Farmacocinética de anestésicos no paciente obeso

Anestesia no paciente obeso
Alteraes farmacocinticas e
farmacodinmicas dos frmacos anestsicos:
como valorizar?
Giorgio Pretto
TSA/SBA
Co-responsvel CET-SAJ
SBA/MEC
Doutorando em Anestesiologia pela
Faculdade de Medicina da USP

Introduo;
Princpios farmacolgicos;
Alteraes especficas por frmaco;
Concluses.

Aumento na gordura corporal;
Aumentando incidncia na maioria dos pases;
Vrias patologias associadas;
Maior morbidade: DM II, HAS, HVE, IAM, arterosclerose, dificuldade respiratria,
doenas osteomusculares;
Grande desafio para anestesiologista;
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145. Andrea Casati , Marta Putzu
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Anestesia para obesidade mrbida.

Rev Bras Anestesiol 2007; 57 : 2 199-213. Lorentz, M. N., Albergaria, V. F., Lima, F. A. S..
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC

Definies: baseadas no IMC
IMC > 35 kg/m2 = obesidade mrbida;
Com doena associada
IMC > 40 kg/m2 = obesidade mrbida;
IMC > 50 kg/m2 = super obesidade mrbida;
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
farmacodinmicas no obeso
Absoro oral no parece estar alterada apesar do retardo do esvaziamento gstrico;
Aumento de gordura e de massa magra na proporo de 20-40% (no-linear);
Diminuio na proporo entre gordura e massa magra e gua corporal;

Giorgio Pretto
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Aumento no volume de distribuio, principalmente para drogas liposolveis;
Aumento no dbito cardaco (DC);
Esteatose heptica com possvel alterao de metabolizao;
Aumento do volume dos rins e da filtrao em obesos sem leso renal;
Alteraes de metabolizao ??

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Reaes de fase I (oxidao, reduo e hidrlise) esto inalteradas;
Reaes de fase II (sulfatao e glicorizao) esto aumentadas;
Alteraes de metabolizao ??

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterao na ligao a protenas plasmticas;
Aumento das protenas de fase aguda (1gpa);
Aumento de colesterol, triglicerdeos, cidos graxos livres;
Alteraes da ligao e da frao livre??

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Peso ideal homem: Alt 100;

Peso ideal mulher: Alt 105;
Aumento de gordura e de massa magra na proporo de 20-40%;
Peso Corrigido homem: Alt 100 + (0,4 X excesso de

peso);
Peso Corrigido mulher: Alt 105 + (0,4 X excesso de
peso);
Peso Corrigido : 120% do peso ideal.
Anestesia para obesidade mrbida.
Rev Bras Anestesiol 2007; 57 : 2 199-213. Lorentz, M. N., Albergaria, V. F., Lima, F. A. S..
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Princpios farmacolgicos:
Dose de induo em bolus baseada no VD;
Dose de infuso influenciada pela metabolizao e distribuio;
Consequentemente:
Se h aumento do VD a dose pelo peso real (PR);
Se h alterao na metabolizao e/ou distribuio as infuses so pelo peso
corrigido ou ideal;

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Compartimento
Central
Terceiro
Compartimento
(gordura)
Segundo
Compartimento
(msculos)
Eliminao
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Compartimento
Central
Segundo
Compartimento
(msculos)
Terceiro
Compartimento
(gordura)
Eliminao
Giorgio Pretto
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Alteraes dos hipnticos

Propofol aumento do VD e do clearance proporcional a obesidade;
Sem sinais de acmulo com infuses prolongadas;
Meias-vidas similares;
Efeitos similares aos no obesos em alvos iguais;
Relatos de conscincia trans-op com TIVA com PC;
Usar peso real para induo e

manuteno.
Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous oxide
Frederique Servin, Robert Farinotti, Jean-Pierre Haberer, et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC

Tiopental aumento do VD;
Clearance semelhante;
Meia-vida de eliminao aumentada;

Relatos de maior sensibilidade ao tiopental;
Pouca literatura sobre infuses contnuas;
Usar peso corrigido

para induo.
Thiopental disposition in lean and obese patients undergoing surgery
Donald Jung, Michael Mayersohn, Donald Perier, et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC

Benzodiazepnicos aumento do VD proporcional a obesidade;
Meia-vida de eliminao aumentada;
Distribuio mais importante que eliminao (MDZ);
Usar peso realpara induo e

peso corrigido para manuteno.

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alteraes dos inalatrios

Acmulo na gordura com agentes antigos;
Agentes de escolha - menos lipossolveis (Sevo/Desflurano);
Sevo - Wash-in sem alteraes;
Sevo - Wash-out sem alteraes aps 5 min;
Relatos do aumento nos nveis de fluoreto com Sevo, sem importncia clnica.

