HISTORIA

CLNICA

Universidad nacional Pedro Ruiz Gallo

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INFECTOLOGA

Nombre: Velsquez Espinal Jos

Luis
Cdigo: 102373 A
Docente: Ricardo Snchez Hoyos

I.

II.

ECTOSCOPA
A. Estado aparente: Indiferente
B. Edad aparente: 65
C. Signos destacados:

ANAMNESIS
Tipo de anamnesis: Mixta
Tipo de informacin: Confiable
1. FILIACIN
a. Nombres y apellidos: Mryuri lvarez Quezada
b. Fecha de nacimiento: 01/08/1981
c. Edad: 64 aos
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religin: Evanglica
g. Estado civil: Separada
h. Ocupacin: Ama de casa
i. Grado de instruccin: Secundaria incompleta
j. Lugar de nacimiento: Tumbes
k. Procedencia: Tumbes
l. Fecha de ingreso: 8/07/2015
m. Fecha de realizacin de HC: 21/07/2015
2.
A.
B.
C.
D.
E.
1.

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Dolor en mis riones
Tiempo de enfermedad: 1 mes
Forma de inicio: Insidioso
Curso de enfermedad: Progresivo
Sntomas y signos principales:
Dolor en zona lumbar derecha e izquierda.
F. Descripcin cronolgica y evolucin:

Paciente refiere 1 mes antes del ingreso, presenta dolor abdominal

tipo clico

espordico, que se irradia a zona lumbar y al bajo vientre, con un EVA 5/10, que ceda
con automedicacin con Paracetamol o Naproxeno (no refiere dosis) pero que se
incrementaba con las comidas copiosas, manifestando la paciente sentir distencin
abdominal, dispepsia y flatulencia.
Hace 3 semanas paciente refiere que al acudir a su control por su diabetes mellitus en
su hospital en Tumbes, presenta dolor abdominal agudo de iguales caractersticas
mencionadas. Ingresa a emergencias de dicho hospital por el servicio de ciruga para
descartar, segn refiere la paciente, desplazamiento de malla.

Se realiza dicho descarte y es transferido al servicio de medicina interna donde le

solicitan examen de orina y se encuentra orina turbia, no espumosa. Segn menciona
la paciente se le dice que tiene infeccin del tracto urinario. Recibe Ceftriaxona 2
ampollas stat y luego es referida este nosocomio por consultorio externo de medicina
interna para control.

Hace 2 semanas es trada a consultorio externo de medicina interna del

HNAAA para su recibir su TARGA, la paciente presenta dolor abdominal de
iguales caractersticas antes mencionadas con la salvedad que la intensidad
esta incrementada con un EVA de 9/10, se decide internarla en el servicio de
medicina interna.

Funciones Biolgicas:
Apetito: Normal
Sed: Aumentada
Sueo: 7h
Miccin: 2-3 veces/da, amarilla, con un volumen de

2000ml aproximadamente.
Defecacin:
Deposiciones

amarillenta 3 veces al da sin sangre ni moco.

Peso:

consistencia

lquida

2. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior: Tumbes
Aspecto socioeconmico:
1. Grado de instruccin: secundaria incompleta (3ro de
secundaria)
2. Ocupaciones: Ama de casa.
3. Vivienda: Propia, de material noble y rustico. Viven 5
personas. Servicio de luz, agua y desage. No refiere
crianza de aves de corral, cerdos, cuyes, conejos, perro y
gato
4. Vestimenta: Acorde con la estacin, limpia.
5. Alimentacin: Variada. Pero refiere haber disminuido sus
raciones diarias
6. Alergia: Niega alergia a medicamentos y alimentos.

7.

Hbitos nocivos: niega hbitos nocivos

FISIOLGICOS
Desarrollo fsico
Prenatales: No refiere
Natales: No refiere
Post-natales: No refiere
Desarrollo psicolgico
Familiar refiere paciente es una persona

bastante

reservada y cerrada, refiere hablar poco acerca de su

enfermedad,

se niega a dar informacin acerca de su

vida personal y sexual.

