PROBLEMAS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE RENAL:

LA OBESIDAD ALIADO O ENEMIGO?

Dra. Mara de los ngeles Espinosa Cuevas
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

La desnutricin es un factor comn y de alto riesgo en el paciente con dao renal.

Numerosos esfuerzos se han desarrollado para hacer frente a este problema que durante
aos se ha convertido en uno de los problemas ms complicados de resolver en el mbito
nefrolgico. Sin embargo con la transicin epidemiolgica desnutricin-obesidad, ahora
nos enfrentamos a otro problema de dimensiones mucho ms interesantes.
Es evidente que el aumento de peso ha alcanzado proporciones epidmicas en la
poblacin general y, que ste ha incrementado el riesgo de muerte, sobre todo por
enfermedades cardiacas (1), esta tendencia se conserva en los pacientes renales que
inician dilisis (2,3), quienes presentan altas tasas de mortalidad debido principalmente a
enfermedad cardiovascular (4,5). Esto ha provocado que el tratamiento de los factores de
riesgo clsicos para enfermedad cardiovascular (ECV), entre ellos la obesidad, conserve
los mismos criterios que se aplican al resto de la poblacin, sin obtener un incremento
evidente en la sobrevida de estos enfermos en los ltimos veinte aos (4).
Sin embargo una gran cantidad de estudios en pacientes con IRC en dilisis indican una
relacin inversa entre estos factores de riesgo y la mortalidad de estas personas, lo que
ha provocado una gran confusin entre mdicos y nutrilogos, que se enfrentan al dilema
sobre si tratar la obesidad en los pacientes sometidos a dilisis.
Investigaciones realizadas en pacientes en hemodilisis (HD) (6), muestran de manera
consistente que un mayor IMC incrementa el tiempo de sobrevida.
Fleishmann (2), realiz un estudio con 1346 enfermos de IRCT sometidos a (HD) cuyos
resultados mostraron un aumento significativo de sobrevida en aquellos pacientes con
elevado IMC (>27.5), comparados con los que tenan normal (20-27.5) y bajo IMC (<20).
Ms aun encontr que por unidad de incremento en el IMC, por arriba de 27.5 el rango de
riesgo de muerte disminua 30%, y que el decremento por unidad del mismo por debajo
de 20 lo aumentaba 1.6 veces. Adems en los pacientes con bajo o normal IMC se
incrementaba la frecuencia y duracin de hospitalizacin, y los marcadores bioqumicos
de nutricin fueron mayores en los pacientes con elevado IMC (2).
Johansen (5), analiz datos de 418 055 pacientes que iniciaron terapia de dilisis con una
media de seguimiento de dos aos, en donde un elevado IMC se asoci con un
incremento en el tiempo de sobrevida, esta relacin positiva persisti aun en obesidad
extrema, excepto en los pacientes asiticos. En este estudio se incluyeron pruebas
alternativas para estimar masa grasa que arrojaron resultados similares y el ajuste para

