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La gestion des ressources humaines face lamlioration de

la qualit des soins lhpital :


Une proposition de modle de recherche
Christophe BARET
GRAPHOS - Universit Lyon3
18 rue Chevreul
69007 Lyon - FRANCE
baret@univ-lyon3.fr
Didier VINOT
GRAPHOS - Universit Lyon3
Florence DUMAS
GRAPHOS - Universit Lyon3

Rsum
Cette communication propose un modle de recherche et une mthodologie pour une
recherche qui seront mises en uvre ultrieurement.
La problmatique de la recherche sintresse spcifiquement aux tablissements hospitaliers
publics franais, partir du contexte de restructuration gnrale du secteur qui sopre depuis
5 ans. Lenjeu stratgique majeur pour lhpital rside la fois dans sa capacit optimiser sa
gestion des ressources humaines, et dans sa capacit les renouveler, compte tenu dune
exigence accrue de qualit et de scurit des soins et dun fort renouvellement du personnel
dici les 5 annes venir.
Lobjectif de cette recherche est double :
- mettre en vidence lexistence dune relation entre les pratiques de GRH et la qualit
des soins
- identifier les pratiques de GRH qui ont le plus fort impact.
Ce modle sinscrit dans une perspective de gestion stratgique des ressources humaines, et
propose une mesure de la qualit des soins qui sappuie principalement sur le volume
dactivit, le taux de mortalit par spcialit et la dure moyenne de sjour. Loriginalit de ce
modle repose, en partie, sur le fait que les variables dpendantes ne sont pas ici des variables
relevant de buts de systme (au sens de Mintzberg : chiffre daffaires, profit) comme cest
souvent le cas dans les recherches en GSRH, mais des variables relevant de buts de mission
(capacit satisfaire la demande de soins).
Mots cls : Gestion stratgique des RH, qualit des soins, Etablissements hospitaliers

Introduction
La remise en question de lefficacit de lhpital est une problmatique cyclique tenant des
lieux communs, et se cristallisant dune part, sur les conditions de travail des professionnels,
et dautre part sur la contribution des tablissements lamlioration de ltat de sant de la
population. Rgulirement, la presse professionnelle rend compte que lhpital, cet acteur
essentiel du systme de soins franais, traverse une crise profonde. Les soignants qui le font
fonctionner, plusieurs centaines de milliers de professionnels trs qualifis, seraient
dsorients ; les comptes dun grand nombre dhpitaux, et dabord ceux de lAssistance
publique de Paris qui pse elle seule 10% du total, sont profondment dgrads alors que les
ressources que leur consacre lassurance-maladie continuent de crotre : en 2007, 31 Centres
hospitaliers universitaires sur 33 prsentent un dficit budgtaire, tandis quun hpital public
gnral sur 2 nquilibre pas son budget. Par ailleurs, la moiti des cliniques prsente un
rsultat dexploitation en rouge. Dans ce contexte gnral, lhospitalisation gnre elle seule
43 % des dpenses de sant en France. Parmi les dpenses hospitalires, le poste le plus
important sont les cots salariaux, qui reprsentent en moyenne 60% du budget dun hpital.
Face ce constat financier et humain, est monte en puissance depuis une dizaine danne et
tout particulirement 1996 linjonction de qualit et de scurit de soins, demande par les
parties prenantes externes lhpital : Etat, assurance-maladie, reprsentants dusagers. Or,
jusqu prsent, rien ou presque na t fait pour analyser la relation entre le facteur humain et
la qualit des soins de manire distancie et objective.
La sant nest pas un march part entire. Les prestations de soins de sant se font dans un
cadre rgul, fortement encadr par lEtat. Les rformes mises en uvre dans le cadre de la
Nouvelle Gouvernance Hospitalire et linstauration des Ples dactivit redistribuent les
lieux de dcision et offrent de puissantes incitations pour penser un management efficace
dans lorganisation hospitalire, tout comme la gnralisation de la tarification lactivit
(T2A). Mais les meilleures rgles perdent leur vertu si elles ne sont pas appropries par les
acteurs de terrain. Ainsi, lanalyse du management hospitalier ne peut se passer dune analyse
des logiques en place dans le systme de gouvernance sanitaire qui dlimite les marges de
manuvres possibles des managers hospitaliers. Par exemple, un directeur dhpital na pas la
libert de recrutement du personnel mdical ; lavancement est fortement encadr par les
conventions de la fonction publique territoriale hospitalire. Ainsi, lanalyse de la dynamique
des relations humaines en uvre dans un hpital public se doit de conjuguer la fois les
spcificits du management de lorganisation, tout en intgrant le cadre gnral de rgulation
qui structure les relations sociales entre la socit et lhpital, entre lhpital et les
professionnels de sant, entre les professionnels eux-mmes et avec les autres parties
prenantes du systme de sant : assurance-maladie, Etat, reprsentants dusagers, etc. Ainsi,
Valette et alii (2006) suggrent dadopter une approche qui enrichit notre comprhension des
changements structurels hospitaliers par une analyse conjointe du contexte national du
systme de sant et des dynamiques locales, pointant les singularits et les problmes
spcifiques de ressources, les initiatives individuelles et collectives et les logiques
professionnelles.
Sur le plan de la qualit et de la scurit des soins, il semble que de nombreux progrs sont
encore accomplir. Selon le rapport de lInstitut of Medecine1, aux Etats-Unis entre 44.000 et
1

The err is human : building a safer health system, The Institute of Medecine, USA, 1999.
2

98.000 patients meurent chaque anne des suites derreurs mdicales. Selon Khatri et Baveja
et alii (2006), si de nombreuses actions ont t entreprises sur les mdicaments, le matriel et
les procdures pour amliorer la scurit des soins, les rsultats restent peu probants. Ces
auteurs suggrent alors que de relles avances ne pourront se faire sans une amlioration des
pratiques de management et de gestion des ressources humaines dans les tablissements tant
le personnel joue un rle crucial dans la dlivrance des soins.
En adoptant la perspective macro conomique de la gestion stratgique des ressources
humaines (Delery et Doty, 1996), cette recherche vise identifier les composantes des
pratiques de GRH dont les impacts sont les plus importants sur la qualit et la scurit des
soins. Cette communication a pour objectif de prsenter le modle de recherche labor dans
le cadre dune dmarche hypothtico-dductive. Dans un premier temps, nous rappelons les
principaux acquis de cette perspective de recherche et ses fondements thoriques (1.),
ensuite nous laborons le modle de recherche (2.), nous prsentons enfin la mthodologie
envisage (3.).

