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A -DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
DIRETRIZES METODOLGICAS
Braslia DF
2012
Reviso de especialista
Marcus Tolentino Silva (Decit/SCTIE/MS)
Organizao
Christine de Nazar Silva Koury (Decit/SCTIE/MS)
Flvia Tavares Silva Elias (Decit/SCTIE/MS)
Nashira Campos Vieira (Decit/SCTIE/MS)
Editorao
Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)
Jessica Alves Pippel (Decit/SCTIE/MS)
Design Grfico
Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)
Normalizao:
Daniela Ferreira Barros da Silva - Editora MS
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Resumo da importncia das revises sistemticas
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SUMRIO
APRESENTAO
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3.2.1 Avaliao da elegibilidade: triagem dos artigos pela leitura de ttulo e resumo
26
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3.4 Resultados
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3.4.2 Sumrio dos efeitos do tratamento nos estudos, clculo e apresentao da metanlise
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3.4.5 Heterogeneidade
46
3.4.5.1 Conceito
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55
55
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5.2.1 Fundamentos
56
56
6 CONCLUSES
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REFERNCIAS
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APNDICES
65
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71
74
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ANEXOS
Anexo A Tabela das principais bases de dados e respectivos acessos eletrnicos
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APRESENTAO
A reviso sistemtica (RS) um mtodo de sntese de evidncias que avalia
criticamente e interpreta todas as pesquisas relevantes disponveis para uma questo
particular, rea do conhecimento ou fenmeno de interesse. Por se tratar de mtodo
explcito e sistemtico para identificar, selecionar e avaliar a qualidade de evidncias,
as revises sistemticas so tipos de estudos produzidos por uma metodologia
confivel, rigorosa e auditvel. Os mtodos estatsticos metanlises, normalmente
so inseridos na anlise e sntese dos resultados, permitindo aumentar a amostra e a
preciso dos desfechos avaliados.
A partir da Oficina de Prioridades de Pesquisa em Sade realizada em maro em
2006, foi estabelecido que diretrizes metodolgicas so fundamentais para padronizar
e harmonizar a qualidade dos estudos de avaliao de tecnologias em sade produzidos
ou apoiados pelo Ministrio da Sade.
Partindo desta iniciativa, o Departamento de Cincia e Tecnologia Decit elaborou
as Diretrizes Metodolgicas para Pareceres Tcnico-Cientficos, ficando na lista a
perspectiva de elaborao de diretriz para reviso sistemtica. A partir de 2008, com
a atuao da Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade (Rebrats) iniciou
os trabalhos para elaborao de mtodos a serem padronizados no mbito da rede. O
grupo de trabalho de mtodos da rede formado por profissionais de especialidades
diversas e de Instituies em vrios mbitos no Brasil, como universidades federais e
estaduais, hospitais de ensino e hospitais de excelncia, e por tcnicos de secretarias
e departamentos do Ministrio da Sade.
Em reunio, o grupo estabeleceu que entre a lista de diretrizes seria elaborada
a Diretriz de Revises Sistemticas de Intervenes Teraputicas. O objetivo deste
documento apresentar os principais conceitos utilizando uma linguagem mais simples
e acessvel para profissionais da rea da sade, que estejam ou no familiarizados com
a metodologia de revises sistemticas e de metanlises.
A diretriz aborda as quatro fases da reviso sistemtica: planejamento, conduo,
interpretao e relato da reviso sistemtica. Ela no leva em considerao o impacto
do tipo de questo no processo da reviso e no esgota todos os mecanismos
necessrios para entender e realizar o mtodo estatstico de metanlise. Ainda, o
detalhamento de alguns conceitos fundamentais necessrios conduo da reviso
sistemtica apresentado em forma de apndices
Este documento foi baseado em duas diretrizes internacionais utilizadas para
realizar revises sistemticas de pesquisas clnicas:
1. The Cochrane Reviewers Handbook1.
2. Diretriz elaborada pelo grupo The Australian National Health and Medical
Research Council.
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2 ETAPAS FUNDAMENTAIS DE
UMA REVISO SISTEMTICA
2.1 Definio da questo de pesquisa estruturada no formato do acrnimo PICO
Em pesquisa clnica, independente do delineamento de estudo, a(s) questo(es)
de pesquisa a ser(em) investigada(s) deve(m) ser clara(s) e objetiva(s). A fim de
orientar a formulao da(s) questo (es) de pesquisa, convenciona-se estruturla segundo os componentes do acrnimo PICO, onde cada letra representa um
componente da questo, de acordo com os seguintes conceitos:
P populao: especifica qual ser a populao includa nos estudos, bem como
sua situao clnica. Assim, por exemplo, para uma mesma populao de diabticos,
pode-se restringir a populao para especificamente pacientes diabticos tipo 1,
tipo 2 ou ambos.
I interveno: define qual ser a interveno a ser investigada. Embora mais
comumente os ECRs investiguem eficcia de medicaes, no necessariamente
a interveno deve ser uma medicao. Pode ser, por exemplo, um programa
educacional, uma dieta, uma nova tcnica cirrgica.
C controle: para cada interveno deve-se estabelecer um comparador ou
controle definido.
O desfecho: proveniente da palavra em ingls outcome, define-se qual(is)
ser(o) o(s) desfecho(s) investigado(s). Pode ser um desfecho clnico ou um
desfecho substituto, como, por exemplo, diminuio dos nveis de colesterol para
predizer risco de desenvolvimento de aterosclerose. Porm, sempre que possvel,
sugere-se definir desfechos de relevncia clnica, como mortalidade, por exemplo.
Quadro 2 Exemplos de questes de pesquisa para Ensaios Clnicos
Randomizados
1) Interveno medicamentosa
A N-acetilcistena comparada com placebo previne a nefropatia induzida por contraste em pacientes
de alto risco submetidos a procedimento com contraste?
P = pacientes de alto risco para nefropatia induzida por contraste submetidos a
procedimento com contraste
I = N-acetilcistena
C = placebo
O = nefropatia induzida por contraste
2) Interveno psicolgica
Avaliao da eficcia de um programa de cessao de tabagismo composto de sesses de terapia
congnitivo-comportamental mais vareniclina comparado apenas a estratgia medicamentosa.
P = tabagistas
I = sesses de terapia cognitivo-comportamental + vareniclina.
Continua
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Continuao
C = vareniclina
O = cessao do tabagismo
3)
Interveno de procedimentos
Interveno educacional
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livremente atravs do PubMed ou por outras plataformas como o OVID (acesso via
assinatura) e BVS (Bireme, livre acesso).
O EMBASE tem nfase na literatura europia, atualmente com mais de 24 milhes
de citaes, ultrapassando, com isto, o MEDLINE em seu contedo13. um produto da
editora Elsevier e seu acesso mediante assinatura.
Realizar a busca na base de dados EMBASE fundamental. Jadad, Cook e Browman14
demonstraram que a sobreposio dos artigos em ambas as bases, EMBASE e MEDLINE,
de apenas de 34%.
A LILACS, coordenada pela Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informao em Cincias da Sade) o mais importante e abrangente ndice da
literatura cientfica e tcnica da Amrica Latina e Caribe, composta por 19 pases.
Uma vantagem que uma grande parte dos artigos est disponvel em forma de
texto completo atravs do Scielo.
