Medição de Realce Hepaico

4 ed
Otimizao do volume de meio de

contraste intravenoso administrado em
TC abdominal: clculo baseado na massa
magra
Liliana Fernandes Rodrigues
OUT|2011
4 ed
Otimizao do volume de meio de

contraste intravenoso administrado em
TC abdominal: clculo baseado na massa
magra
Liliana Fernandes Rodrigues
Dr. Manuel Ricardo Coutinho Sampaio, HPP

Prof. Doutor Miguel Tavares Coimbra, FCUP
OUT|2011
ii
iii
Agradecimentos
Em primeiro lugar, quero agradecer ao meu orientador Dr. Ricardo
Sampaio, pelo apoio incondicional na conduo deste trabalho, partiu dele a
ideia de base para a elaborao deste estudo e a sua disponibilidade,
conhecimento e experincia ajudaram a dar um bom rumo ideia inicial.
Em segundo lugar agradeo ao meu coorientador Prof. Doutor Miguel
Coimbra, a sua experincia e bom senso foram fundamentais durante este
trajeto.
Agradeo tambm ao Hospital Privado da Boavista por ter permitido a
realizao das recolhas, a toda a equipa do servio de Imagiologia sem esquecer
os estagirios pela colaborao na recolha de exames e aos pacientes que
aceitaram participar neste estudo.
Um agradecimento especial a alguns colegas que mais diretamente
contriburam para a elaborao do estudo, quer por brainstormings tcnicos,
quer por palavras de apoio, quer pela compreenso e ajuda a todos os nveis, o
Pascoal, a Gisela, a Olga e a Patrcia.
Agradeo igualmente Tc. Teresa Novo, pelo apoio, ajuda e incenivo,
muito importante para conseguir avanar com este projeto.
Agradeo Dr. Lusa Nogueira por todo o apoio prestado ao longo deste
processo.
Agradeo Sandra por me apoiar ao longo de todo este percurso, pelas
palavras, pelos ensinamentos, pelos conselhos e pela amizade.
Agradeo tambm Xana, por ser um exemplo e pela ajuda incansvel nesta
ltima fase, no esquecendo o Nuno sempre presente, e ao Afonsinho por me
proporcionar momentos de felicidade e sorrisos insubstituveis.
Agradeo aos meus pais, sem eles nada disto era possvel, so os pilares da
minha existncia. Apoiam-me em todos os passos desde o incio, sempre com o
mesmo empenho e com o mesmo orgulho, desde pequenina que me fazem
iv
acreditar que tudo possvel, e imaginar a sua felicidade com o meu sucesso dme fora para enfrentar todas as barreiras.
A minha irm, a minha princesa! to importante em toda a minha vida
que nada do que fao seria o mesmo sem a sua ajuda.
Por fim, termino com a pessoa mais importante neste projeto, a fonte da
minha inspirao, o meu muro de suporte, o amor da minha vida o Joo.
Agradeo o apoio, o incentivo, o acreditar, a ajuda, o carinho, a fora, a
pacincia
Ningum vive sozinho, ningum feliz sozinho, ningum alcana o sucesso

sozinhoeu reconheo e agradeo a todos que partilham comigo o dia-a-dia,
porque de uma forma ou de outra todos contribuem para o meu processo de
crescimento pessoal, profissional e acadmico.
Dedico este trabalho ao Joo
Pontes Entre Ns
Eu tenho o tempo
Tu tens o cho
Tens as palavras
Entre a luz
E a escurido...
Eu tenho a noite
E tu tens a dor
Tens o silncio
Que por dentro
Sei de cor...
E eu e tu
Perdidos e ss
Amantes distantes
Que nunca caiam
As pontes entre ns...
Eu tenho o medo
Tu tens a paz
Tens a loucura
Que a manh
Ainda te traz...
Eu tenho a terra
Tu tens as mos
Tens o desejo
Que bata em ns
Um corao...
E eu e tu
Perdidos e ss
Amantes distantes
Que nunca caiam
As pontes entre ns
Que nunca caiam
As pontes entre ns!
Que nunca caiam
As pontes entre ns!
by Pedro Abrunhosa
. a distncia fsica nunca nos separou, porque o amor a maior ponte que pode unir duas
pessoas.
vi
vii
Sumrio
Introduo: A literatura aborda vrios mtodos de clculo de volume de meio de contraste
(MC) em tomografia computorizada (TC) abdominal. O clculo baseado no peso de massa magra
constitui um dos mtodos mais consensual atualmente.
Objetivo: Verificar se o clculo de volume de meio de contraste, com base no peso de massa
magra, permite, na prtica, um bom realce heptico.
Material e mtodos: Setenta e seis indivduos, 46 (61%) do sexo masculino e 30 (40%) do
sexo feminino, com idades compreendidas entre 19 e 87 anos (mdia 62 anos), pesos
compreendidos entre 45 e 93kg (mdia 68 kg), alturas entre os 140 e 186 cm (mdia 165 cm),
realizaram TC abdominal, sendo o volume de meio de contraste administrado, calculado com
base no seu peso estimado de massa magra. Realizou-se uma anlise estatstica descritiva, de
forma a perceber a variabilidade de realce heptico produzido, numa fase venosa portal.
Resultados: Verifica-se uma uniformidade de realce heptico, havendo uma variao ente o
valor mnimo e mximo de 25,5HU, sendo que 96% da amostra se encontra no intervalo de 100120HU (mdia 110,2 HU), ou seja, o intervalo timo de realce heptico.
O volume de meio de contaste, calculado com base no peso de massa magra, apresenta
resultados estatisticamente significativos relativamente ao realce heptico (t (75) =.974, p <0.05).
Constata-se uma correlao negativa significativa, entre a idade e o realce heptico (r=-.003,
p>.05), mas no se verifica correlao estatisticamente significativa entre o realce heptico e o
sexo. O modelo de regresso linear, aplicado significativo (F (1,51) =7,945, p <.005 e explica
13,5% da varincia (R2ajustado=.118)).
Concluso: Utilizar na prtica clnica o mtodo de clculo de volume de meio de contraste,
com base no peso de massa magra, traduz-se numa baixa variabilidade de realce heptico. Assim,
o clculo de volume de contraste, pelo peso de massa magra, poder ser uma boa alternativa ao
clculo de volume de contraste pelo peso total.
Palavras-chave: Meio de contraste intravenoso, tomografia computorizada, massa magra,
realce heptico.
viii
ix
Abstract
Introduction: Various methods have been discussed in the literature to calculate intravenous
volume of contrast media in abdominal computed tomography. Calculate on lean body mass is
one of the most consensual methods.
Aim: To verify if the volume of intravenous contrast medium in abdominal CT calculated on
lean body weight allows good liver enhancement.
Methods: Seventy-six individuals, 46 (61%) male and 30 (40%) female, aged between 19 and 87
years (mean 62 years), weight between 45 and 93kg (mean 68 kg), heights between 140 and 186
cm (mean 165 cm), underwent abdominal CT, and the volume of iodinated contrast medium
administered was calculated based on their estimated lean body weight. We conducted a
descriptive statistical analysis, in order to understand the variability of liver enhancement in the
portal venous phase.
Results: There is uniformity of hepatic enhancement, with 25.5 HU, and 96% of the sample is
in the range of 100-120HU (mean 110,2 HU), which is the ideal range of liver enhancement.
The volume of contrast medium, calculated based on the lean body weight, shows statistically
significant results for the liver enhancement (t (75) =. 974, p <0.05), unlike the volume calculated
on total body weight. There is a significant negative correlation between age and hepatic
enhancement (r =-. 003, p> .05). There is no statistically significant correlation between the
hepatic enhancement and gender. The linear regression model applied is significant (F (1, 51) =
7.945, p <.005 and explained 13.5% of the variance (R2ajustado =. 118)).
Conclusion: In clinical practice, calculate the volume of contrast medium on lean body translates
into a low variability of liver enhancement. We suggest that calculating the volume of contrast on
lean body weight could replace the calculating the volume on total body weight.
Key words: Intravenous contrast medium, computed tomography, lean body mass, liver
enhancement.
xi
Prembulo
A ideia que inicialmente motivou este estudo consistia no desenvolvimento de
uma ferramenta informtica capaz de calcular o volume de meio de contraste
ideal para cada indivduo, aquando da realizao de uma tomografia
computorizada abdominal.
No decurso da investigao, percebeu-se que, primeiramente era necessrio
identificar qual o mtodo de clculo de volume de contraste que obtinha, na
prtica, menor variabilidade de realce.
Desta forma, verificou-se na literatura que um vasto nmero de possibilidades
tinham sido estudadas para calcular o volume de meio de contraste usado em
tomografia computorizada (TC) abdominal, como o peso total do indivduo, o
peso de massa magra, a percentagem de gordura, o ndice de massa corporal, o
indicador de atenuao do paciente ou, at mesmo, a dose fixa. Contudo, o
clculo com base no peso de massa magra aquele que mais consenso rene
relativamente uniformidade de realce produzido.
Assim sendo, nasce a ideia de realizao desta tese, enquanto estudo prvio
necessrio realizao do trabalho inicialmente proposto, pelo que nos
propomos a verificar se o clculo de volume de meio de contraste, atravs do
peso de massa magra, conduz na prtica, a uma uniformidade de realce
heptico.
xii
xiii
ndice
Agradecimentos........................................................................................ iii
Sumrio ................................................................................................... vii
Abstract .................................................................................................... ix
Prembulo ................................................................................................ xi
ndice...................................................................................................... xiii
Acrnimos ............................................................................................. xvii
ndice de figuras..................................................................................... xix
ndice de tabelas .................................................................................... xxi
ndice de grficos ................................................................................. xxiii
Organizao da tese .............................................................................. xxv
1. Introduo .......................................................................................... 27
2. Objetivos ............................................................................................ 29
3. Enquadramento terico ...................................................................... 31
3.1. A tomografia computorizada no estudo abdominal .................................. 31
3.1.1. Princpios bsicos de tomografia computorizada .................................... 31
3.1.2. Caracterizao tcnica de um equipamento de TC ................................. 33
3.1.3. A importncia da tomografia computorizada na avaliao dos rgos
abdominais.................................................................................................................... 35
3.2 O uso de meio de contraste iodado intravenoso em tomografia
computorizada ............................................................................................................. 37
3.2.1. Meio de contraste intravenoso ................................................................... 37
3.2.2. Distribuio do meio de contraste pelo corpo humano......................... 39
xiv
3.2.3. A importncia do uso de meio de contraste intravenoso num estudo
abdominal ..................................................................................................................... 41
3.2.4. Implicaes inerentes ao uso de meio de contraste intravenoso .......... 42
3.2.5. Fatores que afetam a distribuio do meio de contraste no espao
vascular e a concentrao de meio de contraste nos tecidos ................................ 45
3.3 Quantidade de meio de contraste ideal para obter um bom realce
heptico reviso da literatura.................................................................................. 49
4. Material e Mtodos............................................................................. 55
4.1 Mtodo de amostragem .................................................................................. 55
4.1.1 Critrios de incluso na amostra ................................................................ 55
4.1.2 Critrios de excluso da amostra ................................................................ 56
4.2 Protocolo de realizao dos exames ............................................................. 56
4.2.1 Clculo do peso de massa magra dos pacientes ....................................... 56
4.2.2 Clculo de volume de meio de contraste .................................................. 57
4.2.3 Equipamento e material utilizado .............................................................. 58
4.2.4 Protocolo de aquisio ................................................................................. 59
4.3 Anlise dos dados ............................................................................................ 60
4.3.1 Primeira anlise qualitativa e quantitativa das imagens avaliao de
esteatose heptica ........................................................................................................ 60
4.3.2 Segunda anlise qualitativa e quantitativa das imagens medio de
realce heptico.............................................................................................................. 61
4.4 Caracterizao da amostra .............................................................................. 63
4.5 Anlise de confiabilidade do avaliador ......................................................... 64
5. Resultados .......................................................................................... 65
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Realce heptico obtido tendo por base o peso de massa magra .............. 65
Anlise do volume de meio de contraste ..................................................... 67
Realce heptico versus peso total .................................................................. 69
Realce heptico versus sexo ............................................................................. 71
Anlise de correlaes estatsticas ................................................................. 71
Anlise de regresso linear da variao de realce heptico ....................... 72
6. Discusso ........................................................................................... 73
7. Concluses ......................................................................................... 77
8. Referncias ......................................................................................... 79
Anexos ..................................................................................................... 85
xv
Anexo A Consentimento Informado .................................................... 87
Anexo B Ficha tcnica.......................................................................... 89
xvi
xvii
Acrnimos
BFP Body Fat Percentage
BW Body weight
c.f. conforme
cm2 centmetro quadrado
cm3 centmetro cbico
et al e outros
Ex. Exemplo
G Gauge (medida de calibre de agulhas transdrmicas)
g - grama
HU Unidades Hounsfield
I Iodo
I/kg Iodo por kilograma
ICC Intraclass correlation coefficient
kg Kilograma
kV kilovoltes
LBM Lean body mass
LBW lean body weight
mAs miliamperes por segundo
MC Meio de contraste
MDCT Multidetector computed tomography
mg Miligramas
mg I/mL miligramas de iodo por mililitro
xviii
mg/kg miligrama por kilograma
mg/mL miligrama por mililitro
mL mililitros
mL/s mililitro por segundo
mm milmetros
mOsm miliosmoles
mOsm/L miliosmoles por litro
Na+ - io de sdio
OH Hidroxilo
p.e. por exemplo
PAI Patient atenuation indicator
PMM Peso de massa magra
PT Peso total
RM Ressonncia Magntica
ROI Region of interest
s Segundo
TAC Tomografia axial computorizada
TBW Total body weight
TC Tomografia computorizada
HU variao de unidades de Hounsfield
xix
ndice de figuras
Figura 1: Modelo esquemtico de uma sala de TC, adaptado de Cunningham et
al 2000 (Cunningham & Judy, 2000). ....................................................................... 33
Figura 2: Densidades radiogrficas de acordo com a espessura e nmero
atmico (Jaffe, Paton, Ezekowitz, & Wackers, 2004)............................................ 34
Figura 3: Imagem de TC abdominal e respetivas unidades de Hounsfield. .......... 35
Figura 4: Dmeros e monmeros inicos e no inicos. ...................................... 38
Figura 5: Esquema resumo dos 3 grupos que influenciam o realce do MC
(adaptado de Bae 2010). ............................................................................................. 40
Figura 6: Esquema da molcula de Iobitridol (adaptado de wikipdia). ............. 58
Figura 7: Exemplo de mtodo de clculo de densidade do fgado para excluso
de esteatose................................................................................................................... 61
Figura 8: Exemplo e medies de realce heptico e realce do bao.................... 62
xx
xxi
ndice de tabelas
Tabela 1: Evoluo cronolgica da TC, modificada a partir de (Karla, Saini, &
Rubin, 2008). ................................................................................................................ 32
Tabela 2: Relao de volume de MC utlizado......................................................... 57
Tabela 3: Critrios de excluso aplicados e n de indivduos excludos. ............ 63
Tabela 4: Caracterizao da amostra (N=76).......................................................... 63
Tabela 5: Anlise de confiabilidade do avaliador Intraclass Correlation Coefficiente
(ICC) .............................................................................................................................. 64
Tabela 6: Distribuio da amostra pelos diferentes intervalos de realce heptico.
........................................................................................................................................ 66
Tabela 7: Anlise descritiva do realce heptico (HU) para diferentes intervalos
de PMM (kg). ............................................................................................................... 66
Tabela 8: Comparao de volume de meio de contraste em mL calculado
segundo o peso de massa magra vs peso total......................................................... 67
Tabela 9: Variao das mdias de realce heptico (HU) em grupos distintos de
peso total (kg)............................................................................................................... 70
xxii
xxiii
ndice de grficos
Grfico 1: Variao do realce heptico (HU) na amostra. .................................... 65
Grfico 2: Volume de MC administrado na amostra quando calculado com base
no peso total (PT) vs quando calculado com base no peso de massa magra
(PMM). .......................................................................................................................... 68
Grfico 3: Variao de volume de MC, para 4 indivduos com peso total igual
(66Kg)............................................................................................................................ 69
Grfico 4: Variao do realce mdio nos diferentes grupos de peso total. ........ 71
Grfico 5: Anlise de regresso do realce heptico, calculado co base no peso
de massa magra. ........................................................................................................... 72
xxiv
xxv
Organizao da tese
A presente tese encontra-se organizada da seguinte forma:
O primeiro captulo consiste no enquadramento terico do tema, realizando-se
uma abordagem tomografia computorizada e ao meio de contraste iodado, de
forma a enquadrar a temtica em estudo. Este captulo termina com uma
reviso da literatura relativa ao volume de meio de contraste ideal para obter
um bom realce heptico, num estudo de tomografia computorizada abdominal.
No segundo captulo pretende-se descrever a metodologia utilizada para a
elaborao do estudo descritivo, incluindo uma seco acerca dos materiais e
mtodos utilizados, a metodologia de realizao do protocolo de aquisio e as
anlises realizadas nas imagens obtidas.
No terceiro captulo descrevem-se os resultados do estudo efetuado.
No quarto captulo feita a discusso dos resultados e das suas implicaes na
prtica clnica.
xxvi
Introduo
27
1. Introduo
A busca de equilbrio uma procura constante ao longo da vida humana,
quer no sentido da realizao pessoal, como tambm profissional e acadmica.
Quando falamos em clculo de volume de meio de contraste, o ideal
encontrar um mtodo que justamente atinja o equilbrio, ou seja que o volume
administrado conduza a um realce heptico ideal.
Sabemos que a subdosagem de meio de contraste resulta num baixo realce
heptico e, por consequncia, limita o diagnstico preciso em imagiologia
mdica. No entanto, a sobredosagem acarreta tambm a enfatizao
desnecessria das leses e conduz ao aumento do risco de nefropatia induzida
por meio de contraste, com repercusses para a sade das pessoas. Desta
forma, torna-se imperativo caminhar no sentido de encontrar o mtodo de
clculo de meio de contraste que mais se adeque uniformidade de realce
heptico, dentro do intervalo ideal de valores (Kondo et al.,2010; Li et al.;
2010)(Li et al., 2010).
O desenvolvimento da tomografia computorizada com multidetetores
(MDCT), com o de aumento da resoluo espacial, aquisies de volumes
maiores e em menos tempo, aumento da resoluo temporal, bem como o
desenvolvimento de injetores com dupla cabea e a possibilidade de injeo
multifsica, revolucionaram a imagem abdominal, melhorando o diagnstico.
Todavia, estas potencialidades impuseram tambm algumas mudanas ao nvel
da administrao de meio de contraste intravenoso (Rengo et al., 2011).
Atravs da anlise bibliogrfica inicial a este estudo e da prtica clnica dos
investigadores, pode admitir-se como um facto a ausncia de normas, guidelines
ou diretrizes de atuao, numa parte significativa, dos centros de diagnstico
imagiolgico, no mbito clculo de volume de meio de contraste (MC)
utilizado, em tomografia computorizada abdominal.
As teorias utilizadas, na maioria dos centros de diagnstico, vo de encontro
ao clculo de volume de meio de contraste, com base no peso total do
28
Introduo
indivduo. Alguns realizam um clculo direto de volume, outros adequam a

