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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas
Revista de Especialidades
Mdico-Quirrgicas
rgano
de
del ISSSTE 2014
Volumenoficial
19
l difusin
Nmero cientfica
4
l Octubre-Diciembre
EDITORIAL
403
Embarazo en adolescentes
Flix Octavio Martnez Alcal
ARTCULOS ORIGINALES
405
409
415
423
431
Correlacin entre cultivos de lquido amnitico y secreciones cervicovaginales en pacientes con amenaza
de parto pretrmino
Miguel ngel Serrano Berrones
Neumona neonatal temprana, experiencia en el Hospital Espaol de Mxico
Rosa Mara Jimnez-Mungua, Jos Iglesias-Leboreiro, Isabel Bernrdez-Zapata, Mario Enrique RendnMacas
Fracaso en la erradicacin de Helicobacter pylori con terapia triple estndar emprica en una poblacin de
Mxico
Jaime Alberto Snchez-Cun, Vicente Adrin Canizales-Romn, Nidia Maribel Len-Sicairos, Ana Bertha
Irineo-Cabrales, Felipe de Jess Peraza-Garay, Luis Monroy-Carren, Gregorio Bernal-Magaa
Homocistena y perfil de lpidos en embarazo normal y embarazo complicado con preeclampsia
Thelma Canto-Cetina, Lucila Polanco-Reyes, Mirna Ballote-Zapata, Manuel Ordez-Luna
Inestabilidad radiocarpal en fracturas de metfisis distal del radio; diagnstico clnico y radiolgico
Bonifacio Flores-Ocampo, Luis Carlos Meja-Rohenes, Armando Prez-Solares, ngel Surez-Mora
ARTCULOS DE REVISIN
438
446
Anestesia para ciruga espinal en adultos

Cristina Ugalde-Manrique, Jos Luis Jacuinde-vila, Jos Vicente Rosas-Barrientos
Breve descripcin de los mecanismos moleculares de dao celular provocado por los radicales libres
derivados de oxgeno y nitrgeno
Jos Gutirrez-Salinas, Paul Mondragn-Tern, Liliana Garca-Ortz, Sergio Hernndez-Rodrguez,
Sotero Ramrez-Garca, Norma R. Nez-Ramos
INVESTIGACIN EN SISTEMAS DE SALUD

455
Volumen 19 Nmero 4 Octubre-Diciembre 2014
Evaluacin del control metablico en pacientes subsecuentes de los mdulos MIDE

Luz Mara Galindo-Aguilar, Rita Varilla-Arzola, Mara Cristina Trejo-Santos, Julio Csar Valle-Garca, Manuel
Vzquez-Soriano, Blanca Olga Serrano-del-Valle, Rafael Ramrez-Rangel, Jorge Guerrero-Aguirre,
Carlos Rafael Salazar-Lozano, Salvador Ortiz-Barrn
INVESTIGACIN EN EDUCACIN MDICA

466
475
Percepcin de la biotica por los mdicos ortopedistas traumatlogos mexicanos

Surez-Guerrero J, Cant-Quintanilla G, Barragn-Meijueiro MM, Contreras-Estrada D, Villa-Romero JA,
Lobato-Victoria AC
Importancia y redaccin de la carta al editor
Daniel Lpez-Hernndez, Leticia Brito-Aranda, Antonio Torres-Fonseca
CASOS CLNICOS
479
484
489
494
501
507
512
Torsin apendicular secundaria a mucocele gigante que simula apendicitis aguda modificada por
medicamentos
Erick Alejandro Hernndez-Mndez, Salvador Ortiz-Barrn, Lizbeth Llaneli Pacheco-Islas,
Jorge Guerrero-Aguirre, Carlos Rafael Salazar-Lozano, Silvia Oralia Daz-Len
Rotacin de colgajo vestibular, alternativa en el tratamiento de la fstula oronasal
Diana Araceli Dvila-Hernndez
Edema pulmonar agudo posoperatorio de presin negativa
Faridt Hernn Criollo-Muoz, Juan Jos Espinosa-Espinoza
Escleroma larngeo: presentacin de caso y revisin de la bibliografa
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla Guzmn-Romero
Glomus larngeo: reporte de caso y revisin de la bibliografa
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla Guzmn-Romero
Manejo mdico conservador del leo meconial en recin nacido prematuro extremo
Javier Domnguez-Morales, Efrn Gerardo Orozco-Chvez, Irma Elia Arce-Garca
Manejo del adenocarcinoma metastsico de columna multinivel por tumor primario en vejiga
Alejandro Fabin Rodrguez-Messina, David Benavides-Rodrguez, Pablo Gonzlez-Hernndez,
Mauro Francisco Chvez-Maqueda, Juan Yahr Viera-Ordez, Pablo Gerardo Lima-Ramrez
Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Peridica-UNAM,

LILACS, ARTEMISA, ISSN: 16657330
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, ISSSTE

Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681)
BD-Peridica-UNAM, LILACS, ARTEMISA
ISSN: 16657330
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

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Editor en Jefe
Dra. Aura Erazo Valle
Director Mdico
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Coordinador Editorial
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Hospitalaria
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Gmez Faras
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Clnica Hospital Dr. Ismael Vzquez Ortiz, Quertaro, Qro.
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, SSA
Hospital de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia
Prctica privada
Clnica de Medicina Familiar Gustavo A Madero
UNAM/INCMNSZ
Universidad Autnoma de Yucatn
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, SSA
Centro Mdico, Ignacio Garca Tllez, IMSS
Fac. de Qumica UNAM/INMEGEN
Prctica privada
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, SSA
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez IMSS
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza
Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras
Delegacin Coahuila, Coah.
Hospital Regional, Monterrey
Direccin Mdica, ISSSTE
C.M.N. 20 de Noviembre, ISSSTE
Clnica de Especialidades Leonardo Bravo del complejo Oriente ISSSTE
Instituto Nacional de Cancerologa
Jefe de Enseanza Mdica
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Universidad autnoma de San Luis Potos
Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, IMSS
Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
Clnica Hospital Dr. Ismael Vzquez Ortiz. Quertaro, Qro.
C.M.N. 20 de Noviembre, ISSSTE
Facultad de Psicologa UNAM
Facultad de Medicina UNAM
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ISSSTE
Volumen 19, Nm. 4, octubre-diciembre, 2014
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIAL
EDITORIAL
403

403

Teen pregnancy
ARTCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
405
405

409

415

423

431

Correlacin entre cultivos de lquido amnitico

y secreciones cervicovaginales en pacientes con
amenaza de parto pretrmino
Neumona neonatal temprana, experiencia en el
Hospital Espaol de Mxico
Rosa Mara Jimnez-Mungua, Jos Iglesias-Leboreiro,
Isabel Bernrdez-Zapata, Mario Enrique RendnMacas
Fracaso en la erradicacin de Helicobacter pylori
con terapia triple estndar emprica en una poblacin de Mxico
Irineo-Cabrales, Felipe de Jess Peraza-Garay, Luis
Monroy-Carren, Gregorio Bernal-Magaa
Homocistena y perfil de lpidos en embarazo normal y embarazo complicado con preeclampsia
Thelma Canto-Cetina, Lucila Polanco-Reyes, Mirna
Ballote-Zapata, Manuel Ordez-Luna
Inestabilidad radiocarpal en fracturas de metfisis
distal del radio; diagnstico clnico y radiolgico

409

415

423

431

Correlation between amniotic fluid cultures and

cervicovaginal secretions in patients with preterm
delivery menace
Early neonatal pneumonia, experience at Hospital
Espaol de Mxico
Rosa Mara Jimnez-Mungua, Jos Iglesias-Leboreiro,
Isabel Bernrdez-Zapata, Mario Enrique RendnMacas
Failure in the eradication of Helicobacter pylori
with empirical standard triple therapy in a population of Mexico
Irineo-Cabrales, Felipe de Jess Peraza-Garay, Luis
Monroy-Carren, Gregorio Bernal-Magaa
Homocysteine and lipid profile in normal pregnancy
and pregnancy complicated with preeclampsia
Thelma Canto-Cetina, Lucila Polanco-Reyes, Mirna
Ballote-Zapata, Manuel Ordez-Luna
Instability of radiocarpal fractures of distal metaphysis of radio; clinical and radiological diagnosis
ARTCULOS DE REVISIN
REVIEW ARTICLES
438

438

446


Cristina Ugalde-Manrique, Jos Luis Jacuinde-vila,
Jos Vicente Rosas-Barrientos
Breve descripcin de los mecanismos moleculares
de dao celular provocado por los radicales libres
derivados de oxgeno y nitrgeno
Jos Gutirrez-Salinas, Paul Mondragn-Tern, Liliana
Garca-Ortz, Sergio Hernndez-Rodrguez, Sotero
Ramrez-Garca, Norma R. Nez-Ramos
446

Anaesthesia for spinal surgery in adults

Cristina Ugalde-Manrique, Jos Luis Jacuinde-vila,
Jos Vicente Rosas-Barrientos
Brief description of the molecular mechanisms of
cellular damage caused by free radicals derived
from oxygen and nitrogen
Jos Gutirrez-Salinas, Paul Mondragn-Tern, Liliana
Garca-Ortz, Sergio Hernndez-Rodrguez, Sotero
Ramrez-Garca, Norma R. Nez-Ramos
REVISTA DE ESPECIALIDADES MDICO-QUIRRGICAS es una publicacin cientfica del Instituto de Seguridad y

Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Publicacin trimestral editada por la Direccin Mdica
del ISSSTE: Av. San Fernando 547, edificio A, 1er piso, colonia Toriello Guerra, CP 14070. Rev Esp Md Quir 2014
(octubre-diciembre), volumen 19, nmero 4, pginas 403-516. Registrada ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor
(Direccin de Reservas de Derechos): 04-2001-071312455300-102. Publicacin realizada, comercializada y distribuida
por Edicin y Farmacia, SA de CV. Domicilio de la publicacin: Jos Mart 55, colonia Escandn, CP 11800, Mxico,
DF. Tel.: 5678-2811, fax: 5678-4947. El contenido de todos los artculos que se publican en la Revista de Especialidades
Mdico Quirrgicas es responsabilidad absoluta de sus autores. Impresa en: Roma Color, SA de CV. Pascual Orozco
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Contenido
INVESTIGACIN EN SISTEMAS DE SALUD
HEALTH SYSTEMS RESEARCH
455
455
Evaluacin del control metablico en pacientes

subsecuentes de los mdulos MIDE
Luz Mara Galindo-Aguilar, Rita Varilla-Arzola, Mara
Cristina Trejo-Santos, Julio Csar Valle-Garca, Manuel Vzquez-Soriano, Blanca Olga Serrano-del-Valle, Rafael Ramrez-Rangel, Jorge Guerrero-Aguirre,
Evaluation of metabolic control in MIDE modules

subsequent patients
Luz Mara Galindo-Aguilar, Rita Varilla-Arzola, Mara
Cristina Trejo-Santos, Julio Csar Valle-Garca, Manuel Vzquez-Soriano, Blanca Olga Serrano-del-Valle, Rafael Ramrez-Rangel, Jorge Guerrero-Aguirre,
INVESTIGACIN EN EDUCACIN MDICA
RESEARCH IN MEDICAL EDUCATION
466
466

