Vol. 8 No.

1, 2009 (Enero - Junio)

Revista Medicina

Fibrilacin Auricular y Falla Cardiaca:

Manejo Actual
Dr. Jos Mario Porto Valiente
Medico Internista Cardiologo
Universidad Nacional
Hospital Militar Central
Coordinador de Urgencias, Hospital San Jeronimo, Monteria
Profesor de Medicina Interna, Universidad Del Sinu
Cardiologo, Instituto Medico De Alta Tecnologia (Imat), Montera

Resumen
Se prsenta una sntesis de los aspectos ms sobresalientes relacionados con la fibrilacin auricular y la falla cardiaca, sus
aspectos epidemiolgicos, sus mecanismos de produccin, el objetivo que se traza su manejo y las modalidades
actualizadas de su tratamiento.
Palabras clave: Fibrilacin auricular, falla cardiaca, tratamiento.
Summary
A synthesis of the most significant aspects related with the auricular fibrillation and the cardiac flaw, its epidemiologic
aspects, its production mechanisms, the objective that depicts its management and the updated modes of its treatment, is
presented.
Key words: Auricular fibrillation, cardiac flaw, treatment.
EPIDEMIOLOGIA:
La fibrilacin auricular es caracterizada por prdida en la
contraccin auricular con un ritmo irregular y una rata
ventricular ms rpida, lo que genera una activacin
neurohormonal, por lo que en pacientes con falla cardiaca
estos cambios pueden producir una disminucin en la
capacidad del ejercicio y empeoramiento de la falla
cardiaca, lo cual dificulta el manejo.
Incidencia y prevalencia:
La fibrilacin auricular y la falla cardiaca se consideran
una epidemia de enfermedades cardiovasculares, estas
dos patologas coexisten, lo que aumenta su
morbimortalidad.
La falla cardiaca aumenta 5 veces ms la posibilidad de
fibrilacin auricular, y la fibrilacin auricular mediada por
taquimiocardiopata produce falla cardiaca en el 10% de
los casos.
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Recibido para publicacin el 2 de Marzo de 2009.

Aceptado el 10 de Marzo de 2009.

En el Framinghan Heart Study cada condicin es

asociada con el aumento de riesgo de desarrollo de la
otra.
La incidencia de falla cardiaca en fibrilacin auricular fue
de 15% a 5 aos y de fibrilacin auricular en falla cardiaca
de 25% a 5 aos, su prevalencia est relacionada con el
extenso dao del ventrculo izquierdo; aparece en el 10%
de la falla cardiaca NYHA clase funcional I-II y hasta el
50% de falla cardiaca NYHA clase funcional IV.
Estas dos patologas estn directamente relacionadas
con la edad; la prevalencia de fibrilacin auricular es
menor de 1% en menores de 60 aos y 8% en mayores de
80 aos, en falla cardiaca se presenta en el 0.8% entre
50-59 aos y en 7.5% en mayores de 80 aos .
MECANISMOS: la falla cardiaca por sobrecarga de
presin y de volumen produce un remodelamiento
estructural y elctrico de las aurculas por activacin del
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sistema renina -angiotensina - aldosterona, al igual que

el sistema nervioso simptico, llevando esto a sobrecarga
de calcio intracelular, aumento del stress oxidativo,
distorsin del sarcomero y produccin de fibrosis,
produciendo una alteracin de la refractaridad de las
aurculas; por otro lado la fibrilacin auricular por el
aumento de la rata ventricular y prdida de la sincrona
auriculo-ventricular conlleva a empeoramiento de la falla
cardiaca; con el tiempo si no se controla la frecuencia
ventricular puede producir taquimiocardiopatia.

Artculo

EVITAR EL TROMBOEMBOLISMO
La falla cardiaca asociada a fibrilacin auricular se
considera un factor de riesgo para tromboembolismo, por
lo que debe manejarse con anti coagulacin plena,
inicialmente con heparina seguida por warfarina para
mantener un INR de 2,5 rango 2-3.
CONTROL DE LA RATA VENTRICULAR
Es la estrategia de manejo en pacientes con fibrilacin
auricular sin compromiso hemodinmico. Los
betabloqueadores son recomendados como la terapia
inicial, seguidos de la digoxina para alcanzar un
adecuado control de la rata que se refleja en mantener
una frecuencia entre 60 y 80 por minuto en reposo y de 90
a 115 en ejercicio.
Los betabloqueadores estn contraindicados en falla
cardiaca aguda. La digoxina es la droga de eleccin en
pacientes con fibrilacin auricular y falla cardiaca sistlica
con disminucin de la fraccin de eyeccin menor del
40%.

METAS EN EL MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR

EN FALLA CARDIACA
* EVITAR EL TROMBOEMBOLISMO
* CONTROL DE LA RATA VENTRICULAR
* CONVERSIN Y MANTENIMIENTO DEL RITMO
SINUSAL.
* RATA DE CONTROL Vs CONTROL DEL RITMO.

