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Herpes simple neonatorum: es una forma muy grave de primoinfeccin en la piel de nios recin nacidos,
generalmente en el cuero cabelludo. El contagio se produce en el parto por contacto con vagina afectada. La
lesin cutnea se puede acompaar de afectacin sistmica (hepatitis, neumona, encefalitis, CID). El mejor
tratamiento es la profilaxis de la infeccin materna.
b) Herpes simple recidivante.
La posibilidad de recurrencias es mayor con el VHS-2 que con el VHS-1. El nmero ms habitual de recidivas
es de 3 a 4 por ao. En las infecciones recurrentes, tanto la intensidad y duracin de los sntomas como el tiempo de
eliminacin del virus a travs de las lesiones es menor que en la primoinfeccin. En la zona de la erupcin suelen
existir sntomas prodrmicos en forma de dolor, prurito o escozor. A las pocas horas, aparece un discreto eritema
sobre el que se desarrollan una o varias ppulas arracimadas que rpidamente se transforman en vesculas. stas
permanecen intactas durante 24 horas, dando lugar a pequeas erosiones sobre las que se forman costras que se
desprenden a los 7-10 das, a menudo sin dejar cicatriz.
Los reactivadores pueden ser: fiebre, infecciones, traumatismos, ciruga, menstruacin, el sol, rayos UV, el
estrs, las emociones, la inmunodeficiencia
En el caso del herpes simple orofacial recidivante, las lesiones se localizan con ms frecuencia en los labios, si
bien pueden observarse en cualquier zona de la cara y la cavidad oral, e incluso en los prpados siendo esta zona la
ms problemtica. Se aprecia un eritema-edema y la aparicin de vesculas agrupadas que formaran costras que
dejarn cicatriz. Suelen existir adenopatas submandibulares. Las recidivas in situ son muy frecuentes y constantes.
El herpes recidivante genital a veces no se relaciona con el sexo. Puede ser debido a venreofobias por lo que el
tratamiento requerir la ayuda del psiquiatra, puesto que la depresin-obsesin pueden ser la causa de las
reactivaciones.
Los brotes recurrentes del herpes simple en la conjuntiva y la crnea (queratoconjuntivitis herptica) conllevan
la formacin repetida de lceras y cicatrices que, finalmente, pueden abocar en ceguera.
Diagnstico y diagnstico diferencial.
El diagnstico de la infeccin por VHS suele establecerse segn la clnica caracterstica de las lesiones. Sin
embargo, en determinadas ocasiones el diagnstico clnico puede plantear ciertos problemas y es necesario recurrir a
exploraciones complementarias como son:
-
serologa
Histologa o citodiagnstico (poco frecuente) que permite demostrar cambios citopticos como la
balonizacin, degeneracin reticular o la presencia de clulas gigantes y cuerpos de inclusin.
La gingivoestomatitis herptica es la situacin clnica que puede ocasionar mayores problemas de diagnstico
diferencial. Debe distinguirse de la faringitis estreptoccica, la difteria, las aftas orales, la enfermedad mano-pieboca, el pnfigo vulgar, el eritema multiforme con afectacin de mucosas o una candidosis.
Tratamiento
La primera medida a tomar es evitar los desencadenantes. El tratamiento del herpes simple de escasa frecuencia
y/o intensidad no tiene porqu ser necesario. Si existiera sobreinfeccin bacteriana se pueden administrar antibiticos
tpicos del tipo de los fusdicos. No aplicar nunca aciclovir por va tpica.
