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RESUMEN
El melasma es un trastorno pigmentario adquirido que se caracteriza por mculas hiperpigmentadas simtricas en la
cara. Su patogenia es compleja e involucra la interaccin de diversos factores como la predisposicin gentica, la
radiacin ultravioleta, factores hormonales, y los medicamentos. Teniendo en claro la patognesis es importante idear
modalidades de tratamiento que se dirigen con precisin el proceso de la enfermedad y prevenir las recadas. Los
tratamientos estticos ms comunes y sencillos son los peelings, tanto qumico (cido glclico) como mecnico
(microdermoabrasin), adems de la mesoterapia con cido kjico, de la cual se han obtenido buenos resultados.
Palabras clave: melasma; etiologa; tratamiento; ndice MASI
ABSTRACT
Melasma is an acquired pigmentary disorder characterized by symmetric hyperpigmented macules on the face. Its
pathogenesis is complex and involves the interaction of various factors, including genetic predisposition, ultraviolet
radiation, hormonal factors, and medications. Having clarified the pathogenesis is important to devise treatment
modalities that target precisely the disease process and prevent relapse. The most common and simple aesthetic
treatments are peels, both chemical (glycolic acid) and mechanical (microdermabrasion) plus mesotherapy with kojic
acid, which has achieved good results.
Keywords: melasma; etiology; treatment; MASI index
INTRODUCCIN
En la actualidad, los signos de sta patologa a
nivel esttico crea un impacto negativo sobre la
calidad de vida del paciente, ya que su autoestima
se ve comprometido. Con los resultados del
tratamiento se espera obtener una mejora
notable de acuerdo al tipo de melasma, las
terapias combinadas, los agentes
REVISIN BIBLIOGRFICA
La piel
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo,
representa el 15% del peso corporal y cubre
aproximadamente 1,7 m2 en el adulto promedio.
Como rgano esencial, la piel realiza funciones
como proteger contra agresiones externas y
microorganismos, mantener el contenido
corporal de agua y controlar la temperatura
mediante la regulacin de las excreciones de
sudor, la regulacin sensitiva, y absorber la luz
ultravioleta, todas ellas funciones fundamentales
para una buena calidad de vida (Velsquez et al.,
2008). Estas diferentes funciones de la piel estn
mediadas por una o varias de sus tres principales
regiones: la epidermis, la dermis y la hipodermis
(Fitzpatrick, 2009, pg. 57). La epidermis es la
capa en contacto con el exterior; la dermis, capa
intermedia, es la de mayor grosor, separada de la
epidermis por la unin dermoepidrmica; y la
hipdermis, que es la capa ms profunda (Navarro,
2013).
Epidermis
La epidermis es una estructura que se renueva
continuamente y que da origen a estructuras
derivadas denominadas apndices (unidades
pilosebceas, uas y glndulas sudorparas. La
Tipo de
piel
Color
Caractersticas
Blanca
Siempre se
quema, nunca
se broncea.
II
Blanca
Usualmente se
quema, se
broncea menos
que el
promedio.
III
Blanca
Se quema
ligeramente y
se broncea por
encima del
promedio.
IV
Morenamedia
Rara vez se
quema, se
broncea ms
que el
promedio.
Morenaoscura
Rara vez se
quema, se
broncea
intensamente.
Orientales,
hispnicos,
africanos
claros.
Definicin
VI
Negra
Nunca se
quema,
intensamente
pigmentada.
Estadsticas
El melasma es una discroma comn que a
menudo motiva la bsqueda de atencin
dermatolgica. Su prevalencia vara segn la
composicin tnica, fototipo de piel y la
intensidad de la exposicin al sol. (Handel, Miot,
L. D. B & Miot, H. A., 2014).
Histolgicamente
Histolgicamente se observan los siguientes
cambios a nivel de la piel afectada:
- Elastosis moderada a severa
- Epidermis:
Aumento de melanina
Aumento del nmero de melanocitos
con aumento del nmero de
melanosomas de contenido ms denso
CD1a no demuestra cambios en el
nmero de clulas de Langerhans
Queratinocitos con aumento de
transferencia de melanosomas y
disminucin en su degradacin.
