CENTRO UNIVERSITRIO DE VRZEA GRANDE

GPA DA SADE
CURSO DE FARMCIA

AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

ALINE IUNNA
CRISTIANE ABREU
PAMELA CRISTINA DE LIMA RHODEN
RAFAELLA UTSCH MATOS

Vrzea Grande-MT
Junho de 2015

CENTRO UNIVERSITRIO DE VRZEA GRANDE

GPA DA SADE
CURSO DE FARMCIA

AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

ALINE IUNNA
CRISTIANE ABREU
PAMELA CRISTINA DE LIMA RHODEN
RAFAELLA UTSCH MATOS

Trabalho apresentado ao Curso de

Farmcia, como requisito parcial para
avaliao da Disciplina de Farmacologia.
Docente: Isabel Gimenez.

Vrzea Grande-MT
Junho de 2015

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................................................................... 4
2 MECANISMO DE AO DA TRANSMISSO NEUROMUSCULAR .......................................... 5
3 TIPOS DE BLOQUEIO NEUROMUSCULAR .................................................................................. 5
4 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES ........................................... 6
4.1 Mecanismo de Ao .................................................................................................................. 6
4.2 Compostos Benzilisoquinolnicos ............................................................................................. 7
4.3 Compostos Aminoesterides ..................................................................................................... 8
4.4 Efeito dos bloqueadores adespolarizantes ................................................................................. 8
5 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES .............................................. 9
5.1 Mecanismo de Ao .................................................................................................................. 9
5.2 Succinilcolina: Indicaes e Efeitos Colaterais......................................................................... 9
6 CONCLUSO .................................................................................................................................. 12
7 REFERNCIAS ................................................................................................................................. 13

1 INTRODUO

Foi usado durante sculos pelos ndios, ao longo dos rios Amazonas e Orinoco e em
outras partes do continente, para matar animais selvagens usados como alimento; a morte
resulta da paralisia dos msculos esquelticos O curare o nome genrico para vrios
venenos usados em flechas de ndios sul-americanos. Uma mistura de alcaloides de ocorrncia
natural encontrado em diversas plantas sul-americanas e utilizado como venenos para pontas
de flechas de ndios. A droga possui uma histria longa e fascinante.
A preparao do curare foi, durante muito tempo, encoberta de mistrio e s era
confiada aos curandeiros da tribo. Logo aps a descoberta do continente americano, Walter
Raleigh e outros exploradores e botnicos interessaram-se pelo curare, e no final do sculo
XVI amostras de preparaes nativas foram levadas para a Europa para estudos.
Em 1950, Claude Bernard conseguiu provar, atravs de experincia simples, que o
efeito relaxamento muscular do curare era perifrico, ou seja, entre a juno nervosa e
muscular.
Surgiram inmeras pesquisas, culminando com a descoberta da estrutura essencial da
d-tubocurarina, viabilizando a pureza e a sntese da droga. Griffith e Johnson (1942)
sugeriram o uso desse frmaco em anestesiologia com a finalidade relaxamento muscular sem
o uso de concentraes perigosamente altas de anestsicos foi reconhecida na dcada seguinte
(SILVA, 2012).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Anestesiologia (2004), esses frmacos
bloqueiam a transmisso colinrgica, entre o terminal nervoso motor e o receptor nicotnico
na juno neuromuscular no msculo esqueltico. Esses bloqueadores neuromusculares so
anlogos estruturais da acetilcolina e atuam como antagonistas (tipo adespolarizante) ou
agonistas (tipo despolarizante) nos receptores da placa motora da juno neuromuscular.
Os bloqueadores neuromusculares so clinicamente teis durante a cirurgia para
produzir relaxamento muscular completo, sem o emprego de doses mais elevadas dos
anestsicos para conseguir relaxamento comparvel.

A introduo de bloqueadores

neuromusculares na prtica clnica, em 1942, propiciou o avano tcnico de cirurgias e do

cuidado dos pacientes em terapia intensiva.

2 MECANISMO DE AO DA TRANSMISSO NEUROMUSCULAR

Para que exista a transmisso, fundamental a liberao da acetilcolina da terminao

nervosa motora. A acetilcolina se difunde atravs da membrana sinptica para o receptor
colinrgico localizado na placa terminal motora. Quando o receptor e a acetilcolina se
combinam, d-se a permeabilidade da membrana terminal motora ao sdio e tambm ao
potssio. O sdio atravessa a membrana, e o potencial de repouso dela modifica-se de - 90
milivolts para prximo de zero. Essa modificao em milivolts denominada potencial da
placa terminal. A magnitude do potencial da placa terminal relaciona-se diretamente com a
quantidade de acetilcolina liberada. Se o potencial pequeno, no se estabelece
permeabilidade, e desse modo potencial da membrana retorna ao normal sem a propagao
dos impulsos.
No entanto se o potencial da placa motora maior ultrapassando o potencial limiar,
d-se a despolarizao da membrana, com propagao do impulso para toda a fibra muscular;
desse modo tem-se a contrao muscular. A acetilcolina removida da placa motora atravs
da difuso e destruio enzimtica pela acetilcolinesterase; os receptores ps-sinpticos esto
localizados na poro mais elevada da fenda juncional.