PATOLGICOS
Enfermedades eruptivas: No refiere
Inmunizaciones: Presente.
Enfermedades anteriores:
Enfermedad por vih: diagnosticado en marzo de 2003 por vih elisa & w.
Blot.
Hipertension arterial (hace 10 aos).
Diabetes mellitus (hace 6 aos).
Hospitalizacion previa (2008): pansinusitis cronica + herpes zoster +
osteoartrosis crnica.

III.

Enfermedades actuales: VIH, DM, Hipertensin Arterial

Medicacin habitual:
TARGA ZIDOVUDINA LAMIVUDINA ATAZANAVIR
LOSARTAN 50MG 1 TAB C/12H
METFORMINA 850MG 1 TAB C/8H
Enfermedades venreas: VIH, no refiere otras
Transfusiones sanguneas: refiere transfusiones sanguneas previas pero no recuerda fecha
especifica

Intervenciones quirrgicas:
Cesarea segmentaria transversa por embarazo gemelar (1988)
Refiere cura quirurgica de hernia inguinal izquierda, no especifica herniorrafia o hernioplastia (1995)
Colecistectomia por laparatomia (1995)
Traumatismos, lugar, diagnstico: niega
Hospitalizaciones previas: si
Alergias: Niega
FAMILIARES
Familiar refiere sobrino fallecido por VIH
Hermana con cncer de crvix
Abuela materna fallecida de Diabetes Mellitus e

Hipertensin Arterial
EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL

A. Control de signos vitales

Presin arterial: 110/60
Frecuencia de pulso: 80 lat/min
Frecuencia respiratoria: 20 resp/min
Temperatura: no evaluado
Peso:no evaluado
Talla: 1,73cm
B. Apreciacin general
Facies: indiferente
Tipo constitucional: ectomorfico
Actitud: decbito dorsal
Estado de nutricin: mal estado de nutricin
Estado de hidratacin: regular estado de hidratacin
Estado de conciencia: lcido
Orientacin temporoespacial: orientado en tiempo,
espacio y persona
C. Piel y faneras
Piel: Color trigueo. Normotrmica, hipocrmica. .
Uas:plidas. Onicomicosis en uas de pies
Sistema piloso: Cabello negro
D. Tejido celular subcutneo: hipotrofia
E. Sistema linftico: Ganglios no palpables, no dolorosos
F. Aparato locomotor

Columna vertebral: No evaluado

Extremidades:

motilidad presente, presencia de

catter en pie derecho, presencia leve edema e la zona

Articulaciones: motilidad presente

Msculos: hipotrficos
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Crneo: Normocfalo, simtrico.
b. Cara: Forma alargada, simtrica
ii. Frente: lisa.
iii. Ojos: Redondos, simtricos, no exoftalmos, ligero
enoftalmos
i. Prpados: Elasticidad y textura adecuadas, piel
delgada, reflejo palpebral conservado, no ptosis.
ii. Esclertica: no ictericas

iii. Conjuntivas: Palpebral: palidas ++/+++.

iv. Pupilas:

Redondas,

simtricas,

isocricas,

fotorreactivas.

Nariz:

Tabique

nasal

central,

fosa

nasal

permeable.

Odos: Pabellones auriculares de implantacin

media, simtricos, sin deformaciones ni lesiones, no
dolor a la palpacin. Conductos auditivos externos
permeables, sin secreciones ni inflamacin.

