Artigo Original

Biotica do sistema nico de sade

Artigo submetido em 26/01/05; aceito para publicao em 18/04/05

Biotica do Sistema nico de Sade/SUS: uma anlise pela

biotica da proteo
Brazilian Public Health System: an analysis through the bioethics of
protection
Euclydes Etienne M. Arreguy1, Fermin R. Schramm2

Resumo
Neste trabalho, abordamos, do ponto de vista da biotica da proteo, o tema do conflito entre os trs princpios
morais e polticos norteadores do Sistema nico de Sade brasileiro (SUS): direito igualdade e integralidade na
assistncia sade e universalidade do acesso. Inscrevemos tal tema no mbito da Biotica da Sade Pblica,
realizando a reviso de alguns estudos j realizados sobre esta problemtica com o intento de refletir se os princpios
do SUS so logicamente consistentes e praticamente compatveis entre si, ou se, ao contrrio, so logicamente
contraditrios e praticamente excludentes. Consideramos tal discusso pertinente visto que parece cada vez mais
consenso, tanto em mbito biotico como em mbito sanitrio, que a garantia da cobertura ao mesmo tempo
universal e integral problemtica quando os dois tipos de exigncia se situam na realidade da escassez de recursos;
problema, este, que preocupa praticamente todos os sistemas de sade do mundo. Assim, abordamos, em particular,
um problema especfico, considerado o mais polmico da chamada biotica pblica: a alocao de recursos, na
qual as diretrizes norteadoras das polticas de sade definem que os recursos, considerados, por um lado, escassos,
devem, por outro lado, atender a inmeras e variadas demandas tanto de carter social como individual.
Palavras-chave: Biotica; Sade pblica; Vigilncia sanitria; Recursos em sade; Justia social; Eqidade.
Abstract
This study focuses on the theme of conflict among the three underlying moral and political principles in the
Brazilian Public Health System (SUS), from the perspective of the bioethics of protection: the right to equality and
comprehensiveness in health care, as well as universal access. We include this theme in the sphere of Public Health
Bioethics, reviewing several previous studies on this issue with the aim of reflecting on whether the principles of
the SUS are mutually consistent in their logic and compatible in practice, or on the contrary, whether they are
logically contradictory and mutually exclusive. We consider this discussion relevant in light of the apparently
increasing agreement in both the bioethical and health fields concerning the prima facie incompatibility between
the guarantee of universal coverage on the one hand and comprehensive, equal access to services on the other,
considering the reality of scarce resources, a problem that affects practically all health systems in the world, as by
minor official funds as by major public demands. We thus approach what is considered the most controversial
specific problem in so-called public bioethics, i.e., resource allocation in which public health guidelines determine
that scarce resources should meet numerous and varied health demands at both the collective and individual levels.
Key words: Bioethics; Public health; Health surveillance; Health resources; Social justice; Equity.

