Fundamentos para El Analisis de Fallas

Asociacin Colombiana de Ingenieros
Captulo Cundinamarca
Fundamentos para el Anlisis de Fallas
CAUSA RAZ

Contenido
Por qu ocurren las fallas?
Ley de causalidad
Modelo de causalidad
Identificacin del problema

El debiera
Distingos
Mtodos de anlisis
Los Cinco por qu

Espina de pescado
Diagrama causa efecto
rbol de fallas
Identificacin de la solucin
Planteamiento de alternativas
Establecimiento de Criterios de seleccin
Seleccin de la mejor alternativa

Objetivo del mdulo

Presentar los fundamentos para la aplicacin de
metodologas exitosas en la identificacin de
problemas, sus causas y su mejor solucin.

Ley de causalidad
Toda causa tiene su efecto y
todo efecto tiene su causa
Un suceso o acontecimiento
es lo que viene, llega u ocurre
como
consecuencia
o
resultado
de
un
acontecimiento o evento
anterior.
Ningn
acontecimiento crea otro,
sino que no es ms que el
eslabn precedente en la
gran cadena coordenada de
sucesos que fluyen de la
energa creadora del TODO
Kybalion

Planos de Causalidad

Modelo de Causalidad
Todo evento ocurre por una causa inmediata que

generalmente es una accin o elemento que falla,
causado por una causa bsica que es una condicin o
sea un estado, lo cual a su vez es causado por una
falta de control, que es la raz.

Vehculo modelo 1972 con constantes fugas de

combustible en el tanque y todo el circuito de
combustible

Explosin en estacin de servicio de combustible

(Gasolina) automotor cuando se tanqueaba un
vehculo y un pasajero contest su telfono
celular


Causas fsicas
de las fallas
en los activos

Taller 1
Ordene las siguientes causas y defina cual
es inmediata, bsica y raz
1
Diseo original no
ajustado al mercado
Anclaje perno viga

no adecuado
Diseo de anclaje no
adecuado
Pernos del diseo

original no se
consiguen en el
mercado
Rotura viga de
soporte del perno
Contratista Cambio
diseo
Planos finales
aprobados sin revisar
todos los cambios
Cada plataforma
edificio
Cambios de diseo
en planos sin aviso

El Debiera
Distingos
IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

Todo Problema
Es una desviacin entre el DEBIERA y la REALIDAD
PRESENTE
PASADO
DEBIERA
DESVIACIN
CAUSA
DESCONOCIDA

Elementos del Anlisis de Problemas
DESVIACIN:
Todos los problemas empiezan con una desviacin

de lo que normalmente se espera que ocurra
ESPECIFICACIN DEL PROBLEMA:
Basado en la desviacin se debe

establecer un cuadro completo y preciso
del problema
DESARROLLO DE LAS POSIBLES CAUSAS:
Busca los distingos y cambios

que han ocurrido


PRUEBA DE LA POSIBLE CAUSA
Explicacin de todos los
acontecimientos. Elimina las
probabilidades o supuestos
VERIFICACIN DE LA CAUSA MAS PROBABLE:
Mas detalle. Examina la
coherencia causa / efecto


PRESENTE
PASADO
DESVIACIN
DEBIERA
CAUSA
DESCONOCIDA
ESPECIFICAR EL PROBLEMA
Cuadro completo y preciso de la
desviacin
DESARROLLAR POSIBLES CAUSAS

Buscar distingos del problema
Buscar cambios en el problema
PROBAR POSIBLES CAUSAS

Usar la especificacin del problema
VERIFICAR LAS CAUSAS MAS PROBABLES

Encontrar la verdadera causa
DESVIACIN
Realidad VS Debiera

Desviacin
PRESENTE
PASADO
DEBIERA
Enunciado Conciso y breve que identifica la desviacin

Considerar el debiera con la realidad para asegurarse que existe desviacin
Identifica el objeto afectado y la naturaleza de la desviacin
Roturas en los envases de 100 cc
Motor con baja potencia (demora mas de 60 en alcanzar 100 Km/h)
Alarma de bajo nivel falsa
Horno no alcanza la temperatura de trabajo de 80C
DESVIACIN
CAUSA
DESCONOCIDA

Especificar el problema
QUE:
Unidad involucrada y desviacin
DONDE:
Ubicacin fsica geogrfica en la que ocurre la

desviacin. Donde se observa el objeto afectado
CUANDO:
Lugar en un perodo especfico de tiempo en el que

aparece la desviacin. Hay un continuo?? Ciclos??
CUANTO:
Alcance. Nmero de unidades involucradas ? Casos?

