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Resumen
El presente artculo analiza algunas teoras y modelos en salud pblica, entendida esta como un campo de conocimiento
en transformacin transdisciplinar. La discusin sobre teoras
de salud nos ha llevado a diferenciar escuelas y corrientes de
pensamiento cercanas a la salud pblica y a la epidemiologa. Este debate atiende diferentes concepciones ideolgicas
y polticas, responsables de las grandes contradicciones y dismiles aproximaciones epistmicas de la salud-enfermedad.
Se concluye sobre la necesidad de modelos que propendan
Palabras clave
litical approach on public health by which methods and techniques of the biological and natural sciences come together,
but taking into account the values and principles of social sciences along with reasonable and political performances. The
new public health, social medicine and the holisitc-social options are underlined.
Key words
* Mdico, doctor en salud pblica, ex decano de la Facultad Nacional de Salud Pblica, profesor titular de la Universidad de Antioquia. Cibercorreo: afranco@guajiros.udea.edu.co
Recibido: 7 de diciembre del 2005 Aceptado: 7 de noviembre del 2006
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Introduccin
Universidad de Antioquia
La salud pblica se constituye poco a poco en una transdisciplina autnoma, en el sentido de un conjunto de
proposiciones articuladas dentro de un cuerpo terico y
sujetas a verificacin emprica y confrontacin poltica,
ms all de lo que han venido planteando prestantes estudiosos de este saber,1 quienes la han dejado reducida
a un campo del conocimiento y a un mbito para la accin. Es vlido reconocer que la salud pblica ofrece un
espacio para la confluencia de mltiples disciplinas, que
buscan la convergencia interdisciplinaria.
El mtodo de la salud pblica debe partir de enfoques integradores y estructurales de las ciencias, la filosofa y la poltica que garanticen a la accin humana la
consecucin de una verdadera transformacin social, en
la permanente bsqueda del bienestar, la democracia y
el desarrollo humano sustentable. Implica, por lo tanto,
una comprensin profunda de las teoras en salud pblica,2, 3 innovar la respuesta social de esta rea acadmica
y dotar de poder a la praxis sanitaria, colocndolas ms
all de la frontera del conocimiento de las disciplinas
aisladas y del desarrollo de los sistemas de salud. Adicionalmente, el mtodo de la salud pblica debe contribuir a la generacin de habilidades polticas para la
reconstruccin de la salud pblica y propiciar espacios
ticos incuestionables para la participacin ciudadana.
La investigacin constituye el eje fundamental sobre
el cual debe girar el desarrollo de la salud pblica, pero
no puede ser solo eso. Debe superar los estudios descriptivos y basados en la indagacin de rutinas o la bsqueda de informacin emprica para la accin inmediata
o para dar cuenta de datos; debe ante todo enfocarse en
la generacin de conocimientos e inteligencia en salud
pblica, requiriendo de hiptesis fuertes y preguntas
profundas, con capacidad explicativa e interpretativa de
la realidad, nica forma de avanzar en la ciencia y en la
prctica transformadora.
Este trabajo hace nfasis en estas dos cuestiones fundamentales, propiciando una exploracin permanente
en el campo de la salud pblica y de las disciplinas conexas acerca de mtodos, teoras, modelos y enfoques
que nos permitan llegar a una visin autntica de la
produccin intelectual en salud pblica. El propsito es
analizar algunas teoras y modelos que, histricamente, hayan surgido como expresiones y construcciones
propias de la salud publica, que hayan contribuido a
perfilar un ncleo acadmico disciplinar. Ayudar a esta
tarea el recorrido por dismiles enfoques de la sociedad
y la salud, en los dos ltimos siglos, los cuales desde
la perspectiva metodolgica e ideolgica han afectado la prctica sanitaria.
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As, Breilh17 incluye en el modelo que propone la dimensin ontolgica (una forma de recorte del
objeto salud y su interpretacin), la dimensin epistemolgica (formas de relacin sujeto-objeto y su cosmovisin) y la dimensin praxiolgica (una concepcin de
la prctica y el posicionamiento frente a la estructura de
poder), dimensin novedosa pero cercana al concepto
de Foucault sobre el poder y la salud. En consecuencia,
para Breilh,18 los temas en salud pblica deben referirse
a una teora de la necesidad, los derechos humanos relacionados, las formas de interpretar la calidad de vida
y sus determinantes, los preceptos y los mecanismos de
la seguridad humana, cuestiones tnicas, raciales, de
gnero y sociales de inequidad y poder.*
Tambin se pueden repensar estas teoras a la luz del
concepto foucaultiano de espisteme:19 reglas generales o presuposiciones epistmicas inconscientes que
rigen el discurso general de la cultura en un momento
histrico dado.20 Son, por lo tanto, formas de pensamiento relacionadas con el poder, incluyendo sus recortes ontolgicos, sus puntos de vista, sus implicaciones
prcticas y el posicionamiento en cada poca.