Para cada questo de pesquisa, deve-se utilizar as quatro bases essenciais descritas,
classificadas como bases essenciais, e mais uma base de dados especfica da rea do
conhecimento da RS. Por exemplo, se a RS for na rea de fisioterapia, alm da busca no
MEDLINE, EMBASE, Cochrane CENTRAL e LILACS, deve-se pesquisar tambm na base
PEDro (Phisiotherapy Evidence Database).
As bases de dados de teses e dissertaes tambm so importantes fontes de
dados publicados. Normalmente no esto indexadas nas grandes bases de dados
bibliogrficas, como MEDLINE ou EMBASE. No Brasil dispomos de alguns bancos de
teses coordenados por grandes universidades como a Universidade de So Paulo,
Portal da Capes (Coordenao de Aperfeioamento de Pesssoal de Nvel Superior),
disponibilizado pelo Ministrio da Educao, e no Ibict (Instituto Brasileiro de
Cincia e Tecnologia). Ainda, possvel pesquisar em bases internacionais de teses e
dissertaes, como por exemplo, a ProQuest Dissertations e Theses Database15.
A busca na internet, muitas vezes se faz necessria, mas os revisores precisam
estar atentos s fontes consultadas. O Google Acadmico uma boa ferramenta de
busca, pois permite integrar vrias fontes na pesquisa em um s lugar. Recupera
artigos revisados por especialistas, editores, teses, livros, resumos e artigos de
editoras acadmicas, organizaes profissionais, bibliotecas de pr-publicaes,
universidades e outras entidades acadmicas16. O TRIP (Turning Research into
Practice)17 database tambm uma ferramenta de busca e traz os resultados por
categorias como: diretrizes, revises, artigos do Medline, informaes para pacientes,
captulos de livros, etc.
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Abaixo, um exemplo de como o mesmo termo descritor de assunto pode variar nas bases:
Ex.: Termo no MeSH: Diabetes Mellitus, Type 2
Ex.: Termo no Emtree: non insulin dependent diabetes mellitus
Ex.: Termo na LILACS: Diabetes mellitus tipo2
Entretanto, a estratgia de busca no pode ficar restrita somente aos
descritores de assunto. Ela deve ser a mais sensvel possvel e deve englobar
tambm o vocabulrio no controlado, que seria a utilizao de palavras de
texto, sinnimos, siglas, termos relacionados, palavras chave e variaes de
grafia. Isto vai garantir a recuperao de artigos mais antigos, pois a indexao
de alguns assuntos s foi introduzida posteriormente. Para garantir uma boa
recuperao das informaes na LILACS, recomenda-se que a estratgia de busca
seja elaborada com a soma (OR) dos termos nas trs lnguas que predominam na
base: portugus, espanhol e ingls e mais as categorias. No anexo B encontra-se
um exemplo desta estatgia.
Uma estratgia que permite aumentar a sensibilidade da busca na base Medline
incluir os chamados entry terms, que se encontram dentro da definio do termo
MeSH. Estes termos representam sinnimos, indexaes prvias ou derivaes do
assunto, que contribuem para sensibilizao da estratgia. A quantidade de termos
recuperados difere entre os descritores de assunto. No anexo B encontra-se um
exemplo desta estratgia de sensibilizao da busca.
Para cada item da questo de pesquisa deve-se estabelecer os termos a serem
utilizados. Os resultados da busca devem ser combinados utilizando os operadores
booleanos. Uma explicao mais detalhada da construo da estratgia de busca e
utilizao dos operadores booleanos encontram-se no apndice A.
3.1.3.2 Filtros de busca para Ensaios Clnicos Randomizados
Filtros de busca so estratgias de busca validadas para recuperar determinado
tipo de estudo. A recomendao para uso so os filtros editados e validados pela
Colaborao Cochrane. No HandBook da Cochrane h filtros especficos para o
MEDLINE via Pubmed e via OVID, e sugestes para a busca no EMBASE.
O filtro no quadro abaixo (Medline via Pubmed) composto de vrias
combinaes de possveis termos como: MeSH, palavra de texto, tipo de
publicao e sinnimos. um filtro validado e sugerido pelo Centro Cochrane
do Brasil 19, com uma estratgia que tem alta sensibilidade para assegurar a
recuperao de todos ECRs.
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Buscar evidncia disponvel nas quatro bases fundamentais MEDLINE, EMBASE, Cochrane
CENTRAL e LILACS e mais uma base eletrnica especfica do assunto.
Buscar evidncia proveniente de literatura cinzenta.
Definir quais termos sero utilizados para cada item da questo de pesquisa no formato
PICO, utilizando termos para o item O do desfecho apenas quando o assunto amplamente
estudado e precisa-se restringir o nmero de potenciais artigos elegveis.
Utilizar filtro para ECRs, quando j validados.
Combinar os termos utilizando operadores booleanos.
Registrar toda a estratgia de busca em cada base, informando a data do acesso.
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A triagem pela leitura de ttulo e resumo deve ser realizada por dupla de revisores,
de maneira independente. Muitas vezes o resumo no est disponvel e, neste caso,
se o ttulo for sugestivo de incluso, o artigo permanece na base e passa para a etapa
seguinte de avaliao da elegibilidade pela leitura do texto completo.
Nesta etapa de triagem, havendo discordncia sobre o julgamento da elegibilidade
entre os revisores, basta apenas um revisor julgar o artigo elegvel que ele passa para
a etapa seguinte.
3.2.2 Avaliao da elegibilidade pela leitura do manuscrito em texto completo e
ficha clnica padronizada
Todos os artigos que foram triados na fase anterior tm sua elegibilidade confirmada
pela leitura mais detalhada do estudo, atravs da leitura do texto completo do artigo.
Assim como na etapa de triagem, a confirmao da elegibilidade realizada por dupla
de revisores, de modo independente.
Nesta etapa, a razo primria da excluso deve ser registrada para composio do fluxo
de seleo dos artigos. Para guiar esta etapa, utiliza-se uma ficha clnica padronizada, que
contm basicamente os critrios de incluso estabelecidos. A ficha deve conter uma folha
de rosto com a identificao do ttulo da reviso (um mesmo revisor pode estar realizando
mais de uma RS simultaneamente), nome do revisor e identificao do estudo (feita pelo
nmero de identificao criado pelo gerenciador de referncias ou pelo acrnimo do
estudo, autor e revista). O anexo C apresenta um modelo de folha de rosto de ficha clnica.
Havendo discordncia entre os revisores, estas devem ser resolvidas ou por
consenso ou por um terceiro revisor. Ao final do processo, teremos finalmente o total
de estudos que so de fato elegveis e que vo compor a RS. A concordncia entre os
revisores pode ser mensurada usando a estatstica de Cohen Kappa20. Quanto mais
prximo de 1 for esta estatstica, maior a concordncia entre os revisores.
DIRETRIZ: AVALIAO DA ELEGIBILIDADE DOS ARTIGOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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Continuao
Intervenes
Descrio da interveno experimental e controle
Vias de administrao (se medicamento), dose ou esquema teraputico nos braos
do estudo
Mtodos
Tempo de seguimento por brao de tratamento
Randomizao adequada
Alocao sigilosa
Esquema de cegamento:
Investigadores
Participantes
Avaliadores de desfecho
Anlise por inteno de tratar
Perdas de seguimento
Interrupo precoce por benefcio
Desfechos
Definio de cada desfecho investigado com seu respectivo critrio diagnstico.