1. La GSRH pour penser la relation entre GRH et qualit et scurit des


soins
Nous allons dans un premier temps prsenter les fondements thoriques de la GSRH (1.1),
puis, en nous appuyant sur la littrature, nous mettrons en vidence les pratiques de GRH qui
ont un lien potentiel ou avr avec la qualit des soins (1.2).
1.1 Les fondements de la GSRH
Face aux contraintes croissantes auxquelles sont soumises les organisations et aux incertitudes
engendres par un environnement plus complexe, linvestissement dans les pratiques de
gestion des ressources humaines (GRH) simpose de plus en plus comme solution permettant
damliorer les performances. Ces pratiques favoriseraient notamment une meilleure gestion
des savoirs et une circulation des connaissances dtenues dans les organisations. Elles
viseraient aussi a obtenir une plus forte implication des individus dans leur travail et les
rendre plus autonomes pour sadapter des situations de travail changeantes (Wright et
Haggerty, 2005). En somme, il sagit de reconnatre que le facteur humain joue un rle crucial
dans le fonctionnement de lorganisation et de chercher les pratiques de management et de
GRH qui permettent damliorer son efficacit.
Depuis les annes 1990, un courant de recherche en gestion stratgique des ressources
humaines (GSRH) a entrepris de mettre en vidence limpact des pratiques de GRH sur la
performance des organisations. Le design de recherche habituellement retenu est de
considrer les pratiques de GRH comme variables indpendantes et de tester lexistence de
corrlations entre ces pratiques et des indicateurs de performance de lorganisation qui
constituent les variables dpendantes (Arcand, Bayad, Fabi, 2002). Ces travaux, qui
sinscrivent dans une perspective macroconomique nouvelle en GRH, ont permis de mettre
en vidence la fois lexistence dun fort impact des pratiques de GRH sur la performance
organisationnelle et de distinguer les pratiques qui ont limpact le plus marqu (Delery et
Doty, 1996).

Concernant les variables dpendantes, trois niveaux de performance sont considrs par ces
travaux :
- la performance sociale : satisfaction des employs, dmissions, absentisme, etc.
- la performance organisationnelle : productivit, qualit des produits, satisfaction des
clients, innovation, flexibilit, croissance des ventes, etc.
- la performance conomique : rendement des actifs ou des fond propres, prix des
actions, etc.
Mme si ces travaux ne sont pas exempts de critiques mthodologiques et thoriques
notamment quant lexplicitation des liens de causalit au-del des corrlations entre
variables (Wright et Haggerty, 2005 ; Bowen et Ostroff, 2004)2, ils ont mis en vidence
lexistence de corrlations probantes.
Un travail fondateur, trs souvent cit dans la littrature, est celui de Delery et Doty (1996).
Leur recherche a port sur limpact de la GRH sur la rentabilit financire (rendement des
actifs, revenus des actions) de 1050 banques nord amricaines. Les rsultats montrent que le
partage des profits, lvaluation des performances et la scurit de lemploi avaient une forte
influence sur la performance financire des organisations.
Une recherche similaire entreprise par Arcand et alii (2002) sur 46 caisses coopratives
Canadiennes montre que 5 pratiques de GRH ont un impact significatif sur la performance des
caisses. On retrouve les 3 pratiques mentionnes par Delery et Doty (le partage des profits,
lvaluation des performances et la scurit de lemploi) et 2 autres pratiques : lorganisation
du travail et la communication organisationnelle, qui ont une influence significative sur les 3
dimensions de la performance organisationnelle (la satisfaction des salaris, la productivit du
travail et les profits).
Citons enfin les travaux de Huselid (1995) auprs dentreprises amricaines, qui montrent que
lvaluation des performances, la rmunration incitative et la gestion des carrires ont un
impact significatif sur la valeur des actions.
Le fait que la plupart des travaux de gestion stratgique des ressources humaines aient t
raliss aux Etats-Unis et aient port sur des entreprises prives, souvent cotes en bourse,
soulve videmment un certain nombre de questions sur les conditions de transposition des
rsultats au secteur de la sant franais. Cela dautant plus que lon constate quune pratique
comme le partage du profit et lvaluation des performances est celle qui revient le plus
souvent pour son impact sur la performance de lorganisation.
Nous rpondrons cette interrogation en deux temps. Sur un plan thorique, nous verrons que
la GSRH prsente deux perspectives : universelle et contingente, et que la deuxime parat
davantage pertinente pour apprhender le secteur de la sant franais. Sur un plan empirique,
nous prsenterons les travaux de GSRH qui ont justement port sur le secteur hospitalier, ce
sera lobjet du 1.2.
2

Wright et Haggerty attirent lattention sur le sens de la causalit, il se pourrait en effet que les performances
financires soient un pralable pour pouvoir supporter le cot de la mise en place de la GRH. Cette question ne
devrait pas concerner lhpital car la scurit des soins ne gnre pas de ressources particulires. Bowen et
Ostroff estiment quant eux quau-del des pratiques elles-mmes, limportant est la mobilisation du personnel
lie la perception des pratiques. Cela suppose dinterroger les salaris eux-mmes, ce qui est videmment trs
intressant mais soulve des difficults mthodologiques. Nous proposons daborder les perceptions du
personnel dans les tudes de cas exemplaires (Cf. 3.3).
4

Les travaux de GSRH sinscrivent dans au moins 2 perspectives diffrentes3 :


