Si S 22

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
VOLUMEN 1
PDVSA N
LO
SIS22
TTU
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
0
MAR.08
EMISIN ORIGINAL
49
V.S.
L.T.
L.C.
REV.
FECHA
PAG.
REV.
DESCRIPCIN
APROB. APROB.
APROB.
Jos Luis Berrotern
FECHA
MAR.08
APROB.
ngel Esteban
FECHA
MAR.08
PDVSA, 2005
ESPECIALISTAS
PDVSA SIS22
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La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de Venezuela, S.

A. Esta prohibido su uso y reproduccin total o parcial, as como su almacenamiento
en algn sistema o transmisin por algn medio (electrnico, mecnico, grfico, grabado, reg
istrado o cualquier otra forma) sin la autorizacin por escrito de su propietario.
Todos los derechos estn reservados. Ante cualquier violacin a esta disposicin, el
propietario se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra lo
s infractores.
Las Normas Tcnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en mater
ia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Cont
rol Interno de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y ve
racidad de la informacin, promover la eficiencia, economa y calidad en sus operaci
ones, estimular la observancia de las polticas prescritas y lograr el cumplimient
o de su misin, objetivos y metas, es un deber la participacin de todos en el ejerc
icio de la funcin contralora, apoyada por la Ley Orgnica Contralora General de la R
epblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, Artculos 3539.
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ndice
1
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
4
OBJETIVO
3 ALCANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
4
4 REFERENCIAS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
5
4.1
Base Legal
. .
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4.2
. .
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4.3
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
5
Normas COVENIN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
5
Petrleos de Venezuela (PDVSA)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
DEFINICIONES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
5
5.1
Accidente
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
5.2
Causas Raz .
. . . . . . . . . . .
5.3
Factor Causal
. . . . . . . . . . .
5.4
Hiptesis . .
. . . . . . . . . . .
5.5
Incidente
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
5.6
Investigacin
. . . . . . . . . .
6
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5
. . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
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6
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. .
6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
6
de Accidentes e Incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
LINEAMIENTOS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
6
7 RESPONSABILIDADES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
7.1
Gerencia Responsable del rea, Proceso, Equipo, Instalacin Afectada o de la
Organizacin que sea Administrativamente Responsable por
el Lesionado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
7.2
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
7.3
Comit de Investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
9
7.4
De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial
. . . . . . . . . . . . . . . . .
9
8
8.1
PROCESO DE INVESTIGACIN
Recopilar Informacin Preliminar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
8.2
Recoleccin y Preservacin de Evidencias . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
11
8.3
Determinacin de los Hechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
13
8.4
Construccin de la Lnea de Tiempo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
8.5
Identificacin de los Factores Causales
8.6
Planteamiento y Validacin de Hiptesis
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
8.7
Construccin de rboles Lgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
15
8.8
Clasificacin de Causas Raz rbol Predefinido
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
8.9
Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas
. . . . . . . . . . . . . . . . .
16
8.10 Elaboracin del Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
16
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9 DISTRIBUCIN DEL INFORME

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN
20
. . .
21
11 DIVULGACIN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
21
12 SEGUIMIENTO Y CONTROL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
13 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
22
ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y

VALIDACIN DE HIPTESIS
24
ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS
28
ANEXO D RBOLES LGICOS

29
ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSAS RAZ PDVSA
31
ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E

INCIDENTES
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INTRODUCCIN
Todo evento no deseado pudiera tener consecuencias, tales como: afectacin a la in

tegridad fsica y calidad de vida de los trabajadores y las trabajadoras, impacto
socioambiental, daos a terceros y prdidas econmicas por dao al patrimonio o interrupc
in de la produccin.
El aprendizaje obtenido de su investigacin, permite la identificacin y correccin de
sus causas para evitar eventos similares en el futuro. Esto slo es posible, a tr
avs de una investigacin objetiva que determine las causas raz del accidente o incid
ente, a fin de identificar soluciones sistmicas para evitar la recurrencia de eve
ntos similares o que se deriven de las mismas causas raz. Aunque el desempeo human
o puede estar presente en la mayora de los eventos no deseados, la investigacin d
ebe centrarse en las fallas del sistema de gestin de riesgos (SIRPDVSA) que no anti
cip efectivamente el control de los factores humanos asociados.
Por esta razn es vital que exista una metodologa homologada que permita establecer
y aplicar los modelos de investigacin y anlisis de accidentes e incidentes.
OBJETIVO
Establecer lineamientos para la investigacin sistemtica de todo evento no deseado

(accidente o incidente); con el propsito de determinar los Factores Causales y la
s causas raz que lo originaron y tomar medidas para evitar su recurrencia, as como
divulgar sus resultados a otras reas, negocios o filiales donde tales eventos pu
edan ocurrir.
ALCANCE
Esta norma aplica a la investigacin de todo accidente e incidente, ocurrido en ac

tividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales, actividades recreaci
onales promovidas por la empresa, instalaciones operacionales o administrativas
de PDVSA u operadas por sta, que involucren al personal propio, contratado o terc
eros; as como, a cualquier activo propiedad de la Corporacin o que est siendo utili
zado para actividades operacionales o de mantenimiento, bajo contrato con sta.
Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territori
o Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislacin del pas correspondiente.
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REFERENCIAS
4.1
Base Legal
Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta

38236 del 26/07/2005.
Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. Gaceta Oficial 38596 del 03/01/2007.
4.2
3507
Normas COVENIN
4.3
Gua para la Investigacin de Incendios y Explosiones.
HOH02
Riesgos
Petrleos de Venezuela (PDVSA)

Gua para la Identificacin de Peligros, Evaluacin y Control de
HOH16
Identificacin y Notificacin de Peligros y Riesgos
Instalacin y Puesto de Trabajo. IRS00
Definiciones.
IRS02
Criterios para el Anlisis Cuantitativo de Riesgos. IRS06
jo del Cambio.
SIS04
Requisitos de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
Ocupacional en el Proceso de Contratacin.
SIS06
(SIRPDVSA).
por
Lineamientos del Sistema Integrado de Gestin de Riesgos
SIS08
Notificacin, Clasificacin Estadstica y Registro de Accidentes, Inciden
tes y Enfermedades Ocupacionales.
SIS19
Gestin y Control de Desviaciones.
5
DEFINICIONES
Para efectos de esta norma se utilizarn igualmente los trminos y definiciones cont
enidos en la Norma PDVSA IRS00, sin embargo, a continuacin se detallan las especfica
s de esta norma.
5.1
Accidente
Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe o i

nterfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o ms de las siguien
tes consecuencias: lesiones personales, daos materiales, afectacin al ambiente y pr
didas econmicas.
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5.2
Causas Raz
Es la razn de fondo, justificacin bsica y esencial, vinculada a sistemas de gestin d

e riesgos, que gener la ocurrencia del evento y que si se hubiese controlado medi
ante una o varias lneas de defensa se evita que el evento ocurra. Tpicamente exist
e ms de una causa raz para cada evento.
5.3
Factor Causal
Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos, condic

iones indeseables o barreras de proteccin fallidas, que contribuyeron significati
vamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron sus consecuencias.
5.4
Hiptesis
Es la explicacin anticipada de un hecho que se establece provisionalmente como b

ase de una investigacin, que se puede aceptar o rechazar como resultado de la mis
ma.
5.5
Incidente
Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere momentneamente

el desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso o generar consecu
encias.
5.6
Investigacin de Accidentes e Incidentes
Es un proceso sistmico y documentado que permite determinar los factores causales

y las causas raz que originaron accidentes e incidentes, con la finalidad de gen
erar acciones preventivas y correctivas para evitar su recurrencia.
6
LINEAMIENTOS
6.1
Todos los accidentes deben ser investigados siguiendo la meto
dologa de anlisis causa raz descrita en la presente norma. Para aquellos eventos n
o clasificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B (Ver Norma PDVSA SIS08), el
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente del rea,
proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativame
nte responsable por el lesionado, determinarn en cules casos (No clasificados como
Eventos Clase A o B) se requiere nombrar un comit formal de investigacin.
6.2
Los incidentes con potencial de riesgo medio y alto, segn el Anexo C
de la Norma PDVSA SIS19, deben ser sometidos a un proceso de investigacin de causa
raz.
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6.3
Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El cus
todio del rea y el personal de atencin de emergencias deben realizar una evaluacin
preliminar para identificar la extensin de los daos, recopilar informacin y preserv
ar las evidencias a ser entregadas al Comit de Investigacin.
6.4
El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el G
erente del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea ad
ministrativamente responsable por el lesionado, nombrar el Comit de Investigacin (V
er 6.1), el cual ser de carcter autnomo y debe iniciar formalmente la investigacin d
entro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento.
6.5
El Comit de Investigacin debe estar conformado por un
equipo multidisciplinario integrado entre otros, por personal conocedor del pro
ceso operacional, formado en mtodos de investigacin de eventos, representativo de
operaciones, mantenimiento, ingeniera, procesos, seguridad industrial, ambiente e
higiene ocupacional, u otras especialidades segn los requerimientos. En el equip
o deber incluirse representacin de los trabajadores en la persona de un Delegado o
Delegada de Prevencin del rea, proceso o instalacin afectada
6.6
De los integrantes del Comit de Investigacin se debe seleccionar un lder
y un secretario o escribiente. El lder del Comit de Investigacin debe estar formad
o en aspectos tcnicos, metodolgicos y organizacionales.

