Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Vaciamientos ganglionares
cervicales
M. Zanaret, J. Paris, S. Duflo
La invasin ganglionar inicial de los pacientes que presentan un carcinoma epidermoide
de las vas aerodigestivas superiores es un factor que influye en el pronstico. La
afectacin ganglionar metastsica se produce de manera secuencial y predecible. El
tratamiento de las masas cervicales efectivas o potenciales debe adaptarse a la
localizacin del tumor inicial y al estadio evolutivo locorregional. La Unin Internacional
Contra el Cncer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) han adoptado
una clasificacin ganglionar cervical (N) comn. El desarrollo de los diferentes tipos de
vaciamientos cervicales parte de dos planteamientos basados en conceptos quirrgicos
diferentes: el planteamiento norteamericano y el planteamiento latino. Se han propuesto
diversas clasificaciones, ms o menos completas y exhaustivas, cuyo objetivo es tipificar
la terminologa utilizada. A continuacin, se describen y plantean las diferentes tcnicas
de vaciamiento, en particular las del vaciamiento cervical funcional y las del vaciamiento
ganglionar tradicional.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
Historia y conceptos
Anatoma del sistema linftico del cuello
Diagnstico de la afectacin ganglionar
Exploracin clnica
Estudio radiolgico
Estadificacin clnica de la afectacin ganglionar
Riesgo metastsico regional
Localizacin del carcinoma primario
Caractersticas histomorfolgicas
Afectacin ganglionar y pronstico
Localizacin
Caractersticas histomorfolgicas
Inters y principio del ganglio centinela
Clasificacin de los vaciamientos cervicales
Vaciamientos radicales completos
Vaciamientos parciales o selectivos
Otras clasificaciones
Indicaciones quirrgicas
Tcnica quirrgica
Incisin
Vaciamiento radical
funcional (radical modificado de tipo III)
Vaciamiento radical tradicional
Vaciamientos radicales modificados de tipos I y II
Vaciamiento radical ampliado
Vaciamientos parciales o selectivos
Vaciamientos supraomohioideos
Vaciamiento yugular
Vaciamiento posterior
Vaciamiento del compartimento central
Ciruga general
1
1
2
3
3
3
3
4
4
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
7
9
10
10
10
10
10
10
10
Complicaciones
Complicaciones vasculares
Complicaciones nerviosas
Linforragia
10
10
11
11
Introduccin
La afectacin ganglionar inicial de los pacientes con
un carcinoma epidermoide de las vas aerodigestivas
superiores es un factor que influye en el pronstico. Los
pacientes que no presentan afectacin ganglionar tienen
un pronstico favorable, mientras que la diseminacin
metastsica ganglionar reduce claramente la supervivencia. A pesar de la sensibilizacin de los pacientes y
de los mdicos respecto al diagnstico precoz de los
cnceres cervicofaciales, el 40% de los pacientes con
cncer de la cavidad oral y de la faringe que viven en
los pases denominados desarrollados presenta metstasis ganglionares cervicales en el momento del diagnstico [1, 2]. Por tanto, el tratamiento quirrgico de las
metstasis cervicales de los carcinomas cervicofaciales
parece fundamental.
Historia y conceptos
El desarrollo de los diferentes tipos de vaciamientos
cervicales parte de dos enfoques basados en conceptos
quirrgicos diferentes: el planteamiento norteamericano
y el planteamiento latino.
El planteamiento norteamericano se basa en los
estudios de George Crile de 1906 y en su descripcin del
Diagnstico de la afectacin
ganglionar
Exploracin clnica
Toda adenopata cervical palpable, dura y unilateral
debe considerarse inicialmente metastsica. La exploracin clnica debe concretar la localizacin de las adenopatas, su tamao, nmero y consistencia, los signos de
ruptura capsular y de invasin de la piel suprayacente,
su movilidad respecto a los planos profundos y la
existencia de parlisis de los nervios craneales prximos.
Ante el descubrimiento inicial de una adenopata
cervical, se debe iniciar un estudio completo en busca
de la lesin primaria.