-

lapproche universelle considre que certaines pratiques de GRH permettent


damliorer la performance quel que soit le type dorganisation. Il sagit de
meilleures pratiques visant la responsabilisation des employs, au
dveloppement de leurs comptences et leur motivation, qui ne peuvent que
permettre aux organisations de mieux fonctionner, indpendamment du contexte
(Pfeffer, 1994). Cette approche facilite la construction des modles de recherche
puisque lon peut partir dune liste gnrique de pratiques de GRH standards issues de
la littrature pour la transposer sur le nouvel objet de recherche. Par contre, le risque
est fort que les pratiques de GRH qui ont un impact sur le cours de laction des
grandes entreprises prives nord-amricaines nexistent pas dans les tablissements
publics de sant franais, ou seraient sans impact sur la qualit et la scurit des soins.

lapproche contingente, quant elle, considre que pour tre efficaces les pratiques de
GRH doivent tre alignes avec les autres caractristiques de lorganisation et
notamment sa stratgie (Gomez-Mejia et Balkin, 1992). Il sagit alors didentifier les
caractristiques organisationnelles qui pourraient avoir un impact sur les pratiques de
GRH performantes. Dans ce cas, la contingence se situe au niveau de lorganisation,
chaque type de stratgie correspond des pratiques de GRH performantes. Dans le cas
des hpitaux franais, il ne nous semble pas que les stratgies des tablissements
soient suffisamment distinctes pour justifier ladoption de pratiques de GRH
spcifiques. Par contre, mme sil a rarement t voqu dans la littrature, le secteur
dactivit est un facteur de contingence important ne serait-ce que parce quil
dtermine en partie les marges de manuvre dont dispose la GRH (budgets
disponibles, tat du march du travail, dispositions conventionnelles, etc.).

A mi-chemin entre lapproche universelle et la contingence organisationnelle, cette recherche


sinscrit dans cette perspective de contingence sectorielle. Il sagit de mettre en vidence, dans
un premier temps, les pratiques de GRH spcifiques aux tablissements de sant franais
faisant ainsi merger les contingences sectorielles. Dans un deuxime temps, nous pourrons
identifier des variations de pratiques de GRH en fonction des caractristiques des
tablissements (public, priv par exemple), faisant ainsi apparatre dautres facteurs de
contingence (Cf. 1.2.).
Aprs cette prsentation des fondements thoriques de la gestion stratgique des ressources
humaines, nous allons maintenant nous intresser aux travaux qui ont port sur les liens entre
les pratiques de GRH et la qualit des soins.
1.2 Etat de lart de limpact des pratiques de management et de GRH sur la qualit des
soins
Plusieurs raisons nous conduisent faire lhypothse dun impact des pratiques de GRH sur
les performances de lhpital. En premier lieu, considrant que les frais de personnel
reprsentent plus de 60% des charges dexploitation dun hpital, la mobilisation du personnel
par les pratiques de GRH est essentielle pour la performance financire des tablissements.
3

Il y a en fait 3 perspectives si on mentionne aussi lapproche configurationnelle cite par Delery et Doty
(1996), mais nous navons pas retenu cette approche trop complexe mettre en uvre sur le plan
mthodologique.
5

Par ailleurs, lactivit de soin est une activit de service dans laquelle le personnel intervient
directement, par consquent, ses connaissances, les manires de grer la relation avec le
patient sont dterminantes pour la production des soins. Enfin, depuis plusieurs annes,
lhpital est travers par de nombreuses transformations (organisationnelles, mdicales,
technologiques, etc.) qui imposent au personnel de sadapter rapidement de nouvelles
missions et dacqurir sans cesse de nouvelles comptences. De cette capacit dadaptation
des personnels dpend la mise en uvre des changements souhaits par les parties prenantes.
Source probable du malaise des soignants , le mal principal dont souffre lhpital public
pourrait bien tre dordre managrial. Il na ni une gestion ni un commandement la mesure
de lextrme complexit de fonctionnement dun grand hpital moderne. Les pouvoirs du
conseil dadministration sur les grandes dcisions de lhpital sont rduits. Ceux du directeur
peinent sexprimer entre les statuts des mdecins et ceux du personnel, les rgles de la
comptabilit et celles des marchs publics, et plus gnralement le foisonnement de la
rglementation.
Ces dysfonctionnements connus sexpliquent classiquement par la conjonction de la rduction
de la dure de sjour des patients dans les tablissements de court sjour et de la
dmultiplication dactes toujours plus sophistiqus, spcialiss, recourrant une technologie
systmatique. Cette transformation qualitative et quantitative de la prise en charge a gnr de
profonds changements dans les pratiques des soignants (Claveranne et Lardy , 1999)
mdecins et paramdicaux sans pour autant avoir t accompagne dun renouvellement des
concepts expliquant et thorisant ces pratiques, do lternel retour du malaise des
soignants , que lon explique plus par cette distorsion accrue entre changement des pratiques
associe des modles largement dpasss, que par des manques de moyens ou de
personnels. En effet, le manque de moyens a toujours t consubstantiel aux
tablissements de sant : par dfinition, on nen fera jamais assez pour la sant des personnes
malades, un besoin infini ne peut tre combl ! Mais surtout, les tablissements sanitaires
nont jamais t aussi bien dots en personnels qualifis, en budgets : que ce soit en volume
ou en prix, laugmentation des dpenses hospitalires a toujours t suprieure celle du PIB
depuis plus de 40 ans4.
Les travaux de recherche qui se sont intresss limpact des pratiques de GRH et de
management sur la qualit des soins sont peu nombreux. Ils ont en commun dadopter une
vision duale des pratiques de GRH dans les tablissements de sant. Ils opposent en effet une
GRH taylorienne pour employe la terminologie adopte les auteurs, oriente sur le
contrle des comportements par des rgles et des procdures, une GRH progressiste
oriente vers la responsabilisation et la confiance accorde aux employs. Cette dualit est
dveloppe en dtail par Khatri, Baveja et alii (2006) dans un article intitul Medical errors
and quality of care : from control to commitment . Selon ces auteurs, pour des raisons
historiques (comme la plupart des organisations, les hpitaux ont dans un premier temps
recherch une rationalisation bureaucratique de leur gestion) et professionnelles (la
segmentation de la main duvre dans les diffrentes professions de sant et la distinction
entre soignants et non soignants renforce la division du travail), une GRH bureaucratique,
axe sur la rgle et la gestion impersonnelle, serait encore en vigueur dans la plupart des
hpitaux des pays dvelopps. Selon ces auteurs, cette GRH engendrerait peu de coopration,
peu dapprentissage et une dmotivation des individus car elle serait tourne exclusivement
vers le contrle et la rduction des cots.
4

Logiciel ECOSANTE France 2005, donnes DREES et Comptes nationaux de la sant.


