Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Ureterolitiasis Dextra
Pembimbing:
Dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U
Disusun oleh :
Irene
NIM : 11.2013.197
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT
Nama
: Irene
NIM
: 11.2013.197
Periode
Dr. Pembimbing
Tanda tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Tanggal Lahir : 15 Januari 1974
Usia : 40 Tahun
Pendidikan : SMP
Alamat : Kuwu Dempet Demak RT 06 RW 01
No RM : 308905
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Pernikahan : Menikah
ANAMNESIS
Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis
Tanggal
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan : BAK menetes, terasa nyeri saat BAK, dan perut terasa kembung.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak satu tahun yang lalu pasien mengeluh sakit pada perut kanan bawah yang
menjalar ke arah kemaluan. Nyeri tersebut hilang timbul. Pasien juga merasakan sakit
terutama saat BAK, saat memulai BAK sulit keluar, menetes, dan tidak merasa lampias
sehingga harus bolak-balik kamar mandi. Nyeri perut terasa membaik bila pasien mendapat
suntikan dari mantri setempat. Suntikan dari mantri tidak diketahui apa isinya. Gangguan
BAK sudah berulang kurang lebih lima sampai sepuluh kali. Umumnya nyeri perut dan
gangguan BAK timbul saat pasien kurang minum
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sakit perut pada bagian perut
kanan bawah yang menjalar ke arah kemaluan dan kaki kanan bagian atas. Pasien juga
mengalami nyeri saat BAK, tidak lampias dan menetes. Warna urin kuning kecoklatan dan
tidak ada darah. Pasien juga mengeluh bahwa perutnya terasa kembung. BAB 1 kali sehari,
konsistensi padat, tidak ada darah ataupun lendir. Nafsu makan dan minum masih baik, 3 kali
sehari. Keluhan demam, mual, muntah, dan pusing disangkal oleh pasien. Riwayat minum
obat rutin di sangkal pasien namun pasien selalu mendapatkan injeksi dari mantri bila nyeri
perutnya timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning/ikterus
(-) Sianosis
(-) Trauma
Kepala
Mata
(-) Merah
(-) Nyeri
(-) Sektret
(-) Kuning/ikterus
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinnitus
(-) Rhinnorhea
(-) Tersumbat
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Trauma
(-) Bibir
(-) Lidah
(-) Gusi
(-) Mukosa
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan
(-) Benjolan
Leher
Thorax (Jantung dan Paru-paru)
(-) Sesak nafas
(-) Mengi
(-) Batuk
(-) Berdebar-debar
Abdomen (lambung/Usus)
(-) Mual
(-) Muntah
(-) Diare
(-) Konstipasi
(-) Benjolan
(-) Hematuria
(+) Kolik
(-) Hesistancy
(-) Nokturia
(-) Urgency
(-) Nyeri
(-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata: 61 kg
Berat badan tertinggi: 61 kg
Berat badan sekarang: () tetap
( ) naik
( ) turun
STATUS GENERALIS
Pada tanggal 3 Desember 2014 jam 20.00 WIB
1. STATUS UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 59 kali/menit
Respirasi
: 22 kali/menit
Suhu
: 36,20C
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, pus, atau sekret
Tenggorokan
Leher
Thoraks
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: datar
Palpasi
: supel, nyeri tekan regio inguinal dextra (+), nyeri tekan regio inguinal
kiri (+), nyeri tekan supra pubik (+). Tidak teraba pembesaran hepar
atau lien, ballotemen ginjal (-/-), Murphy sign (-)
Perkusi
Auskultasi
Alat kelamin
Pria
Anus
Inspeksi
Benjolan (-), ulkus (-), fisura (-), darah (-), lendir (-)
RT