475


Surez-Guerrero J, Cant-Quintanilla G, BarragnMeijueiro MM, Contreras-Estrada D, Villa-Romero
JA, Lobato-Victoria AC
Daniel Lpez-Hernndez, Leticia Brito-Aranda,
Antonio Torres-Fonseca

475

Perception of bioethics for mexican traumatologists

orthopedists
JA, Lobato-Victoria AC
Importance and drafting of the letter to the editor
Daniel Lpez-Hernndez, Leticia Brito-Aranda,
Antonio Torres-Fonseca
CASOS CLNICOS
CLINICAL CASES
479
479
484

489

494

501

507

512

Torsin apendicular secundaria a mucocele gigante

que simula apendicitis aguda modificada por medicamentos
Erick Alejandro Hernndez-Mndez, Salvador OrtizBarrn, Lizbeth Llaneli Pacheco-Islas, Jorge GuerreroAguirre, Carlos Rafael Salazar-Lozano, Silvia Oralia
Daz-Len
Rotacin de colgajo vestibular, alternativa en el
tratamiento de la fstula oronasal
Edema pulmonar agudo posoperatorio de presin
negativa
Faridt Hernn Criollo-Muoz, Juan Jos EspinosaEspinoza
Escleroma larngeo: presentacin de caso y revisin
de la bibliografa
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla GuzmnRomero
Glomus larngeo: reporte de caso y revisin de la
bibliografa
Manejo mdico conservador del leo meconial en
recin nacido prematuro extremo
Javier Domnguez-Morales, Efrn Gerardo OrozcoChvez, Irma Elia Arce-Garca
Alejandro Fabin Rodrguez-Messina, David
Benavides-Rodrguez, Pablo Gonzlez-Hernndez,
Mauro Francisco Chvez-Maqueda, Juan Yahr VieraOrdez, Pablo Gerardo Lima-Ramrez
484

489

494

501

507

512

Secondary appendicular torque to giant mucocele

that simulates appendicitis modified by medications
Erick Alejandro Hernndez-Mndez, Salvador OrtizBarrn, Lizbeth Llaneli Pacheco-Islas, Jorge GuerreroAguirre, Carlos Rafael Salazar-Lozano, Silvia Oralia
Daz-Len
Rotation of vestibular flap, alternative in the
treatment of the oronasal fistula
Postoperative acute pulmonary edema of negative
pressure
Faridt Hernn Criollo-Muoz, Juan Jos EspinosaEspinoza
Laryngeal scleroma: case presentation and review
of the literature
Laryngeal glomus: case report and review of the
literature
Conservative medical management of meconium
ileus in extreme premature neonate
Javier Domnguez-Morales, Efrn Gerardo OrozcoChvez, Irma Elia Arce-Garca
Management of metastatic spine adenocarcinoma
by primary tumor in bladder
Alejandro Fabin Rodrguez-Messina, David
Benavides-Rodrguez, Pablo Gonzlez-Hernndez,
Mauro Francisco Chvez-Maqueda, Juan Yahr VieraOrdez, Pablo Gerardo Lima-Ramrez
Volumen 19, Nm. 4, octubre-diciembre 2014
Perspectiva Editorial de la revista de

Especialidades Mdico-Quirrgicas
Editorial
Mxico es uno de los pases con mayor natalidad
en adolescentes, el embarazo en este grupo etario
tiene un impacto importante en la mujer ya que
ve interrumpir la mayora de las veces su formacin escolar, as como su incorporacin a la vida
laboral, adems de todo ello las complicaciones
obsttricas que se presentan durante el curso del
embarazo, y en la resolucin del mismo, ello debido al mal control
prenatal que llevan
durante el curso del
mismo.
Su presencia elevada
y constante desde
l990 a la fecha, se encuentra documentada, considerando como uno de los factores el bajo impacto
que existe en estos grupos de la planificacin familiar y el inicio de la actividad sexual a temprana
edad, por lo que es necesario reforzar las acciones
educativas y de salud en estas reas.
Artculos originales
Correlacin entre cultivos de lquido amnitico

y secreciones cervicovaginales en pacientes con
La mayor cantidad del lquido deriva de la filtracin
del plasma materno y la orina fetal. Su volumen
vara segn la etapa de gestacin: aumenta desde
los 50mL en la semana 12, a 400mL en la semana
20, y es de alrededor de un litro al trmino, con
promedio de 400 a 1500mL. En los productos de
trmino la excrecin de orina y la deglucin de
lquido amnitico son las dos vas principales para
su formacin y aclaramiento en las etapas tempranas del embarazo. El lquido amnitico es un
Dr. Antonio Torres Fonseca

Direccin Mdica. Departamento de Investigacin
medio bacteriosttico que inhibe el crecimiento

bacteriano, manteniendo como un medio estril el
hbitat fetal, evitando as el ascenso de grmenes
encontrados en la vagina. La amniocentesis es un
procedimiento de obtencin de lquido amnitico,
permitiendo el estudio del producto. La razn para
llevar a cabo esta tcnica es permitir el estudio
del lquido y de su contenido, el procedimiento
se realiza generalmente con fines
diagnsticos en el
primer y segundo
trimestre, es muy
til para detectar
errores innatos del
metabolismo, diagnosticar defectos del tubo neural, as como para la
realizacin de cariotipo. En el tercer trimestre su
utilidad radica en el conocimiento de existencia
de madurez pulmonar, as como en el control de la
sensibilizacin a Rh. En este trabajo se estudiaron
84 pacientes gestantes que acudieron al Hospital
Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos del 1 de enero
al 31 de diciembre de 2012.
Neumona neonatal temprana, experiencia en el
La neumona neonatal es la responsable del
20-38% de las muertes anuales en el mundo en
menores de 28 das de vida, durante las primeras
48 horas. La neumona neonatal se divide en
temprana y tarda. Los agentes etiolgicos ms
comunes son las infecciones por bacterias gramnegativas, la neumona intrauterina es parte de
las neumonas tempranas; sta se relaciona con la
presencia de corioamnionitis y ruptura prematura
de membranas, las lesiones pulmonares y extrapulmonares son causadas directa e indirectamente
por la invasin de microorganismos o material
extrao y por respuesta inmunolgica deficiente
o inapropiada del husped, que puede daar sus
Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas
propios tejidos sanos. Aunque el manejo adecuado evita complicaciones, en muchos casos existe
el riesgo de secuelas como: necesidad de asistencia respiratoria prolongada, enfermedad pulmonar
crnica y posterior
hiperreactividad de
las vas respiratorias.
El objetivo de este
trabajo fue revisar los
casos atendidos en
el Hospital Espaol
de Mxico con neumona temprana y
analizar los factores
maternos prenatales predisponentes, la evolucin
neonatal, las complicaciones presentadas y el
tratamiento recibido. As mismo, se describen las
muertes asociadas al mismo.
Fracaso en la erradicacin de Helicobacter pylori

con terapia triple estndar emprica en una poblacin de Mxico
La erradicacin del Helicobacter pylori tiene el
potencial de prevenir cncer. El Consenso de Maastrich IV en 2012 refiere que en zonas geogrficas de
baja resistencia a la claritromicina se recomiendan
tratamientos que contienen la terapia triple estndar con omeprazol, claritromicina y amoxicilina o
terapia cudruple con bismuto como tratamiento
emprico. Sin embargo en reas con alta resistencia a la claritromicina es importante realizar
cultivos y pruebas
de susceptibilidad
antimicrobiana. Las
terapias triples empricas usadas en la
actualidad no logran
una tasa de curacin
80% de la infeccin por H.pylori. Se ha informado que los factores de virulencia de la H.pylori,
como cagA, determinan las tasas de curacin.
Los individuos infectados con cepas con cagA
negativas y genotipos vacAs2 han incrementado
de manera significativa el riesgo de fracaso de la
erradicacin de la infeccin por H.pylori. Internacionalmente se acepta que un rgimen exitoso es
el que logra >90% de erradicacin de la H.pylori.
El fracaso en la erradicacin de la infeccin por

H.pylori podra repercutir en un aumento en
la frecuencia de la morbilidad y mortalidad por
enfermedades del segmento gastroduodenal y en
especial el cncer gstrico, por lo que en pases con
ste problema convendran terapias alternativas al
tratamiento emprico con terapia triple estndar, El
objetivo de ste estudio fue determinar en nuestro
medio la frecuencia de fracaso de erradicacin de
infeccin por H.pylori con terapia triple estndar
en trabajadores del gobierno del estado.
Homocistena y perfil de lpidos en embarazo

normal y embarazo complicado con preeclampsia
En Mxico no se conoce su incidencia con precisin
pero es responsable de ms de la tercera parte del
total de muertes maternas, por lo que constituye la
causa principal de muerte asociada a complicaciones del embarazo, Se manifiesta generalmente
despus de la semana 20 de gestacin. La disfuncin endotelial es una de las causas ms aceptadas
como factor etiolgico, se sabe que la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo para la disfuncin
endotelial y para las enfermedades vasculares
como la ateroesclerosis; se ha sugerido
que tiene un papel
importante en la
promocin de las
alteraciones end o teliales en la
preeclampsia. Se
ha observado que
en el embarazo complicado con preeclampsia las
concentraciones de homocistena son ms elevadas,
de la misma manera se exacerba el incremento
srico de los niveles de triglicridos y colesterol
que se presenta de forma fisiolgica en embarazos
normales. Aun cuando gran nmero de estudios
demuestran asociacin de los niveles elevados
de la homocistena con la preeclampsia hay poca
informacin sobre los valores de homocistena y
los cambios en el perfil lipdico, razn por la cual
consideramos de inters llevar a cabo este estudio
cuyo objetivo fue comparar los niveles de lpidos
y homocistena en mujeres con embarazo normal
y con preeclampsia.
Inestabilidad radiocarpal en fracturas de metfisis