INCA
Fiocruz
Endereo para correspondncia: e-mail: euclydes@inca.gov.br
2

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Arreguy EEM, Schramm FR

INTRODUO
A Biotica tem se mostrado, sobretudo a partir dos
anos 90 do Sculo XX, um legtimo e eficiente
instrumento para a anlise crtica da moralidade das
polticas pblicas na rea da sade e para as tomadas de
deciso, eticamente justificadas, por aes de sade que
garantam em princpio a distribuio equnime, logo
socialmente justa, dos recursos disponveis para as vrias
populaes necessitadas. Visando, em particular,
assegurar que a cobertura, tanto em termos de
quantidade como de qualidade dos servios oferecidos,
no prejudique o atendimento das necessidades de sade
das populaes mais vulneradas.
Entretanto, ao se confrontar com este tipo de
problema, a Biotica da Sade Pblica tem enfrentado
um difcil desafio: o de equacionar uma srie de valores
e interesses legtimos pertencentes a um bem
considerado essencial (a sade) e outros bens,
considerados prima facie igualmente legtimos, tais como
o exerccio responsvel da autonomia individual, o direito
segurana e proteo pessoal, o direito informao
qualificada, cultura e educao, dentre outros.
Entretanto, a escassez de recursos frente a
necessidades e demandas cada vez maiores na rea da
sade, resultantes da transio epidemiolgica caracterizada pelo envelhecimento da populao, o
aumento das doenas crnico-degenerativas, a
persistncia de doenas infecto-contagiosas e a
emergncia de novas doenas - tem se tornado um
problema de difcil equacionamento, para praticamente
todos os sistemas pblicos de sade existentes. Com
efeito, para o bioeticista norte americano Daniel
Callahan,1 considerado um dos maiores especialistas
mundiais no assunto, "o custo - econmico, social e
psicolgico - do sonho da medicina moderna, na sua
forma original inflexvel, nunca foi, nem , sustentvel.
Fato que muito interfere nas polticas de sade uma vez
que o objetivo a justa distribuio, ao mesmo tempo
universal e integral, de bens fundamentais para as
diferentes populaes que compem uma nao ou uma
regio.
No caso especfico da situao brasileira, as
dificuldades se inscrevem no debate entre a vigncia de
uma pluralidade de interesses e valores relativos aos
diversos segmentos da sociedade, expressando conflitos
entre diferentes direitos, deveres, modalidades de acesso
e de resoluo de seus problemas sanitrios. O que
demanda, por um lado, a anlise crtica e ponderada
dos riscos, benefcios, danos e perdas envolvidos nesses
conflitos e, por outro lado, a negociao entre os atores
envolvidos em busca dos melhores resultados possveis

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advindos de acordos coletivos.

Consideramos que a identificao dos problemas;
sua anlise crtica; a formulao de polticas pblicas
que contemplem os interesses legtimos dos vrios grupos
envolvidos, assim como a definio dos meios mais
adequados para a sua implementao so, do ponto de
vista biotico, condio necessria e suficiente da tomada
de deciso no campo sanitrio.
Os pontos a serem analisados a seguir so a criao
do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, os
princpios e diretrizes da universalidade de acesso, da
integralidade da assistncia e igualdade do direito, que
pretendem garantir sade e bem-estar a todos os
indivduos necessitados, sem qualquer distino.
Situao que, na forma de lei, provoca interpretaes
equivocadas por parte dos gestores do SUS e da
populao em geral que, por exemplo, confundem
"universalidade" com o direito de escolher
indiscriminadamente o estado, cidade ou instituio em
que quer realizar o tratamento. Em seguida, abordaremos
a definio de prioridades para a alocao dos recursos
escassos frente demanda crescente de bens e servios
de sade pela populao brasileira.

SISTEMA NICO DE SADE - SUS

A partir do final da dcada de 80 do Sculo XX, o
sistema de sade brasileiro adquiriu uma legislao de
tipo universalista: a Lei Orgnica da Sade,2 que, em
seu artigo sete, define, juntamente com a descentralizao
poltico-administrativa, as diretrizes do SUS, quais
sejam, a universalizao de acesso, a integralidade e a
igualdade na assistncia; e prev a utilizao de dados
epidemiolgicos para o estabelecimento de prioridades
nas polticas pblicas de alocao dos recursos em sade.
Com isso, a Lei Orgnica institui o Sistema nico de
Sade ao eleger princpios, critrios e prerrogativas que
visam a atingir os objetivos estabelecidos da
universalidade da cobertura e do atendimento, da
uniformidade e equivalncia dos servios s populaes
urbanas e rurais, da seleo e distribuio da prestao
dos servios, da eqidade na forma de participao no
custeio, da diversidade da base de financiamento e do
carter descentralizado e democrtico da gesto
administrativa, com participao da comunidade.
Essas diretrizes baseiam-se no direito, visto que a
carta magna, a Constituio Brasileira (1988)3, fixa, em
seu artigo 196, que a sade um "direito de todos e
dever do Estado", e garante o acesso universal e igualitrio
aos servios de sade; ou seja, fundamenta-se no
princpio da justia entendido como igualdade de
oportunidade de acesso aos servios sanitrios.
Em 2001, o Plenrio do Conselho Nacional de Sade

