IMSS

HGZ08

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 8

Historia Clnica
Ficha de identificacin
Nombre:

CORRALES COBOS MARTHA

Afiliacin:

6505 82 2675 1F82

Edad:

30 aos

Sexo:

FEMENINO

Tipo
sanguneo

Estado
civil:

union libre

Ocupacin:

Empleada

Origen:

Coatepec, Ver

Reside:

Coatepec, Ver

Religin:

Catolica

Escolaridad: licenciatura
Elaboracin: 25.03.13
Interrogatorio:

DIRECTO

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos aparentemente sanos.
Abuelos maternos aparentemente sanos.
Madre con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento.
Padre aparentemente sano.
Resto aparentemente sanos.

Antecedentes Personales NO patolgicos

Residente de Coatepec, habita en casa propia, la cual cuenta con los servicios bsicos de
agua, luz, drenaje. Zoonosis negativa
Tiene una dieta buena en calidad y cantidad.
Acostumbra bao y cambio de ropa diario,
lavado de manos frecuente.
Cuenta con esquema de vacunacin/inmunizaciones completo y al corriente para su edad. Grupo
sanguneo:

Antecedentes Personales Patolgicos

Niega alergias, antecedentes traumaticos, quirurgicos y hospitalizaciones.

Antecedentes Gineco-obsttricos
Menarca: 11 aos
Ciclos menstruales: 30x4
IVSA: 18 aos.
Mtodos anticonceptivos: preservativo.
G= 3, A=1, P=2, con FUP hace 9 aos, FUR 26-01-13. Emb de 8.5 sdg.

Padecimiento Actual
Paciente acude por presentar sangrado transvaginal escaso, de aspecto brillante, con dolor
en hipogastrio y lumbosacro. Se ingresa a piso para vigilancia de actividad uterina y STA
asi como del binomio.

Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Neurolgico: Niega cefaleas, niega disestesias, parestesias o convulsiones.
rganos de los sentidos: Niega afeccin de la vista, el odo, olfato, gusto y tacto
Sistema tegumentario: Niega lesiones, petequias, sangrado, excoriaciones.
Sistema respiratorio: Niega tos, infecciones recurrentes, tuberculosis, combe, disnea.
Sistema cardiopulmonar: Niega disnea, palpitaciones, cianosis.
Sistema digestivo: Niega nauseas, vomito, diarrea, dolor abdominal.
Sistema genitourinaro: sin urgencia urinaria, disuria, presento sangrado trasnvaginale.

Exploracin Fsica
TA 130 / 80,

FC 70, FR 18, TEMP 36.8C

Exploracin general
Se encuentra paciente de edad aparente a la cronolgica, conciente,
tranquila,
cooperadora, actitud libremente elegida, vistiendo ropa intrahospitalaria, hidratada, ligera
palidez de tegumentos. En compaa de familiar.

Cabeza
Crneo normocfalo, sin ni lesiones,cabello con adecuada implantacin, pabelln auricular
bien formado, CAE permeable, globos oculares con pupilas isocoricas y normoreflexicas,
reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin adecuados, nariz piramidal con fosas nasales
permeables. Cavidad oral con mucosa hidratada, faringe sin secreciones anormales.

Cuello
Cuello cilndrico sin lesiones, sin ingurgitacin yugular ni soplos, sin adenopatas.

Trax
Torax normolineo, con movimientos de amplexin y amplexacin normales, campos pulmonares
bien ventilados, sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos de buen, tono, ritmo e
intensidad sin ruidos agregados. Presencia de tumoraciones bilateras en ambos pezones.

Abdomen
Abdomen semi globoso a
irritacion peritoneal.

expensas

de

paniculo

adiposo,

peristalsis

normal,

no

datos

de

Extremidades
ntegras sin lesiones, sin edema, con pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos, ROTs
ligeramente aumentados, fuerza muscular conservada.

Genitales
Fenotipicamente femeninos, acorde a sexo y edad, con sangrado tranvaginal.

Laboratoriales y estudios de imagen

BH: Hb 13.2, Hto 38.5, Plaquetas 375, Leucos 14.2, TP 13.6, TPT 26.9. USG reporta PUVI de
8.5sdg, a considerar incompetencia cervical. No hay datos de sangrado activo, ni hematoma

iDX:
G3 P2 EMB 8.5SDG + AA/CONSIDERAR INCOMPETENCIA CERVICAL