distal del radio; diagnstico clnico y radiolgico
Las fracturas son una de las primeras causas de
atencin en el servicio de urgencias del Hospital
Regional General Ignacio Zaragoza. Anualmente
se atienden cerca de 1000 casos y de estos 210
pacientes mayores de 18 aos presentan lesin a
nivel de la mueca. Con frecuencia el mdico
ortopedista se concentra en la lesin a nivel de
hueso y tejido articular, pasando por
desapercibido los
daos en tejidos
blandos como son
los ligamentos, la
capsula articular y el
fibrocartlago triangular; esto puede
afectar en el futuro
la estabilidad de la articulacin y con ello acelerar
la presencia de artrosis o una mueca dolorosa
que modificar la vida laboral de los pacientes. El
estudio se realiza para saber cul es el porcentaje
de las fracturas de radio distal que presenta inestabilidad y qu tipo de inestabilidad radiocarpal
se presenta con mayor frecuencia en la poblacin
derechohabiente del ISSSTE Zaragoza.
Artculos de revisin
La ciruga de columna puede ser programada o
urgente, por datos de inestabilidad espinal y compromiso medular. El reto para el anestesilogo para
esta especialidad quirrgica es proveer condiciones
ptimas para el procedimiento, con adecuada oxigenacin del cerebro y mdula espinal, facilitar el
monitoreo neurofisiolgico, vigilar una adecuada
ventilacin y mantener las condiciones a su alcance para disminuir el sangrado transoperatorio.
En pacientes de ciruga espinal hay que valorar
de manera cuidadosa, sobre todo, la va area, el
sistema cardiovascular y el neurolgico, ya que
pueden estar afectados por la patologa por la cual
est indicada la ciruga. La va area puede ser
especialmente de difcil manejo y ms si se trata

de ciruga cervical o torcica. El objetivo del anestesilogo es garantizar la mxima estabilidad de la
columna cervical en estos casos, para evitar dao
neurolgico. El acceso
a la va area ser limitado en casi todos los
casos, as que se debe
asegurar la misma desde antes de iniciar el
procedimiento quirrgico, usar sondas
endotraqueales reforzadas con alma de acero,
probar el globo del tubo endotraqueal y asegurar
las fijaciones del mismo.
Breve descripcin de los mecanismos moleculares de dao celular provocado por los radicales
libres derivados de oxgeno y nitrgeno
Los radicales libres son especies qumicas reactivas a las molculas vecinas. En los seres vivos los
radicales libres provienen principalmente del oxgeno y del nitrgeno; estos radicales libres pueden
reaccionar qumicamente con lpidos, protenas,
carbohidratos y cidos nucleicos. Por su parte, la
clula posee varios tipos de mecanismos antioxidantes que evitan o minimizan el dao provocado
por los radicales libres. Cuando en la clula
ocurre un desbalance entre agentes prooxidantes
y los sistemas antioxidantes se genera un proceso conocido como
estrs oxidativo, el
cual se caracteriza por un exceso
en la produccin
de radicales libres,
principalmente derivados del oxgeno
y del nitrgeno.
Durante el estrs oxidativo los radicales libres
reaccionan con las principales macromolculas
de la clula como son las protenas, los cidos
grasos, los carbohidratos y cidos nucleicos
como el cido desoxirribonucleico (ADN) y el
cido ribonucleico (ARN), generando un dao
a su estructura y sus funciones metablicas/biolgicas. De esta manera el estrs oxidativo daa
importantemente a la clula alterando diversos

procesos bioqumicos que derivan en la activacin
del mecanismo de muerte celular programada,
conocida tambin como apoptosis.
Investigacin en sistemas de salud

Evaluacin del control metablico en pacientes
subsecuentes de los mdulos MIDE
Los avances en el incremento de casos y defunciones por diabetes mellitus representan para el
Sistema Nacional de Salud de Mxico una prioridad en la prevencin, atencin y control de esta
enfermedad, a travs de la consolidacin de un programa interinstitucional en materia de promocin
de la salud, prevencin y control del sobrepeso, la
obesidad, los riesgos cardiovasculares y diabetes.
El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no
farmacolgico, el tratamiento farmacolgico,
la educacin del paciente, el automonitoreo y
la vigilancia de
complicaciones.
Estas metas sern
objeto de vigilancia mdica de
manera peridica
por lo que, en el
2007, se present
un proyecto en el
ISSSTE: el mdulo MIDE (manejo integral de la
diabetes por etapas) para ofrecer servicios integrales a los pacientes en el primer nivel de atencin,
demostrando la importancia de la educacin de
los pacientes para reforzar las indicaciones mdicas y ayudar a enfrentar los conflictos psicolgicos
y sociales que produce la diabetes. Los mdulos
MIDE a nivel nacional han mostrado mejora del
control metablico al evaluar metas de control.
El reto actual es la mejora y monitoreo continuo
de estos programas en base a la investigacin,
supervisin y actualizacin, difundir el programa
a ms derechohabientes e incluir a todo el personal de salud, homogenizando la capacitacin
y extendiendo los beneficios
Investigacin en educacin mdica

Debe estar el mdico al servicio de la ciencia,
el mercantilismo, el radicalismo, liberalismo o de
la humanidad? El ejercicio de la medicina globalizada se ha despersonalizado en muchos casos
debido a la desvinculacin de los valores humanos universales, exigiendo a priori la precisin
y exactitud de la llamada Medicina Basada en
Evidencia, la cual privilegia a la tcnica sobre la
relaciones humanas. El estudio sistemtico de la
conducta humana en el campo
de las ciencias
de la vida y del
cuidado de la
salud, examinada a la luz de
valores y principios morales.
La biotica general se ocupa de los fundamentos
ticos, de los valores y principios que deben dirigir
el juicio tico y de las fuentes documentales de
la biotica (cdigos mdicos, derecho nacional
e internacional, normas deontolgicas y otras
fuentes que enriquecen e iluminan la discusin,
como las biogrficas, literarias). El objetivo de este
estudio es determinar el nivel de conocimientos
de los mdicos ortopedistas traumatlogos respecto a: biotica, bioderecho, derechos de los
mdicos, derechos humanos universales y comits
hospitalarios.

Las cartas al editor(a) son comunicaciones cortas
con comentarios, en general, de desacuerdo o
acuerdo conceptual, metodolgico, interpretativo,
de contenido, etc., sobre algn artculo original, de
revisin, editorial, o bajo otro formato, publicado
previamente en una revista. Las cartas permiten,
estimulan, promueven e impulsan la ciencia por
medio de una actividad productora de nuevas
ideas, favoreciendo con ello la construccin del

nuevo conocimiento necesario para confrontar
las ideas en el mundo acadmico y cientfico. Las
cartas al editor se pueden desarrollar, en general,
en tres formatos. Con frecuencia, se refieren a
artculos publicados previamente en una revista;
a veces, tratan temas o asuntos de inters profesional para los lectores y se emplean tambin
para presentar una
investigacin que
no sera publicada
en el formato de
un artculo original
u original breve.
Habitualmente
las cartas al editor
ocupan pginas numeradas de la revista y son
registradas en los ndices bibliogrficos y pueden
ser utilizadas, en caso necesario, como referencias
bibliogrficas, lo que hace an ms importante
esta seccin. Por otro lado, tambin pueden ser
un reflejo de cun leda es la revista.
Casos clnicos
Torsin apendicular secundaria a mucocele gigante que simula apendicitis aguda modificada
por medicamentos
Los mucoceles son neoplasias mucinosas del
apndice. Incluyen una gama de enfermedades
que en conjunto comprenden de 0.2 a 0.3% de
las apendicetomas. La torsin o giro del eje mayor del apndice
cecal con bloqueo
de la circulacin
arterial, venosa y
linftica y de su
luz, es una entidad denominada
torsin o vlvulo
apendicular, pocas
veces observada
en la prctica clnica cotidiana. El mecanismo
de torsin al parecer es similar al sugerido para
torsiones ovricas, donde un rgano o tumoracin
slida inserta en un pedculo estrecho constitu-
yendo una condicin predisponente. Presentamos

el caso clnico de un paciente masculino de 78
aos de edad sin antecedentes de relevancia, sin
patologas crnico-degenerativas concomitantes,
alergias, antecedentes quirrgicos previos ni transfusionales. Ingres al servicio de urgencias del
Hospital General Regional No. 1, IMSS, clnicamente con sospecha de un cuadro de apendicitis
aguda modificada por medicamentos valorado
y manejado por el Servicio de Ciruga General.
Rotacin de colgajo vestibular, alternativa en el

tratamiento de la fstula oronasal
La fstula oronasal es una comunicacin patolgica y directa de la cavidad bucal con la nasal,
como secuela de un cierre quirrgico primario
del paladar hendido; la incidencia del labio y el
paladar hendido en Mxico, de acuerdo a Armendares y Lisker, est reportada en un caso por cada
740 nacidos vivos, siendo ms frecuente en los
estados de Jalisco, Oaxaca y el Estado de Mxico.
Las estadsticas de las fstulas oronasales como
secuela de un
cierre quirrgico
primario del paladar hendido, en
sus modalidades
un il at eral , b il a teral, completo e
incompleto; varan
de 48% para los
defectos ubicados
en la regin alveolar y tercio anterior del paladar duro, a 18% en
el paladar duro, 29% entre el paladar duro y
blando y 5% en el velo del paladar. Existen diversas opciones en el tratamiento quirrgico de
las fstulas oronasales que dependen del tamao
y la ubicacin del defecto. Se presenta el caso
clnico de una paciente de 54 aos de edad,
originaria del estado de Veracruz, diagnosticada
con fstula oronasal derecha. Tena antecedente
operacin de paladar hendido unilateral derecho
a los 3 aos de edad y tres intentos quirrgicos
consecutivos para el cierre de las fstulas oronasales a los 10, 15 y 18 aos edad.
Edema pulmonar agudo posoperatorio de presin

negativa
La incidencia de edema pulmonar posobstructivo
ha sido estimada de 1 por cada 1000 pacientes
que reciben anestesia; de los casos que ocurren
posextubacin 74% son por laringoespasmo.
Se destacan cuatro posibles alteraciones en la
homeostasis pulmonar causante del edema pulmonar: 1) aumento de la presin hidrosttica en
los capilares pulmonares, 2) disminucin de la presin osmtica
del plasma, 3)
aumento de la
permeabilidad
de la membrana
y 4) disminucin del retorno
de lquidos por
va linftica. Se
asocia adems
a una disrupcin del epitelio alveolar y las membranas microvasculares pulmonares asociada con
estrs mecnico que conlleva a un incremento
en la permeabilidad capilar y la presencia de
edema rico en protenas. Se presenta el caso, en
el Hospital General Dr. Daro Fernndez Fierro,
de un paciente masculino de 29 aos de edad,
programado para ciruga de reseccin de lipoma
en el dorso del trax.
Escleroma larngeo: presentacin de caso y revisin de la bibliografa