Si la infeccin es de marcada intensidad, con molestias o muy frecuente se puede optar por uno de los siguientes
tratamientos:
por va oral:
- en la primoinfeccin: aciclovir 200 mg 5v/5d, valaciclovir doble dosis 4v/7d
- en las recidivas: aciclovir 200 mg 5v/7-10 d, valaciclovir 500 mg 2v/5d
en la profilaxis interbrotes: aciclovir 400 mg/12h/6m, valaciclovir 1 g 2v/6m
En los pacientes inmunodeprimidos, el tratamiento precoz y correcto disminuye la liberacin de partculas
vricas, por lo que disminuye el riesgo de diseminacin y facilita la curacin de las lesiones. El frmaco de eleccin
es el aciclovir iv. 5 mg/kg peso/8 h. En caso de resistencia se puede emplear el foscarnet iv.
En el tratamiento de la infeccin mucocutnea por VHS estn contraindicados los corticoides tpicos o
parenterales.
En el herpes simple venreo se pueden emplear la psicoterapia, los ansiolticos o antidepresivos como
coadyuvantes.
Las alternativas al tratamiento farmacolgico son la vidarabina y el interfern.
HERPES ZOSTER
Etiologa
El herpes zoster es el resultado de la reactivacin del virus varicela-zoster en el interior de los ganglios
sensoriales, donde ha permanecido en su forma latente desde la primoinfeccin, ya sea en forma asintomtica o en
forma de varicela, generalmente durante la infancia. La aparicin del herpes zoster se correlaciona con la
disminucin de la inmunidad de tipo celular frente al virus. Es por ello que la frecuencia de herpes zoster aumenta
con la edad, y tambin en individuos inmunodeprimidos como son los pacientes sometidos a trasplante de rganos,
con neoplasias malignas o afectos de SIDA.
Los segundos episodios de herpes zoster son infrecuentes, pero posibles.
Manifestaciones clnicas
El primer sntoma del herpes zoster suele ser el dolor y las parestesias en la metmera afectada. Estas molestias,
muy variables en cuanto a intensidad y cualidad, preceden durante varios das a la erupcin, aunque tambin pueden
estar ausentes. El dato clnico ms distintivo es la distribucin del rash, que es casi siempre unilateral, no supera la
lnea media y se limita, en general, al rea de piel inervada por el ganglio sensorial afectado, pudindose afectar entre
1 y 3 metmeras.
La eleccin del ganglio donde ocurre la reactivacin del virus no es al azar, sino que aparece en las zonas de piel
donde el rash de la varicela ha sido ms intenso; es por ello que con frecuencia el herpes zoster se localiza en el rea
inervada por el nervio trigmino, sobre todo la rama oftlmica, y el tronco, desde D3 a L2 (intercostal o culebrilla).
Otras localizaciones son la lumbo-femoral, la sacro-isquitica, la braquial, la facial y la auricular
Las lesiones se inician como mculas y ppulas eritematosas, sobre las que rpidamente aparecen vesculas que
evolucionan a pstulas al tercer da de la erupcin. Estas vesiculopstulas que asientan sobre una base eritematosa, se
agrupan siguiendo la metmera correspondiente. A los 7-10 das aparecen costras que persisten durante 2-3 semanas.
Las lesiones se acompaan con frecuencia de linfoadenopatas regionales. La intensidad y la duracin de la erupcin,
as como el dolor acompaante, son mayores en los pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos. En los nios y
adultos jvenes, el herpes zoster suele tener un curso benigno y sin complicaciones, y a menudo transcurre sin dolor.
La afeccin de la rama nasociliar de la divisin oftlmica del nervio trigmino puede ocasionar lesiones
oculares (queratitis, escleritis, parlisis de los msculos extraoculares) y se caracteriza por la presencia de
vesculas arracimadas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson). El sndrome de Ramsay-Hunt consiste en la
asociacin de una parlisis facial con un herpes zoster que afecta al conducto auditivo externo o la membrana
timpnica, y que puede acompaarse de acfenos, vrtigo y sordera. Aparece como consecuencia de la infeccin de
los nervios facial y auditivo.