concentrao do produto usado tendo por base a razo 0,521g de iodo por kg
de peso total (J. Heiken et al., 1995). Existem ainda locais que optam pelo
volume fixo de meio de contraste independentemente do peso total do
indivduo.
Pode ser considerado como consensual, na literatura mais recente, que o
clculo de MC baseado no peso de massa magra dos pacientes, conduz a uma
diminuio da variabilidade de realce heptico, de paciente para paciente
(Kondo et al., 2010, 2008; Yanaga et al., 2009). Alguns estudos referem tambm
que o melhor mtodo de clculo dever basear-se na percentagem de massa
gorda (Kondo et al., 2008), embora se possa afirmar que ambas as teorias vo
de encontro ao mesmo princpio, ou seja, que o peso total composto por
massa magra e massa gorda e que a quantidade de uma est dependente da
outra. Ho e colaboradores calcularam a massa magra segundo a seguinte
frmula:
, ou seja, a massa magra calculouse com base na percentagem de massa gorda (Ho et al., 2007; Kondo et al.,
2008).
Com base neste enquadramento surge esta tese, onde se pretende verificar a
uniformidade no realce heptico, em tomografia computorizada abdominal,
quando o volume de meio de contraste calculado com base no peso de massa
magra do indivduo.
Assim sendo, considera-se que esta tese pode ter implicaes ao nvel da
seleo de mtodo de clculo de volume de meio de contraste utilizado em TC
abdominal e tambm ao nvel de futuros trabalhos que perspetivem a
automatizao deste processo.
Objetivos
29
2. Objetivos
Dada a escassez de informao ou guidelines para o clculo de volume de
meio de contraste iodado intravenoso, administrado em tomografia
computorizada abdominal, este estudo tem como objetivo principal verificar se
o clculo de volume de meio de contraste, com base no peso de massa magra,
permite, na prtica, um bom realce heptico.
No sentido de corroborar este objetivo principal, definiram-se tambm os
seguintes objetivos especficos:
Comparar o volume de MC calculado com base no peso de massa
magra e o volume de MC tendo por base de clculo o peso total;
Comparar o realce heptico, calculado atravs do peso de massa
magra, em trs grupos de indivduos de acordo com o seu peso
total, pretendendo-se analisar os indivduos com pesos baixos,
mdios e elevados;
Comparar o valor de realce heptico, quando o volume de meio de
contraste calculado com base no peso de massa magra, em ambos
os sexos;
Verificar se existe correlao estatstica entre o realce heptico e a
idade;
Analisar a variao de realce heptico, tendo por base o clculo de
volume MC atravs do peso de massa magra.
30
Objetivos
Enquadramento terico
31
3. Enquadramento terico
3.1. A tomografia computorizada no
estudo abdominal
3.1.1. Princpios bsicos de tomografia
computorizada
A tomografia computorizada (TC), inicialmente denominada de tomografia
axial computorizada (TAC), sigla pela qual ainda muitas vezes referida ou
conhecida, constitui um dos principais meios de diagnstico mdico por
imagem.
A palavra tomografia deriva dos termos gregos: tomos, que significa
"volume", significando neste caso concreto "uma parte, seco" e grafein que
significa "escrever" ou "registar", sendo que, no fundo, significa registar seces
do corpo humano.
A TC foi a primeira tcnica no invasiva a permitir a aquisio de imagens
do interior do corpo humano sem sobreposio de estruturas distintas como
acontecia na radiologia convencional simples, tendo surgido devido a uma
incessante procura de um meio de diagnstico que evidenciasse alteraes
morfolgicas e estruturais no interior do corpo humano. O primeiro tomgrafo
foi produzido s para estudo cerebral, uma rea onde a radiologia convencional
simples tinha um papel muito limitado.
EVOLUO CRONOLGICA
Desde que surgiu at aos dias de hoje, a TC tem tido uma evoluo
tecnolgica considervel. Na primeira dcada (1970 a 1980) existiram muitas
32
atualizaes e aperfeioamentos, embora na ltima dcada (2000 a 2011), se

tenha assistido a uma evoluo colossal, principalmente com a introduo de
novas aplicaes (cf. Tabela 1) (Karla, Saini, & Rubin, 2008).
Tabela 1: Evoluo cronolgica da TC, modificada a partir de (Karla, Saini, & Rubin, 2008).
Anos
1971-1972
1972-1976
1980-1990
1990-2000
Principais evolues
1 tomgrafo - Construdo pela EMI, em Inglaterra, com Godfrey
Newbold Hounsfield.
Desenvolveram-se quatro geraes de TC.
Diminuio progressiva do tempo de exame.
Diminuio dos tempos de exame aquisio incremental (corte a corte).
Da aquisio incremental aquisio em espiral.
TC helicoidal - exames dinmicos com MC e imagens 3D.
A era dos MDCT multidetetores, desde 2 a 64 detetores.
2000-2005
Grande reduo no tempo de aquisio; aumento da resoluo temporal.

Favorecimento de todos os exames com recurso a meio de contraste.
2005-2009
2009-2011
TC dual-source com duas ampolas de raios-X e duas fileiras de 64 detetores

Aumento da resoluo temporal relativamente aos single-source.
State of-the-art: equipamentos single-source com 1 ampola de 320 cortes e ou 2
dual-source com 2 ampolas de 128 cortes.
Os equipamentos mais recentes tiveram uma evoluo enorme ao nvel da

resoluo temporal, sendo possvel, hoje em dia, aquisies em tempos
extremamente curtos e com uma qualidade diagnstica exmia. As evolues, ao
nvel da TC cardaca, s foram possveis devido ao aumento de resoluo
temporal dos equipamentos (Karla, 2008).
A introduo de injetores automticos, na prtica de administrao
intravenosa de meio de contraste, melhorou em muito a qualidade da injeo de
MC. Os injetores de dupla cabea, que permitem a injeo de soro fisiolgico
aps a injeo de MC e com a mesma taxa de administrao deste, em muito
contriburam para a otimizao e diminuio do volume de meio de contraste
administrado, uma vez que permitem a administrao de injeo salina aps a
injeo de MC.
Quando ocorreram os primeiros avanos da ressonncia magntica (RM),
tudo levava a crer que a TC seria largamente ultrapassada pela RM. Mas, em vez
33
disso, emergiu graas evoluo tecnolgica destes ltimos anos consistindo

hoje numa tcnica de rotina em radiologia, tendo um papel cada vez mais
importante no diagnstico imagiolgico.
3.1.2. Caracterizao tcnica de um equipamento

de TC
Um equipamento de TC composto por trs componentes essenciais: a
gantry, uma mesa e um computador.
Figura 1: Modelo esquemtico de uma sala de TC, adaptado de Cunningham et al 2000

(Cunningham & Judy, 2000).
A gantry a base do equipamento e possui no seu interior a ampola de raioX e a fileira de detetores; a mesa o local onde o paciente posicionado em
decbito e que se vai movimentar fazendo passar o paciente atravs da gantry; o
computador onde todo o funcionamento do exame programado e controlado
e onde, por fim, o exame processado.
De uma forma simples, pode-se afirmar que a imagem em TC se processa
da seguinte forma: um feixe colimado de radiao X, muito fino, atravessa o
corpo num plano axial, selecionado medida que a ampola gira em torno do
corpo. Alinhados cuidadosamente e numa posio oposta da ampola de
radiao X encontram-se os detetores. Estes detetores recebem a radiao-X,
34
no atenuada pelas estruturas anatmicas, que convertida em impulsos

eltricos. A intensidade destes impulsos depende da quantidade de radiao que
chega aos detetores e essa quantidade depende da densidade e nmero atmico
das estruturas que o feixe de raio-X atravessa. O tecido sseo, por exemplo,
atenua grande parte da radiao, sendo assim uma estrutura radiopaca,
enquanto os pulmes, devido ao fato de conterem essencialmente ar, atenuam
uma pequena parte da radiao sendo denominados estruturas
radiotransparentes (cf. Figura 2).
Figura 2: Densidades radiogrficas de acordo com a espessura e nmero atmico (Jaffe, Paton,
Ezekowitz, & Wackers, 2004).
A imagem obtida inicialmente assemelha-se a um mosaico de volumes,

dando origem a pequenas unidades, o voxel, sendo que o voxel a representao
volumtrica do conhecido pixel.
Quando esta informao chega aos detetores, estes vo transmiti-la ao
computador que calcula a absoro de raio-X de cada voxel do mosaico. Essa
absoro traduzida numa escala de cinzentos que origina a imagem final da
TC. O valor de absoro expressa-se em unidades Hounsfield (HU), em honra ao
inventor da TC. Os valores de HU padro esto j quantificados (cf. Figura 3),
sendo que a gua considerada o elemento neutro, pelo que lhe atribudo o
valor de 0 HU.
35
Figura 3: Imagem de TC abdominal e respetivas unidades de Hounsfield.
3.1.3. A importncia da tomografia computorizada

na avaliao dos rgos abdominais
A TC constitui atualmente um exame de primeira linha na avaliao dos
rgos abdominais, tendo as evolues tecnolgicas que ocorreram ao longo
dos ltimos anos contribudo para este facto.
Todos os rgos abdominais, independentemente de serem slidos ou ocos
e da sua localizao mais superficial ou mais interna, esto ao alcance de um
estudo tomogrfico. A ampla utilizao da TC no estudo abdominal deve-se
tambm ao facto de ser uma tcnica rpida, de relativamente fcil acesso,
elevada sensibilidade e especificidade e no invasiva. A chegada dos MDCT,
com capacidade de aquisies volumtricas muito rpidas e com possibilidade
de reconstruo em todos os planos anatmicos e tambm a trs dimenses,
contriburam para que a TC se torna-se um exame amplamente utilizado no
estudo abdominal (Keyzer, Gevenois, & Tack, 2005).
Em muitas situaes, o estudo abdominal ocorre associado ao estudo
plvico, denominando-se de TC abdomino-plvica e est indicado para
avaliao do flanco abdominal ou dor plvica, avaliao de suspeita de massas
ou colees lquidas abdominais ou plvicas, avaliao de neoplasias primrias
36
ou metastticas (estudos de estadiamento ou avaliao tumoral), avaliao de

processos infeciosos e inflamatrios dos rgos internos, como por exemplo
apendicite, pancreatite, diverticulite, avaliao das estruturas vasculares da
regio abdominal ou plvica como laceraes e ruturas de rgos ou vasos. A
TC, apresenta igualmente uma elevada sensibilidade na deteo de hemorragias
e na avaliao de trauma abdominal ou plvico, no esclarecimento de alteraes
descobertas noutros exames imagiolgicos ou alteraes laboratoriais. Mais
recentemente, a TC tambm utilizada na orientao de procedimentos
intervencionistas e teraputicos dentro do abdmen ou na plvis e no
planeamento do tratamento de radioterapia no invasiva (American College of
Radiology Council, 2006; Patrcio, Teixeira, & Jesus, 2010; Pisco, 2003).
No caso particular do fgado, os novos MDCT surgem com uma grande
acuidade na caracterizao de leses malignas e benignas e um aumento de
informao do fluxo vascular. Os ltimos estudos tm demonstrado que os
cortes mais finos proporcionam benefcio, nomeadamente ao nvel da reduo
de artefactos de volume parcial, produzindo uma melhoria no diagnstico de
leses hepticas vasculares e focais (Dushyant & Anandkumar, 2006). No
estudo do fgado, uma das fases cruciais para o diagnstico a fase venosa
portal, que corresponde ao realce do parnquima e das veias hepticas, mas
ainda antes da fase de equilbrio. Esta fase ocorre cerca de 70 segundos aps o
incio da administrao de meio de contraste e o seu objetivo principal avaliar
a distribuio do MC pelo espao intersticial extravascular da regio heptica
(Fleischmann & Kamaya, 2009).
A especificidade da TC pode ser aumentada atravs do uso de meios de
contraste, podendo estes ser administrados por via oral, rectal, intra-articular ou
intravenosa.
37
3.2 O uso de meio de contraste iodado

