VIH Y PULMN

EPIDEMIOLOGA
- Ha aumentado la prevalencia. Es mucho ms frecuente en hombres que en mujeres 5:1,
sobre todo en homosexuales.
- Mortalidad al inicio era casi total. Haba muy poco tratamiento. Paciente caa
rpidamente en un sndrome consuntivo y moran de alguna infeccin
Ahora es patologa AUG
Ya no se considera una patologa terminal pero si ahora es una enfermedad crnica
Pacientes nunca se recuperan totalmente
Pacientes se infectan con bichos raros
- En Arica hay una tasa muy alta de VIH, tambin debida por la alta inmigracin
- Grupo etario ms afectado es de 20-49 aos.
- Una infeccin (31 aos), hay que diferenciarla del SIDA (36 aos).
- Contagio ms efectivo es la sangre, va ms frecuentemente sexual.
ETAPAS VIH
1.- Primoinfeccin: VIH se integra a los LT CD4+, que inicia la produccin de AC.
Estos son mis vigilantes y el VIH los mata
No solo los elimina, sino que los utiliza para producir su material gentico, utilizando
su maquinaria para producir ms virus.
2.- Portador asintomtico:
Hay una fase crnica de 6-10aos, en donde solo es detectable por laboratorio
Se genera un desequilibrio entre la respuesta inmune (recuento de CD4) y la
replicacin o carga viral.
o Con estos dos exmenes se va viendo la respuesta del paciente.
Pacientes que andan bien son con cargas virales indetectables.
o Carga viral 0 en examen de sangre no significa que el paciente no tenga el
virus.
Laboratorio
o Paciente con sospecha de SIDA, le hago la serologa VIH en donde los AC del
suero se confrontan con AG virales prefijados y luego se mide el complejo.
Si sale (+) se manda al instituto de salud pblica para verificar la
informacin y luego se le informa al paciente.
Aqu el chequeo se hace mucho ms complejo con ELISA, IFI, IHA, RIS,
tcnicas de amplificacin, etc.
o Se mide tambin el recuento de CD4
o La carga viral mide los fragmentos del genoma VIH1 en sangre. Esto es
fundamental para ver la eficacia del TARV.
Esto se pide en el poli de VIH
Riesgo de muerte. Esto en general se correlaciona bien con enfermedades
oportunistas
o Alto con CD4 <200
o Muy alto con CD4 <100

o En general <500 ya todo se comienza a complicar.

3.- Etapa sintomtica: aumenta la carga viral y bajan los CD4, lo que hace que
comiencen las complicaciones. Pueden aparecer tumores como el de Kaposi.
Kaposi cada vez se ve menos.
En trax
o 70% de los VIH presentan enfermedades pulmonares, que determinan 1/3 de
las muertes
o El tipo de enfermedad depende de
Grado de inmunosupresin
Uso de TARV
Profilaxis especfica (isoniazida o cotrimoxazol para prevenir
Pneumocistis)
o Se ha visto en el instituto nacional del trax la mayora de los ingresos son
por patologas infecciosas (por P.Jirovecci, NAC, TBC, CMV), y luego muy abajo
estn las neoplasias y ms o menos a la misma alta las mixtas.
En general son pacientes que abandonaron tratamiento
<500
500-300
200
<200
<100

Como Inmunocompetente
Neumonas bactrianas y TBC
Pneumocystis
Kaposi, linfoma, TBC miliares
TBC diseminada, toxoplasma, criptococosis

ENFERMEDADES PULMONARES
Requieren de acercamiento etiolgico
La clnica y la radiologa es generalmente inespecfica
Generalmente el inicio del tratamiento es emprico
Un porcentaje importante de pacientes no saben que son VIH (+) al momento de
consultar
Se ve NAC, P.jirovecii, TBC y Kaposi.
*NO EXISTEN PNEUMONIAS ATPICAS, SINO QUE SON LOS GRMENES LOS ATPICOS
- Neumonia adquirida de la comunidad
Es 5 veces ms frecuente en VIH (+)
Los sntomas ms comunes son fiebre (95%), tos (90%), disnea (50%), dolor
torcico y desgarro.
Si las pneumonias a repeticin van cambiando de lado hay que buscar
inmunodeficiencia, pero si esta pneumonia a repeticin es siempre en el mismo lado
hay que buscar la malformacin anatmica como una bronquiectasia o un pulmn.
o Estos pacientes en general tienen muy poco compromiso local, se presentan
ms como un sndrome febril.
Siempre buscar evidencia de otras enfermedades marcadoras de SIDA como
candidiasis oral, linfadenopatas o Kaposi cutneo.

En cuadros recurrentes buscar inmunosupresin

La radiografa es inespecfica, puede ser polifocal. Un tac a lo mejor pude orientar
mejor, pero recordar que es 400 veces la radiacin de una radiografa.
o Forman pocas condensaciones porque tienen pocos PMN, son ms difusas.
Tienen ms incidencia de neumococo y H.influenzae.
o Lo que van variando son los segundos y terceros lugares.
Estos pacientes tienen ms cantidades de bacteriemias, que es importante porque
neumonas bacterimicas son mucho ms complicadas que las otras.
Se produce por
o Dficit de inmunidad humoral
o Disminucin de la capacidad quimiotctica y bactericida de los PMN
o Anormal funcin de macrfagos
o Neutropenia inducida por drogas.
Pese a tratamiento pueden recurrir
El tratamiento es segn esquema SCHER
Criterios de gravedad
Shock
CD4<100
Derrame pleural
Cavidad o compromiso multilobar

*Buscar los criterios de severidad radiogrfica de una pneumonia.