6

Or, un repositionnement des mtiers traditionnels de lhpital en mettant au cur la relation :


coordination , coopration , collaboration simpose aujourdhui, dans la mesure
o tous expriment lide commune de mise en relation, de travail en commun : l o la
spcialisation tait une des rfrences majeures la qualification des mtiers hospitaliers,
lexigence de coopration a pris le pas. Le colloque pluriel et lquipe pluridisciplinaire ont
remplac le travail solitaire du mdecin face son malade, dlguant lquipe soignante
lintendance de lorganisation du service. Mais surtout, du fait de laccroissement des
dpenses et de leur exigence de contrle, lirruption des managers dans le champ de la
dcision mdicale a acclr cette redistribution des rles au sein du service de soins. La
structure bureaucratique hospitalire a solidifi historiquement la sparation entre mdecins et
directeurs : la formation, la carrire, les comptences, les intrts professionnels (Cavalier,
Dolmasso, Romatet, 2002). Querelles de pouvoir ou volont de construire de concert
marquent l'histoire rcente des hpitaux. Les exigences de qualit, de scurit, les contraintes
conomiques, l'imprieuse ncessit de dcisions stratgiques oprationnelles amnent les
mdecins et les directeurs rapprocher leurs points de vue, rechercher des terrains nouveaux
de coopration et les conduisent croiser leurs cultures. Non seulement, il sagit dsormais
de faire ensemble, entre membres dune communaut soignante largie, mais il sagit aussi de
collaborer, dexpliquer, de rendre compte sur des champs sur lesquels les professionnels ne
sont pas prpars (Claveranne et Vinot, 2004). Franchistguy (2001) a ainsi propos un
modle intgrateur de gestion du changement organisationnel entre professionnels et
dirigeants dhpitaux, par lutilisation de thmes transversaux supports, telle la dmarche
qualit.
La gestion de la qualit est marque dans les hpitaux par un aspect procdural. Ce qui
conduirait son faible impact sur la qualit des soins car les erreurs sont dissimules, il ny a
pas dapprentissage partir des erreurs commises par les autres (Khatri, Baveja et alii, 2006)
Par rapport cette GRH bureaucratique, les auteurs anglo-saxons appellent de leurs vux la
mise en uvre dune GRH progressiste qui se caractriserait par une organisation qui
favorise la transversalit, une dcentralisation des dcisions et un management participatif,
des systmes de rcompense justes et transparents, la reconnaissance et le dveloppement des
aptitudes managriales de lencadrement. Selon les auteurs, la mise en uvre de ces pratiques
pourrait favoriser les apprentissages grce une analyse individuelle et collective des erreurs
commises, une recherche damliorations et la diffusion des solutions trouves. Elle
conduirait aussi une plus grande motivation et implication des employs.
A partir de cette hypothse de base, certains chercheurs ont tent de vrifier empiriquement
lexistence dun impact des pratiques progressistes de GRH sur la qualit et la scurit des
soins. Nous avons identifi une recherche qualitative ralise aux Etats-Unis et une recherche
quantitative ralise en Grande-Bretagne.
La recherche de Khatri, Wells et alii (2006) prsente 2 tudes de cas dhpitaux. Elle a pour
principal intrt de mettre en vidence les pratiques de GRH progressistes existantes dans
ces hpitaux nord amricains. Les entretiens raliss auprs du Directeur Gnral (DG), du
DRH, du Directeur mdical et du Directeur des soins infirmiers (DSSI) font apparatre quune
fonction GRH se dveloppe dans ces hpitaux, que le DRH participe au comit de direction,
que les tablissements nont pas de stratgie formalise, que le rle de la GRH consiste
essentiellement trouver une main duvre comptente et aider les managers de proximit
dans leur fonction dencadrement. Les enqutes ont aussi fait apparatre que les cultures

dtablissement sont encore marques par les objectifs financiers et les restrictions. Les
cultures accordent une faible importance au facteur humain. Concernant la qualit des soins,
cette tude ne met pas en vidence de liens avec les pratiques de GRH, elle se contente de
relever les critres de qualit proposs par les acteurs avec dune part, les erreurs mdicales, et
dautres part, la qualit des soins. Cette qualit des soins comporte un aspect technique (bon
diagnostic et traitement appropri) et un aspect relationnel (traiter le patient avec
considration et dignit).
Limpact des pratiques de management des employs sur la scurit des soins a t plus
directement abord par West et alii (2002). Lenqute par questionnaire auprs des DG et des
DRH a t ralise sur 61 groupes hospitaliers anglais (Hospital trust). Il sagit de tester
lexistence de liens entre, dune part, la mise en uvre de 2 pratiques de GRH (lvaluation
des performances individuelles et la formation)
et 2 pratiques de management
progressistes au sens de Khatri, Baveja et alii (2006) (lorganisation du travail en quipe et
la dcentralisation des dcisions), et dautre part, la performance des soins. La performance
des soins a 2 composantes : le taux de mortalit et le taux de radmission. Les rsultats font
apparatre de trs nettes corrlations entre les pratiques de GRH et de management, et la
performance des soins. La corrlation est particulirement forte pour lvaluation des
performances individuelles.
Les travaux portant sur limpact des pratiques de GRH et de management sur la qualit et la
scurit des soins sont trs rcents et encore peu nombreux ce qui souligne limportance de
raliser des recherches de ce type. Les rsultats mettent effectivement en vidence des
corrlations ce qui est encourageant quant la pertinence des hypothses formules, mais ils
doivent tre confirms par dautres recherches. En effet, ces travaux sont essentiellement
anglo-saxons et ils nont port que sur un faible nombre dtablissements, par consquent, il
convient de mettre en vidence les pratiques de GRH qui ont, en France, le plus fort impact
sur la qualit et la scurit des soins et leur degr de mise en uvre dans les tablissements.
Dans une des rares tudes appliques au cas franais sintressant limpact des dmarches
qualit sur les changements des pratiques des professionnels (Fraisse et alii, 2003) ont montr
quen privilgiant la formalisation des pratiques de soins existantes selon une description des
modes opratoires, la rponse linjonction de qualit se traduit par un maintien voire un
renforcement dune structure cloisonne. Tout se passerait ainsi, pour faire vivre aux acteurs
une situation schizophrnique, au sein de laquelle ils sont appels amliorer leurs
coordinations et leurs pratiques de soins mais surtout sans modifier les formes dorganisation
du travail.
Il convient ds lors de prolonger ces travaux en sefforant dexpliciter les liens de causalit
entre pratiques de GRH et qualit des soins. Cette explicitation pourrait conduire identifier
des facteurs modrateurs de ce lien comme par exemple la politique qualit de ltablissement
ou la satisfaction des personnels.
En outre, si les variables dpendantes utilises dans ces travaux (taux de dcs, taux de
radmission, taux de mortalit, etc.) constituent une base de travail pour construire un outil de
mesure de la qualit et de la scurit des soins, il convient de sassurer de la disponibilit et de
la pertinence de ces donnes dans le cas franais.