El escleroma respiratorio es una patologa multifactorial en la que se encuentran algunos factores
de riesgo: sexo femenino, edad entre la segunda
y tercera dcadas de la vida, habitar en zonas
rurales (o migracin desde zonas endmicas),
mala higiene, desnutricin, dficit en la respuesta
inmunocelular as como anemia por deficiencia de
hierro. El rinoescleroma es una infeccin crnica,
granulomatosa de la va area superior, el agente
casual es la Klebsiella pneumoniae subespecie rhinoscleromatis, los pacientes predominantemente
se encuentran entre los 15 y 35 aos de edad,
afecta a ambos sexos con ligero predominio en
mujeres (5:3), existen zonas endmicas como frica, India, sudeste de Asia, Centro y Sudamrica,
adems de Europa central. El 95% de los casos
se localizan en la cavidad nasal. Se reporta que
los escleromas larngeos se encuentran entre el
15 y 80%, siendo ms frecuente
en subglotis. Se
presenta el caso
ocurrido en el
Centro Mdico Nacional 20
de Noviembre,
en un paciente
masculino de 41
aos de edad,
originario y residente de la Ciudad de Mxico, con
antecedente de septoplastia funcional en 1987
y en 1988 rinoseptumplastia con colocacin de
prtesis en dorso nasal.
Glomus larngeo: reporte de caso y revisin de

la bibliografa
Los glomus son tumores derivados de cuerpos glmicos, los cuales corresponden a una confluencia
arteriovenosa con termorregulacin. Existen dos
formas de glomus: la variante solitaria, que es
la forma ms frecuente en 90% de los casos,
y la variante mltiple, llamada glomangioma,
que corresponde a
10% de los casos.
Los tumores glmicos se clasifican
en: glomus solitario, glomangioma
o paraganglioma
no cromafin, Las
neoplasias neuroendocrinas de la
laringe son raras,
el primer paraganglioma larngeo reportado en la literatura fue en
1955 por Balnchard y Saunders. Estos tumores
derivan de los cuerpos glmicos correspondientes,
supraglotis o subglotis; clsicamente se describen
como lesiones submucosas e histolgicamente
el patrn ms caracterstico son las clulas en

nido, con alta vascularidad del estroma. El sitio
de localizacin ms frecuente de los paragangliomas son la cabeza y el cuello a nivel del cuerpo
carotideo, algunos sitios poco frecuentes son:
laringe, trquea, tiroides. Presentamos el caso
clnico ocurrido en el Centro Mdico Nacional
20 de Noviembre, de una paciente femenina de
58 aos de edad.
Manejo mdico conservador del leo meconial

en recin nacido prematuro extremo
El meconio espeso se ha convertido en una reconocida causa de obstruccin intestinal funcional
en el recin nacido de bajo peso al nacer. Esta
situacin clnica ha sido llamada sndrome de
meconio retenido, sndrome de obstruccin
de meconio, sndrome de meconio espesado
o enfermedad de meconio. La obstruccin
meconial del prematuro lleva al paciente a desarrollar sntomas obstructivos varios das despus
de haber presentado evacuaciones
meconiales escasas los primeros
das de vida. Hay
dos formas de leo
meconial: simple
y complejo. En el
primero puede presentarse un cuadro
suboclusivo que logra resolverse con manejo
mdico sin complicaciones. En el leo meconial
complejo la condicin se complica por patologas
gastrointestinales asociadas tales como la atresia
intestinal, necrosis y perforacin. Hay varias
opciones disponibles para el tratamiento del
leo meconial simple. La mayora de los autores
considera el uso de enemas con solucin salina,
acetilcistena o amidotrizoato de meglumina y
amidotrizoato sdico. Se presenta el caso de un
recin nacido prematuro extremo del Hospital
Regional Dr. Valentn Gmez Faras que present
un leo meconial simple manejado exitosamente
con la aplicacin de enemas de acetilcistena

(5mL/kg dos veces al da), manejo que se utiliza
rutinariamente en nuestro hospital para este tipo
de pacientes.
La metstasis es la lesin maligna ms frecuente en la columna. El sistema esqueltico es el
tercer sitio que con ms frecuencia presenta
metstasis (despus del pulmn e hgado) y la
columna vertebral es el sitio ms comn de metstasis en el sistema esqueltico. Las lesiones
metastsicas usualmente se encuentran en la
columna torcica (68 a 70%), lumbosacra (16
a 22%) y cervical (8% a 15%). En las metstasis
seas las clulas tumorales tienen la habilidad
de lisar hueso mediante la activacin
de osteoclastos;
las clulas malignas generalmente
se diseminan a la
columna por va hematgena, por
medio de las arterias segmentarias a
la mdula espinal
o por va retrgrada
mediante el plexo venoso extradural de Batson.
Las metstasis en columna vertebral pueden ser
manejadas con tratamiento mdico, radiacin
y ciruga. El abordaje en el tratamiento debe
ser individualizado, basado en la histologa del
tumor, estado general del paciente y el estado
neurolgico en aquellos pacientes con lesiones
tumorales que comprimen la mdula o races
nerviosas y que presentan inestabilidad de
columna por fractura; el tratamiento debe ser
quirrgico mediante descompresin y estabilizacin con sistema transpedicular. Se presenta
el caso del un paciente del sexo masculino de
45 aos de edad, atendido en el Hospital ngeles del Pedregal.
Editorial
Rev Esp Md Quir 2014;19:403-404.
Teen pregnancy
El embarazo en las adolescentes tiene una gran

repercusin en el desarrollo de la mujer, pues
generalmente interrumpe su formacin escolar
y provoca dificultades para su incorporacin al
mercado laboral; as mismo, en un alto porcentaje de los casos se convierten en madres solteras
con el consecuente impacto personal y familiar.
Adems de los factores socioeconmicos y sociales involucrados, el riesgo en materia de salud
es mayor que en los grupos de edad entre 20 y
34 aos, pues la incidencia de complicaciones
obsttricas es mayor y en general tienen un control prenatal inadecuado. Las complicaciones
obsttricas ms frecuentemente mencionadas
son: preeclampsia y eclampsia, desnutricin
y anemia, urosepsis y enfermedades de transmisin sexual, incluyendo las producidas por
el virus de la inmunodeficiencia humana y el
papiloma virus. Existen reportes en donde se
demuestra un bajo peso al nacimiento, con una
frecuencia de 7.5%, en comparacin con 2% del
grupo de mujeres entre 20 y 34 aos.
El Cuadro1, elaborado con datos obtenidos en
el Instituto Nacional de Estadstica y Geografa
(INEGI), muestra el porcentaje de nacimientos registrados de madres adolescentes menores de 20
aos y la cifra neta de 1990 a 2012. Desde 1990
el incremento ha sido constante, representan ya
casi 20% del total de nacimientos en el pas.
Es de sealarse que, al analizar la informacin
publicada por el INEGI con relacin a las tasas
especficas de fecundidad por grupo quinquenal de edad, se aprecia que el grupo en que ha
disminuido menos es el grupo de adolescentes,
variando de 0.07200 en 1999 a 0.06599 en el
2013.
Uno de los factores que han influido en esta
situacin ha sido la escasa penetracin del programa de planificacin familiar en este grupo
particular, conclusin que se desprende de los
datos publicados por el Consejo Nacional de
Poblacin en donde se muestra que slo 37.6%
utilizaron un mtodo anticonceptivo en la primera relacin sexual y en 40% su embarazo no
fue planeado. En este grupo de edad slo 44.4%
de las mujeres que estn unidas (casadas o en
unin libre) usan un mtodo anticonceptivo,
contrastando con 62 y 67% de las mujeres de los
siguientes grupos quinquenales de edad.
Otro factor a considerar es el cada vez ms
temprano inicio de la actividad sexual, Sam cita
que una encuesta realizada para el grupo Gente
Cuadro 1. Porcentaje de nacimientos registrados de madres
adolescentes (1990-2012)
Ao de anlisis
Porcentaje del total

de nacimientos
Cifra total
1990
1995
2000
2005
2010
2012
18
16.5
17.1
17.4
18.8
19.4
492 356
453 823
478 515
446 815
497 054
484 782
403
Joven informa que el promedio de edad para el

inicio de la primera relacin sexual fue de 15.2
aos en hombres y de 15.3 aos en mujeres.
Mxico es uno de los pases con mayor natalidad en adolescentes y es imperativo reforzar las
404
acciones educativas y de salud para disminuirla;

esto se lograr solamente con acciones coordinadas para incidir de una manera positiva en
este problema.
Dr. Flix Octavio Martnez Alcal
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:405-408.
Correlacin entre cultivos de

lquido amnitico y secreciones
cervicovaginales en pacientes con

Mdico adscrito.
Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE.
RESUMEN
Antecedentes: el lquido amnitico es un medio bacteriosttico que
inhibe el crecimiento bacteriano; mantiene en medio estril al hbitat
fetal y evita el ascenso de grmenes encontrados en la vagina. La amniocentesis es un procedimiento de obtencin de lquido amnitico
para el estudio del producto y de su entorno.
Objetivo: conocer la correlacin existente entre microorganismos encontrados en cultivos de lquido amnitico obtenido por amniocentesis
con los reportados en cultivos de secreciones cervicovaginales en las
pacientes con diagnstico de amenaza de parto pretrmino.
Pacientes y mtodo: estudio transversal prospectivo en el que se cultiv
lquido amnitico obtenido mediante amniocentesis de 84 pacientes
embarazadas con diagnstico de amenaza de parto pretrmino, entre
las 24 a 34 semanas de gestacin, del Hospital Regional Lic. Adolfo
Lpez Mateos durante los meses de enero a diciembre de 2012. Se
utilizaron los medios de cultivo gelosa sangre y gelosa Sabouraud; as
como el cultivo de secreciones cervicovaginales buscando correlacionar
los hallazgos de ambos estudios.
Resultados: 84 pacientes incluidas; 65 (40.6%) fueron primigestas y
19 (59.4%) multigestas. Los resultados de los cultivos de lquido amnitico fueron negativos en las 84 pacientes (100%). En los cultivos de
secreciones cervicovaginales se encontr en 39 (46.4%) flora normal.
En 45 casos (53.5%) se reportaron cultivos positivos: 40 casos (88.8%)
con Candida albicans y 5 (11.1%) con Escherichia coli.
Conclusiones: no se demostr correlacin de microorganismos encontrados en los cultivos de lquido amnitico y los encontrados en
las secreciones cervicovaginales. Existen otras pruebas ms sencillas y
econmicas que pueden realizarse rpidamente y que resultan tiles
en el diagnstico precoz de una infeccin amnitica.
Palabras clave: amniocentesis, lquido amnitico.
Recibido: 24 de mayo 2014

