INTRODUO:

Este estudo de caso foi desenvolvido no Hospital So Jos no setor de Clnica

Mdica, com a paciente N.A.S e sua acompanhante, diagnosticada com
distrbio de coagulao A/E sob a orientao da professora Naftale Alves dos
Santos, durante o primeiro semestre de 2015 pelas acadmicas de
enfermagem Viviane da Silva Pacfico e Milena Moura Chaves, do quarto
perodo da Universidade Estadual do Cear. Este estudo de caso foi baseado
em vivncias terico-prticas, tendo como instrumento de coleta o pronturio
da paciente, entrevista com sua acompanhante e registros realizados pelas
autoras deste estudo. Ao longo deste estudo sero apresentadas as patologias
da paciente juntamente com diagnsticos e intervenes da equipe de
enfermagem, refletindo assim a importncia da atuao do enfermeiro junto a
pacientes com essa patologia, com a finalidade de melhorar a qualidade da
assistncia atravs do atendimento de suas necessidades .

HISTRICO:

N.A.S, 17 anos, natural e procedente de Uruburetama-CE, casada e dona de

casa. Paciente acerca de 5 meses iniciou um quadro de mal estar sbito, sem
relato de fatores precipitantes, culminou com episdios de hematmese, com
vmitos em jato de moderada quantidade, epistaxe e menometrorreia.
Procurou o hospital com palidez cutneo-mucosa, sendo diagnosticada com
anemia e tratada com medicao oral. Evoluiu com piora do quadro com
tonturas e nuseas, sendo transferida para o Hospital de Itapipoca onde
recebeu 3 concentrados de hemcia, apresentando dispnia sbita e tontura.
Apresentou PCR (6-10min), sendo submetida a IOT. Apresentou novo quadro
de hematmese antes da PCR. Deu entrada no HGF no dia 13/12/14 admitida
no SPCR. Exames revelaram que Ur 377 e Cr (creatinina) 27,3 (caracterstico
de um rim crnico, sendo relatada nefrotiliase na infncia) realizada assim HD
de urgncia (nunca havia dialisado antes). Evoluiu com ventilao mecnica
prolongada, sendo traqueostomizada. Foi transferida para UCE em 16/01/15
dando continuidade aos cuidados mdicos e de fisioterapia respiratria e
motora. Em UCE foi evidenciado distrbio de coagulao, com TTPA
persistentemente alargado. Tempo de tromboplastina parcialmente ativada
Valores de referncia: 25 a 45 segundos.
(Sangrava bastante pelo TQT e fez duas pseudoaneurismas), em exames foi
descartado LES. Paciente evoluiu com melhora clnica de status neurolgico,
exceto por sangramento persistente sendo realizado desmame de ventilao
mecnica e posterior descanulao do traquestomo. Atualmente respira por
ar ambiente interagindo, contactando e desorientada no tempo e espao, com
conversa desconexa com o contexto (praticamente com discurso nico).
Apresenta TTPA alargada, mas sem sangramento. No deambula, sendo
constatada tambm perda de peso e atualmente encontra-se em caquexia.

FISIOPATOLOGIA:

A paciente foi diagnosticada com distrbio de coagulao a/e, porm

apresentava
outras patologias como insuficincia renal crnica,
pseudoaneurismas e estenose brnquica (j tratada).
Os distrbios na coagulao acontecem quando a srie de fenmenos
biolgicos que ocorrem em imediata resposta leso de um vaso sanguneo,
no funcionam adequadamente, podendo ocasionar hemorragias. O
mecanismo hemosttico inclui trs processos: hemostasia primria, coagulao
(hemostasia secundria) e fibrinlise. Esses processos tm em conjunto a
finalidade de manter a fluidez necessria do sangue, sem haver
extravasamento pelos vasos ou obstruo do fluxo pela presena de trombos .
HEMOSTASIA PRIMRIA

o processo inicial da coagulao desencadeado pela leso vascular.

Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrio, alterao da
permeabilidade vascular com produo de edema, vasodilatao dos vasos da
regio em que ocorreu a leso e adeso das plaquetas.
COAGULAO
A coagulao sangunea consiste na converso de uma protena solvel do
plasma, o fibrinognio, em um polmero insolvel, a fibrina, por ao de uma
enzima denominada trombina. A fibrina forma uma rede de fibras elsticas que
consolida o tampo plaquetrio e o transforma em tampo hemosttico que,
sob a ao do fator XIIIa (fator XIII ativado pela trombina) e ons clcio, produz
o alicerce de fibras que mantm estvel o agregado de plaquetas previamente
formado.
CASCATA DE COAGULAO

A cascata de coagulao dividida em duas vias: a via intrnseca na qual todos

os componentes esto presentes no sangue e na via extrnseca na qual
necessria a presena da protena da membrana celular e o fator tecidual (TF).
Os eventos comuns da coagulao, quer sejam iniciados pela via extrnseca ou
intrnseca, so a ativao do fator X, a converso de trombina a partir da
protrombina pela ao do fator Xa, formao de fibrina estimulada pela
trombina e estabilizao da fibrina pelo fator XIIIa.
O processo por via intrnseca inicia-se quando o sangue entra em contato
com regies da parede do vaso com alguma leso. Suas reaes ativam o fator
X que, na presena dos fosfolpides liberados pelas plaquetas e de clcio,
catalisa a transformao de protombina em trombina, que catalisar a
converso do fibrinognio em fibrina. Na via extrnseca, a coagulao
desencadeada quando os tecidos lesados liberam o fator tecidual
(tromboplastina tecidual), que forma um complexo com o fator VII, mediado por
ons clcio. Este complexo age sobre o fator X estimulando sua converso em
Xa. A partir deste ponto, as duas vias encontram um caminho comum em que
ocorre a converso de protrombina em trombina que, por sua vez, estimula a
transformao de fibrinognio em fibrina.

FIBRINLISE
A fibrinlise o processo atravs do qual um cogulo de fibrina destrudo. A
fibrina degradada pela plasmina levando produo de fragmentos
circulantes. Constitui a quebra da fibrina em fragmentos solveis para
recanalizao do vaso, que tem importncia na reconstituio do vaso lesado.
O plasminognio quando ativado em plasmina capaz de quebrar a fibrina e
os ativadores do plasminognio que constituem o fator XII ativo, uroquinases e
o fator tecidual do plasminognio. Sendo assim, dissolvendo eventuais
cogulos no interior dos vasos sanguneos que poderiam obstrui-los ou gerar
mbolos.
INSUFICINCIA RENAL
A insuficincia renal a perda das funes dos rins, podendo ser aguda ou
crnica. Na Insuficincia renal crnica a perda das funes renais lenta,
progressiva e irreversvel. Na medida em que a funo renal diminui os
produtos finais do metabolismo proteico so acumulados no sangue. Por ser
lenta e progressiva, esta perda resulta em processos adaptativos que, at certo
ponto, mantm o paciente sem sintomas da doena. A partir da, podem
aparecer sintomas e sinais que nem sempre incomodam muito. Assim, anemia
leve, presso alta, edema dos olhos e ps, mudana nos hbitos de urinar
(polaciria) e do aspecto da urina (urina muito clara, hematria, etc). Deste
ponto at que os rins estejam funcionando somente 10 a 15% da funo renal
normal, geralmente, podem-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta.
Quando a funo renal se reduz abaixo desses valores, torna-se necessrio o
uso de outros mtodos de tratamento da insuficincia renal: dilise
(hemodilise ou dilise peritoneal) ou transplante renal.
REAO HEMOLTICA AGUDA
o tipo de reao transfusional mais perigoso, com risco potencial de morte.
Ocorre quando o sangue doador incompatvel com o receptor. Os anticorpos
existentes no plasma do receptor combinam-se rapidamente aos antgenos nos
eritrcitos do doador, sendo os eritrcitos hemolisados. A hemlise mais rpida
ocorre na incompatibilidade ABO. Essa reao pode acontecer depois de uma
transfuso de no mnimo 10 ml de papa de hemcia. A incompatibilidade RH
geralmente causa uma reao menos grave. As causas mais simples comuns
de reao hemoltica aguda so os erros de rotulagem do hemoderivado e na
identificao do paciente resultando na transfuso ABO incompatvel. Os
sintomas consistem em febre, calafrios, dor lombar, nuseas, presso torcica,
dispneia e ansiedade. medida que os eritrcitos so destrudos, a
hemoglobina liberada das clulas e excretada pelos rins, portanto a
hemoglobina aparece na urina (hemoglobinria). Podem ressaltar hipotenso,
broncoespasmo e colapso vascular. A perfuso renal diminuda resulta em
insuficincia renal aguda. As metas de tratamento incluem manuteno do
volume sanguneo e da perfuso renal.

