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Dclaration 2011

(Exercice clos en 2010)


Informations relatives au mandat
Rfrences et dates
Numro de mandat interne (pour votre gestion interne) : ..........................................................
Date de nomination (JJ/MM/AAAA) : .......................................................................................
Date de clture du premier exercice contrler (JJ/MM/AAAA) :............................................
Obtention du mandat suite un appel doffres ou une mise en concurrence Oui
Si non, passez au paragraphe suivant
Si oui :
Code des marchs publics Oui
Non

Non

Commissaire aux comptes titulaire du mandat


Nom et prnom ou raison sociale du commissaire titulaire : .....................................................
Inscrit la CRCC de : ................................................................................................................
Dans le cas o le titulaire est une personne morale :
Nom et prnom membre signataire : ..........................................................................................
Inscrit la CRCC de : ................................................................................................................
Dans le cas dune double signature si le titulaire est une personne morale :
Nom et prnom du signataire mandataire social : ......................................................................
Inscrit la CRCC de : ................................................................................................................

Commissaires aux comptes supplant


Nom et prnom du supplant ou raison sociale : ........................................................................
Inscrit la CRCC de : ................................................................................................................

Co-commissaires aux comptes


Exercice de la mission par plusieurs CAC : Oui

Non

Si non, passez au paragraphe suivant


Si oui :
Nom et prnom ou raison sociale du co-commissaire : .....................................................
Si ce co-commissaire est une personne morale :
Nom et prnom de la personne physique membre signataire :
............................................................................................................................................

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2me co-commissaire :
Oui
Si oui, renseignez les informations suivantes :

Non

Nom et prnom ou raison sociale du co-commissaire : .....................................................


Si ce co-commissaire est une personne morale :
Nom et prnom de la personne physique membre signataire :
............................................................................................................................................
3me co-commissaire :
Oui
Si oui, renseignez les informations suivantes :

Non

Nom et prnom ou raison sociale du co-commissaire : .....................................................


Si le co-commissaire est une personne morale :
Nom et prnom de la personne physique membre signataire :
............................................................................................................................................

Entit contrle
Dnomination : ...........................................................................................................................
Socit commerciale, civile, association, :
Organisme de Placement Collectif :

Si lentit contrle est un Organisme de Placement Collectif, prcisez :


Catgorie d'OPC :
SICAV
FCP "classique"
FCPR (dont FCPI)
FCPE (Fond Commun de Placement Entreprise)
FCIMT (Fond Commun d'Investissement sur les Marchs Terme)
FIP (Fond d'Investissement de Proximit)
SPPICAV (Socit de Placement Prpondrance Immobilire Capital Variable)
FPI (Fond de Placement Immobilier)
FCC (Fond Commun de Crances)
SEF (Socit d'Epargne Forestire)
SCPI (Socits Civiles de Placement Immobilier)
Organismes de titrisation (fonds communs de titrisation et socits de titrisation)
SICAF (socit dinvestissement capital fixe)

Ainsi que la socit de gestion : .................................................................................................

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Sinon, prcisez :
N SIREN : .................................
ou
Entit n'ayant pas de n de SIREN :
Entit en cours d'immatriculation :
Adresse : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Code postal : ............................ Ville : .....................................................................................
Forme juridique : (Cochez la case correspondante)
Socit commerciale
Socit anonyme (SA)
Socit par actions simplifie (SAS)
Socit responsabilit limite (SARL)
Socit en nom collectif (SNC)
Socit en commandite simple (SCS)
Socit en commandite par actions (SCA)
Socit cooprative commerciale
Socit europenne (SE)
Autre type dentit
Socit cooprative
Socit cooprative agricole
Association
Fondation
Fonds de dotation
Socit civile
Caisse d'pargne et de prvoyance
Personne morale de droit public
Organisme consulaire
Groupement d'intrt conomique (GIE)
Organisme mutualiste
Autre

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Activit : (Cochez la case correspondante)