Melanocitos con mayor nmero de
dendritas, en el citoplasma hay un
aumento en nmero de mitocondrias,
aparato de Golgi, retculo endoplsmico
rugoso y ribosomas (aumento en la
melanognesis)
Dermis con aumento de melanina y
melanfagos
Membrana basal no alterada
- Dermis con
melanfagos.
aumento
de
melanina
Etiologa
La etiologa del melasma es todava desconocida;
sin embargo, hay una serie de factores de riesgo
que influyen en su aparicin (Robles, 2005).
Estos factores de factores de riesgo que influyen
en su aparicin son: la radiacin solar, genticos
y raciales con fototipo III o IV, hormonales,
cosmticos derivados del petrleo, frmacos
fotosensibilizantes y anticonvulsivantes como la
fenitona y el estrs emocional. (Robles, 2005;
Ramos, 2013). Algunos autores tambin
relacionan el melasma con enfermedades
tiroideas y la infeccin por clamidias. (Ramos,
2013).
La exposicin al sol es el factor desencadenante
ms importante para el melasma. La radiacin
Fisiopatologa
Melanocitos
Melanosomas
Melanina
Clnica
Clnicamente, el melasma se caracteriza por la
presencia de mculas de color caf claro o pardo
oscura, con grado variable de pigmentacin, de
tamao variable, bordes irregulares y a veces
bien definidos, sobre la regin infraorbitaria,
mejillas, pmulos, frente, dorso de la nariz, labio
superior y mentn (Snchez, 2013), las cuales
son ocasionadas por la activacin de los
Distribucin facial
Segn la exploracin clnica podemos distinguir
tres patrones principales de distribucin. El de
patrn clnico de localizacin ms frecuente y
con mayor predominio es el centro-facial que
aparece en alrededor de las dos terceras partes de
los pacientes con melasma y que suele afectar a
la frente, nariz, barbilla y la parte medial de las
mejillas. El patrn malar se da aproximadamente
en el 20% de los casos y las lesiones se limitan a
las mejillas y la nariz. El patrn mandibular se
observa en casi el 15% de los enfermos y afecta
a la piel suprayacente a la rama mandibular
(Tabla 2). En cualquiera de los patrones
anteriores se puede afectar otras reas expuestas
al sol como los antebrazos. El melasma se lo
puede clasificar como leve, moderado e intenso,
dependiendo de la extensin, color y tiempo de
evolucin (Celi, 2012).
Tabla 2: Localizacin clnica del melasma
Fuente: Celi-Mero, M. (2012). Efectividad del cido
kjico en el tratamiento del melasma en mujeres
durante el periodo del climaterio. Reporte de caso.
MedPre, 2 (1), 75-84.
Diagnstico
Los desrdenes de la pigmentacin ms comunes
por los que el paciente busca tratamiento son la
hiperpigmentacin postinflamatoria y melasma.
El diagnstico del melasma es de tipo clnico,
aunque hay otros parmetros diagnsticos como
es la localizacin, tiempo de persistencia,
fototipo, y The Melasma Area and Severity Index
(Celi, 2012).
En 1903, Robert W.Wood desarroll un sistema
de luz ultravioleta filtrada con un pico de
aproximadamente
365nm
(320-400nm),
generada por una lmpara de radiacin de alta
presin de mercurio, con una envoltura de vidrio
dicha luz penetra hasta la dermis media
(Centeno, 2012).
El examen con lmpara de Wood (340 a 400 nm)
destaca la diferencia en la pigmentacin de la piel
afectada (Handel et al, 2014).
Al examen con la luz de Wood las lesiones de
melasma se clasifican en cuatro tipos:
Epidrmica
Drmica
Mixta
Indeterminado
ndice MASI
El ndice de rea y Severidad (MASI), es una
medida de resultado desarrollado para
proporcionar una cuantificacin ms precisa de
la gravedad del melasma y cambios durante la
terapia. Fue desarrollado por Kimbrough-Green
et al, quienes se basaron en un sistema de
4= 50-69% involucramiento
5= 70-89% involucramiento
6= 90-100% involucramiento
Diagnstico diferencial
Los principales diagnsticos diferenciales de
melasma son: pecas, lntigos solares,
melanodermia txica, melanosis de Riehl,
hiperpigmentacin post-inflamatoria, melanosis
friccional, ocronosis (endgena y exgena),
lupus eritematoso cutneo. Tambin podemos
citar: fitofotodermatosis, pelagra, fototoxicidad
endgena, nevus de Ota, mculas caf con leche,
queratosis seborreica, poiquilodermia de Civatte,
nevos de Ota, hiperpigmentacin periorbitaria,
eritrosis pigmentada peribucal de Brocq,
eritromelanosis folicular facial, acantosis
nigricans facial, pigmentacin inducida por
frmacos (por ejemplo: amiodarona) y el liquen
plano actnico (Handel et al, 2014).