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(CNS) decidiu que o perodo de existncia do SUS

deveria ser mais profundamente avaliado e que a
avaliao sobre seu desempenho seria permanente. Essa
deciso gerou o relatrio de avaliao dos doze anos de
existncia do SUS,4 que assinala "[o] aprofundamento
da desigualdade social ocasionada pela crescente
concentrao de renda, o que agravou as situaes de
pobreza e excluso social; [a] persistncia de grandes
bolses de fome e pobreza e aumento significativo de
violncia em todo o pas". E acrescenta que4 "polticas
fundamentais para a sade da populao, como as de
saneamento bsico, no se expandiram no ritmo
desejvel para atender s necessidades de abastecimento
de gua e esgotamento sanitrio".
O relatrio, entretanto, no aprofunda a questo se,
por acaso, existem conflitos e incongruncias entre os
princpios norteadores das polticas sanitrias, nem a
discusso sobre as conseqncias da escassez de recursos
para uma poltica de sade que afirma ao mesmo tempo
o universalismo igualitrio e a integralidade da
assistncia. De fato, essa reflexo necessria se
considerarmos o prprio tipo de argumentao do
documento, segundo o qual os avanos conseguidos na
rea da sade nesses doze anos 4 "so avanos
estruturalmente limitados e com custos cada vez menos
sustentveis".
O documento sugere ainda que o resultado do esforo
do sistema de sade poderia ser melhor, caso as polticas
pblicas de outros setores seguissem a mesma lgica
que a do SUS. E induz concluso de que os avanos
do SUS no so maiores porque outros setores no
seguem a mesma lgica, como se pode constatar a seguir:
"A maior causa intersetorial, com a iniqidade e
desigualdade da oferta de bens geradores da qualidade
de vida, tais como: renda familiar, trabalho (urbano e
rural), emprego, habitao, segurana, saneamento,
segurana alimentar, eqidade na qualidade do ensino,
lazer e outros. O resultado do esforo do SUS seria
seguramente bem melhor, caso as polticas pblicas
referentes aos demais setores estivessem tambm sob a
lgica dos direitos de cidadania, como a do SUS".4
Como foi apresentado na Introduo, o problema
de escassez de recurso no privilgio de pases em
desenvolvimento como o Brasil, mas de todos os pases
do mundo.1 Portanto, a citao acima demanda que uma
avaliao crtica seja feita sobre as conseqncias de
aes de sade pblica que implicam em princpios
universais a partir da realidade de recursos escassos,
tentando ver tambm se, por acaso, tais princpios no
so incongruentes entre si. O que veremos a seguir
apresentando as teorias de John Rawls, Amartya Sen e
Schramm & Kottow.

EQIDADE E JUSTIA SANITRIA

Como pergunta Gracia5 "dada uma sociedade na qual
se produzam e distribuam certos bens e servios que
no existam [em quantidade] suficientes para cobrir as
necessidades e os desejos de todos, sobre qual base ou
em virtude de quais princpios se produziro e
distribuiro com justia esses bens e servios?" Ou seja,
como distribuir de forma justa recursos insuficientes?
O que fazer quando os recursos disponveis so
quantitativamente menores que os necessrios?
John Rawls, em seu livro "Uma teoria da justia",6
traz uma primeira e importante contribuio terica
para tentar responder essas perguntas ao introduzir a
viso de justia como eqidade. A partir dela, e como
enfatiza Schtz7, podemos inferir que "s existe justia
entre iguais"; portanto, a justia deve ser entendida no
como "igualdade", mas como "eqidade", e isto significa
que "tratamentos desiguais poderiam ser justificados".7
Amartya Sen, por sua vez, critica a teoria de John
Rawls ao introduzir o conceito de justia como ampliao
de liberdades efetivas que possibilitem ao indivduo
satisfazer suas necessidades e, ainda, optar por buscar,
ou no, outros bens tambm considerados importantes
para poder expressar suas melhores "capacidades"
(capabilities).
A referncia a esses dois autores permite abordar o
conceito de justia e a correspondente questo da
universalidade igualitria, ou compensatria (de acordo
com a concepo da justia como eqidade), das aes
de polticas pblicas. Alm desses dois autores,
pensamos ser pertinente referir-se a um outro parmetro
biotico para tentar equacionar o problema da justa
distribuio de recursos finitos, qual seja, o Princpio
da Proteo proposto por Schramm & Kottow.