Estudio radiolgico
La tomografa computarizada (TC) y la resonancia
magntica (RM) permiten el estudio preciso de las
estructuras cervicales y confirmar el diagnstico de
lesin ganglionar. Estas exploraciones permiten evaluar
la extensin de la afectacin ganglionar, sobre todo a las
estructuras ganglionares, a la base del crneo, a los
espacios parafarngeos y retrofarngeos, as como al lado
contralateral al tumor. Los criterios radiolgicos que
sugieren afectacin ganglionar metastsica son el
tamao, la captacin perifrica de contraste, la necrosis
central y la presencia de signos de invasin
extraganglionar.
Estadificacin clnica
de la afectacin ganglionar
En 2002, la Unin Internacional Contra el Cncer
(UICC) y el AJCC adoptaron una clasificacin ganglionar cervical (N) comn [7]. Esta clasificacin N se suele
Cuadro I.
Clasificacin del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, revisada por la American Head and Neck Society y la American
Academy of Otolaryngology, en 2002.
Nivel I
Ia: grupo submentoniano. Tejido ganglionar situado entre el vientre anterior del msculo digstrico y la lnea media, por encima y por
delante del hueso hioides
Ib: grupo submaxilar. Tejido ganglionar situado en el tringulo definido por los vientres anterior y posterior del msculo digstrico y el
borde inferior de la mandbula. En este grupo se incluyen los ganglios adyacentes a la glndula submaxilar situados a lo largo del pedculo
vascular facial
Nivel II: grupo yugular superior. Tejido ganglionar situado alrededor de la parte cervical superior de la vena yugular interna y la parte
superior del nervio espinal, que se extiende desde la base del crneo hasta la bifurcacin carotdea o el hueso hioides (referencia clnica). El
lmite posterior corresponde al borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, mientras que el lmite anterior queda definido por el
borde lateral del msculo esternohioideo
IIa: ganglios del nivel II situados por delante del plano vertical definido por el nervio espinal
IIb: ganglios del nivel II situados por detrs del plano vertical definido por el nervio espinal
Nivel III: grupo yugular medio. Tejido ganglionar situado alrededor del tercio medio de la vena yugular interna, entre el borde inferior
del sector II y el msculo omohioideo o el borde inferior del cartlago tiroides (referencia clnica). Los lmites anterior y posterior son los
mismos que los del nivel II
Nivel IV: grupo yugular inferior. Tejido ganglionar situado alrededor del tercio inferior de la vena yugular interna, entre el borde inferior
del nivel III y la clavcula. Los lmites anterior y posterior son los mismos que los del nivel III
Nivel V: grupo del tringulo posterior. Tejido ganglionar situado en los alrededores de la parte inferior del nervio espinal y a lo largo del
pedculo vascular cervical transverso. Este grupo tiene forma de tringulo, cuyos lmites son la clavcula, el borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo, y el borde anterior del msculo trapecio. Los subniveles Va y Vb estn separados por un plano horizontal que
pasa por el borde inferior del cricoides
Va: ganglios del nivel V situados por encima del plano horizontal que pasa por el borde inferior del cricoides (ganglios espinales)
Vb: ganglios del nivel V situados por debajo del plano horizontal que pasa por el borde inferior del cricoides (ganglios de la cadena cervical transversa)
Nivel VI: compartimento central. Tejido ganglionar del surco traqueoesofgico y de la regin peritiroidea, que se extiende desde el borde
inferior del hueso hioides por arriba, hasta la escotadura yugular por abajo. A cada lado, el lmite lateral corresponde al borde medial de la
vaina carotdea
Nivel VII: grupo mediastnico superior. Tejido ganglionar situado en la parte anterosuperior del mediastino
Cuadro II.
Clasificacin N de las metstasis ganglionares cervicales (Unin
internacional contra el cncer [UICC] y American Joint
Committee on Cancer [AJCC], 2002) (Fig. 4).