2. La construction du modle de recherche


Plusieurs travaux de recherche ont mis en vidence un impact des pratiques de management et
de GRH sur la performance organisationnelle des entreprises prives, mais aussi, plus
rcemment des hpitaux. Lobjectif de notre recherche est de tester cet impact sur un
chantillon dtablissements de sant (mdecine, chirurgie, obsttrique) franais.
Conformment au protocole de recherche habituel en gestion stratgique des ressources
humaines, nous allons laborer un modle de recherche avec les pratiques de management et
de GRH comme variables indpendantes (cf. 2.1) et des indicateurs de qualit et de scurit
des soins comme variables dpendantes (cf. 2.2). Nous dterminerons enfin les variables de
contrles (cf. 2.3).
2.1 Les variables indpendantes : les pratiques de management et de GRH
Les variables proposes ici sont issues des travaux de recherche sur les organisations de sant
prsentes au 1. et des travaux raliss en France portant sur les pratiques de management
lhpital.
2.1.1. GRH et stratgie organisationnelle
La GRH est une fonction mergente dans les hpitaux franais o prdomine encore une
gestion administrative du personnel. La mise en uvre dune GRH progressiste ncessite
la mise en place de dispositifs de gestion complexes qui ne peut soprer sans un promoteur
du changement. Cest le rle du DRH que dapporter une comptence technique et dimpulser
le changement lintrieur de lorganisation. Comme le soulignent Khatri, Wells et alii
(2006) la GRH progressiste doit tre supporte par une Direction des ressources humaines
comptente et dont le Directeur participe au comit de direction. Comme le soulignent aussi
Bowen et Ostroff (2004), la stratgie de ltablissement doit tre explicite et communique
aux employs et doit intgrer des objectifs concernant le facteur humain. Cela est
indispensable pour quil puisse y avoir un alignement entre les objectifs individuels et ceux de
lorganisation. Pour que les pratiques de GRH soient rellement mises en uvre elles doivent
tre relayes par lencadrement de proximit. Pour cela les managers doivent avoir reu une
formation au management.
Cela nous conduit formuler les hypothses suivantes :
H1a : La prsence dune DRH aux missions largies et sa participation au comit de direction
ont une influence positive sur la qualit et la scurit des soins.
H1b : lexistence dune stratgie explicite dtablissement communique lencadrement et
intgrant des objectifs concernant le facteur humain a une influence positive sur la qualit et
la scurit des soins.
H1c : la formation de lencadrement oprationnel la mise en uvre de la GRH a une
influence positive sur la qualit et la scurit des soins.
2.1.2. Dveloppement professionnel :
La quasi totalit des travaux relevant de la GSRH soulignent limportance de la formation et
du dveloppement des comptences pour amliorer la performance des ressources humaines.
Ce sont galement les principales dimensions de la GRH qui font l'objet de l'valuation dans
le cadre de la procdure de certification (rfrence 9 du manuel de certification, (HAS,

2004)). La formation est la cl de ladaptation des employs aux changements affectant leur
poste de travail. Elle est dautant plus importante que les changements sont nombreux et
complexes, ce qui est le cas des tablissements de sant. La qualit et la scurit des soins
supposent la matrise et la mise en uvre par le personnel de protocoles thrapeutiques
complexes et volutifs qui doivent tre adapts au cas spcifique de chaque patient. Comme le
soulignent Colin et Grasser (2006), la formation joue un rle cl dans le dveloppement des
comptences. Pour autant, elle ne suffit pas, pour tre efficace, elle doit tre associe une
identification des comptences requises et des parcours professionnels permettant de mettre
en uvre effectivement les connaissances acquises. La promotion interne permet la fois des
parcours dacquisition de comptences, de motiver et de fidliser les employs.
Cela nous conduit formuler les hypothses suivantes :
H2a : la diffusion des pratiques de formation au sein de toutes les catgories demploys a une
influence positive sur la qualit et la scurit des soins.
H2b : la diffusion et la mise en uvre dune gestion des comptences a une influence positive
sur la qualit et la scurit des soins.
H2c : lexistence dune politique de promotion interne a une influence positive sur la qualit
et la scurit des soins.
2.1.3. Responsabilisation
Comme le mentionnent Khatri, Baveja et alii, (2006) la mise en uvre dun management
visant lautonomie et la responsabilisation des personnels favoriserait la prise dinitiatives
pour faire face aux situations imprvues, augmenterait la motivation et limplication des
individus et faciliterait la coopration. Ces auteurs remarquent aussi que le manque de
coordination et de communication est la principale cause des erreurs mdicales. Par
consquent la mise en place dune communication transversale et non plus seulement
verticale devrait contribuer une amlioration de la qualit des soins. La littrature a souvent
soulign la flexibilit et la capacit dadaptation du travail en quipe, cest galement une
caractristique du management tudie par West et alii (2002). Les travaux maintes fois cits
de Lawrence et Lorch (1967) ont montr que dans un environnement instable les structures
dcentralises taient plus performantes. Aussi, face un environnement technologique,
rglementaire et technique de plus en plus complexe, ladoption de modes de dcision
dcentraliss pourrait permettre la fois une plus grande ractivit face la diversit des
situations de soins et une plus grande motivation des individus.
Ovretveit J. et Staines A. (2007)5 ont montr que limpact des programmes qualit sur ltat
de sant des malades tait positif, condition daccepter un seuil dinvestissement suprieur
15 ans et en favorisant une restructuration de la gouvernance clinique sur la base de la
mdecine evidence-based 6.
Le dispositif de management identifi repose dans ce cas sur :