POSSIVEIS CAUSAS:
De acordo com o pronturio estudado e conhecimento adquiridos nas
disciplinas anteriores, podemos presumir que as possveis causas das

patologias encontradas sejam: Uma reao hemoltica aguda devido ao

recebimento de 3 concentraes de hemcias.
E j na questo da insuficincia renal acredita-se que deva ter surgido a partir
de uma nefrotilase surgida na infncia que evoluiu para uma glomerulonefrite
no curada, agravada pela reao hemoltica.

ALTERAES LABORATORIAIS:

Hemcias: 2,958 milhes/mm

Hemoglobina: 8,3g/dl

Hematcrito: 24,4

Creatinina: 4 mg/dl

Ureia: 109mg/dl

Plaquetas: 143.000/mm

VALORES REFERNCIAIS:

Hemcias: 4 a 5,5milhoes mm

Hemoglobina: 11,5 a 16g/dl

Hematcrito: 36 a 47z

Creatinina: 0,8 a 1,4mg/dl

Ureia:10 a 50mg/dl

Plaquetas: 150 a 450.000 mm

EXAME FSICO:

Sistema neurolgico: Glasgow 12 PIFR+ e HOE-; pupilas isocricas, reflexo

fotomotor presente.
Sistema respiratrio: boa expansibilidade torcica, caixas torcicas simtrica
murmrios vesiculares presentes, sem rudos adventcios. Nega tosse.
Sistema cardiovascular: bulhas rtmicas normofonticas. Boa perfuso
perifrica (tempo de preenchimento capilar menor que 2seg).
Sistema Musculo esqueltico: fora reduzida grau 3, motricidade diminuda e
encontra-se acamada.
Sistema Geniturinrio: Mico presente com cor clara. Porm faz uso de HD
Sistema Tegumentar: Apresenta UPP na regio sacral.

TRATAMENTOS:

A paciente segue sobre tratamento com as seguintes drogas:

Amitriptilina - Tratamento de depresso e enurese noturna.
Baclofen Tratamento de espasticidade dos msculos esquelticos na
esclerose mltipla. Estados espsticos nas mielopatias de origem infecciosa,
degenerativa, traumtica, neoplsica ou desconhecida.
Clonidina-O uso no tratamento da hipertenso.
Eprex-Tratamento da anemia secundria a insuficincia renal crnica, em
pacientes em dilise.
Haldol-Usado como agente neurolptico, como um agente anti-agitao
psicomotor e como antiemtico.
Hidralazina- Frmaco vasodilatador, utilizado em casos de hipertenso
arterial e pulmonar e insuficincia cardaca congestiva.
Lactulona-Foi prescrito, mas faltava na farmcia. Indicada para o tratamento
sintomtico da constipao intestinal.
Luftal-Usado para alivio de gases, clica e dores intestinais.
Nistatina pomada-Indicada para o tratamento de candidase vaginal.
Omeprazol-Est indicado nas lceras ppticas benignas, tanto gstrica como
duodenal.
Cabeceira elevada a 30
E para o tratamento da insuficincia renal est sendo aplicadas sesses de
hemodilise.

