Introduccin

La presente investigacin del caso, permitir que a los futuros profesionales

del rea tengan un amplio conocimiento no solo tericamente si no tambin
en la prctica, para as ofrecerle una atencin de primera al usuario antes,
durante su estada en el centro hospitalario y darle al usuario y familiares
ciertos conocimientos para llevar a casa despus de su egreso, identificando
problemas y necesidades atreves de conocimientos previos de la enfermera,
creando asplanes de atencin adecuados que favorezcan su recuperacin.

Con los conocimientos adquiridos podemos emplear diversas herramientas

para proporcionarle al usuario un ambiente adecuado como: confort,
tranquilidad valoraciones y conocimientos previos de dicha patologa que
presente el usuario, ya que la base siempre ser cubrir sus necesidad
bsicas en la estancia en el centro hospitalario.

ndice

Legrado uterino
Es una intervencin quirrgica que consiste en la toma de material
endometrial y endocervical para su estudia anatomo patolgico, en los
casos en que haya existido metrorragia o hemorragia uterina anormal,
pudiendo tener valor, teraputico aliviando un sangrado funcional copioso o
extirpando un plipo endometrial.
Solo se puede realizar por va vagina ly precisa de anestesia que ser
administrada conforme lo considere el mdico anestesista. Todo material
obtenido ser enviado para su estudio anatomo patolgico.
Se pretende con este procedimiento, limpiar el interior de la cavidad uterina,
extrayendo los restos de la gestacin anterior puedan quedar. Con ello se
favorece una mejor contraccin de la fibra uterina y se previenen las
hemorragias y las infecciones.
Causas
Este procedimiento se realiza en la siguiente circunstancia:
Diagnostico y tratamiento de menstruaciones anormales,
especialmente en mujeres mayores
Diagnostico y tratamiento de plipos
Diagnostico de cncer uterino, fibromas y otros tumores del utero
Tratamiento de endometritis
Poner trmino un embarazo o extirpa el tejido que queda luego de dar
a luz o de un aborto
Hemorragia abundante tras dar a luz
La mayora de las mujeres se recuperan fsicamente de forma rpida y
pueden volver a su trabajo en pocos das. Algunas mujeres, no
obstante, sufren efectos psicolgicos despus de un aborto ya que
estaban ilusionadas consu prxima maternidad. Es normal manchar
de forma irregular durante unos das despus del legrado.

Riesgos frecuentes

Como procedimiento quirirguico que es, el legrado diagnostico lleva

implcitas, tanto por la propia tcnica como por la propia tcnica como
por la situacin vital de cada paciente, una serie de complicaciones
comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos
complementarios tantos comunes como quirrgicos.
Las complicaciones de la intervencin quirrgica por orden de
frecuencia puede ser:
Infecciones con posible evaluacin febril (urinarias,
endometritis, salpingitis)
Hemorragias con posibles necesidades de transfusin (intra y
postoperatoria
Perforacin de tero ( sobre todo en teros atrficos o patologa
maligna)

Sintomatologa:

Hemorragias
Metrorragia
Dolor abdominal
Febrcula
Aborto incompleto
Debilidad
hipotencion

Objetivo general

Usuaria ubicada en la Unidad Clnicade obstetricia del hospital Luis Salazar

Domnguez (IVSS), Guarenas, observando las alteraciones del estado de
salud de la usuaria, de tal forma que se realice un plan de cuidados, con el
fin de proporcionar mejoras, incrementar la labor comunicativa e informativa
aplicando el proceso de atencin de enfermera.
Objetivos especficos
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Seleccionar un usuario
Valor al usuario por medio de la entrevista
Valor al usuario por medio de examen fsico
Analizar datos obtenidos
Identificar los problemas del usuario
Realizar un plan de cuidados de enfermera para mantener, sustentar
y mejorar el estado que se encuentre el usuario
G. Manifestar el plan de cuidados de enfermara realizado para el usuario
H. Evaluar si hubo respuesta positivas o negativas por parte del usuario
debido al plan de cuidados realizado observando si se cumplieron
todos los objetivos
Resumen del caso
Se trata de usuario femenina de 20 aos de edad, procedente de Guarenas
sector oropesa,quien acude a admisin de parto por presentar abundante
sangrado vaginaly dolor abdominal, luego de ser valorada por el medico de
guardia realizando eco transvaginal y examens correspondientes se decide
su ingreso con diagnostico medico de aborto espontaneo de 16 se mas de
gestacin, la cual la usuaria refiere que tenia periodos irregulares. Se decide
su ingreso al area de preparto para realizar tratamiento medico y legrado
uterino. Se realiza procedimiento quirrgico con xito extrayendo todos los
resto de la mucosa del tero, fue llevada al rea de obstetricia para su
recuperacin y cuidados propios del personal de enfermera.

