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Elaborado y adaptado por Leonidas Castro Camacho, Ph.D., ABPP, LPsic 105930, segn las recomendaciones del Colegio Colombiano de Psiclogos,
2015.
Se respetar la cita asignada, y no se le asignar a ninguna otra persona. En caso de que tenga que cancelarla o reprogramarla, por favor
informe con un perodo de anticipacin de por lo menos 24 horas, con el fin de que pueda ser reasignada a otra persona en lista de
espera. En caso de no asistir a una sesin sin cancelar previamente, se har el cobro completo de la sesin, a menos que se trate de un
motivo excepcional o de fuerza mayor. En la medida de lo posible, trataremos de reprogramar la sesin lo ms pronto posible. Finalmente, en caso de llegar tarde, la sesin terminar a la hora acordada previamente.
HONORARIOS PROFESIONALES
La tarifa estndar de la sesin de 50 minutos es de $x. Se espera que el pago por consulta se realice en cada sesin, aunque en algunos
casos se pueden acordar otras formas de pago de acuerdo a las circunstancias, aunque en ningn caso se puede acumular un valor
superior a 4 sesiones. Los pagos se pueden hacer en efectivo, en cheque o mediante transferencia bancaria. Adems del cobro por
sesin, tambin se causar cobro por la asistencia a reuniones, juntas mdicas o consultora con otros profesionales, en caso de que
fuese necesario.
CONFIDENCIALIDAD Y LMITES
De acuerdo con lo establecido en la Constitucin Nacional, en el Cdigo de Procedimiento Civil y en el Cdigo Deontolgico del Psiclogo, la totalidad de la informacin, as como los registros e historias clnicas, estn cobijadas por el secreto profesional. Por consiguiente,
no discutir ninguna informacin revelada en consulta con ninguna persona ni entidad. En que caso de que, por algn motivo, como
interconsulta profesional o informe psicolgico solicitado, solamente podr suministrar informacin especfica, previa aprobacin escrita del consultante. En este sentido, no podr revelar a nadie que Usted est asistiendo a consulta profesional, y tomo todas las medidas
necesarias para salvaguardar la confidencialidad del material escrito relacionado, as como de la historia clnica. Sin embargo, la confidencialidad tiene un lmite, de acuerdo con lo sealado en el artculo 2o, numeral 5o de la Ley 1090 de 2006, dentro del cual se estipula
que en caso de tener informacin de intenciones de atentar contra su vida o de hacer dao o atentar contra la vida de otras personas, o
si es de nuestro conocimiento una situacin de abuso hacia nios o ancianos, tenemos la obligacin tica y legal de revelar de inmediato
esta informacin a las personas o autoridades competentes. Por lo tanto, tengo la responsabilidad de valorar la gravedad de la situacin
para establecer el lmite de confidencialidad.
DERECHO A SUSPENDER EL TRATAMIENTO
Usted tiene el derecho de suspender el tratamiento en el momento en el que desee. Sin embargo, es recomendable que le manifieste
su decisin a su terapeuta con el fin de que tenga oportunidad de dar retroalimentacin y a escuchar las recomendaciones que le pueda
hacer el terapeuta. De la misma forma, como terapeuta puedo decidir suspender el tratamiento si considero que no est siendo benfico para sus objetivos, o si hay retrasos o cancelaciones reiteradas o si no hay suficiente cumplimiento o adherencia a las recomendaciones teraputicas. En tales casos, aunque puedo hacer sugerencias de tratamiento alternativo, Usted tiene la responsabilidad de
buscar otras alternativas de atencion profesional de salud mental. Al firmar este Consentimiento Informado declara que es mayor de
edad y lo hace en su propio nombre.
Datos de contacto: Nombre ___________________________________________ Tel. ________________________
El consultante
El Terapeuta
T.Prof. No.