Nx. La afectacin ganglionar no puede ser definida
N0. Sin adenopata metastsica
N1. Metstasis ganglionar nica y homolateral, <3 cm de dimetro mayor
N2A. Metstasis ganglionar nica y homolateral, >3 cm y
<6 cm de dimetro mayor
N2B. Metstasis ganglionares mltiples y homolaterales, ninguna >6 cm de dimetro mayor
N2C. Metstasis ganglionares bilaterales o contralaterales, ninguna >6 cm de dimetro mayor
N3. Metstasis ganglionar >6 cm de dimetro mayor
Caractersticas histomorfolgicas
Algunas caractersticas histomorfolgicas del carcinoma primario influyen en el riesgo de presentar
metstasis cervicales. As, los tumores endofticos
presentan mayor riesgo de desarrollar metstasis regionales que los tumores exofticos [1, 14]. Varios estudios
han demostrado que el grosor tumoral de los tumores
endofticos estara correlacionado con el riesgo metastsico regional [15-17]. Por ltimo, los tumores escasamente
diferenciados presentan un riesgo metastsico superior
al del los tumores bien diferenciados [1, 14].
Afectacin ganglionar
y pronstico
21-23]. Tambin son factores de mal pronstico la presencia de invasin perivascular y perineural [13, 21, 24].
Inters y principio
del ganglio centinela
La afectacin ganglionar metastsica se produce de
forma secuencial y predecible [12-14, 25], de forma que
slo algunos grupos ganglionares tienen riesgo de
metstasis regionales en ausencia de adenopata palpable. Estos grupos ganglionares difieren segn la localizacin del tumor inicial, por lo que la comprensin del
riesgo topogrfico ha permitido adaptar la estrategia
teraputica.
El principio del ganglio centinela se basa en el carcter secuencial de la afectacin ganglionar. El ganglio
centinela corresponde a la primera estacin ganglionar
de drenaje del tumor y se detecta mediante gammagrafa tras la inyeccin de un elemento radiactivo (99mTc)
en el tumor primario. Esta tcnica se ha desarrollado
mucho en los ltimos aos y hoy en da constituye una
norma para el tratamiento de los melanomas cervicofaciales sin adenopatas asociadas. Su empleo en los
carcinomas epidermoides de las vas aerodigestivas
superiores se encuentra todava en fase de investigacin
clnica. Sin embargo, resulta de gran inters, ya que esta
tcnica permitira diagnosticar a los pacientes portadores
de metstasis cervicales ocultas, lo que evitara as la
prctica de vaciamientos cervicales sistemticos en los
pacientes N0.
Clasificacin
de los vaciamientos cervicales
Con el fin de optimizar la eficacia teraputica, a la
vez que se limita la morbilidad, se han desarrollado
varios tipos de vaciamiento ganglionar, y se han propuesto varias clasificaciones, ms o menos complejas y
exhaustivas.
La clasificacin recomendada por el equipo del
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York
permite la normalizacin de la terminologa. Esta
clasificacin opone los vaciamientos cervicales completos a los vaciamientos cervicales parciales o selectivos.
Localizacin
Caractersticas histomorfolgicas
La presencia de ruptura capsular con riesgo de invasin extraganglionar agrava claramente el pronstico [18,
Ciruga general
Vaciamiento supraomohioideo
Corresponde al vaciamiento de los niveles I, II y III y
constituye la tcnica ms adecuada para los carcinomas
de la cavidad oral.
Vaciamiento yugular
Esta tcnica corresponde al vaciamiento de los niveles
II, III y IV y est indicada para los carcinomas de la
faringe y de la laringe.
Vaciamiento posterolateral
Esta tcnica corresponde al vaciamiento del tringulo
cervical posterior, del nivel V y de la cadena yugular
profunda de los niveles II, III y V. Est indicada en los
melanomas y carcinomas epidermoides del cuero cabelludo posterior.
Otras clasificaciones
La clasificacin propuesta por la American Head and
Neck Society y la American Academy of Otolaryngology
- Head and Neck Surgery en 2001 [8] aparece simplificada con respecto a su versin de 1991: no identifica los
diferentes tipos de vaciamientos selectivos y no distingue los diferentes vaciamientos modificados.
1. Vaciamiento radical tradicional.
2. Vaciamiento radical modificado. Conviene precisar
el nombre de la o de las estructuras no linfticas
conservadas con respecto a los vaciamientos tradicionales.
Indicaciones quirrgicas
Aunque las micrometstasis y las metstasis de
pequeo tamao pueden controlarse con radioterapia, el
pilar del tratamiento de las metstasis cervicales es la
ciruga, que permite la exresis completa de todos los
ganglios invadidos en los pacientes N+, y la evaluacin
histolgica precisa de los pacientes N0 [14].