Diagnsticos de Enfermagem

Intervenes de enfermagem

Plano de cuidados de Enfermagem

Dficit de auto cuidado para a

alimentao, relacionado incapacidade
de mastigar alimentos, trazer alimentos
de um recipiente para a boca
evidenciada por prejuzo neuromuscular
e musculoesqueltico.

Terapia para deglutio;

Precaues contra aspirao;
Controle da nutrio.

Orientar banho no leito;

Comunicao verbal prejudicada

relacionada a dificuldades para formar
palavras e sentenas evidenciado pelo
enfraquecimento do sistema esqueltico.

Controle da demncia
Facilitao para
aprendizagem; Orientao pra a
realidade;

Deglutio prejudicada relacionada a

problemas neurolgicos.

Terapia para deglutio.

Monitorar sinais Vitais;

Fazer mudana de decbito;
Encaminhar para exerccios Respiratrios;
Encaminhar para exerccios Musculares;
Orientar quanto necessidade de movimentao;
Realizar cuidado com a alimentao;
Realizar cuidado com medicamentos.

Risco de disfuno vascular perifrica

relacionada imobilizao.

Estimular o dilogo.

Integridade da pele prejudicada por

rompimento da superfcie da pele devido
imobilizao fsica, estado nutricional
alterado.

Cuidados com ulcera por presso;

Cuidados da pele: cuidados tpicos.

Mobilidade fsica prejudicada por

capacidade limitada para desempenhar
funes e fora, massa e controle
diminudos.

Promoo do exerccio(alongamento);
Terapia com exerccio (mobilidade
articular).

agitao.
Confuso aguda relacionada flutuao

Controle da demncia e monitoramento

no nvel de conscincia evidenciado por

dos sinais vitais.

demncia.
Interao social prejudicada relacionada
incapacidade verbalizada ou observada
para receber ou comunicar uma

Controle de medicamentos e tcnica

para acalmar.

sensao satisfatria de pertencer, de

cuidar ou ter uma histria compartilhada
devido a processo de pensamentos
alterados.
Maternidade prejudicada relacionada

Terapia recreacional e melhora do

doena fsica.

sistema de apoio e orientao aos pais e

apoio familiar.

EVOLUO:
N.A.S, 17 anos, 27 DIH, torporosa, desorientada, agitada, hiporcorada,
aciantica e anictrica. Pupilas isocricas e fotorreagentes. Apresenta-se
hipertensa (140X100mmHg);normocardica (78bpm) ; eupneica 12rpm; e
normotrmica (37C). Bulhas cardacas normofonticas e MV +. RHA+,QID,
QSD e QSE timpnico percusso e QIE macio percusso. Tempo de
preenchimento capilar < 2seg. Fora muscular diminuda em MMSS e MMII
Diurese e evacuaes presentes (SIC). Apresenta AVC na artria femoral
direita para uso de HD e AVP no MSE. Aceitando bem a dieta (VO e
gastronomia). Presena de UPP na regio sacral sendo tratada com
colagenase. Paciente segue sobre os cuidados de enfermagem.

CONSIDERAES FINAIS:
A paciente ao final do estgio, encontrava-se ainda hospitalizada com previso
de alta para o dia 01/05/15, aguardando autorizao mdica. Este estudo de
caso contribuiu para aumentar nossos conhecimentos relacionados as
patologias, medicamentos utilizados, diagnsticos comuns e principalmente o
papel do enfermeiro na prestao de cuidados. E salientar que o raciocnio
profissional, tico e crtico do enfermeiro precisam ser constantemente
resgatados, afirmando a importncia das prestaes de cuidados de
enfermagem.

REFERNCIAS:
Docheterman, J. M. & Bulechek, G. M. (2008). Classificao das Intervenes
de Enfermagem (NIC). (4 ed.). Porto Alegre: Artmed.
Johnson, M., Mass, M. & Moorhead, S. (org.) (2004). Classificao dos
Resultados de Enfermagem (NOC). (2 ed.). Porto Alegre: Artmed.
NANDA International. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e
classificao 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010
POTTER, P. A; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier Editora, 2009
SMELTZER, S. C. et al. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico
cirrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009, 2v.