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FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.Sntesisdeloshallazgosenlasbateras:4.
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Historiaclinicapsicologica
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LuisEmanuelFernandezOtoya,WorkingatTechnicalUniversityMunich
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Transcriptof"Historiaclinicapsicologica"
1. 1.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.HISTORIACLNICA
PSICOLGICAFORMATOPREESTABLECIDOH.C.Ps.No.
_______________Entrevistador:_____________________________Fecha1raConsulta:____________I.
DATOSDE
FILIACINNombre:____________________________________________Edad:_______________Ap.
PaternoAp.MaternoNombresFechaylugardenacimiento:
_______________________________________________MesDaAoDist.Prov.
Dpto.Instruccin:_____________________________Ocupacin:_______________________EstadoCivil:
___________________Religin:__________________________________Nombredelconyugue:
______________________________Telf._________________Hijos:
___________________________________________Edades:_______________Centrodeestudiosy/o
trabajo:____________________Grado:_______Ciclo:_______Lugarde
residencia:_________________________Tiempode
residencia:___________Procedencia:_____________________________Telfonos:
_____________________Email:________________________________Informante:
_______________________II.PROBLEMAACTUAL1.MotivoDeconsultaProblemaactual:2.Inicio
yCurso(sntomas):3.Episodiosprevios(inicioycursosntomas):Tiempodelproblema:Quelesucedi
eseda:1PginaEldaanterior:Cra16N1921.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903
Telf.:3147955285Email:fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:
http://stores.lulu.com/psicologos911
2. 2.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.Quehizo:Comosecalmo:Hablo
conalguiendelProblema:4.FactoresdesencadenantesdelproblemaActual(agravantesyrepercusinen
suvidasocial,riesgosparasolosdems):5.ltimosTratamientosRecibidos(fsicosy
psicolgicos):Fecha:Tipo:Fecha:Tipo:Fecha:Tipo:Fecha:Tipo:6.AutodescripcindelaPersonalidad:
Cmopodradescribirsupersonalidad?Cualsesufilosofadevida?III.HISTORIAPERSONALY
SOCIAL1.Gestacin(prenatalidad):Edaddelamadrealnacer:2.Parto:Tipodeatencin:Eutcico:
Distcico:Porqu?:Fueatrmino?SI()NO():Presentacin(utilizacindeFrceps,
cesrea)Postnatalidad:2Estaturaalnacer:PginaPeso:PermetroCeflico:Torxico:Llor:Cra16N19
21.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903Telf.:3147955285Email:
fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:http://stores.lulu.com/psicologos911
3. 3.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.Reflejos(...):3.Desarrollo
Psicomotor:Lenguaje:Juego:AQUEEDADCamin:Controldeesfnteres:ENCOPRESISsi()no()
CONTROLALOS()aosENURESISsi()no()CONTROLALOS()aos.Motricidad
fina:Motricidadgruesa:Movimientodepinza:4.Alimentacininfancia:5.Crianzaporpartedelos
padres:SoloMadre:SoloPadre:Otrosparientes(indicar):6.Juegoinfantil:Juegasolooconotros
nios:Amigosimaginarios.7.Carcterycomportamientoenlosprimerosaos:8.Relacinsocial
(niez):Conlospadres:3PginaConloshermanos:Cra16N1921.EdificiodelaloteradelQuindo.
Piso9Oficina903Telf.:3147955285Email:fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:
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4. 4.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.Otros
familiares:Conocidos:Extraosdelamismaedadodiferenteedad:Gradodeintegracinaellos:9.
Escolaridad:Ingresoalaescuela(seadapt?):Integracinconloscondiscpulos:Comportamientoenel
salndeclases:Enlashorasdeesparcimiento:(recreo):Relacinconlosdems:Aislamiento:Explique:10.
Experienciasdurantelosestudiosprimarios(recursoyapoyo,problemasdeconducta,indisciplina):
Dificultadesacadmicas(cmoenfrentabalosexmenes):11.Experienciasdurantelasecundaria:recursoy
apoyo,problemasconductaindisciplina):Dificultadesacadmicas(cmoenfrentabalosexmenes):12.