El vaciamiento cervical radical est indicado cuando
existen ganglios cervicales en la evaluacin inicial de un
carcinoma cervicofacial.
En los pacientes N0, est indicado el vaciamiento
cervical selectivo para practicar la exresis de los ganglios con riesgo de metstasis y establecer el estadio
ganglionar anatomopatolgico preciso. El inters de la
radioterapia adyuvante postoperatoria depende del
resultado anatomopatolgico. El riesgo de diseminacin
ganglionar de los tumores de la cavidad oral es mximo
en los niveles I, II y III. El riesgo de metstasis de los
niveles IV o V, en ausencia de los niveles I, II y III, es
inferior al 10% [27]. As, el tratamiento ganglionar de los
tumores de la cavidad oral N0 comprende los niveles I,
II y III. Los tumores de la pared lateral de la orofaringe,
de la laringe y de la faringe tienen un riesgo mximo de
diseminacin ganglionar a los niveles II, III y IV homolaterales [10] . Las metstasis nicas y aisladas de los
sectores I y V son muy poco frecuentes. Las lesiones
orofarngeas que sobrepasan la lnea media presentan
un riesgo de diseminacin cervical bilateral y justifican
la intervencin bilateral.
Tcnica quirrgica
Incisin
La eleccin del tipo de incisin cutnea cervical debe
tener en cuenta, adems de la exposicin ptima de la
regin cervical y de las cadenas ganglionares, la posible
asociacin de una intervencin de reseccin tumoral
asociada o no a la reconstruccin quirrgica, as como
la unilateralidad o bilateralidad del vaciamiento ganglionar. El tipo de incisin debe ser fiable, para permitir
la adecuada vascularizacin de los colgajos cutneos. A
continuacin se describen las incisiones ms clsicas.
La incisin en doble Y de Hayes-Martin es un trazado
clsico. Su trayecto puede prolongarse anteriormente
hacia el mentn cuando se precisa un abordaje intraoral. La incisin de Sbileau-Carrega (incisin en Y) evita
una de las contraincisiones del trazado en doble Y de
Hayes-Martin. Sin embargo, hace ms difcil el acceso a
la regin supraclavicular. La incisin de Paul Andr
parte de la punta de la mastoides, desciende a lo largo
del esternocleidomastoideo y gira hacia delante para
alcanzar la lnea media siguiendo un trayecto superior y
paralelo a la clavcula. La incisin de Gluck sigue un
trazado bilateral, y a veces se asocia una contraincisin
Ciruga general
Figura 5.
vertical para facilitar el acceso a la regin supraclavicular. Este tipo de incisin se adapta a los vaciamientos
cervicales bilaterales, y constituye entonces una incisin
bimastoidea. La incisin de Mac Fee proporciona excelentes resultados estticos, pero a costa de una peor
exposicin quirrgica. En funcin de las caractersticas
del tumor y de las preferencias personales del cirujano,
se pueden emplear muchos otros tipos de incisin
(Fig. 5).
Figura 6.
Figura 9. Diseccin del tringulo posterior. ECM: esternocleidomastoideo; XI: nervio espinal.
Tringulo posterior
La regin supraclavicular constituye la parte inferior
del nivel V. El acceso a esta regin se hace por detrs del
Msculos infrahioideos
La lnea vertical media del cuello constituye el lmite
anterior del vaciamiento. A este nivel se practica una
incisin de la aponeurosis, desde el hueso hioides hasta
la escotadura yugular. Despus de la seccin y ligadura
alta y baja de la vena yugular externa, se diseca la
Ciruga general
Tringulo anterior
Tringulo posterior
Mientras se retrae hacia atrs el colgajo posterior, se
traccionan hacia delante los tejidos blandos situados por
delante del borde anterior del trapecio. La diseccin se
realiza en sentido posteroanterior, a lo largo del borde
anterior de los msculos profundos del tringulo cervical posterior (plano preescalnico). Se secciona la
insercin superior del msculo esternocleidomastoideo
en la apfisis mastoides y se contina la diseccin hacia
delante. El pedculo cervical transverso, que se identifica
en la parte inferior del cuello, se secciona y se liga, as
como el vientre posterior del msculo omohioideo y la
parte inferior de la vena yugular externa. Tras exponer
las races del plexo cervical, se seccionan las races
cutneas, despus de visualizar y conservar el nervio
frnico a lo largo del borde anterior de los msculos
escalenos. En la parte inferior del cuello, se visualiza el
plexo braquial, que debe respetarse.