Unidade de medida (se aplicvel)
Para escalas: limite superior e inferior; o quanto a pontuao alta ou baixa representa
melhora clnica
Resultados
Para cada desfecho: coleta de variveis categricas e/ou numricas.
Subgrupos a serem analisados: nmero de eventos sobre o total de pacientes em
cada brao
Fonte: elaborao prpria.
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SIGILO DE ALOCAO
A alocao sigilosa a incapacidade dos investigadores ou qualquer outro envolvido
no estudo prever para qual grupo o paciente ser alocado. Esta a principal caracterstica
de um ensaio clnico randomizado31. Subverter a lista de randomizao acarreta na perda
do benefcio da randomizao e desbalana os grupos gerados pela aleatorizao por
permitir que a incluso de pacientes seja baseada em prognstico32. Deve-se notar
que nem sempre esta caracterstica est descrita corretamente. No estudo HOME DES
IVUS33, por exemplo, que avaliou a angioplastia com implementao de stent guiada por
ultrassonografia em comparao guiada por angiografia quantitativa na incidncia de
desfechos cardiovasculares, Jakabcin e col. descreveram o processo de randomizao
e sigilo de alocao como utilizando envelopes selados, porm no utilizou o adjetivo
opacos, necessrio para confirmar a impossibilidade de acessar o tratamento
designado por contraste de luz, por exemplo. Nesse caso, no se pode classificar o sigilo
da alocao como adequado, pois no h certeza da informao.
Assim, essencial que a lista aleatria gerada e a codificao dos tratamentos sejam
realizadas por um terceiro revisor no envolvido diretamente com os procedimentos do estudo.
Frequentemente o processo de randomizao pode no estar descrito, mas o sigilo
da alocao reportado. Embora no sejam sinnimos, o mtodo de randomizao
adequado garante o sigilo da alocao.
ESQUEMA DE CEGAMENTO
Sempre que possvel, o cegamento de todos os envolvidos no estudo deve ser
garantido. Investigadores que souberem para quais pacientes o novo medicamento
testado for administrado podem ser mais minuciosos e detalhistas na anamnese desses
pacientes e obter dados de melhor qualidade em relao aos pacientes que estejam
recebendo placebo, por exemplo. o chamado vis de performance34. O mesmo pode
acontecer em relao aos pacientes que recebam o tratamento. Por conta do efeito
Hawthorne35, eles podem alterar sua conduta e relatos de eventos, por saberem que
esto sendo mais bem observados por conta do tratamento ativo34 ou podem ser
displicentes em relao adeso ao protocolo de estudo se souberem que no esto
recebendo o tratamento experimental, por exemplo. o chamado vis de deteco,
que tambm prevenido pelo esquema de cegamento.
Entretanto, algumas vezes o cegamento no possvel de ser realizado. No se pode
ser cego em relao investigao da eficincia da terapia cognitivo-comportamental
para cessao do tabagismo, por exemplo. Assim, uma maneira de reparar esta
limitao inerente interveno garantir que o acesso ao desfecho seja realizado
de forma cega, isto pode ser feito por uma comisso independente do estudo (os
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3.4 Resultados
Nesta etapa, todos os dados de interesse contidos em ficha clnica devem estar
extrados para cada estudo, independente do nmero de artigos elegveis para a RS.
De posse destes dados, pode-se compilar as informaes em forma de tabelas e
figuras e utilizar os dados numricos para calcular a metanlise, se aplicvel.
3.4.1 Apresentao dos dados descritivos
As caractersticas de base dos pacientes do estudo que foram definidas em
ficha clnica devem ser apresentadas em forma de tabela para cada estudo. A
apresentao permitir embasar a discusso da RS, podendo identificar algum tipo
de heterogeneidade clnica entre os estudos. Ainda, pode-se atribuir alguma validade
externa interveno, caso as caractersticas de base difiram muito entre os estudos,
mas os testes estatsticos para heterogeneidade sejam no significantes.
O fluxo de seleo dos artigos outro resultado descritivo. Permite ao leitor uma
ideia da abrangncia da estratgia de busca e aumenta a validade interna da reviso.
Um exemplo de como apresentar este fluxo encontra-se no anexo E.
3.4.2 Sumrio dos efeitos do tratamento nos estudos, clculo e apresentao da metanlise
Se a RS for incluir metanlise, dever ser calculada uma metanlise para cada desfecho
definido. Conforme definido anteriormente, metanlise o uso de mtodos estatsticos para
combinar resultados dos estudos individuais. Entretanto, a combinao dos resultados no
simplesmente a soma das populaes dos estudos, como se todos fizessem parte de um
mesmo grande estudo. Primeiro, calcula-se um sumrio estatstico para cada estudo e depois
considera-se a mdia ponderada das estimativas de efeito dos estudos includos para calcular
a metanlise. O tamanho da amostra e o nmero de eventos so os determinantes dos pesos
dos estudos na metanlise. A relao entre peso e tamanho de amostra complexa e vai
depender do mtodo estatstico escolhido para realizar a metanlise.
O sumrio estatstico do efeito do tratamento para cada estudo calculado a partir da
identificao da natureza do dado e definio da estimativa de efeito. Paralelamente, definese o modelo de anlise da metanlise e o mtodo estatstico aplicvel ao tipo do modelo.
3.4.2.1 Tipos de variveis e medidas de efeito
Inicialmente, os desfechos de cada estudo devem ser sumarizados em forma de
uma medida de efeito. Para cada tipo de varivel, atribui-se uma medida estatstica
que sumariza o efeito da interveno.
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Ministrio da Sade
Variveis Categricas
Dicotmicos Onde cada desfecho individual
(ou binrio) um de apenas duas possveis
respostas categricas (sim/
no). Ex: mortalidade, infarto
agudo do miocrdio, acidente
vascular cerebral.
Ordinais/
Nominais
Continua
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Continuao
Tipos
de Definio
Variveis
Variveis Nmericas
Contnuas/
Discretas
Uma explicao mais detalhada sobre cada estimativa de efeito encontra-se no apndice C.
3.4.2.2 Modelo de anlise
Uma vez identificado a natureza do dado e estabelecido qual ser a medida de
efeito a ser calculada, devemos definir o modelo de anlise da metanlise. As opes
so modelo de efeito fixo e modelo de efeito randmico, descritos a seguir.
3.4.2.2.1 Modelo de efeito fixo
O modelo de efeito fixo de metanlise baseia-se na suposio matemtica de que existe
um nico verdadeiro efeito de tratamento comum entre os estudos e que as diferenas entre
as estimativas de efeitos dos estudos so atribudas meramente ao acaso. Neste caso, se
todos os estudos fossem infinitamente grandes, obteriam as mesmas estimativas de efeito.
um modelo muitas vezes simplista quando existem significantes fontes de heterogeneidade
entre os estudos. Nestes casos, deve-se optar pelo modelo de efeito randmico.
3.4.2.2.2 Modelo de Efeito Randmico
Uma abordagem alternativa ao modelo de efeito fixo o modelo de efeito
randmico de metanlise.
Este modelo assume que o verdadeiro efeito do tratamento no estudo pode ser
diferente entre os estudos, ou seja, no existe um nico valor que estima a metanlise
e sim uma distribuio de nmeros. No modelo de efeito randmico de DerSimonian
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Ministrio da Sade
and Laird, disponvel no Review Manager (ver seo 3.4.2), assume-se que esta
distribuio de valores uma distribuio Normal.