6.7
En los casos de eventos que involucren personal contratista, se debe
asegurar la participacin de personal de la contratista en el Comit de Investigacin.
El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Gerente del rea, proceso, e
quipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente respons
able por el lesionado, determinarn cales accidentes (No Clasificados como Eventos
Clase A y Eventos Clase B) deben ser investigados por la empresa contratista con
representacin de personal de PDVSA en el Comit de Investigacin.
6.8
Los integrantes del Comit de Investigacin no deben ser sustituidos has
ta la culminacin del proceso de investigacin, salvo que el Comit determine la neces
idad de apoyo adicional o el retiro justificado de alguno de ellos.
6.9
En casos de eventos que ameriten la intervencin de los entes gubername
ntales competentes y dentro de su jurisdiccin, el Comit de Investigacin de PDVSA de
ber suministrar la informacin requerida por dichos entes, y servir de enlace para
el proceso de investigacin que estos lleven a cabo.
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6.10
La notificacin, registro y clasificacin de accidentes se debe realizar
segn lo establecido en la Legislacin Nacional vigente, segn sea el caso; as como, l
o contenido en las Normas Tcnicas de PDVSA.
7
RESPONSABILIDADES
7.1
Gerencia Responsable del rea, Proceso, Equipo, Instalacin Afectada o de la
Organizacin que sea Administrativamente Responsable por el Lesionado
7.1.1
Asegurar el cumplimiento de lo establecido en la Norma PDVSA SIS08 Notifi
cacin, Clasificacin Estadstica y Registro de Accidentes, Incidentes y Enfermedades
Ocupacionales.
7.1.2
Prestar el apoyo logstico, recursos, personas e informacin necesaria para
facilitar el proceso de investigacin.
7.1.3 Elaborar y presentar el plan de acciones correctivas generadas de la inve
stigacin ante el Gerente del Negocio o Filial correspondiente.
7.1.4
Asegurar la divulgacin de los resultados de la investigacin a las organiz
aciones involucradas o las que pudieran aprender de las lecciones derivadas del
evento, incluyendo al Comit de Seguridad y Salud Laboral.
7.1.5
Hacer seguimiento al cumplimiento del plan de acciones correctivas, en
trmino de alcance y tiempo acordados.
7.2
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo
7.2.1
Designar, conjuntamente con el Gerente del rea, proceso, equipo, instala
cin afectada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el le
sionado, el Comit de Investigacin.
7.2.2
Asegurar que los accidentes e incidentes sean investigados de acuerdo c
on los lineamientos establecidos en esta norma.
7.2.3 Participar activamente en la investigacin de accidentes e incidentes, aseg
urando la aplicacin del mtodo de investigacin adecuado a la naturaleza y circunstan
cias del evento.
7.2.4
Dar seguimiento y control en cuanto al tiempo de planificacin de activid
ades propuestas por el Comit de Investigacin, a fin de completar las fases del pro
ceso de investigacin en los tiempos estipulados.
7.2.5
Realizar el anlisis peridico de la accidentalidad, con el propsito de iden
tificar problemas recurrentes o situaciones emergentes que requieran acciones co
rrectivas.
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Indice norma
7.2.6
Auditar el cumplimiento y la eficacia del plan de acciones correctivas
generado por la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la org
anizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado o lesionada.
7.3
Comit de Investigacin
7.3.1
Establecer los roles y responsabilidades de los integrantes del C
omit de
Investigacin, as como el plan de trabajo.
7.3.2
Recopilar y analizar datos preliminares del personal en el sitio donde
ocurri el evento y del equipo designado para primera respuesta.
7.3.3
Iniciar la investigacin tan pronto como sea posible, dentro de las 24 ho
ras siguientes a la ocurrencia del evento.
7.3.4
Mantener la confidencialidad de la informacin durante y despus del proces
o de investigacin.
7.3.5
acin.
Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investig
7.3.6
Acordar con el Gerente del rea afectada, proceso, equipo, instalacin afec
tada o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado
, las medidas preventivas y correctivas preliminares que permitan reiniciar las
actividades del proceso afectado.
7.3.7
Determinar las causas raz del evento y documentar la investigacin en los
trminos de contenido y tiempo de entrega indicados en esta norma.
7.3.8
El lder del Comit debe presentar los resultados de la investigacin al Gere
nte del rea afectada, al Comit de Seguridad y Salud Laboral, y al Servicio de Segu
ridad y Salud en el Trabajo.
7.3.9
Elaborar el resumen del accidente o incidente en el formato descrito en
el Anexo F, y enviarlo a todos los representantes encargados de su divulgacin en
las organizaciones involucradas y en aquellas que puedan tomar las lecciones ap
rendidas de dicho evento.
7.4
De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial
Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigacin de acci

dentes, utilizando el resumen elaborado por el Comit de Investigacin respectivo.
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8
PROCESO DE INVESTIGACIN
La investigacin de eventos como proceso sistemtico se realiza en dos (2) fases: la
investigacin (inductiva) propiamente dicha, orientada a la determinacin de los he
chos antes, durante y despus del evento, en una forma cronolgica, y la fase del anl
isis (deductiva) que comprende el proceso de aceptacin y rechazo de hiptesis plant
eadas que expliquen el encadenamiento lgico de sucesos o condiciones desde los Fa
ctores Causales identificados en la fase inductiva, hasta las causas raz correspo
ndientes.
Las actividades establecidas por la presente norma para cumplir las fases invest
igacin y anlisis son las siguientes (Ver Anexo A):
Recopilacin de la informacin preliminar.
Recoleccin y Preservacin de evidencias en el sitio del evento.
Determinacin de los Hechos
Construccin de la Lnea de Tiempo.
Identificacin de los Factores Causales.
Planteamiento y Validacin de Hiptesis.
Construccin de rboles Lgicos.
Clasificacin de Causas Raz.
Formulacin de Acciones Correctivas y Preventivas
Elaboracin del informe.
8.1
Recopilar Informacin Preliminar
La informacin bsica que debe ser obtenida y revisada antes de visitar el sitio del
evento, puede incluir entre otros lo siguiente:
a.
Procedimiento para la ejecucin de la actividad involucrada en el evento.
b.
Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ej
ecucin de la actividad.
c.
Planos de la instalacin, incluyendo Diagramas de Tuberas e Instrumentacin, Di
agramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicacin de Equipos y Diagrama de Planta.
d.
Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo

y competencias del personal).
e.
Registros de accidentes e incidentes de la instalacin, historial de fallas
de equipos, entre otros.
f.
Antecedentes de eventos similares. g.
Consulta a especialistas.

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h.
Informacin de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociada
al proceso.
8.2
Recoleccin y Preservacin de Evidencias
Se refiere a la recoleccin de evidencias, informacin y hechos relevantes relaciona

dos a la investigacin. Normalmente se realiza mediante entrevistas, inspecciones
al sitio de los acontecimientos (utilizando los equipos de proteccin personal ade
cuados) y a los equipos involucrados, fotografas, grabaciones (registros automtico
s de consola, cajas negras, registros de sistemas de proteccin, Sistema de Posicin s
atelital (GPS), entre otros) y revisiones documentales.
8.2.1
El rea especfica donde ocurri el evento no debe ser alterada sin autori
zacin de las autoridades pblicas competentes, en los casos que aplique.
8.2.2
Las evidencias deben ser preservadas y utilizadas de forma tal de no
interferir con el proceso de investigacin de las autoridades pblicas competentes.
8.2.3
La recopilacin de evidencias en caso de incendios y explosiones debe
realizarse de acuerdo de lo establecido en la Norma COVENIN 3507 Gua para la I
nvestigacin de Incendios y Explosiones.
8.2.4
La recopilacin de la informacin de campo debe incluir referencias escr
itas, fotografas o vdeo de las siguientes condiciones:
a.
Ubicacin de equipos en relacin con otros equipos y facilidades.
b.
Posicin de vlvulas, discos ciegos, puntos de ajuste de vlvulas de seguridad e
instrumentos de control, interruptores, registros en libros de operacin y manten
imiento, tarjetas de advertencia, entre otros.
c.
Evidencias de dao por temperatura o sobrepresin.
d.
Evidencias de congestionamiento de reas de evacuacin. e.
Iluminacin, visib
ilidad y audio de seales y alarmas.
f.
Condiciones hidrometereolgicas. g.
Ubicacin de testigos.
h.
Evidencias de derrames o escapes de gas o sustancias peligrosas. i.
Evi
dencias de sobreesfuerzo mecnico.
j.
Presencia de personal no autorizado.
k.
Equipos de medicin y deteccin de gases (porttiles y fijos).
l.
Ubicacin de equipos de proteccin personal (colectivos e individuales).
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m.
Ubicacin de equipos de deteccin y control de incendios (fijos y porttiles).
n.
Efectos o propiedades personales de trabajadores y trabajadoras, si lo hub
iera. o.
Documentos relativos a sistema de permisos de trabajo, charlas, regi
stros de
trabajadores, notificacin de riesgos, control de calidad, certificaciones, entre
otros.
8.2.5
Entrevistas
Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del even

to, en forma amable y respetuosa, de manera de recopilar informacin necesaria par
a la determinacin de los hechos.
El Comit de Investigacin debe dar prioridad a la obtencin de informacin de testigos,
personal de respuesta a la emergencia, personal supervisorio y gerencial del eq
uipo, instalacin o proceso afectado, y todo personal involucrado (incluyendo de s
er posible a los lesionados), pues sta es la evidencia ms sensible.
La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera de optim
izar la recopilacin de informacin, esto se logra mediante la explicacin inicial del
propsito de la investigacin, sus objetivos y beneficios; as como, la importancia d
e su contribucin en esta etapa del proceso.
Antes de realizar una entrevista, se deben tomar en cuenta las siguientes recome
ndaciones:
a.
Preparacin preliminar, es decir, la revisin de las primeras declaraciones,
comparacin con los hechos establecidos y la identificacin de los aspectos a revisa
r/verificar en la entrevista.
b. Disponibilidad de informacin, para ayudar al testigo a describir sus observac
iones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son tiles para motivar
a los testigos.
c.
Definir mecanismos para documentar las entrevistas.
Durante la entrevista se debe tomar en consideracin lo siguiente:
a. Minimizar el nmero de participantes en la entrevista y estructurarla establec

iendo los aspectos que deben ser verificados o consultados con el entrevistado.
b.
Procurar que la entrevista a los testigos se realice en el sitio del event
o, as como la reconstruccin (si fuese posible) de la condicin de trabajo (iluminacin
, temperatura, ventilacin, entre otros) y procedimiento seguido para ejecutar la
tarea durante la cual ocurri el evento.
c.
Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar qu
e no existen malas interpretaciones.
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d.
Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respues
tas diferentes a un SI o un NO), si en la declaracin no suministra informacin de i
nters, se recomienda realizar preguntas especficas.
e.
Llevar la entrevista de lo general a lo particular.
f. Documentar la entrevista con la aceptacin del testigo. Este registro document

ado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de la declara
cin, nombre del entrevistador y un resumen de la declaracin.
8.3
Determinacin de los Hechos
Es la identificacin de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial en la

ocurrencia del evento, basados en la recopilacin de evidencias, informacin, entre
vistas, consultas a expertos, entre otros.
8.3.1 Se deben determinar, con exactitud, los efectos resultantes del evento, i
ncluyendo sus efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad de las
consecuencias y sus costos asociados.
8.3.2
:
a.
La determinacin de los hechos se puede dividir en cinco (5) reas de inters