Historia Clnica

Datos de identificacin:
Lugar fecha de nacimiento: Guarenas 4/5/88
Sexo: femenino
Edad: 24
Edo Civil: soltera
Direccin: oropesa bloque # 12 apto 12-34 (Guarenas)
Telfono: 0426-311-54-59
Tipo de vivienda: apartamento
Datos relacionados con el ingreso:
Fecha de ingreso: 22/01/13
Motivo de consulta: La paciente vino por que tena descontrol menstrual,
dolores, sangra miento, y se senta debil.
Ubicacin de servicio/especialidad: en el rea de obstetricia
Nde hab: (1) sala
Nde cama: 8
Piso: PB
Medico tratante: DrLuis Salazar Domnguez (Mdico Internista)
Antecedentes personales:
Enfermedades de la infancia: niega
Tabaquismo: niega
Alcohol: en ocasiones
Cafeinico: si

Antecedentes familiares:
Madre: presenta problemas de hipertensin
Padre: fallecido de IM (infarto) a los 50 aos
Abuelos: antecedentes desconocidos
Hermanos: no tiene hermanos
Hijos: (2) y 1 perdida
Valoracin por sistemas/ Aparatos:
Aspecto general: condiciones regulares
Constantes vitales:
Temperatura: 40 C oral
Pulso: 83 x
Respiracin: 29 x
Presin Arterial: 90/40mmg
Datos subjetivos:
La usuaria nos indica que siente cefalea, dolor abdominal, debilidad, tristeza
y preocupacin por desconocer de su problema patolgico.
Tipologa de los patrones funcionales ( Marjory Gordon)
El sistema de valoracin diseado por Marjory Gordon en los aos 70 cumple
todos los requisitos necesarios para la realizacin de una valoracin
enfermera eficaz, por lo que constituye una herramienta til para la
valoracin con cualquier modelo disciplinar enfermero.
Define 11 patrones patrones de actuacin relevantes para la salud de las
personas, las familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de
comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas, que
contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano

Patrones funcionales
Conocimiento y manejo de la salud: no tiene conocimiento de su estado
Nutricin y metabolismo: dieta completa 3 veces al dia
Uso de sal: poca
Mtodo de cocinar de preferencia: a la plancha
Consumo de te o caf: si
Cantidad: 1 vez al dia
Ingiere suplementos vitamnicos: no
Ha tenido prdida de peso o ganancia de apetito: no
Nauseas: no
Dentadura: no
Cantidad de lquidos ingeridos: abundante
Patrn de eliminacin:
Problemas para evacuar: si evacuaciones liquidas
Frecuencia de evacuacin: 2dia
Eliminacin vesical:
Problemas para orina: no
Frecuencia de emisin: muchas por hidratacin
Eliminacin por piel: no alega
Actividad y ejercicio.
Actividades diarias: no
Ejercicios. No

Patrn descanso y sueo:

Problemas para dormir. Si
Cuantas horas duerme: 2 horas
Se despierta frecuentemente y porque: si, por presentar angustia por la
prdida del feto.
Tiene frecuentes pesadillas: no
Hbitos para dormir: no
Ayuda para dormir: no
Protn cognoscitivo/ percepcin sensorial:
Conoce el proceso de su enfermedad: no
Conoce la teraputica para su enfermedad. No
Tiene problema en audicin: no
Tiene problemas de visin: no
Otro dficit sensorial: olfato, gusto y tacto. No alega
Sexualidad y reproduccin:
N hijos: 2

hembras: 1

varones: 1

Problemas sexuales despus de la enfermedad: no

Hijos vivos: 2

hijos muertos: ninguno

Abortos: 1
Mtodos anticonceptivos: no
Adaptacin/ tolerancia al estrs:
Como se siente en el hospital: incomoda por el calor, y bien con el trato de
enfermeras y pacientes.
Cambia de estado emocional frecuentemente: si
Porque: por la prdida del feto

Que hace cuando esta disgustada: enfrenta el problema hablando

Se siente tenso frecuentemente: si
Tomas vacaciones anuales: si

Patrn de autoestima:
Como se percibe: deprimida y agitada
Ha experimentado algn cambio vital en su manera de ser desde su
enfermedad: si
Que lo ayuda cuando siente que cambia su estado emocional: sus hijos
Valores y creencias:
Religin: catlica
Es importante la religin n su vida: si
Su enfermedad en su actividad religiosa: no
Que tratamiento interfiere en su prctica religiosa: ninguna
Examen fsico:
Cabeza:
Forma: redonda