Ciruga general
Tringulo submaxilar
Cuando el colgajo cutneo se ha levantado, el ramo
mentoniano del nervio facial se identifica en la fascia
situada frente a la glndula submaxilar. El ramo nervioso, situado a unos dos traveses de dedo por debajo
del borde de la mandbula, debe respetarse y retraerse
hacia arriba con el colgajo cutneo. El contenido de la
celda submaxilar se diseca, con seccin del conducto de
Wharton y de las fibras nerviosas secretoras de la
glndula submaxilar, procedentes del nervio lingual. Se
respetan el nervio lingual y el hipogloso mayor. De esta
forma, tras liberar la glndula submaxilar, puede
retraerse hacia abajo junto con los ganglios del nivel I,
y queda en continuidad con el resto de la pieza.
ngulo posterosuperior
Los ganglios retroespinales situados por debajo de la
insercin del msculo esternocleidomastoideo son
disecados y retrados hacia abajo y hacia delante. El
nervio espinal se individualiza y se secciona. Se practica
una doble ligadura del extremo superior de la vena
yugular interna y se secciona. De esta forma, la pieza del
vaciamiento queda completamente separada en
monobloque.
Tras realizar una hemostasia meticulosa, se colocan
dos drenajes de vaco. Los colgajos se suturan de manera
estanca para que el drenaje de vaco sea eficaz. El
vaciamiento puede realizarse en sentido superoinferior y
no inferosuperior como se ha descrito aqu. Son modificaciones tcnicas que no alteran el resultado.
El inconveniente funcional de este tipo de intervencin es la parlisis del msculo trapecio debida a la
seccin del nervio espinal, que produce una incapacidad
para la elevacin del hombro y por tanto la imposibilidad de efectuar la abduccin del brazo a ms de 90,
una cada del hombro y el despegamiento del omoplato.
En los pacientes que hayan sufrido un vaciamiento
Vaciamientos supraomohioideos
El vaciamiento supraomohioideo corresponde al
vaciamiento en monobloque de los niveles I, II y III. La
incisin de Sbileau-Carrega es la ms adecuada para
esta intervencin. En algunos casos, la lesin inicial de
la cavidad oral puede resecarse en continuidad con el
vaciamiento. Los lmites de la exresis son, por arriba, el
borde mandibular; por detrs, el borde posterior del
msculo esternocleidomastoideo y por debajo, el borde
superior del msculo omohioideo. Por delante, en la
parte infrahioidea, el lmite es el borde lateral de los
msculos infrahioideos, y en la parte suprahioidea, el
lmite anterior corresponde a la lnea media. La tcnica
quirrgica procede del concepto de vaciamiento
funcional.
Cuando el lmite superior de este tipo de vaciamiento
es el borde inferior del msculo digstrico, constituye el
vaciamiento subdigstrico supraomohioideo.
10
Vaciamiento yugular
El vaciamiento yugular comprende la reseccin en
monobloque de los niveles II, III y IV. Esta tcnica se
realiza a menudo en caso de lesiones de la laringe o de
la hipofaringe. Los lmites de este tipo de vaciamiento
son, por detrs, el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, por delante, en la regin infrahioidea,
el borde lateral de los msculos infrahioideos, y en la
parte suprahioidea, el borde inferior del vientre posterior del msculo digstrico. El lmite inferior es el borde
superior de la clavcula y el lmite superior corresponde
a la base del crneo.
Vaciamiento posterior
Es el vaciamiento del tringulo posterior del cuello.
