CASO CLINICO

I.

ANAMNESIS

1. FILIACION:
Nombres y apellidos: FRANSISCA VILELA DE DIAS
Edad: 90 aos
Sexo: FEMENINO
Grado de instruccin : primaria incompleta
lugar de nacimiento: huancabamba
Fecha de nacimiento: 10/08/1921
Lugar de procedencia: la huerta
Domicilio actual: el molino chocope
Estado civil: casada
Ocupacin: criaba animales, vendia leche, era ama de casa
Molestia principal: disnea, dolor abdominal, edema de miembros inferiores
2. Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 4 dias
Forma de inicio: insidioso
Evolucin (curso): progresivo
3. Relato cronolgico:
Paciente de 90 aos con antecedente de hipertensinarterial tratada con
losartan de 50 mg 1 vez al dia con la comida, acude el dia viernes a
emergencia del hospital II de chocope por presentar hinchazn de miembros
inferiores desde hace 1 semana , disnea a pequeos esfuerzos que cesa con el
reposo hace 1 semana ,paciente refiere tener tos productiva, persistente de
predominio nocturno desde hace ms de 1 ao, y expectoracin de color verde.
Acompaado de esto la paciente refiere presentar sensacin de hinchazn
abdominal.

Sed: disminuido
Apetito: conservado
Sueo: aumentado
Peso: conservado
Deposiciones: de consistencia normal
Orina : de consistencia normal 2 veces al dia

4. Antecedentes personales:
HTA
No TBC
No asma bronquial
Alergias (lana)
intervenciones quirrgicas (prolapso )
5. Antecedentes patolgicos
Bronconeumona
Hipertensin arterial
6. Antecedentes familiares
Esposo muri por infarto
7. Perfil del paciente
Vive con sus dos hijos varones en su casa, su relacin con ellos es
buena , su vivienda es de 1 piso hecho de cemento y no cunet con todos
los servicion bsicos: consume agua de poso y no tiene desague, solo
cuenta con luz electrica
Hbitos alimentarios: en la maana consume caf + 1 pan; en el almuerzo
sopa ,arrozfrejoles,etc; en la cena caf con pan.

II.

EXAMEN FSICO

1. Signos vitales:

Temperatura:
Frecuencia cardiaca: 72
Presin arterial: 130/70
Frecuencia respiratoria: 30x min

2. Apreciacin general del paciente: AREG,REN, lucida

3. PIEL Y ANEXOS: MACULAS EN AMBOS BRAZOS PECHO Y CARA ,
DISMINUCION DE LA TURGENCIA CUTANEA, PIEL SECA
4. CABEZA: NORMOCEFALO,SIMETRICO, NO DOLOROSO
5. Aparto respiratorio:CREPITANTES EN HEMITORAX DERECHO
POSCION SUPERIOR
6. Aparato cardiovascular:

Datos relevantes

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Edad: 70 aos
Debilidad del miembro inferior izquierdo.
Forma de inicio de la enfermedad : brusco
Evolucin (curso): progresivo.
Asimetra facial
Disartria
PA: 190/100 mmHg
TC cerebral (5h despus del evento) mltiples hipo densidades
cerebrales pequeas
9. Bipedestacin con oscilopulciones
10.
Romberg negativo
11.
Marcha con claudicacin hacia la izquierda
12.
Hemiparecia comn izquierda flcida a predominio crural con
babinski.
13.
ROT disminuido simtricamente.
14.
No dficit sensitivo
15.
Dismetra en mmss izquierdo
16.
Reflejo corneal presente
17.
No nistagmus
18.
Reflejo nauseoso presente
19.
Antecedente de padres hipertensos
20.
Antecedente haber tomado bebidas alcohlicas por muchos
aos.