En resumen, la salud pblica es un rea de controversia, tanto desde la perspectiva ideolgica como
metodolgica y desde su concepcin epistemolgica
relacionada con la praxis (ticopoltica), de ah que
sea necesario hablar ms detenidamente de las contradicciones entre los enfoques, las teoras y los modelos
condicionados por la perspectiva ideolgica.
Universidad de Antioquia
Podramos iniciar identificando conceptualmente la salud pblica de acuerdo con pensadores clsicos en esta
rea de conocimiento, algunos de ellos proclives a la
prctica y otros, a la teora. Sir Donald Acheson, uno
de los autores ms reconocidos en el mbito de la salud pblica europea, retoma a C. Winslow y define la
salud pblica como ciencia y arte: La ciencia y el arte
de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud mediante los esfuerzos organizados de la
sociedad.25 Ms recientemente, la Organizacin Panamericana de la Salud (ops) nos trae esta definicin de
salud pblica: El esfuerzo organizado de la sociedad,
principalmente a travs de sus instituciones de carcter
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La perspectiva terica
Son muchas las corrientes de pensamiento y escuelas
que defienden una teora o proponen modelos tericos en
salud pblica:30 desde las teoras miasmticas hasta las
demogrficas; los modelos mecanicistas y los basados en
el bienestar; los modelos tradicionales (biomdico y socio-ecolgico); los aportes en las reas biolgicas y sicosociales o comportamentales, entre estos, los enfoques
de la promocin de la salud tambin referidos atrs.
Al respecto, Cabrera,31 de la Facultad Nacional de
Salud Pblica, hace un esfuerzo por sistematizar algunos modelos y teoras,* enfatizando en aquellos basados
*
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Holstico liberal. Ms que no enfermedad, individual. Ha sido la concepcin del risk factorial, la
educacin para la salud y la promocin de la salud
(Estados Unidos).
Mdico social. No enfermedad, colectivo. Ha sido
la concepcin de la medicina comunitaria, la epidemiologa crtica y la epidemiologa social
Holstico social. Ms que no enfermedad, colectivo. Ha sido la concepcin de la educacin popular (empoderamiento), la promocin de la salud
(Europa, Canad), la nueva salud pblica, la ecoepidemiologa, la teora ecosocial, la teora salutognica y la medicina social.
Aunque la prctica de la salud pblica se mueve de
un modelo a otro, pueden darse varias opciones prcticas y superponerse varias concepciones ideolgicas.
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De hecho, los modelos alternos han subsistido frente a los modelos hegemnicos, bien como contradiccin frente a estos o como
prctica que se resguarda en alguna comunidad.
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Es necesario aclarar cierta confusin de algunos acadmicos sobre lo social: no toda teora que desarrolle
o incluya contenidos sociales se puede catalogar como
medicina social, dado que esos contenidos pueden ser
abordados desde diferentes corrientes de pensamiento
o escuelas sociolgicas. De ah que Nancy Krieger,60
se pregunte sobre la epidemiologa si no es, despus
de todo, epidemiologa social?* La respuesta es: no!
De acuerdo con esta precisin, ser epidemiologa social solo si hace nfasis en la investigacin de los determinantes sociales sobre la distribucin de la salud, el
bienestar y la enfermedad; ms, an, si tiene como eje
de anlisis la clase social y los patrones de reproduccin
social. Igual podramos decir de la medicina social y
de la salud colectiva, en relacin con la clsica salud
pblica.
Breilh, uno de los prohombres de esta escuela, lo dice
taxativamente: Una revisin de los paradigmas cientficos no puede cumplirse al margen de los condicionamientos ms amplios de la sociedad [...] caracterizada
por una inmovilidad relativa de la necesidad humana.61
De ah que este intento por definir paradigmas, teoras
y modelos en salud pblica debe entenderse como un
desafo no solamente conceptual sino tambin poltico. Se trata, por lo tanto, de preguntarse por las bases
conceptuales y de praxis poltica que sustentan la salud
pblica. La respuesta estara mejor dada por unas teoras que por otras. Para quienes estudien este tema o se
dediquen a desarrollarlo acadmicamente ser este un
reto de mucha monta.