Administrateur et mandataire judiciaire
Association sportive affilie nationale et locale, fdration sportive
Association dutilit publique ou recevant des subventions publiques
Caisse de mutualit sociale agricole
Chambre de commerce et d'industrie, chambre rgionale de commerce et d'industrie
Chambre de mtiers
Comit interprofessionnel du logement (CIL)
Entit faisant appel la gnrosit publique (associations, fondations, fonds de dotation)
Entreprise rgie par le code des assurances
Etablissement de crdit
Hpital et agence rgionale de sant
Institution de prvoyance rgie par le titre III du livre IX du code de la scurit sociale
Institution de retraite complmentaire
Mutuelle ou union de mutuelles rgies par le livre II du code de la mutualit
Mutuelle ou union de mutuelles rgies par le livre III du code de la mutualit
Office public d'amnagement et de construction (OPAC)
Organisme paritaire collecteur agr des fonds de formation professionnelle continue
Organisme de formation (y compris CFA)
Organisme de scurit sociale mentionn larticle L. 114-8 du code de la scurit sociale
Parti et groupement politique
Socit d'conomie mixte locale (SEML)
Syndicat
Universit
Autre
Si Autre , indiquez lactivit : ...............................................................................................
Code NAF rev 2 (2008, au format 00.00X) : .............................................................................
Offre au public de titres financiers : (Cochez la case correspondante)

Les titres de lentit ne font pas lobjet dune offre au public


Alternext (SMNO)
Emetteur de titres de crance sans titre de capital cot
March libre (SMN)
March rglement Compartiment A
March rglement Compartiment B
March rglement Compartiment C
Membre dun groupe ?
Oui
Non
Si non, allez au paragraphe : Informations relatives lexercice contrl.
Si oui, indiquez la situation au sein du groupe :
Filiale ou participation
Socit mre
Socit mre et filiale ou participation

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Si vous avez indiqu socit mre (ou Socit mre et filiale ou participation), prcisez si celle-ci
tablit des comptes consolids :

Non : pas d'tablissement de comptes consolids


Non : car inclus dans une consolidation au niveau suprieur
Oui : soumis l'obligation d'tablir des comptes consolids
Oui : malgr le caractre non obligatoire

Si vous avez slectionn Filiale ou participation (ou Socit mre et filiale ou participation),
prcisez :

Entit non consolide


Entit filiale d'un groupe consolid non cot
Entit filiale d'un groupe consolid cot

Le cas chant, indiquez la dnomination de la socit holding tte de groupe franaise ou trangre :
.....................................................................................................................................................
Le cas chant, prcisez la ou les places de cotation de la socit mre : (Cochez la ou les cases
correspondantes)
Paris
Londres
Milan
Zurich

Amsterdam
Luxembourg

New York
Autre(s)

Francfort
Madrid
Tokyo

Informations relatives l'exercice contrl


Conseils extrieurs dont l'entreprise utilise les services
Expertise comptable :
Oui
Non
Si oui, indiquez le nom : .............................................................................................................
Conseil en organisation, gestion, stratgie : Oui
Non
Si oui, indiquez le nom : .............................................................................................................
Conseil juridique et fiscal :
Oui
Non
Si oui, indiquez le nom : .............................................................................................................
Services informatiques :
Oui
Non
Si oui, indiquez le nom : .............................................................................................................
Fdration de rvision :
Oui
Non
Si oui, indiquez le nom : .............................................................................................................
Autre :
Oui
Non
Si oui, indiquez la nature du conseil : ........................................................................................
ainsi que le nom : .......................................................................................................................

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Dclaration d'activit
IMPORTANT : cette dclaration concerne le contrle d'un exercice dont la date de clture est
comprise entre le 1er janvier 2010 et le 31 dcembre 2010
Un rapport de certification a-t-il t tabli sur la priode : Oui

Non

Si vous avez rpondu non, prcisez la raison :


Changement de date de clture dcalant la date de l'exercice en cours l'anne prochaine
Entit en cours de liquidation
Entit fusionne dans le courant de l'exercice
Report de l'assemble conduisant une remise du rapport aprs le 30 septembre 2011
Fin de mandat intervenue sur une clture antrieure
Autre raison

Commentaire supplmentaire sur labsence de rapport de certification :


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Si vous avez rpondu oui, poursuivez la dclaration :
Date de clture de l'exercice concern (JJ/MM/AAAA) : .........................................................
Nombre de mois de l'exercice concern : ...................................................................................