Emergence and Recovery Characteristics of Desflurane Versus Sevoflurane in Morbidly Obese Adult Surgical
Patients: A Prospective, Randomized Study
Anesth Analg 2004;99:184853. Earl M. Strum, Janos Szenohradszki, Wayne A. Kaufman., et al.
Giorgio Pretto
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Sevoflurano
Sevoflurano
Alteraes dos 2 agonistas

Dexmedetomidina e Clonidina:
Muito utilizados para obesos;
No causam depresso respiratria;
Sedao para IOT acordado/fibrobroncoscopia;
Sem consenso na literatura sobre ajuste de doses;
Vrios relatos com PR e PC.
Giorgio Pretto
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Alteraes dos relaxantes musculares

Bloqueadores no-despolarizantes:
Drogas polares e hidroflicas;
Dose baseada na massa magra;
Tempos de recuperao semelhantes;
Sem alteraes no VD e nas meias-vidas;
Usar peso corrigido.

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alteraes dos relaxantes musculares

Bloqueadores despolarizantes:
Utilizada para intubao em sequncia rpida;
Risco de hipxia, dificuldade de IOT e aspirao;
Aumento da pseudo-colinesterase proporcional a obesidade;
Metabolizao antes de produzir efeito.
Usar peso real.

The Dose of Succinylcholine in Morbid Obesity
Anesth Analg 2006;102:43842. Harry J. M. LemmensJay B. Brodsky.
Giorgio Pretto
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Alteraes dos opiides

Sufentanil aumento do VD proporcional a obesidade;
Meia-vida de eliminao bastante aumentada;
Sensibilidade aos efeitos depressores;
Usar peso realpara induo e

peso corrigido para manuteno.
Pharmacokinetics of Sufentanil in Obese Patients
Anesth Analg 1991,73:790-3. Arthur E. Schwartz, Richard s. Matteo, Eugene Ornstein, et al.
Giorgio Pretto
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Alfentanil e Fentanil:
Aumento do VD;
Meia-vida de eliminao aumentada - alfenta;

Sensibilidade aos efeitos depressores;
Estudos conflitantes;
Usar peso corrigido para induo

e para manuteno.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC

Remifentanil:
Efeitos semelhante em obesos e no-obesos;

Metabolizado por esterases;
Usar peso corrigido para induo

e para manuteno.
Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients.
Anesthesiology, 1998, 89:562-73. Talmage D. Egan, Bernou Huizinga, Samir K. Gupta, et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alteraes dos anestsicos locais

Anestesia loco-regional diminui o risco de depresso respiratria ps-op;
Melhor analgesia;
No necessita manuseio da via area;
Mudanas anatomicas da obesidade tornam mais difcil a realizao;

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alteraes dos anestsicos locais

Absoro do anestsico em infiltraes locais diminudo;
Diminuio do espao peridural:
Aumento da presso abdominal;
Aumento do volume dos vasos peridurais;
Bloqueios mais extensos que o esperado;
Distribuio errtica do bloqueio.

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Estudos com poucos pacientes:
Propofol 8 pacientes, 1993;
Tiopental 15 pacientes, 1982;
Inalatrios 50 pacientes, 2004;
Sufentanil 11 pacientes, 2003;
Remifentanil 24 pacientes, 1998;
Nvel de evidncia ???

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Estudos com poucos pacientes:
Rocurnio 32 pacientes, 2009;
Vecurnio 14 pacientes, 1992;
Cisatracrio 20 pacientes, 2004;
Atracrio 14 pacientes, 1988;
Succinilcolina 45 pacientes, 2006.
Nvel de evidncia ???

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Concluses:
Ateno para disfuno respiratria;
Oxignio suplementar no ps-op;
Cabeceira elevada;
Ventilao no-invasiva disponvel.

Giorgio Pretto
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Concluses:
Preferncia por anestesia e analgesia multimodal;
Combinaes com 2-agonistas, cetamina em subdoses, anestesia loco-regional;
Minimizar drogas com efeito residual prolongado;
Analgesia eficiente;

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Concluses:
Monitorizao cuidadosa (analizador de gases, BIS, entropia, TNM);
Difcil determinao de doses precisas;
Estar sempre atento a sobredoses (PR) e subdoses (PI ou PC).

Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
www.giorgiopretto.com.br
Anestesia baseada em evidncia
giorgiopretto@terra.com.br
http://twitter.com/giorgiopretto
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Meia-vida de eliminao aumentada;

Usar peso corrigido

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Meia-vida de eliminao aumentada - alfenta;

Usar peso corrigido para induo

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Efeitos semelhante em obesos e no-obesos;

Usar peso corrigido para induo

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Nvel de evidncia ???

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