John Rawls
Para abordar a questo da justia nas sociedades
democrticas contemporneas, John Rawls parte da
constatao de que as democracias liberais atuais so
injustas, pois, nelas, vige prevalentemente egosmo e
individualismo; isto , a procura, por cada um, de seu
mero interesse pessoal, sem se preocupar para com os
interesses dos demais. Para melhorar tal situao, o autor
prope um novo tipo de contrato social para uma
sociedade que seja bem ordenada e se pretenda justa,
fundada no princpio da justia entendida como
eqidade. Para justificar tal ideal moral, Rawls sugere
que faamos um exerccio mental consistente em pensar
uma situao ideal, na qual um grupo de pessoas com
total iseno e absoluta liberdade de escolha - em que
cada participante ao estabelecimento do contrato fique

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na condio, necessria, de no saber qual posio

ocupar depois do estabelecimento de tal contrato cheguem concluso de que precisam agir de tal maneira
que a justia eqitativa acontea.
Em outros termos, para Rawls, a situao ideal seria
aquela em que se realizassem as condies para que,
atravs de polticas compensatrias que favoream os
mais desprovidos, se chegasse a uma maior justia social
de fato. Rawls chama tal situao de posio originria e
a considera "o status quo inicial apropriado".6 No
entanto, para Rawls, a posio originria, embora seja
uma condio necessria, no ainda suficiente, para
garantir que o contrato social seja realizado livre de
qualquer influncia (ou vis) dos desejos e interesses
das pessoas que pertencem ao grupo. Para tentar garantir
tal iseno, o autor prope, adicionalmente, que
imaginemos cada membro do grupo coberto por um
"vu da ignorncia", que permita que ele desconhea
qual ser sua posio (favorecida ou desfavorecida) no
sistema final resultante das polticas que ter contribudo
a implementar. Em outros termos, essa iseno
asseguraria, na opinio de Rawls, que ningum fosse
"favorecido ou desfavorecido na escolha dos princpios pelo
resultado do acaso original ou pela contingncia de
circunstncias sociais"6. Em suma, Rawls prope que
imaginemos um grupo de pessoas que ignorem sua
histria passada e sua condio futura na nova sociedade
que eles iro determinar. Para ele, essa seria outra
condio para podermos imaginar uma sociedade
eqitativa. De fato, para que a justia possa ser
alcanada, nessas condies, deve-se, por um lado, ter
em devida considerao a realidade concreta das pessoas
tomadas em seu conjunto, que justamente a de
desigualdade entre pessoas diferentes. E, por outro, agir
para que a desigualdade se reduza graas a um contrato
que promova polticas compensatrias em prol dos mais
desprovidos.
Para manter ao mesmo tempo a inspirao liberal
que garante os chamados "direitos fundamentais" de
cada pessoa e a preocupao com alguma forma de justia
entre as pessoas, Rawls sugere que o princpio bsico
de tal tipo de contrato deva ser aquele que garanta que
cada pessoa tenha um direito igual ao mais amplo
sistema de liberdades bsicas compatvel com um
mesmo sistema de liberdades garantidas aos outros
indivduos. Mas, para Rawls, este primeiro princpio
deve ser complementado com o chamado princpio de
diferena, segundo o qual, tendo garantido o primeiro
princpio e permanecendo desigualdades entre os
indivduos participantes do contrato social, devero ser
priorizadas as necessidades dos menos favorecidos,
garantindo-as na prtica. Em outros termos, o contrato
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social proposto por Rawls prev que as desigualdades