Personal.
b.
Ambiente de trabajo. c.
Equipos.
d.
Procedimientos. e.
Organizacin.
En cada una de estas reas se deben establecer las condiciones u omisiones al
momento del evento, as como, cambios que pudieran haber afectado la seguridad del
proceso y no se encuentren reflejados en la informacin bsica. Asimismo, deben con
siderarse los ciclos de trabajo, cambios de guardia y niveles de estrs que pudier
an afectar el comportamiento individual. Al finalizar esta etapa, debe ser posib
le responder lo siguiente:
1.
Descripcin precisa del evento, incluyendo la cronologa de sucesos.
2.
Descripcin de las condiciones ambientales al momento del accidente.
3.
Descripcin de las operaciones que se realizaban.
4.
Equipos que fallaron y tipo de falla.
5.
Ubicacin del personal clave y su relacin con los hechos.
6.
Descripcin de instrucciones e instrumentos para la ejecucin de la
actividad.
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7.
Identificacin de los flujos de productos y energa.
8.
Identificar desviaciones.
9.
Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso, incluy
endo personal, procedimientos, equipos o condiciones operacionales del proceso.
10.
Perfil y competencia del personal.
11.
Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol.
12. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de co
ntingencia puesto en prctica.
13. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el anlisis de riesgo
s del trabajo.
8.4
Construccin de la Lnea de Tiempo
Es una descripcin narrada o representacin grfica de los hechos relacionados con la
ocurrencia del evento, ordenados cronolgicamente. Los hechos incluidos en la lnea
de tiempo pueden haber ocurrido antes, durante o despus del evento.
Esta herramienta de investigacin permite mostrar la relacin entre los hechos, iden
tificar brechas o inconsistencias en la recopilacin de informacin y adicionalmente
reforzar la recopilacin de evidencias.
Para construir una lnea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades de
la manera ms cercana a cmo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y poster
ior al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identif
icar y asociar los factores causales, los cuales servirn de insumo para la aplica
cin de la metodologa propuesta en esta norma para la determinacin de las causas raz.
En los casos donde la inexistencia de datos no permita cierta precisin en la cro
nologa, se deben reflejar los hechos en intervalos de tiempo determinados.
8.5
Identificacin de los Factores Causales
Generalmente hay muchos Factores Causales envueltos en un evento. Entre los Fact
ores Causales pueden estar: fallas de equipos, condiciones climatolgicas y del me
dio ambiente de trabajo desfavorables, errores humanos o fallas de barreras de p
roteccin.
8.5.1
Se debe revisar cada hecho negativo, no planificado, adverso o no inten
cionado y preguntarse Pudo el evento ser prevenido o mitigado si el hecho no hubie
se existido?; si la respuesta es S, entonces ese hecho es un Factor Causal. La expe
riencia del equipo de investigacin es muy importante para llevar a cabo una inves
tigacin exhaustiva de todos los factores que inciden en el evento y no asumir sup
osiciones como Factores Causales.
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8.5.2
Es importante validar la secuencia de los Factores Causales identificad
os, a tal efecto el equipo investigador debe preguntarse:
a.
El Hecho A siempre lleva al Hecho B?
b.
Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuacin?
c.
Existe alguna barrera de proteccin que pueda evitar que el Hecho B est a cont
inuacin del Hecho A?
d.
Algo ms tiene que ocurrir o se tiene que dar otra condicin para que el Hecho
B siga al Hecho A?
e.
8.6
Existen otras causas potenciales del Hecho B, adems de las del Hecho A?
Planteamiento y Validacin de Hiptesis
8.6.1
Se deben plantear hiptesis, es decir, posibles acciones o condiciones qu
e pudieron haber ocasionado cada factor causal. Seguidamente descartar las hiptes
is no soportadas por pruebas, juicios de expertos, ensayos de laboratorio o cual
quier otro mtodo, de esta manera se podr identificar la secuencia de causas (fsica
s, humanas u otras) hasta llegar a las causas raz.
8.6.2
Con la finalidad de plantear las hiptesis se
las herramientas complementarias nombradas en el Anexo
lejidad del evento. Cada hiptesis debe ser validada y
debe establecer quin la validar, cundo la validar,
o de esa validacin (aceptacin o rechazo), el proceso
do y anexado al expediente de la investigacin.
pueden utilizar una o ms de

B, dependiendo de la comp
en dicha validacin, el comit
cmo la validar y cul fue el resulta
de validacin debe ser registra
8.6.3
Cada hiptesis aceptada constituye un hecho deducido y a cada uno de esto
s, se le debe repetir el ciclo de planteamiento y validacin de hiptesis. Se identi
fica una causa raz cuando la condicin que caus el hecho estudiado tiene caract
ersticas sistmicas y est dentro del campo de accin de la organizacin.
8.7
Construccin de rboles Lgicos
Es la representacin grfica de la interrelacin de las hiptesis y los hechos. La const

ruccin de rboles lgicos proveen la habilidad de separar un evento complejo en event
os ms pequeos o segmentos que pueden ser analizados individualmente, permitiendo
al Comit de Investigacin entender cmo se combinaron las causas para producir el eve
nto final. En ocasiones existen hiptesis difciles de validar por ensayos o consu
ltas, en esos casos, el rbol lgico puede ayudar a su aceptacin o rechazo, bajo el a
rgumento de que la aceptacin o rechazo de otras hiptesis dar cabida o no a la hiptes
is estudiada.
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8.7.1
Una vez identificados los Factores Causales y las hiptesis, se debe repr
esentar grficamente su relacin en un rbol lgico a travs del uso de compuertas lgicas.
Las hiptesis aceptadas deben seguir desarrollndose bajo este esquema de rbol lgico,
preguntndose sucesivamente Por qu? hasta llegar a causas raz asociadas al sistema, t
al como se muestra en el ejemplo del Anexo D.
8.8
Clasificacin de Causas Raz rbol Predefinido
Los rboles lgicos predefinidos resultan de la aplicacin del Anlisis de rbol de Fallas
a la Investigacin de Accidentes. Al observar que muchos accidentes presentan pat
rones similares de Factores Causales, han surgido rboles predefinidos. Estos rbol
es son descriptivos y listan causas raz a considerar en cada una de sus ramas.
8.8.1
Basados en la experiencia de PDVSA y de otras empresas, se ha construid
o un rbol predefinido que se muestra en el Anexo E, este rbol debe ser usado con e
l fin de asociar al SIRPDVSA, las causas raz encontradas.
8.9
Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas
8.9.1
Todas las causas raz, factores causales y desviaciones determinadas en e
l proceso de investigacin deben ser corregidas mediante una o ms acciones orientad
as a mejorar el SIRPDVSA. Las mismas deben cumplir los siguientes
atributos:
a.
Claridad en la accin a tomar.
b.
Asertividad, practicidad y factibilidad.
c.
Incorporacin de mejoras a las lneas de defensas.
d.
e.
f.
Por
Eliminacin o reduccin significativa del factor de riesgo.

Inclusin del responsable por su ejecucin y la fecha estimada de finalizacin.
Responder a las siguientes preguntas: Qu? Cundo? Dnde? Quin?
qu? Cmo? Cunto cuesta?.
8.10
8.10.1
Elaboracin del Informe

Generalidades
a.
Los informes de investigacin son de carcter confidencial y deben se
r completados, revisados y aprobados en todas las instancias establecidas en el
negocio o filial, de acuerdo a la planificacin establecida por el Comit de Investi
gacin, en concordancia con los hallazgos preliminares y los anlisis efectuados, en
un lapso no mayor de dos (2) meses despus de ocurrido el evento. Si el proceso d
e investigacin requiere una extensin de tiempo, debe realizarse la debida justific
acin tcnica del retraso y, de ser solicitada, una presentacin preliminar de avances
.
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b.
El ttulo debe identificar el tipo de evento de mayor magnitud, indicando su
clase (Eventos Clase A o Clase B en los casos que aplique). En la cartula del in
forme debe aparecer la identificacin del Negocio o Filial y el rea operacional; el
ttulo, cdigo y la fecha cuando se produjo el evento.
c.
El informe debe ser concreto, sin sacrificar el propsito de objetividad, cl
aridad y enseanza que del hecho se pueda obtener.
d.
Solamente se podrn mencionar la edad, denominaciones de categoras o puestos
que desempean las personas relacionadas con el caso, sin indicar sus nombres o id
entificacin.
8.10.2
Contenido
a.
Resumen del Evento
El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado, preferiblemente
no mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de los hechos, sus consecuenc
ias, conclusiones y recomendaciones ms resaltantes.
Dicho resumen deber incluir:
1.
Fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos que
aplique).
2.
Breve descripcin del trabajo, operacin o actividad que se realizaba y el pr
opsito de la misma.
3.
Detallar explcitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de inci
dentes se deben describir las posibles consecuencias o la frecuencia con que ste
se repite.
4.
Descripcin de las acciones tomadas para controlar la situacin, inc
luyendo, si es el caso, la activacin de cualquiera de los planes de emergencia.
5.
Resultados de la investigacin, conclusiones y recomendaciones
relevantes.
b.
Lesionados
Se debe indicar para cada lesionado (propio o contratista): el cargo que ocupa,
organizacin a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargo actu
al, nivel de educacin, formacin recibida, tipo de lesin, parte del cuerpo afectada,
diagnstico y disposicin mdica. En caso de terceros afectados se debe indicar edad
, sexo, direccin, tipo de lesin, parte del cuerpo afectada, diagnstico y disposicin
mdica.
c.
Daos Materiales
Se deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propio o de terceros
, que sufrieron daos y sus tiempos estimados de reparacin o reemplazo, as mismo ind
icar los daos a propiedades de terceros.
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d.
Prdidas Econmicas
Se debe indicar el efecto del evento en trminos de prdidas o diferimiento de produ