Estn contraindicados para el control de la rata

ventricular los calcio antagonistas no dehidropiridnicos
del tipo verapamilo y diltiazem.
La amiodarona no se recomienda como terapia inicial en
pacientes con fibrilacin auricular de inicio incierto
asociado a falla cardiaca sin anti coagulacin previa por el
riesgo de cardioembolismo en caso de producirse una
cardioversin farmacolgica; tampoco est indicada
como uso crnico para mantener el control de la rata
ventricular por sus efectos secundarios, a no ser que sta
no se controle con betabloqueadores y digoxina o estn
contraindicados en forma absoluta los betabloqueadores.
En pacientes que no respondan al control de la rata
ventricular farmacolgica se recomienda ablacin de
nodo AV y colocacin de marcapaso a ventrculo derecho.
Estudios realizados recomiendan mejor la colocacin de
marcapaso biventricular, ya que el marcapaso
unicameral al ventrculo derecho genera asincrona y
efectos hemodinmicos adversos, en su defecto el
biventricular (resincronizador cardiaco) mejora la clase
funcional.
Se recomienda anti coagulacin plena con warfarina INR
2.5 rango 2-3.

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CONVERSIN Y MANTENIMIENTO A RITMO SINUSAL

La cardioversin elctrica est indicada en pacientes con:

a) fibrilacin auricular y falla cardiaca con compromiso

hemodinmico, b) fibrilacin auricular paroxstica menor
de 48 horas, c) fibrilacin auricular persistente en manejo
previo por 4 semanas con anticoagulantes, d) despus de
48 horas en cualquier momento, previo ecocardiograma
transesofgico negativo para trombos en aurcula
izquierda.
La cardioversin farmacolgica no es muy efectiva en
pacientes con fibrilacin auricular y falla cardiaca, se
recomienda en pacientes con fibrilacin auricular aguda
paroxstica utilizando amiodarona o dofetilide.
Los antiarritmicos clase IA estn contraindicados en falla
cardiaca por aumento de la pro arritmia, lo mismo que el
sotalol. La propafenona no se utiliza por comprometer la
funcin ventricular sistlica.
Despus de la cardioversin elctrica o farmacolgica la
amiodarona o el dofetilide son las drogas de eleccin para
el mantenimiento del ritmo sinusal.
Drogas no antiarritmicas como los inhibidores ECA o los
ARAII por el bloqueo del sistema renina angiotensina
aldosterona mejoran la sobrevida en este grupo de
pacientes, lo mismo que ayudan a mantener el ritmo
sinusal asociado a antiarrtmicos como la amiodarona o
dofetilide. Los betabloqueadores tipo carvedilol mejoran
la fraccin de eyeccin.
El uso de ablacin con catter de venas pulmonares es
una opcin en el manejo de estos pacientes reduciendo la
recurrencia de fibrilacin auricular hasta un 65% a un ao
en comparacin con tratamiento mdico; se necesitan
estudios randomizados de ablacin con radiofrecuencia
vs tratamiento mdico para valorar estos resultados.
Con relacin al manejo quirrgico de la fibrilacin
auricular en falla cardiaca con el procedimiento de Maze
no hay estudios prospectivos al respecto. Est indicado
en pacientes que tienen programada una ciruga
cardiaca, ya sea por reemplazo valvular o
revascularizacin coronaria.
RATA DE CONTROL Vs CONTROL DEL RITMO:
Existe un gran debate y dilema teraputico en la
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Artculo

escogencia de la terapia a seguir en cada grupo.

El control del ritmo tiene la ventaja de tener pocos
sntomas, mejorar la capacidad de ejercicio, mejorar la
funcin hemodinmica, requerir menos anticoagulacin
en pacientes que no tienen alto riesgo para
cardioembolismo. Las desventajas son los efectos
secundarios de las drogas antiarrtmicas, altas ratas de
recurrencia, lo que genera aumento de ingresos
hospitalarios.
Con relacin al control de la rata ventricular las ventajas
son el no uso de drogas antiarrtmicas, buena eficacia de
drogas que controlan la rata ventricular como los
betabloqueadores y digoxina, pocas admisiones
hospitalarias, ms costo efectivo. Las desventajas son
riesgo de anticoagulacin, riesgo de taquimiocardiopatia,
persistencia de sntomas y persistencia del
remodelamiento auricular.
Estudios realizados como el Atrial Fibrillation and
Congestive Heart Failure (AF-CHF) y el Rhythm Control
versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart
Failure, han demostrado que no existen diferencias con
relacin a la mortalidad cardiaca y no cardiaca, riesgo de
accidente cerebrovascular embolico y empeoramiento de
la falla cardiaca en los 2 grupos, pero en lo posible se
recomienda en estos pacientes el control del ritmo a la
rata ventricular siendo mas fisiolgica y mejorando as la
sincrona auriculoventricular y la funcin ventricular
diastlica.
En resumen, la fibrilacin auricular y la falla cardiaca son
condiciones comrbidas que interactan entre s, lo cual
aumenta la morbi-mortalidad; las nicas drogas seguras
y que no aumentan la mortalidad en este grupo de
pacientes son la amiodarona y el dofelitide. El control del
ritmo Vs el control de la rata ventricular no muestra
diferencias significativas con relacin a la mortalidad y
riesgo de enfermedad cerebrovascular emblica. Los
inhibidores ECA y los ARA II mejoran el remodelamiento
auricular. Con relacin al control de la rata ventricular con
ablacin del nodo por radiofrecuencia, el marcapaso
biventricular parece ser superior al unicameral en el
ventrculo derecho, mejorando la clase funcional; la
ablacin por radiofrecuencia de la fibrilacin auricular es
una alternativa para el control del ritmo. Se necesitan
largos estudios randomizados para aclarar estas
alternativas de manejo.
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Artculo

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