econmicas e sociais devam ser distribudas
simultaneamente de forma justa e que redundem nos
maiores benefcios possveis para os menos favorecidos.
Esta seria a condio para maximizar a condio
mnima, situao conhecida tambm como a do
maximin, na qual o mnimo social deve ser maximizado
at o ponto mximo de favorecer os menos favorecidos.
Essa estrutura contratual seria a maneira com que
as instituies bsicas da sociedade (poltica,
propriedade, sistema legal, economia), juntas em um
sistema, atribuiriam direitos e deveres, determinando
resultados provveis para os indivduos. Resultados que
devem ser tambm bons e que respeitem o que valioso
na vida de uma pessoa, que pode ser o respeito
convico religiosa, ambio da carreira ou apenas a
um jogo das preferncias.
Entretanto, na teoria da justia de John Rawls, assim
como no contedo da lei de regulamentao do SUS,
existe uma tenso entre a concepo de justia entendida
como igualdade e aquela de justia entendida como
eqidade, ou seja, um problema quanto ao fundamento
da distribuio igual de bens primrios para todos e a
defesa da justia como forma de privilegiar os mais
necessitados. O prprio relatrio do Conselho Nacional
de Sade evidencia essa situao e a considera um desafio
ao afirmar que 4 "[a] construo da Eqidade na rea da
sade consiste, basicamente, em investir na oferta de
servios para grupos populacionais com acesso e
utilizao insuficientes, entre outros mecanismos, sem
reprimir a demanda de servios necessrios a segmentos
e grupos que j tm o acesso garantido".
Amartya Sen, que reconhece a grande contribuio
de Rawls para o pensamento sobre o conceito de justia,
apresenta, no entanto, crticas sua teoria. A principal
delas, que veremos a seguir, a de que os bens primrios
no garantem as liberdades efetivas que tornariam os
homens iguais em suas capacidades, pela simples razo
que as pessoas so diferentes, tendo, portanto,
necessidades e prioridades diferentes. Como avalia
Kerstenetzky 8, "Sen nos prope uma viso mais ampla
dos propsitos humanos que no se detenha no espao
do 'ter', abrangendo o 'fazer' e o 'ser' - algo que
corresponde idia de "funcionamentos"".

Amartya Sen
Sen parte da anlise de algumas correntes tericas
de justia para, em seguida, propor a sua concepo de
justia. Comea pela anlise das teorias libertria,
utilitarista e contratualista quando abordam a questo
da desigualdade. A teoria libertria, que considera a

Biotica do sistema nico de sade

desigualdade justa desde que sejam preservadas as

liberdades individuais. A teoria utilitarista, que tolera a
desigualdade desde que o tratamento desigual promova
maior utilidade social, isto , o bem-estar do "maior
nmero" de pessoas, visto que cada interesse vale a
princpio como qualquer outro. Por fim, a teoria
contratualista, que, em princpio, considera legtima uma
ao se for negociada entre agentes em paridade de
condies de negociar e que considera a situao de
desigualdade tolervel desde que sejam preservadas as
liberdades de cada agente, a igualdade de oportunidades
e que se preocupe com a melhoria da situao dos mais
desfavorecidos.
Sen considera que todas essas teorias morais, apesar
de aceitarem ou tolerarem a desigualdade, pressupem
o igualitarismo e esquecem que9 "uma das conseqncias
da 'diversidade humana' que a igualdade num espao
tende a andar, de fato, junto com a desigualdade noutro".
Em sua opinio, isso afetaria negativamente a posio
de Rawls, visto que este autor prope que os assim
chamados "bens primrios" devem ser igualitariamente
alocados, ou desigualmente alocados, para servir aos
menos favorecidos. Em suma, para Sen, a pluralidade
de necessidades e desejos dos seres humanos seria um
fator desconsiderado por Rawls, o que tornaria mais
difcil para uns que para outros a converso dos bens
primrios propostos em capacidades (capabilities). Por
isso, de acordo com Kerstenetzky 8, o rawlsianismo
"[f ]racassaria (...) na capacidade de dar expresso ao
dficit de liberdade efetiva dos indivduos desfavorecidos
que estiveram expostos condio de destituio
continuada ou incapacidade fsica ou mental. [De fato
a] igualdade de bens primrios no atenderia a estes
possuidores de carncias especiais que, em relao aos
demais, apresentam diferenciadas e desfavorveis taxas
de converso de bens primrios em liberdades efetivas;
[logo] a demanda por equidade no satisfaria a demanda
por justia".
Para Sen, a capacidade (capability) incluiria a
oportunidade e refletiria a liberdade efetiva do indivduo
em realizar ou no uma determinada escolha. E para
que isso acontea, ter os bens primrios propostos por
Rawls seria uma condio necessria, mas no suficiente,
pois, mesmo garantindo a mesma medida de bens
primrios para todos, ou privilegiando os mais
necessitados, isso no seria garantia de que todos fossem
capazes de convert-los em bens valiosos para si.
De fato, devido diversidade humana de interesses
e preferncias, no haveria meios de igualar as pessoas
em todas as suas "capacidades", consideradas
importantes. Portanto, a questo central para Sen a
qualidade da vida que se pode alcanar a partir da