Aceptado: 13 de septiembre 2014
Correspondencia: Dr. Miguel ngel Serrano Ber-
Correlation between amniotic fluid cultures

and cervicovaginal secretions in patients
with preterm delivery menace
ABSTRACT
Background: Amniotic fluid has a bacteriostatic effect that inhibits bacterial growth, maintains a sterile environment for the fetus, and avoids
rones
Av. Universidad 1321
Col. Florida
C.P. 01321 Mxico, D.F.
Tel. 53222313.
Este artculo debe citarse como

Serrano Berrones MA. Correlacin entre cultivos de
lquido amnitico y secreciones cervicovaginales en
pacientes con amenaza de parto pretrmino. Rev Esp
Med Quir 2014;19:405-408.
405
the growth of vaginal microorganisms. Amniocentesis is a procedure to

obtain amniotic fluid, allowing the study of the fetus and the amniotic
environment.
Objective: To know the correlation between microorganisms found in
cultured amniotic fluid obtained by amniocentesis with those reported
in cultures of cervicovaginal secretions in patients with a diagnosis of
preterm labor.
Patients and methods: A prospective cross-sectional study in which
cultured amniotic fluid obtained by amniocentesis from 84 pregnant
patients with a diagnosis of preterm labor between 24-34 weeks gestation at the Hospital Regional Adolfo Lpez Mateos during the months
from January to December 2012. The blood agar culture media, and
Sabouraud agar were used, as well as the culture of cervicovaginal secretions which is looking forward to correlate the findings of both studies
Results: We found that 65 patients (40.6%) were nulliparous and 19
(59.4%) multiparous. The results of cultures of amniotic fluid were
negative in all 84 patients (100%). Normal flora was found in cultures
of cervicovaginal secretions in 39 (46.4%). In 45 cases (53.5%) positive
cultures were reported: 40 cases (88.8%) with Candida albicans, and 5
(11.1%) with Escherichia coli.
Conclusions: no correlation was observed between the presence of
microorganisms that grew in the amniotic fluid with those found in
cervicovaginal secretions. There are other simpler and cheaper tests
that can be performed quickly and may be more useful in the early
diagnosis of amniotic infection.
Key words: amniocentesis, amniotic fluid.
INTRODUCCIN
El lquido amnitico se encuentra contenido por
las membranas corioamniticas. La mayor cantidad del lquido deriva de la filtracin del plasma
materno y de la orina fetal. En la primera fase del
embarazo su origen se ubica, sobre todo, en el
epitelio del amnios y probablemente en una funcin secretoria activa. Su volumen vara segn la
etapa de la gestacin; aumenta desde los 50mL
en la semana 12, a 400mL en la semana 20; es
de alrededor de un litro al trmino, con promedio
de 400 a 1500 mL.1 Durante la primera mitad
del embarazo el lquido amnitico tiene una
composicin similar al plasma de la madre.2 El
corion y el amnios son estructuras muy porosas
406
y se comportan como membranas semipermeables que permiten la fcil transportacin de

agua, electrolitos, urea, creatinina, glucosa, as
como protenas de un peso molecular menor de
150000Da.3 El volumen del lquido amnitico
es el resultante del flujo de entrada y salida dentro de la cavidad amnitica.4 En los productos
de trmino la excrecin de orina y la deglucin
de lquido amnitico son las dos vas principales
para su formacin y aclaramiento en las etapas
tempranas del embarazo.5 Aunque la formacin
de lquido en etapas tempranas es inexplicable,
el mecanismo ms probable es el transporte activo de solutos por el amnios dentro del espacio
amnitico con movimiento pasivo de agua bajo
un gradiente qumico.6
Serrano Berrones MA. Correlacin entre cultivos de lquido amnitico y secreciones cervicovaginales
El lquido amnitico es un medio bacteriosttico

que inhibe el crecimiento bacteriano, mantiene
como un medio estril al hbitat fetal y evita
el ascenso de los grmenes encontrados en la
vagina.7,8
La amniocentesis es un procedimiento de obtencin de lquido amnitico que permite el estudio
del producto. La razn para llevar a cabo esta
tcnica es permitir el estudio del lquido y de
su contenido.9
El procedimiento se realiza generalmente con
fines diagnsticos y ocasionalmente se utiliza
en el tratamiento del polihidramnios sintomtico durante el segundo o tercer trimestres. En
el primer y segundo trimestres es muy til para
detectar errores innatos del metabolismo, diagnosticar defectos del tubo neural, as como para
la realizacin del cariotipo. En el tercer trimestre
su utilidad radica en el reconocimiento de la
madurez pulmonar, as como en el control de
la sensibilizacin a Rh.10
PACIENTES Y MTODO
Se estudiaron 84 pacientes gestantes que acudieron al Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez
Mateos, del 1 de enero al 31 de diciembre de
2012, con diagnstico de amenaza de parto
pretrmino y membranas ntegras, con edades
gestacionales comprendidas entre las 24 y las
34 semanas. Se realiz estudio ultrasonogrfico corroborando las semanas de gestacin de
acuerdo con la longitud crneo-caudal; a su vez,
se determinaron nmero de fetos, localizacin
placentaria y cantidad de lquido amnitico.
Posteriormente se realiz, previo consentimiento
informado, amniocentesis siguiendo la tcnica
convencional. Bajo control ultrasonogrfico directo y continuo, en condiciones estriles y con
anestesia local cuando la paciente lo autoriz, se
procedi a la localizacin del cuadrante mayor
y a la extraccin del lquido segn la tcnica
de puncin lumbar mediante aguja de calibre

22. Se extrajeron, mediante aspiracin, 20mL
de lquido amnitico. Se colocaron 5mL en los
respectivos medios de cultivo: gelosa sangre y
gelosa Sabouraud que se enviaron al laboratorio
de bacteriologa para su incubacin. Se vigil y,
cuando el cultivo mostraba signos de crecimiento bacteriano, se sembr en tres medios slidos
incubados en cmara de anaerobios Schaedler
con sangre lacada, Schaedler con sangre y feniletilalcohol y Schaedler con antibiticos. A su
vez, mediante especuloscopia directa se llev a
cabo toma de muestra de secreciones cervicovaginales y se procedi al cultivo respectivo. Las
pacientes se mantuvieron en observacin por
un lapso de 8 horas mediante monitorizacin
cardiotocogrfica posterior al evento.
No se present complicacin secundaria alguna
a la realizacin del procedimiento. Se realiz
lectura de cultivos a los 8 das.
RESULTADOS
De las 84 pacientes incluidas en el estudio 65
(40.6%) fueron primigestas y 19 (59.4%) multigestas. La lectura definitiva de los cultivos se
realiz 8 das despus de la toma. Los resultados
de los cultivos de lquido amnitico resultaron
negativos en las 84 pacientes (100%). En los
cultivos de secreciones cervicovaginales se
encontraron 39 pacientes (46.4%) con bacilos
de Dderlein, as como con algunos cocos y
bacilos (flora normal). En 45 casos (53.5%) los
reportes de los cultivos fueron positivos: 40 casos
(88.8%) para Candida albicans y 5 (11.1%) para
Escherichia coli. (Cuadro1)
DISCUSIN
Las infecciones intraamniticas son causa frecuente de ruptura prematura de membranas,
corioamnionitis e infecciones perinatales. Ya que
las membranas pueden perder su fuerza tensora,
407
Cuadro 1. Resultados de los cultivos de secreciones cervicovaginales

Hallazgo
Flora normal
Positivos
Candida albicans
Escherichia coli
Pacientes
39
45
40
5
46.4
53.5
88.8
11.1
por efecto de proteasas bacterianas, son uno de

los mecanismos la infeccin ascendente, aunque
en circunstancias normales las membranas estn
separadas de la flora normal por el crvix y el
moco endocervical. Es posible que la actividad
uterina no reconocida provoque cambios cervicales que faciliten la infeccin.
CONCLUSIONES
El estudio demuestra que no existe correlacin
entre microorganismos encontrados en los
cultivos de lquido amnitico y en secreciones
cervicovaginales. Confirmamos en estudios previos que la inflamacin intraamnitica se asocia
con resultados adversos; sin embargo, no se detectaron grmenes. Se confirmaron los informes
anteriores de que la inflamacin intraamnitica
se asocia con resultados perinatales adversos o
no se detectan microbios intraamniticos. La
colonizacin sin inflamacin parece relativamente benigna. La inflamacin intraamnitica
no est o no est simplemente, tiene grados de
gravedad que se correlacionan con resultados
adversos. Proponemos el sndrome de respuesta
inflamatoria amnitica como designacin para
los resultados adversos asociados con la inflamacin intraamnitica.
408
REFERENCIAS
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glucose concentration: a rapid and simple method for the
detection of intraamniotic infection in preterm labor. Am
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Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:409-414.
Neumona neonatal temprana,

experiencia en el Hospital Espaol
de Mxico
RESUMEN
La neumona neonatal temprana se presenta en los primeros 28 das
de vida y sigue siendo un riesgo de complicaciones tardas y muerte
prematura.
Objetivo: revisar las caractersticas clnicas y la evolucin en neonatos
atendidos en un hospital de ginecobstetricia y pediatra privado.
Rosa Mara Jimnez-Mungua1

Jos Iglesias-Leboreiro2
Isabel Bernrdez-Zapata3
Mario Enrique Rendn-Macas4
Mdico Pediatra, residente de Neonatologa.
Mdico Pediatra Neonatlogo, Jefe de la Divisin
de Pediatra.
3
Mdico Pediatra Neonatlogo. Jefe de Enseanza
de Pediatra
4
Mdico Pediatra, Profesor de Metodologa de la
Investigacin.
1,2,3
Hospital Espaol de Mxico.
1,4
Facultad Mexicana de Medicina Universidad de
la Salle.
1
2
Pacientes y mtodos: se analizaron todos los casos ocurridos durante

los aos 2011 y 2012, diagnosticados por hallazgos clnicos y evidencia
radiolgica. Se presentan las complicaciones y la letalidad.
Resultados: 23 casos fueron atendidos (15 prematuros y 7 de trmino).
Tres pacientes fallecieron (13.4%) por sepsis y coagulacin intravascular diseminada. Trece pacientes (57%) fueron diagnosticados en las
primeras 24 horas de vida. Trece con neumonas segmentarias y el resto
con neumonas bilaterales; cuatro asociadas con atelectasia. Slo en
dos neonatos hubo un cultivo positivo (hemocultivo: Staphylococcus
hominis-homin y otro con Staphylococcus epidermidis de cultivo de
secrecin bronquial). En once hubo complicacin de neumotrax. Seis
egresaron con displasia broncopulmonar (todos prematuros).
Conclusin. La incidencia de neumona neonatal fue baja. Se present
ms en neonatos pretrmino o con bajo peso. El manejo ha reducido
la letalidad, aunque an se observaron complicaciones durante el
tratamiento con ventilacin prolongada y barotrauma.
Palabras clave: neumona neonatal temprana, neumotrax, complicaciones.
Early neonatal pneumonia, experience at