O mtodo de efeitos randmicos e efeitos fixos provero resultados idnticos
quando no h heterogeneidade entre os estudos. Caso exista heterogeneidade entre
os estudos, o mtodo de efeitos randmicos prover uma estimativa de efeito com
menor preciso (isto , com intervalo de confiana mais largo), sendo uma abordagem
mais conservadora e indicada nestes casos.
3.4.2.3 Mtodos estatsticos
Inmeros mtodos estatsticos so utilizados para ponderar as estimativas de efeito
entre os estudos includos na reviso. Abaixo, descreveremos os mais utilizados em RS.
3.4.2.3.1 Mtodo do inverso da varincia
O mtodo do inverso da varincia pode ser usado para combinar dados
dicotmicos ou contnuos e para modelos de efeito fixo e randmico. Tem alta
aplicabilidade, pois combina qualquer estimativa de efeito que tenha erro padro
reportado. Assim, pode ser utilizado para diversos tipos de estudo randomizados,
tipo cross-over ou cluster.
O conceito matemtico de varincia o quadrado do erro padro. Por sua vez, erro
padro descreve a extenso em que a estimativa pode estar errada devido ao erro
aleatrio. Estes dois conceitos so intercambiveis em termos de informao, mas com
valores numricos diferentes.
Pelo mtodo do inverso da varincia, se assume que a varincia inversamente
proporcional a importncia do estudo, ou seja, quanto menor a varincia, mais peso
ser atribudo a este estudo.
3.4.2.3.2 Mtodo de Mantel-Haenszel
O mtodo de Mantel-Haenszel utilizado somente para dados dicotmicos e para
modelos de efeito fixo e randmico.
Este mtodo prefervel ao mtodo do inverso da varincia quando os
dados dos estudos so escassos em termos de eventos e pequenos tamanhos de
amostra, pois utiliza um modelo diferente de atribuio de pesos que o inverso
da varincia. Nas demais situaes resulta em estimativas similares ao mtodo
do inverso da varincia.
40
Modelo de
Efeito fixo
Variveis
numricas
Modelo de
efeito
Randmico
Modelo de
Efeito fixo
Modelo de efeito
Randmico
Inverso da Varincia
Peto
(odds ratio)
(odds ratio)
Inverso da Varincia
Mantel-Haenszel
Mantel-Haenszel
Inverso da Varincia
Inverso da Varincia
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Ministrio da Sade
Definio
Vis de mltipla
publicao
Vis de
localizao
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Continuao
Tipo de vis
Definio
Vis de citao
Vis de linguagem
Vis de desfecho
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Ministrio da Sade
O poder deste mtodo para detectar vis baixo quando existem poucos estudos
includos na metanlise. Por este motivo, o Handbook da Cochrane1 recomenda que
no seja realizado nenhum teste em revises com menos de 10 estudos.
Atualmente, recomendado que o erro padro da estimativa do efeito da
interveno seja plotado no eixo vertical (em escala reversa) ao invs do tamanho de
amostra46. Isto porque o poder estatstico de um estudo determinado por outros
fatores alm do tamanho de amostra, como taxa de evento em desfechos dicotmicos
e desvio padro para desfechos contnuos. Assim, o erro padro sumariza esses
outros fatores.
Alguns autores tm argumentado que a interpretao visual dos grficos de
funil muito subjetiva para ser utilizada47. Uma limitao adicional destes grficos
seria que algumas estimativas de efeito, como odds ratio e diferenas de mdias
padronizadas, esto naturalmente correlacionadas com seus erros padro e podem
produzir assimetria no funil de maneira que no necessariamente represente um vis
de publicao. Heterogeneidade tambm outra causa de assimetria do funil em
ausncia de vis de publicao.
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Ministrio da Sade
3.4.5 Heterogeneidade
3.4.5.1 Conceito
Um importante componente da RS investigar a consistncia do efeito do
tratamento entre os estudos primrios. Como os diferentes estudos no so conduzidos
pelo mesmo protocolo, eles iro variar nas caractersticas da populao includa, nas
intervenes concomitantes, nos mtodos diagnsticos para acessar os desfechos, etc
(heterogeneidade clnica).
Os estudos tambm podem variar em relao s suas caractersticas metodolgicas.
Em se tratando de ECRs, podemos ter includo estudos com maiores ou menores riscos
de vieses, como estudos que no utilizaram anlise por inteno de tratar, por exemplo,
ou que no tiveram sigilo da lista de alocao. Este tipo de variabilidade chamado de
heterogeneidade metodolgica.
A heterogeneidade estatstica a variabilidade na estimativa de efeito entre os
estudos includos na reviso. Tanto a heterogeneidade clnica quanto a heterogeneidade
metodolgica so fontes de heterogeneidade estatstica. Entretanto, uma metanlise
que tenha uma heterogeneidade clnica significante no necessariamente ter uma
heterogeneidade estatstica considervel e, nestes casos, a metanlise sugere uma
maior capacidade de generalizao dos achados, aumentando a validade externa do
efeito da interveno.
Quando a heterogeneidade significante e no pode ser explicada por nenhuma
anlise de sensibilidade, no se recomenda a realizao da metanlise, e as
estimativas dos efeitos das intervenes dos estudos devem apenas ser apresentadas
de forma individual.
3.4.5.2 Quantificao de heterogeneidade
Alguns testes estatsticos conseguem mensurar o grau de heterogeneidade entre
os estudos. O chi-quadrado um teste disponvel no programa Review Manager que
mensura o quanto a diferena entre as medidas de efeito so atribudas somente
chance. Porm, esse teste possui algumas limitaes expressivas, como no fazer
distino entre estudos com tamanho de amostra insuficiente.
Um teste estatstico de maior abrangncia o teste de inconsistncia de Higgins
ou I2. Ele descreve a porcentagem de variabilidade na estimativa de efeito que
atribuda a heterogeneidade ao invs da chance ou acaso. Como regra simples, podese interpretar o I2 da seguinte forma:
46
47
Ministrio da Sade
48
49
Ministrio da Sade
discutir alguma inconsistncia que no pde ser explorada por anlise de subgrupos,
etc. Notar que no se deve inferir concluses utilizando as anlises de sensibilidade.
Elas apenas servem para gerar hipteses e so apresentadas na seo de resultados.
Em outro pargrafo, deve-se incluir concordncias e discordncias dos achados
da reviso com os achados de outros estudos ou revises prvias, apontando pontos
fortes e limitaes entre eles.
No quadro 8 abaixo segue as sugestes de estrutura para discusso resumidamente.
Quadro 8 Estruturao da discusso da reviso sistemtica
a.
b.
c.
d.
e.
50
51
Ministrio da Sade
5 ETAPAS OPCIONAIS
5.1 Avaliao da qualidade da evidncia
5.1.1 Sistema GRADE
5.1.1.1 A qualidade das evidncias e fora das recomendaes
O sistema GRADE foi proposto pelo grupo Grades of Recommendation, Assessment,
Development and Evaluation (GRADE). Tem sido adotado por diversas organizaes
envolvidas na elaborao de diretrizes e RS, por exemplo, a Organizao Mundial
da Sade, American College of Physicians, American Thoracic Society, UpToDate e a
Cochrane Collaboration.
O sistema GRADE oferece diversas vantagens em comparao a outros sistemas de
graduao de evidncias. Uma vantagem importante do GRADE separar a avaliao
da qualidade da evidncia da avaliao da fora da recomendao.