ccin, reduccin de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o retardo en la colo
cacin de productos.
e.
Impacto Ambiental
Se debe describir cualquier afectacin que haya ocurrido al ambiente como resultad
o del evento, en especial la causada a la atmsfera, los cuerpos de agua, suelos,
recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biolgico. Si se dispon
e de Estudios de Lnea Base actualizados, se recomienda usarlos como referencia pa
ra evaluar la afectacin ambiental causada. Asimismo, la descripcin debe hacer refe
rencia al tipo de fluidos, sustancias o materiales txicos o peligrosos liberados
al ambiente, el volumen liberado y recuperado, la superficie total afectada (m2)
respaldado por mapas, fotos o imgenes que lo sustenten, especificando las coorde
nadas UTM del lugar del suceso, la fecha de notificacin a las autoridades compete
ntes.
f.
Costos asociados al evento
Se deben incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daos mater
iales, respuesta a emergencias, prdidas econmicas, entre otros, imputables al even
to. Como gua general, pueden citarse los siguientes renglones:
1.
Reposicin de los activos de la Corporacin.
2.
Reparacin de los bienes de contratistas.
3.
Reprocesamiento de productos.
4.
Prdidas de oportunidad a consecuencia del evento (produccin diferida, prdida
de productos, ventas no realizadas, penalizacin, entre otros).
5.
Extincin y control en casos de incendios, derrames y fugas de hi
drocarburos u otros productos.
6.
Daos y compensaciones a terceros.
7.
nto.
Rescate, salvamento o medidas de prevencin para impedir la extensin del eve
8.
Saneamiento y restauracin ambiental, remocin de escombros y limpieza.
9.
Atencin mdica de los lesionados hasta su recuperacin definitiva.
10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.
:
multas, demandas, reflotamiento de tanqueros u otras unidades acuticas).
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g.
Antecedentes y Descripcin del Proceso
Se deben describir el rea o sitio donde ocurri el evento y las condiciones reinan
tes en el entorno.
Se debe describir las caractersticas generales de la instalacin y de los equipos i
nvolucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos el esq
uema del rea con la ubicacin de los equipos y de las personas, y los diagramas y r
eferencias especficas de los equipos.
Se debe describir el proceso y/o la operacin que se realizaba, las medidas de seg
uridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los instructi
vos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarlos como a
nexos.
Adicionalmente se debe incluir data histrica sobre otros eventos en la instalacin
o similares en otra instalacin.
h.
Hechos anteriores al Evento
Se deben describir y ordenar en forma cronolgica todos los hechos que ocurr
ieron previamente y que tuvieron relacin con el accidente.
i.
Descripcin del Evento
Se deben detallar explcitamente la situacin que origin el evento y sus consecuencia

s (o posibles consecuencias en el caso de incidentes).
j.
Acciones que siguieron al Evento
En el informe de investigacin se deben describir de manera esquemtica, indicando d

e ser posible la cronologa, las acciones tomadas inmediatamente despus de ocurrir
el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primeros auxilios, controla
r la situacin, evitar daos mayores, iniciar el proceso de notificacin e incluir l
as acciones tomadas dentro de lo establecido en los planes de emergencia y conti
ngencia.
k.
Hechos e Informacin Adicionales
Se deben indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa o indirectamen
te con el evento o con el desarrollo de los acontecimientos previos y que estn
soportados por evidencias, as como la informacin adicional (resultados de anlisi
s o aquella informacin importante que constituyan desviaciones o ser causa contri
buyente de ste u otro tipo de evento) surgida de la investigacin, que tenga relacin
con el evento y que contribuya a su esclarecimiento y entendimiento.
Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronolgicamente, por su mayor o me
nor importancia o simplemente por tpicos especficos.
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l.
Acciones Legales
Se debe indicar las acciones o procedimientos Administrativos, Civiles o Penales

que podran derivarse o que tengan relacin con el evento.
m.
Anlisis del Evento
Se debe indicar la relacin causal de los hechos en un diagrama CausaEfecto, rbol de

Fallas, Matriz de Hechos/Hiptesis o cualquier modelo lgico que permita identifica
r la secuencia de causas del accidente, incluyendo:
Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de proteccin.
Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos Inseguros).
Fallas de equipos (Condicin Insegura) Condiciones promotoras de error (Condic
ionantes del acto inseguro, intrnsecas del individuo o condiciones del ambiente d
e trabajo/entorno).
n.
Conclusiones
Se deben indicar los factores causales y las causas raz del evento y dems elemento
s relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento.
o.
Recomendaciones
Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia de evento

s similares y a mejorar las prcticas, sistemas y procesos para el control o dismi
nucin de los riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalizacin, los responsables
por la ejecucin de las recomendaciones y en lo posible, los costos asociados. El
comit no debe generar recomendaciones de tipo administrativo o disciplinaria con
tra personas. Dichas acciones sern responsabilidad (si aplican) de la Gerencia de
l Negocio o Filial afectada.
9
DISTRIBUCIN DEL INFORME
9.1
El informe debe ser entregado a la Gerencia del rea, proceso
, equipo, instalacin afectada o de la organizacin que sea administrativamente res
ponsable por el lesionado, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y a
l Comit de Salud y Seguridad Laboral.
9.2
En caso de eventos Clase A y Clase B, el informe de la investigacin se
r enviado por la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectada o de la org
anizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado, a las entidade
s sealadas en la seccin 7 de la Norma PDVSA SIS08.
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10 PRESENTACIN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN

10.1
Los resultados de la investigacin de accidentes e incidentes deben ser
presentados al Comit de Seguridad y Salud Laboral, a los Servicios de Seguridad
y Salud en el Trabajo y a la Gerencia del rea, proceso, equipo, instalacin afectad
a o de la organizacin que sea administrativamente responsable por el lesionado.
10.2
En el caso de Eventos Clase A y Clase B, la Gerencia General del Neg
ocio o Filial afectado debe realizar una presentacin con el apoyo del lder del Com
it de Investigacin, al Comit Operacional o la Junta Directiva, segn el caso. En el c
aso de los accidentes de las empresas contratistas, en la presentacin de los resu
ltados de la investigacin deber participar el representante de ms alto nivel de dic
has empresas.
11 DIVULGACIN
El Comit de Investigacin elaborar un resumen del accidente o incidente en el format
o descrito en el Anexo F, el cual ser divulgado al personal de todas las organiza
ciones involucradas en el evento y a las gerencias de lnea o apoyo. La Gerencia C
orporativa de Seguridad Industrial debe divulgar las lecciones aprendidas del pr
oceso de investigacin, a todas las gerencias o negocios que puedan utilizar stas l
ecciones de manera preventiva, utilizando el resumen elaborado por el Comit de In
vestigacin respectivo.
12 SEGUIMIENTO Y CONTROL
A fin de evaluar su cumplimiento, el Comit de Seguridad y Salud Laboral y los Ser
vicios de Seguridad y Salud en el Trabajo, deben solicitar peridicamente el infor
me de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, lecciones aprendidas
producto de los eventos ocurridos, asimismo, velarn por el cumplimiento de lo est
ablecido en la presente norma.
Es obligatoriedad de los Negocios, Filiales y Otras Organizaciones de PDVSA, rem
itir semestralmente a la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial y a la de
Ambiente e Higiene Ocupacional, el estado de progreso de las acciones preventiva
s y correctivas emanadas de las investigaciones de los eventos y de aquellas que

surjan del seno del Comit Operacional o la Junta Directiva segn el caso, incluyen
do la efectividad de estas acciones.
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13 ANEXOS
ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIN DE HIPTESIS
ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS ANEXO D RBOLES LGICOS
ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
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ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
EVENTO
RECOPILACIN DE INFORMACIN
RECOLECCIN Y PRESER- VACIN DE EVIDENCIAS
DETERMINACIN DE LOS HECHOS
CONSTRUCCIN LNEA
DEL TIEMPO
ANLISIS DEL CAMBIO
IDENTIFICACIN DE FACTORES CAUSALES

PLANTEAMIENTO HIPTESIS
TORMENTA DE IDEA
ANLISIS DE BARRERAS
VALIDACIN DE HIPTESIS
DIAGRAMA CAUSAEFECTO
CONSTRUCCIN DE RBOLES LGICOS

DETERMINACIN DE CAUSAS RAZ
LEYENDA
INICIO Y FIN ACTIVIDADES
HERRAMIENTAS
CLASIFICACIN CAUSAS RAZ
FORMULACIN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
ELABORACIN DEL INFORME
RBOL PREDEFINIDO
DIVULGACIN
CONTROL Y SEGUIMIENTO
FIN
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Y ACCIDENTES
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ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIN DE HIPTESIS

Anlisis del Cambio
Es una metodologa que consiste en identificar los distingo entre una situacin y otro
idnticamente igual sin la ocurrencia del evento. Para realizar el Anlisis del Cam
bio se deben seguir los siguientes pasos:
1.
Examine la situacin.
2.
Considere situaciones similares pero sin accidentes.
3.
Compare las dos situaciones.
4.
Escriba las diferencias encontradas, relevantes o no.
5.
Analice las diferencias de los efectos al causar el accidente.
6.
Integre estas diferencias a los Factores Causales.
Anlisis de Barreras
El diseo de la mayora de las plantas de proceso, se basa en esquemas de seguridad
redundante o capas de proteccin, de manera tal que muchas capas deben fallar para
que un evento severo ocurra.
El Anlisis de Barrera puede ayudar en la determinacin de factores causales, identi
ficando que elementos no funcionaron como se esperaba y permitieron la ocurrenci
a de los eventos. Estas barreras representan cualquier elemento que se utilice p
ara proteger una persona o un sistema, de un peligro; incluyendo capas de protec
cin tanto fsicas como administrativas.
El trmino barrera abarca un amplio rango de medidas de salvaguarda y pre
vencin. Algunos ejemplos de barreras son:
Fsicas
Vlvulas cerradas
Paredes contra fuego o explosin
Aislamiento elctrico
Equipo de Proteccin Personal
Naturales
Distancia
Tiempo
Leyes naturales (Ej.: Ley de Gravedad)
Administrativas
Procedimientos Operacionales
Lista de Verificacin PreArranque
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Procedimientos de Aislamiento y Etiquetado

Estndares de Diseo
Humanas
Supervisin
Procesos de Control Manual
Parmetros de monitoreo de Procesos
Proceso de toma de Muestras

El anlisis de barreras se puede realizar, planteando una serie de preguntas, mien
tras se analiza la lnea del tiempo; preguntas tpicas pueden ser:
Cules controles fsicos, naturales, humanos o administrativos estn present
es para prevenir el evento?
En que parte de la secuencia de hechos pueden estas barreras prevenir el even
to?
Cules barreras fallaron?
Cules barreras funcionaron adecuadamente?
Qu otros controles, de estar presentes, pudieron haber prevenido el e
vento?
Esta herramienta ayuda a los investigadores a entender y enfocar en las barreras
fallidas, las cuales normalmente se identifican como factores causales.
Estas barreras que fallaron, requieren ser reforzadas, reemplazadas o suplementa
das; especialmente cuando se han detectado debilidades en los controles administ
rativos. Incluso aquellas barreras que previenen las consecuencias ms severas, pu
eden requerir reforzamiento.
Por lo tanto, el anlisis de barreras le permite al investigador visualizar cmo ocu
rri el evento y algunas de las mltiples causas que requieren accin correctiva para
prevenir su recurrencia.
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Fig B.1. ANLISIS DE BARRERAS
DEFENSAS INADECUADAS Fallas latentes fallas activas

FACTORES HUMANOS
Actos inseguros
ACCIDENTE
AMBIENTE PROPIO A EL ERROR HUMANO Condiciones inseguras

DEFICIENCIAS GERENCIA DE LNEA
Fallas latentes
VULNERABILIDAD O BRECHA
POLTICAS INEFECTIVAS / DECISIONES ERRADAS
Tormenta de Ideas
Es una herramienta utilizada para posibilitar la generacin de un elevado nmero de
ideas, por parte de un grupo de investigacin, mediante presentacin ordenada de
stas. Se recomienda utilizar esta herramienta para generar un nmero extenso de id
eas relacionadas a la investigacin y tambin para involucrar a todas las partes int
eresadas en el proceso.
Esta herramienta tiene varias formas de aplicacin:
a.
No Estructurado (flujo libre)
Consiste en realizar la siguiente metodologa:

Seleccionar una persona para que sea el facilitador y apunte las ideas.
Escribir en un tablero una frase que represente el problema y el asunto de d
iscusin.
Escribir cada idea en el menor nmero de palabras posible, pero cuidando de no
interpretar o cambiar las ideas.
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Construir sobre las ideas de otros, sin criticar las mismas.