intravenoso em tomografia
computorizada
3.2.1. Meio de contraste intravenoso
O crescimento e evoluo da radiologia no seriam os mesmos se no
tivessem sido criados os meios de contraste intravenosos, capazes de serem
administrados na corrente sangunea. Estes permitiram a visualizao dos
detalhes dos rgos internos, que de outra forma no seriam demonstrveis.
O incio desta grande inovao em radiologia remonta a 1929, quando
Swick, em Berlim, verificou que a injeo intravenosa de um produto para
tratamento da sfilis, base de iodo, conseguia uma boa visualizao
radiogrfica do aparelho urinrio e assim comeou a descoberta de uma
potencial ajuda ao diagnstico radiolgico. Mais tarde em 1931, Binz e Rath
sintetizam produtos biiodados de maior solubilidade, maior concentrao de
iodo, e ainda menor toxicidade. Dado que o iodo estava na base da imagem, em
1953 surge o primeiro composto triiodado (Santos, A. Gaivo, Tavares, &
Ferreira, 2009).
Contudo, a toxicidade do produto j era notada, e uma vez que esta poderia
estar relacionada com o nmero de ies, sintetizaram-se, pela primeira vez em
1968, os produtos triiodados no-inicos e de mais baixa osmolaridade. Os
meios de contraste iodados resultam de modificaes qumicas do anel de
benzeno, o qual tem ligaes a trs tomos de iodo nas suas ligaes 2,4 e 6 (cf.
Figura 4) (Santos et al, 2009).
Considerando a sua constituio, podemos ter monmeros e dmeros, quer
tenhamos um ou dois anis de benzeno na molcula.
38
Figura 4: Dmeros e monmeros inicos e no inicos.
Uma das principais classificaes dos meios de contraste iodados estabelece

a sua diviso em inicos e no inicos (cf. Figura 5), uma vez que da resulta a
menor ou maior propenso a reaes adversas. Essa classificao tem por base
a sua solubilidade em gua. A gua do nosso organismo polarizada de forma
desigual, com polos positivos em torno dos tomos de hidrognio e polos
negativos em torno dos tomos de oxignio. Os MC inicos tm na sua ligao
1 um catio de Meglumina ou Sdio (Na+), so solveis em gua e por isso
quando se encontram em soluo dissociam-se em ies positivos e negativos
que atraem os polos positivos e negativos da gua. Os MC no inicos no se
dissociam em soluo e tornam-se solveis em gua pelo seu grupo polar OH,
o polo eltrico. Contudo, atualmente a classificao mais utilizada, para meios
de contraste iodados de administrao endovenosa, divide-os em trs grandes
grupos: hiperosmolares, baixa osmolaridade e iso-osmolares. Esta classificao
tem por base a osmolaridade do plasma sanguneo que 290 mOsm/L de gua.
A omolaridade do meio de contraste afeta diretamente a incidncia de reaes
adversas. Os primeiros meios de contraste sintetizados tinham osmolaridades
muito elevadas na ordem dos 1500/2000 mOsm por kg de gua, passando-se
posteriormente sintetizao de meios de contraste de mais baixa
osmolaridade. Uma forma de calcular a osmolaridade (cf. Equao 1), atravs
do rcio mdio, que obtido pela diviso do nmero de tomos de iodo em
soluo pelo nmero de partculas em soluo (Baert & Sartr, 2006).
39
Equao 1
Os meios de contraste de elevada osmolaridade vo ter, portanto, mais

partculas por tomos de iodo e rcios mais baixos. Os monmeros inicos vo
ter um rcio de 1,5 (trs tomos de iodo por duas partculas em soluo), os
monmeros no inicos e os dmeros inicos vo ter um rcio de 3 (trs
tomos de iodo por partcula em soluo) e os dmeros no inicos um rcio de
6 (seis tomos de iodo por partcula em soluo. Os dmeros no-inicos so
iso-osmolares relativamente ao sangue humano (Baert & Sartr, 2006).
3.2.2. Distribuio do meio de contraste pelo corpo

humano
Bae (2010) descreveu num artigo recente e de forma muito clara o processo
de distribuio do meio de contraste pelo corpo humano. Assim sendo, depois
de administrado por via perifrica, tipicamente na regio antecubital, o meio de
contraste percorre os vasos at ao lado direito do corao, progride atravs da
circulao pulmonar, de seguida preenche a parte esquerda do corao e iniciase a circulao arterial. Principalmente devido s suas pequenas molculas, o
meio de contraste vai-se difundindo de uma forma bastante rpida para o
espao intersticial dos diferentes rgos. A base do realce parenquimatoso do
meio de contraste est na sua difuso para o parnquima durante a circulao
arterial (Bae, 2010).
A forma como o meio de contraste se distribui num rgo est dependente
de alguns fatores principais, tais como a taxa de perfuso, o volume e a
composio do tecido do rgo, a microvascularizao e interface celular do
mesmo (Bae, 2010).
Na presente dissertao, pretende-se avaliar o realce produzido pelo meio de
contraste ao nvel do rgo, em particular ao nvel do fgado.
40
Este realce est dependente de vrios fatores, que podem ser divididos em 3
grandes grupos, fatores relacionados com o paciente, fatores relacionados com
o equipamento de tomografia computorizada e fatores inerentes ao meio de
contraste, conforme sintetizado no esquema da figura 5.
FATORES RELACIONADOS COM O

PACIENTE
OBJECTIVO - RGOS ALVO;
MAGNITUDE - PESO, ALTURA; FREQUNCIA CARDACA,
SEXO, IDADE.
TEMPO - FASE ARTERIAL, PORTAL OU VENOSA;
OUTROS: CAPACIDADE DE APNEIA,FUNO RENAL,
DOENA ASSOCIADA.

EQUIPAMENTO DE TC

MC
OBJECTIVO - TEMPO DE AQUISIO E TEMPO DE

DELAY;
OBJECTIVO - CONCENTRAO E VOLUME DO MC;
TEMPO - DELAY FIXO, COM AJUDA AUTOMTICA

DE ARRANQUE (EX. BOLUS-TRACKING);
TEMPO - DURAO DA INJECO (VOLUME E

TAXA), VISCOSIDADE E ASSOCIAO DE SOLUO
SALINA;
OUTROS - DIREO DA AQUISIO, AQUISIO

MULIFSICA.
OUTROS - TIPO DE INJEO (UNIFASE, BIFSICA

OU MULTIFSICA).
Figura 5: Esquema resumo dos 3 grupos que influenciam o realce do MC (adaptado de Bae
2010).
41
3.2.3. A importncia do uso de meio de contraste

intravenoso num estudo abdominal
A utilizao de meio contraste em TC abdominal tem por base dois
princpios fundamentais: o estudo morfolgico dos rgos e vasos e a dinmica
funcional dos rgos (Mart-Bonmat & Calatayud, 2008).
O estudo morfolgico de rgos e estruturas, est relacionado com a
propriedade dos MC, em aumentar a diferena de atenuao entre rgos e
leses. Na TC existe uma relao entre o grau de realce que experimenta uma
determinada estrutura e a quantidade de MC administrada, aproximadamente
25HU de realce por cada mg de iodo por mL de sangue, ou volume (em cm3) de
tecido (Mart-Bonmat & Calatayud, 2008).
Quando se administra um MC intravenoso, este comea por se distribuir
pelo espao intravascular e s posteriormente para o espao extracelular,
acumulando-se no espao intersticial assim que termina a injeo. Na fase aps
o intercmbio de MC atinge-se um ponto de equilbrio, pelo que a quantidade
de iodo depositada em cada compartimento torna-se igual. Assim sendo, as
diferenas de concentrao de iodo, entre os espaos vascular e intersticial antes
da fase de equilbrio, vo acentuar as disparidades entre os diferentes tecidos e
entre os tecidos normais e com patologia. Podem tambm realizar-se estudos
dinmicos, que combinam diferentes fases de aquisio, de forma a estudar a
morfologia e o comportamento dos diferentes processos patolgicos em
diferentes fases de captao (Mart-Bonmat & Calatayud, 2008).
Pode ainda dizer-se que a utilizao de MC numa TC abdominal permite
uma melhor visualizao de doenas infeciosas, inflamatrias e condies
neoplsicas e a melhor discriminao de patologia focal em rgos slidos
como o fgado, o pncreas ou o bao.
42
3.2.4. Implicaes inerentes ao uso de meio de

contraste intravenoso
Desde a introduo e utilizao dos primeiros meios de contraste, muitos
tm sido os avanos para reduzir os seus potenciais efeitos adversos. No incio
esses efeitos estavam relacionados com a dissociao inica do meio de
contraste em meio intravascular, com a consequente criao de cargas eltricas
e hiper-osmolaridade (Santos et al., 2009).
As propriedades fsico-qumicas e a estrutura da molcula determinam as
suas caractersticas, diferenciando-os em meios de contraste inicos e no
inicos. Os meios de contraste inicos apresentam uma elevada osmolaridade
relativamente ao plasma sanguneo, originando um maior nmero de reaes
adversas, uma maior capacidade anticoagulante, um maior efeito antiplaquetrio e uma capacidade arritmognea superior devido presena de sdio
na soluo (Mart-Bonmat & Calatayud, 2008).
Em 1969, lmen descreveu quais as alteraes necessrias para diminuir o
risco de reaes adversas nos meios de contraste. J em 1970, foi sintetizado o
primeiro meio de contraste no inico e o primeiro dmero inico, sendo
ambos hipo-osmolares, reduzindo os efeitos cardiovasculares e a dor no local
da injeo (F. M. Gaivo, 2003; Santos et al., 2009).
Os primeiros dmeros inicos surgiram em 1980, e tinham como
caractersticas principais a iso-osmolaridade e a elevada hidrofilia, que
culminava em menor incidncia de reaes adversas (Santos et al., 2009).
As reaes adversas provocadas pela administrao intravascular de meio de
contraste podem classificar-se segundo trs princpios: o tempo decorrido da
administrao at sua ocorrncia (imediatas ou tardias), a sua gravidade
(graves, intermdias ou ligeiras) e o mecanismo etiolgico que as desencadeia
(anafilticas, no-anafilticas e mistas).
Consideram-se reaes agudas ou imediatas as que ocorrem nos primeiros 5
a 20 minutos aps a administrao do meio de contraste e tardias aquelas que
podem ocorrer at mais de uma hora aps a administrao do meio de
contraste. A maioria das reaes adversas mais graves acontece imediatamente
ou nos 20 minutos seguintes administrao do meio de contraste.
As principais reaes anafilticas (reaes de proteo excessiva do nosso
organismo), tambm conhecidas por idiossincrticas, so a urticria,
angioedema, broncoespasmo, edema da laringe, hipotenso com taquicardia,
43
entre outras, maioritariamente desenvolvidas pela libertao excessiva de

mediadores qumicos. Esta libertao resulta da ativao do complemento que
pode ser consequncia do aumento de libertao de triptase e consequente
aumento de histamina ou um mecanismo direto que provoca aumento de
histamina (D. Williams, A. Williams, & Croker, 1997).
As reaes no anafilticas podem ser reaes vagais e reaes de
toxicidade. As reaes vagais no esto diretamente ligadas com o meio de
contraste administrado, estando normalmente associadas ansiedade ou dor
durante a administrao do mesmo. Alguns exemplos de reaes vagais,
tambm conhecidas por vasomotoras, incluem a depresso cardaca com
bradicardia e vasodilatao, a sudorese, a palidez cutnea, a apreenso, a
confuso mental, a diminuio do nvel de conscincia, nuseas, vmitos e
libertao esfincteriana, entre outras.
As reaes de toxicidade podem dividir-se em quimiotoxicidade,
osmotoxicidade e toxidade direta, quando ocorrem num rgo especfico.
A principal reao txica direta a nefrotoxicidade - nefropatia induzida por
contraste (NIC), que normalmente definida como um declnio agudo da
funo renal e que se caracteriza por um aumento absoluto de 0,5 mg / dL na
creatinina srica (SCR) ou um aumento superior a 25% do valor base, que
ocorre aps a administrao sistmica de meio de contraste na ausncia de
outros fatores de risco renal.
Um paciente com risco de toxicidade direta (nefrotoxicidade) deve realizar
medidas profilticas, como, por exemplo, a hidratao, quer oral quer
endovenosa. Antes de iniciar a administrao de MC deve avaliar-se se o
paciente tem diminuio da funo renal, tipicamente avaliada atravs dos
nveis de creatinina srica, que devem ser inferiores a 1,5 mg/dL. Todavia, o
ideal deveria ser calcular a taxa de filtrao glomerular que tem em conta os
valores de creatinina mas tambm o peso, idade, sexo e raa do paciente (Herts
et al., 2008).
A taxa de filtrao glomerular o indicador mais preciso da funo renal,
embora nem sempre seja fcil fazer o seu clculo na prtica clnica (Guimares,
Bastos, Melo, & Carvalheiro, 2007). Existem algumas aplicaes informticas
que realizam este clculo rapidamente, bastando ter acesso aos valores base de
creatinina srica e ao sexo e idade do indivduo. Neste caso, consideram-se
pacientes de risco de NIC, aqueles que apresentem uma taxa de filtrao
glomerular igual ou inferior a 60 mL/min por 1,73m2 (Karla et al., 2008).
Solomon e colaboradores, no sentido de minimizar o risco para os
pacientes, apontam as seguintes recomendaes: realizar o despiste de
44
insuficincia renal atravs do clculo da taxa de filtrao glomerular; instruir os

pacientes no sentido de realizarem uma boa hidratao, devendo idealmente
iniciar a ingesto de gua na noite anterior realizao do exame e continuar at
noite seguinte realizao do exame, no caso de pacientes com taxas de
filtrao glomerular inferiores a 40mL/min/1,73m2, administrar uma ampola de
bicarbonato de sdio (50mL) por via intravenosa 15 a 20 minutos antes da
administrao de meio de contraste; em pacientes em regime de ambulatrio,
administrar uma segunda ampola no fim da injeo de meio de contraste e no
caso de pacientes internados manter em perfuso 1mL de bicarbonato de sdio
isotnico por Kg de peso e por hora, durante as 6 horas sequentes ao exame
(Solomon, 2008).
importante salientar ainda que, durante muitos anos, se associaram as
reaes alrgicas ao meio de contraste relacionadas com o iodo.
Maioritariamente os pacientes referem alergia ao iodo, ou porque fizeram
alergia Povidona Iodada (Betadine), ou porque so alrgicos a peixe, como o
marisco ou outros compostos que contm iodo na sua constituio. Contudo,
no existe alergia ao iodo. No caso do peixe a reao alrgica ocorre devido
protena M, nos crustceos e moluscos ocorre sensibilidade tropomiosina, na
povidona iodada a alergia povidona. Tambm no caso dos meios de
contraste, as pesquisas recentes referem que as reaes alrgicas no esto
relacionadas com tomo de iodo, mas sim com a molcula de contraste no seu
todo (Bettmann, 2004; Santos et al., 2009). Assim sendo no existem pacientes
alrgicos ao iodo, mas continuamos a ter pacientes alrgicos ao meio de
contraste. Todavia, o facto de um paciente ser alrgico a marisco ou outro
componente com iodo no aumenta proporcionalmente a probabilidade de
desencadear uma reao alrgica por administrao de meio de contraste
iodado.
A possibilidade de ocorrer uma reao adversa portanto inegvel.
Contudo, a importncia de administrar meios de contraste em determinados
exames radiolgicos crucial para um diagnstico preciso. Desta forma, o
caminho passa por otimizar a administrao de meio de contaste, ponderando
sempre a necessidade de administrao, selecionando o meio de contraste mais
incuo para o organismo e otimizando o volume do produto administrado, de
forma a termos a quantidade de iodo necessria para um diagnstico preciso.
45
3.2.5. Fatores que afetam a distribuio do meio de