potencializao das liberdades efetivas dos indivduos

de poder escolher alternativas para levarem adiante os
seus planos de vida de acordo com suas capacidades.
Apesar das teorias de Rawls e de Sen ajudarem na
reflexo sobre o que e o que no justo quanto s
aes de sade pblica, suas teorias no permitem
resolver satisfatoriamente o problema proposto nesse
trabalho, que a questo da alocao de recursos escassos
frente a uma demanda crescente de servios e aes de
sade direcionados por uma poltica de sade que
garanta, ao mesmo tempo, a universalidade de acesso, a
integralidade e igualdade da assistncia sade.
Por isso, necessrio que se apresente um caminho
que, de um lado integre as duas concepes e, de outro,
norteie aes pragmticas que visem atingir resultados
efetivos, garantidos pelo Estado. Aes pragmticas com
resultados efetivos significa, mutatis mutandis, o mesmo
que focalizar as questes prioritrias e, considerando as
desigualdades existentes no mundo, diminuir as
desigualdades por meio de uma poltica que s pode ser
garantida por um Estado legtimo.
A prxima etapa ser, portanto, a de avaliar a
proposta do Princpio da Proteo, de Schramm e
Kottow, como instrumento adequado para a discusso
at aqui apresentada.

Schramm e Kottow: Princpio da Proteo

De acordo com Schramm & Kottow, 10 o princpio
de proteo est fundamentado no prprio significado
originrio da palavra grega ethos, que significava, de
acordo com os textos homricos, "guarita" para os
animais, vindo a estender-se, em seguida, aos humanos,
com o sentido de "proteo" contra qualquer tipo de
ameaa externa integridade de um grupo ou um
indivduo da espcie humana.
Integrada s ferramentas da biotica como um de seus
princpios norteadores das polticas pblicas em sade, a
proteo conceituada pelos dois autores como 10 "a
atitude de dar resguardo ou cobertura a necessidades
essenciais, quer dizer, aquelas que devem ser satisfeitas
para que a pessoa afetada possa atender a outras
necessidades ou outros interesses". Em outros termos, o
princpio de proteo pretende ser um princpio moral
mnimo e ao mesmo tempo suficientemente abrangente
para que as condies bsicas de sobrevivncia sejam
garantidas (de acordo com a preocupao de Rawls), a
fim de permitir a obteno de outros bens, inclusive
aqueles julgados importantes para que cada indivduo
expresse suas capacidades (de acordo com a sugesto de
Sen), para melhorar a condio de todos.
Para tanto, os dois autores sugerem que seria mais