Tendencias? Tamao o grado del defecto?
LAS PREGUNTAS DEBEN SER ADAPTADAS PARA SATISFACER LAS SITUACIONES

ESPECFICAS

Encuadrar el problema
Conocer exactamente los lmites
Identificar el NO ES establece una lnea divisoria
entre lo que ES el problema y lo que NO ES el
problema
ES
Dao motor bomba
Batera
Transformador
NO ES
La Bomba
Combustible
Actuador

Desarrolle posibles causas

BUSCAR DISTINGOS
Cualidad rasgo o caracterstica que diferencie el problema (ES) de aquello que
NO ES el problema
El problema est relacionado con ciertos rasgos distintivos del ES. Por eso no
ocurre en el NO ES
PREGUNTAS:
Que cualidades son exclusivas del ES?
Que hacemos en forma diferente en el ES vs el NO ES?

Desarrolle posibles causas

BUSCAR CAMBIOS
En un tiempo nuestra realidad coincida con el debiera. Pero algo ocurri, algo
cambi para causar nuestra desviacin
Hacer una ordenada bsqueda de los cambios con relacin a cada distingo
ADVERTENCIA
Evite enunciados de causas demasiado generales. Registre cada posible causa
en detalle

Pruebe las posibles causas para llegar a

las mas probable
La verdadera causa es aquella que explica todas
las dimensiones del problema
PREGUNTAS:
Como explica esta causa cada dimensin del ES ?
Como explica esta causa la razn por la cual el problema no
ocurre en cada dimensin del NO ES?
No se aferre ni defienda causas. Trate de destruirla!

Verifique para definir la

verdadera causa
Prueba de coherencia lgica
Confrontar la causa con nuestra

especificacin para ver si explica
todos los hechos
Verificacin de la realidad
Realizar investigaciones en el lugar del

hecho. Si no es posible, identificar otros
hechos que deberan tambin ocurrir si
la causa fuera la verdadera
Verificacin de Resultados
Efectuar los cambios para ver si el

problema desaparece

ANALISIS DE PROBLEMAS
Hallar la causa a una desviacin
Enunciado
Debiera
Realidad
Desviacin
Especificar:
Que Es
Donde
Cuando
Cuanto
Desarrollar posibles
causas
Usando distingos y cambios
Probar para hallar la causa

mas probable
Explicar Es
Explicar No Es
Verificar
Lgica
Observacin de la realidad

Anlisis de problemas
En que consiste la desviacin?
Cmo escribira o describira la desviacin?
Cuales son las posibles causas que debemos
considerar?
Cul de ellas es la mas probable?
Verific que sta es laverdadera causa?

Evento en planta Textil

SINTOMAS (Reporte operador): La temperatura (250) en la
cmara de termosolado no se sostiene, se baja a 150
Secuencia de verificaciones:
Las vlvulas estn actuando bien

La programacin de la temperatura es la adecuada. (250)
Hay normal suministro de GN
Estaba disparada la caldera
Estaba trabajando la mquina desde hace 4 das durante el
da parando en la noche
Los operarios son personas de experiencia

Hallazgos del Operador:

Fuga de producto similar a una brea (Aceite trmico
crackeado) por un perno
Se observo salida de humo blanco por la chimenea de
la caldera
Se observo salida de aceite azuloso por la tapa de la
caldera
No hubo ruido anormal o movimiento de las agujas
de los manmetros
La caldera llevaba 3 bloqueos en el mismo turno
Conclusin de Operaciones:
Parar para verificar la anormalidad

ANOMALAS ENCONTRADAS:
Deterioro del hogar de la caldera.(Implosin de aprox
150 mm en un dimetro de 600 mm)
RECOLECCIN DE EVIDENCIAS
Empaque de la tapa con espesor homogneo.
Perno por donde se observo la fuga inicial.
Estado del quemador.
Estado del tiro de la chimenea.
Reportes de las anteriores solicitudes de servicio.
Muestras de aceite trmico.
Estado del aislamiento trmico.
Filtros de aceite trmico.