Revisar la lista completa de las ideas planteadas para verificar su compresin
.
Hacer una lista de las ideas propuestas, editadas por duplicacin y clasificad
as de la ms importante a la menos importante.
Llegar a un consenso sobre las causas.
b.
Estructurado (en crculo)
La diferencia est en que cada integrante del equipo presenta sus ideas en una for
ma ordenada (Ej.: en el sentido de las agujas del reloj). No hay inconveniente s
i un integrante del equipo cede su turno o no tiene una idea en ese momento.
c.
Silenciosa (en forma escrita)
Consiste en que los integrantes piensan sus ideas y las registran en un papel en
estricto silencio. Cada participante coloca su hoja en la mesa y la cambia por
otra hoja de papel, luego cada integrante agrega otras ideas relacionadas, de es
ta manera se permite a los participantes construir sobre las ideas de otros.
Diagrama CausaEfecto
Es la presentacin grfica de varios elementos (causas) de un sistema que pueden con
tribuir a un problema (efecto). Algunas veces es llamado Espina de Pescado. Esta h
erramienta es aplicada en el anlisis de datos, de manera de reforzar identificacin
de las posibles causas, de forma ordenada.
El uso de este diagrama es ms efectivo despus de definir bien el problema. En ese
momento, los integrantes del equipo tendrn una idea acertada de qu factores se deb
en incluir en el diagrama. Su metodologa es la siguiente:
a.
Identificar el problema. Este deber ser especfico y concreto.
b.
Escribir el problema identificado en la parte superior derecha del papel
(ste ser la cabeza del pescado) y dejar espacio para el resto del diagrama hacia l
a izquierda, donde se colocan las espinas.
c.
Dibujar y marcar las espinas principales, en las que se representan las c
ategoras, estas pueden ser: los materiales, mtodos, mquinas, medio y mano de obra (
factores humanos); se debe dibujar una caja alrededor de cada espina.
d.
Realizar una tormenta de ideas para nombrar las posibles causas directas
o causas intermedias del problema y ubicarlas en cada una de las categoras (espin
as) a las cuales pertenecen.
e. Identificar las causas ms relevantes o probables; posteriormente, encerrarla
s en un crculo o marcarlas con un asterisco.
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ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS

QUE?
CMO?
QUIN?
CUNDO?
Descripcin de la
Hiptesis
Cul ser la prueba que demuestre que la hiptesis es aceptada o rechazada
Responsable de la
Verificacin
Fecha de Verificacin
Resultado de
Verificacin
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ANEXO D EJEMPLO DE RBOL LGICO PARA DETERMINACIN DE CAUSAS RAZ

Evento: Accidente laboral con lesin de trabajador propio debido a una caida a un
mismo nivel
CAIDA DEL TRABAJADOR
Lugar: Almacen de Materiales
Porqu?
Uso de calzado de seguridad no apropiado

Factor Causal
Presencia de aceite en el Piso del almacn
Porqu?
Falla del material antiresbalante instalado en el almacn
Montacarga con fuga de aceite

Material almacenado
con fuga de aceite
Condiciones no aprodel material
piadas del material
Montacarga es sometido
a mantenimiento
Porqu?
Plan de mantenimiento general preventivo

Remplazo de sellos y empacaduras
Porqu?
Falla en la instalacin
Causa Raz: Ausencia de Poltica de Procura que asegure que los respuestos de equi
pos y maquinarias cumplan con las especificaciones y estndares recomendados por
los fabricantes.
Componente fuera de especificacin

Porqu?
Ausencia de Poltica de
Procura
CAUSA RAZ
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ANEXO D RBOLES LGICOS (CONT.)

Smbolo E
Todas las causas directamente
as para que el evento consecuente ocurra.
abajo
deben
ser verdader
Smbolo O
Una o ms causas directamente abajo deben ser verdaderas para
que el evento consecuente ocurra.
Smbolo O
exclusivo
Una y solamente una causa directamente abajo puede ser verdadera para que el eve
nto consecuente ocurra.
Smbolo E
prioritrio
1
A
Todas las causas directamente abajo deben ser verdaderas y ocurrir en una dete
rminada secuencia para que el evento consecuente ocurra.
Utilizado para continuar el rbol en otra pgina.
Subevento Causa Intermediaria
Hiptesis: causa que an no esta explicada o no verificada.

ulo cuando es explicada/ verificada.
Cambia para un rectang
FUENTE: Loss Prevention in Process Industies, Frank Lees

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Anlisis CausaRaz
SIR PDVSA
OTROS
F C
Y y
C P
P
A
I
M
O
T
H S
O
T
S
I
E
A
HABILITADORES
M
D
C
R
A
PREVENTIVOS
NORMATIVAS
FENOMENOS NATURALES
SABOTAJE
EVENTOS EXTERNOS
I D I A E
INSTRUCCIONES
R
S C
I E
D
A C
H
S
O C
MITIGACIN Y CONTROL
1 SIGA LA SECUENCIA ESTABLECIDA POR LAS FLECHAS:
2 IDENTIFIQUE EN PRIMER LUGAR LAS CAUSAS RAZ SISTMICAS (ASOCIADAS AL SIRPDVSA) SIGUI
ENDO EL ORDEN SUGERIDO: ELEMENTOS HABILITADORES, PREVENTIVOS, NORMATIVOS Y MITIG
ACIN/CONTROL.
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ANEXO E RBOL PREDEFINIDO DE CAUSA RAZ PDVSA (CONT.)

TABLA 1. TABLA DE CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL SIRPDVSA
ELEMENTO
SIRPDVSA
LIDERAZGO Y COMPROMISO (LYC)
CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL
REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI)
1.1 Recursos humanos y financieros para la implantacin y funcionamiento del Sis
tema Integrado de Gestin de Riesgos SIRPDVSA.
1.2
Integracin del SIRPDVSA en la gestin de los procesos de las organizaciones,
para el logro de los objetivos estratgicos.
1.3
Promocin mediante modelaje, el desarrollo de actitudes positivas al pers
onal para el logro de los objetivos, metas y requisitos del SIRPDVSA.
1.4
Verificacin en campo de los requisitos de trabajo a travs de visitas gere
nciales y supervisorias.
1.5
Promocin de la participacin activa y protagnica de los trabajad
ores y trabajadoras.
1.6
Designacin de representantes de direccin para la implantacin, mantenimient
o y seguimiento del SIRPDVSA.
1.7
Poltica Corporativa en materia de seguridad industrial, ambiente, higien
e y salud ocupacional aprobada y vigente.
1.8
Objetivos estratgicos, metas e indicadores de desempeo en seguridad indust
rial, ambiente, higiene y salud ocupacional, establecidos, revisados , consolida
dos y evaluados.
1.9
Roles y responsabilidades inherentes al puesto de trabajo establecidos, a
signados y notificados al trabajador y trabajadora por parte de los supervisores
y supervisoras.
1.10
Reconocimiento al logro de objetivos y metas dentro de la eva
luacin de desempeo del trabajador y trabajadora.
1.11
1.11.1
1.11.2
1.11.3
1.11.4
1.11.5
Supervisin del Trabajo. Planificacin y Preparacin. Seleccin y asignacin de personal.
Trabajo en Equipo.
Orientacin y tutelaje al personal.
Recorridas, deteccin y correccin de desviaciones.
1.10
Promocin en el personal una actitud que se evidencie en la at
encin prioritaria y oportuna de los asuntos de seguridad industrial, ambiente, hi
giene y salud ocupacional en la gestin del negocio.
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MAR.08
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ELEMENTO
CAUSAS RAZ ASOCIADAS AL SIRPDVSA
SIRPDVSA
INFORMACIN DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE (ISHA)
2.1
Procedimiento documentado que permita identificar, desarrollar, accede
r y mantener actualizada la informacin de proceso, materiales y productos.
2.2
Informacin para SIAHSO identificada, desarrollada, accesible y actualiza
da.
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
Seguridad Industrial. Ambiente.
Higiene Ocupacional.
Tecnologa.
Diseo de Equipos.
ANLISIS DE RIESGOS (ADR)
ANLISIS DE RIESGOS (ADR) (Cont.)