Problemas de salud

1) Enfermedad cerebro vascular isqumica:

Debilidad del miembro inferior izquierdo.
Forma de inicio de la enfermedad : brusco
TC cerebral (5h despus del evento) mltiples hipo densidades
cerebrales pequeas
ROT disminuido simtricamente.
Asimetra facial
Disartria
Marcha con claudicacin hacia la izquierda
Hemiparecia comn izquierda flcida a predominio crural con
babinski.
Bipedestacin con oscilopulciones
Antecedente haber tomado bebidas alcohlicas por muchos aos.

2) Hipertensin arterial
PA: 190/100 MMHG
Antecedente de padres hipertensos

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

Accidente cerebrovascular isqumico transitorio: por el anlisis

del problema 1 se llega a esta conclusin ya que el paciente
presenta hipodensidades en su tomografa hecho que nos hace
pensar en un ACV isqumico; puesto que la duracin fue menor
de 24 hrs entonces nos hace pensar en un ACV transirorio .

Hipertensin arterial

PLAN DIAGNOSTICO
1. Accidente cerebrovascular isqumico transitorio
Aunque el diagnstico del ACV agudo es esencialmente clnico, el papel
de las neuroimgenes para entender la fisiopatologa y guiar la terapia
es fundamental es por eso que para el diagnstico se refiere.

Tomografa o escanografa cerebral computadorizada

(TAC)
Es el examen ms importante para el estudio diagnstico de la ECV. Un
TAC simple es suficiente y ayuda adems a diferenciar entre hemorragia
e infarto cerebral, pues en el caso de la hemorragia aparece
inmediatamente un aumento de la densidad del tejido nervioso en el
sitio de la lesin. Debe tenerse en cuenta que la imagen de
hipodensidad caracterstica del infarto cerebral no aparece hasta
despus de 24 a 48 horas, en algunos casos, pero lo que interesa es
descartar que la ECV no sea hemorrgica, y esto se puede hacer por
medio del TAC. El paciente en emergencia tiene una TC donde se
aprecian hipodensidades este hecho nos hace plantearnos la hiptesis
de un ACV isqumico.

Electrocardiograma (ECG):

Servira para descubrir cambios importantes en el ritmo cardaco,

que pueden ayudarnos a evaluar la etiologa de la ECV. Adems,
permite establecer la hipertrofia ventricular izquierda y la presencia
de infartos de miocardio silenciosos.

Trplex carotdeo:
El trplex carotdeo se pedira en casos de sospechar de embolias,
cuya fuente de origen son
los vasos del cuello (enfermedad
carotdea, embolia, trombosis o diseccin).

Rayos X de trax
Son de utilidad para evaluar la silueta cardaca, lesiones pulmonares
y otras alteraciones, como por ejemplo lesiones en la aorta.
Doppler transcraneal
La ecografioa doppler de los sistemas carotideos y vertebrales,
son partes de los estudios sistemticos de pacientes con ACV
isqumicos, se pedira para observar manera no invasiva si hay
estenosis, oclusiones y disecciones de los grandes vasos del
cuello.

Estudios hematolgicos
Los estudios hematolgicos, como el hemograma completo y la
eritrosedimentacin, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina
(TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT), son tiles cuando hay
que anticoagular al paciente. Por su parte el VDRL permite aclarar
posibles etiologas del ECV (neurosfilis, sndrome antifosfolpido).

2. Hipertensin arterial
Para hacer el diagnstico de HTA, se debe promediar dos o ms
mediciones tomadas con un intervalo de dos minutos, por lo menos. Si
stas difieren por ms de 5 mm Hg, se deben obtener mediciones
adicionales. Es recomendable realizar tomas en das diferentes antes de
establecer el diagnstico definitivo.

