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C ad re rs erv l adm in ist ratio n
F o r o f f i c e us e o n l y
Dat e d a rri v e

Dat e d e d p art

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
PERSONAL DATA
PHOTO

NOM / Surname :

SEXE / Gender
DATE DE NAISSANCE :
Date of Birth

(jj/mm/aaaa)

PRENOM / Firstname :

AGE :

LIEU DE NAISSANCE :
Place of Birth
CODE POSTAL / VILLE :
Zip code / City

ADRESSE / Home Address :

NATIONALITE :
Nationality
TELEPHONE / Phone :

E-MAIL :

UNIVERSITE DORIGINE
HOME UNIVERSITY
NOM DE LUNIVERSITE :

Institution Name:
CODE ERASMUS :
NIVEAU DETUDE :
Educational level:
Lettres modernes / French literature and language
Histoire et Gographie / History and Geography
Economie et Gestion / Economics and Management
DOMAINE DETUDES A
LUNIVERSITE DE
CERGY-PONTOISE:

Field of study at
Cergy-Pontoise University

Droit / Law
Exchange student
Cursus franco-allemand
VLS- Master 1 droit des affaires
Dual LLM Dundee
ESPE (teacher training)
st
1 degree
nd
2 degree
IUT

Langues (prciser le dpartement)


Languages (specify in which Department)
LEA Anglais/Espagnol
LEA Anglais/Allemand
LEA Anglais/Japonais
LCE Anglais
LCE Espagnol
Sciences (prciser le dpartement)
Sciences (specify in which Department)
Biologie/ Biology
Physique-Chimie / Physics
Mathmatiques / Mathematics
Gnie civil / Civil engineering
Gnie lectrique / Electrical
engineering
Informatique / Computer sciences
Gosciences et environnement /
Environmental and Earth sciences

P l e a s e s e n d b a c k a n e l e c t r o n i c v e r s i o n b y e m a i l t o : incomingmobility@ml.u-cergy.fr
Ple ase send bac k p rinted do cument to: Un iv ers it d e Ce rgy-Pontois e Serv ic e Re lation s Inte rnation ale s,
33 Bo u l ev ard d u Po rt 9 5 01 1 C ER G Y - P ON T OI S E C ED E X, F R AN C E - F a x.: + 33 1 34 25 62 93 - T l.: + 3 3 1 3 4 2 5 6 0 9 6 / 67 02

CONTRAT DTUDES ENVISAG


Provisional learning agreement : http://www.u-cergy.fr/fr/formations.html
Facult de droit : http://www.droitucp.fr/pg/international/etudier.php / School of Law: http://www.droitucp.fr/pg/international/study_at_ucp.php
Niveau du cours
Titre du cours
UFR
Crdits ECTS
Course unit title

(Licence 1, 2, 3 ou Master 1)

Department

ECTS credits

1.
2.
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Pour remplir le contrat dtude, pour pouvez contacter votre rfrent :


To fill the Learning agreement, you may contact your referee:
Droit / Law
elia.gombert@u-cergy.fr
Economie et Gestion
Economics
and Management

ESPE
(Teacher training)
Histoire et Gographie
History and Geography
Langues
Languages

Sciences :

eric.delattre@u-cergy.fr
paul.mareek@u-cergy.fr

Biologie
Biology

michel.boissiere@u-cergy.fr

isabelle.leroy@u-cergy.fr
pascale.boissonnet@u-cergy.fr
maud.kerforne@u-cergy.fr
claire.huguet@u-cergy.fr

Physique-Chimie
Physics

flora.koukiou@u-cergy.fr

Mathmatiques
Mathematics
Gnie civil
Civil engineering

thierry.jecko@u-cergy.fr

Gnie lectrique
Electrical engineering
Informatique
Computer sciences
Gosciences et environnement

eric.monmasson@u-cergy.fr

stephane.guy@u-cergy.fr
marguerite.idzkowski@u-cergy.fr

IUT

isabelle.boyer@u-cergy.fr

Lettres modernes
French literature
and language

florence.ferran@u-cergy.fr
pierre-henri.kleiber@u-cergy.fr

anne-lise.beaucour@u-cergy.fr

dominique.laurent@u-cergy.fr
beatriz.menendez@u-cergy.fr

Environmental and Earth sciences

ETABLISSEMENT DORIGINE nous confirmons que ce contrat dtudes est approuv


SENDING INSTITUTION We confirm that the proposed learning agreement is approved
Nom et signature du coordinateur de dpartement/facult

Nom et signature du coordinateur dtablissement

Departmental coordinators signature

Institutional coordinators signature

Nom :...

Nom :...

Signature:

Signature:

Date :

(jj/mm/aaaa)

Date :

(jj/mm/aaaa)

ETABLISSEMENT DACCUEIL nous confirmons que ce contrat dtudes est approuv


RECEIVING INSTITUTION We confirm that the proposed learning agreement is approved

Nom et signature du coordinateur de dpartement/facult

Nom et signature du coordinateur administratif

Departmental coordinators signature

Administrative coordinators signature

Nom :...