ABSTRACT
Early neonatal pneumonia occurs in the first 28 days of life and is still
a risk of late complications and premature death.
Objective: to review the clinical characteristics and outcome in neonates treated at a private hospital of Gynecobstetric and Pediatrics care.
Patients and methods: We reviewed all new cases of early neonatal
pneumonia diagnosed by clinical and radiological evidence in 2011
and 2012. Complications and mortality are also presented.
Results: 23 cases were treated (15 preterm and 7 term). Three patients
died (13%) due to sepsis and disseminated intravascular coagulation.
Recibido: 18 julio 2014

Aceptado: 14 octubre 2014
Correspondencia: Rosa Mara Jimnez Mungua

Privada 11 A, sur 5134, Prados Agua Azul Puebla
CP 72430, Puebla, Mxico
Tel.: (01 222) 2116242
drarosyjm@gmail.com

Jimnez-Mungua RM, Iglesias-Leboreiro J, Bernrdez-Zapata I, Rendn-Macas ME. Neumona neonatal temprana, experiencia en el Hospital Espaol de
Mxico. Rev Esp Med Quir 2014;19:409-414.
409
Thirteen patients (57%) were diagnosed within the first 24 hours of life.
Thirteen had segmental pneumonia, the others with bilateral pneumonias. Four associated with atelectasis. Only two infants had an isolated
germ in some culture (Blood cultures: Staphylococcus hominis-homin
Staphylococcus epidermidis and one on bronchial secretion). Eleven
had pneumothorax as a complication. Six were discharged with Bronchodysplasia (all preterm).
Conclusion: The incidence of early neonatal pneumonia was low. It
was presented in pre-term or low birth weight infants. The current treatment has reduced its lethality, although still complications as prolonged
ventilation and barotrauma observed during the treatment.
Key words: early neonatal pneumonia, pneumothorax, complication.
INTRODUCCIN
La neumona neonatal es un proceso infeccioso
e inflamatorio pulmonar que puede llevar a la
muerte a un recin nacido. De un total estimado
de 3.9 a 10.8 millones de muertes anuales en el
mundo, de menores de 28 das de vida, la neumona neonatal es la responsable de 20-38%
durante las primeras 48 horas.1,2 La neumona
neonatal se divide en temprana (<7 das de
vida) y tarda (8 a 28 das de vida) siendo la
primera donde, como se coment, existe ms
riesgo de fallecimiento. Los agentes causales
ms comunes de la neumona neonatal son
las infecciones por bacterias gramnegativas.
Los patgenos encontrados en la neumonas
tempranas son: Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo
D3 y en raras ocasiones sfilis.4
La neumona intrauterina es parte de las
neumonas tempranas, se relaciona con corioamnionitis y ruptura prematura de membranas. En
la neumona neonatal, como en otros procesos
infecciosos neumnicos, las lesiones pulmonares
y extrapulmonares son causadas directa e indi-
410
rectamente por la invasin de microorganismos

o material extrao y por respuesta inmunitaria
deficiente o inapropiada del husped, la cual
puedan daar sus propios tejidos sanos.5
El tratamiento de eleccin puede variar segn el
sitio de atencin pero, en general se recomienda
un betalactmico con un aminoglucsido como
ampicilina con gentamicina. El pronstico se
relaciona con la edad gestacional.
Aunque el manejo adecuado evita complicaciones en muchos casos existe el riesgo de
secuelas como: necesidad de asistencia respiratoria prolongada, enfermedad pulmonar
crnica y posterior hiperreactividad de las vas
respiratorias.
A pesar de la informacin disponible, existen pocos estudios actualizados sobre la presentacin
y pronstico de nios con neumona temprana.
El objetivo de este trabajo fue revisar los casos
de neumona temprana atendidos en nuestro
hospital y analizar los factores maternos prenatales predisponentes, la evolucin neonatal,
las complicaciones presentadas y el tratamiento
recibido. As mismo, se describen las muertes
asociadas.
Jimnez-Mungua RM y col. Neumona neonatal temprana
PACIENTES Y MTODO
El estudio tuvo lugar en el Hospital Espaol de
Mxico, en un periodo de 2 aos donde se incluyeron todos los recin nacidos que cumplieran
con los datos clnicos y radiolgicos de neumona neonatal, definida como aquella acontecida
dentro de las dos primeras semanas de vida.
Se obtuvo informacin de los expedientes de
la unidad de cuidados intensivos neonatales;
antecedentes maternos perinatales como: infeccin de vas urinarias, cervicovaginitis con
germen aislado por cultivo de secrecin vaginal,
corioamnionitis materna, ruptura prematura de
membranas (mayor a 12 horas de evolucin) y
antecedente de cerclaje. De cada paciente se
analizaron edad gestacional, sexo, peso al nacimiento, resolucin del embarazo, calificacin
de Apgar al minuto de nacimiento y Silverman
Anderson al ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. As mismo, se recolectaron
los datos clnicos y radiolgicos que sustentaron
la neumona; junto con estudios paraclnicos de
biometra hemtica y reactantes de fase aguda
(protena C reactiva y procalcitonina).6
Del tratamiento se analiz la fase de ventilacin,
tiempo de apoyo a la ventilacin, requerimiento
de tratamiento antimicrobiano y los tiempos del
o los mismos; en particular si requiri de asistencia prolongada o ms de 7 das. Se estableci
si hubo complicaciones como hipertensin
arterial pulmonar, displasia broncopulmonar,
neumotrax y neumomediastino. Por ltimo, se
analizaron los casos con defuncin intrahospitalaria.
de 95%. El anlisis se realiz con el programa

estadstico Epidat 3.1.
RESULTADOS
Hubo 23 pacientes en 3950 nacimientos para
una tasa de 5.8 103 (IC95%: 3.7 a 8.7103).
Hubo un predominio de hombres (razn de
1.8:1) y de neonatos pretrmino, de los cuales
30% fueron prematuros extremos (Cuadro1).
Cuadro 1. Caractersticas de los neonatos con neumona
Variable
Sexo
Edad gestacional
Nmero Porcentaje
Masculino
Femenino
Trmino
37-40
Pretrmino
34 a 36/6
30 a 33/6
24 a 29/6
15
8
65
35
7
16
4
5
7
30
70
17
22
30
Peso adecuado
Peso bajo
Peso alto
17
3
3
23
74
13
13
100
Estado nutricional
Total
Variables consideradas para el estudio.
Al momento del nacimiento 52% (12/23) tuvieron Apgar de 8 en el primer minuto de vida, 39%
(9/23) entre 6 y 8 y slo 9% (2/23) tuvo Apgar
de cinco o menos. Todos con excepcin de un
paciente fueron obtenidos por va cesrea.
Anlisis estadstico
De los antecedentes perinatales maternos el ms

frecuente fue la corioamnionitis (8/23) en un
35%, seguida de la rotura prematura de membranas (7/23), la infeccin de vas urinarias (5/23),
el cerclaje (4/23) y la cervicovaginitis (2/23).
Por ser un estudio descriptivo slo se realizaron

anlisis de frecuencias simples y relativas en
porcentajes. Las tasas se ajustaron por mil nacimientos y se obtuvieron intervalos de confianza
Datos clnicos. En trece pacientes el diagnstico

se realiz durante las primeras horas de vida.
Estos neonatos mostraron taquipnea y dificultad
respiratoria progresiva que ameritaron ser asisti-
411
dos a la ventilacin. En el resto la taquipnea fue

el dato orientador al diagnstico. Solo dos nios
tuvieron plaquetopenia menor de 150000mm3.
Hallazgos de laboratorio. Tres pacientes
mostraron desde su nacimiento leucopenia
(<5000mm3 para una semana de vida) y otros
nueve leucocitosis (>22000mm3). En todos los
pacientes hubo bandemia.
En 20 neonatos (87%) los niveles de protena C
reactiva se encontraron por arriba de 0.2mg/L y
la procalcitonina se elev (>2ng/mL) en 10/17
(59%) pacientes de quienes se realiz.
Hallazgos radiolgicos. Los datos radiolgicos
encontrados fueron: infiltrado reticulonodular
en tres pacientes (Figuras1 y 2), imgenes
de consolidaciones segmentarias en siete y
atelectasia en dos (Figuras2 y 3), as como la
presencia de neumotrax en nueve pacientes
Figura1. Femenino de 33/6 semanas de gestacin y 6

das de vida. Neumona atelectsica apical izquierda
(zona de opacidad homognea, flecha superior) adems de un neumotrax basal derecho (flecha inferior).
412
Figura 2. Masculino de 28 semanas de gestacin y

7 das de vida. Atelectasia apical derecha (flecha
superior) y neumona multifocal bilateral con datos
de broncograma areo (flecha inferior).
(Figura3), neumomediastino en tres y neumopericardio en uno.
Figura 3. Masculino de 24/6 semanas de gestacin y

13 de vida extrauterina. Patrn micro- y macronodular
bilateral con mayor consolidacin en lbulo medio
derecho con broncograma areo (flecha blanca).
Jimnez-Mungua RM y col. Neumona neonatal temprana
Estudio microbiolgico. En todos los pacientes