5.1.1.2 Qualidade da evidncia versus fora da recomendao
Qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter
em uma determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta
qualidade improvvel que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na
estimativa de efeito.
A fora da recomendao reflete o grau de confiana no balano entre os efeitos
desejveis e indesejveis de um tratamento (ou outra ao em sade). Por exemplo,
se os efeitos benficos claramente superam os efeitos indesejveis a recomendao
ser forte a favor do tratamento. Se, por outro lado, os efeitos deletrios claramente
superam os efeitos benficos a recomendao ser forte contra a interveno.
Quando h menos clareza sobre a relao entre efeitos desejveis e indesejveis,
a recomendao ser forte a favor do tratamento se os efeitos desejveis parecem
maiores do que os indesejveis, ou fraca contra o tratamento se os efeitos indesejveis
parecem superar os desejveis.
A qualidade da evidncia um dos elementos que determina a fora da
recomendao. No entanto, no basta haver grande confiana na estimativa de efeito
de um tratamento para definir o sentido e a fora da recomendao. H outros aspectos
a considerar, como o tamanho do benefcio em comparao aos efeitos indesejveis
(por exemplo, pode-se ter uma estimativa de alta qualidade indicando um efeito
clinicamente pequeno para um tratamento que envolve desconforto ao paciente ou
alto custo) e quais desfechos so afetados pelo tratamento (por exemplo, reduo no
risco de bito versus melhora de tosse).
52
Estudos randomizados
Alta qualidade
Estudo observacional
Baixa
Definio
Pontuao
Limitao
metodolgica
Randomizao inadequada
Ausncia de cegamento
Anlise por inteno de tratar
Perdas de seguimento
Interrupo precoce por benefcios
No
Srio (-1)
Muito srio (-2)
Inconsistncia
No
Srio (-1)
Muito srio (-2)
Evidncia
indireta
No
Srio (-1)
Muito srio (-2)
Continua
53
Ministrio da Sade
Continuao
Tpico
Definio
Pontuao
Impreciso
No
Srio (-1)
Muito srio (-2)
Vis de
publicao
Improvvel
Pouco provvel (-1)
Muito provvel (-2)
Definio
Pontuao
Grande
magnitude
do efeito
No
larga (+1)
Muito larga (+2)
As potenciais
variveis de
confuso levam
a subestimao
do efeito
No
Reduziu para RR >> 1
ou << 1(...)
Aumentou para RR ~
1 (+1)
Gradiente doseresposta
No
Sim (+1)
54
55
Ministrio da Sade
56
TOIH = TOI/(1-I2)
Propem-se adaptar os mtodos de avaliao interina de estudos randomizados
(tambm conhecidos por anlise sequencial) para metanlise cumulativa57, a qual
agrega os resultados dos estudos medida que eles vo sendo gerados (publicados).
Assim como em um ensaio clnico individual os pacientes vo sendo recrutados ao
longo do tempo, em uma metanlise os estudos vo sendo gerados/publicados
tambm ao longo do tempo. Nesse sentido, a aplicao desses mtodos pode ser
utilizada a fim de verificar se as evidncias disponveis at um determinado momento
so definitivas e conclusivas, o que significa identificar quando o risco ou benefcio
de uma interveno torna-se estatisticamente significativo e com relevncia clnica
para ser incorporado em recomendaes de diretrizes. Por exemplo, o mtodo de
Pogue-Yusuf57 adapta o mtodo de monitorizao de estudos clnicos por comit de
segurana de Lan-Demets59 de forma objetiva para ser utilizado em uma metanlise
cumulativa. Dessa forma, podemos verificar, atravs do tamanho timo da informao,
se as evidncias so definitivas e conclusivas.
Para calcularmos os limiares de Lan-DeMets, necessrio estimarmos a chamada
frao de informao, que proporcional ao tamanho de informao gerada por cada
estudo individual. Assim, o TOI necessrio para calcular a frao da informao
FIi=(ni)/TOI, em que ni representa o total de participantes includos nos primeiros
i-simos ensaios.
Na ausncia da possibilidade de determinar se a metanlise conclusiva utilizando
a ferramenta do clculo do tamanho timo da informao (TOI), pode-se realizar uma
avaliao qualitativa do intervalo de confiana gerado pela metanlise, justificando sua
interpretao na sesso de discusso do estudo.
57
Ministrio da Sade
6 CONCLUSES
Neste documento, procurou-se abordar de forma simples e prtica as principais
etapas necessrias para a elaborao e conduo de uma RS de qualidade.
Deve-se ressaltar que esta diretriz no esgota de forma alguma o assunto, de modo
que o pesquisador que pretende realizar uma reviso dever se aprofundar nos tpicos
abordados atravs de leitura especfica.
Ningum realiza uma RS de forma individual. A definio da equipe, das etapas que
cada um ir participar, alm de cumprir um cronograma exequvel, fundamental para
o sucesso de uma RS de qualidade, que contribuir com o conhecimento para a prtica
clnica de uma questo de pesquisa, considerando a hierarquia das evidncias.
58
REFERNCIAS
1. HIGGINS, J. P. T.; GREEN, S. (Ed.). Cochrane handbook for systematic reviews
of interventions. Version 5.0.2. The Cochrane Collaboration, 2009. Disponvel em:
<http://www.cochrane.org/resources/handbook/> . Acesso em: 24 out. 2010.
2. NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCIL (NHMRC). How to review
the evidence: systematic identification and review of the scientific literature.
Handbook series on preparing clinical practice guidelines. Canberra: National Health
and Medical Research Council, 1999. 122 p. Disponvel em: <http://www.nhmrc.gov.
au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp65.pdf?q=publications/synopses/_files/
cp65.pdf>. Acesso em: 1 jan. 2011.
3. COOK, D. J.; MULROW, C. D.; HAYNES, R. B. Systematic reviews: synthesis of best
evidence for clinical decisions. Annals Internal Medicine, Philadelphia, v. 126, n. 5, p.
376-380, 1997.
4. OROURKE, K.; DETSKY, A. S. Meta-analysis in medical research: strong
encouragement for higher quality in individual research efforts. Journal of Clinical
Epidemiology, Maryland Heights, v. 42, n. 10, p. 1021-1024, 1989.
5. DEEKS, J. J.; ALTMAN, D. G.; BRADBURN, M. J. Statistical methods for examining
heterogeneity and combining results from several studies in meta-analysis,
systematic reviews in healthcare: metaanalysis in context. London: BMJ Publishing
Group, 2001.
6. EGGER, M.; SMITH, G. D. Meta-Analysis: potentials and promise. British Medical
Journal, London, v. 315, n. 7119, p. 1371-1374, 1997.
7. GELBER, R. D.; GOLDHIRSCH, A. Interpretation of results from subset analyses
within overviews of randomized clinical trials. Statistic in Medicine, Malden, v. 6, n. 3,
p. 371-388, 1987.
8. CHALMERS, I.; DICKERSIN, K.; CHALMERS, T. C. Getting to grips with archie Cochranes
agenda. British Medical Journal, London, v. 305, n. 6857, p. 786-788, 1992.
9. MULROW, C. D.; COOK, D. J.; DAVIDOFF, F. Systematic reviews: critical links in the
great chain of evidence. Annals Internal Medicine, Philadelphia, v. 126, n. 5, p. 389391, 1997.