contraste no espao vascular e a
concentrao de meio de contraste nos
tecidos
O aumento do realce de um rgo ou vaso produzido pelo meio de
contraste diretamente proporcional concentrao de iodo nesse local.
Todos os meios de contraste endovenosos usados, depois da sua
administrao intravenosa, so marcadores de fluido extracelular, sendo
rapidamente distribudos pelos espaos intersticiais intravasculares e
extravasculares.
Contudo, existe um conjunto de fatores inerentes ao realce provocado pelo
MC no organismo (cf. Figura 4). Dentro dos 3 grupos: fatores relacionados com
o paciente, fatores relacionados com o equipamento de TC e factores
relacionados com o MC (descritos no ponto 3.2.2), os fatores relacionados com
o paciente fatores biolgicos, so os que maior impacto tem na prtica clnica,
dado que podemos contornar os outros atravs da seleo de MC ou
equipamentos de TC, mas os fatores biolgicos do paciente so nicos e
imprevisveis, da merecerem um maior destaque neste trabalho (K. Bae, 2010).
Os efeitos desses fatores so desconhecidos, com poucos dados clnicos
publicados. Alguns dos efeitos podem ser inferidos a partir de
dados fisiolgicos disponveis e da farmacocintica do meio de contraste. Como
fatores biolgicos principais temos o sexo, a idade, o peso, a altura, e a
frequncia cardaca.
No caso do sexo, por exemplo, a magnitude e o tempo do realce do MC so
provavelmente um pouco diferentes entre homens e mulheres, em parte por
causa da sua diferena no volume de sangue (K. Bae, 2010). O volume
sanguneo de um paciente do sexo feminino menor, entre 5 a 10 %
(considerando um adulto mdio) menos que num paciente do sexo masculino
para um determinado valor de peso e altura. Esta diferena pode explicar que
num estudo anterior se tenham verificado diferenas de realce de MC em
pacientes do sexo feminino e masculino, utilizando valores fixos de iodo por
Kg de peso corporal (Suzuki, Oshima, Shiraki, Ikeya, & Shibamoto, 2004).
Sabe-se que como o volume de sangue diminuiu em pacientes do sexo
feminino, para um dado dbito cardaco, o tempo decorrido at atingir um
46
determinado realce vai ser menor (K. Bae, 2010). Alguns estudos anteriores
referem no existir variaes significativas em termos de sexo no realce do MC
(Piatt, Reige, & Ellis, 1999). Mas recentemente, Tanaka e colaboradores
verificaram um aumento de 13,7% de realce heptico, em pacientes do sexo
feminino, utilizando o peso total para o clculo de volume. Acrescentando
diferena de volume sanguneo encontrada em indivduos do sexo feminino
comparada com indivduos do sexo masculino, o peso total foi a base de
clculo, sendo que se considera a diferente percentagem de msculo e gordura
em ambos os sexos, como principal responsvel por esta diferena ao nvel do
realce heptico (Tanaka et al., 2011).
A idade tambm afeta, de certa forma, o realce produzido pelo meio de
contraste, dada a sua intima ligao com o dbito cardaco. As pessoas com
idades mais avanadas, tm tendencialmente dbitos cardacos mais baixos, o
que implica tempos mais elevados para atingir determinadas fases de realce.
Apesar deste fator, estudos mais recentes apontam uma baixa relao entre o
realce e a idade, chegando mesmo a ser referido num dos ltimos estudos que
os pacientes mais idosos apresentam um melhor realce. Desta forma prope,
que, para pacientes com idade superior a 60 anos, o volume de contraste e a
taxa de injeo possam ser reduzidas em 10%, tendo tambm em conta a
reduo do risco de reaes (K. Bae, 2010; Itoh, Ikeda, Satake, Ota, & Ishigaki,
2006).
O peso corporal , sem dvida o fator biolgico mais debatido e aquele que
a maioria da literatura aborda, embora nem sempre a sua relao com a altura
seja estudada. Alguns estudos referem como medida ideal uma relao entre o
peso e a rea corporal de forma a evitar a sobredosagem em pacientes mais
obesos (K. Bae et al., 2008).
O peso total constitui, deste modo, um dos fatores biolgicos mais
controversos, dado que a sua influncia inegvel, mas a proporo como deve
ser equacionada no consensual. Ou seja, empiricamente, o aumento do
volume de meio de contraste, deveria ser proporcional ao aumento do peso
total. Contudo para determinada altura, um adulto mdio tem um determinado
peso de massa magra (rgos e msculo) e o resto do valor de peso
corresponde a osso e gordura. Essa gordura, menos vascularizada que os
rgos e o msculo, logo tem uma menor contribuio na distribuio do meio
de contraste pelo sangue. Cria-se aqui uma problemtica: deve o volume de
meio de contraste ser calculado proporcionalmente ao peso total? Estudos mais
recentes apontam o peso de massa magra ou a percentagem de massa gorda
47
como melhores preditores do volume de contraste necessrio num estudo

abdominal por TC (K. Bae, 2008; 2010; Kondo et al., 2008; Rengo et al., 2011).
Podemos considerar o dbito cardaco e a circulao cardiovascular como
dois dos fatores mais importantes. Quando o dbito cardaco diminui, a
circulao do meio de contraste diminui. O bolus de meio de contraste chega
mais devagar e apaga-se lentamente, resultando num atraso nas fases (arterial,
portal, venosa). Assim, quando o tempo crtico, os tempos de espera devem
ser otimizados a cada rgo, utilizando, por exemplo, tcnicas de deteo
automtica de meio de contraste, como o bolus tracking (K. Bae, 2010).
Embora a circulao do meio de contraste pelo corpo seja conduzida pela
fisiologia hemodinmica do organismo, convm ter presente que o meio de
contraste, pode tambm perturbar a hemodinmica do sistema cardiovascular
(K. Bae, 2010).
INJEO DE SOLUO SALINA
A injeo de soluo salina (saline chaser) ajuda na otimizao do realce e na
reduo de quantidade de MC.
Como administrada seguidamente ao meio de contraste, impulsiona o bolus
de MC na corrente sangunea, fazendo com que este se concentre na circulao
central ao invs de permanecer na circulao perifrica. Esta administrao de
soluo salina melhora a geometria do bolus devido diminuio de disperso
intravascular do mesmo, aumenta a eficincia do meio de contraste, melhora o
realce dos tecidos e aumenta a hidratao do paciente diminuindo o risco de
nefropatia induzida por MC ( Dorio et al., 2003; K. Bae, 2010; Rengo et al.,
2011). Orlandini e colaboradores concluram num estudo que a fase heptica
no favorecida com a administrao de soluo salina, uma vez que permite
uma reduo de volume de MC e caso exista esta reduo o realce heptico
afetado (Orlandini et al., 2006; Takao, Nojo, & Ohtomo, 2009). Contudo
consideramos que havendo um correto clculo de volume de MC, a
administrao de soluo salina benfica na fase venosa portal e aumenta o
pico de realce heptico.
48
DETEO AUTOMTICA DE CHEGADA DE MEIO DE CONTRASTE

Existem no mercado dois mtodos de determinao da chegada de meio de
contraste: o test bolus e o bolus tracking.
Na prtica o objetivo diminuir a influncia dos fatores biolgicos, como a
idade e o dbito cardaco, no realce obtido. Ou seja, quando se usam valores
empricos de delay (tempo entre o incio da administrao de meio de contraste
e o incio da aquisio) para atingir determinada fase de realce, por exemplo 70
segundos para uma fase venosa portal, corre-se o risco que as imagens sejam
obtidas precoce ou tardiamente fase venosa portal, daquele paciente.
No caso do test bolus, faz-se uma administrao prvia de uma pequena
quantidade de meio de contraste 10-20 mL taxa a que pretendemos fazer a
injeo principal. Depois inicia-se uma sequncia de imagens de baixa dose,
num local escolhido pelo operador, tipicamente o local de incio da aquisio e
aguarda-se at se visualizar o meio de contrate nesse local. Automaticamente o
sistema cria um grfico calculando o tempo que demorou at se atingir o pico
de contraste nesse local, sendo que esse tempo vai ser o delay selecionado pelo
operador durante a aquisio principal.
O mtodo de bolus tracking, tem como objetivo quantificar em tempo real o
aumento de realce vascular, aps a administrao do meio de contraste. Na
prtica, coloca-se uma ROI (region of interest) circular dentro do vaso de interesse,
seleciona-se um delay de incio ao monitoring (sequncia de imagens de baixa
dose, que ocorrem em intervalos de tempo definidos pelo operador) e aps o
incio da injeo, num intervalo de tempo determinado pelo operador, realizamse aquisies de baixa dose nesse local, havendo medio da densidade no local
do ROI. Aquando da programao o operador escolhe o valor de densidade
aps o qual o exame deve comear e pode ainda indicar um delay fixo, aps o
atingimento desse valor para se iniciar a aquisio.
Alguns autores defendem o bolus tracking como vantajoso comparativamente
ao care bolus, dado que, por um lado, evita a necessidade de uma segunda injeo
e, por outro, diminui a quantidade de meio de contraste administrado
(Fleischmann & Kamaya, 2009; K. Bae, 2010; Rengo et al., 2011).
3.3
49
Quantidade de meio de contraste

ideal para obter um bom realce
heptico reviso da literatura
Vrios tm sido os estudos que avaliam a melhor forma de calcular o

volume de meio de contrate a administrar, num estudo abdominal por TC, no
sentido de otimizar o realce pretendido.
As teorias mais tradicionais e ainda hoje utilizadas na maioria dos centros de
Imagiologia baseiam-se no clculo atravs do peso total dos pacientes. Em
termos de quantidade de MC perdura a teoria mais conservadora cujo valor
obtido segundo a razo 2mL de meio de contrate por Kg de peso total e
algumas teorias mais recentes que referem 1,5mL de meio de contrate por cada
kg de peso total.
Muitos artigos referem ainda situaes em que existe uma quantidade fixa de
meio de contrate independente do peso do indivduo, ou existem trs
quantidades padro adequadas a trs intervalos de peso total.
Em 1995, pela primeira vez, Heiken comea a estudar uma forma de
otimizar as quantidades de iodo administradas nos pacientes. O seu estudo
fornece equaes importantes que relacionam o realce heptico, a quantidade
de meio de contraste e o peso dos pacientes.
A principal concluso deste estudo foi que, se definirmos qual o nvel de
realce heptico que pretendemos e se o peso total for conhecido, podemos
calcular a quantidade de iodo necessria para obter esse realce. Segundo a
frmula
, podemos dizer que para um realce de
aproximadamente 50HU (considerado o valor aproximado do realce ideal
pretendido no estudo heptico) necessrio 0,521 g de iodo por kg de peso
total (Heiken et al., 1995).
Yamashita e colaboradores, em 2000, realizaram um estudo randomizado
em que os pacientes foram agrupados em quatro grupos. No primeiro grupo
calculou-se a quantidade de MC segundo a razo 1,5mL/Kg de peso total, no
segundo 2mL/kg, no terceiro 2,5mL/kg e no ltimo administrou-se 100mL
como volume fixo. Foram analisadas trs fases de realce, arterial, venosa e
tardia e quatro locais distintos da atenuao, a aorta abdominal, o parnquima
50
heptico, a veia porta e o pncreas. No fim do estudo concluiu-se que se

obtinham melhores resultados (HU50) quando o clculo de volume de meio
de contraste era feito a 2 ou 2,5mL/Kg e que a dose fixa produzia por vezes
realce inadequado. J em 1998 Kim e colaboradores testaram diferentes taxas
de injeo (2, 3, 4, e 5mL/s) e concluram que as taxas mais elevadas teriam
melhores resultados na deteo de tumores hipervasculares, contudo o seu
estudo tinha muitas condicionantes (T. Kim, Murakami, & S. Takahashi, 1998;
Yamashita et al., 2000). Em 2001 surge um estudo de Megibow e colaboradores
que considera a quantidade de 1,5 mL/kg a melhor forma de calcular o volume
de meio de contraste de baixa osmolaridade a administrar num paciente. Neste
estudo utilizaram um meio de contraste de 300mg/mL de concentrao e
testaram o clculo de volume de contraste em 4 grupos diferentes segundo a
razo de 1,25mL/Kg, 1,5mL/Kg, 2mL/Kg e 2,5mL/Kg (Megibow et al.,
2001).
A concentrao do meio de contraste utilizado pode tambm influenciar o
realce. Em 2002, surge um novo estudo que compara dois meios de contraste
com diferentes concentraes, no caso 300mg/mL e 370mg/mL. Num grupo
de pacientes foi administrado o primeiro meio de contraste e no outro
administrado o segundo, mas o volume foi calculado de forma a manter a
quantidade de iodo na razo de 518mg/kg de peso. Concluram que com o
aumento da concentrao de iodo aumentava o realce heptico, no caso
particular do estudo do carcinoma hepatocelular hipervascular. Em todo o caso,
no deve ser esquecido que o aumento da concentrao de iodo aumenta a
osmolaridade do MC, tornando-o hiperosmolar relativamente ao plasma
sanguneo (Awai, Takada, Onishi, & Hori, 2002).
Em 2003, Bonmati e colaboradores testaram diferentes tipos de injeo no
sentido de verificar qual a mais produtiva no estudo heptico. Administraram
uma quantidade fixa de MC de 123mL em trs grupos de pacientes,
independentemente do peso. No primeiro grupo usaram injeo monofsica a
2,5mL/s, no segundo utilizaram injeo bifsica em que os primeiros 60mL
foram injetados a 1,5mL/s e os restantes 63 a 2,5mL/s e no terceiro grupo uma
injeo multifsica de taxa crescente de 0,6 a 2,5mL/s. Concluram que na
generalidade a injeo monofsica apresenta melhores resultados, que caso haja
interesse numa fase arterial a injeo bifsica pode ser mais conclusiva e que a
ltima apresenta um realce inferior no estudo de parnquima e vasos (MartBonmat et al., 2003).
Awai e colaboradores testaram, em 2003, a teoria do tempo de injeo fixo
ao invs da taxa fixa de injeo. Assim sendo para um grupo de pacientes
51
submetidos a TC abdominal administraram meio de contraste com uma