se efectu hemocultivo; en dos hubo crecimiento bacteriano (Staphylococcus homini homin y
Staphylococcus epidermidis). Del paciente con
S.epidermidis en hemocultivo tambin se realiz
cultivo de secrecin bronquial con aislamiento
de Candida albicans. En cuatro pacientes hubo el
antecedente de toma de cultivo de la secrecin
vaginal de sus madres pero slo en una se aisl
Escherichia coli, sin aislamiento de este u otro
germen en su hijo.
Tratamiento. En la mayor parte de los pacientes
se inici con el esquema propuesto de ampicilina ms un aminoglucsido, el de mayor
predileccin fue la gentamicina y, en un solo
paciente, amikacina. En 65% se realiz un cambio de esquema antimicrobiano posterior a 4 das
de su inicio. Por otro lado, en 13% se inici un
esquema distinto: cefotaxima ms amikacina y
cefotaxima con gentamicina.
Aparte del manejo con antimicrobianos, a nueve
pacientes (39%) se les administr surfactante
exgeno para mejorar la funcin respiratoria y
en cuatro (17%) se les administr gammaglobulina. Todos fueron manejados con inhaloterapia
y oxgeno pero en 18 (78%) adems asistencia
a la ventilacin mecnica.
Complicaciones. Tres pacientes fallecieron
(13%) a consecuencia de la neumona y coagulacin intravascular diseminada. Durante
el tratamiento siete pacientes desarrollaron
neumotrax, cinco adems neumomediastino
y uno incluso con neumopericardio (paciente
que falleci). Las principales complicaciones
se asociaron con fugas de aire, espontneas
o secundarias a la ventilacin asistida. Diez
pacientes cursaron con hipertensin pulmonar
que mejor mediante tratamiento con ventilacin a alta frecuencia y uso de xido ntrico. Al
egreso seis se dieron de alta con datos clnicos
de displasia broncopulmonar.
DISCUSIN
Durante este estudio se encontr una incidencia
de neumona neonatal ms baja para un pas
en vas de desarrollo.2,7 Nuestra incidencia baja
puede ser explicada por el tipo de poblacin
atendida, con predominio de niveles socioeconmicos medio y alto; poblacin con educacin
alta y buenas medidas higinicas. Adems, es
poblacin estrechamente vigilada durante el embarazo. Como se ha informado en otros estudios,
nosotros tambin observamos alta frecuencia de
neumona, sobre todo en pretrminos y en nios
con bajo peso para la edad gestacional,2,3,7,8 situacin asociada con la necesidad de culminar
embarazos tempranamente por la presencia
de rotura de membranas, tal como aconteci
en siete pacientes y ante la presencia de datos
clnicos de corioamnionitis.
Adems de establecer nuestra incidencia, el
segundo objetivo fue el establecer el pronstico
de nuestros neonatos con neumona neonatal.
Como se coment en los resultados slo tres pacientes fallecieron. La letalidad de la neumona
neonatal depende de varios factores entre los
cuales los ms importantes son el germen causal
y las condiciones de madurez del neonato.2,7
En este estudio los pacientes que fallecieron
fueron los ms prematuros, quienes adems de
la neumona mostraron datos de sndrome de
dificultad respiratoria, hipertensin pulmonar
y, en uno de ellos, neumotrax con neumopericardio. Por otro lado, encontramos que varios
pacientes (siete) presentaron barotrauma durante
el manejo. El neumotrax con o sin neumomediastino, es una complicacin asociada con
el manejo ventilatorio en un pulmn con baja
compliancia secundaria, tanto a la neumona
como por la posible deficiencia de produccin
de surfactante.9
Como en muchos estudios no es frecuente
demostrar un agente causal.7,8 Nosotros solo
413
logramos el aislamiento en dos pacientes con

grmenes grampositivos. Por ello, ante la falta
de evidencia microbiolgica el manejo fue con
antimicrobianos combinados para ampliar el
espectro tanto para grampositivos como para
gramnegativos.
Respecto de las complicaciones asociadas, se
encontraron coincidencias con la literatura especializada en cuanto a la necesidad de ventilacin
mecnica prolongada para 48% de los pacientes
y la secuela de una displasia broncopulmonar
en 26%.7,8
En cuanto al tratamiento con gammaglobulina
y surfactante, nuestros datos no pueden ser
concluyentes sobre su impacto en el manejo
de la neumona, ello porque pocos pacientes lo
recibieron y este estudio no fue diseado para
evaluar estas maniobras.
la displasia broncopulmonar. La letalidad fue

baja: 13%.
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CONCLUSIONES
En este estudio se observ una baja incidencia
de neumonas neonatales, que se present, sobre
todo, en neonatos pretrmino. Las principales
complicaciones pulmonares fueron la asistencia ventilatoria prolongada, el barotrauma y
414
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:415-422.
Fracaso en la erradicacin de
Helicobacter pylori con terapia
triple estndar emprica en una
poblacin de Mxico
RESUMEN
Antecedentes: la infeccin por Helicobacter pylori se reconoce como un
problema mundial. Ms de 50% de la poblacin mundial est infectada
con esta bacteria. La terapia triple estndar emprica no logra una tasa
de curacin aceptable en algunos pases.
Jaime Alberto Snchez-Cun1

Vicente Adrin Canizales-Romn2
Nidia Maribel Len-Sicairos3
Ana Bertha Irineo-Cabrales4
Felipe de Jess Peraza-Garay5
Luis Monroy-Carren6
Gregorio Bernal-Magaa7
1,4,7
Servicio de Gastroenterologa del Hospital Regional ISSSTE, Culiacn, Sinaloa, Mxico. Departamento
de posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Sinaloa.
2,3,6
Laboratorio de Biologa Molecular de la Facultad
de Medicina de la Universidad Autnoma de Sinaloa.
5
Centro de Investigacin y Docencia en Ciencias
de la Salud, Hospital Civil de Culiacn. Universidad
Autnoma de Sinaloa.
Objetivo: determinar la frecuencia de fracaso en la erradicacin de

Helicobacter pylori con terapia triple estndar emprica en un hospital
de especialidades.
Materiales y mtodos: estudio de cohorte en empleados pblicos con
dispepsia orgnica con infeccin por Helicobacter pylori diagnosticada
mediante cultivo y tratados con terapia triple estndar por 14 das. La
prueba de aliento con carbono14 confirm la erradicacin o el fracaso
en la erradicacin de Helicobacter pylori. Se utilizaron para el anlisis
estadstico la t de student y la prueba exacta de Fisher; se consider
estadsticamente significativo un valor de p=0.05.
Resultados: se incluyeron 77 personas con edad promedio de 52.1 (DE
13.4) aos. El gnero se distribuy en 62 mujeres (80.5%) y 15 hombres
(19.5%). La prueba de aliento indic fracaso de erradicacin de Helicobacter pylori en 5 sujetos (6.5%) y erradicacin en 72 sujetos (93.5%).
Los hallazgos endoscpicos ms frecuentes fueron: gastritis erosiva en
24 (31.1%), duodenitis en 19 (24.7%) y esofagitis en 19 (24.7%). Los
hallazgos histopatolgicos ms frecuentes fueron: gastritis crnica en
58 (75.3%), mucosa con cambios inflamatorios mnimos en 11 (14.3%).
Conclusiones: el tratamiento con terapia triple estndar se considera
un rgimen exitoso: la erradicacin de Helicobacter pylori fracas
solamente en 6.5% de la poblacin estudiada.
Palabras clave: Helicobacter pylori, fracaso, erradicacin, infeccin.

Correspondencia: MC Jaime Alberto Snchez
Failure in the eradication of Helicobacter

pylori with empirical standard triple
therapy in a population of Mexico
ABSTRACT
Background: Helicobacter pylori infection is recognized as a global
problem. More than 50% of the world population is infected with this
bacterium. Empirical standard triple therapy currently does not achieve
acceptable cure rate in some countries. The aim of the study was to
Cun
Servicio de Gastroenterologa del Hospital Regional
ISSSTE
Calzada Heroico Colegio Militar 875 Sur
CP 80000, Culiacn, Sinaloa, Mxico.
sanchezcuen_jaime@hotmail.com

Snchez-Cun JA, Canizales-Romn VA, LenSicairos NM, Irineo-Cabrales AB, Peraza-Garay FJ,
Monroy-Carren L, Bernal-Magaa G. Fracaso en la
erradicacin de Helicobacter pylori con terapia triple
estndar emprica en una poblacin de Mxico. Rev
Esp Med Quir 2014;19:415-422.
415
determine the eradication failure frequency of Helicobacter pylori

infection with empirical standard triple therapy in a speciality hospital.
Methods: One cohort study was conducted on Sinaloa State workers
with organic dyspepsia and Helicobacter pylori infection. Helicobacter
pylori infection was diagnosed by culture, patients was treated with
standard triple therapy for 14 days. 14C-urea breath test confirmed
Helicobacter pylori eradication or eradication failure. Was used for
statistical analysis the t student and Fisher exact test; was considered
a significance of 0.05.
Results: We reviewed 77 subjects; the mean age of the subjects was 52.1
(SD 13.4) years. There were 62 women (80.5%) and 15 man (19.5%).
14
C-urea breath test confirmed eradication failure in 5 (6.5 %) patients
and eradication in 72 (93.5 %) patients. The most common endoscopic
findings were erosive gastritis 24 (31.1 %), duodenitis 19 (24.7 %) and
esophagitis in 19 (24.7 %), and the most common histopathological
study findings were chronic gastritis 58 (75.3 %) and mucosa with
minimal inflammatory changes in 11 (14.3 %).
Conclusion: Treatment with standard triple therapy is considered a
successful regimen, provided not only the eradication of Helicobacter
pylori infection in 6.5% in the study population.
Keywords: Helicobacter pylori; failure; eradication; infection.
INTRODUCCIN
Marshall y Warren realizaron un estudio, en 1981,
en sujetos con lcera duodenal. Encontraron en
los cultivos infeccin con la bacteria Helicobacter pylori. En 1994 la H.pylori era generalmente
aceptada como la causa de la mayora de las
enfermedades gastroduodenales, incluyendo a la
lcera pptica y al cncer gstrico.1 Helicobacter
pylori es un microorganismo gramnegativo, microaeroflico y de forma espiral su descubrimiento
ha revolucionado el campo de la gastroenterologa.2 La infeccin por H.pylori se reconoce ahora
como un problema mundial.3 Aunque ms de
50% de la poblacin mundial est infectada con
esta bacteria, menos de2% desarrolla cncer gstrico,4 debido tal vez a la virulencia de la bacteria
o al husped, a factores epidemiolgicos como la
edad de contagio y la prevalencia de la infeccin.5
En Mxico se report una seroprevalencia de la
416
infeccin por H.pylori de 66%, siendo dicha

prevalencia similar en reas urbanas y rurales.6
Despus de colonizar la mucosa gstrica humana
la H.pylori puede permanecer por aos e incluso
dcadas en el humano.7
Numerosos estudios han relacionado los factores
de virulencia bacteriana y los polimorfismos
genticos a los patrones de la gastritis y el riesgo
de la enfermedad pptica, la lcera gstrica y
particularmente el cncer gstrico.8 Se consideran diferentes los factores que pueden contribuir
a la inflamacin de la mucosa gstrica por la
H.pylori, como la ureasa, flagelos, adhesinas,
superxico dismutasa, citotoxina vacuolizante
(vacA) y protena antignica (cagA).9 La expresin de citotoxinas cagA y vacA se han asociado
a la patogenicidad y riesgo del cncer gstrico.10
Se ha descrito el genotipo inducido por el
contacto con el epitelio (iceA) que se expresa
Snchez-Cun JA y col. Fracaso en la erradicacin de Helicobacter pylori
cuando la bacteria toma contacto ntimo con las