Boca:
Labios: secos, ligeramente plidos
Mucosa oral: no plidas, seca

B. CUELLO:

Corto,

delgado,

central,

simtrico,

mvil,

ausencia de tumoraciones

Presencia de catter venoso central infraclavicular en

lado izquierdo

C. TRAX Y PULMONES

Inspeccin:

paciente

presenta

tos

productiva

con

expectoracin blanquecina
Trax esttico: Simtrico
Trax dinmico
Tipo respiratorio: Abdominal
FR: 20 resp/min
Amplitud: conservada
Ritmo: rtmico

Palpacin: no evaluado

Percusin: no evaluado

Auscultacin: M.V. audible en ACP, presencia de crepitos

en zona basal

D. CARDIOVASCULAR
a. Regin del cuello: No ingurgitacin yugular visible
b. Regin precordial

 Inspeccin: No se observa choque de punta, no

deformacin precordial
Palpacin: no se palpa choque de punta
Percusin: no evaluada
Auscultacin: Ruido cardiacos rtmicos, No soplos, ni
ruidos agregados.
E. ABDOMEN
Inspeccin:

plano,

que

se

desplaza

con

las

respiraciones.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes
Percusin: sin alteraciones
Palpacin: blando, depresible, doloroso a palpacin
superficial y profunda en distintas reas, acentuada
en epigastrio
F. GENITOURINARIO

no evaluado

G. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona (LOTEP).
Funciones Nerviosas Superiores
a. Habla y lenguaje: Conservado
b. Gnosia: Conservado
c. Praxia: Conservado
d. Memoria: Conservado
e. Juicio y razonamiento: Conservado
Funcin Motora:

Tono muscular: Conservado

Trofismo muscular: disminuido 3/5+

Fuerza muscular: disminuido 3-4/5

Pares Craneales: No evaluado

IV.

LISTA DE PROBLEMAS
Diarrea crnica
Tuberculosis pulmonar
Sndrome consuntivo
Infeccin de VIH
Desnutricin proteico calrica

V.

VII.

PRESUNCIN DIAGNSTICA
1. Diarrea crnica
2. Tuberculosis pulmonar en tratamiento
3. Sida
4. Desnutricin
HIPTESIS DIAGNSTICA:
Diarrea crnica reagudizada D/C infeccin oportunista.
TBC pulmonar.
TBC digestivo
Estadio SIDA.
PLAN DE TRABAJO:

1.

GENERALES:

VI.

2.

Hemograma completo
Bioqumica bsica: Urea, Creatina, Glucosa.
Perfil heptico
Perfil lipdico.
Examen de orina completo.
coprocultivo
ESTUDIO DE DIARREA

Estudio coprolgico.
Investigacin de leucocitos en heces.
Thevenon (test del guayaco).
Metabolismo de nutriente.
Coprocultivo
BK en heces
Examen parasitolgico.
Colonoscopa
4.

ESTUDIO DE VIH SIDA.

Western Blot.
Caga viral

VIII.

PCR
Recuento de CD4+
VDRL
VIH - ELISA.
Toxoplasmosis IgM
Citomegalovirus IgG - IgM
PLAN TERAPEUTICO
MEDIDAS GENERALES.
Control de signos vitales c/6h mas balance hidroelectroltico
Hidratacin con NaCl 0.9% 500ml a chorro, luego a 45 gotas
por minuto.
Dextrosa al 5% 1000ml dos frascos a 30gotas por minuto.
TRATAMIENTO DIARREA
Diarrea por Cyclospora cayatennensis/ Isospora belli
Trimetropim

sulfametoxazol:

una

tableta

(160

mg

trimetropim/800 mg sulfametoxazol) dos veces al da

Diarrea por Criptosporidium parvum : TARGA.
Eleccin: Tenofovir/Emtricitabina / Efavirenz
1 tabletade Tenofovir 300mg/Emtricitabina 200mg/ Efavirenz
600mg; en dosis fija combinada al acostarse. Cada 24 horas.
Alternativa: Zidovudina/ Lamivudina/ Efavirenz
1 tableta de Zidovudina 300mg/ Lamivudina 150mg cada 12
horas ms 1 tableta de Efavirenz 600mg cada24 horas (al
acostarse.)
TRATAMIENTO DE TBC EN PACIENTES CON VIH ESTADIO
SIDA
Esquema:
Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +
Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)
TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICION PROTEICO
CALORICA
Valoracin del estado proteico calrica y reposicin.