Plan de trabajo
Informar a la gerencia preliminarmente y ofrecer alternativas.

Solo personal autorizado.
Consecucin de aserrn de madera, canecas y conos para cercamiento.
Programar de inmediato el desarme de la caldera para evaluar su
estado.
Extraer muestras de aceite y contactar al proveedor Mobil para solicitar
la prioridad del anlisis.
Evaluar con lquidos penetrantes.
Contactar proveedores. (Indisa, Asteco, Calderas JCT, Mobil y
Endicontrol).
Reunir el grupo solo cuando se tenga toda la informacin necesaria para
un anlisis preliminar.

En que consiste la desviacin?

Implosin de aprox. 150 mm en un dimetro de 600
mm en el hogar de la caldera
Caractersticas e historia de la Caldera:
Caldera (de camisas) marca Atros para calentar aceite
trmico Mobilterm 603 de la termosol
Modelo de la caldera 1940
Termosol 140 Kg/h consumo de ACPM
Cambiada a GN hace un ao
By Pass con una termofijadora hace 15 aos
Bomba de 90 M3 /h

Donde? Cuando? Alcance?

Donde:
Hogar de la Caldera Atros
Cuando:
Julio 16 del 2004, 03:00 a.m
Alcance del dao:

Parada del tren de termosolado, con prdida de produccin

Sistemas involucrados. (QUE ES)

Sistema de calentamiento. (NO ES)
Orientacin de la llama
Dimetro de gas con respecto al quemador
Sistema de encendido
Sistema de aceite trmico. (ES)
Paro de la bomba
Cavitacin
Cracking
Vida til del aceite 15 aos

Sistemas involucrados. (QUE ES)

Contaminacin del aceite
Sistema de control: (NO ES)
Inicio de la temperatura en una hora
Protecciones en general
Mala programacin en el eleccin de la
temperatura
Sistema estructural o cuerpo de la caldera: (ES)
Materiales
Espesor
Fatiga de la soldadura

Sistemas probables
Sistema estructural o cuerpo de la caldera
Sistema de aceite trmico
Reunin preliminar de anlisis de media hora

Reunin concluyente de una hora para
conclusiones

Sistema de aceite trmico.

Paro de la bomba
Cavitacin
Cracking
Vida til del aceite 15 aos
Contaminacin del aceite
REQUERIMIENTO:
Solicitar un anlisis del aceite con urgencia para verificar contaminacin,
existencia de agua, vida til aproximada, existencia de slidos

Sistema estructural o cuerpo de la

Caldera
Fatiga de la soldadura
Material inadecuado para un sistema de
calentamiento diferente
Espesor no uniforme
Friccin interna y externa durante los 44 aos de
trabajo
Fatiga del material
Deterioro por la exposicin a la llama directamente
Calibracin de la llama
Capacidad del quemador
REQUERIMIENTO:
Solicitar un chequeo de espesores y posible agrietamiento de la soldadura

Resultado de requerimientos
Espesor uniforme de 5 mm de las lminas
Se observa descascaramiento del material,
(acero mas calamina)
CAUSA MAS PROBABLE:
Sobrecalentamiento del material del hogar causada por excesiva capacidad
del quemador
CAUSA BSICA:
Seleccin del quemador con un dato errneo de capacidad del mismo 1100
Kw, no 800 Kw, dada la antigedad del equipo y la falta de actualizar la
infomacin

Soluciones propuestas
Reparar con 516 para garantizar resistencia a
temperatura
Evaluar el posible dao del aceite trmico

Taller 2
Enuncie el problema y su causa inmediata segn lo
mostrado en el video Hidrosogamoso adjunto en
la plataforma.
Utilice la metodologa Anlisis de problemas
mostrada en el curso.