OVERVREIT, J., STAINES, A., Sustained Improvement? Findings From an Independent Case Study of the
Jonkoping Quality Program , Quality Management Health Care, vol. 16, n1, pp.68-83.
6
La mdecine evidence-based , ou mdecine factuelle, est une mthode danalyse des pratiques mdicales se
fondant sur des tudes issues danalyses cliniques en invitant les mdecins confronter leurs savoirs/ exprience,
en confrence de consensus, par exemple.
10

une responsabilisation des mdecins et des gestionnaires sur la dfinition des objectifs
damlioration des rsultats cliniques, contribuant une dcentralisation de la
dcision,
le dveloppement de la responsabilisation des mdecins la gestion de lhpital et de
ses services,
la mise en place dun dispositif de rgulation par un feed-back mensuel de
lapplication des bonnes pratiques et des rsultats cliniques,
une logistique spcifique forte du programme de formation mdicale continue,
un intressement financier rel des services mme modeste, li aux objectifs
damlioration clinique, et pas la consommation de ressources,
lidentification des mdecins comptence de leadership dquipe, forms la gestion
et dcisionnaires sur les programmes.

Ces rsultats ont par ailleurs t confirms dans lanalyse de limpact du programme qualit
de Jonkoping en Sude.
Cela nous conduit formuler les hypothses suivantes :
H3a : un management visant lautonomie et la responsabilisation des personnels a une
influence positive sur la qualit et la scurit des soins.
H3b : lexistence dune communication transversale a une influence positive sur la qualit et
la scurit des soins.
H3c : la diffusion du travail en quipes a une influence positive sur la qualit et la scurit des
soins.
H3d : la dcentralisation des dcisions a une influence positive sur la qualit et la scurit des
soins.
2.1.4. Motivation
Lensemble de la littrature de GSRH souligne limportance dun alignement des objectifs
individuels avec ceux de lorganisation. Cest une des principales fonctions de la GRH que de
faire en sorte que les objectifs de lorganisation soient connus de tous et influencent les
comportements de chacun. Les deux principales pratiques sont le management par objectif
avec notamment lvaluation des performances individuelles et collectives, et la rmunration
au mrite. Ces dispositifs tendent identifier et rcompenser les employs qui ralisent des
efforts pour atteindre les objectifs qui leur ont t assigns par lorganisation. La participation
de chacun est ncessaire pour amliorer la qualit et la scurit des soins. La recherche de
West et alii (2002) a mis en vidence que lvaluation tait la pratique de GRH la plus
fortement corrle la performance des soins. Lvaluation risque dtre sans effet si elle ne
se traduit pas par une forme de rcompense, la rmunration au mrite est donc fortement
complmentaire de lvaluation.
Cela nous conduit formuler les hypothses suivantes :
H4a : la diffusion dune valuation des performances individuelles ou collectives a une
influence positive sur la qualit et la scurit des soins.

11

H4b : la diffusion dune rmunration au mrite a une influence positive sur la qualit et la
scurit des soins.
2.2 Les variables dpendantes : les indicateurs de qualit des soins
Pour dterminer les variables dpendantes, nous allons, dune part, nous rfrer aux
indicateurs dj utiliss dans des travaux de recherche et, dautre part, mobiliser les
indicateurs potentiellement disponibles dans les hpitaux franais.
Dans leur recherche, voque plus haut, West, Borrill et alii (2002) ont identifi plusieurs
indicateurs de la performance organisationnelle des hpitaux de court sjour : les rsultats sur
la sant (le taux de mortalit et le taux de r-admission), les rsultats financiers (efficience
dans lutilisation des ressources), les temps dattente et les plaintes de patients. Ils ont fait le
choix de se concentrer sur les rsultats sur la sant quils ont mesur au travers de 6
variables proposes par (Jarman et alii, 1999):
- dcs suite une opration chirurgicale durgence,
- dcs suite une opration chirurgicale planifie,
- dcs suite une admission pour fracture de la hanche,
- dcs suite une admission pour attaque cardiaque,
- taux de r-admission,
- taux de mortalit.
Or, le taux de mortalit globale pose problme comme indicateur de la qualit de la prestation
hospitalire, car dune part il est dpendant des caractristiques des patients admis et donc
ltat de sant de la population locale, et dautre part, cet indicateur nest pertinent que pour
certaines activits pour lesquelles la prvalence de dcs est forte. Une manire de lexploiter
des fins de mesure de la qualit des soins serait de le standardiser sur la pathologie, en en
mesurant lcart par rapport une rfrence externe, portant par exemple sur le taux de
mortalit standard en France pour telle pathologie ou sur le taux de mortalit rgionale. En
tout cas, il nous parat discutable den faire lindicateur de rfrence de la qualit des soins.
Ces rflexions sur le taux de mortalit font en outre apparatre que si les pratiques de GRH
peuvent tre caractrises au niveau de ltablissement, la mesure de la qualit et de la
scurit des soins est fortement dpendante de la nature de lactivit, il conviendrait donc,
pour comparer ce qui est comparable, de circonscrire ltude quelques activits.
Nous retiendrons, la suite de West et alii et Shortell et alii, les 2 premires variables
dpendantes suivantes :
- le taux de mortalit dans les services de soins en activit planifie. Cest dire le
nombre de dcs rapport au nombre de sjours. Ce critre sera pondr par les
variables de contrle notamment le taux de mortalit rgional qui peuvent aussi avoir
une influence sur la mortalit. Le recueil de cette information se fera via le PMSI7.
- le taux de r-admission des malades dans le mois suivant leur dpart de
ltablissement. Le recueil de cette information pourra se faire par le PMSI.
En matire dactivit mdicale ou chirurgicale, il est coutume de considrer que le volume
dactivit sur une pathologie est un gage de qualit pour deux raisons : premirement, la
rptition dun acte permet un dveloppement des comptences individuelles et collectives, la
7

PMSI : Programme de mdicalisation des systmes dinformation.