concentrao de 370mg/mL, calculando o volume a 1,4 mL/kg de peso total,
calculado atravs da quantidade de iodo necessria de 521mg de iodo por Kg de
peso total (apresentada por Bae et al e Kim et al em 1998), com uma durao
de injeo fixa em 25s.Com este estudo, concluram que se obtm melhor
realce quando se mantm o tempo de durao da injeo fixo e no a taxa de
injeo fixa (Awai & Hori, 2003). Mais tarde em 2004 compararam
concentraes de MC diferentes para um clculo atravs do peso total (512 mg
de iodo por kg de peso total) e uma durao de injeo de 25s e concluram que
mantidas estas condies se tornava mais vantajoso a utilizao de MC com
menor concentrao, 300mg/ml ao invs de 350mg/mL (Awai et al., 2004).
Esta teoria foi de certa forma contrariada num estudo realizado por Suzuki et al
tambm em 2004, que constituiu na comparao de dois meios de contraste
com concentraes diferentes (300 mg/mL e 370 mg/mL), mantendo a dose
de iodo por kg de peso total e com uma durao de injeo de 30s, no tendo
constatado grandes diferenas no realce desde que fosse mantida a mesma
quantidade de iodo por kg de peso e a mesma durao de injeo (K. Bae, 2005;
Suzuki et al., 2004).
Com o aparecimento dos MDCT, novos paradigmas se tornaram possveis,
nomeadamente a rapidez de aquisio, inferior a 15 s. Tendo isso em conta e
considerando que se mantm os tempos fisiolgicos de fase arterial, portal e
venosa, as principais alteraes vo prender-se com a taxa de administrao.
Desta forma, quando num TC de detetor nico se utiliza uma taxa de
administrao de 2mL/s, num multidetetor deve usar 3 mL/s (Saini, 2004).
Em 2007, Ho e colaboradores realizaram um dos primeiros estudos cujo
clculo de volume de meio de contraste efetuado com base no peso de massa
magra dos pacientes. Concluram que existia uma diminuio na variabilidade
de realce heptico de paciente para paciente, quando a base de clculo se
concentrava no peso de massa magra comparativamente com o peso total ou
com administrao de dose fixa (no caso 125 mL) (Ho et al., 2007).
Um estudo semelhante foi realizado em 2008 por Kondo e colaboradores,
que compararam o clculo de volume de meio de contraste com base no peso
total, no ndice de massa corporal e na percentagem de massa gorda, sendo este
ltimo o que produzia menor variabilidade no realce heptico de paciente para
paciente (Kondo et al., 2008). Em 2010, Kondo e colaboradores, retomaram o
estudo, comparando agora realce artico e heptico, quando o volume de
contraste era calculado com base no peso total, no peso de massa magra ou no
volume sanguneo estimado. Concluram que existia menor variabilidade de
52
paciente para paciente quando o clculo se realizava com base no peso de

massa magra. Este estudo vem suportar o anterior (Kondo et al 2008), dado
que o peso de massa magra foi calculado tendo por base a percentagem de
massa gorda, segundo a seguinte frmula: Peso de Massa Magra = (Peso Total
* [1 - {Percentagem Massa Gorda/100}]) (Kondo et al., 2010). Estes dados
tambm suportam a concluso do estudo de Yamaga e colaboradores, que,
comparando o pico de realce artico quando o clculo da dose de iodo era feito
atravs do peso total ou do peso de massa magra, e mantendo o mesmo tempo
de durao de injeo, concluram que o clculo atravs do peso de massa
magra diminui a variabilidade de realce artico, mantendo nveis adequados de
realce. Salienta-se ainda que, no caso de pacientes obesos esta melhoria muito
mais significativa (Yanaga et al., 2009).
Recentemente surgiu um estudo que abordou o novo mtodo para clculo
de volume de meio contraste, que se baseia num indicador de atenuao do
paciente (Patient Atenuation Indicator PAI). O PAI uma tcnica inovadora
para caracterizar o tamanho de cada paciente baseado na atenuao de radiaoX da rea correspondente ao volume do exame, servindo como um indicador
geral da atenuao total de pacientes e da composio de extenso do seu
corpo. Em comparao com o clculo atravs do peso total ou atravs do
ndice de massa corporal, este novo mtodo revelou muito bons resultados. O
clculo do PAI realiza-se atravs de software do equipamento de TC de uma
forma semelhante ao clculo automtico de valores de exposio (Li et al.,
2010).
Denota-se, portanto, que o primeiro passo de otimizao de protocolos de
injeo adaptados ao indivduo comeou pelo clculo da quantidade de meio de
contraste atravs do peso total do indivduo, sendo esta compreendida entre 1,5
e 2 mL por kg de peso (Megibow et al., 2001). Tendo em conta as diferentes
concentraes dos meios de contraste surge o clculo a partir de quantidade de
iodo por kg de peso, variando este valor entre as 360 e as 700 mg I/kg (Awai &
Hori, 2003; Awai et al., 2002; Suzuki et al., 2004). Mais recentemente, comeou
a comparar-se o clculo com base no peso total com o clculo com base no
ndice de massa corporal, peso de massa magra, percentagem de massa gorda e
indicador de atenuao do paciente, concluindo-se que o clculo atravs do
peso de massa magra, diretamente relacionado com o clculo atravs da
percentagem de massa gorda, conduz a um realce heptico adequado e sem
perdas de uniformidade de paciente para pacientes (Kondo et al., 2010, 2008; Li
et al., 2010; Yanaga et al., 2009).
53
Todos os autores apontam que o aumento proporcional da quantidade de

meio de contraste com o aumento do peso total acarreta situaes de
sobredosagem em pacientes mais obesos e subdosagem em pacientes muito
magros(K. Bae, 2010; 2008).
54
Material e Mtodos
55
4. Material e Mtodos
4.1
Mtodo de amostragem
A populao alvo deste estudo constituda pelos pacientes que se

deslocaram ao Hospital da Boavista (HPP), para realizao de TC abdominal no
perodo compreendido entre Janeiro e Julho de 2011.
Foram definidos inicialmente critrios de incluso e excluso. Selecionaramse primeiramente os pacientes da populao que cumpriam os critrios de
incluso no estudo. Aps anlise das imagens e do processo documental,
aplicaram-se os critrios de excluso.
4.1.1 Critrios de incluso na amostra
Paciente proposto para administrao de meio de contrate iodado

intravenoso;
Protocolo, realizado pelo mdico radiologista responsvel pelo
exame, com incluso de fase venosa portal;
Aceitao do paciente, em participar no estudo, aps leitura e
assinatura do consentimento informado (anexo A);
Puno com abocath de 20G para permitir um fluxo de 3,5mL/s;
Paciente com capacidade para ser medido e pesado em
ortostatismo.
56
Material e Mtodos
4.1.2 Critrios de excluso da amostra
4.2
Pacientes puncionados com abocath diferente de 20G;

Pacientes puncionados na mo, ou ouro local que no fosse a regio
antecubital;
Pacientes em que se verificaram alteraes ao protocolo (uso de
delays manuais, uso de fluxos de injeo inferiores a 3,5mL/s);
Exame em que numa fase venosa portal, no seja possvel
visualizar-se contraste nas veias hepticas indicativo de baixo
dbito cardaco;
Fgados com esteatose.
Protocolo de realizao dos exames
4.2.1 Clculo do peso de massa magra dos

pacientes
Numa primeira fase, procedeu-se medio da altura e peso dos pacientes.
Os valores foram anotados na ficha tcnica criada para o efeito (anexo B),
realizando-se ento o clculo estimado do peso de massa magra atravs de uma
ferramenta informtica do Clinical Calculators- Medcalc 1, na qual o peso
de massa magra foi estimado segundo a seguinte frmula:
Peso de massa magra (Homem) = (1.10 x Peso (kg)) - 128 (Peso2/

(100 x Altura (m)) 2)
Peso de massa magra (Mulher) = (1.07 x Peso (kg)) - 148 (Peso2/
(100 x Altura (m)) 2)
Este mtodo foi j utilizado por Ho e colaboradores (2007) e Yanaga e

colaboradores (2009) e consiste no clculo de um valor estimado do peso de
1 Disponvel em http://www.medcalc.com/body.html (ltima consulta em 31/07/2011)
Copyright 1999-2011 MedCalc.com

Created by: Charles Hu, Ron Kneusel & Gary Barnas M.D.
Material e Mtodos
57
massa magra do indivduo tendo por base o seu peso total, altura e sexo. A
escolha deste mtodo deveu-se sua frequente aplicabilidade prtica no Servio
de Imagiologia. O outro mtodo descrito na literatura um mtodo de medio
de massa magra e implica a utilizao de um medidor automtico de massa
corporal. No entanto, esse medidor (por exemplo balana de bioimpedncia)
bastante dispendioso, o que inviabiliza a aplicabilidade do mesmo a outros
centros de imagiologia. Por outro lado, Ho e colaboradores (2007) realizaram
um estudo em que se comparava o realce heptico obtido, num grupo em que o
volume de meio contraste era calculado segundo o peso de massa magra
estimado e num outro grupo em que o volume de meio de contraste era
calculado segundo o peso de massa magra medido, no se tendo verificado
diferenas significativas ao nvel do realce heptico entre os dois grupos.
Estes resultados encontram eco em investigaes mais recentes (Rengo et
al., 2011; Yanaga et al., 2009).
4.2.2 Clculo de volume de meio de contraste

O volume de meio de contraste usado no Servio de Imagiologia
empiricamente de 1,5mL por kg de peso total. Desta forma decidiu-se adotar a
proporo usada por Kondo e colaboradores (2010), ao invs do valor usado
empiricamente no Servio. Os autores partiram de 600mg de iodo por Kg de
peso total para 812mg de iodo por kg de peso de massa magra. Usando esta
mesma relao partindo das 525mg de iodo por kg de peso total, usados no
Servio, no presente estudo chegou-se a 718 mg de iodo por kg de peso de
massa magra. Dado que, o MC utilizado apresenta uma concentrao de 350mg
de iodo por mililitro, obteve-se como volume de MC para clculo o valor de
2mL por kg de peso de massa magra. Estes dados so melhor clarificados na
tabela 2.
Tabela 2: Relao de volume de MC utlizado
ESTUDO
KONDO
QUANTIDADE DE
IODO PT
600 MG I/KG
PRESENTE ESTUDO
525 MG I/KG
QUANTIDADE DE
IODO PMM
812 MG I/KG
718 MG I/KG
VOLUME MC
PMM
2,40 ML/KG
2 ML/KG
58
Material e Mtodos
Todos estes valores foram anotados na ficha tcnica, que inclua tambm
um resumo do protocolo a utilizar, de forma a esclarecer qualquer dvida
durante a aquisio.
4.2.3 Equipamento e material utilizado

Foi utilizado um tomogrfo de 40 canais da Simens Somatom Sensation 40,
do servio de Imagiologia do Hospital da Boavista.
Em termos de caractersticas tcnicas utilizou-se Care Dose 4 D, com mAs
efetivos de 250, 120 kv, um scan time adequado ao comprimento da regio,
aquisio com recurso a 24 detetores, permitindo cortes de 1,2mm, aquisio
crnio-caudal, tempo de rotao da ampola de 0,5s, pitch de 1 e aquisio base
com filtro kernel de partes moles (Kernel 30F mdium smooth) e janela de
abdmen.
Utilizou-se um injetor de dupla cabea, marca Medtron Injekron CT2, que
permite injeo de soluo salina, imediatamente aps a injeo de MC.
O meio de contraste utilizado foi o Iobitridol nome comercial Xenetix,
com uma concentrao de 350 mg I/mL, que significa 767,8 mg de Iodo/mL
de soluo. Este meio de contraste classifica-se como triiodado (cf. Figura 7),
hidrossolvel, no inico e de baixa osmolaridade.
Figura 6: Esquema da molcula de Iobitridol (adaptado de wikipdia).
Material e Mtodos
59
4.2.4 Protocolo de aquisio

Os exames realizaram-se com base num protocolo previamente criado para
o efeito, gravado na consola do equipamento de TC, para que todos os exames
obedecessem aos mesmos parmetros.
Os pacientes foram puncionados com um cateter de 20G, na regio
antecubital do antebrao.
Inicialmente realizou-se um topograma de face, para definio da range
(volume de aquisio), entre as hemicpulas diafragmticas e o promontrio
sagrado. Marcou-se um control scan (corte de controlo) na regio do fgado e
bao, de forma a realizar o despiste de esteatose. O control scan sempre
realizado para corrigir a altura da mesa, a nica diferena relativamente ao
protocolo habitual a localizao precisa.
A fase venosa portal foi adquirida com recurso ao mtodo de arranque
automtico de aquisio bolus tracking, para que as diferenas de circulao dos
pacientes no consistissem num vis no estudo, ou seja, usando tempos fixos
pode no se realizar a aquisio na verdadeira fase venosa portal do paciente,
pois a fase venosa muito dependente do tempo em que se atinge a fase arterial
(Fleischmann & Kamaya, 2009).
No protocolo utilizado, realizou-se o pre-monitoring na regio de incio da
range, marcou-se o ROI com 1cm de dimetro, na aorta abdominal e ordenou-se
o incio do exame 40s aps a aorta abdominal atingir uma densidade de 150
HU.
Em termos tericos, sabe-se que uma fase arterial atinge o pico quando a
aorta abdominal atinge as 150 HU, logo a fase venosa portal ocorrer 40 a 50s
depois (Fleischmann & Kamaya, 2009).
O volume de meio de contraste injetado foi calculado segundo o peso de
massa magra e utilizou-se um volume de soro fisiolgico fixo de 40mL, ambos
injetados a um fluxo de 3,5mL/s.
A aquisio foi realizada em apneia inspiratria de forma a evitar artefactos
de movimento.
Posteriormente, procedeu-se reconstruo dos cortes axiais de 3mm
contguos, sendo os restantes processos executados de acordo com os
normalmente realizados no Servio e incluindo o envio de imagens para o
arquivo digital.
60
Material e Mtodos
4.3
Anlise dos dados
A anlise de dados incluiu trs etapas principais, a seguir descritas.