5 Porques
Diagrama causa efecto
Espina de pescado
rbol de fallas
RCFA
METODOLOGAS DE ANLISIS DE
FALLAS

Metodologas de
anlisis de fallas
Anlisis de causa raz RCA
5 Porques
Diagrama causa - efecto
Diagrama de Espina de
pescado
rbol de fallas
Anlisis de la causa raz de las

fallas RCFA

5 Porques
Una vez identificado el problema y su causa
inmediata pregunte porque ocurri esa causa y
hgalo consecutivamente hasta encontrar la causa
raz (Falta de Control Administrativo)
Esta metodologa puede ser usada indistintamente
en forma individual o en grupo.
Es usada para fallas de bajo riesgo (Consecuencias
menores)
Vea video de los 5 Porques y haga el diagrama causa
efecto

Diagrama Causa - Efecto

Inicia con el problema o la causa inmediata
Puede ser hecho en excel en forma horizontal o vertical
Una vez establecido el efecto deben establecerse las hiptesis
de las causas en el primer nivel
Las hiptesis deben ser descartadas en forma documentada y
con verificacin fsica o de laboratorio
Las hiptesis no descartadas deben seguir con el anlisis
Idealmente debe hacerse con un grupo de personas
multidisciplinarias y de diferentes niveles conocedoras del
evento
Termina cuando se identifiquen las causas races (Falta de
control administrativo)

Diagrama Causa - Efecto

Vehculo no
prende
No hay corriente
En el motor de
arranque
En las bujas
No verificado
Switche cerrado
Switche abierto
Evidencia verificada
Batera baja
Placa en corto
Falta de
mantenimiento
Alternador no
carga
Alternador si carga
Se encontr la batera sin agua
No hay
Combustible
Si hay combustible

Diagrama de Espina de Pescado

Tambin llamado diagrama de Ishikawa
Parte del efecto y de una espina para cada una de las
5 Ms: Materiales, Mano de obra, Mtodo,
Mquinas, Medio ambiente
Cada espina puede tener otras espinas
Utilizado para problemas de pocos niveles
Idealmente debe hacerse con un grupo de personas
multidisciplinarias y de diferentes niveles
conocedoras del evento

Diagrama de Espina de Pescado

Medio
Ambiente
Cuarto sin vigilancia
Edificio muy alto
Mano de
Obra
Todas las luces prendidas
Incendio
en edificio
No hay detectores de humo

Sobrecarga en
Caja de conexiones
Cortinas inflamables
Cable muy delgado
Mquinas
Mtodo
Material

rbol de fallas
Es un modelo grfico de varias combinaciones de eventos
paralelos y secuenciales de causas de fallas que pueden
resultar en un evento indeseado
Muestra las interrelaciones lgicas de los eventos que
pueden conducir a la falla
Aunque es un modelo cualitativo, puede evaluarse
cuantitativamente
Se compone de compuertas que permiten o inhiben el
paso de la falla
Las compuertas muestran las relaciones de los eventos
necesarios para que ocurra el evento del siguiente nivel
que es la salida de la compuerta

Smbolos bsicos
Evento bsico. No sigue nada mas
Evento que no se desarrollar mas porque su consecuencia es poca
o porque no hay suficiente informacin
Evento intermedio
Compuerta Y
Compuerta O
Indica que el rbol se desarrolla mas adelante, por ejemplo en otra
pgina

rbol de fallas
Falla
Cojinetes
Abrasivos
Lubricacin
40%
Filtro
aceite
Filtro aire
40%
80%
20%
Sin cambio
20%
Otras
causas
10%
Desgaste
anormal
40%
Filtro no
original
30%
Operacin
instalacin
20%
Obstruccin
lneas
Bajo nivel
Mano
de
obra
poco
frec
uent
e


PROACT
Anlisis de la causa raz de las fallas RCFA

Es un riguroso mtodo de solucin de problemas, para cualquier tipo de
falla, que utiliza la lgica y un rbol de causas en el cual el razonamiento
por deduccin y la verificacin de los hechos conducen a las causas races