3 TIPOS DE BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

As drogas podem bloquear a transmisso neuromuscular ao atuarem em nvel prsinptico inibindo a sntese ou a liberao de acetilcolina, ou atuarem em nvel ps-sinptico,
sendo este o ultimo o local de ao de todos os frmacos clinicamente importantes (RANG et
al. 2004).
Do ponto de vista clinico, o bloqueio neuromuscular s utilizado como adjuvante da
anestesia, quando se dispes de ventilao artificial. No se trata de uma interveno
teraputica. Todas as drogas utilizadas atuam interferindo na ao ps-sinptica da
acetilcolina, pode ser divididos em duas categorias.
Agendes bloqueadores adespolarizantes (que constituem a maioria), que atuam
bloqueando os receptores de acetilcolina (e, em alguns casos, tambm bloqueando
canais inicos).
Agentes bloqueadores despolarizantes, que so agonistas dos receptores de
acetilcolina.

4 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES

Esses frmacos so compostos carregados de nitrognio quaternrio que causam
paralisia flcida ao competirem com a acetilcolina nas subunidades alfa do receptor
colinrgico, na unio neuromuscular.
Existem diversas drogas em uso clnico, pertencendo a dois tipos estruturais bsicos:
os compostos aminoesteroides, pancurnio, vencurnio, e rocurnio, e os compostos
benzilisoquinolnicos, atracrio, mivacrio e cisatracrio.

4.1 Mecanismo de Ao

Os Bloqueadores neuromusculares (BNMs) adespolarizantes so antagonistas

competitivos da acetilcolina (ACh) no receptor nicotnico ps-sinptico. Eles se ligam a uma
ou ambas as subunidades alfa do receptor, impedindo a ligao da Ach que ocasionaria a
despolarizao. A ligao desses antagonistas ao receptor reversvel e ocorre associao e
dissociao repetidamente. O incio do bloqueio neuromuscular ocorre quando 70-80% dos
receptores esto ocupados, e para que haja bloqueio completo, necessria a ocupao de
mais de 90% dos receptores. Acredita-se que os BNMs adespolarizantes atuem tambm nos
receptores pr-juncionais da juno neuromuscular. A estimulao desses receptores pela
ACh normalmente resulta em mobilizao adicional de ACh para lidar com o aumento da
frequncia de estimulao; os BNMs antagonizam esses receptores tambm, inibindo o
processo supracitado.
Ao avaliar o bloqueio causado por BNMs adespolarizantes com um estimulador de
nervo perifrico, uma resposta caracterstica observada. Ocorre fadiga da magnitude de
resposta durante os padres de estimulao em sequncia de quatro estmulos e contagem pstetnica. A fadiga ocorre devido ao dos bloqueadores no receptor pr-sinptico, resultando
em disponibilidade reduzida de ACh medida em que h repetio do estmulo do nervo. A
potenciao ps-tetnica da transmisso neuromuscular uma caracterstica do bloqueio por
adespolarizantes e justificada por quantidades crescentes de ACh na fenda sinptica aps a
estimulao tetnica.
BNMs adespolarizantes no so metabolizados na juno neuromuscular, portanto a
resoluo do bloqueio decorrente de um efeito dilucional da droga medida em que o tempo

passa. So drogas altamente ionizadas, hidrossolveis, cujo volume de distribuio se

aproxima quele do plasma e fluido extracelular.