Tamao: normal

Cabello y cuero cabelludo: cabello fuerte cuero cabelludo normal

Deformaciones: no hay
Nivel de conciencia: buenas
Cara y cuello:
Forma: redonda

Simetra: normal

Expresin: cansancio
Lesiones: no hay

Color: morena

Ojos
Color: negro

Humedad: normal

Parpados: normales
Conjuntivas: no presente
Pupilas: dilatadas

Lentes: no

Agudeza visual: muy buena

Odos
Forma: pequea

Simetra: normal

Deformidad: no hay

Secreciones: poco

Agudeza auditiva: bien

Aparato para or: no
Implantacin: no
Nariz:
Forma: pequea

Simetra: normal

Tamao: normal
Posicin del tabique: normal
Color de mucosa nasal: normal
Loror en los senos y frontal y maxilar: no manifiesta
Aleto nasal: no
Presencia de sondas tubos entre otros: no
Boca:
Forma de labios: bien

tamao: normal

Dentadura: completa
Lengua: poco reseca

Garganta: normal

Mucosa oral: no
Lengua: buena lengua con coloracin normal
Trax antero-posterior
Pulmonar:
Expansin toraxica: pequeo

Tos: no

Simetra: normal
Auscultacin ritmos normales: si
Ruidos anormales: no presentes
Frecuencia respiratoria: 29x
Trquea: normal
Espalda: normal
Dolor: no manifiesta
Cardiovascular:
Frecuencia cardiaca: 90/40mmhg
Pulso: 72x
Ruidos cardiacos: no
Presin arterial: 90/40mmhg
Mamas
Tamao: grandes por contener leche materna

Formas: redondas

Simetra: normal

Dolor: no

Consistencia: dura

Sensibilidad: si

Tono: oscuro
Lesiones: no

Secrecin: no

Abdomen:
Forma: plana

Tamao: pequeo

Simetra: normal

Dolor: si alega

Caractersticas de la piel: Blanda

Presencia de masa: no alega
Lesiones: no alega

sensibilidad: no

Percusin:
Auscultaciones de ruidos Hidro areos o intestinales: normales
Observacin: dolor abdominal a palpacin por motivo del legrado uterino
Genito urinario
Aspectos general de los genitales: normales

sexo: femenino

Secreciones: no
Presencia de sonda: no
Dolor: no
Miembros superiores:
Simetra: si

Dolor: no

Tono muscular: normal

Edema: no

Lesiones: no

Pulsos perifricos: si
Movilidad: normal
Funcin. Normal
Fuerza: poca

sensibilidad: normal

Musculo esqueltico:
Nivel de actividad: baja
Columna: normal
Coordinacin y movimientos: bien
Sensibilidad: normal
Reflejos: bien
Miembros inferiores:
Simetra: si

tono muscular: normal

Dolor: no

Edema: no

Funcin: normal
Movilidad: normal

sensibilidad: normal

Coordinacin y marcha: buena

Fuerza muscular: poca
Teorizante
Virginia Henderson
Para Henderson la enfermera es una profesin independiente cuya funcin
principales ayudar, pero esa labor no la hace en solitario si no formando
parte del equipo sanitario. Es una profesin que precisa y posee
conocimientos biolgicos en ciencias sociales, la enfermera tambin sabe
hacer frente a las nuevas necesidades de la salud publica y sabe evaluar las
necesidades humanas. Ella se guiaba por las 14 necesidades bsicas del ser
humano.
Henderson nos dice que la salud, es la capacidad del individuo de realizar
por si solo y sin ayuda las 14 necesidades bsicas, la salud es el Maximino
nivel de independencia teniendo la mejor calidad de vida.
Nos basamos en la teora de Virginia Henderson ya que nos hace
comprender las necesidades del ser humano y pueda ayudarle a
solucionarlas y a llevar a su vida de forma tan normal y productiva

como sea posible aun durante su enfermedad, guindonos por las 14

necesidades que son comunes en todas las personas, enfermas o
sanas. Las primeras 9 se refiere al plano fisiolgico, la decima y
decimocuarta son aspectos psicolgicos de la comunicacin y el
aprendizaje, la undcima la necesidad esta en el plano normal y
espiritual, la o decima y decimotercera estn orientadas
sociolgicamente al plano ocupacional y recreativo.
Estn son las 14 necesidades bsicas regidas por Virginia Henderson
y con el cual se rigi este caso:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Oxigenacin
Nutricin e hidratacin
Eliminacin de los productos de desechos del organismo
Moverse y mantener una postura adecuada
Sueo y descanso
Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas
Termorregulacin ser capaz de mantener el calor corporal
modificando las prendas de vestir y el entorno
8. Mantener la higiene personal
9. Evitar los peligros del entorno y evitar daar a los dems
10. Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar
emociones, necesidades, miedos u opiniones
11. Vivir segn sus valores y creencias
12. Trabajar y sentirse realizado
13. Participar en actividades recreativas
14. Aprender, descubrir y satisfacer las necesidades