masa magra corporal no alter estos resultados de manera significativa. As mismo

encontr que un alto IMC disminuye la frecuencia de hospitalizacin.
Los estudios realizados en pacientes en dilisis peritoneal (DP) muestran resultados
diversos, mientras que algunos reportan similar relacin inversa entre la obesidad y los
rangos de mortalidad, otros no han encontrado ninguna ventaja de sobrevida y algunos
ms indican mayor riesgo de muerte en los pacientes obesos en DP.
El estudio realizado por Afthentopoulos (7), se bas slo en el parmetro de peso corporal
en los que incluy dos grupos: uno al que consider como de peso normal (60 a 80 kg) y
el grupo considerado como el de los obesos (>80 kg), encontrando que la sobrevida en
ambos grupos era similar, pero que el rango de muerte fue significativamente mayor en
aqullos que durante el seguimiento perdieron peso, comparados con los que lo
incrementaron o permanecieron estables. Los pacientes de mayor peso tuvieron menos
das de hospitalizacin, y la incidencia de peritonitis no difiri en ambos grupos.
Johnson (8), llev a cabo un estudio prospectivo en 50 pacientes con seguimiento por tres
aos, encontrando que la obesidad proporciona una ventaja significativa de sobrevida,
especficamente los pacientes con un IMC>27.5 viven el doble que aquellos que tienen
valores bajos o normales de IMC.
Pareciera entonces que la obesidad ofrece un factor pronstico favorable para el paciente
renal, sin embargo, recientemente se ha documentado que no necesariamente es el IMC
elevado una condicin deseable en el paciente renal, sino la cantidad de masa magra en
el mismo, ya que al parecer la grasa abdominal infiere un factor deletreo en la sobrevida
del paciente con dao renal.
Ramkumar (9), por otra parte examin el efecto de la composicin corporal en la sobrevida
de los pacientes en tratamiento de dilisis peritoneal y sostiene que no es el peso lo que
beneficia la sobrevida de estos sujetos, sino la composicin corporal. Concluye que los
pacientes con mejor sobrevida resultaron ser los que presentaron IMC en los valores
normales pero cuya masa muscular era elevada, los pacientes con menor masa muscular
presentaron una mayor prevalencia de enfermedades comrbidas independientemente de
los valores de IMC. De esta manera sostiene que la composicin corporal es una
determinante importante de sobrevida en los pacientes que inician con dilisis peritoneal.
Stack (10) encontr diferencias significativas en la mortalidad entre DP y HD, misma que
variaba de acuerdo a la complexin corporal. Los pacientes obesos con IRCT en la fase
inicial de la dilisis, presentaron menor sobrevida cuando son tratados con DP que con
HD, esta diferencia fue especialmente aparente en los pacientes diabticos.
McDonald (11), encontr que la obesidad determinada por el IMC result
independientemente asociada con muerte en un anlisis multivariado durante el
tratamiento. Un IMC 30 kg/m2 se asoci significativamente con un aumento en las tasas
de mortalidad, as como con un incremento en el ndice de falla en la tcnica debido

principalmente a peritonitis, aunque la principal razn para cambiar la modalidad de la

dilisis se relacion con una depuracin inadecuada. En los pacientes con bajos valores
de IMC se observ un detrimento en la sobreviva.
Por otro lado Abbott (12), en un anlisis donde compara el efecto de la obesidad en HD y
DP, reporta que un bajo IMC estuvo asociado con un aumento en el riesgo de muerte sin
tomar en cuenta la modalidad de dilisis, aunque no existi ninguna asociacin
potencialmente benfica entre la obesidad y sobrevida principalmente en los pacientes
sometidos a DP. De igual forma Aslam (13,14) encontr que un IMC > 27 kg/m2, no se
relacion con ningn incremento o decremento en el riesgo de muerte, ni en la falla de la
tcnica en pacientes en DP de inicio. En una investigacin prospectiva con un
seguimiento de 2 aos, en la que compar 104 pacientes con elevado IMC, contra
pacientes cuyos valores eran normales, los resultados indicaron que los pacientes obesos
si bien, no presentaron incremento de sobrevida, tampoco en el riesgo de muerte o de
falla en la aplicacin de la tcnica, que es el principal argumento por el cual, para los
pacientes obesos con IRCT, la DP no es una opcin como TRR.
Cordeiro (15) report una menor sobrevida en pacientes en HD quienes tenan mayor
circunferencia abdominal independientemente de su IMC. La mayor mortalidad de estos
pacientes se asociaba principalmente a desgaste energtico protenico as como a
procesos inflamatorios secundarios al exceso de grasa abdominal, siendo este uno de los
principales estudios en los que se da mayor fortaleza como indicador pronstico la
cantidad de grasa abdominal ms que el IMC en el paciente renal.
La diversidad de los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas para tratar de
definir la relacin entre obesidad y pronstico clnico en los pacientes con IRCT sometidos
a dilisis peritoneal, provocan confusin entre aquellos dedicados a mejorar la salud y la
calidad de vida de estos enfermos, por lo que es necesario seguir realizando estudios que
permitan unificar criterios para proporcionar la mejor opcin de TRR a estos pacientes.

BIBLIOGRAFIA:
1.- Olaiz G, Rojas R, Barquera S, et al. Encuesta Nacional de Salud 2000. La salud de los
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2.- Fleishmann E, Teal N, Dudley J, May W, Bower JD, Salahudeen AK. Influence of
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1999; 55: 1560-67
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11.- McDonald SP, Collins JF, Johnson DW. Obesity is associated with worse peritoneal
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Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 562568