Nom :...

Signature:

Signature:

Date :

(jj/mm/aaaa)

Date :

(jj/mm/aaaa)

P l e a s e s e n d b a c k a n e l e c t r o n i c v e r s i o n b y e m a i l t o : incomingmobility@ml.u-cergy.fr
Ple ase send bac k p rinted do cument to: Un iv ers it d e Ce rgy-Pontois e Serv ic e Re lation s Inte rnation ale s,
33 Bo u l ev ard d u Po rt 9 5 01 1 C ER G Y - P ON T OI S E C ED E X, F R AN C E - F a x.: + 33 1 34 25 62 93 - T l.: + 3 3 1 3 4 2 5 6 0 9 6 / 67 02

DUREE DU SEJOUR
PERIOD OF STAY

Voir le calendrier de votre UFR


See the schedule of your department

Arrive prvue le :
Expected arrival

Dpart prvu le :
Expected departure

(jj/mm/aaaa)

er

nd

1 SEMESTRE / 1st SEMESTER

2 SEMESTRE / 2nd

(jj/mm/aaaa)

ANNEE COMPLETE / FULL YEAR

SEMESTER

COURS DE LANGUE FRANCAISE : CILFAC


FRENCH COURSES: CILFAC
http://www.u-cergy.fr/fr/international/centre-international-de-langue-francaise--cilfac.html

Oui / Yes
Non / No

Tarifs tudiant en change / Exchange student rate :


Anne / year : 80 euros ou/or Semestre / semester : 40 euros

Niveau de franais / French level

Bon / Good

Intermdiaire / Fair

Faible / Low

HANDICAP http://www.u-cergy.fr/fr/vie-etudiante/mission-handicap.html
Oui / Yes

Non / No

LOGEMENT
ACCOMMODATION http://www.u-cergy.fr/fr/international/etudier-a-l-ucp/en-echange-international/logement.html
Logement priv / Private housing

Rsidence universitaire tudiante / Student University Residence

DOCUMENTS REQUIS POUR LE DOSSIER DINSCRIPTION


Requested documents to complete your application
Lettre de motivation et CV dans la langue des cours que vous allez suivre en France.
A cover letter and curriculum vitae (rsum) in the language of courses you will attend in France.

Le prsent formulaire de candidature sign.


This application duly completed and signed

Un contrat dtudes complet, approuv et sign par les coordinateurs de votre universit dorigine.
The learning agreement completed, approved and signed by your University coordinators.

Vos derniers relevs de notes afin de connatre votre niveau dtudes dans votre universit.
The latest University transcript to assess your level of studies

Une attestation de votre niveau de franais,


dlivre par un professeur de franais ou tout autre certificat officiel (DELF, DALF, TCF, CEFP)
ETUDIANTS EN DROIT : LE NIVEAU B2 EN FRANCAIS EST OBLIGATOIRE POUR SUIVRE LES COURS DE DROIT EN LANGUE
FRANCAISE.

A certificate to attest your level in French


delivered by a French teacher or an official exam certificate (DELF, DALF, TCF, CEFP)
LAW STUDENTS: THE FRENCH LEVEL B2 IS COMPULSORY FOR THOSE WHO WANT TO ATTEND COURSES TAUGHT
IN FRENCH.

Une copie de votre carte didentit (pour les tudiants europens) ou du passeport (pour les tudiants noneuropens)
The copy of your identity card (for EU students) or passport (for non-EU students).
DEPOT DE CANDI D AT URE EXCL USI VEMENT ENT RE :
Appl ic a t i on s ubm i s si on da t e s

L E 1 E R MAI 2015 ET L E 31 MAI 2015 (1 e r SE MEST RE)


Fr om 1

LE 1ER

st

of Ma y 2 0 1 5 t o 3 1

st

of Ma y 2 0 1 5 ( 1

st

se m e st e r )

OU / OR
O CT O BRE 2015 ET LE 30 O CT O BRE (2 n d SEMEST RE)

Fr om 1

st

st

of O c t obe r t o 3 1 of O c t obe r 2 0 1 5 ( 2

nd

se m e st e r )

SIGNATURE DE LETUDIANT / Students signature


Signature :

Date :

(jj/mm/aaaa)

P l e a s e s e n d b a c k a n e l e c t r o n i c v e r s i o n b y e m a i l t o : incomingmobility@ml.u-cergy.fr
Ple ase send bac k p rinted do cument to: Un iv ers it d e Ce rgy-Pontois e Serv ic e Re lation s Inte rnation ale s,
33 Bo u l ev ard d u Po rt 9 5 01 1 C ER G Y - P ON T OI S E C ED E X, F R AN C E - F a x.: + 33 1 34 25 62 93 - T l.: + 3 3 1 3 4 2 5 6 0 9 6 / 67 02