12

mise en place de routines efficientes ; deuximement, le volume dactivit atteste de


lattractivit et de la rputation de ltablissement. Nous proposons donc de retenir les
variables dpendantes suivantes :
- volume des cas traits, en nombre et en valeur, par le service de soin.
- part des patients recruts en dehors du dpartement de ltablissement par rapport au
total des patients admis dans le service
Dans le domaine mdical, la non qualit se traduit le plus souvent par un allongement de la
dure du sjour car elle produit des complications qui ncessite une prise en charge plus
longue du patient, pour traiter les suites dune affection nosocomiale par exemple. Par
ailleurs, une dure de sjour brve traduit une prise en charge rapide du patient, ce qui atteste
dune bonne organisation, ou bien le recours en chirurgie des techniques moins invasives,
permettant un rtablissement plus rapide. Aussi, nous proposons comme autre variable :
- la dure moyenne du sjour : le nombre total de journes rapportes au nombre de
sjours pour une spcialit donne
- la part de lambulatoire : part des entres ambulatoires (avec une hospitalisation dau
maximum une journe) par rapport aux entres totale du service.
Enfin, il pourra tre utile de se rfrer aux rapports dactivit des CRUQPC (Commissions de
relation avec les usagers et de la qualit de la prise en charge) pour relever les indices
derreurs mdicales ou de prescription mdicamenteuse. Cet indicateur risque toutefois de ne
pas tre exhaustif, ces commissions ntant pas toujours en place. Il sagira ainsi au cours de
ltude de vrifier la faisabilit du recueil de linformation dune telle variable.
Les indicateurs de mesure de la qualit et de la scurit des soins que nous proposons ici
devrons tre valids et prciss lors dune tude exploratoire qui sera conduite dans deux
tablissements dans la premire phase du projet et lors du test du questionnaire. Ces
vrifications pralables permettront dvaluer la lgitimit de lindicateur pour les acteurs et
la disponibilit effective des donnes aux niveaux des tablissements.
2.3 Les variables de contrle
Les variables qui pourraient avoir un effet sur la qualit et la scurit des soins :
- La taille de ltablissement :
West, Borrill et alii (2002) relvent que la taille est susceptible de co-varier avec la qualit des
soins. On pourrait penser en effet que plus les tablissements sont de grande taille, plus les
problmes de management et de coordination y sont complexes en raison de la multiplicit
des activits et des niveaux hirarchiques. Cela pourrait conduire une moindre qualit des
soins. A moins que les moyens techniques plus importants dont ils disposent leur permettent
dassurer une plus grande qualit.
- Le Statut de ltablissement (Public, Priv PSPH, Priv non PSPH) :
Les tablissements publics relvent du statut de la fonction publique hospitalire, les
tablissements priv PSPH8 sont soumis la convention de 1951 et les tablissements privs
but lucratif sont eux rgis par la convention collective de la FHP. En matire de GRH, les
8

PSPH : participant au service public hospitalier. FHP : Fdration de lhospitalisation prive.


13

tablissements privs disposent ainsi de davantage de marges de manuvre, ils ne sont


notamment pas soumis au statut de la fonction publique. On pourrait penser quils profitent de
ce cadre moins contraignant pour mettre en place un management plus progressiste ce
pourrait avoir un effet sur la qualit des soins. Pour tester linteraction ventuelle entre les
pratiques de GRH et le statut de ltablissement sur la qualit des soins nous nous efforcerons
de constituer un chantillon dans lequel les trois statuts seront quitablement reprsents.
- Ltat sanitaire de la population locale
Afin de pouvoir comparer les taux de mortalit des tablissements, ce taux doit tre considr
en prenant en compte ltat sanitaire de la population rgionale, disponibles auprs des
Observatoires rgionaux de la sant.
- Nombre de mdecins par lit dhospitalisation de court sjour
Jarman et alii (1999), ont mis en vidence que dans les tablissements, le nombre de mdecins
par lit avait une forte influence sur la mortalit. West et alii (2002) ont dailleurs mis en
vidence lexistence dune corrlation ngative significative entre le nombre de mdecins
pour 100 lits et le taux de mortalit.
Le nombre de mdecins par lit peut toutefois savrer difficile mesurer notamment dans le
secteur priv o les mdecins travaillent en vacations. Qui plus est, dans le secteur public, et
notamment dans les CHU, les internes ralisent une part non ngligeable des activits
mdicales, or ils sont considrs comme tudiants et non comme mdecins. Lutilisation de
cette variable de contrle est donc soumise la disponibilit de donnes comparables dans les
tablissements. En cas dindisponibilit des informations sur les mdecins, on pourra
envisager de contrler les nombres dinfirmires et daides soignantes pour 100 lits.
- La prsence dun service daccueil des urgences :
Les services daccueil des urgences peuvent en effet avoir une influence sur la qualit et la
scurit des soins. Leur prsence a un impact sur la gravit des pathologies prises en charge
par ltablissement et sur le taux doccupation des services, mais aussi sur les comptences
techniques des personnels.
Les deux tudes de cas exploratoires et un approfondissement de la revue de la littrature,
nous permettront ventuellement de mettre en vidence dautres variables de contrle.