4.2 Compostos Benzilisoquinolnicos

Essas drogas consistem de dois grupamentos amnios quaternrios ligados entre si por
uma cadeia de grupos metil. So mais suscetveis hidrlise no plasma e causam liberao de
histamina; exemplos incluem tubocurarina, atracrio, cisatracrio e mivacrio.
Tubocurarina: Um frmaco com grande latncia e durao de ao prolongada. Causa
liberao acentuada de histamina, resultando em hipotenso e taquicardia. Bloqueio
ganglionar pode ocorrer com grandes doses. A tubocurarina excretada inalterada
principalmente na urina, mas tambm na bile. Seus efeitos so prolongados na insuficincia
renal. Seu uso foi suplantado por agentes com melhor perfil de efeitos colaterais e ela no est
mais disponvel no Reino Unido.
Atracrio: uma mistura racmica de 10 estereoismeros e ismeros geomtricos.
Tem incio e durao de ao intermediria. Causa liberao de histamina, porm no causa
efeitos cardiovasculares diretos. Seu metabolismo atravs de degradao de Hoffmann e
hidrlise por esterases plasmticas, portanto sua durao de ao independente de funo
renal ou heptica.
Cisatracrio: Trata-se do ismero R-cis R-cis do atracrio. constitudo por 15% do
composto precursor e quatro vezes mais potente, com maior durao de ao.
Diferentemente do atracrio, o cisatracrio no causa liberao de histamina. metabolizado
pela degradao de Hoffmann e no se acumula na insuficincia renal.
Mivacrio: O mivacrio uma droga com curta durao de ao (aproximadamente
15 minutos), o que o torna potencialmente til para procedimentos rpidos. uma mistura
racmica de trs ismeros que hidrolisada pela colinesterase plasmtica. O mivacrio
associado com liberao histaminrgica causando hipotenso significativa em doses maiores
que 0,2mg/kg. Assim como a succinilcolina, sua durao de ao aumentada em pacientes
com colinesterase plasmtica atpica.

4.3 Compostos Aminoesterides

Todos os BNMs aminoesterides possuem pelo menos um grupamento amnio
quaternrio ligado a um anel esteride. Eles tendem a no causar liberao de histamina e a
sua maioria metabolizada em um rgo-alvo antes da excreo.
Pancurnio: O primeiro BNM esteride usado clinicamente tem incio de ao lento e
longa durao de ao. No causa liberao de histamina e apresenta propriedades
simpatomimticas discretas, portanto causa taquicardia. parcialmente desacetilado no fgado
a um metablito ativo, e excretado inalterado na urina. Sua ao prolongada em pacientes
com disfuno renal ou heptica.
Vecurnio: O vecurnio estruturalmente semelhante ao pancurnio, contudo tem
incio de ao discretamente mais rpido e durao de ao mais curta (intermediria). No
causa liberao de histamina e desprovido de efeitos cardiovasculares. O metabolismo
heptico o converte em metablitos ativos que so excretados na urina e na bile. O vecurnio
instvel em soluo, por conseguinte armazenado na forma de p liofilizado e requer
diluio em gua antes da sua administrao.
Rocurnio: Essa amina monoquaternria apresenta o incio de ao mais rpido entre
os BNMs adespolarizantes disponveis clinicamente. Condies para intubao traqueal
podem ser atingidas em 60-90 segundos aps uma dose de induo de 0,6mg/kg. Apresenta
durao de ao intermediria, sendo metabolizado no fgado e excretado na bile. O rocurnio
exerce efeitos cardiovasculares mnimos e no libera histamina, contudo, tem maior
incidncia de reaes anafilticas do que os demais BNMs aminoesterides.

4.4 Efeito dos bloqueadores adespolarizantes

Os efeitos BNMs adespolarizantes resultam principalmente da paralisia motora. Os
primeiros msculos a serem afetados so msculos extrnsecos do olho (causando diplopia) e
os pequenos msculos da face, membros da faringe (causando dificuldade de deglutio). Os
msculos respertorios so os ltimos a serem afetados e os primeiros a se recuperarem.

5 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES

De acordo com Silva (2012), nesta categoria existem duas substncias : decametnio e
succinilcolina. Na clnica, usa-se apenas a succinilcolina. Seu efeito semelhante ao da
acetilcolina, diferindo na durao de ao, que mais prolongada com succinilcolina.

5.1 Mecanismo de Ao
A succinilcolina o nico BNM despolarizante disponvel para uso clnico
atualmente. Estruturalmente, trata-se de duas molculas de ACh ligadas entre si, que agem
como um agonista do receptor nicotnico. A succinilcolina se liga s duas subunidades alfa do
receptor, mimetizando a ACh, e resulta em despolarizao da membrana. A despolarizao
resulta rapidamente em contrao muscular, observada clinicamente na forma de
fasciculaes. Aps a despolarizao, o potencial de membrana deve ser restabelecido antes
que uma prxima despolarizao possa ocorrer e, at que isso ocorra, o msculo permanece
em um estado de relaxamento flcido.
Uma dose intravenosa de succinilcolina de 1,0-1,5/kg promove bloqueio neuromuscular
profundo dentro de 60 segundos, mais rpido que qualquer outro BNM. O bloqueio
geralmente apresenta resoluo espontnea aps aproximadamente 10 minutos. A
succinilcolina resulta em um bloqueio de fase I, caracterizado pela ausncia de fadiga e de
potencializao ps-tetnica estimulao de nervo perifrico. A succinilcolina rapidamente
hidrolisada pela colinesterase plasmtica em succinilmonocolina e colina. Apesar de no ser
utilizada habitualmente, pode-se optar pelo uso de succinilcolina em infuso para produzir
bloqueio neuromuscular prolongado.