10. MEDICAL journal editors take hard line on drug research. The
Washington Post, Set. 2004. Disponvel em: <http://www.smh.com.au/
articles/2004/09/09/1094530773888.html>. Acesso em: 25 Mar. 2011.
59
Ministrio da Sade
60
61
Ministrio da Sade
35. MAYO, E. The human problems of an industrial civilization. New York: The
Macmillan Company, 1933.
36. JUNI, P. et al. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis.
The Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 282, n. 11, p. 10541060, 1999.
37. FISHER, L.D. et al. Intention to treat in clinical trials. In: PEARCE, K.E. (Ed.).
Statistical issues in drug research and development. New York: Marcel Dekker,
1990. p. 331350.
38. THE CORONARY DRUG PROJECT RESEARCH GRUP. Influence of adherence to
treatment and response of cholesterol on mortality in the coronary drug project. The
New England Journal of Medicine, Waltham, v. 303, n. 18, p. 1038-1041, 1980.
39. HERITIER, S. R.; GEBSKI, V. J.; KEECH, A. C. Inclusion of patients in clinical trial
analysis: the intention-to-treat principle. Medical Journal of Australia, Sydney, v. 179,
n. 8, p. 438-440, 2003.
40. GAEDE, P. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients
with type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine, Waltham, v. 348, n. 5, p.
383-393, 2003.
41. MONTORI, V. M.; GUYATT, G. H. Intention-to-treat principle. Canadian Medical
Association Journal, Ottawa, v. 165, n. 10, p. 1339-1341, 2001.
42. ALTMAN, D. G. Missing outcomes in randomized trials: addressing the dilemma.
Open Medicine, Bethesda, v. 3, n. 2, p. e51-e53, 2009.
43. BASSLER, D. et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of
treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. The Journal of the
American Medical Association, Chicago, v. 303, n. 12, p. 1180-1187, 2010.
44. DICKERSIN, K. et al. Publication bias and clinical trials. Controlled Clinical Trials,
Maryland Heights, v. 8, n. 4, p. 343-353, 1987.
45. EASTERBROOK, P. J. et al. Publication bias in clinical research. The Lancet,
Philadelphia, v. 337, n. 8746, p. 867-872, 1991.
46. STERNE, J. A.; EGGER, M. Funnel plots for detecting bias in meta-analysis:
guidelines on choice of axis. Journal of Clinical Epidemiology, Maryland Heights, v.
54, n. 10, p. 1046-1055, 2001.
62
47. TERRIN, N.; SCHMID, C. H.; LAU, J. In an empirical evaluation of the funnel
plot, researchers could not visually identify publication bias. Journal of Clinical
Epidemiology, Maryland Heights, v. 58, n. 9, p. 894-901, 2005.
48. EGGER, M. et al. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. British
Medical Journal, London, v. 315, n. 7109, p. 629-634, 1997.
49. PETERS, J. L. et al. Comparison of two methods to detect publication bias in metaanalysis. The Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 295, n. 6, p.
676-680, 2006.
50. HARBORD, R. M.; EGGER, M.; STERNE, J. A. A modified test for small-study effects
in meta-analyses of controlled trials with binary endpoints. Statistic in Medicine,
Malden, v. 25, n. 20, p. 3443-3457, 2006.
51. DUVAL, S.; TWEEDIE, R. Trim and fill: a simple funnel-plot-based method of testing and
adjusting for publication bias in meta-analysis. Biometrics, Arlington, v. 56, n. 2, p. 455-463, 2000.
52. DOCHERTY, M.; SMITH, R. The case for structuring the discussion of scientific
papers. British Medical Journal, London, v. 318, n. 7193, p. 1224-1225, 1999.
53. BUEHLER, A. M. et al. Effect of tight blood glucose control versus
conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic
review with meta-analysis of randomized controlled trials. Cardiovascular
Therapeutics, Malden, v. 29, n.6, 2011. Dec 29. doi: 10.1111/j.17555922.2011.00308.x. [Epub ahead of print]
54. MOHER, D. et al. Reprint-preferred reporting items for systematic reviews and
meta-analyses: the PRISMA statement. Physical Therapy, Alexandria, v. 89, n. 9, p.
873-880, 2009.
55. ATKINS, D. et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations.
British Medical Journal, London, v. 328, n. 7454, p. 1490, 2004.
56. GUYATT, G. et al. Rating quality of evidence and strength of recommendations
GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. British Medical Journal, London,v. 336, p. 924-926, 2008.
57. POGUE, J. M.; YUSUF, S. Cumulating evidence from randomized trials: utilizing
sequential monitoring boundaries for cumulative meta-analysis. Controlled Clinical
Trials, Maryland Heights, v. 18, n. 6, p. 580-593, 1997.
63
Ministrio da Sade
58. WETTERSLEV, J. et al. Trial sequential analysis may establish when firm evidence
is reached in cumulative meta-analysis. Journal of Clinical Epidemiology, Maryland
Heights, v. 61, n. 1, p. 64-75, 2008.
59. LAN, K. D. D. Discrete sequential boundaries for clinical trials. Biometrika, Oxford,
v.70, n.3, p.659-663, 1983.
60. PARMAR, M. K.; TORRI, V.; STEWART, L. Extracting summary statistics to perform
meta-analyses of the published literature for survival endpoints. Statistic in Medicine,
Malden, v. 17, n. 24, p. 2815-2834, 1998.
64
APNDICES
APNDICE A - Construo da estratgia de busca: smbolos e operadores booleanos
O uso de smbolos como * (asterisco), $ (cifro), ? (ponto de interrogao), vai
depender de cada base utilizada. O smbolo de truncamento no Medline/Pubmed
e Embase o * (asterisco), conforme exemplificado por: random* . Ao utilizar essa
construo, estamos buscando artigos que contenham as seguintes palavras: random,
randomised, randomized e randomly.
No Embase, o uso do ? (ponto de interrogao) representa a recuperao de mais
de um termo, como mostra o exemplo: wom?n, busca artigos que utilizem as palavras
woman e women.
Os operadores booleanos so importantes na construo da estratgia. So eles o
AND, OR e NOT. Eles iro fazer a ligao dos termos de busca e representam as
seguintes aes:
AND: representa a interseco dos termos. Quando utilizado, informamos
base que queremos um artigo que contenha, necessariamente, as duas palavras.
Por exemplo, se queremos encontrar artigos que tenham avaliado o tratamento
medicamentoso na melhora de depresso e anxiedade em pessoas com transtorno
bipolar, devemos utilizar o seguinte arranjo: depression AND anxiety. Assim, os artigos
recuperados por esta busca no contero estudos que s tenham avaliado a depresso
ou que s tenham avaliado a ansiedade. Recuperam somente artigos onde aparecem
o assunto depresso e ansiedade relacionados.
A ordem dos termos no altera os resultados, ou seja, recupera-se a mesma
quantidade de artigos ao se utilizar: depression AND anxiety ou anxiety AND
depression.
A figura 1 abaixo ilustra o conceito de busca utilizando o operador booleano AND:
Figura 1 Operador booleano AND
AND
DEPRESSION
DEPRESSION
ANXIETY
ANXIETY
65
Ministrio da Sade
OR: representa a soma, a unio dos termos. Ele permite recuperar artigos que
contenham tanto uma como a outra expresso, inclusive artigos que contenham
ambos os assuntos. No exemplo ilustrado anteriormente, ao utilizarmos o operador OR
(depression OR anxiety), recuperariam-se todos os artigos com depresso, artigos com
ansiedade e artigos com a interseco de ambos os termos que contenham depresso
e ansiedade.