Complicaciones
Neuralgia postherptica. Es la persistencia del dolor neurlgico ms all de la curacin de las lesiones del
herpes zoster. Ocurre en el 10-15% de los pacientes. Las probabilidades aumentan con la edad y afecta a un
tercio de los individuos mayores de 60 aos. Resulta refractaria a cualquier tratamiento, pero suele remitir de
forma espontnea entre 1 y 6 meses despus de la erupcin.
Herpes zoster necrtico. Cuando el rash es particularmente intenso, con frecuencia en pacientes
inmunodeprimidos, las lesiones desencadenan lceras profundas y necrticas que curan dejando cicatriz. Como
en la varicela, la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones conlleva un retraso en la curacin y la aparicin de
cicatrices.
Complicaciones oculares. El zoster oftlmico ocasiona en un 20-70% de los casos alteraciones de las
estructuras oculares.
Herpes zoster generalizado. Del 2-10% de los pacientes desarrollan mltiples lesiones a distancia de la
erupcin localizada inicial, dando lugar a un cuadro similar al de la varicela. Las lesiones suelen diseminarse
por va hematgena a la semana del herpes zoster localizado, y es una complicacin que se observa en
pacientes inmunodeprimidos.
ms bien molestias estticas. Es caracterstica su persistencia, pero pueden curar espontneamente sin dejar
cicatriz.
Verruga plantar. Es una lesin cutnea producida por el VPH de los tipos 1, 2 y 4. Son lesiones con un
crecimiento endoftico, de superficie hiperqueratsica y aplanada, del color de la piel. Se producen en zonas de
apoyo y compresin, siendo muy dolorosas, llegando incluso a ser invalidantes y provocando una
deambulacin difcil. Las forma en mosaico se caracterizan por ser asintomticas.
Condilomas acuminados. Son lesiones producidas por los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH. Son verrugas de
localizacin anogenital. En el adulto se consideran una enfermedad de transmisin sexual. En los nios son
infrecuentes. Consisten en ppulas rosadas, blandas, alargadas, a veces filiformes, con superficie papilomatosa
que se localizan en los genitales externos y las mucosas cercanas (vagina, uretra y recto), la regin anal y
perineal, as como los pliegues inguinales. El tamao puede ser variable y, en ocasiones, constituyen masas
exofticas que recuerdan una coliflor. En el cuerpo del pene es frecuente que sean ssiles. Las formas gigantes
(de Buschke-Lowenstein) pueden evolucionar a carcinoma verrucoso (agresivo localmente). Existen unos tipos
de VPH relacionados con el carcinoma de crvix uterino, como son el 16, 18, 31, 33 y 35. Los condilomas
acuminados son bastante resistentes al tratamiento, sufren recidivas y son bastante persistentes.
Papulosis bowenoide. Es una entidad clnicopatolgica en la que a menudo se ha identificado el VPH con el
genotipo 16. Desde el punto de vista clnico, son lesiones en forma de ppulas rosadas, lisas y descamativas, de
2-3 mm, de aspecto liquenoide o verrucoso agrupadas en placas, con frecuencia mltiples, localizadas en los
genitales externos del varn o la mujer. El estudio histolgico demuestra la existencia de atipia celular similar
al carcinoma espinocelular in situ. Por ello, puede constituir la lesin precursora de un cncer de pene o vulva.
Epidermodisplasia verruciforme. Es modelo de oncognesis vrica. Es una enfermedad rara, de inicio en la
infancia, hereditaria (autosmica recesiva) y de consanguineidad paterna. Ocasiona lesiones con tendencia a
progresar a carcinomas espinocelulares. Estos genotipos resultan especficos de la epidermodisplasia
verruciforme, y el VPH 5, 8 y 14 son los que se asocian con las lesiones malignas y la alteracin de la
inmunidad celular. Consiste en la aparicin de mltiples lesiones muy polimorfas, que se extienden por la
mayor parte del tegumento; unas son ppulas aplanadas de mayor tamao que las verrugas planas, que
predominan en la cara y las extremidades, y otras son mculas rosadas o acrmicas, ms numerosas en el
tronco, similares a una pitiriasis versicolor. Hacia la tercera dcada de la vida aparecen los carcinomas
escamosos, que se desarrollan sobre las lesiones de epidermodisplasia verruciforme localizadas, sobre todo en
las zonas expuestas al sol o bien sometidas a un mayor nmero de traumatismos. La epidermodisplasia no
mejora con los tratamientos y tiene una evolucin crnica y persistente con diseminacin de las lesiones. La
radioterapia est totalmente contraindicada porque facilita el crecimiento de las lesiones.
