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TTANOS

Dr KABERA Ren
Hpital Rgional de Bossangoa
RCA
05/08/2015

Introduction
Le ttanos, est une maladie infectieuse aigu, grave et
potentiellement mortelle, due une toxine produite par Clostridium
tetani , un bacille gram-positif sporulant anarobie strict
et ubiquitaire dont les spores sont souvent retrouves dans la terre
et les fces animales.
Il est gnralement caus par la contamination d'une plaie par des
spores de Clostridium tetani qui y germent, produisant des bacilles.
Ceux-ci scrtent des neurotoxines qui migrent suivant les
voies lymphatiques et sanguines, et qui ont des effets dltres sur
les neurones des systmes nerveux central et sympathique,
entranant des contractions et spasmes musculaires incontrls
3 formes de ttanos : le ttanos gnralis (80 % des cas) le ttanos
localis un membre ou un groupe musculaire, et le ttanos
localis la tte (ttanos cphalique, atteinte des nerfs crniens).
05/08/2015

Histoire

Antiquit :Hippocrate en signalait deux formes


1854 que la prsence d'une plaie fut dsigne comme cause premire par Sir
James Young Simpson
Arthur Nicolaier en identifia le germe en 1884, en 1889 cultiv et purifi par
Shibasaburo Kitasato.
La dcouverte de la toxine en 1890 par Knud Faber, suivie par celles de G.
Tizzani et G. Gatani, Albert Frankel et Emil von Behring notamment, permirent
de commencer ds 1897 des productions de srum de manire intensive.
Le vaccin fut invent par le vtrinaire Pierre Descombey en 1924 base de
l'anatoxine ttanique, qu'il applique sur l'animal domestique avec la
collaboration d'un autre vtrinaire Gaston Ramon.
Christian Zoeller, mettra au point le vaccin pour l'homme en 1926, ouvrant la
voie une Vaccination obligatoire en France.
La constitution chimique de la toxine est connue depuis 1948
Le site rcepteur spcifique dans le tissu nerveux depuis 1959
05/08/2015

Epidmiologie
l'chelle mondiale, le ttanos cause environ 500 000 morts par an,
presque tous dans les pays en voie de dveloppement.
Hpital Bossangoa : 6 cas depuis le mois de Mai 2015
Les conditions d'hygine prcaires lors de l'accouchement peuvent
provoquer le ttanos du nouveau-n par l'intermdiaire du cordon
ombilical.
Risque accru pour toute plaie susceptible d'tre souille par de la terre
contamine par des spores de clostridium
La maladie entrane souvent la mort, mais la moiti des personnes
atteintes gurit spontanment.
La lthalit en nonatologie : 70%-100%
noter que l'infection n'est pas immunisante, ce qui signifie qu'il est
possible d'tre infect plusieurs fois.
05/08/2015

Physiopathologie
Clostridium tetani
Clostridium tetani, galement nomme Bacillus tetani, Plectridium
tetani ou bacille de Nicolaer, est un bacille grampositif sporulant anarobie strict
C'est une bactrie ubiquitaire et pouvant survivre des annes dans le
milieu extrieur sous forme de spores qui rsistent la chaleur,
la dessiccation et aux dsinfectants.
Ces spores sont trouves dans les sols, dans la poussire, sur les plantes,
sur les objets rouills, dans les selles animales et dans 10 25 % des selles
humaines.
Les spores pntrent dans lorganisme par une plaie et peuvent y survivre
des mois voire des annes.
Si les conditions sont adquates (environnement anarobie, comme dans
les plaies infectes, contenant des tissus ncrotiques ou des corps
trangers, la spore germe et se transforme en bacille scrtant la toxine
responsable de la maladie.
05/08/2015

Physiopathologie
Clostridium tetani
Une forte stabilit chimique et physique .
Survivre 8-10 h dans une Solution 1% le chlorure
mercurique et solution 5% phnol .
Rsister chauffage 90 C pendant 2 h dbullition
Mourir seulement aprs 1-3 heures chauffage sec porter
le chauffage 150 C.
En l'eau sale de mer vivre jusqu' six mois.
Dans les selles, le sol, diffrents articles rsister plus de
10 ans.
05/08/2015

Physiopathologie

Depuis la plaie infecte, le Clostridium tetani produit labore deux exotoxines, la


ttanolysine cardiotoxique et la ttanospasmine responsable du syndrome
ttanique.
La ttanospasmine pntre dans les extrmits terminales des nerfs moteurs et
migre le long des axones vers la moelle pinire et le tronc crbral.
Fixation au niveau des terminaisons prsynaptiques et bloque la libration des
neurotransmetteurs inhibiteurs, en l'occurrence la glycine et surtout
le GABA (acide gamma amino-butyrique).
La diminution de l'inhibition rsulte en une augmentation de l'activit des
neurones moteurs et provoque les spasmes musculaires caractristiques du
ttanos.
La perte de l'inhibition se retrouve galement au niveau du systme nerveux
sympathique, provoquant une augmentation des catcholamines circulantes
responsable des manifestations dysautonomiques de la maladie.
La forme nonatale est, le plus souvent, un ttanos gnralis chez le nouveaun qui apparait environ 7-12 jours aprs le sectionnement du cordon ombilical, en
cause le contact avec une solution ou instrument souill par des spores du bacille
ttanique.
05/08/2015