A primeira etapa consistiu na verificao minuciosa de todas as fichas
tcnicas, realizando-se a confirmao dos clculos efetuados, atravs dos
valores anotados na ficha tcnica (peso de massa magra, clculo de volume de
meio de contraste) e analisando-se igualmente todas as observaes anotadas na
ficha tcnicas suscetveis de alterar o resultado do exame, como, por exemplo,
alteraes do protocolo.
Numa segunda etapa realizou-se a anlise de todas as imagens simples
sem administrao de meio de contraste, para medio da densidade do fgado
e do bao para despiste de esteatose.
Numa terceira etapa procedeu-se anlise das imagens ps administrao de
meio de contrate, da nossa amostra final para medio do realce heptico
obtido.
4.3.1 Primeira anlise qualitativa e quantitativa

das imagens avaliao de esteatose
heptica
As imagens sem meio de contraste, provenientes do control scan que,
conforme explicado no protocolo de aquisio, continha fgado e bao, foram
analisadas num software visualizador DICOM o RadiAnt DICOM Viewer.
Procedeu-se ento marcao de quatro ROI (region of interest), todos com 1
2
cm de rea, colocados a nvel do fgado (3 ROI) e no bao (1 ROI), para
medio da densidade mdia do fgado (dado tratar-se de um rgo altamente
vascularizado e volumoso) e comparao com a densidade o bao (cf. Figura 8).
De acordo com a literatura, utilizou-se como critrio de excluso todos os
pacientes com valores de densidade inferior a 40 HU, no fgado ou com
densidade superior a 40HU mas com valores inferiores em 10 HU
relativamente aos valores de densidade do bao (Hamer et al., 2006; Kondo et
al., 2008). Em alguns casos, no foi possvel analisar a imagem de TC sem meio
Material e Mtodos
61
de contraste, por indisponibilidade da mesma, recorrendo-se ento avaliao

de ecografias abdominais contemporneas, o que resultou na excluso de 8
indivduos neste processo.
Figura 7: Exemplo de mtodo de clculo de densidade do fgado para excluso de esteatose.
4.3.2 Segunda anlise qualitativa e quantitativa

das imagens medio de realce heptico
Com o objetivo de medir o realce produzido pelo meio de contraste em
cada indivduo, procedeu-se ento anlise das imagens correspondentes fase
venosa portal.
Individualmente os exames foram analisados da seguinte forma:
Seleo de um corte em que o fgado surja na sua maior extenso,

para calcular o realce heptico ps contraste;
Realizao de medies em 3 regies do fgado, selecionadas de
forma a conterem parnquima heptico sem grandes vasos, na
regio perifrica do fgado;
62
Material e Mtodos
A primeira medio localizava-se na regio posterior, a segunda

numa regio anterior e uma ltima na regio mdia;
As medies foram realizadas com um ROI de 1cm2 de rea, sendo
depois calculada a mdia destes trs valores (cf. Figura 8);
Recorreu-se, novamente, ao RadiAnt DICOM Viewer para
realizao deste procedimento.
Figura 8: Exemplo e medies de realce heptico e realce do bao.
Os dados foram ento inseridos na base de dados, sendo a varivel realce

heptico constituda pela mdia destas trs medies.
Toda a anlise estatstica foi realizada com recurso ao software Statistical
Package for Social Siences (SPSS, verso 19.0).
Realizaram-se anlises de Intraclass correlation coefficients, anlises descritivas de
variveis, testes comparativos de mdias (One Sample T-test e Sample T-test),
Anovas unifatoriais (one-way ANOVA) e anlises de regresso.
Foram considerados como significativos todos os valores de p <0.05 (Field,
2009; Pestana & Gageiro, 2005).
Material e Mtodos
4.4
63
Caracterizao da amostra
A amostra inicial inclua 108 pacientes. Aplicaram-se ento os critrios de

excluso, tendo-se excluindo 32 pacientes, conforme discriminado na tabela 3.
Tabela 3: Critrios de excluso aplicados e n de indivduos excludos.
CRITRIOS
ALTERAES AO PROTOCOLO ESTABELECIDO
N DE PACIENTES EXCLUDOS
8
INDISPONIBILIDADE DE IMAGENS
DESISTNCIA DA PARTICIPAO NO ESTUDO
ALTERAES DE DBITO CARDACO
ESTEATOSE
Na amostra final constituda por 76 indivduos, dos quais 46 (60,5%) so do

sexo masculino e 30 (39,5%) so do sexo feminino, com idades compreendidas
entre 19 e 87 anos, um peso corporal entre 45 e 93kg, e uma altura situada entre
os 140 e 186 cm, de acordo com a tabela 4.
Tabela 4: Caracterizao da amostra (N=76).
IDADE
(ANOS)
PESO
(KG)
ALTURA
(CM)
MNIMO
19
45
140
MXIMO
87
93
186
MDIA
62,42
67,76
165
DESVIO PADRO
15,50
9,87
9,19
64
Material e Mtodos
4.5
Anlise de confiabilidade do
avaliador
Dado que todas as medies foram realizadas pelo mesmo avaliador,

calculou-se o intra-class correlation coefficients (ICC), para medir a confiabilidade do
avaliador.
Recorreu-se a um avaliador externo investigao para analisar 30% da
amostra, selecionada de forma aleatria. Posteriormente comparou-se estas
medies, obtendo-se um valor de ICC de .909 para medidas simples e .953
para mdias (cf. tabela 5). Consideram-se, assim, as medies utilizadas como
vlidas.
Tabela 5: Anlise de confiabilidade do avaliador Intraclass Correlation Coefficiente (ICC)
Resultados
65
5. Resultados
5.1
Realce heptico obtido tendo por

base o peso de massa magra
No sentido de analisar o realce heptico obtido, quando o clculo de volume

de meio de contraste realizado, com base no peso de massa magra,
comeamos por apresentar um grfico de distribuio de realce heptico na
amostra (N=76).
A anlise do grfico 1 permite-nos verificar a existncia de uma
uniformidade de realce heptico, havendo uma variao entre o valor mnimo e
mximo de 25,5HU.
REALCE HEPTICO (HU)
VARIAO DO REALCE HEPTICO

150,0
140,0
130,0
120,0
110,0
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
Realce
11
21
31
41
51
61
NMERO DO INDIVDUO
71
Grfico 1: Variao do realce heptico (HU) na amostra.
66
Resultados
Apresenta-se igualmente a diviso da amostra de acordo com os intervalos

de realce heptico (cf. Tabela 6). Estes intervalos classificam o realce heptico
em bom (100-120HU) e timo (110-120HU).
Tabela 6: Distribuio da amostra pelos diferentes intervalos de realce heptico.
INTERVALOS DE REALCE
100-110 HU
33
43,42
110-120HU
40
52,63
120-130HU
3,95
Atravs de uma anlise descritiva de frequncias, em trs grupos distintos de

peso de massa magra, pode-se igualmente constatar uma aproximao muito
grande das mdias de realce heptico dos trs grupos e da amostra completa,
quando o volume de MC calculado segundo o peso de massa magra.
A variao de mdias est contida num valor de 0,5 HU (cf. Tabela 7).
Tabela 7: Anlise descritiva do realce heptico (HU) para diferentes intervalos de PMM (kg).
INTERVALOS
PMM
MDIA
DESVIO
PADRO
VALOR
MNIMO
VALOR
MXIMO
24-40
110,58
5,95
100,37
125,70
41-50
21
110,08
10,7
100,60
100,20
51-69
49
110,16
5,20
100,20
122,63
N TOTAL
76
110,17
5,95
100,20
125,70
Resultados
5.2
67
Anlise do volume de meio de

contraste
Dado que o mtodo tradicional, de clculo de volume de meio de contraste,

se baseia no peso total dos pacientes, criou-se uma nova varivel - o volume de
meio de contraste utilizado, caso o clculo fosse feito com base no peso total.
Desta forma pretende-se perceber o grau de diferena no volume administrado
pelos dois mtodos.
Analisando a tabela 8, percebe-se que ambos os mtodos de clculo levam a
mdias de volume administrado bastante prximas (103,71 vs 101,65). Contudo,
o clculo atravs do peso total assume um valor mnimo mais baixo e um valor
mximo mais alto, ou seja existe uma ligeira maior amplitude de volume de MC
utilizado.
Tabela 8: Comparao de volume de meio de contraste em mL calculado segundo o peso de
massa magra vs peso total.
MDIA
DESVIO
PADRO
VALOR
MNIMO
VALOR
MXIMO
VOLUME DE
MC/ PMM (ML)
103,71
14,32
70
138
VOLUME DE
MC/ PT (ML)
101,65
14,81
67,5
139,5
Procurou-se analisar se o volume de meio de contraste, quando calculado

atravs do peso de massa magra e quando calculado atravs do peso total,
difere entre si, tendo como referncia o valor de 100mL (Fishman, 2011).
Neste sentido utilizando, o One-Sample T- Test, constatou-se que, quando se
calcula o volume de meio de contaste, com base no peso de massa magra, os
resultados so estatisticamente significativos (t (75) =.974, p <0.05), indicando
que estes valores se distanciam mais da mdia de volume de MC, utilizada
independentemente do mtodo de clculo.
68
Resultados
Atravs do Sample T-Test verifica-se, que o volume de meio de contraste,

varia consideravelmente quando o mtodo de clculo tambm varia, podendo
estas alteraes resultar em variaes de realce heptico, (t (75) =2,934, p.05,
r=.913).
De forma a ilustrar estas diferenas apresenta-se no grfico 2, a variao de
volume de MC calculado pelo peso de massa magra ou pelo peso total.
Optou-se por organizar a amostra segundo o peso total, do mais baixo ao
mais elevado, uma vez que o volume calculado segundo o peso total apresenta
desta forma um aumento exponencial e facilita a comparao com o volume
calculado segundo o peso de massa magra.
Conforme demonstrado pelo grfico 2, para um mesmo sujeito, o volume
de meio de contraste administrado quando o clculo feito com base no peso
total ou com base no peso de massa magra, consideravelmente distinto.
VOLUME DE MC (ML)
VARIAO DO VOLUME DE MC CALCULADO PELO PT OU

PMM
140
130
120
110
100
90
80
70
60
MC_PT
MC_PMM
1
11
21
31
41
51
61
71
NMERO DO INDIVDUO ORGANIZADOS POR ORDEM CRESCENTE DE

PESO TOTAL
Grfico 2: Volume de MC administrado na amostra quando calculado com base no peso total (PT) vs quando
calculado com base no peso de massa magra (PMM).
Resultados
69
No seguimento destes dados, procurou-se focalizar a anlise, em 4

indivduos, de modo a melhor ilustrar a variabilidade encontrada.
O grfico 3 apresenta a anlise destes 4 indivduos com igual peso total e
diferentes pesos de massa magra. Considerando este exemplo, para um peso
total de 66kg, se o clculo de volume tivesse como base o peso total, este seria
de 99mL para todos. J quando o clculo feito com base no peso de massa
magra (mtodo aplicado no presente estudo), verificam-se variaes de volume
entre 90 e 110mL.
V OLUME DE MC ( ML)
VOLUME DE MC PARA INDIVDUOS COM O MESMO PT

120
110
100
Volume MC_PMM
90
Volume MC_PT (66kg)
80
45
48
53
55
PESO DE MASSA MAGRA ( KG)

Grfico 3: Variao de volume de MC, para 4 indivduos com peso total igual (66Kg).
5.3 Realce heptico versus peso total

De forma a avaliar a diferena mdia de realce de acordo com o peso total
dos pacientes, optou-se por dividir a amostra em trs grupos de acordo com a
seguinte estratificao do peso total: baixo ( 60 Kg), mdio (60-80 Kg) e alto
( 80 Kg) (cf. Tabela 9).
Constatou-se que no foram encontradas diferenas de realce heptico
estatisticamente significativas, para os trs grupos (peso baixo, peso mdio e
peso elevado).
70
Resultados
Tabela 9: Variao das mdias de realce heptico (HU) em grupos distintos de peso total (kg).
MDIA DE
REALCE
GRUPOS DE
PT
60 KG
17
111,94
6,63
60-80 KG
52
109,65
5,86
80 KG
109,71
4,63
DESVIO PADRO
0,968
.385
HEPTICO
Nota: Valores resultantes de ANOVA unifatorial
No sentido de clarificar a variabilidade de realce heptico, de acordo com o

peso total, apresenta-se no grfico 4 uma anlise de acordo com intervalos mais
estreitos de peso.
Tal como se pode constatar, todos os intervalos de peso apresentam mdias
de realce heptico, situados entre 106,98 e 114,15 HU.
Resultados
71
MDIAS DE REALCE HEPTICO EM DIFERENTES

GRUPOS DE PESO TOTAL
REALCE HEPTICO (HU)
120
115
114,15
113,37
111,27
110
106,98
108,5
108,25
71-80
81-90
105
100
45-50
51-60
61-70
91-93
PESO TOTAL DOS INDIVDUOS (KG)

Grfico 4: Variao do realce mdio nos diferentes grupos de peso total.
5.4 Realce heptico versus sexo

Ao compararmos o valor de realce heptico, de acordo com o sexo,
constata-se que no existem diferenas estatisticamente significativas.
5.5 Anlise de correlaes estatsticas

Neste ponto, pretende-se analisar a correlao entre o realce heptico e a
idade e altura, atravs da correlao de Pearson.
Constata-se uma correlao negativa significativa, entre a idade e o realce
heptico (r=-.003, p>.05).
Relativamente altura, no foi encontrada uma correlao estatisticamente
significativa.
72
Resultados
5.6 Anlise de regresso linear da variao

de realce heptico
Com a finalidade de averiguar se o clculo de volume de MC com base no
peso de massa magra um bom valor preditor para o realce heptico, realizouse uma regresso linear simples.
Aps a anlise conclumos que o modelo de regresso significativo (F
(1,51) =7,945, p <.005 e explica 13,5% da varincia (R2ajustado=.118).
CASOS ESPERADOS
No grfico 5 ilustra-se a anlise de regresso linear.
CASOS OBSERVADOS
Grfico 5: Anlise de regresso do realce heptico, calculado co base no peso de massa magra.
Discusso
73
6. Discusso
Em termos prticos, considera-se a variao de realce heptico entre 50 e
60HU, como conducente a um realce heptico timo (Kondo et al., 2008;
2010). Tendo por base que um fgado normal da amostra apresenta uma
densidade mdia de 58 HU, e teoricamente sabe-se, que esta densidade pode
variar entre 50 e 60 HU (Rengo et al; 2011). Pode, deste modo, considerar-se os
valores entre 100 e 120HU como pertencentes a um bom intervalo de realce
heptico. Pode ainda admitir-se, que valores entre 110-120HU, pertencem a um
intervalo timo de realce heptico.
Neste estudo, os resultados encontrados indicam que 96% da amostra
apresenta valores pertencentes a um intervalo de bom realce heptico. Alm
disso, de salientar que, dentro deste intervalo 53% da amostra pertence a um
intervalo timo de realce heptico.
Se o clculo de volume de meio de contraste for realizado com base no peso
total, administra-se igual volume de meio de contraste em indivduos com o
mesmo valor de peso total, podendo estes ter diferentes alturas e diferentes
percentagens de gordura (Bae et al., 2008). Os nossos dados esto de acordo
com esta discrepncia, pois quando a anlise feita em quatro indivduos de
igual peso total, verifica-se que o volume calculado com base no peso de massa
magra, apresenta quatro valores distintos.
Estes valores ganham ainda outro significado muito importante: a mudana
de mtodo de clculo no implica obrigatoriamente uma diminuio do volume
de MC administrado, mas sim uma otimizao desse volume, pelo que se
pretende que o volume seja adaptado fisionomia do indivduo, aplicando a
mxima de que cada paciente um paciente e que o exame deve ser adaptado
sua constituio fsica (Bae, 2010).
Apesar dos nossos resultados apontarem para a massa magra como um
preditor de bom realce heptico, estudos anteriores apontam o peso total como
melhor predito. Yamashita e colaboradores concluram num estudo em 2000
74
Discusso
que o melhor mtodo de clculo de MC deveria ser 2 ou 2,5mL/kg de peso de