Diagnstico
El diagnstico clnico de las verrugas no suele presentar ninguna dificultad. Las verrugas plantares pueden
confundirse con una callosidad plantar; si se trata de una verruga, el dolor se desencadena con la compresin lateral
de la lesin. Los condilomas sifilticos pueden adoptar una morfologa muy similar a la de los condilomas
acuminados, pero su superficie es plana en lugar de papilomatosa.
Tratamiento
Al plantear cualquier medida teraputica debe conocerse que las verrugas pueden involucionar de forma
espontnea, pero recidivan con frecuencia. Las modalidades de tratamiento son mltiples, y la mayora se basan en la
destruccin fsica de las clulas infectadas.
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cido mono-bicloroactico.
ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA
Etiologa
Enfermedad producida por el virus coxackie A 16. Otros serotipos son el A5, el A10, etc.
Manifestaciones clnicas
Es una enfermedad frecuente en nios, y posible en adultos jvenes, leve, con un perodo de incubacin de 5-7
das y una duracin de 7 das. La clnica en adultos incluye estomatitis intensa y dolorosa, ms leve en nios. Se
caracteriza por la aparicin de vesculas orales, parecidas a la herpangina pero ms grandes, menores en nmero y
distribuidas irregularmente en mucosa oral, paladar, lengua y encas. Aparece fiebre moderada.
Las lesiones cutneas son pequeas vesculas de 5 mm, tono gris y base eritematosa, de contorno oval o lineal y
nmero variable (hasta cincuenta). Aparecen en el dorso y laterales de dedos de manos y pies, palmas y plantas.
Evolucionan en 2 3 das.
Tratamiento
nicamente sintomtico.
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Etiologa
La infeccin por virus Molluscum contagiosum (VMC), a diferencia del resto de los poxvirus, se halla confinada
al hombre, y se transmite por contacto directo interpersonal o con objetos contaminados. Se han identificado dos
cepas distintas, VMC-1 y VMC-2, y el primero de ellos es el ms prevalente. Durante aos se han considerado como
una infeccin endmica de los nios menores de 5 aos que frecuentan las piscinas, y una enfermedad de transmisin
sexual en adultos, en cuyo caso las lesiones se limitan al rea genital. Sin embargo, desde la aparicin del SIDA se
han identificado formas atpicas y generalizadas de esta infeccin.
Manifestaciones clnicas
Perodo de incubacin de 14 das a 6 meses. Consisten en pequeas ppulas asintomticas, de 1-5 mm,
hemisfricas, de superficie lisa y color de la piel que, a menudo, presentan una depresin central (centro crateriforme
o umbilicado) y extrusin de material crneo (diagnstico). Pueden ser nicas o mltiples, se localizan en cualquier
parte del tegumento, pero es ms frecuente que se agrupen en una o ms reas de piel como en la cara, el cuello, las
axilas, el abdomen y las extremidades. En el adulto joven suelen localizarse en el rea genital y corresponden a
lesiones adquiridas por contacto sexual.
Cuando las lesiones son numerosas, de gran tamao, atpicas y se hallan diseminadas se debe pensar en la
existencia de una inmunodeficiencia de cualquier etiologa.
Tratamiento
Las lesiones individuales pueden involucionar en unos 2 meses. Se puede emplear el curetaje, la
electrocoagulacin, criociruga o queratolticos.