5.2 Succinilcolina: Indicaes e Efeitos Colaterais

A succinilcolina o BNM com incio de ao mais rpido e previsvel. Isso, aliado
sua curta durao de ao, significa que essa a droga de escolha para anestesia quando
utilizada uma induo em sequncia rpida (ISR) em pacientes sob risco de aspirao, ou
quando a intubao orotraqueal rpida necessria em uma situao emergencial. tambm
indicada quando a recuperao do bloqueio neuromuscular pode ser necessria.

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Bradicardia: Ocorre devido estimulao de receptores muscarnicos no n sinoatrial.

mais comum em crianas e aps doses repetidas.
Aumento da presso intra-ocular: H um risco terico de extravasamento de contedo
vtreo aps a utilizao de succinilcolina em pacientes com leso ocular penetrante. Esse risco
deve ser contraposto ao risco de aspirao de contedo gstrico em cirurgias de emergncia.
Mialgia: Ocorre comumente, principalmente em jovens saudveis que deambulam
precocemente aps a cirurgia. Estratgias como pr-curarizao existem para reduzir a sua
incidncia, porm nenhuma estratgia completamente preventiva.
Hipercalemia: O potssio srico mdio aumenta em 0,5mmol/l aps a administrao
de succinilcolina. Pacientes com hipercalemia pr-existente esto sob risco de arritmias
cardacas e morte. Hipercalemia fatal pode ocorrer em pacientes com queimaduras, distrofias
musculares e paraplegia. Isso pode ser devido proliferao de receptores extra-juncionais
nesses pacientes. O risco mximo de hipercalemia em pacientes queimados ocorre do 9 ao
60 dia ps-queimadura. A utilizao de succinilcolina nos primeiros 2 a 3 dias aps
queimaduras graves considerado seguro.
Aumento da presso intragstrica: Isso compensado por um aumento na presso do
esfncter esofagiano.
Bloqueio de fase II: Pode ocorrer aps grandes ou repetidas doses de succinilcolina. O
bloqueio neuromuscular prolongado e a estimulao de nervo perifrico resulta em fadiga da
resposta de quatro estmulos e potenciao ps-tetnica.
Anafilaxia: A succinilcolina responsvel por 50% das reaes anafilticas aos
BNMs.
Bloqueio prolongado devido a atividade reduzida da colinesterase plasmtica: Pode
ser atribudo a causas congnitas ou adquiridas. Causas adquiridas incluem sntese enzimtica
diminuda, que pode ocorrer na presena de doena heptica, carcinomatose, gestao ou
jejum prolongado (estados hipoproteinmicos), insuficincia cardaca, insuficincia renal e
queimaduras. A co-administrao de determinadas drogas como etomidato, anestsicos locais
do tipo ster, metotrexate, remifentanil e esmolol pode resultar em reduo da atividade da
colinesterase plasmtica. Causas hereditrias de bloqueio prolongado aps succinilcolina
ocorrem devido produo de colinesterase plasmtica atpica. A estrutura da enzima
colinesterase determinada geneticamente por um gene no cromossomo 3, que descrito
como o gene normal (94% da populao homozigota). Existem trs variantes desse gene que
so denominadas variante atpica, variante silenciosa e gene resistente a fluoretos. Indivduos
com esses genes variantes tm colinesterase plasmtica atpica, e apresentam bloqueio

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neuromuscular prolongado aps administrao do succinilcolina. A durao do bloqueio varia

de 30 minutos (heterozigotos para o gene atpico) a vrias horas (homozigotos para o gene
silencioso).
Hipertermia Maligna: Essa condio pode ser desencadada pelo succinilcolina e
portanto seu uso est absolutamente contra-indicado em pacientes suscetveis.

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6 CONCLUSO
A importncia do conhecimento da fisiologia e farmacologia dos bloqueadores
neuromuscular se faz necessrio cada vez mais, pois para cada paciente e para cada tipo de
cirurgia sua resposta farmacolgica ser diferente juntamente com os efeitos colaterais e
interaes medicamentosas.

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7 REFERNCIAS
KATZUNG, B.G. Farmacologia Bsica e Clnica. Guanabara-Koogan, 10 ed. 2007.
RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER, J.M.; GARDNER, P. Farmacologia. Elsevier, 5 ed.
2004.

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA. Tutorial de anestesia da semana

farmacologia dos bloqueadores neuromusculares e anticolinestersicos. Vol. 54, N 6,
Novembro - Dezembro, 2004 Rev. Bras. Anestesiol. 2004; 54: 6: 850 864.

SILVA, Penildon. Farmacologia. 8ed. [Reimpr.]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2012.