14

Tableau 1 : Synthse du modle de recherche

GRH et stratgie
organisationnelle
-prsence dune DRH
-existence dune stratgie
- formation des managers
la GRH

Dveloppement
professionnel :
-politique de formation
-gestion des comptences
-promotion interne

Responsabilisation :
- management visant
lautonomie
- communication
transversale
- travail en quipes
- dcentralisation des
dcisions

Qualit et scurit des


soins :
- taux de mortalit
- taux de r-admission
- volume des cas traits
- part du recrutement hors
du dpartement
- dure moyenne de sjour
- part de lambulatoire dans
lactivit
- indices derreurs
mdicales et de
prescriptions
mdicamenteuses

Motivation :
- valuation des
performances
- rmunration au mrite

15

3. Design de la recherche et mthodologie


Nous proposons un design de recherche qui intgre les mthodes dinvestigation qualitatives
et quantitatives. Le projet sera organis en 3 phases.
3.1 Phase 1
Deux tudes de cas exploratoires seront ralises dans des tablissements hospitaliers.
Lobjectif de ces tudes sera de sassurer de la pertinence du modle de recherche propos. Il
sagira notamment de vrifier si les variables identifies sont considres comme lgitimes et
si les indicateurs y affrant sont effectivement disponibles dans les tablissements. Il
conviendra aussi de choisir les activits ou pathologies qui feront lobjet dune mesure de la
qualit et de la scurit des soins. Pour assurer une certaine reprsentativit des
tablissements, ces tudes de cas seront ralises dans un tablissement public et dans un
tablissement priv. Dans chacun des cas, nous rencontrerons : un membre de la direction
gnrale, le DRH, le Prsident de la Commission mdicale dtablissement9, le Directeur des
soins infirmiers, le Directeur de la qualit (ou leurs quivalents). Il sagira dentretiens semidirectifs, enregistrs.
Lapprofondissement de la revue de littrature et les deux tudes de cas exploratoires
conduiront la construction dfinitive du modle de recherche qui sera test dans la phase 2.
Deux questionnaires seront labors : - un questionnaire sur les pratiques de GRH et les
variables de contrle destin au DRH ou personne quivalente, -un questionnaire sur les
indicateurs qualit et scurit destin au Prsident de CME ou personne quivalente. Les
questionnaires seront tests auprs de 10 tablissements afin de sassurer de la bonne
comprhension des questions, de la disponibilit des donnes demandes, et dun temps de
rponse global de moins de 20 minutes.
3.2 Phase 2
Cette phase aura comme principal objectif de tester les hypothses de recherche grce un
questionnaire envoy 500 tablissements disposant simultanment des activits tudies
publics et privs sur lensemble du territoire national.
Les deux questionnaires seront ensuite administrs par voie postale et par internet, avec des
relances tlphoniques si besoin.
Pour tester un ventuel biais des non rpondants, nous aurons recours aux indicateurs de
qualits des soins par tablissement disponibles au niveau national (ICALIN par exemple),
cela permettra de vrifier si les tablissements qui ont rpondu lenqute obtiennent des
scores qualit diffrents de la moyenne. Les donnes seront traites au moyen danalyses de
rgressions linaires sous SPSS 11.0.

CME : Commission mdicale dtablissement qui runit les reprsentants des mdecins, sa prsence est
obligatoire dans tous les tablissements privs ou publics.
16

3.3 Phase 3
Dans lobjectif de mettre en vidence les meilleures pratiques et leurs modalits de mise en
uvre concrtes dans les tablissements, nous raliserons 2 tudes de cas
dapprofondissement dans des tablissements exemplaires du point de vue de la qualit des
soins. Ces tablissements seront choisis parmi ceux ayant obtenu le meilleur score qualit et
scurit dans lenqute quantitative. Ces tudes de cas pourront aussi permettre dexpliquer
les relations les plus significatives qui auront t rvles par lanalyse des donnes
quantitatives.
Des entretiens semi-directifs enregistrs seront raliss auprs du comit excutif de
ltablissement (DG, Prsident de CME, DIM, DRH, DSSI, Directeur qualit, etc.) mais aussi
auprs de lencadrement intermdiaire (chefs de service, cadres infirmiers) et demploys
(soignants et non soignants), soit un total de 10 entretiens par tablissement. Lapproche
multi-acteurs permettra une plus grande objectivation des informations collectes et fera
ressortir les modalits concrtes de mise en uvre des pratiques de GRH (succs et difficults
rencontres).

Conclusion
La qualit et la scurit des soins sont une proccupation majeure des tablissements de sant.
Si de nombreuses actions ont t ralises pour amliorer la scurit des soins sur diffrents
aspects comme : les mdicaments, le matriel et les procdures, il semblerait que persiste une
forte marge de progression. Khatri et Baveja et alii (2006) estiment que compte tenu du rle
central jou par le personnel dans la dlivrance de la prestation de soins, les pratiques de GRH
pourraient avoir une forte influence sur la qualit et la scurit des soins.
Nous inscrivant dans une perspective de gestion stratgique des ressources humaines,
lobjectif de notre recherche est de tenter de mettre en vidence lexistence dune relation
entre les pratiques de GRH et la qualit des soins et didentifier les pratiques de GRH qui ont
le plus fort impact. Nous proposons pour cela un modle de recherche et une mthodologie
qui sera mise en uvre ultrieurement. Dans ce modle, nous proposons une mesure de la
qualit des soins qui sappuie principalement sur le volume dactivit, le taux de mortalit par
spcialit et la dure moyenne de sjour. Loriginalit de ce modle repose, en partie, sur le
fait que les variables dpendantes ne sont pas ici des variables relevant de buts de systme (au
sens de Mintzberg : chiffre daffaires, profit) comme cest souvent le cas dans les recherches
en GSRH, mais des variables relevant de buts de mission (capacit satisfaire la demande de
soins). Il nous semble, cet gard, quil est de la responsabilit des chercheurs en sciences de
gestion que de proposer des outils de mesure de la performance organisationnelle qui
intgrent des dimensions autres que les seules performances conomiques et financires,
mme si cela suppose de sexposer au risque de la critique sur la construction des indicateurs
de mesure et aux manques de donnes disponibles.
Si nos hypothses sont valides, nous pourrons mettre en vidence les pratiques de GRH et de
management qui ont le plus fort impact sur la qualit et la scurit des soins. Cela permettra
de dfinir des priorits dans la dfinition des politiques de ressources humaines des
tablissements de sant. Ltude approfondie des pratiques de GRH des tablissements les
plus performants en termes de qualit et de scurit des soins, pourra mettre en vidence, de
manire concrte, les meilleures pratiques destination des praticiens et managers.

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