Experienciasdurantelosestudiossuperiores(recursoyapoyo,problemasdeconducta,indisciplina):
Dificultadesacadmicas:4PginaCra16N1921.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903
Telf.:3147955285Email:fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:
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5. 5.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.13.Problemasafectivosoconducta
durantesuniez:14.ProblemasafectivosenlaPubertad,desdelapubescenciacuandosedanloscambios
fisiolgicosyaumentodelRitmoMaduracional(caractersticasSexualesPrimariasySecundariasotras
particularidades):15.Particularidadesdelaadolescencia:16.Problemasafectivosodeconductaenla
Adolescencia:17.GradodearmonaentrelaMadurezBiolgicayPsicolgica:18.Desarrollodela
Voluntad(rapidez,decisinyejecucin):19.Gradodeautonomaenladeliberacinylaaccin:5Pgina
Cra16N1921.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903Telf.:3147955285Email:
fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:http://stores.lulu.com/psicologos911
6. 6.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.20.Persistenciaenelesfuerzo:21.
Jerarquadevalores(concepcindelavidayelmundo):Estilodevida:Sexualidadactivaeinactiva:22.
Problemaslegales:Normaanivelfamiliar:23.ServicioMilitarObligatorio:PreferenciasenelSMO:24.
Hbitoseintereses(consumodealcohol,drogas,etc.):25.Enfermedadyaccidentes(desdelaniezhastala
actualidad):6PginaCra16N1921.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903Telf.:
3147955285Email:fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:http://stores.lulu.com/psicologos911
7. 7.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.26.EleccindeprofesinuOficio
(libre,influenciadooforzado):27.AmbientesocialActualTrabajo(actualy
anteriores):Vivienda:Economa:Relacionesconsusjefes,superiores,compaeros,subalternos:Crecimiento
psicosocial:Ambicioneslaborales:Cambiosdeprofesin,oficiosotrabajo(frecuentes,circunstancialesy
suscausas):CuadroFamiliar:RelacionesInterpersonales:Religin:Recreacin:728.Conductasexual(inicio
yvidasexual,desdelosjuegosinfantilesalaactualidad)PginaRelacinconlaspersonasdelmismosexo
ydelsexoopuesto:Cra16N1921.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903Telf.:
3147955285Email:fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:http://stores.lulu.com/psicologos911
8. 8.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.29.Eleccindelapareja:Le
cuestatrabajoelegirpareja?:Fielyexigente?:Noviazgo(nmeroyduracindeellos)Matrimonio(edad
delpacienteylapareja)Quopinadelmatrimonio?:Particularidadesdeldadelaboda:VidaMatrimonial
(armonaodesarmonaconyugal):Separacin:Divorcio(causas)30.Problemasyperiodoscrticos
particularidadesdelclimaterio,menopausiayedadcrtica:Sntesisdeloencontrado:8PginaCra16N
1921.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903Telf.:3147955285Email:
fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:http://stores.lulu.com/psicologos911
9. 9.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.IV.ANTECEDENTES
FAMILIARES(Sesealanlosdatoscorrespondientesalafiliacindetodalaparenteladel
paciente,relacionesfamiliares,carcterypersonalidad,antecedentesclnicosPsicolgicosyafines)
ANTECEDENTESFAMILIARES1.RamaPaterna:Abuelo:Abuela:Padre:Tospaternos:2.Rama
materna:Abuelo:Abuela:Padre:Tosmaternos:3.Hermanos(as):4.Esposo(a):5.Hijos:9Pgina6.
Colaterales(demaneragenerallosdatosdealgnparientecolateralquehayasufridotrastornosmentalesu
orgnicos,conductadelictiva,etc.)Cra16N1921.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina
903Telf.:3147955285Email:fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitioweb:
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10. 10.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.V.SUMARIODIAGNSTICO
RESULTADOSDEEXAMENTRATAMIENTOYEVOLUCIN1.SUMARIODIAGNSTICO:
SIGNOSYSNTOMASPATLOGAS,TRASTORNOSNIVELDESNDROMES.AFECTACIN
(LEVE,MODERADO,GRAVE)Aproximacindiagnstica:Conclusindiagnstica:2.EXAMEN
CONDUCTUALYDELASFACULTADESPSQUICASSntesisdeloencontrado:3.EVALUACIN
PSICOLGICA:10BATERASAPLICADAS:BATERARESULTADOPginaCra16N1921.
EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903Telf.:3147955285Email:
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11. 11.FUNDACINNUESTRASMANOSSaludmentalcomunitaria.Sntesisdeloshallazgosenlas
bateras:4.PROGRAMADETRATAMIENTOPROPUESTO:5.EVOLUCIN:Firma
responsable:________________________________Nombre:Cargo:11Universidad:PginaTelf.:Email:
Cra16N1921.EdificiodelaloteradelQuindo.Piso9Oficina903Telf.:3147955285Email:
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