Temps pass (en heures)


Certification des comptes annuels : .................................................. heures
Certification des comptes consolids : ............................................. heures (le cas chant)
Dont temps pass par le signataire : ................................................. heures
Diligences directement lies :............................................................ heures (le cas chant)
Si vous avez indiqu un temps pass sur les DDL, prcisez :
NEP-9010
NEP-9020
NEP-9030
NEP-9040

NEP-9050
NEP-9060
NEP-9070

Autres interventions dfinies par les textes lgaux et rglementaires :............ heures (le cas chant)

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Honoraires HT facturs (en Euros)


Relatifs la certification des comptes annuels : .............................. (HT facturs)
Relatifs la certification des comptes consolids : .......................... (HT facturs) (le cas chant)
Diligences directement lies :............................................................ (HT facturs) (le cas chant)
Autres interventions dfinies par les textes lgaux et rglementaires :............ (HT facturs) (le cas
chant)

Certification des comptes annuels - Donnes chiffres


Nombre de salaris : ..................................................................................
Chiffre d'affaires HT (ou quivalent) : ...................................................... K
Total du bilan : .......................................................................................... K
Total des produits d'exploitation : ............................................................. K
Total des produits financiers : ................................................................... K

Rapport sur les comptes annuels Opinion mise dans le rapport sur les comptes annuels :
Certification sans rserve

Certification avec rserve

Si vous avez coch certification avec rserve, choisissez,


Rserve pour dsaccord
Rserve pour limitation
Refus de certifier

Si oui, choisissez,
Refus pour dsaccord
Refus pour limitation
Refus pour incertitude
Observations formules dans le rapport sur les comptes annuels : Oui
Si oui, prcisez la nature de ces observations :
Changement de mthodes comptables :
Incertitude sur la continuit dexploitation :
Autres observations :

Non

Si vous avez coch Autres observations , prcisez :


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

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Rvlation - Alerte - Inexactitude


Rvlation de faits dlictueux :
Oui
Non
Si oui, prcisez les suites donnes cette rvlation :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Alerte :

Aucune alerte
1re phase
2me phase
3me phase
4me phase

Le cas chant prcisez :


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Fin de lalerte sur lexercice :

Oui

Non

Si oui, prcisez:
Procdure collective ou amiable
Rtablissement de la situation ou leve de lincertitude

Irrgularits et inexactitudes signales :

Oui

Non

Si oui, prcisez :
Rapport sur les comptes annuels

Rapport ad hoc

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Le cas chant : Certification des comptes consolids - Donnes chiffres


Nombre de Salaris : .................................................................................
Chiffre d'affaires HT (ou quivalent) : ...................................................... k
Total du bilan : .......................................................................................... k

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Le cas chant : Rapport sur les comptes consolids


Opinion mise sur les comptes consolids:
Certification sans rserve

Certification avec rserve

Si vous avez coch certification avec rserve, choisissez,


Rserve pour dsaccord
Rserve pour limitation
Refus de certifier

Si oui, choisissez,
Refus pour dsaccord
Refus pour limitation
Refus pour incertitude
Observations formules :

Oui

Non

Si oui, prcisez la nature de ces observations :


Changement de mthode comptable :
Incertitude sur la continuit dexploitation :
Autres observations :

Si vous avez coch Autres observations , prcisez :


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Points particuliers signaler


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Fin de Mandat
S'agit-il de la dernire dclaration portant sur ce mandat : Oui
Si oui, prcisez:
Renouvellement
Non renouvellement
- suite appel doffre
- suite rotation
- li la dcision du titulaire
Autre

Non

Si vous avez coch Autre , prcisez :


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

-9/9-