Taller 3
Vea el video 5 porques Causa raz y haga el
diagrama causa efecto segn lo mostrado en el
mismo
Identificar las causas inmediatas, bsicas y races del
evento segn lo mostrado en el video Como
prevenir un desastre usando una de las
metodologas presentadas para el anlisis de fallas (5
porques, espina de pescado, diagrama de causa
efecto, rbol de fallas)

Planteamiento de alternativas
Establecimiento de Criterios de seleccin
Seleccin de la mejor alternativa
IDENTIFICACIN DE LA SOLUCIN

La solucin de problemas
Nuestra vocacin hacia la resolucin de problemas
culturalmente es mediatista y centrada en la
respuesta
Somos expertos resolutores, poco indagadores y
estrategas en la formulacin de problemas,
generando las formulaciones ms desacertadas
Tendemos a equivocamos con verdadero acierto por
falta de reflexin y conocimiento metodolgico en el
proceso creativo

La solucin de problemas
Para solucionar un problema, despus de haber
identificado su causa raz, es necesario desarrollar
varias soluciones alternativas.
Esto Implica la enumeracin y el examen de todas las
diferentes formas para solucionar el problema mas
un anlisis del impacto tanto positivo como negativo
de cada solucin alternativa.

Determinacin de la solucin
Producir ideas de
solucin
Seleccin de la mejor
alternativa
Adopcin
Incorporacin

Producir ideas de solucin

Usar tcnicas de pensamiento lateral
Bsqueda de alternativas (mnimo 3) y nuevos enfoques

Revisin de supuestos
Innovacin
Fraccionamiento o divisin
Usar tcnicas de inversin, como hacer de lo extrao familiar y de lo

familiar extrao. Utilizacin de relaciones forzadas, unin de palabras
e ideas sin aparente relacin

Consejos para estimular su capacidad

Creativa
Leer mucho
Ser abiertotodo es posibleel lmite est en su mente
Desconctese del mundo
Exageren..ver mas all de lo existente
Equivquense.en el papelmida el riesgo
Escriba sus ideasy crea en usted
Dejen fluir..
Tomado de Internet: La gua del etudiambre http://soyestudiambre.com/18/la-creatividad-conceptocaracteristicas-acerjitos

Seleccin de alternativas de solucin

Establezca criterios de seleccin as:
Que debe lograr la solucin

Que puede lograr la solucin adicional al debe
Posibilidades de xito de la implementacin
Riesgos humanos, de integridad, proceso, financieros, introducidos
por la solucin
Evaluacin econmica, costo vs beneficio
La mejor solucin es la que cumple con el debe,

mas satisface los puedes, tiene mejores
posibilidades de xito, no compromete la seguridad y
tiene la mayor relacin costo/beneficio

Criterios de posibilidades de xito

Escoja soluciones que sean:
SIMPLES: Su aplicacin es rpida y sencilla.
EFECTIVAS: Al aplicarlas se reducirn la prdida de dinero y/o se
eliminarn los riesgos inaceptables.
SOSTENIBLES: Continuarn trabajando como parte de la rutina normal
de operacin.
DENTRO DE SU ALCANCE: Si requieren algn tipo de aprobacin, que
sta se pueda lograr durante la reunin para presentacin de
resultados

Adopcin
Disee un plan de accin

Establezca metas
Asigne responsables y fechas de implementacin
Haga seguimiento a los resultados
Plan de
accin
Establezca
metas
Asigne
responsables
y fechas
Haga
seguimiento

Incorporacin
Si los resultados son buenos, hgalo extensivo a
otros componentes que puedan tener la misma
causa raz
Estandarice
Haga seguimiento

7 pasos para la solucin de problemas

PASO 1: Identifique, indique y clarifique la falla o el problema:
implica una clara definicin de cual es el problema a tratar
PASO 2. Analice la falla recopilando hechos e informacin:

Implica la recopilacin de la informacin necesaria para trabajar en el problema a fin de familiarizarse con todas las causas posibles
(Sombrero blanco). Use tcnicas como RCA y RCFA, FTA, espina de pescado, 5 porques.
PASO 3. Desarrolle mnimo tres soluciones alternativas:

Implica la enumeracin y el examen de todas las diferentes formas para solucionar la falla y un anlisis del impacto tanto positivo
como negativo de cada solucin alternativa. Use tcnicas de creatividad: Pensamiento lateral, tormenta de ideas, sombreros de
pensamiento
PASO 4. Seleccione la mejor solucin:

La alternativa ideal puede no ser la mejor en ese momento. La mejor alternativa se determina con base no solamente en su eficiencia,
o porque es la solucin ms rpida, sino adems en consideracin de factores tales como el presupuesto y tiempo disponibles, la
situacin econmica, la capacidad del personal para ejecutarla, etc. Use los 4 criterios de solucin de problemas: Simple, efectiva,
sostenible, dentro de su alcance
PASO 5. Disee un plan de accin:

Implica definir una meta, delineando los objetivos y tareas especficas, el programa y presupuesto, las responsabilidades, etc.
PASO 6. Implemente una solucin:

Implica poner la solucin escogida en ejecucin y supervisar su progreso as como el seguimiento correcto del plan del proyecto.
PASO 7. Evale:
Este paso implica la evaluacin sobre cmo hemos alcanzado nuestro objetivo, determinando los efectos o ramificaciones de la
solucin y las implicaciones positivas y negativas del respecto a nuestra idea y objetivos iniciales.

Consejos para tener xito
Las "cosas " no suceden porque s, son causadas.
Asegrese de la calidad de los datos, no se aleje de los HECHOS
Recuerde la importancia de definir todas las dimensiones del problema:

Que, donde, cuando, cuanto.
Mantenga el enunciado del problema en un lugar visible para no

desenfocarse.
Siga la metodologa para el anlisis. No se salte causas. Vaya de la causa

inmediata a la bsica y luego a la raz
Mantenga todo el trabajo pegado en la pared de tal forma que siempre

sepa donde est en el proceso.
Case a la metodologa, lo llevar a la solucin mas adecuada

Taller 4
Proponga tres alternativas de solucin a una de las
causas races identificadas en taller del mdulo
anterior segn lo visto en el video Como prevenir un
desastre. Escoja la mejor solucin y diga porqu la
escogi.

Resumen final
La causa raz de todas las fallas es la falta / deficiencia de algn
Control Administrativo.
Las fallas ocurren por causas fsicas y/o humanas.
Las causas fsicas son producidas por una parte que falla
(Causa inmediata) debido a la existencia de una o varias
condiciones subestandares (causas bsicas) que se van
generando debido a una falta de control administrativo o
causa Raz.
Las causas humanas de las fallas son producidas por un error
(Causa Inmediata) que la persona o personas cometen debido
a la existencia de unas condiciones subestandares del trabajo
o del trabajador (Causas bsicas) que se van generando por
falta de control administrativo o causa raz.

Conclusin
La oportunidad de mejorar la Confiabilidad

Operacional de los activos est en manos de sus
Administradores mediante la implementacin de los
Controles Administrativos adecuados

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Todo evento ocurre por una causa inmediata que

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Todos los problemas empiezan con una desviacin

ESPECIFICACIN DEL PROBLEMA:

Basado en la desviacin se debe

DESARROLLO DE LAS POSIBLES CAUSAS:

Busca los distingos y cambios

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Elementos del Anlisis de Problemas

DESARROLLAR POSIBLES CAUSAS

PROBAR POSIBLES CAUSAS

VERIFICAR LAS CAUSAS MAS PROBABLES

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Enunciado Conciso y breve que identifica la desviacin

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Unidad involucrada y desviacin

Ubicacin fsica geogrfica en la que ocurre la

Lugar en un perodo especfico de tiempo en el que

Alcance. Nmero de unidades involucradas ? Casos?

LAS PREGUNTAS DEBEN SER ADAPTADAS PARA SATISFACER LAS SITUACIONES

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No se aferre ni defienda causas. Trate de destruirla!

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Verifique para definir la

Confrontar la causa con nuestra

Realizar investigaciones en el lugar del

Efectuar los cambios para ver si el

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