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adequado partir da "tica da proteo" aplicada aos

problemas de sade pblica, uma vez que ela
possibilitaria direcionar as aes determinadas a atender
as necessidades de sade demandadas pela populao
por meio de polticas efetivas e corretas no sentido moral.
Ou seja, as aes de sade seriam direcionadas a partir
da priorizao de demandas de sade que partissem da
efetiva participao da populao na tomada de deciso.
A partir dessa exposio, a reflexo biotica aplicada
ao campo da Sade Pblica e baseada no Princpio da
Proteo passaria a integrar o campo da justia sanitria,
visto que ela permitiria em princpio reformular a
questo da escassez de recursos perguntando, por
exemplo: partindo da constatao da escassez de
recursos, quem o Estado deveria prioritariamente
proteger, caso tivesse que escolher? O qu deveria
proteger e como? Em suma, Schramm e Kottow 10 fazem
do Princpio de Proteo a ferramenta principal para
poder comear a avaliao moral de polticas pblicas
em sade e que respondam efetivamente s exigncias
de justia formuladas tanto por Rawls como por Sen.
Para isso, os autores10 consideram que devam ser
respeitadas as seguintes condies:
"Considerar a proteo cada vez que determinados
objetivos sanitrios so publicamente aceitos como
inevitveis por serem indispensveis".
De acordo com esta condio, o Estado deveria
proteger a sade de suas populaes da mesma maneira
que, tradicionalmente, protege seu territrio, a
propriedade e a integridade individual contra catstrofes
naturais; o que, alis, j faz parte da histria da sade
pblica com relao a epidemias por meio da chamada
medicina preventiva.
"Aceitar programas de sade pblica implica na certeza
- ou na alta probabilidade - de que as medidas propostas
so necessrias e suficientemente razoveis para prevenir
os problemas sanitrios abordados".10
Em outros termos, os programas sanitrios
elaborados deveriam contemplar aes cuja efetividade
mxima atingida pudesse ser considerada suficiente para
neutralizar as ameaas ou agresses que podem afetar
os indivduos e as populaes em sua vulnerabilidade.
"Uma vez aceito como pertinente, o princpio de
proteo pode cumprir seu papel plenamente, no
podendo ser menosprezado por razes secundrias, j
que existe uma necessidade social de exercer a proteo
atravs de aes programadas; ou seja, os eventuais
efeitos negativos no invalidam o programa".10
Para os dois autores, as autoridades sanitrias
deveriam, portanto, assumir algum nvel razovel e
efetivo de proteo de servios de cuidado, preveno e
promoo da sade que deveriam ser submetidos a
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alguma forma de cobrana pelos resultados obtidos. Por

isso, as aes desenvolvidas deveriam, tambm, ser
submetidas a alguma forma de controle social que
averiguasse se as aes executadas contemplam as
necessidades sanitrias de interesse comuns. Isso
implicaria, inevitavelmente, em ter que enfrentar a
controvertida questo da focalizao das aes de sade,
integrada questo moral da responsabilidade e quela,
pragmtica, da efetividade das aes propostas, no
contexto da existncia de uma pluralidade de
necessidades humanas e de valores, tpica das sociedades
democrticas e pluralistas atuais, e que nem sempre
respeitada.
A este respeito, podemos citar o Projeto de Expanso
da Assistncia Oncolgica (Projeto EXPANDE)
planejado e em fase de implantao pelo Instituto
Nacional de Cncer (INCA), como um exemplo
concreto de focalizao das aes de sade. Esse Projeto
consiste em implantar, no prazo de quatro anos, a partir
de 2001, vinte Centros de Alta Complexidade em
Oncologia de nvel 1 (CACON 1) em regies do pas
com nenhuma ou pouca assistncia nessa rea especfica.
Segundo o Relatrio Anual de 2002,11 do INCA, a
"expanso privilegia reas no pas onde no h assistncia
oncolgica ou onde ela precria; regies estratgicas
do ponto de vista do acesso geogrfico e onde possvel
atingir uma populao de no mnimo 700 mil habitantes,
para a qual se espera um alto impacto epidemiolgico e
social".
Atualmente, o Projeto Expande passa por um
redimensionamento de seu primeiro planejamento.
Verificou-se, no perodo compreendido entre 2001 e
2003, a necessidade de dobrar o tempo inicialmente
previsto para a implantao de cada CACON 1, pois
alguns obstculos foram encontrados durante o perodo,
tais como a necessidade de um11 "prazo maior para
negociao com as Secretarias dos Estados e Municpios;
dificuldades no cumprimento das contrapartidas das
unidades, especialmente naquelas que envolvem recursos
financeiros; dificuldades tcnicas, gerenciais e
operacionais no interior do pas". A partir dessas
observaes foi identificada, por exemplo, a necessidade
de se adequar regionalmente a base populacional prevista
inicialmente, dada as diferentes taxas de incidncia e
tipos de cncer entre as regies.
Essa reestruturao, entretanto, no compromete o
Projeto Expande que considerado o marco de um novo
modelo de assistncia oncolgica. Em primeiro lugar
porque11 "fortalece o modelo de ateno integral ao
paciente de cncer, intermediado pela instalao de
servios integrados em uma mesma estrutura
organizacional. Em segundo lugar, por orientar o