Exmenes de laboratorios:

Laboratorio
Hemoglobina completa
Hematocrito
Creatina
Triglicridos
Urea
Pt
Glicemia

11.0 gd/l
30.9
1.4 mg/dl
200 mh/dl
21 hm/dl
6,1 g/l
100 mm/hg

Orina y heces
Aspecto
Color
Protenas
Densidad
Heces

Turbio
Amarillo
Negativas
1.021 pH 6
Liquidas
VDRL Y HIV

VDRL
HIV

NO REACTIVO
NO REACTIVO

Dx. Medico:
Sexi ovular aborto espontaneo
Ordenes mdicas:

Ampicilina: 1 gr E/V Cd /6 Hras

Solucin de ringer 500 cc E/V
Buscapina simple E/V SOS dolor
Dieta completa
Vigilar sangra miento C/T
Control de s/v

Proceso de Atencin de Enfermera:

Diagnostico de Enfermera:

1. Alteracin del patrn psicolgico relacionado a perdida del feto,

manifestado por llanto
2. Alteracin del patrn sueo, relacionado a insomnio,
manifestado por angustia
3. Alteracin del patrn de eliminacin, relacionado a evacuacin
liquida, manifestado por ingesta de alimento.

objetivo

Acciones de enfermera

Razonamiento
cientfico

Evaluacin

1.Lograr que la
1.Comunicacin
usuaria pueda
teraputica mediante
mejorar su estado orientacin
psicolgico en un
lapso de 30min

1.Le da a la usuaria 1.En el lapso de

seguridad y
30min gracias a las
confianza
acciones de
enfermera se pudo
lograr restablecer el
estado psicolgico
de la usuaria

2.mediante las
acciones de
enfermera lograr
disminuir el
insomnio en un
lapso de 4 hrs

2. ayudara a relajar
a la usuaria, y a
favorecer el sueo
mediante la lectura

2.orientacion de uso de
lectura (peridico, revista)

2.en el lapso de
4hrs gracias a las
acciones de
enfermera la
usuariamejoro su
patrn del sueo

3. Lograr que
en un lapso de
15min la
usuaria
mejorara su
patrn de
eliminacin

3.abordaje perifrico para

administracin de
hidratacin (solucin 09%)

3.ayudara a que la
usuaria
no
se
deshidrate debido a
la fuerte prdida de
liquido atreves de la
eliminacin intestinal
(liquida)

3.en el lapso
esperado se
logro que la
usuaria mejorar
su ritmo de
eliminacin
intestinal

Conclusin
Cola representacin de este caso clnico podemos comprobar que se pueden
cumplir todos los objetivos a tratar, se ah podido comprobar que el plan del
profesional de enfermera siguiendo todas la pautas prevista o trazadas,
pueden ser de gran utilidad para el enfoque de dar un mejor y eficaz servicio
al usuario en situaciones complicadas, para poder asi ofrecerle la mayor
atencin, comodidad y estabilidad hacia el usuario y en una forma de que se
sienta en paz y seguro a pesar de su condicin, en manos del profesional de
enfermera, sin preocupaciones de las actividades a seguir en la realizacin
del presente caso clnico.
Las metas esperadas, fueron adquirir conocimientos sobre el legrado uterino,
llegando a la meta final de la realizacin de los objetivos propuesto, asi
tambin como los planes de cuidados hacia el usuario, ya que tuvo muy
buena disposicin y gracias a esto pudimos brindarles las mejores medidas
de atencin del profesional de enfermera.

Bibliografa

http://www.clinicafemenina.com.mx/articles/view/9/legrado-uterino-clinicafemenina
http://www.doctoralia.es/pruebamedica/legrado+uterino-1425
http://blogs.monografias.com/temas-de-hoy/2011/05/17/preguntasfrecuentes-sobre-el-legrado-uterino/
http://es.scribd.com/doc/8465975/Diagnosticos-de-Enfermeria-Nanda-LibroCompleto