total. Contudo importante referir que o MC utilizado tinha uma concentrao
de 300mL/kg e a prtica de clculo de 1,5mL/kg correspondia a 450mg de
Iodo/kg abaixo do valor confirmado posteriormente por Kondo (2010) 521mg.
Este estudo conclui ainda que o clculo de volume com base no peso total
constitui o melhor mtodo de clculo. Porm, deve salientar-se que o mtodo
de comparao era o volume fixo, independentemente do peso dos indivduos
(Kondo et al., 2010; Yamashita et al., 2000).
Atravs da diviso da nossa amostra em trs grupos de peso total (baixo,
mdio e alto), depreende-se que o mtodo de clculo utilizado conduz na
prtica, a mdias de realce heptico muito prximas entre os trs grupos,
eliminando assim os casos de sobredosagem e sub-dosagem, principais
limitaes apontadas pela literatura ao clculo de volume de meio de contraste
com base no peso total do individuo. Alguns autores afirmam mesmo que no
aconselhvel calcular o volume de meio de contraste com base no peso total
do indivduo em indivduos com peso total abaixo dos 60kg e acima dos 90kg
(Fleischmann & Kamaya, 2009). No presente estudo, os valores de realce
heptico s em 4% dos casos foram superiores a 120HU, o que pode ser
indicador de ligeira sobredosagem, embora numa percentagem desvalorizvel.
Ainda neste trabalho verificamos a no existncia de diferenas
estatisticamente significativas no realce heptico, nos diferentes sexos,
contrariamente ao relatado em estudos anteriores (Suzuki et al., 2004; Tanaka et
al., 2011). Em ambos os estudos referidos, o volume de MC foi calculado com
base no peso total, deste modo o volume de MC era igual para indivduos de
sexos diferentes mas pesos iguais. No nosso estudo, a frmula de clculo da
massa magra varia para o sexo masculino e feminino, sendo est a possvel
justificao para a uniformidade de realce heptico nos dois sexos.
A ideia de base deste estudo fundamenta-se no seguinte princpio: ao
comparar-se a vascularizao dos tecidos gordos com a dos outros tecidos,
como por exemplo, rgos slidos e msculos, estes ltimos so perfundidos
com muito mais sangue e, por consequncia, muito mais volume de meio de
contraste.
Sabe-se empiricamente que a gordura um tecido relativamente inerte, que
tem uma pequena rede vascular e reduzido espao intersticial no tecido e,
portanto, pouco contribui para dispersar ou diluir o meio de contraste no
sangue (Kondo et al., 2008; li et al., 2010; Bae, 2010; Rengo et al., 2011).
Quando as pessoas engordam isso acontece pelo aumento da massa gorda,
dando-se um aumento quase exclusivo da massa gorda. Deste modo, se
Discusso
75
aumentarmos o valor de MC linearmente com o aumento de peso, vai verificarse sobredosagem desses indivduos. Assim sendo, perde o sentido que todo este
peso seja tido em conta na mesma proporo para o clculo de volume de MC
e emerge a teoria do clculo de MC com base no peso de massa magra (Kondo
et al., 2010; Bae, 2010; Rengo et al., 2011). Os modelos de clculo de volume de
meio de contraste com base no peso total, tentam, de certa forma corrigir a
sobredosagem impondo limites mximos de volume de MC. Em Portugal, a
maioria dos centros de diagnstico, recomenda como valor mximo de MC
100mL. Noutros pases, como, por exemplo nos Estados Unidos, 120 mL
valor mximo recomendado. Contudo, prevalecem os valores relativos e no
adaptados verdadeira constituio fsica do indivduo (Fishman, 2011; Ho et
al., 2007; Kondo et al., 2010).
Os nossos dados tambm indicam que, apesar dos valores de MC quando
calculados atravs do peso de massa magra, serem em mdia mais elevados,
analisando caso a caso existem muitas situaes em que este volume inferior
ao atingido por um clculo baseado no peso total. A estratificao da amostra
em diferentes grupos de peso total obteve mdias de realce heptico muito
prximas, ou seja, verifica-se uma uniformidade do realce heptico,
independentemente do peso total dos indivduos.
Dado que se usou 0,7 g de Iodo por kg de peso de massa magra, adaptandose o valor usado por Kondo num estudo anterior (0,821g) aos valores empricos
de peso total usados no Servio, e que nesse mesmo artigo Kondo sugere que
este valor possa ser reduzido a 0,642g, fica em aberto a possibilidade deste valor
de iodo por kg de massa magra baixar ainda mais, sendo que se conseguiu
provar que baixando de 0,821g para 0,7g, se obtm bons resultados de realce
heptico. Dado que 96% da amostra se situou num bom intervalo de realce
heptico e 56,3% num intervalo timo de realce heptico.
No se verificou correlao estatstica entre o realce heptico e a altura,
contudo este era um resultado j esperado, dado que a altura for tida em conta
no clculo de peso de massa magra.
Encontrou-se ainda uma correlao negativa significativa, entre a idade e o
realce heptico, o que indica que o realce heptico diminui com o aumento da
idade. Este resultado associa-se com a diminuio do dbito cardaco
relacionado tambm com o aumento da idade. Estudos anteriores no
verificaram esta correlao (Kondo et al., 2008; Yanaga et al., 2009 e Kondo et
al. 20109, no presente estudo a frequncia cardaca no foi um critrio de
excluso inicial e deste modo pode ter influenciado este resultado, dado que s
na segunda anlise das imagens foram excludos os exames em que a imagem
76
Discusso
no correspondia a uma fase venosa portal, indicando diminuio de dbito

cardaco, considervel.
De forma a finalizar, a anlise de regresso indica o clculo de volume de
MC com base no PMM como um bom preditor do realce heptico. Isto
significa que o clculo de MC com base no peso de massa magra se associa a
uma probabilidade de obter um bom realce heptico, dando suporte aos
objetivos deste estudo.
Apesar dos possveis contributos deste trabalho, ao longo da sua elaborao
vrias foram as limitaes que podem em maior ou menor grau, ter
influenciado os resultados obtidos, mas que se tornam tambm proveitosas
sugestes para transmitir a futuros investigadores do tema.
O tempo foi, sem dvida, uma limitao, dado que foi preciso criar uma
dinmica no Servio para a realizao das recolhas, e muitos dos exames iniciais
foram excludos porque no obedeciam integralmente ao protocolo.
A seleo sequencial dos pacientes criou uma limitao muito grande, dado
que a nossa amostra no contempla um nmero razovel de indivduos com
peso superior a 90kg (N=2). No nosso caso particular a maioria dos indivduos
com peso superior a 90kg apresentava dfices circulatrios, tendo sido
excludos da amostra na segunda etapa dos critrios de excluso. Este fato
poderia acrescentar alguma robustez s concluses relativas a indivduos com
pesos elevados.
Concluses
77
7. Concluses
Este estudo surge com base na seguinte hiptese calculation of contrast
medium dose and injection rate on the basis of LBW leads to increased patientto-patient uniformity of hepatic parenchyma and vascular enhancement (Ho et
al., 2007).
No seguimento deste e doutros estudos (K. Bae, 2010, 2008; Kondo et al.,
2010, 2008; Yanaga et al., 2009), propusemo-nos a verificar a variabilidade de
realce heptico, quando o volume de meio de contraste calculado com base
no peso de massa magra.
Como principais concluses deste trabalho, salienta-se que se verifica uma
uniformidade do realce heptico, entre os diferentes indivduos, quando o
clculo de volume de meio de contraste feito tendo por base o peso de massa
magra.
Alm disso, considera-se uma concluso pertinente do estudo, o facto de o
volume de meio de contraste no diminuir drasticamente, quando o seu clculo
feito com base no peso de massa magra, comparativamente ao volume
atingido, se o clculo fosse feito com base no peso total, como se poderia
pensar inicialmente. Contudo, fica claro que o mtodo de clculo defendido, se
adequa muito mais a estrutura do paciente produzindo valores de realce
heptico dentro dos intervalos ideais, conforme se pode verificar quando
comparamos o volume administrado, se o clculo for feito com base no peso
total, com o volume administrado, se o clculo for feito com base no peso de
massa magra.
Em suma, utilizar na prtica clnica o mtodo de clculo de volume de meio
de contraste, com base no peso de massa magra, traduz-se numa baixa
variabilidade de realce heptico. Assim, o clculo de volume de contraste, pelo
peso de massa magra, poder ser uma boa alternativa ao clculo de volume de
meio de contraste pelo peso total.
78
Concluses
Tendo por base as principais limitaes do presente trabalho, considera-se

pertinente replicar o estudo com medio de massa magra, atravs por exemplo
de uma balana de bio impedncia.
A reduo de volume de meio de contraste, tanto quanto possvel, sempre
um objetivo, dadas as suas implicaes no organismo, da que futuros estudos
que apostem na reduo da quantidade de Iodo por kg de massa magra,
tambm so considerados pertinentes.
Uma vez que na aplicabilidade prtica de novos mtodos em medicina o
tempo poder ser um fator a ter em conta, considera-se fundamental que a
investigao evolua no sentido de automatizar o mtodo de clculo/estimativa
de massa magra. Encara-se esta automatizao e posterior integrao nos
equipamentos de TC uma mais-valia, na otimizao do realce, produzido pelo
meio de contraste no organismo.
As principais linhas de investigao apontam para trs possibilidades
promissoras a este nvel, descritas de seguida.
A criao de um algoritmo de segmentao automtica de massa magra em
imagem axial de TC abdominal e respetivo clculo de rea ocupada pela massa
magra. Posteriormente, atravs de frmulas j testadas, este valor seria
convertido em peso total de massa magra do indivduo (Kuk, Church, Blair, &
Ross, 2010; Ross, Leger, Morris, Guise, & Guardo, 1992; Shen, et al., 2004).
A criao de mesas de TC com medidor de massa corporal incorporado,
podendo facilmente calcular a percentagem de massa gorda do indivduo.
Por ltimo, a explorao do mtodo de clculo de PAI, indicador de
atenuao do paciente, poder constituir uma boa alternativa aos mtodos
referidos. Uma vez que se usam potencialidades do prprio equipamento de TC
e que num estudo anterior apresentou resultados promissores (Li et al., 2010).
Referncias
79
8. Referncias
American College of Radiology Council. (2006). ACR pratice guideline for the
performanceof computed tomography (CT) of the abdomen and computed tomography
(CT) of the pelvis. Practice Guideline (pp. 1-5).
Awai, K., & Hori, S. (2003). Effect of contrast injection protocol with dose
tailored to patient weight and fixed injection duration on aortic and
hepatic enhancement at multidetector-row helical CT. European radiology,
13(9), 2155-60. doi:10.1007/s00330-003-1904-x
Awai, K., Inoue, M., Yagyu, Y., Watanabe, M., Sano, T., Nin, S., Koike, R., et
al. (2004). Moderate versus high concentration of contrast material for
aortic and hepatic enhancement and tumor-to-liver contrast at multidetector row CT. Radiology, 233(3), 682-8. doi:10.1148/radiol.2333031617
Awai, K., Takada, K., Onishi, H., & Hori, S. (2002). Aortic and Hepatic
Enhancement and Tumor-to-Liver Contrast: Analysis of the Effect of
Different Concentrations of Contrast Material at Multi-Detector Row
Helical CT. Radiology, 224(3), 757-763. doi:10.1148/radiol.2243011188
Bae, K. (2005). Comparison of Moderate versus High Concentration of
Contrast Media Injected at the Same Total Iodine Dose and Fixed
Injection Duration. Radiology, (August), 6-7.
Bae, K. (2010). Intravenous Contrast Medium Administration and Scan Timing
at CT: Considerations and Approaches. Radiology, 256(1), 32-61.
Bae, K. T. (2010). Administration and Scan Timing at CT: Considerations.
Radiology, 256(1), 32-61.
Bae, K., Seeck, B., Hildebolt, C., Tao, C., Zhu, F., Kanematsu, M., & Woodard,
P. (2008). Contrast enhancement in cardiovascular MDCT: effect of body
weight, height, body surface area, body mass index, and obesity. AJR.
American journal of roentgenology, 190(3), 777-84. doi:10.2214/AJR.07.2765
Baert, A., & Sartr, K. (2006). Contrast Media Safety Issues and ESUR Guidelines. (H.
Thomsen, Ed.)Revista espanola de medicina nuclear. New York: Springer.
doi:10.1016/j.remn.2011.03.003
80
Referncias
Bettmann, M. A. (2004). Questions: Iodinated Contrast Agents. Radiology,

11215, 3-10.
Cunningham, I., & Judy, P. (2000). Computed Tomography. In J. D. Bronzino
(Ed.), Biomedical Engineering Handbook (2nd ed.). Boca Raton: CRC Press
LLC.
Dorio, P., Lee, F., Henseler, K., Pilot, M., Pozniak, M., Winter, T., & Shock, S.
(2003). Using a saline chaser to decrease contrast media in abdominal CT.
AJR. American journal of roentgenology, 180(4), 929-34. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12646431
Dushyant, S., & Anandkumar, S. (2006). Dual-Phase Liver MDCT. In S Saini,
GD Rubin, & M. Kalra (Eds.), Radiology. Springer.
Field, A. (2009). Discovering Statistics using SPSS (3rd ed.). London: Sage.
Fishman, E. (2011). CT is US - advancing diagnosis imaging. Retrieved
November 6, 2011, from http://www.ctisus.com/
Fleischmann, D., & Kamaya, A. (2009). Optimal Vascular and Parenchymal
Contrast Enhancement: The Current State of the Art. Radiologic Clinics of
North America - Advances in MDCT (pp. 13-26). Elsevier.
doi:10.1016/j.rcl.2009.01.003
Gaivo, F. M. (2003). Imagiologia Clnica. Hospitais da Universidade de Coimbra.
Guimares, J., Bastos, M., Melo, M., & Carvalheiro, M. (2007). Nefropatia
Diabtica: Taxa de Filtrao Glomerular Calculada e Estimada. Acta
Medica Portuguesa, 20, 145-150.
Hamer, O., Aguirre, D., Casola, G., Lavine, J., Woenckhaus, M., & Sirlin, C.
(2006). Fatty liver: imaging patterns and pitfalls. Radiographics: a review
publication of the Radiological Society of North America, Inc, 26(6), 1637-53.
doi:10.1148/rg.266065004
Heiken, J., Brink, J., McClennan, B., Sagel, S., Crowe, T., & Gaines, M. (1995).
Dynamic incremental CT: effect of volume and concentration of contrast
material and patient weight on hepatic enhancement. Radiology, 195(2),
353-7.
Herts, B., Schneider, E., Poggio, E., Obuchowski, N., & Baker, M. (2008).
Identifying outpatients with renal insufficiency before contrast-enhanced
CT by using estimated glomerular filtration rates versus serum creatinine
levels. Radiology, 248(1), 106-13. doi:10.1148/radiol.2481071528
Ho, L., Nelson, R., & Delong, D. (2007). Determining Contrast Medium Dose
and Rate on Basis of Lean Body Weight: Does This Strategy Improve
Patient-to-Patient Uniformity of Hepatic Enhancement during Multi
Detector Row CT? Radiology, 243(2), 431-437.
Referncias
81
Itoh, S., Ikeda, M., Satake, H., Ota, T., & Ishigaki, T. (2006). The effect of
patient age on contrast enhancement during CT of the pancreatobiliary
region. AJR. American journal of roentgenology, 187(2), 505-10.
doi:10.2214/AJR.05.0541
Jaffe, C., Paton, J., Ezekowitz, M., & Wackers, F. (2004). Cardiothoracic
Imaging. Yale University School of Medicine. Retrieved October 4, 201AD,
from
http://www.yale.edu/imaging/techniques/radiographic_density/index.ht
ml
Karla, M. (2008). Dual-Source CT: Pratical Aspects of Techniques and
Aplicatios. In M. Karla, Sanjay Saini, & Geoffrey Rubin (Eds.), MDCT
From Protocols o Pratice (pp. 42-51). Verlag Italia: Springer.
Karla, M., Saini, Sanjay, & Rubin, Geoffrey. (2008). MDCT: From Protocols to
Practice. (Springer, Ed.) (1st ed., p. 411). Verlag Italia: Springer.
Keyzer, C., Gevenois, P. A., & Tack, D. (2005). Dose Optimization and
Reduction in MDCT of the Abdomen. Strategies (pp. 161-170).
Kim, T., Murakami, T., & Takahashi, S. (1998). Effects of injection rates of
contrast material on arterial phase hepatic CT. AJR. American journal of
roentgenology,
173(1),
237-8.
Retrieved
from
Kondo, H., Kanematsu, M., Goshima, S., Tomita, Y., Kim, M.-J., Moriyama,
N., Onozuka, M., et al. (2010). Body size indexes for optimizing iodine
dose for aortic and hepatic enhancement at multidetector CT: comparison
of total body weight, lean body weight, and blood volume. Radiology,
254(1), 163-9. doi:10.1148/radiol.09090369
Kondo, H., Kanematsu, M., Goshima, S., Tomita, Y., Miyoshi, T., Hatcho, A.,
Moriyama, N., et al. (2008). Abdominal Multidetector CT in Patients with
Varying Body Fat Percentages: Estimation of Optimal Contrast Material
Dose. Radiology, 249(3), 872-877.
Kuk, J., Church, T., Blair, S., & Ross, Robert. (2010). Measurement site and the
association between visceral and abdominal subcutaneous adipose tissue
with metabolic risk in women. Obesity, 18(7), 1336-40. Nature Publishing
Group. doi:10.1038/oby.2009.414
Li, J., Udayasankar, U. K., Tang, X., Carew, J., Toth, T. L., & Small, W. C.
(2010). An optimal contrast dose indicator for the determination of
hepatic enhancement in abdominal multidetector computed tomography:
comparison of patient attenuation indicator with total body weight and
82
Referncias
body mass index. Journal of computer assisted tomography, 34(6), 874-8.