Las hiperpigmentaciones producidas por
frmacos se diferencian del melasma porque en
ellas suele existir el precedente de la toma de un
medicamento y la clnica difiere en presentar un
patrn de pigmentacin de afectacin facial
menos intenso y ms regular (Navarro, 2013).
Proteccin solar
El uso de proteccin solar es de suma
importancia. La radiacin Ultravioleta tiene un
efecto significativo en la patognesis del
melasma. La exposicin al sol debe ser
minimizada. Los filtros solares que bloquean los
rayos UVA y UVB deben ser utilizados. El
dixido de titanio y xido de zinc que contienen
los filtros solares reflejan los rayos UVA y UVB.
En el mercado se pueden encontrar varias marcas
de bloqueadores solares (Porat, 2011).
Es obligado el uso de pantalla solar antes de
iniciar cualquier tratamiento especfico y
continuarlo despus. Las pantallas solares fsicas
son ms efectivas que las qumicas en la
disminucin de aparicin de melasma. Se
recomienda protectores solares mayores de 15,
media hora antes de la exposicin al sol (Barriga,
2013).
Tratamiento
El melasma es de difcil manejo. Es de
importancia informar al paciente sobre los
factores desencadenantes y agravantes de esta
afeccin. Deben ser advertidos de que la
exposicin al sol agrava la condicin, obviar los
tratamientos hormonales en cuanto sea posible y
conocer los riesgos de ic
futuros embarazos. Cada
paciente debe estar enterado sobre el curso
Principios activos
Alfahidroxicidos
Disminucin
de
la
cohesin
corneocitaria a nivel del estrato crneo
Disminucin
del
nmero
de
desmosomas
Incrementa
el
adelgazamiento
dermoepidrmico de la piel envejecida
Incrementa
la
sntesis
de
glicosaminoglicanos y fibras colgenas
Aumento de la actividad de los
dendrocitos drmicos (Gmez &
Ferraro, 2008).
cido gliclico
El cido gliclico es un alfahidrxido (AHA)
perteneciente a un grupo de cidos no txicos y
no se absorbe a nivel sistmico; es extrado de las
frutas o de otros alimentos (Barriga, 2013).
El
peeling
con
AG
tiene
efectos
antiinflamatorios, queratolticos y antioxidantes
(Sharad, 2013).
Se diferencia de los dems AHA porque contiene
solo dos tomos de carbono y por este motivo es
el nico en lograr un efecto de peeling qumico
superficial y profundo, es decir, una progresiva
exfoliacin y adelgazamiento de la capa crnea,
pero con un aumento progresivo de espesor de
los dems estratos epidrmicos y de la dermis, un
aumento del metabolismo celular, un incremento
de la hidratacin cutnea y una mejor estructura
drmica general. (Barriga, 2013)
El cido gliclico se dirige a la capa crnea
favoreciendo el desglose y la disminucin de la
cohesin, causando la descamacin (Sharad,
2013).
Gracias a que esta sustancia acta directa o
indirectamente
sobre
varios
procesos
bioqumicos de la piel, estimula la formacin de
los glicosaminglicanos drmicos, induce la
sntesis del colgeno propio, mejora alteraciones
del color (hiperpigmentacin), entre otros
(Barriga, 2013).
Fabbrocini, en 2009, clasific los peelings con
cido gliclico (AG) como: muy superficial
(30% -50% AG, aplicada durante 1-2 minutos);
superficial (50% -70% AG, aplicada durante 2-5
minutos); y la profundidad media (70% AG,
aplicada por 3-15 minutos) (Sharad, 2013).
Resorcinol
Inhibe la tirosinasa y la protena relacionada con
la tirosinasa (TYRP1), enzimas en la va de
biosntesis de melanina. Los estudios han
demostrado una buena eficacia y seguridad con
resorcinol en pacientes con melasma.