Biotica do sistema nico de sade

crescimento da rede assistencial a partir de critrios

epidemiolgicos e de cobertura".

CONCLUSO
Como consta no relatrio do Conselho Nacional de
Sade, 4 os avanos na rea da Sade Pblica foram
limitados e com custos cada vez mais insustentveis nesses
doze anos de existncia do SUS, torna-se difcil estabelecer
prioridades, razo porque, a rigor, no se consegue aplicar
a Lei Orgnica da Sade2 em sua integralidade, isto ,
sem contradizer pelo menos um, ou outro, dos princpios
morais norteadores da igualdade, integralidade e
universalidade. De fato, o conflito existe, e patente, uma
vez que, numa poca de escassez de recursos, se pretende
garantir o pleno direito integral assistncia sade,
sem distino, a cada indivduo necessitado e, ao mesmo
tempo, garantir tal direito para todos.
A Biotica, criada para tentar compreender e
dissolver conflitos de interesses e valores no campo da
sade, constitui indispensvel ferramenta para auxiliar
a prtica gestora de servios pblicos de sade. Inclusive,
em sua dimenso analtica, detectando incongruncias
entre valores norteadores das prticas sanitrias,
sobretudo quando tais incongruncias podem levar ao
impasse prtico na soluo de problemas sanitrios
relevantes.
Com efeito, se, por um lado, as atuais aes polticas
de sade se justificam pelas "garantias legais" para a
vida social, por outro lado, no conseguem cumprir com
seu objetivo maior que atender s demandas da
populao brasileira, ocasionando aumento das
desigualdades e gerando cada vez mais injustia, como
pertinentemente destacado pelo relatrio do Conselho
Nacional de Sade4.
Para tentar equacionar esse problema, sugerimos que
os princpios e diretrizes do SUS sejam revistos como
princpios vlidos prima facie, sabendo que, como tais,
poder-se- chegar, na melhor das hipteses, ao "consenso
por interseo" (overlapping consensus) proposto por
Rawls e, na pior, diminuio da qualidade das
condies de sade dos menos favorecidos, devido
impossibilidade de conciliar princpios norteadores
contraditrios que se anulam reciprocamente, levando
praticamente situao da res nullius. Talvez uma maneira

de evitar esta situao dramtica seja a de considerar

seriamente a utilizao de uma tica mnima baseada
no Princpio da Proteo como instrumento de reflexo
e de atuao para priorizar, ou focalizar, os investimentos
do Estado, que inclua o estudo da destinao, alocao,
distribuio e controle dos recursos financeiros dirigidos
rea da sade, por meio do controle social, e no qual
os cidados menos favorecidos se sejam efetivamente
protegidos, isto , atendidos em suas necessidades
sanitrias bsicas.

REFERNCIAS
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Disponvel em: http://www.senado.gov.br/bdtextual/
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