Dentro de esta corriente ha sido importante la discusin sobre los modelos, a partir de la taxonoma de la
Escuela de Frncfort sobre los enfoques emprico-analtico, el hermenutico y la investigacin accin participativa, referidos atrs. Al aplicarlos en salud, proponen otros modelos:62 el modelo objetivista emprico y
funcionalista, muy propio de la epidemiologa clsica;
el modelo subjetivo culturalista de accin localizada,
opuesto al positivismo y al inductivismo del anterior,
prioriza la teora y se basa en la interpretacin culturalista y micro social de tipo antropolgico, de corte
cualitativo, criticado por caer en el relativismo cultural;
finalmente, el modelo praxiolgico participativo, que
coloca la relacin dinmica objeto-sujeto como eje del
conocimiento e inserta la praxis como sustento y condicin de dicha relacin y no como elemento externo
(crtica que se les hacen a los otros dos modelos).
De la medicina social
Al tratar de diferenciar teoras y corrientes de pensamiento, aparece la medicina social, principalmente la
perspectiva latinoamericana, que irrumpi con mucha
fuerza en el ltimo tercio del siglo xx. Esta se desarroll
por la conjuncin de grupos acadmicos, practicantes e
investigadores del campo de la salud con movimientos
de trabajadores y estudiantes y organizaciones populares, inconformes con el modelo econmico y poltico
implementado en Amrica Latina en los aos sesentas
y setentas,59 por un lado, y por otro, influidos por movimientos revolucionarios en algunos pases y corrientes
del materialismo histrico.
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Ya antes, Juan Csar Garca, uno de los pioneros latinoamericanos de medicina social, haba hecho algunas
aproximaciones filosficas histricas a estos modelos,*
al hablar de las corrientes de pensamiento en medicina
y sociedad,63 hacindolos derivar de las corrientes neopositivista, neokantista y materialista (marxista), respectivamente. Estas tres corrientes se encuentran en la
actualidad en una aguda lucha con respecto a la explicacin de los fenmenos en el campo de la salud.64
En el terreno poltico, el primero representa el pensamiento hegemnico universal de estos ltimos siglos,
que ha incentivado corrientes liberales de pensamiento
en salud pblica. El segundo ha influenciado las corrientes posmodernas de la salud pblica y de la modernizacin neoliberal. El tercero se presenta como una
nueva alternativa a las otras dos propuestas anteriores y
considera ms relevante partir de los procesos generativos de los fenmenos naturales y sociales que determinan o producen la salud. Este ltimo mtodo vuelve
a ser de nuestro inters no solo poltico sino tambin
acadmico cuando se trata de trazar un eje a la investigacin y a la formacin en salud pblica.
Referencias
Conclusin
Universidad de Antioquia
Aunque no los menciona explcitamente, se trata de aproximaciones muy cercanas al emprico analtico, del fenomenolgico
subjetivo culturalista y del materialista o praxiolgico.
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temas para la salud humana: enfermedades trasmisibles y emergentes. Ro de Janeiro: Escuela Nacional
de Salud Pblica Fiocruz;1999.
16. Kuhn TS. The structure of scientific revolution. Chicago: Chicago University Press; 1970.
17. Breilh J. Op. cit.
18. Breilh J. Ib.
19. Foucault M. Las palabras y las cosas. Mxico: Siglo
xxi; 1978.
20. Breilh J. Op. cit.
21. Franco A. La salud pblica: ciencia en construccin.
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23. Samaja J. Epistemologa de la Salud. Reproduccin
social, subjetividad y transdisciplina. Buenos Aires:
Lugar Editorial; 2004. p. 34-5.
24. Samaja J. Ib. p. 129.
25. Acheson D. Report of the committee of inquiry into
the future development of the public health functions and community Medicine. Londres: HMSO.
1988.
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28. Molina G. Introduccin a la salud pblica. Medelln: Universidad de Antioquia; 1978.
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Alicante: Universidad de Alicante; 2001. p. 13.
30. Cabrera G. Teoras y modelos de la salud pblica en
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31. Cabrera G. Ib.
32. Susser M. Glossary: causality in Public Health Science. JECH 2001;55:377.
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