PLAN DE TRATAMIENTO
1. Accidente cerebrovascular isqumico transitorio
Medidas Generales:
Se debe establecer lnea intravenosa e infusin de solucin
salina 0,9 % o solucin de lactato Ringer a razn de 30-50
mL/h. Como el paciente no est hipotenso entonces se puede
administrar la rpida infusin de fluidos evitando el riesgo
potencial de edema cerebral.
Corregir las alteraciones electrolticas en especial la
hiponatremia e hipocalcemia que se presenta por la
hipertensin arterial del paciente.
Mantener vigilancia mediante ECG (hasta un 8 % pueden tener
isquemia aguda). Los trastornos del ritmo y la prolongacin del
QT son frecuentes.
Suspender la ingestin va oral en las primeras 24 h aun para
los lquidos, porque la afeccin bulbar puede provocar parlisis
de los msculos inervados a este nivel, la disminucin de la
conciencia, los vmitos y los alimentos pueden producir
obstruccin de la va area o broncoaspiracin.
Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante proteccin de la
va area y la administracin de oxgeno suplementario si es
procedente.
Controlar la TA: la mayora de los pacientes tiene una elevacin
de sus cifras de TA despus de un AVE y el aumento moderado
de estas no es una emergencia hipertensiva a menos que el
paciente tenga isquemia miocrdica, diseccin artica o
insuficiencia ventricular izquierda. En la mayora de los casos
este incremento de la TA se resuelve aliviando el dolor, la
agitacin, los vmitos o el aumento de la presin intracraneal o
la retencin urinaria aguda.
Si se usaran drogas antihipertensivas se tendra que tener en
cuenta que se recomienda el tratamiento solo cuando la TAM
exceda los 140 mm Hg y las drogas que se van a utilizar
debern cumplir los requisitos siguientes:
No causar deterioro del nivel de vigilia.
No tener efecto sobre la vasculatura cerebral.

Por ello recomendamos los frmacos hipotensores siguientes:

Labetalol: 10 mg por va i.v. en 2 min y repetir la dosis o doblarla
cada 20 min hasta disminuir la TA al rango deseado o hasta
alcanzar dosis acumulativa de 300 mg.
Metoprolol: 5 mg por va i.v. en 1 min y repetir cada 5 min hasta
lograr efectos deseados o dosis acumulativa de 15 mg.
Propranolol: 1 mg por va i.v. titular y repetir segn respuesta
tensional y frecuencia cardiaca.
Tratamiento Especfico:
1) Agente antiagregante plaquetario:
Los tratamientos trombolticos pueden usarse por va endovenosa o
intraarterial y tienen como objetivo la recanalizacin del vaso obstruido
y permitir la reperfusin tempranas del tejido isqumico.
El ms usado actualmente es el activador del plasminogeno tisular (t-PA)
que puede emplearse en forma segura y eficaz por va endovenosa, en
el caso de pacientes seleccionados en las tres primeras horas de iniciado
el evento agudo. La trombolisis intraarterial mecnica y qumica es un
tratamiento promisorio.
Los antiagregantes plaquetarios que han demostrado ser eficaces para
la prevencin secundaria del ACV son:

cido acetil saliclico: El cido acetilsaliclico (aspirina) es el nico

antiplaquetario que ha sido sometido a estudios prospectivos
como tratamiento del accidente isqumico acta en las plaquetas
inhibiendo la ciclooxigenasa. El ASA reduce el riesgo de infarto
cerebral isqumico o la muerte de los pacientes en un 31%. La
dosis que se recomienda es de 325 mg diarios, pues con ella hay
menor riesgo de sangrado intestinal (menor del 3%), la
administracin de aspirina en las primeras 48 h despus del
accidente reduca muy poco el peligro de una recada y el riesgo
de mortalidad.
Ticlopidina: La ticlopidina, antiagregante plaquetario de accin
comprobada, dado su costo y efectos colaterales lo colocan como

droga de segunda lnea (250 mg cada 12 h). La combinacin de

ASA-ticlopidina tiene efectos sinrgicos.
Aadir dipiridamol no aporta beneficio adicional y no tiene utilidad
teraputica comprobada.
Clopidogrel

2) Anticoagulantes:
Se recomienda en los pacientes con accidente cerebral isqumico y
fuente embolia de origen cardiaco, excepto que se trate de una
endocarditis infecciosa. Heparina 1 500-2 000 U/h en infusin
continua. Despus de 48 h reducir la dosis para mantener la
duplicacin del TPT. Debe seguirse luego con anticoagulacin oral
para mantener el TP entre 1,5-2 veces el control. No recomendamos
anticoagulacin rutinaria en el ATI aunque puede ser una opcin en
pacientes sintomticos a pesar de tratamiento antiagregante.