2.2
Registros asociados a SIAHSO, monitoreo, cambios en las actividades, oper
aciones y productos, mantenimiento, inspecciones, auditorias e implementacin del
SIRPDVSA.
2.3
Roles y responsabilidades inherentes al mantenimiento de todos los sistem
as de informacin claramente establecidos, documentados y comunicados.
2.4
Comunicacin de Estndares, Polticas o Controles Gerenciales y
Administrativos.
2.5 Sealizaciones requeridas en instalaciones y equipos, identificadas, de

sarrolladas y mantenidas segn normas PDVSA, nacionales e internacionales.
3.1
Procedimientos documentados para identificar peligros, evaluar, jerarq
uizar, documentar y actualizar los riesgos asociados a sus actividades, proceso
s, operaciones, productos y servicios.
3.2
Riesgos evaluados se tienen en cuenta para la implementacin, mantenimien
to y mejora continua de la eficacia del SIRPDVSA.
3.3
Identificacin y anlisis de riesgos de todos los procesos, activi
dades, productos o servicios, fases de proyectos y condiciones operativas normal
es, especiales y de emergencia.
3.4
Identificacin y anlisis de riesgos asociados a la seguridad de los proces
os mediante un anlisis cualitativo o cuantitativo de acuerdo a lo establecido en
la Norma PDVSA IRS02.
3.5
Identificacin de peligros y evaluacin de los riesgos a la salud, se reali
za mediante metodologa establecida en la Norma PDVSA HOH02.
3.6
Metodologa de anlisis de riesgos al ambiente de acuerdo a las caracterstic
as de las actividades, procesos, operaciones, productos y servicios, incluyendo
factores humanos, impactos y receptores.
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MAR.08
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ELEMENTO
SIRPDVSA
3.7
Plan para garantizar que todos los riesgos asociados a las instalaciones
y equipos, actividades, operaciones y productos, nuevos proyectos o modificacion
es, sean sistemticamente analizados. Registro y documentacin de anlisis planificado
s.
3.8
Metodologa de anlisis de riesgos disergonmicos del Puesto de
Trabajo.
3.8.1
3.8.2
3.8.3
3.8.4
3.8.5
Controles, despliegues.
Ubicacin, arreglo e integracin de controles y despliegues. Disposicin conflictiva.
Ubicacin relativa de equipos.
Etiquetas y sealizacin de equipos y controles.
3.9
Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Fsica
Esttica.
3.9.1
3.9.2
3.9.3
Postura: sentado, de pie, arrodillado, acostado, en cuclillas. Flexin de tronco:
normal, flexin de 15 30, 30 45, 45 60,
60 90.
Flexin de codo, hombros y brazos por encima de la cabeza.
3.10
Dinmica.
3.10.1
3.10.2
3.10.3
3.10.4
Desplazamiento horizontal y vertical. Esfuerzos musculares.
Repeticin.
Levantamiento o traslado de cargas.
3.11
Mixta.
ANLISIS DE RIESGOS (ADR) (Cont.)
3.12
3.12.1
3.12.2
3.12.3
3.12.4
3.12.5
Metodologa de anlisis de riesgos de la Carga de Trabajo Mental. Cantidad de inform
acin recibida o manejada.
Ritmo de trabajo rpido o lento.
Cualidad de la informacin: tipo de seales, colores, tamao, formas.
Distribucin de Pausas. Confort Ambiental.
3.13
Programa para actualizar peridicamente los anlisis de riesgos.
3.14
Experiencia de los Lderes de equipos en la metodologa de anlisis de riesg
os que se emplean.
3.15
Cumplimiento y divulgacin de los resultados y recomendaciones de los anl
isis de riesgos.
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ELEMENTO
SIRPDVSA
MANEJO DEL CAMBIO (MDC)

3.16
Medidas de prevencin y mitigacin de riesgos identificadas e implantadas
tomando en consideracin las caractersticas particulares, criterios costo benefic
io y el avance tecnolgico y cientfico
3.17
Evaluacin peridica de la efectividad de las medidas.
4.1
Procedimiento para implantar el elemento Manejo del Cambio segn l
o establecido en la Norma Corporativa PDVSA IRS06, que comprende la evaluacin tcnica
, anlisis de riesgos, autorizacin, inspeccin de la modificacin, documentacin y adiest
ramiento.
4.2
Todo cambio exceptuando uno por uno cuenta con un procedi
miento de manejo segn lo establecido en 4.1.
4.3
Manejo de cambio de personal supervisorio o clave para la segu
ridad del proceso.
4.4
Cambios en los requerimientos legales y en los cdigos tcnicos en relacin a
las consecuencias sobre la salud y el ambiente de alguna condicin especfica, iden
tificados y documentados.
4.5
Responsabilidades concernientes a la autorizacin de cambios en los cdigo
s y estndares de diseo y construccin acordados, establecidos y documentados.
4.6
Trabajadores y Trabajadoras involucrados son informados del cambi
o y notificados por escrito sus riesgos segn lo estipulado en LOPCYMAT y PDVSA HOH0
6.
4.7
Informacin de SIAHSO y procedimientos afectados por el cambio, actualiza
dos, divulgados e implementados antes del cierre del proceso de Manejo de
Cambio.
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MAR.08
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ELEMENTO
SIRPDVSA
PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES (PRO)
5.1
Procedimientos documentados para ejecutar las mejores prcticas operativa
s y de monitoreo, control y mitigacin de los riesgos de actividades, operaciones,
servicios y manejo de insumos y productos.
5.2
Procedimiento de la calidad, claridad, sencillez, secuencia, nivel de d
etalle e informacin referencial o complementaria requerida.
5.3
Revisin peridica de procedimientos y cada vez que ocurran cambios en la in
stalacin o en la Informacin de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupaciona
l.
5.4
Procedimientos operacionales incluyen al menos: pasos por cada fase ope
racional, lmites de operacin del proceso, acciones para corregir desviaciones y ma

ntener lmites de operacin, consideraciones de Seguridad Industrial, Ambiente e Hig
iene Salud Ocupacional.
5.5
Procedimientos elaborados, revisados, actualizados, validados y aprobad
os por trabajadores y trabajadoras con amplios conocimientos del proceso.
5.6
5.7
Roles y responsabilidades en los procedimientos claramente establecidos, d
ocumentados y revisados peridicamente.
Proceso documentado para asegurar los niveles apropiados de habilidades/destreza
s del personal que ejecuta los procedimientos.
5.8
Proceso sostenido y documentado de verificacin del cumplimiento de los p
rocedimientos operacionales.
5.9
Programa de divulgacin de los procedimientos y los mecanismos que permit
an evaluar que los mismos sean cabalmente entendidos por el personal.
5.10
Procedimientos accesibles al personal.
5.11
Validez de los Requerimientos.
5.12
ucciones.
5.13
5.14
MANUAL DE
Consistencia, Coherencia en los Requerimientos, Procedimientos e Instr

Nivel de detalle en la informacin.
Programa de verificacin del cumplimiento de los procedimientos.
SEGURIDAD INDUSTRIAL

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MAR.08
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ELEMENTO
SIRPDVSA
PRCTICAS DE TRABAJO SEGURO (PTS)
SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE DE CONTRATISTAS (SHAC)

6.1
Procedimientos escritos y prcticas de trabajo seguro para todas aquellos
procesos, actividades, servicios y manejo de materiales/productos que involucra
n riesgos a la salud y seguridad de trabajadores y trabajadoras.
6.2
Emisores, Receptores, Ejecutores de las Prcticas de Trabajo
Seguro debidamente capacitados y certificados para esta funcin.
6.3
El personal que realizar los trabajos contemplados en estas prcticas, tien
e su evaluacin preventiva anual vigente; se le realiz su evaluacin continua orienta
da al riesgo ocupacional o est incluido en los programas de vigilancia epidemiolgi
ca ocupacional.
6.4
Prcticas de Trabajo Seguro disponibles para todo el personal, tanto prop
io como contratado.
6.5
Proceso de seguimiento a la ejecucin de las prcticas de trabajo seguro.
6.6
Proceso de seguimiento a la ejecucin de las prcticas de trabajo seguro, e
valuacin de cumplimiento y correccin de desviaciones.
6.7
Verificacin de la efectividad y vigencia de las prcticas de trabajo segur
o utilizadas.
6.8
Proceso documentado para revisin y actualizacin de PTSs.
6.9
Contratistas cumplen con los requisitos establecidos en este elemento.
6.9.1
Comunicacin de los requisitos a contratistas.
6.10
Auditorias en sitio durante la ejecucin de los trabajos para asegurar e
l cumplimiento de los procedimientos, medidas preventivas y evaluar la efectivid
ad del elemento.
7.1
Organizaciones contratantes solicitan a las empresas contratistas y sub
contratistas el manejo integral de sus riesgos de forma sistemtica y documentada.
7.2 Organizaciones contratantes mantienen procedimientos documentados para a
segurar que sus contratistas y subcontratistas, realicen sus actividades conform
e a los principios de la Poltica Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y Salud
Ocupacional.
7.3
Seleccin de contratistas, responsabilidades de las organizaciones contra
tantes/contratistas y mtodo de evaluacin de desempeo del contratista, cumplen con
lo establecido en las normas PDVSA SIS04.
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MAR.08
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ELEMENTO
SIRPDVSA
INTEGRIDAD MECNICA (IME)
8.1
Sistemas de gestin de proyectos/mantenimiento y los procedimientos d
irigidos a mantener la IME de las instalaciones y equipos documentados y ejecut
ados por personal calificado.
8.2
Responsabilidades concernientes a la aprobacin de filosofas, prcticas y e
stndares de diseo y mantenimiento claramente establecidas.
8.3
Evaluaciones de riesgos durante todas las fases de los proyectos, desde
su conceptualizacin hasta su arranque y operacin, para verificar incorporacin de m
edidas de control de riesgos asociadas a IME de instalaciones y equipos.
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
Ubicacin de equipos. Ubicacin de instalaciones.
Distribucin fsica de equipos, arreglo de la instalacin.
Identificacin de equipos.
8.4
Procedimientos para el control de calidad e inspeccin de las instalac
iones y equipos para asegurar que estos cumplen con las especificaciones de diseo
, procura, construccin, operacin y mantenimiento de conformidad con estndares estab
lecidos.
8.5
Procedimiento para la notificacin, registro y anlisis de las fallas de co
mponentes de equipos e instalaciones.
8.6
Instalaciones y equipos existentes, diseados y construidos acorde a norm
as y estndares no vigentes en la actualidad, deben ser mantenidos, inspeccionados
, probados y operados de acuerdo con prcticas y procedimientos vigentes.
8.8
Especial atencin para equipos crticos: Recipientes a presin, hornos, cald
eras, tanques de almacenamiento, sistemas de tuberas y sus componentes (vlvulas, c
onexiones, juntas, bridas), sistemas de salvaguarda y mitigacin.
8.9
Control y seguimiento para asegurar que en los procesos de pro
cura, fabricacin, instalacin, mantenimiento, prueba inspeccin, monitoreo y adie
stramiento cumplan los requisitos exigidos por este elemento.
8.10
Diseo.
8.10.1
Especificaciones de diseo.
No establecidas.
No seguidas en diseo.
Problema no anticipado.
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MAR.08
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Indice norma
ELEMENTO
SIRPDVSA
INTEGRIDAD
8.10.2
Verificacin del diseo.
MECNICA
8.11
Materiales, insumos, equipos, repuestos.
(IME) Cont.
8.11.1
Procura.
8.11.2
Manufactura.
8.11.3
Inspeccin.
8.11.4
Criterios de aceptacin de acuerdo a requerimientos.
8.11.5
Manejo.
8.11.6
Almacenamiento.
8.11.7
Sustitucin no autorizada.
8.11.8
Control de Calidad.
8.12
Registros de Equipos.
8.12.1
Registros de diseo de equipos.
8.12.2
Historia de mantenimiento y operacin del equipo.
8.13
Diseo del Programa de Confiabilidad de Equipos.
8.13.1
Inexistente.
8.13.2
Procedimiento de anlisis para el diseo.
8.13.3
Tipo de mantenimiento asignado inapropiado.
8.13.4
Criterio de tolerancia de riesgos.
8.13.5
Designacin de recursos.
8.14
Cumplimiento del Programa de Confiabilidad de Equipos.
8.15
Mantenimiento Correctivo.
8.15.1
Solucin de problemas, accin correctiva.
8.15.2
Implementacin de la reparacin.
8.16
Mantenimiento Preventivo.
8.16.1
Frecuencia.
8.16.2
Alcance.
8.16.3
Implementacin de actividades.
PDVSA SIS22
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MAR.08
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Men Principal
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Indice norma
ELEMENTO
SIRPDVSA
INTEGRIDAD
8.17
Mantenimiento Predictivo.
MECNICA
(IME) Cont.
8.17.1
Deteccin.
CUMPLIMIENTO DE LEYES, NORMAS Y ESTNDARES (CLN)