- Pneumonia por Pneumocystis jirovecci
Se ve con CD4<200
Si le trato el VIH va a tener menos pneumonias por esto
Este bicho hace todo su ciclo de vida dentro del alveolo y se va directo hacia el
pneumocito tipo I y al surfactante. Se daa la membrana capilar y todo.
Esta es la infeccin ms frecuente.
Se produce una ocupacin progresiva del alveolo con exudado eosinoflica,
formando membranas hialinas, por lo que va tapando alveolos, lo que hace que esta
neumonia es mucho ms hipoxmica de lo habitual y no tan intoxicante.
Paciente no se ve tan shockeado, con un poco de fiebre, pero muy hipoxmico y con
disnea
o Aumenta la PAa, disminuye la difusin CO, la compliance , CPT y CV
o El sntoma principal es la hipoxemia
Clnica:
o Una neumonia bacteriana se va en poquitos das per aqu se prolonga un
poco ms como por 2-3 semanas
o Sntomas ms comunes son tos (95%), disnea 95%), T 38-40 (78-100%),
desgarro (30%).
o Al examen fsico voy a tener taquipnea, taquicardia, saturacin <90% que
disminuye an ms con el esfuerzo.

El examen pulmonar va a ser normal o con pocas alteraciones, no voy

a encontrar el sndrome de condensacin.
Radiografa al inicio es normal
o Luego aparecen opacidades difusas, bilaterales*, intersticiales* o alveolares
de predominio basal*
o Podra dar cualquier imagen en verdad
o Si tengo VIH + pneumotrax tengo que buscar este bicho, porque tienden a
producir bulas y destruccin del pulmn.
En general estos pacientes tienen mortalidad de 90%, por lo que se
piensa dos veces antes de conectar a ventilacin mecnica.
Diagnstico
o Laboratorio
Anemia 60% + CD4<200 95%, pero en general nunca podemos
obtener los CD4 rpidamente.
LDH aumenta en un 90% >600. Es n marcador tanto diagnstico como
pronstico.
La magnitud de su elevacin se correlaciona con la severidad
Si no baja con tratamiento es de mal pronstico.
Gases arteriales
Hipoxemia es el factor pronostico ms extendido
Leve >70mmHg PO2 con PAa <35
Grave <70 con PAa >35
Si no encuentro la hipoxemia, lo hago caminar para ver si ah se
evidencia.
o La demuestro con secreciones o tejidos, pero no existen los cultivos. Puedo
obtener mi muestra de 2 maneras
Esputo inducido
LBA por FBC, que toma adems BK, hongos y cultivos.
o Cuando estos pacientes tienen una gran insuficiencia respiratoria deben ser
diferidos.
Tratamiento con cotrimoxazol 2comprimidos/8h por 21 das.
o Si el paciente es alrgico uso clindamicina
o Inicialmente, por la liberacin de los bichos muertos aumenta la respuesta
inflamatoria, por lo que puedo dejar corticoides que impiden el deterioro de
la oxigenacin.
Prednisona que parto con 40mg/12h por 5 das, despus 40/da por 5
das y termino con 20/da por 11 das.
Se usa en formas moderadas y severas
- Tuberculosis
El diagnstico es ms difcil, se requieren de procedimiento ms invasivos
Se debe hacer un cultivo de koch a todas las muestras, porque las baciloscopas
generalmente son negativas.
Voy a tener el bacilo que entra al organismo y es enfrentado por el CD4 y se forman
los granulomas y todo. Pero aqu en el SIDA no tengo CD4

Dentro de los grupos de riesgo para TBC tenemos los VIH, reos, extranjeros, pueblos
originarios, alcoholismo, contacto, situacin de calle, drogas, DM, funcionarios de la
salud, IR y finalmente cncer.
Si vemos las tasas de infeccin, de mayor a menor vemos VIH, situacin de calle,
reos, contacto, extranjeros, adulto mayor, funcionario de salud, drogas y finalmente
el alcoholismo. La tasa pas es como de 10-11. La de VIH es de 380.
Diagnstico
o BK sirve solo para inmunocompetente, pero en VIH baja el rendimiento
porque tienen menos expectoracin y se necesitan mtodos ms invasivos
para demostrar el bacilo.
Formas de aparicin son atpicas.
o Hay ms formas diseminadas o extrapulmonares
o Afecta un poco ms a los lbulos inferiores o anteriores
o Lesiones Cavitarias o granulomas son menos frecuentes.
El TBC agrava el compromiso inmuno y viceversa. Por eso que es importante el
diagnstico precoz de ambas patologas
Aumenta la posibilidad de infeccin por Micobacterias atpicas
Hay interaccin importante entre drogas como RMP y TARV
Se producen ms reacciones adversas a medicamentos
TBC nuevas entre 15-49 aos siempre recomendar hacer exmenes VIH.
Tratamiento es el mismo para que los inmunocompetentes
o Primero con la fase diaria y luego trisemanal
o Podra prolongarse o ajustarse de acuerdo a tolerancia o interacciones
medicamentosas
o Hay un porcentaje importante de TBC que no se van a poder demostrar, pero
la decisin de inicio del tratamiento es con el especialista.
o Terminado el tratamiento pudiera quedar con profilaxis con HIN a
permanencia
o Se vio que si se iniciaba tratamiento TBC y VIH juntos se hace una reaccin
inflamatoria sistema heavy. Si parto tratamiento de VIH luego de 2 semanas
luego de la TBC mi riesgo de SRIS aumenta 2,5veces, lo que disminuye un
poco si lo comienzo luego de 8 semanas.
Se ha visto tambin que el fallecimiento de pacientes que se les hizo
un inicio temprano del tratamiento es menor que con un inicio tardo**
Mientras ms lo acerquemos mejor