A ordem dos termos no altera os resultados, ou seja, recupera-se a mesma
quantidade de artigos ao se utilizar: depression OR anxiety ou anxiety OR depression.
A figura 2 abaixo ilustra o conceito de busca utilizando o operador booleano OR:
Figura 2 Operador booleano OR
OR
DEPRESSION
DEPRESSION
ANXIETY
ANXIETY
NOT: O NOT o operador booleano que exclui o termo subsequente. Pelo exemplo
anterior, o arranjo depression NOT anxiety recupera somente artigos com o assunto
depresso, ou seja, exclui todos os que incluem ansiedade, inclusive os artigos que
contenham ambos os termos depresso e ansiedade.
Neste caso, a ordem dos termos altera os resultados. Assim, utilizando-se o
arranjo anxiety NOT depression, recupera-se apenas artigos que contenham assuntos
relacionados a ansiedade, excluindo os que contenham depresso.
66
DEPRESSION
DEPRESSION
ANXIETY
ANXIETY
67
Ministrio da Sade
68
Notar
que oque
resultado
de pesquisa
#6 o resultado
da buscafinal
pelada
estratgia
definida
na base de
Notar
o resultado
de pesquisa
#6 ofinal
resultado
busca pela
estratgia
dados
Medline
que
recuperou
507
artigos
potencialmente
elegveis
para
esta
questo
de
pesquisa.
definida na base de dados Medline que recuperou 507 artigos potencialmente
elegveis
questo
de pesquisa.
Para
ilustarpara
uma esta
estratgia
de busca
na base de dados LILACS, utilizou-se a seguinte questo de
pesquisa:
Eficcia
aspirina na
seguintedaquesto
depreveno
pesquisa:do Acidente Vascular Cerebral.
Quadro 13 Exemplo de estratgia na LILACS
Quadro
1 Exemplo
LILACScerebrovascular OR Ictus Cerebral OR AVC
(Acidente
vascular
cerebral de
ORestratgia
stroke OR na
accidente
OR Apoplexia OR Acidente Cerebrovascular OR Apoplexia Cerebral OR Apoplexia
Populao/condio:
pacientes
com acidente
vascularVascular
cerebral Enceflico OR AVE OR Acidente
Cerebrovascular
OR Icto
Cerebral
OR Acidente
(Acidente
OR strokeCerebral
OR accidente
cerebrovascular
OR Ictus
CerebralVasculares
OR AVC OR OR
Vascular
do vascular
Crebrocerebral
OR Acidente
Vascular
OR Acidentes
Cerebrais
Apoplexia OR Acidente Cerebrovascular OR Apoplexia Cerebral OR Apoplexia Cerebrovascular OR
Acidentes
Cerebrovasculares
OR
Acidentes
Vasculares
Cerebrais
OR
mh:C10.228.140.300.775$
Icto Cerebral OR Acidente Vascular Enceflico OR AVE OR Acidente Vascular do Crebro OR Acidente
ORCerebral
mh:C14.907.253.855$
)
Vascular OR Acidentes
Cerebrais Vasculares OR Acidentes Cerebrovasculares OR Acidentes
Vasculares Cerebrais OR mh:C10.228.140.300.775$ OR mh:C14.907.253.855$ )
AND
AND
I = IInterveno:
= Interveno:aspirina
aspirina
(aspirinaOROR aspirin
aspirin OR
OR cido
cido Acetilsaliclico
Acetilsaliclico OR
OR OR
(aspirina
OR mh:D02.241.223.100.380.800.075$
mh:D02.241.223.100.380.800.075$
mh:D02.241.511.390.700.075$OR
OR mh:D02.755.410.700.075$)
mh:D02.241.511.390.700.075$
mh:D02.755.410.700.075$)
AND
AND
C = Controle: placebo
placebo
OR efecto placebo OR placebo effect OR mh:HP3.073.433.101$ OR
C =(Efeito
Controle:
placebo
mh:N05.715.350.350.625$
OR mh:N06.850.490.734.875$
mh:SP5.001.012.038.059.075$)
(Efeito
placebo OR efecto placebo
OR placebo effect OR OR
mh:HP3.073.433.101$
OR
mh:N05.715.350.350.625$
OR
mh:N06.850.490.734.875$
OR
mh:SP5.001.012.038.059.075$)
Fonte: elaborao prpria.
Fonte: elaborao prpria.
69
Ministrio da Sade
Notar que o resultado da busca foram dois artigos e que o filtro para ECR no foi utilizado.
Fonte: BVS. Disponvel em:< http://lilacs.bvsalud.org/>. Acesso em: 10 jan.2011.
Notar que o resultado da busca foram dois artigos e que o filtro para ECR no foi utilizado.
70
Acesso
Windows
Mac OS X
Linux
Aigaion
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Bebop
Gratuito
Sim
Sim
Sim
BibDesk
Gratuito
No
Sim
No
Biblioscape
Comercial
Sim
No
No
Bibus
Gratuito
Sim
Em teste
Sim
Bookends
Comercial
No
Sim
No
Citavi
Comercial
Sim
No
No
Connotea
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Docear
Gratuito
Sim
Sim
Sim
EndNote
Comercial
Sim
Sim
No
JabRef
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Jumper 2.0
Gratuito
Sim
Sim
Sim
KBibTeX
Gratuito
Em teste
Em teste
Sim
Mendeley
Sim
Sim
Sim
Papers
Comercial
Sim
Sim
No
Pybliographer
Gratuito
Parcial
Parcial
Sim
Continua
71
Ministrio da Sade
Continuao
Qiqqa
Gratuito
Sim
No
No
refbase
Gratuito
Sim
Sim
Sim
RefDB
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
Referencer
Gratuito
No
No
Sim
RefWorks
Comercial
Sim
Sim
N/A
Scholars Aid
Sim
No
No
Sente
Comercial
No
Sim
No
Wikindx
Gratuito
Sim
Sim
Sim
WizFolio
Sim
Sim
Sim
Zotero
Sim
Sim
Sim
Cada gerenciador de referncias tem sua peculiaridade, que deve ser explorada
na ocasio de sua utilizao. Para os gerenciadores mais comuns, o EndNote e o
Reference Manager, a maioria das etapas fundamentais so comuns e criar uma
biblioteca nica requer poucas etapas.
Independente do gerenciador de referncias utilizado, deve-se obter o resultado da
busca em arquivo texto(txt) para posterior insero no gerenciador. Assim, utiliza-se o
comando exportar das bases eletrnicas. Para o Medline, exporta-se os resultados da
busca clicando em send to (localizado no canto superior direito da tela de resultados)
e depois seleciona-se a opo file e formato MEDLINE. Ento, clica-se no boto
Creat file para criar o arquivo de texto. A figura 7 abaixo ilustra o procedimento:
72
73
Ministrio da Sade
No CENTRAL, para exportar a busca, clicar em Export all results e depois selecionar
Export type:Noabstract
and citation e para File type: PC e clicar export citation.
CENTRAL, para exportar a busca, clicar em Export all results e depois selecionar
Figura 10 Tela do CENTRAL
Export type: abstract and citation e para File type: PC e clicar export citation.