8.17.2
Monitoreo.
8.17.3
8.17.4
8.18
Mantenimiento Proactivo.
8.18.1
Especificacin de eventos.
8.18.2
Monitoreo.
8.18.3
Alcance.
8.18.4
8.19
Mantenimiento por Deteccin de Fallas.
8.19.1
Frecuencia.
8.19.2
Alcance.
8.19.3
8.19.4
Implementacin de la reparacin.
8.20
Recorridas de Rutina.
8.20.1
Frecuencia.
8.20.2
Alcance.
9.1
Procedimiento documentado para
identificar, monitorear y m
antener accesibles los requerimientos legales, vigentes o emergentes, y otras ex
igencias corporativas aplicables a los aspectos de SIAHSO.
9.2
Planes, programas o actividades para el cumplimiento de los requerimient
os legales y corporativos aplicables y el logro de los objetivos estratgicos y me
tas anuales de desempeo en SIAHSO, as como para dar respuesta oportuna a exigencia
s emergentes.
9.3
a
Planes, programas o actividades a implementar incluyen como mnimo:

Eleccin de delegados y delegadas.
Constitucin de los Comits de Seguridad y Salud Laboral.
c
Declaracin de los accidentes de trabajo y de las enfermedades ocupacionale
s.
d
Sistema de vigilancia epidemiolgica de los Accidentes de Trabajo y Enferme
dades Ocupacionales.
e
Sistema de vigilancia del tiempo libre.
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MAR.08
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Men Principal
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Indice norma
ELEMENTO
SIRPDVSA
f
Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo.
g
Inspecciones en Seguridad, Higiene y Ambiente.
CUMPLIMIENTO
h
Notificacin de riesgos.
DE LEYES,
i
Seguridad basada en comportamiento (SBC).
NORMAS Y
ESTNDARES
j
Supervisin ambiental.
(CLN)
k
Elaboracin y Revisin de Estudios de Imp
acto Ambiental y
Sociocultural.
l
Elaboracin de Estudios de Lnea Base. m
Control de Riesgos ambientales.
n
Procura de cierre a procedimientos administrativos sancionatorios y penal
es (Autoridad Ambiental y Ministerio Pblico).
o
Tramitacin y Renovacin de Autorizaciones Ambientales.
9.2
Planes, proyectos o programas presentan: objetivos y alcance, responsa
bilidades de ejecucin, requerimientos de recursos humanos y financieros, cronogra
ma de actividades, mecanismos para evaluacin y seguimiento.
9.3
Monitoreo peridico de los indicadores de desempeo y variables relevantes
en Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional as como el registro, docu
mentacin y anlisis de estos resultados.
9.4
Monitoreo comprende variables e indicadores guas, proactivos o de alerta
temprana, as como indicadores de resultados relevantes para medir el cumplimient
o.
9.5
Aspectos para efectos del monitoreo de las variables e indicadores Segu
ridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional definidos o procedimentados.
9.6
Brechas y oportunidades de mejora de la gestin identificadas en base a
los resultados del monitoreo y anlisis peridico de la informacin.
9.7
Resultados del monitoreo y anlisis peridico de la informacin documentados
y oportunamente comunicados a los niveles de responsabilidad correspondientes.
9.8
Proceso documentado con roles y responsabilidades definidas para la ges
tin ante los organismos reguladores, organismos competentes y terceros.

PDVSA SIS22
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MAR.08
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Men Principal
Indice manual
Indice norma
ELEMENTO
SIRPDVSA
RESPUESTAS Y CONTROL DE EMERGENCIAS Y CONTINGENCIAS (RCEC)
10.1
Planes de accin para el control de emergencias y contingencias document
ados, ejercitados, evaluados, actualizados y comunicados.
10.2
Planes coordinados con los organismos externos competentes y roles y r
esponsabilidades claramente definidos.
10.3
Escenarios potenciales de emergencias y contingencias y sus impactos id
entificados y documentados en forma continua y sistemtica, as como las medidas de
prevencin y mitigacin.
10.4
Contenido de Planes de Respuestas y Control de Emergencias y
Contingencias.
a
Estructura organizativa, roles y responsabilidades y niveles de autoridad.
b
Procedimientos de respuesta y control de emergencias y contingencias para t
odos los escenarios identificados, incluyendo instructivos detallados de las acc
iones de cada participante.
c
Procedimientos de notificacin y comunicacin interna y externa. d
Proce
dimientos para utilizar los equipos y materiales.
e
Procedimientos para el manejo de interfases y efectiva participacin de
otras reas operacionales de la Corporacin, organizaciones gubernamentales y comuni
tarias de respuesta ante emergencias
y
contingencias.
f
Procedimientos de desalojo, incluyendo la sealizacin de las vas de escape.
g
Procedimientos de emergencia a ser ejecutados por el personal que deba pe
rmanecer en la instalacin o equipo para realizar las operaciones crticas de la mis
ma, antes de proceder a su desalojo. Estos procedimientos de emergencia pueden e
star tambin disponibles en los procedimientos de trabajo de la instalacin o equipo
.
h
Procedimientos de proteccin y evacuacin de comunidades. i
Procedimient
os para atencin mdica de emergencia.
j
Procedimiento para conteo de personas.
k
Sistemas de alarmas diferenciados que indiquen la condicin de emergencia.
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MAR.08
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Men Principal
Indice manual
Indice norma
ELEMENTO
SIRPDVSA
RESPUESTAS Y
10.5
Personal necesario para responder a las emergen
cias y prevenir y
CONTROL DE EMERGENCIAS Y CONTINGENCIAS (RCEC) Cont.
FORMACIN Y CONCIENTIZACION (FYC)

mitigar los impactos.
10.6
Personal de respuesta interno y de los organismos externos competentes
debidamente entrenados y existe proceso documentado para la evaluacin peridica de
sus competencias.
10.7
Personal en general adiestrado en los aspectos pertinentes de los
Planes de Respuesta y Control de Emergencias.
10.8
Visitantes de la instalacin notificados de las acciones que deben tomar
en caso de una emergencia.
10.9
Equipos, materiales y sistemas de alarma utilizados para responder a l
as emergencias identificados, definidos, descritos y disponibles.
10.10
Vas de evacuacin identificadas y las acciones para prevenir y mitigar l
os impactos asociados a condiciones de emergencia.
10.11
Operatividad y mantenimiento de los equipos y materiale
s requeridos evaluada peridicamente e identificadas las necesidades de nuevos equ
ipos de emergencia.
10.12
Dilogo efectivo con las comunidades sobre sus expectativas y planteami
entos acerca de los riesgos Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional
, sistema de alerta a las comunidades y planes detallados de evacuacin y de respu
esta y control ante emergencias y contingencias.
10.13
Programa de formacin y entrenamiento de voceros autorizados conforme a
la Poltica Corporativa de Comunicaciones.
10.14
Procedimientos para evaluar peridicamente la efectividad de los planes
de emergencia y contingencias, probarlos mediante simulacros y otros medios apr
opiados, con la participacin de los entes externos involucrados, y revisarlos a l
a luz de las experiencias y recomendaciones implantadas.
10.15
Simulacros de emergencia, desarrollado al menos una vez por ao y basad
o en escenarios reales.
10.16 Resultados de los simulacros analizados y discutidos inmediatament
e despus de su ejecucin para identificar y corregir las desviaciones en la aplicac
in de los planes.
10.17
Centro de control de emergencias designado por instalacin o grupos de
instalaciones o procesos, con equipamiento adecuado.
11.1
Proceso documentado de seleccin y ubicacin del personal que asegure que
las posiciones laborales sean cubiertas por el personal idneo con las competencia
s requeridas.
11.2
Perfiles de competencias en Seguridad Industrial, Ambiente e
Higiene Ocupacional por puesto de trabajo vigentes y suficientes.
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MAR.08
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Men Principal
Indice manual
Indice norma
ELEMENTO
SIRPDVSA
FORMACIN Y CONCIENTIZACION (FYC) Cont.
11.3
Procedimiento documentado para identificar, revisar y actualizar perid
icamente las necesidades de concientizacin y adiestramiento del personal.
11.4
Planes y programas documentados, orientados al fortalecimiento y conso
lidacin de una cultura en materia de prevencin y control de riesgos.
11.5
Planes y programas aseguran que sus trabajadores, a todos los niveles,
se sensibilicen, se comprometan y responsabilicen con el desempeo Seguridad Indu
strial, Ambiente e Higiene Ocupacional.
11.6
Plan anual de formacin, capacitacin, actualizacin y certificacin del perso
nal propio para el cierre de las brechas identificadas, formulado, ejecutado y d
ocumentado.
11.7
Formacin considera las normas y procedimientos Seguridad Industrial, Ambi
ente e Higiene Ocupacional y otras regulaciones aplicables, y dems requerimientos
del SIRPDVSA.
11.8
Empleados informados, instruidos y capacitados cuando sus trabaj
os se vean afectados por cualquier cambio en las instalaciones, tecnologa o perso
nal.
11.9
Proceso documentado de seguimiento a la ejecucin de los planes y progra
mas de adiestramiento y concientizacin en Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene
y Salud Ocupacional.
11.10
Canales y mecanismos de comunicacin efectiva para estimular y capitali
zar los aportes y experiencias de los trabajadores.
11.11
Mecanismos de formacin y concientizacin bsica en aspectos de SIAHSO, hac
ia las comunidades y con potencial de ser futuros trabajadores o trabajadoras de
la empresa.
11.12
Retroalimentacin del Programa de FYC: Identificacin y control de Factor
es Psicolgicos no provocados por el sistema y diagnosticados por especialistas.
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ELEMENTO
SIRPDVSA
REVISIN PRE ARRANQUE (RPA)
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES

12.1
Procedimientos documentados, disponibles y comunicados al personal, con
roles y responsabilidades bien definidos, para las verificaciones previo al arra
nque de procesos, equipos e instalaciones, a objeto de confirmar:
a
cumplen las especificaciones de diseo, construccin o modificacin, inclu
yendo la certificacin de la integridad de los equipos considerados crticos para el
proceso.
b
Los procedimientos relativos a seguridad, higiene y salud ocupacional, ambi
ente, emergencia, operaciones, mantenimiento, inspeccin y prueba estn disponibles
y son adecuados.
c
Los riesgos especficos de la instalacin y de los puestos de trabajo han sid
o identificados, notificados y comprendidos por el personal, segn lo establecido
en la norma PDVSA HOH16 Identificacin y Notificacin de Riesgos Asociados con las Inst
alaciones y Puestos de Trabajo.
d
Las recomendaciones y las acciones requeridas para el control de los ries
gos han sido documentadas e implementadas.
e
El personal ha sido debidamente formado y capacitado, de acuerdo a los ro
les y responsabilidades propios de su puesto de trabajo.
f
Los equipos y herramientas necesarios para la ejecucin segura del trabajo
estn disponibles y en ptimas condiciones para ser utilizados.
g
Los requerimientos de los elementos Informacin para Seguridad Industrial,
Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional, y de Manejo del Cambio, han sido cumplido
s.
12.2
Mecanismo para verificar que las medidas, condiciones, res
tricciones, limitaciones y obras contempladas en los Estudios de Impacto Ambient
al y Sociocultural, en las Autorizaciones de Afectacin de los Recursos Naturales
(AARN), Anlisis y Evaluaciones de Riesgos de los Procesos y Ocupacionales y cualq
uier otra informacin relevante, hayan sido implementadas.
13.1 Procedimiento documentado y sistemtico, con roles y responsabilidades, par
a llevar a cabo los reportes, investigaciones, anlisis, documentacin, registro y n
otificacin de todas las desviaciones, los incidentes, accidentes y enfermedades p
rofesionales, de acuerdo a lo estipulado en la Norma PDVSA SIS08.
13.2
Investigaciones pertinentes para identificar las causas raz de todos lo
s accidentes e incidentes as como de las enfermedades profesionales.
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ELEMENTO
SIRPDVSA
INVESTIGACIN
13.3
Investigacin se inicia tan pronto como es posib
le y en todo caso en
DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES
EVALUACIN DEL SISTEMA (EDS)

las primeras 24 horas despus de la ocurrencia del evento.
13.4
Equipo de investigacin del accidente, incidente o enfermedad profesion
al con amplios conocimientos de los procesos y debidamente entrenados en las tcni
cas de investigacin y determinacin de causas raz.
13.5
Equipo de investigacin se corresponde a las caractersticas y magnitud d
el evento investigado.
13.6
Registrados y mantenidos durante toda la vida de la instalacin los info
rmes de la investigacin.
13.7
Informe de investigacin contiene las recomendaciones, acciones preventi
vas y correctivas sistmicas para prevenir eventos similares y evitar su recurrenc
ia, incluyendo los responsables, las acciones tomadas para su cumplimiento y las
fechas de cumplimiento.
13.8
Base de datos y un proceso documentado para comunicar e intercambiar la
s experiencias y lecciones aprendidas a los efectos de prevenir y reducir la ocu
rrencia de estos eventos.
13.9
Identificacin de las mejores prcticas y lecciones aprendidas, as como su
divulgacin e internalizacin en los procesos de trabajo.
13.10
Proceso documentado para informar sobre los incidentes y accidentes a l
os organismos reguladores competentes.
13.11
Proceso de seguimiento y aseguramiento de la implantacin de las recome
ndaciones emanadas de las investigaciones conforme a su grado de prioridad
13.12
Evaluacin de la efectividad de las recomendaciones emitidas y cumplida
s.
13.13
Anlisis de las estadsticas y tendencias sobre la ocurrencia de los acci
dentes.
13.14
Resultados de los anlisis de las estadsticas y tendencias de los accide
ntes considerados en la formulacin y revisin de los programas de prevencin.
14.1
Programa de auditoras externas e internas que incluye como mnimo:
1
Frecuencia, objetivo, alcance y duracin de las auditorias, tomando en cuen
ta la complejidad de los procesos e instalaciones y equipos, el nivel de riesgo
y el desempeo histrico en el sistema.
2
Programacin anual donde se definan los elementos, procesos, actividades, i
nstalaciones y equipos, lneas de productos o servicios especficos a ser auditados.
3
Metodologa, responsabilidades y requerimientos para conducir las auditoria
s.
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ELEMENTO

SIRPDVSA
EVALUACIN DEL SISTEMA (EDS) Cont.
4
Informes de auditorias y plan de comunicacin de los resultados.
14.2
Organizacin auditada involucrada colabora en el proceso de desarrollo de
la auditoria, aportando toda aquella informacin que le sea requerida.
14.3
Resultados de la auditoria suministrados al personal de la gerencia re
sponsable por la instalacin.
14.4
Informe de auditoria mantenido al menos hasta la completacin de la prxim
a auditoria.
14.5
Gerencias responsables establecen un proceso documentado para dar resp
uesta apropiada y solucin satisfactoria a las desviaciones.
14.6
Gerencias responsables establecen un procedimiento para el seguimiento d
e las acciones derivadas de la auditoria.
14.7
Auditorias realizadas por equipos multidisciplinarios de personal cali
ficado, con amplios conocimientos en el proceso involucrado y en otras especia
lidades consideradas necesarias, que incluyan personal externo.
14.8
Organizacin auditada opta por la realizacin de auditorias de certificac
in con entes debidamente acreditados, si as lo determina procedente.
14.9
Vigencia, suficiencia y efectividad en el logro de los objetivos y met
as establecidas se revisa peridicamente una vez implantado el sistema.
14.10
Revisin gerencial aborda, sin limitarse a ello, la posible necesidad d
e cambios en la Poltica, objetivos, metas y elementos del SIRPDVSA, la asignacin de
recursos y otros.
14.11
Informacin necesaria disponible para realizar la revisin gerencial del
sistema.
14.12
Resultados de la revisin gerencial y las acciones preventivas y correc
tivas que se deriven de la misma, documentados y comunicados.
14.13
Gerencia del ms alto nivel realiza seguimiento a la implantacin de esta
s acciones y vela por que las mismas sean incorporadas al proceso de revisin y a
juste del SIRPDVSA para su mejora
continua.
Nota: Este Anexo contiene causas raz tpicas asociadas al SIRPDVSA, cualquier otra
causa raz encontrada puede ser adicionada a dicho anexo.
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ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
INFORMACIN GRFICA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

Fecha del Accidente / Incidente:
Planta:
Descripcin:
Causa Raz:
Recomendaciones:
1.
2.
3.
Lecciones Aprendidas
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Fecha de Informacin:
Esquema de Informacin:
CHARLA
PUBLICACIN EN CARTELERA
Asistentes:

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MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de Venezuela, S.

9 DISTRIBUCIN DEL INFORME

ANEXO B METODOLOGAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y

ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIN DE HIPTESIS

ANEXO D RBOLES LGICOS

ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIN DE ACCIDENTES E

Todo evento no deseado pudiera tener consecuencias, tales como: afectacin a la in

Establecer lineamientos para la investigacin sistemtica de todo evento no deseado

Esta norma aplica a la investigacin de todo accidente e incidente, ocurrido en ac

Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta

Gua para la Investigacin de Incendios y Explosiones.

Petrleos de Venezuela (PDVSA)

Lineamientos del Sistema Integrado de Gestin de Riesgos

Gestin y Control de Desviaciones.

Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe o i

Es la razn de fondo, justificacin bsica y esencial, vinculada a sistemas de gestin d

Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos, condic

Es la explicacin anticipada de un hecho que se establece provisionalmente como b

Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere momentneamente

Investigacin de Accidentes e Incidentes

Es un proceso sistmico y documentado que permite determinar los factores causales

o en aspectos tcnicos, metodolgicos y organizacionales.

Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investig

De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial

Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigacin de acci

Recopilar Informacin Preliminar

Procedimiento para la ejecucin de la actividad involucrada en el evento.

Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Recoleccin y Preservacin de Evidencias

Se refiere a la recoleccin de evidencias, informacin y hechos relevantes relaciona

Ubicacin de equipos en relacin con otros equipos y facilidades.

Evidencias de dao por temperatura o sobrepresin.

Equipos de medicin y deteccin de gases (porttiles y fijos).

Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del even

a. Minimizar el nmero de participantes en la entrevista y estructurarla establec

Llevar la entrevista de lo general a lo particular.

f. Documentar la entrevista con la aceptacin del testigo. Este registro document

Determinacin de los Hechos

Es la identificacin de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial en la

La determinacin de los hechos se puede dividir en cinco (5) reas de inters

Descripcin precisa del evento, incluyendo la cronologa de sucesos.

Descripcin de las condiciones ambientales al momento del accidente.

Descripcin de las operaciones que se realizaban.

Equipos que fallaron y tipo de falla.

Ubicacin del personal clave y su relacin con los hechos.

Identificacin de los flujos de productos y energa.

Perfil y competencia del personal.

Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol.

El Hecho A siempre lleva al Hecho B?

Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuacin?

pueden utilizar una o ms de

Construccin de rboles Lgicos

Es la representacin grfica de la interrelacin de las hiptesis y los hechos. La const

Formulacin de Acciones Preventivas y Correctivas

Claridad en la accin a tomar.

Asertividad, practicidad y factibilidad.

Incorporacin de mejoras a las lneas de defensas.

Eliminacin o reduccin significativa del factor de riesgo.

Elaboracin del Informe

Se debe indicar el efecto del evento en trminos de prdidas o diferimiento de produ