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
normal
normal
Sendi
nyeri (-)
nyeri (-)
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
+5
+5
Sensori
(+)
(+)
Oedem
(-)
(-)
Akral hangat :
(+)
(+)
Kanan
Kiri
tidak ada
tidak ada
Varises
tidak ada
tidak ada
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
normal
normal
Sendi
nyeri (-)
nyeri(-)
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
+5
+5
Sensori
Oedem
(-)
(-)
Luka
(-)
(-)
Akral hangat :
(+)
(+)
Otot
2. STATUS LOKALIS :
Status Urologi:
Abdomen
7
Punggung
1. Flank area:
a. Tidak teraba massa
b. Ballotement (-)
c. Nyeri ketok CVA : kanan dan kiri (-)
2. Vesika urinaria
: full blast (+)
3. Genitalia eksterna
: skrotum, penis dan testis tidak membesar. Tidak ada tanda
radang. Terpasang kateter.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 3 Desember 2014
Hematologi
Pemeriksaan :
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
LED
MPV
LED 1 jam
LED 2 jam
Keterangan: H = High
Hasil :
13,5 g/dl
14,91 ribu/mm3
0,60%
0.30%
87,70%
7,60%
3,00%
74 fl
25 pg
33 %
40,70 %
313 ribu/mm3
5,5 juta/mm3
13,8%
49,0 fl
10/20
8,4fl
5 mm/jam
8 mm/jam
Nilai Normal :
13,2 - 17,3 g/dl
3,8 - 12,5 ribu/mm3
13%
0-1%
50 70 %
25 40 %
28%
80 - 100 fl
26 - 34 pg
32 36 %
40 - 52%
150 - 440 ribu/mm3
4,4 -5,9 juta/mm3
11,5 14,5%
10 18%
0 10 mm/jam
6,8 - 10 fl
0-15
0-15
Keterangan :
H
H
Kimia Darah
Pemeriksaan :
Gula darah sewaktu
Ureum
Kreatinin
Hasil :
138 mg/dl
29,0 mg/dl
1,30 mg/dl
Nilai Normal :
75 110 mg/dl
15 - 40 mg/dl
0,9 1,3 mg/dl
Keterangan :
H
Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 4 Desember 2014
Pemeriksaan :
Waktu
pembekuan/CT
Waktu
pembekuan/BT
Hasil :
5,30 menit
Nilai Normal :
3-6 menit
2,30 menit
1-3 menit
Pemerikasaan Radiologi
Pada tanggal 4 Desember 2014
X - foto polos abdomen
Hepar
Gal bladder
Pankreas
duktus pankreatikus.
Lien
: Ukuran tidak membesar, tidak tampak dilatasi v.lienalis.
Kedua ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen tak menipis, batas
kortikomeduler baik, tampak dilatasi PCS kanan dengan batu ureter 1/3
medial (dekat persilangan a.iliaca) +/- 9,6mm kanan.
Vesica urinaria: Diding regular tidak menebal, tak tampak batu.
Prostat
: Ukuran tak membesar (22gr), kalsifikasi/nodul(-).
Kesan :
Hidronefrosis (moderate) hydroureter kanan dengan bendungan uretrolitiasis distal
(9,6 mm) kanan (dekat persilangan dengan a.iliaca) disertai perirenal fluid collection
RESUME
Tn. Y, laki-laki berumur 40 tahun, datang dengan keluhan sakit sekali pada perut
bagian kanan bawah, nyeri perut selalu di sertai dengan gangguan berkemih yaitu BAK terasa
sulit dan sangat sakit, keluar kencing sedikit-sedikit, menetes, dan tidak merasa lampias saat
BAK. Umumnya nyeri perut dan gangguan BAK timbul ketika pasien kurang minum.
Pada pemeriksaan fisik, TD 140/90 mmHg, suhu 36,2oC, nadi 59 kali/menit, dan
frekuensi nafas 22 kali/menit. Pada pemeriksaan abdomen, teraba dinding abdomen teraba
10
supel dan nyeri tekan regio suprapubik (+), nyeri tekan inguinal kiri (+), dan nyeri tekan
inguinal kanan (+).
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan leukosit 14,91 ribu/mm3 dan neutrofil
87,70%. Pada pemeriksaan x-foto abdomen didapatkan tampak batu opak di abdomen kanan
level os sacrum 2-3. Pada pemeriksaan USG didapatkan hidronefrosis (moderate)
hydroureter kanan dengan bendungan uretrolitiasis distal (9,6 mm) kanan (dekat persilangan
dengan a.iliaca) disertai perirenal fluid collection.
