REQUISIO DE EXAME CITOPATOLGICO - COLO DO TERO

MINISTRIO DA SADE
UF

Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero

CNES da Unidade de Sade

N Protocolo

Unidade de Sade
Municpio

(n gerado automaticamente pelo SISCAN)

Pronturio
INFORMAES PESSOAIS

Carto SUS*
Nome Completo da Mulher*
Nome Completo da Me*


CPF

Apelido da Mulher
Nacionalidade

Data de Nascimento*
/

Raa/cor
Branca

Idade
/

ATENO: Os campos com asterisco (*) so obrigatrios

Dados Residenciais
Logradouro
Nmero


Cdigo do Municpio

Parda

Amarela

Indgena/ Etnia

Complemento
Bairro

UF

Municpio

CEP


Ponto de Referncia

Escolaridade:

Preta

DDD

Analfabeta

Ensino Fundamental Incompleto

Telefone

Ensino Fundamental Completo

Ensino Mdio Completo

Ensino Superior Completo

DADOS DA ANAMNESE
1. Motivo do exame*
Rastreamento
Repetio (exame alterado ASCUS/Baixo grau)
Seguimento (ps diagnstico colposcpico / tratamento)

8. Data da ltima menstruao / regra:*

2. Fez o exame preventivo (Papanicolaou) alguma vez?*

7. J fez tratamento por radioterapia?*

Sim

Sim. Quando fez o ltimo exame?

ano

No
No sabe
3. Usa DIU?*

Sim

No

No sabe

4. Est grvida?*

Sim

No

No sabe

No

No sabe

Sim

No sabe

No sabe / No lembra

9. Tem ou teve algum sangramento aps relaes sexuais?*

(no considerar a primeira relao sexual na vida)

Sim

No / No sabe / No lembra
10. Tem ou teve algum sangramento aps a menopausa?*
(no considerar o(s) sangramento(s) na vigncia de reposio hormonal)

Sim

No / No sabe / No lembra / No est na menopausa

5. Usa plula anticoncepcional?*

No

6. Usa hormnio / remdio para tratar a menopausa?*

Sim

No

No sabe
EXAME CLNICO

11. Inspeo do colo*

Normal
Ausente (anomalias congnitas ou retirado cirurgicamente)
Alterado
Colo no visualizado
Data da coleta*
/

12. Sinais sugestivos de doenas sexualmente transmissveis?

Sim
No
NOTA: Na presena de colo alterado, com leso sugestiva de cncer, no aguardar o resultado
do exame citopatolgico para encaminhar a mulher para colposcopia.
Responsvel*

/
n 415

IDENTIFICAO DO LABORATRIO
CNES do Laboratrio*

Nmero do Exame*

Nome do Laboratrio*

Recebido em:*
/

RESULTADO DO EXAME CITOPATOLGICO - COLO DO TERO

Avaliao pr-analtica
Amostra rejeitada por:
Ausncia ou erro na identificao da lmina, frasco ou formulrio

Adequabilidade do material*
Satisfatria
Insatisfatria para avaliao onctica devido a:
Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregao

Lmina danificada ou ausente

Sangue em mais de 75% do esfregao

Causas alheias ao laboratrio; especificar:

Picitos em mais de 75% do esfregao

Outras causas; especificar:

Artefatos de dessecamento em mais de 75% do esfregao

Contaminantes externos em mais de 75% do esfregao

Epitlios representados na amostra:*

Intensa superposio celular em mais de 75% do esfregao

Escamoso

Outros, especificar____________________________________

Glandular
Metaplsico
Diagnstico descritivo
Dentro dos limites da normalidade no material examinado?
Sim

No

Alteraes Celulares Benignas Reativas ou Reparativas

Inflamao

Clulas atpicas de significado indeterminado

Escamosas:

Possivelmente no neoplsicas (ASC-US)

No se pode afastar leso de alto grau (ASC-H)

Glandulares:

Possivelmente no neoplsicas

No se pode afastar leso de alto grau

Metaplasia escamosa imatura

Reparao

De origem indefinida:

Possivelmente no neoplsicas

Atrofia com inflamao

No se pode afastar leso de alto grau

Radiao

Atipias Em Clulas Escamosas

Outros; especificar:

Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo

Microbiologia

HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)

Lactobacillus sp

Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-

Cocos

epiteliais cervicais graus II e III)

Sugestivo de Chlamydia sp

Leso intra-epitelial de alto grau , no podendo excluir micro-invaso

Actinomyces sp

Carcinoma epidermide invasor

Candida sp
Trichomonas vaginalis

Atipias Em Clulas Glandulares

Adenocarcinoma in situ

Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes

Adenocarcinoma invasor:

Cervical

Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus)

Endometrial

Outros bacilos

Sem outras especificaes

Outros; especificar:

Outras neoplasias malignas:

Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima
de 40 anos, fora do perodo menstrual)

Observaes Gerais:

Screening pelo citotcnico:

Data do Resultado*

Responsvel*