2. Hipertensin arterial
Control de la TA
Si se usaran drogas antihipertensivas se tendra que tener en cuenta
que se recomienda el tratamiento solo cuando la TAM exceda los 140
mm Hg.
Labetalol: 10 mg por va i.v. en 2 min y repetir la dosis o doblarla
cada 20 min hasta disminuir la TA al rango deseado o hasta
alcanzar dosis acumulativa de 300 mg.
Metoprolol: 5 mg por va i.v. en 1 min y repetir cada 5 min hasta
lograr efectos deseados o dosis acumulativa de 15 mg.
Propranolol: 1 mg por va i.v. titular y repetir segn respuesta
tensional y frecuencia cardiaca.

Evolucin:
S Subjetivo: viene por presentar hemiparesia y disartria de miembro
inferior izquierdo

O Objetivo:
O - Objetivo
Glucemia
urea
creatinina

120mg/dl
18
1.7
Presencia de hipodensidades

Tomografa computarizada
Sistema neurolgico

Hemiperesia izquierda con reflejo

de
babinski
positivo,
ROT
disminuido, claudicacin en la
marcha

A - Assessment / Evaluacin:
Horacio de 70 aos consulta porque desde hace 1dia comenz a
presentar debilidad del miembro inferior izquierdo y dismetra facial.
Al examinarlo se encuentra ECG= 15 ptos. Bipedestacin con oscilo
pulsiones multidireccionales Romberg (-). Marcha con claudicacin hacia
la izquierda. Hemiparecia comn izquierda flcida a predominio crural
con babinski. ROT disminuido simtricamente. no dficit sensitivo.
Dismetra en MMSS izquierda. No signos menngeos pupilas isocoricas y
foto reactivas.
P Plan:
Plan Diagnostico:
Tomografa computarizada de cerebro,
Electrocardiograma,
Trplex carotdeo, Rayos X de trax, Doppler transcraneal ,
Estudios hematolgicos.
Plan Teraputico:
ACV isqumico :
a. Se debe establecer lnea intravenosa e infusin de
solucin salina 0,9 % o solucin de lactato Ringer a razn
de 30-50 mL/h
b. Corregir las alteraciones electrolticas en especial la
hiponatremia e hipocalcemia que se presenta por la
hipertensin arterial del paciente.
c. Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante proteccin
de la va area y la administracin de oxgeno
suplementario si es procedente.

d.
e.

f.

Controlar la TA
Usar Agente antiagregante plaquetario: cido acetil
saliclico
Ticlopidina: La ticlopidina, antiagregante plaquetario de
accin comprobada, dado su costo y efectos colaterales lo
colocan como droga de segunda lnea (250 mg cada 12
h).

a.
b.

Control de la TA
De ser necesario usar frmacos antihipertensivos

HTA:

Plan de Seguimiento:
a.
b.

Mantener vigilancia mediante ECG

Tamizaje de presin arterial

Plan de Educacin:
1) Informarle al paciente sobre la importancia de controlar la
hipertensin arterial para mantener la presin sistlica
inferior a 140 mm Hg y el diastlico inferior 90 mm Hg.
2) Informarle al paciente sobre el efecto del alcohol en la ECV
para que no vuelva a consumir otra vez.
3) Recomendarle actividad fsica, segn tolerancia.
4) Ensearle sobre los factores de riesgo para sepa cmo
controlarlos y asi evitar las complicaciones.