Los niveles ganglionares que comprende son los niveles
V, los ganglios profundos de los niveles II, III y IV y el
tringulo suboccipital. Este tipo de tcnica es la ms
frecuente en caso de melanomas o de carcinomas del
cuero cabelludo posterior. La incisin es laterocervical
posterior. La realizacin del colgajo cutneo debe ser
prudente, ya que el nervio espinal es muy superficial en
esta regin. El msculo esternocleidomastoideo se retrae
hacia delante para permitir una buena exposicin
quirrgica. El tringulo suboccipital est situado debajo
del msculo trapecio en su parte superior. El acceso a
este tringulo requiere a menudo el despegamiento de
las inserciones superiores del trapecio para permitir la
diseccin del tejido celuloganglionar subyacente, que se
reclinar entonces hacia delante, en continuidad con el
resto de la pieza. Si las condiciones oncolgicas locales
lo permiten, debe conservarse el nervio espinal.
Complicaciones
Las complicaciones de los vaciamientos cervicales son
poco frecuentes en manos de cirujanos experimentados.
El conocimiento de las complicaciones, tanto de las
clsicas como de las menos frecuentes, permite informar
a los pacientes de forma preoperatoria, y adoptar las
medidas que permitan evitarlas [28].
Complicaciones vasculares
La hemorragia postoperatoria es una complicacin
poco frecuente. Se debe diferenciar la hemorragia debida
a un pequeo vaso de la del vaso de grueso calibre,
grave, cuyo flujo es considerable. Cuando se sospecha
Ciruga general
Complicaciones nerviosas
Ramo mentoniano del nervio facial
El ramo mentoniano del nervio facial se sita por
debajo del msculo platisma, superficial a la vena facial.
Presenta una vulnerabilidad especial durante la diseccin del colgajo cutneo superior. Su lesin se traduce
en una parlisis del msculo orbicular de los labios, con
cada del hemilabio inferior homolateral. La visualizacin inicial del nervio es la mejor garanta de seguridad,
aunque su diseccin aumenta el riesgo de lesin. La
utilizacin de la vena facial como referencia quirrgica
permite conservar este ramo: despus de la individualizacin de la vena facial y la seccin-ligadura en la parte
inferior de la glndula submaxilar, la parte distal de la
vena se rechaza hacia arriba con la fascia adyacente en
la que discurre el nervio. As, este ltimo queda fuera de
la zona de diseccin y protegido.
Linforragia
Las linforragias secundarias son complicaciones poco
frecuentes (1%) [26]. Son ms comunes en el lado
izquierdo, donde se sita el conducto torcico, que en
el derecho. Cuando sea preciso ligar el conducto torcico, la ligadura debe incluir los tejidos adyacentes
(msculo, grasa, fascia) para que no se seccione la fina
pared del conducto torcico con el hilo de sutura.
Cuando se sospeche una lesin perioperatoria del
conducto torcico, el aumento de la presin intratorcica y la colocacin en posicin de Trendelenburg
favorecen la visualizacin de la fstula linftica.
Cuando durante el postoperatorio aparece linforragia
en el drenaje de vaco, conviene interrumpir la aspiracin del mismo, aplicar un vendaje compresivo, e
instaurar una dieta hipolipdica e hiperproteica. La
persistencia de linforragia a pesar de estas medidas es
una indicacin para la reparacin quirrgica mediante
linfoplastia.
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
Nervio vago
El nervio vago se expone ampliamente durante la
prctica del vaciamiento radical. Se sita en la vaina
vascular, entre la vena yugular interna y la cartida
interna. Se debe prestar especial atencin durante la
ligadura de la vena yugular interna o la ligadura del
conducto torcico, debido a la proximidad del nervio
vago.
[9]
Nervio frnico
[12]
La lesin del nervio frnico se traduce en una parlisis homolateral del diafragma. Las fases de ms riesgo
son la diseccin del tejido celuloadiposo suprayacente al
plano de los escalenos y la seccin de los ramos anteriores del plexo cervical superficial.
Ciruga general
[10]
[11]
[13]
[14]
11
M. Zanaret (michel.zanaret@ap-hm.fr).
J. Paris.
S. Duflo.
Fdration doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, centre hospitalier universitaire La Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385
Marseille cedex 05, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Zanaret M., Paris J., Duflo S. videments ganglionnaires
cervicaux. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tte et cou, 46-470, 2005.
12
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Ciruga general