Figura 9 Tela do CENTRAL
Fonte: The Cochrane Library. Disponvel em: <http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html. Acesso em 16 jan. 2011.
possuem inmeros filtros e dificilmente alguma base pesquisada no encontrar seu filtro de
importao correspondente.
74
Sim
No
TOTAL
Sim
No
a+ b
c+d
a+c
b+d
75
Ministrio da Sade
cinco, em relao ao evento morte, significa que cinco pacientes devem ser tratados
para que uma morte adicional seja evitada.
Abaixo, um exemplo numrico hipottico de uma tabela 2 X 2, para o clculo dos
riscos e chances:
Tabela 2 Exemplo hipottico de uma tabela 2 X 2 para clculo das estimativas
de efeito
IAM
No IAM
Total
Tabagista
80
20
100
No Tabagista
20
80
100
Total
100
100
200
76
odds = risco
1 risco
77
Ministrio da Sade
Se o hazard for o nico tipo de dado a ser obtido dos estudos, um profissional estatstico
poder ser necessrio.
Mesmo se os dados necessrios para estimar o hazard ratio ou eles prprios forem
fornecidos, o hazard ratio como medida de efeito para o clculo da metanlise
prefervel em metanlise de dados individuais de pacientes. Neste tipo de reviso,
obtm-se os dados da reviso diretamente dos bancos de dados dos estudos primrios,
o que permite uma informao mais acurada.
B) Medidas de efeito de desfechos contnuos
Se o desfecho uma medida contnua, utiliza-se a diferena das mdias ou a
diferena das mdias padronizadas como estimativa do efeito da interveno.
Quando a mensurao do mesmo desfecho utiliza a mesma unidade de medida ou
parmetro em todos os estudos, a diferena das mdias entre os tratamentos deve
ser calculada. Se os estudos investigam o mesmo desfecho, mas o acessam utilizando
mtodos diagnsticos diferentes, como, por exemplo, utilizando vrias derivaes de
escalas ETDRS para acessar a piora de uma retinopatia, devem-se utilizar as diferenas
de mdias padronizadas.
Para o clculo de ambas as medidas de efeito, sero requeridos o nmero de
participantes, a mdia do resultado e seu respectivo desvio padro, para o brao
interveno e controle, conforme exemplificado na tabela abaixo:
Quadro 3 Para clculo de medidas de efeito de variveis contnuas
Estudoi
N de participantes/ brao
Interveno m1i
SD1i
n1i
Controle
SD2i
n2i
m2i
78
79
Ministrio da Sade
80
81
Ministrio da Sade
Cidade:
UF:
Email:
Tel. Res: (
Tel. Cel: (
Tel. Com: (
Marque um X
Inadequado*
Parcialmente adequado
Adequado
Comentrios gerais:
Questes abertas
Pontos positivos:
Pontos negativos:
Qual o n. de exemplares que a instituio precisa (tiragem)?
Enviar para: Esplanada dos Ministrios, Ministrio da Sade, 8 andar, sala 852, Braslia-DF, CEP: 70.058-900
email: ats.decit@saude.gov.br. Tambm disponvel no endereo: http://200.214.130.94/rebrats//diretriz.php.
REF
82
Enviar para: Esplanada dos Ministrios, Ministrio da Sade, 8 andar, sala 852, Braslia-DF, CEP: 70.058-900
email: ats.decit@saude.gov.br.
ANEXOS
ANEXO A Principais bases de dados e respectivos acessos eletrnicos
Bases Essenciais
Endereo
Acesso
Biblioteca Cochrane
ou
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/
php/index.php?lang=pt>
LIVRE
<www.thecochranelibrary.com>
RESTRITO
PUBMED/Medline
<www.pubmed.gov>
LIVRE
EMBASE
<www.embase.com>
RESTRITO
LILACS
<http://lilacs.bvsalud.org/>
LIVRE
ISI of Knowledge
<http://thomsonreuters.com>
RESTRITO*
Scopus
<http://www.scopus.com/home.url>
RESTRITO*
SCIRUS
<http://www.scirus.com>
LIVRE
<http://www.teses.usp.br>
LIVRE
<http://www.capes.gov.br/servicos/
banco-de-teses>
LIVRE
<http://bdtd.ibict.br>
LIVRE
<http://www.proquest.com/en-US/
catalogs/databases/detail/pqdt.shtml>
RESTRITO
<www.cinahl.com>
RESTRITO*
PsycINFO
Behavioral & Social
Sciences: Psychology
<psycinfo.apa.org>
RESTRITO*
PEDro
Physiotherapy Evidence
Database
<http://www.pedro.org.au>
LIVRE
BBO
Bibliografia Brasileira de
Odontologia
<http://odontologia.bvs.br>
LIVRE
ADOLEC
Base de dados de
adolescentes e jovens
<http://www.adolec.br>
LIVRE
Bases Opcionais
Bases Especializadas
Continua
83
Ministrio da Sade
Continuao
Bases Especializadas
BDENF Base de dados de
enfermagem
<http://enfermagem.bvs.br>
LIVRE
BVS PSICO
Base de dados em
psicologia
<http://www.bvs-psi.org.br/php/index.
php>
LIVRE
<www.york.ac.uk/inst/crd>
LIVRE
Bandolier
Sumrio de evidncias
<http://www.medicine.ox.ac.uk/
bandolier>
Universidade de Oxford
LIVRE
Portal do Ministrio da
Sade
<http://www.fda.gov/>
LIVRE
Google Acadmico
<http://scholar.google.com.br/
schhp?hl=pt-BR>
LIVRE
TripDatabase
Turning Research into
Practice
<http://www.tripdatabase.com/>
LIVRE
LIVRE
Clinical trials
<www.clinicaltrials.gov>
LIVRE
Registro Brasileiro de
Ensaios Clnicos
<www.ensaiosclinicos.gov.br>
LIVRE
Bases Complementares
Buscadores na Web
84
85
Ministrio da Sade
86
87
Ministrio da Sade
Identificao
Eligibilidade
Seleo
Referncias selecionadas
(n = )
Referncias excludas
(n = )
Artigos completos
analisados
(n = )
Artigos completos
excludos da anlise e
motivos (n = )
Incluso
Estudos includos na
sntese qualitativa
(n = )
88
Estudos includos na
sntese quantitativa
(metanlise)
(n = )
Descrio do item
Fundamentao
Objetivos
Protocolo e registro
Critrios de
Elegibilidade
Fonte de Informao
Busca
Processo de coleta
de dados
10
Dados coletados
11
TTULO
Ttulo
RESUMO
Resumo estruturado
INTRODUO
MTODOS
Continua
89
Ministrio da Sade
Continuao
MTODOS
Risco de vis nos 12
estudos individuais
Medidas de efeito
13
Anlises adicionais
16
17
dos 18
Resultados dos
estudos individuais
20
Anlises adicionais
RESULTADOS
Seleo dos estudos
Caractersticas
estudos
23
Continua
90
Continuao
DISCUSSO
Sumrio da evidncia
24
Limitaes
25
Concluses
26
27
FONTES
FINANCIADORAS
91
Ministrio da Sade
Quality of
comments
the evidence
(GRADE)
92
Esta obra foi impressa em papel couch fosco 240 g/m (capa) e papel off set
90 g/m (miolo) pela Athalaia Grfica, em setembro de 2012. A Editora do
Ministrio da Sade foi responsvel pela normalizao (OS 2012/0391).
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2012