Physiopathologie

05/08/2015

Clinique

Dbut : L'adulte: une dysphagie (douleurs et difficults la dglutition) et une


douleur de la nuque et le nouveau-n: tout dbute par un refus de tter
LOpisthotonos : Hyper extension du dos caractristique du ttanos due la
contracture des muscles para vertbraux
le trismus :blocage de la mchoire en position ferme
le rictus sardonique :grimace caractristique due la contracture des muscles
de la face
Une transpiration abondante est frquente. La contracture des muscles de la
paroi abdominale peut simuler un abdomen aigu.
Les spasmes gnraliss :membres suprieurs en flexion, membres infrieurs
en extension, dclenchs par n'importe quel stimulus (bruit, lumire, toucher)
ou survenant spontanment dans les formes graves.
La maladie volue alors inexorablement vers l'arrt respiratoire par spasme
laryng et/ou spasme de la musculature respiratoire.
Les spasmes musculaires sont extrmement douloureux. La maladie ne modifie
en rien l'tat de conscience.
05/08/2015

Diagnostic
Clinique
Le test de l'abaisse-langue captif

On peut
rechercher Clostridium
tetani dans les tissus
contamins mais cette
recherche n'a aucun
intrt diagnostique ou
thrapeutique.
05/08/2015

Traitement
Le traitement a plusieurs objectifs :
Prevention/Curatif :
Vaccination: Surtout prenatal
Dsinfection: radication des spores au niveau de la plaie
Antibiothrapie: Diminution de la production de toxine
Immunoglobulines: Neutralisation de la toxine qui na pas
encore pntr le systme nerveux
Benzodiazpine: contrle des spasmes musculaires
Prise en charge des complications : PEC Multi disciplinaire.

05/08/2015

Traitement
Prvention
La vaccination anti-ttanique, indispensable car la maladie ne
peut tre radique compte tenu du caractre ubiquitaire du
germe responsable.
Le vaccin antittanique n'est pas suppos offrir de protection
directement contre la bactrie, qui en soi n'est pas une
menace, mais contre la toxine.
Il se compose d'une forme inactive de cette toxine, c'est
pourquoi il est nomm anatoxine ou toxode .
Pour prvenir le ttanos chez le nouveau-n, la vaccination
maternelle doit tre jour pour permettre une immunisation
passive par voie placentaire.
05/08/2015

Traitement
Dsinfection

Lors du diagnostic initial, la recherche de la porte dentre est capitale.


Bossangoa : cordon, luette, scarification, plaies ncrotiques avec ttt traditionnel...
Elle se trouve le plus souvent au niveau des membres infrieurs mais ne peut tre
identifie dans environ 10 % des cas.
Les soins locaux permettent denlever le germe et de crer un environnement
arobie dfavorable la germination des spores.
Il est actuellement recommand dattendre quelques heures aprs ladministration
dimmunoglobuline (250 UI IM dose unique ) chez un patient non immunis avant
de manipuler la plaie (du fait du risque de libration de toxine dans la circulation)
puis dexciser au moins 1 ou 2 centimtres de tissus sains autour des berges de la
plaie.
S'il y a saignement, il y a peu de risques de contamination puisque le bacille est
strictement anarobie.
Si la plaie est svre (tissus morts), elle doit tre dbride (ablation des tissus
ncross) puis dsinfecte nouveau.
Les instruments et autres produits pour la section du cordon ombilical doivent
tre striliss, et l'antisepsie doit tre respecte pour les soins du cordon.

05/08/2015

Traitement
Antibiothrapie
Le mtronidazole IV -500 mg 3x/j chez ladulte ;7 10 mg/kg 3x/j chez
lenfant ; 15 J1 puis 7.5 2x/Jr; chez le nouveau n pour 7 jours .
Pnicilline-G: 2nd choix voir le guide pour les doses Mais en voie
dabandon par son rle dans linhibition GABA rcepteur
Immunoglobulines
Immunoglobuline anti-toxine ttanique permet de neutraliser la
ttanospasmine qui na pas encore gagn le systme nerveux.
Dose: de 500 UI IM
Un traitement non-spcifique peut tre ajout selon les cas.

05/08/2015

Traitement
Le contrle des spasmes :
Un environnement calme et sans lumire pour limiter au maximum
les stimuli susceptibles de dclencher des sries de spasmes, il faut aussi
viter autant que possible de le manipuler.
Benzodiazpines : diazpam (Valium), midazolam.
Ces mdicaments agissent effectivement au niveau synaptique en diminuant
la recapture du GABA et ont donc un effet directement oppos celui de la
ttanospasmine.
Le traitement vise contrler les spasmes durant plus de 5-10 secondes pour
prvenir l'arrt respiratoire, les doses requises pouvant tre considrables (515 mgkg-1j-1) et devant tre fractionnes (toutes les 1 4 heures).
Si des moyens de ranimation sont disponibles, la curarisation et
l'intubation prophylactique sont recommandes dans les formes modres ou
svres.
Si une ventilation mcanique prolonge (plus de 10 jours) est ncessaire,
une trachotomie devra tre ralise.

05/08/2015

Pronostic
Complications

Des fractures, luxations ou rhabdomyolyse dues la violence des spasmes.


La contracture des sphincters peut entraner une rtention aigu d'urine et/ou
fcale.
Surinfection bactrienne, pneumonie d'inhalation, apparition
d'escarres, embolie pulmonaire dshydratation ou dnutrition sont d'autres
complications possibles.
Quelquefois la gurison complte peut prendre de quelques jours quelques
semaines, selon le traitement utilis.
La maladie volue souvent vers l'arrt respiratoire par spasme laryng et/ou
spasme de la musculature respiratoire.

Fin
Merci pour votre attention
05/08/2015