PUCPR - O.R.T.O.D.O.N.T.I.

A - GRADUAO E PS-GRADUAO
FICHA

CLNICA
Nmero:

Nome do/a Paciente:

1.0

IDENTIFICAO DO PACIENTE

1.1

Nome:

1.2

Data de Nascimento:

1.3

Peso:

1.4

R.G.:

1.5

Escolaridade:

1.6

Endereo:

1.7

Cidade:

1.8

Fone Res:

1.9

Queixa Principal:

Sexo: F

Kg

Idade:

Altura:

C.P.F.:

Cm

Profisso:

Escola:

Indicao:
U.F.:

C.E.P.

Fone Cel.:

e-mail:

1.10 Responsveis:
Nome:

Relao:

Ocupao:

Fone:

Nome:

Relao:

Ocupao:

Fone:

2.0

HISTRICO FAMILIAR

2.1

Nome do Pai:

Altura:

Cm

2.2

Nome da Me:

Altura:

Cm

2.3

Irmos:

Altura:

Cm

Altura:

Cm

Altura:

Cm

Altura:

Cm

2.4

Irms:

2.5

Semelhana:

pai

me

avs

2.6

Doenas na famlia

pai

me

avs

3.0

HISTRICO MDICO

3.1

Condies anteriores de sade:

3.2

Condies atuais de sade:

3.3

Medicaes:

Sim

No

Qual:

3.4

Hospitalizao:

Sim

No

Motivo:

Motivo:

3.5

Vacinaes em dia:

Sim

No

3.6

Alergias:

Sim

No

3.7

Ronca ao dormir:

Sim

No

3.8

Respira pela boca quando dorme:

Sim

No

3.9

Dificuldade em respirar pelo nariz:

Sim

No

3.10 Resfriados freqentes:

Sim

No

3.11 Dor de garganta freqente:

Sim

No

3.12 Obstrues nasais:

Sim

No

3.13 Cirurgia nasal:

3.14 Adenide:

Sim

No

Ausente

3.15 Cirurgia de amgdalas:

3.16 Amamentao:

Remdio:

Quando:

Motivo

Presente

Normal

No

Quando?

Sim

Seio

Outra:

Tempo:

Aumentada

Mamadeira:

Tempo:

3.17 Encontra-se crescendo:

Sim

No

3.18 Encontra-se crescendo rapidamente:

Sim

No

Quando?

3.19 Caractersticas sexuais secundrias

Sim

No

Quando?

3.20 Menarca

Sim

No

Quando?

4.0

HISTRICO ODONTOLGICO

4.1

Condies atuais de sade bucal:

4.2

Freqncia ao dentista:

4.3

Coopera com tratamentos dentrios:

No

Sim

4.4

Dores de dente:

No

Sim

Quando:

4.5

Orientao sobre escovao:

No

Sim

Quando:

4.6

Sangramento gengival:

No

Sim

Local:

4.7

Utiliza flor regularmente:

No

Sim

Tipo:

4.8

Apresenta rudo e/ou dor na ATM:

No

Sim

Tipo:

4.9

Sofreu traumatismos nos dentes:

No

Sim

Quando:

No

Sim

Quando:

4.11 Usa ou usou chupeta:

No

Sim

Quanto tempo:

4.12 Hbito de chupar o dedo:

No

Sim

Quanto tempo:

No

Sim

Quando?

ltima visita:

Tipo:
4.10 Sofreu traumatismos na face:
Tipo:

4.13 Outros hbitos:

4.14 J realizou tratamento ortodntico?

5.0

EXAME CLNICO EXTRABUCAL

5.1

Exame Geral da Face

5.1.1 Tipo facial:

Mesofacial

Dolicofacial

5.1.2 Plano mandibular:

Normoinclinado

Fortemente inclinado

5.1.3 Simetria facial:

Sim

No

5.1.4 Perfil facial total:

Reto

Convexo

Cncavo

5.1.5 Maxila:

Ortognata

Prognata

Retrognata

5.1.6 Mandbula:

Ortognata

Prognata

Retrognata

5.2

Braquifacial
Horizontal

Propores faciais

5.2.1 Propores verticais:

Proporcionais

1/3 superior

No Proporcionais

1/3 mdio

1/3 inferior

Aumentado

Diminudo

5.2.2 Relao Naso Intercantal:

Correta

Incorreta

5.2.3 Relao ris Labial:

Correta

Incorreta

5.3

EXAME DA REGIO NASOLABIAL

5.3.1

Perfil Inferior da Face:

Reto

Convexo

Cncavo

5.3.2

Nariz:

Normal

Grande

Pequeno

5.3.3

Narinas:

Normais

Atrsicas

5.3.4

ngulo Nasolabial:

Normal

Aberto

Fechado

5.3.5

Lbio Superior:

Normal

Hipertnico

Hipotnico

5.3.6

Lbio Inferior:

Normal

Hipertnico

Hipotnico

5.3.7

Lbios em repouso:

Contato

Entreabertos

5.3.8

Linha do sorriso

alta

baixa

5.3.9

Sulco labiomentoniano:

Normal

Pronunciado

Ausente

Normal

Pronunciado

Diminudo

5.3.10 Mento mole:

6.0

EXAME CLNICO INTRABUCAL

6.1

Alteraes de tecidos moles:

6.1.1

Fundo de vestbulo

Tipo:

6.1.2

Bochechas

Tipo:

6.1.3

Assoalho bucal

Tipo:

6.1.4

Tonsilas palatinas

Tipo:

6.1.5

Lngua

Tipo:

6.1.6

Palato duro e mole

Tipo:
3

6.1.7

Gengiva

Tipo:

6.1.8

Freios labiais

Tipo:

Observaes:
6.1.9
6.1.10

Higiene:
Forma da arcada
dentria:

6.2

Dentio e Ocluso

6.2.1

Odontograma

Boa

Ruim

Pssima

Parablica

Atrsica

Quadrada

Semi-circular

Ovide

Outra

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

6.2.2
6.2.3

Dentio:
Relao molar MIH:
Relao molar RC:

6.2.4

Relao canino MIH:

Relao canino RC:

Decdua

Mista

Permanente

Direita

Classe I

Classe II

Classe III

Esquerda

Classe I

Classe II

Classe III

Direita

Classe I

Classe II

Classe III

Esquerda

Classe I

Classe II

Classe III

Direita

Classe I

Classe II

Classe III

Esquerda

Classe I

Classe II

Classe III

Direita

Classe I

Classe II

Classe III

Esquerda

Classe I

Classe II

Classe III

6.2.5 Overjet:

MIH

mm

RC

mm

6.2.6 Overbite:

MIH

RC

6.2.7

Classe I

Classificao
da Malocluso:

6.2.8

Linha mediana inferior MIH:

Linha mediana inferior RC:
6.2.9

Cruzamentos MIH:

Classe II,

Classe II,

diviso 1

diviso 2

Subdiviso

Linha mediana superior:

MAA

Direita
No desviada
Direita

Esquerda

Esquerda

mm
Desviada

Esquerda

No desviada
Direita

Classe III

Desviada

No desviada
Direita

mm

mm
Desviada

Esquerda

Ausente

mm
Presente

Anterior

Posterior

Direito

Esquerdo

Bilateral
4

Ausente

Cruzamentos RC:

6.2.10 Permetro da arcada superior:

Permetro da arcada inferior:

Presente

Anterior

Posterior

Direito

Esquerdo

Bilateral

Adequado

Excessivo

Deficiente

Adequado

Excessivo

Deficiente

6.2.11 Curva de Spee:

Ausente

Suave

Exagerada

Reversa

6.2.12 Palato:

Raso

Mdio

Profundo

Ogival

6.2.13 Diastemas:

Ausentes

Presentes

Generalizados

Localizados

6.2.14 Insero do freio labial:

Normal

Patolgico

Local:
Superior

Inferior

EXAMES FUNCIONAIS

7.1

Classificao da respirao:

Pred Nasal

7.2

Classificao da fonao:

Normal

Atpica

7.3

Classificao da deglutio:

Normal

Atpica

ATM direita:

Normal

Alterada

Dor

Click

Crepitao

ATM esquerda:

Normal

Alterada

Dor

Click

Crepitao
Esquerdo

7.4

Mista

Pred Bucal

7.5

Abertura mxima da boca:

Normal

Desvio

Direito

7.6

Interferncias oclusais:

Ausentes

Presentes

Local:

7.7

Lateralidade direita:

Canino

Grupo

7.7

Lateralidade esquerda:

Canino

Grupo

8 OBSERVAES:

Verso 10\06\2007