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
1. Ureterolitiasis
Tidak ada
2. Striktur uretra
3. Vesikolitiasis
11
3. Nefrolitiasis
Dasar diagnosis yang mendukung:
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Laboratorium: Darah Lengkap, Ureum, Kreatinin, Uric acid, kalsium, urinalisis
(makroskopik, mikroskopik, eritrosit, leukosit, silinder, Kristal)
2. Radiologi: IVP
DIGNOSIS KERJA
Ureterolitiasis dextra
Dasar diagnosis :
Anamnesis :
Ada keluhan sulit dan nyeri BAK sejak sehari sebelum masuk rumah sakit, BAK sulit, dan perut
bagian bawah terasa nyeri.
Sehari sebelum masuk rumah sakit, pola BAK yang keluar sedikit-sedikit, menetes, dan nyeri
setiap awal BAK (disuria), merasa tidak tuntas setelah BAK sehingga harus sering ke toilet
(polakisuri).
Pemeriksaan Fisik :
Pada palpasi abdomen teraba supel, nyeri tekan regio inguinal dextra (+), nyeri tekan
inguinal sinistra (+) dan nyeri tekan regio supra pubis (+).
Pemeriksaan Penunjang :
12
Pemeriksaan x-foto abdomen didapatkan tampak batu opak di abdomen kanan level os
sacrum 2-3.
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
1.
Edukasi:
a.
b.
c.
2.
Informed consent untuk tindakan operatif URS (Utero Reno Scoopy), pemasangan DJ
sten, anastesi, serta rawat inap
3.
Medikamentosa :
1. Injeksi spasminal 2 x 1 ampl iv untuk mengurangi rasa nyeri kolik.
2. Cefixime 2 x 100 mg po sebagai antibiotik.
3. Iritensa 1 x 150 mg po untuk hipertensi.
4. Persantin 25mg po sebagai antiplatelet.
PROGNOSIS
- Ad vitam: ad bonam
- Ad fungsionam: ad bonam
- Ad sanationam: ad bonam
LAPORAN OPERASI
Pada tanggal 3 Desember 2014 jam 09.50 11.35 WIB
Diketahui sebelum operasi:
Hb 13,5 g/dl
Leukosit 14,91 ribu/ul
Ht 40,70 %
Trombosit 313 ribu/ul
13
CATATAN PERKEMBANGAN
1. Pada tanggal 3 Desember 2014 jam 20.00 WIB (post URS)
S: Pasien sudah tidak mengeluh sakit perut bawah tidak menjalar ke kemaluan. Perut
terasa kembung (+), Mual (-), Muntah (-). BAK sulit dan nyeri. BAB lancar.
O: KU : tampak sakit sedang , kesadaran : CM.
TD = 140/90 mmHg, suhu = 36,2oC, nadi = 59 kali/menit, RR = 22 kali/menit.
Abdomen : palpasi teraba supel, nyeri tekan (+) pada regio perut kanan bawah, Bising
usus (+).
A: Kolik abdomen
P: Non medikamentosa: infus NaCl 10 tpm
Medika mentosa:
14
S: Pasien sudah tidak mengeluh perut sakit. Nyeri pada luka operasi sudah membaik,
kentut (+), BAB belum.
O : KU : tampak sakit sedang , kesadaran : CM.
TD = 120/80 mmHg, suhu = 37,1oC, nadi = 60 kali/menit, RR = 20 kali/menit,
Abdomen : teraba supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)
Genitalia : luka tertutup verban, rembesan(-), kateter(+), urin berwarna kuning bening.
A: Post URS dextra dan pemasangan DJ sten dextra atas indikasi ureterolitiasis hari ke 2.
P : terapi diteruskan, besok rencana pulang,dan kontrol seminggu lagi.
Resep pulang : Cefixime tab. 2 x 100 mg
15