Huh et al. realizaron un ensayo aleatorio
controlado en 23 pacientes con melasma para
evaluar la eficacia y seguridad de los liposomas
encapsulados de resorcinol al 0,1% en crema.
Ellos
encontraron
una
reduccin
estadsticamente significativa (P <0,043) del
ndice de melanina en el tratamiento. (Sarkar et
al., 2014).
Protocolo de inicio
Se procede a realizar la historia mdica-esttica
empleando la ficha dermocosmitrica facial, que
contiene la siguiente informacin:
1. Datos personales: nombre, edad, sexo,
direccin, telfono, estado civil, profesin.
2. Hbitos: caf, alcohol, drogas, cigarrillos.
3. Antecedentes mdicos: Antecedentes
Patolgicos Familiares (APF), Antecedentes
Patolgicos Personales (APP), alergias a
medicinas y/otros, medicamentos que ingiere
actualmente,
anticonceptivos
orales
y
Antecedentes Quirrgicos.
4. Examen clnico: si se observa:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Manchas
pigmentarias:
eflides,
lntigos,
melasma,
pigmentacin
postinflamatoria, lntigos seniles,
roscea, telangiectasias.
Arrugas: finas, de expresin, en
pliegues de acorden, pliegues.
Irregularidades de superficie: rugosidad
ligera,
queratosis
descamativa,
queratosis no descamativa.
Prdida
de
elasticidad:
piel
apergaminada, vacuidad drmica,
dilatacin de comedones.
Cicatrices: secuelas de acn, secuelas de
varicela, secuela de accidentes.
Alteraciones cutneas (clasificacin de
Rubn)
Biotipo
Fototipo
CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino de 40 aos de edad,
acude en noviembre de 2014 al laboratorio de
Esttica de la Universidad Catlica Santiago de
Guayaquil Facultad Ciencias Mdicas por
presentar pigmentaciones en rea centrofacial,
malar y mandibular. Paciente no refiere haber
sido sometida a ningn otro tratamiento mdico
esttico para tratar su alteracin. Se le realiz la
respectiva historia clnica, obteniendo como
diagnstico: melasma con distribucin en las
regiones mencionadas.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Se plantea el siguiente protocolo de trabajo:
Procedimientos
preparacin de la piel.
5. Establecer el diagnstico.
g.
h.
Cosmticos:
Sesin
Primera sesin
Segunda sesin
Tercera sesin
Cuarta sesin
Quinta sesin
Sexta sesin
Sptima sesin
Octava sesin
Novena sesin
Protocolo de
trabajo
Limpieza
facial
profunda
Microdermoabrasin
Peeling qumico con
cido gliclico 20%
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Limpieza
facial
profunda
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Microdermoabrasin
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Mesoterapia
con
cido hialurnico
Peeling qumico
Microdermoabrasin
La microdermoabrasin es una forma de
exfoliacin mecnica originada en Europa.
La mquina de microdermoabrasin es una
potente mquina electrnica de vaco. En la
microdermoabrasin se rocan cristales de alta
calidad compuestos por polvo de coridn u xido
de aluminio en la superficie de la piel, por medio
de una pieza manual. Los cristales se rocan
primero sobre la piel a travs de la pieza manual
y luego se aspiran una vez completada la
aplicacin mediante rociado (Gerson, 2012).
Protocolo de microdermoabrasin
1) Limpiamos el rostro con jabn de limpieza y
retiramos los residuos
Fig 12: Mquina de microdermoabrasin
Fuente: Srta. Julissa Sarmiento
Protocolo de Mesoterapia
1) Limpiamos el rostro con leche limpiadora
Fig. 15: cido hialurnico tpico
Fuente: Srta. Julissa Sarmiento
Mesoterapia
Discusin
4.
Conclusin
El melasma es una patologa compleja la cual
involucra mltiples factores. La evaluacin
clnica e identificacin de los tipos de melasma
nos ayudarn a elegir el tratamiento ptimo y con
menos efectos secundarios.
A medida que pasa el tiempo se van
descubriendo nuevos compuestos que acten
sobre este trastorno, as como innumerables
tcnicas.
Pero no solo es necesario el adecuado tratamiento
por parte del profesional de la esttica, sino que
tambin es importante que el paciente cumpla
con las recomendaciones domiciliariasvde
proteccin solar, hidratacin cutnea, etc.
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