

7. Le gustaba que tomara mis propias decisiones

1234

8. Se opona a que creciera

1234

9. Trataba de controlar todo lo que yo haca

1234

10. Invada mi privacidad

1234

11. Se entretena conversando conmigo

1234

12. Me sonrea con frecuencia

1234

13. Me regaloneaba

1234

14. Pareca ignorar lo que yo necesitaba

1234

15. Me permita decidir las cosas por mi mismo

1234

16. Me haca sentir indeseado

1234

17. Tena la capacidad de reconfortarme cuando me senta molesto

1234

(a) o perturbado (a)


18. Conversaba poco conmigo

1234

19. Trataba de hacerme dependiente a l

1234

20. Senta que no poda cuidar de mi mismo (a) a menos que l

1234

estuviera cerca
21. Me daba toda la libertad que yo quera

1234

22. Me dejaba salir todo lo que yo quera

1234

23. Era sobre protector conmigo

1234

24. Nunca me elogiaba

1234

25. Me permita vestir como se me antojara

1234

Muy de acuerdo

25
P.B.I.
PARENTAL BONDING INSTRUMENT

Instrucciones: Este cuestionario consta de 25 afirmaciones, cada una de las cuales se refiere a como Ud.,
recuerda a su madre en su infancia (hasta los 16 aos).
Cada afirmacin es seguida por una escala de puntaje:
Muy en desacuerdo 1
Moderadamente en acuerdo 3

Moderadamente en desacuerdo 2
Muy de acuerdo 4
Muy en desacuerdo

MADRE

1. Me habla con una voz amistosa y clida

1234

2. Yo necesitaba ms ayuda de la que me daban

1234

3. Me permita realizar aquellas cosas que me gustaba hacer

1234

4. Me pareca emocionalmente fra y/o distante

1234

5. Pareca que me entenda mis problemas o preocupaciones

1234

6. Era afectuosa conmigo

1234

7. Le gustaba que tomara mis propias decisiones

1234

8. Se opona a que creciera

1234

9. Trataba de controlar todo lo que yo haca

1234

10. Invada mi privacidad

1234

11. Se entretena conversando conmigo

1234

12. Me sonrea con frecuencia

1234

13. Me regaloneaba

1234

14. Pareca ignorar lo que yo necesitaba

1234

15. Me permita decidir las cosas por mi mismo

1234

16. Me haca sentir indeseado

1234

17. Tena la capacidad de reconfortarme cuando me senta molesto

1234

(a) o perturbado (a)


18. Conversaba poco conmigo

1234

19. Trataba de hacerme dependiente a ella

1234

20. Senta que no poda cuidar de mi mismo (a) a menos que ella

1234

estuviera cerca
21. Me daba toda la libertad que yo quera

1234

22. Me dejaba salir todo lo que yo quera

1234

23. Era sobre protectora conmigo

1234

24. Nunca me elogiaba

1234

25. Me permita vestir como se me antojara

1234

Muy de acuerdo

26
XIII . SISTEMA INCONSCIENTE Y SELF

Complete cada una de las frases que Ud., encontrar a continuacin:

1. Yo fui un nio...________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Siempre me sent..._______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Las cosas ms importantes para m fueron..._________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. En el colegio me sent...___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Mis padres me dieron...___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Lo que me habra gustado..._______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7. Hoy me importa mucho..._________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8. Espero de mi vida futura...________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Lo que me gustara tener junto a m..._____________________________________________
_________________________________________________________________________________
10. Hoy siento que lo ms difcil es...__________________________________________________
_________________________________________________________________________________
11. Estoy consciente que mis cualidades son....__________________________________________
_________________________________________________________________________________