doi:10.1097/RCT.0b013e3181ed2f72
Mart-Bonmat, L., & Calatayud, Y. (2008). Monografa SERAM - Medios de
contraste en radiologa. (S. A. Editorial Mdica Panamericana, Ed.). Madrid.
Mart-Bonmat, L., Tobarra, E., Manjn, J., Robles, M., Arana, E., Moll, E., &
Costa, S. (2003). Comparison of different injection forms in CT
examination of the upper abdomen. Abdominal Imaging, 28(6), 799 - 804.
doi:10.1007/s00261-003-0022-1
Megibow, A. J., Jacob, G., Heiken, J. P., Paulson, E. K., Hopper, K. D., Sica,
G., Saini, Sanjay, et al. (2001). Quantitative and Qualitative Evaluation of
Volume of Low Osmolality Contrast Medium Abdominal CT. American
Jornal of Roentgenology, (March), 583-589.
Orlandini, F., Boini, S., Iochum-Duchamps, S., Batch, T., Zhu, X., & Blum, A.
(2006). Assessment of the use of a saline chaser to reduce the volume of
contrast medium in abdominal CT. AJR. American journal of roentgenology,
187(2), 511-5. doi:10.2214/AJR.04.0942
Patrcio, A., Teixeira, N., & Jesus, A. (2010). Medio dos Nveis de Referncia de
Diagnstico em Tomografia Computorizada para exames do Abdmen.
Universidade Nova de Lisboa.
Pestana, H., & Gageiro, J. (2005). Anlise de Dados para Cincias Sociais - A
complementariedade do SPSS (4th ed.). Lisboa: Edies Slabo, Lda.
Piatt, J. F., Reige, K. A., & Ellis, J. H. (1999). Aortic enhancement during
abdominal CT angiography: correlation with test injections, flow rates,
and patient demographics. American Roentgen Ray Society, (January), 53-56.
Pisco, J. M. (2003). Imagiologia Bsica. (L. E. T. Limitadas, Ed.). Lisboa.
Rengo, M., Bellini, D., De Cecco, C. N., Osimani, M., Vecchietti, F., Caruso,
D., Maceroni, M. M., et al. (2011). The optimal contrast media policy in
CT of the liver. Part I: Technical notes. Acta radiologica (Stockholm, Sweden:
1987), 52(5), 467-72. doi:10.1258/ar.2011.100499
Ross, R, Leger, L., Morris, D., Guise, J., & Guardo, R. (1992). Quantification of
adipose tissue by MRI: relationship with anthropometric variables. Journal
of Applied Physiology, 72(2), 787-795.
Saini, Sanjay. (2004). How I Do It Radiology Multi Detector Row CT:
Principles and Practice for Abdominal Applications 1. Radiology, 323-327.
doi:10.1148/radiol.2332030994
Santos, A., Gaivo, A., Tavares, A., & Ferreira, S. (2009). Produtos de contraste
iodados. Acta Med Port, 22(3), 261-274.
Referncias
83
Shen, W., Punyanitya, M., Wang, Z., Gallagher, D., St-Onge, M.-P., Albu, J.,
Heymsfield, S. B., et al. (2004). Visceral adipose tissue: relations between
single-slice areas and total volume. The American journal of clinical nutrition,
80(2),
271-8.
Retrieved
from
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2040041&to
ol=pmcentrez&rendertype=abstract
Shen, W., Punyanitya, M., Wang, Z., Gallagher, D., St-Onge, M.-P., Albu, J.,
Heymsfield, S., et al. (2004). Total body skeletal muscle and adipose tissue
volumes: estimation from a single abdominal cross-sectional image. Journal
of applied physiology (Bethesda, Md.: 1985), 97(6), 2333-8.
doi:10.1152/japplphysiol.00744.2004
Solomon, R. (2008). Contrast Media Safety and Managing At-Risck Patientes:
Update 2008. In M. Karla, Sanjay Saini, & Geoffrey Rubin (Eds.), MDCT
Fm Protocols o Pratice (pp. 25-30). Verlag Italia: Springer.
Suzuki, H., Oshima, H., Shiraki, N., Ikeya, C., & Shibamoto, Y. (2004).
Comparison of two contrast materials with different iodine
concentrations in enhancing the density of the the aorta, portal vein and
liver at multi-detector row CT: a randomized study. European radiology,
14(11), 2099-104. doi:10.1007/s00330-004-2439-5
Takao, H., Nojo, T., & Ohtomo, K. (2009). Use of a saline chaser in abdominal
computed tomography: a systematic review. Clinical Imaging, 33(4), 261266. doi:10.1016/j.clinimag.2008.10.032
Tanaka, J., Kozawa, E., Inoue, K., Okamoto, Y., Toya, M., & Sato, Y. (2011).
Should the dose of contrast medium be determined solely on the basis of
body weight regardless of the patients sex? Japanese Journal of Radiology,
29(5), 330-334. doi:10.1007/s11604-011-0563-0
Williams, D., Williams, A., & Croker, L. (1997). Life-theatening Allergic Reactions
(1st ed.). London: Imagen Grfica Studio.
Yamashita, Y., Komohara, Y., Takahashi, M., Uchida, M., Hayabuchi, N.,
Shimizu, T., & Narabayashi, Ii. (2000). Abdominal helical CT: evaluation
of optimal doses of intravenous contrast material--a prospective
randomized study. Radiology, 216(3), 718-23. Retrieved from
Yanaga, Y., Awai, K., Nakaura, T., Oda, S., Funama, Y., Bae, K. T., &
Yamashita, Y. (2009). Effect of contrast injection protocols with dose
adjusted to the estimated lean patient body weight on aortic enhancement
at CT angiography. AJR. American journal of roentgenology, 192(4), 1071-8.
doi:10.2214/AJR.08.1407
84
Referncias
Anexos
Anexos
85
86
Anexos
Anexos
87
Anexo A
Consentimento assinado
88
Anexos
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

FACULDADE DE CINCIAS DA UNIVERSIDADE DO PORTO
2 Ciclo de Estudos em Informtica Mdica
4 Edio
FORMULRIO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Conforme a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica mundial
(Helsnquia 1694; Tquio 1975; Veneza 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996; Edimburgo 2000)
DESIGNAO DO ESTUDO: Optimizao do volume de meio de contraste iodado endovenoso em TC

multidetector de 40 canais.
Investigadora: Liliana Fernandes Rodrigues
TLM: 934136023
E-mail: leerodri@gmail.com
Orientador: Dr. Ricardo Sampaio (Hospital Privado da Boavista)

Co-orientador: Prof. Dr. Miguel Coimbra (Faculdade de Cincias da Universidade do Porto - FCUP)
mbito: Mestrado em Informtica Mdica (FMUP)
Introduo
Foi solicitado para participar no estudo acima mencionado, uma vez que vai realizar uma Tomografia
Computorizada (TC) abdominal com administrao de produto de contraste.
Este formulrio de consentimento informado fornece-lhe as informaes necessrias sobre este estudo, sendo
que estas podero ser clarificadas e discutidas consigo em qualquer momento. Assim que tiver compreendido o
estudo e se concordar em participar no mesmo, solicita-se que assine o formulrio de consentimento. Ser-lhe-
fornecida uma cpia para seu uso pessoal.
Antes de ser informado a respeito do estudo, importante que tome conhecimento dos seguintes aspectos:
A sua participao inteiramente voluntria;
Poder decidir no participar ou cancelar a sua participao neste estudo em qualquer altura.
Objectivos do estudo
O objectivo deste estudo consiste em optimizar a utilizao de meios de contraste endovenoso em TC,
quantidade versus qualidade diagnstica, bem como identificar as principais variveis relacionadas com o realce
do produto de contraste no organismo, quantificar a influncia das diferentes variveis e calcular quantidades de
contraste ptimas em diferentes situaes.
Procedimentos
A sua participao neste estudo consiste simplesmente em autorizar o uso das imagens relativas ao seu exame
para tratamento posterior no mbito da investigao acima referida.
No sero realizados exames acessrios, s o exame que estava j prescrito pelo seu mdico assistente.

4 Edio
Riscos e/ou desconforto

No esto previstos quaisquer riscos decorrentes desta investigao.
Sigilo
Ser garantida a confidencialidade dos seus dados pessoais:
A sua identificao ser efectuada atravs de um cdigo;
No ser identificado pessoalmente em nenhuma publicao referente a este estudo.
Declarao de Consentimento
Eu, abaixo-assinado, (nome

completo), compreendi a informao que me foi fornecida acerca do estudo em que irei participar, tendo
me sido dada a oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessrias.

Por isso, consinto que as imagens referentes ao meu exame sejam utilizadas nesta investigao,
desde que seja garantida toda a confidencialidade.
Porto, .... de de 2011
______________________________________
(Assinatura)
A Investigadora Responsvel,
__________________________________________
Cdigo
Al . Pr o f . H er n n i M o n t ei r o , 4200-319 Po r t o t el ef o n e +351 22 551 36 22 f ax +351 22 551 36 23

i n t er n et http:/ / sbim .m ed.up.pt e-mai l sbim @ m ed.up.pt
Anexos
89
Anexo B
Ficha tcnica
90
Anexos

4 Edio
Cdigo
Ensaio n. _____/2011
Tipos de estudo:
Caracterizao do sujeito:
Idade:
Anos
Frequncia Cardaca:
bpm
Peso:
Kg
Peso de massa magra:
kG
Altura:
cm
Quantidade de contraste:
mL
Protocolo Utilizado:
Tc abdominal
Puno do paciente: Abocath 20G, na regio antecubital
Injeco de produto de contaste Xenetix 350 mg/mL
Volume: 2mL/kG de massa magra
Fluxo: 3,5 mL/s
NaCL: Volume 40mL, fluxo 3,5 mL/s
Control Scan : Na intercepo do 1/3 e 2/3 da regio abdominal, de forma a incluir fgado e bao.
Tcnica de bolus tracking:
HU: 150 HU
Dimetro: 1 cm
Realizao de aquisio em fase venosa, delay de 40s, aps atingir as 150 HU na aorta abdominal.
Enviar control scan para o Leonardo.
OBS.:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
L R. 2 0 11 . v1
___

Medição de Realce Hepaico

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Medição de Realce Hepaico

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

4 ed

Otimizao do volume de meio de

Otimizao do volume de meio de

Dr. Manuel Ricardo Coutinho Sampaio, HPP

Ningum vive sozinho, ningum feliz sozinho, ningum alcana o sucesso

Dedico este trabalho ao Joo

indivduo. Alguns realizam um clculo direto de volume, outros adequam a

atualizaes e aperfeioamentos, embora na ltima dcada (2000 a 2011), se

Grande reduo no tempo de aquisio; aumento da resoluo temporal.

TC dual-source com duas ampolas de raios-X e duas fileiras de 64 detetores

Os equipamentos mais recentes tiveram uma evoluo enorme ao nvel da

disso, emergiu graas evoluo tecnolgica destes ltimos anos consistindo

3.1.2. Caracterizao tcnica de um equipamento

Figura 1: Modelo esquemtico de uma sala de TC, adaptado de Cunningham et al 2000

no atenuada pelas estruturas anatmicas, que convertida em impulsos

A imagem obtida inicialmente assemelha-se a um mosaico de volumes,

Figura 3: Imagem de TC abdominal e respetivas unidades de Hounsfield.

3.1.3. A importncia da tomografia computorizada

ou metastticas (estudos de estadiamento ou avaliao tumoral), avaliao de

3.2 O uso de meio de contraste iodado

Figura 4: Dmeros e monmeros inicos e no inicos.

Uma das principais classificaes dos meios de contraste iodados estabelece

Os meios de contraste de elevada osmolaridade vo ter, portanto, mais

3.2.2. Distribuio do meio de contraste pelo corpo

FATORES RELACIONADOS COM O

FATORES RELACIONADOS COM O

FATORES RELACIONADOS COM O

OBJECTIVO - TEMPO DE AQUISIO E TEMPO DE

OBJECTIVO - CONCENTRAO E VOLUME DO MC;

TEMPO - DELAY FIXO, COM AJUDA AUTOMTICA

TEMPO - DURAO DA INJECO (VOLUME E

OUTROS - DIREO DA AQUISIO, AQUISIO

OUTROS - TIPO DE INJEO (UNIFASE, BIFSICA

3.2.3. A importncia do uso de meio de contraste

3.2.4. Implicaes inerentes ao uso de meio de

entre outras, maioritariamente desenvolvidas pela libertao excessiva de

insuficincia renal atravs do clculo da taxa de filtrao glomerular; instruir os

3.2.5. Fatores que afetam a distribuio do meio de

como melhores preditores do volume de contraste necessrio num estudo

DETEO AUTOMTICA DE CHEGADA DE MEIO DE CONTRASTE

Quantidade de meio de contraste

Vrios tm sido os estudos que avaliam a melhor forma de calcular o

heptico, a veia porta e o pncreas. No fim do estudo concluiu-se que se

submetidos a TC abdominal administraram meio de contraste com uma

paciente para paciente quando o clculo se realizava com base no peso de

Todos os autores apontam que o aumento proporcional da quantidade de

A populao alvo deste estudo constituda pelos pacientes que se

4.1.1 Critrios de incluso na amostra

Paciente proposto para administrao de meio de contrate iodado

4.1.2 Critrios de excluso da amostra

Pacientes puncionados com abocath diferente de 20G;

Protocolo de realizao dos exames

4.2.1 Clculo do peso de massa magra dos

Peso de massa magra (Homem) = (1.10 x Peso (kg)) - 128 (Peso2/

Este mtodo foi j utilizado por Ho e colaboradores (2007) e Yanaga e

Copyright 1999-2011 MedCalc.com

4.2.2 Clculo de volume de meio de contraste

4.2.3 Equipamento e material utilizado

Figura 6: Esquema da molcula de Iobitridol (adaptado de wikipdia).

4.2.4 Protocolo de aquisio

Anlise dos dados

A anlise de dados incluiu trs etapas principais, a seguir descritas.

4.3.1 Primeira anlise qualitativa e quantitativa

de contraste, por indisponibilidade da mesma, recorrendo-se ento avaliao