clulas epiteliales gstricas.11
La erradicacin de la H.pylori tiene el potencial de
prevenir el cncer.12 Con respecto al tratamiento de
la infeccin por H.pylori el Consenso de Maastrich
IV, en 2012, refiere que en zonas geogrficas de
baja resistencia a la claritromicina se recomiendan
tratamientos que contiene claritromicina, en ste
caso la terapia triple estndar con omeprazol,
claritromicina y amoxicilina o terapia cudruple
con bismuto como tratamiento emprico. Sin
embargo en reas con alta resistencia a la claritromicina es importante realizar cultivos y pruebas
de susceptibilidad antimicrobiana.13 Las terapias
triples empricas usadas en la actualidad no logran
una tasa de curacin 80% de la infeccin por
H.pylori por intensin a tratar. Se ha informado
que los factores de virulencia de la H.pylori, como
cagA, determinan las tasas de curacin. Los individuos infectados con cepas con cagA negativas
y genotipos vacAs2 han incrementado de manera
significativa el riesgo de fracaso en la erradicacin
de la infeccin por la H.pylori.14 Internacionalmente se acepta que un rgimen exitoso es el que logra
>90% de erradicacin de la H.pylori.15 El fracaso
en la erradicacin de la infeccin por H.pylori
podra repercutir en un aumento en la frecuencia
de la morbilidad y mortalidad de enfermedades del
segmento gastroduodenal y en especial el cncer
gstrico por lo que en pases con ste problema
convendra terapias alternativas al tratamiento
emprico con terapia triple estndar. El objetivo
de ste estudio fue determinar en nuestro medio
la frecuencia del fracaso en la erradicacin de
infeccin por H.pylori con terapia triple estndar
entre servidores pblicos.
fue aprobado por el Comit de Investigacin y

tica en investigacin del Hospital Regional del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado en Culiacn, ya que no
violaba los conceptos de autora, plagio, conflicto de intereses y el consentimiento informado.
La poblacin estudiada fue un grupo de sujetos con dispepsia orgnica, con enfermedad
gastroduodenal e infectados con H.pylori
confirmada por cultivo, que haban recibido
terapia triple estndar emprica con omeprazol
(40mg), claritromicina (500mg) y amoxicilina
(1g) dos veces al da, va oral por 14 das en
el servicio de gastroenterologa de un hospital
de especialidades de trabajadores del Estado,
en una provincia al Noroeste de Mxico, en el
periodo de febrero del 2012 a junio del 2013.
A los sujetos se les realiz la prueba de aliento
con carbono14 6 semanas despus del tratamiento para confirmar su erradicacin o fracaso de
erradicacin. Los criterios de inclusin fueron
sujetos de ambos gneros, de edades de 18 a 80
aos, diagnosticada la infeccin por H.pylori
por cultivo bacteriolgico de biopsias gstricas,
derechohabientes de la Institucin, originarios
del estado de Sinaloa y firmado el consentimiento informado; los criterios de exclusin fueron
sujetos que hayan tenido dos o ms tratamientos
previos para erradicacin de la infeccin por
H.pylori; los criterios de eliminacin fueron falta
de seguimiento de los sujetos para la realizacin
de la prueba de aliento con carbono.14
Definicin operacional de las variables
Diseo y poblacin de estudio
La variable de inters primario fue el fracaso en

la erradicacin de la infeccin por H.pylori. Se
defini infeccin por H.pylori al cultivo bacteriolgico positivo de las biopsias gstricas tomadas
en antro (2) por endoscopa digestiva alta.
Se realiz un diseo observacional, longitudinal,

descriptivo, prospectivo, una cohorte. El estudio
Se defini falla de erradicacin de la infeccin

por H.pylori al resultado positivo de la prueba
MATERIAL Y MTODOS
417
de aliento con carbono14 realizada 6 semanas

despus del tratamiento con omeprazol, claritromicina y amoxicilina sin que el sujeto haya
consumido en ese periodo inhibidores de la
bomba de protones, antibiticos o sales de
bismuto.
418
Tamao de la muestra
Se defini erradicacin de la H.pylori al resultado negativo de la prueba de aliento con

carbono14 realizada 6 semanas despus del
tratamiento con omeprazol, claritromicina y
amoxicilina sin que el sujeto haya consumido
en ese periodo inhibidores de la bomba de protones, antibiticos y sales de bismuto. As mismo
se determin rgimen exitoso a la frecuencia de
erradicacin 90% del total de la poblacin
estudiada.15
El tamao de la muestra para una proporcin

fue de 77 sujetos, con una potencia del 80%
para detectar una diferencia entre las proporciones hipottica y la alternativa de 0.145
(delta). La proporcin de hiptesis nula de
0.345 asumida por la revisin de un estudio
en Mxico16 y bajo la alternativa de 0.20. El
estadstico de prueba usado fue la prueba
bilateral (dos colas) de Z. La significacin
estadstica de la prueba es 0.05 y la potencia
de 0.80. La proporcin esperada de prdidas
fue de 10% considerndose una muestra de
85 pacientes. El tipo de muestreo fue no probabilstico por conveniencia y por nmero de
sujetos consecutivos.
Identificacin de la Helicobacter pylori
Diseo estadstico
Prueba de aliento con carbono.14 Se realiz con

el sujeto en ayuno, incluy la ingesta de una
cpsula que contiene 1mg de urea marcada con
1Ci de carbono14 ingerida con 20mL de agua
con cuidado de no contactar con las mejillas
ni los labios; luego de tres minutos el paciente
ingiri 20mL ms de agua. Luego de esperar
siete minutos ms el paciente sopl con una
caita dentro de un vial con 2.5mL de lquido
colector de aliento, el cual vira del color azul
a cristalino al momento que incorpora 2mmol
de CO2. Posteriormente se aaden 10mL de
lquido centellador, la mezcla es homogenizada
y llevada al contador beta despus de una hora.
Para la determinacin de las desintegraciones por
minuto se realiz la cuenta en el contador beta
durante cinco minutos de tres viales, uno fue la
muestra, otro un patrn y por ltimo un blanco.
Se consider la muestra positiva para infeccin
por H.pylori con ms de 200 desintegraciones por minuto (dpm), negativa con menos de
50dpm e indeterminada entre 50 y 200dpm.
La prueba tiene una sensibilidad 96.6% y una
especificidad 100%.
Se utiliz el programa estadstico SPSS versin 16

(SPSS inc., Chicago IL, USA). En estadstica descriptiva las variables categricas se presentaron
en porcentajes y las variables cuantitativas con
medias y desviacin estndar. Se utiliz la t de
student para comparacin de medias. El estadstico c2 y prueba exacta de Fisher para comparar
los grupos con respecto a variables categricas.
Los resultados se muestran en cuadros y figuras.
Un valor de probabilidad 0.05 se consider
estadsticamente significativo.
RESULTADOS
De 86 sujetos 6 se excluyeron por antecedentes
de dos o ms tratamientos con omeprazol, claritromicina y amoxicilina para erradicacin de la
infeccin por H.pylori; as mismo, se eliminaron
3 sujetos por falta de seguimiento y no realizarse
prueba de aliento con carbono14 posterior a la
terapia triple estndar (Figura1). Se revis a 77
sujetos: 62 (80.5%) mujeres y 15 (19.5%) hombres; la edad promedio fue 52.1 (DE 13.4) aos.
En la poblacin estudiada tenan antecedentes
n = 86
Pacientes con dispepsia orgnica, infectados
con H. pylori detectada mediante cultivo.
Cumplimiento de terapia triple estndar
6 pacientes excluidos: dos o ms

tratamientos previos
Gastritis crnica
Gastritis crnica
con metaplasia
Gastritis crnica
atrfica
n = 80
Pacientes incluidos
3 pacientes eliminados: falta
de seguimiento para
prueba de aliento
58 (75.3%)
Mucosa con
cambios inflamatorios
Gastritis crnica
atrfica, metaplasia
y displasia
11 (14.3%)
4 (52.2%)
3 (3.9%)
1 (1.3%)
Figura 2. Hallazgos histopatolgicos de biopsias gstricas en sujetos con dispepsia orgnica e infeccin
por H.pylori.
Erradicacin
S
No
Erradicacin
72/77 (93.5%)
Fracaso en la erradicacin
5/77 (6.5%)
Figura 1. Evaluacin de criterios de seleccin, tratamiento con terapia emprica triple estndar y resultados de erradicacin en pacientes con dispepsia
orgnica.
Despus del tratamiento con omeprazol, claritromicina y amoxicilina, la prueba de aliento

con carbono14 result positiva (fracaso de la
erradicacin) en 5 (6.5%) sujetos y negativa
(erradicacin) en 72 (93.5%) sujetos (Figura3).
5 (6.5%)
de consumir antiinflamatorios no esteroides 16

(20.8%), no consumirlos 61 (79.2%); de fumar
8 (10.3%) y de no fumar 69 (89.7%) sujetos.
Los hallazgos endoscpicos fueron gastritis erosiva en 24 (31.1%), duodenitis en 19 (24.7%),
esofagitis en 19 (24.7%), gastritis crnica en 50
(64.9%), hernia hiatal en 12 (15.6%), gastritis
crnica atrfica en 6 (7.8%), lcera duodenal
en 5 (6.5%) y lcera gstrica en 4 (5.2%). Los
hallazgos histopatolgicos de las mucosas gstricas infectadas por H.pylori fueron gastritis
crnica 58/77 (75.3%), mucosa con cambios
inflamatorios mnimos en 11 (14.3%), gastritis
crnica con metaplasia en 4 (5.2%), gastritis
crnica atrfica en 3 (3.9%) y la combinacin de
gastritis crnica atrfica, metaplasia y displasia
en 1 (1.3%) (Figura2).
72 (93.5%)
Erradicacin
Fracaso
Figura 3. Erradicacin de la infeccin por H.pylori

con terapia emprica triple estndar.
419
No hubo diferencia significativa entre el fracaso

en la erradicacin de la infeccin por H.pylori y
la edad, sexo, consumo de antiinflamatorios no
esteroides y tabaquismo (Cuadro1).
DISCUSIN
En este estudio el fracaso en la erradicacin
de la infeccin por H.pylori con tratamiento
emprico (terapia triple estndar) fue de 6.5%,
lo que demuestra que dicho rgimen tuvo una
erradicacin aceptable en la poblacin estudiada
(>90% de erradicacin).
Existe mucha variabilidad en la frecuencia de
erradicacin de H.pylori en diversos pases.
Un estudio reciente en Mxico mostr fracaso
en la erradicacin de la infeccin de H.pylori
de 34.5% con el tratamiento con terapia tri-
ple; sin embargo, se sealan debilidades en

el control de las variables por ser un estudio
retrospectivo.16 Un estudio realizado en 7 pases de Latinoamrica (incluyendo a Mxico)
report tasas de erradicacin de la infeccin
por H.pylori de 82.2% en un anlisis de intensin a tratar y de 87.1% cuando slo se
consideraron los pacientes que se apegaron
al tratamiento; para Mxico la erradicacin
fue de 77.1%.17
Estudios realizados en pases como Pakistn,18
Turqua19 y Repblica de la India20 han mostrado
fracaso en la erradicacin de H.pylori con la
terapia triple estndar en 33, 64.4 y 21%, respectivamente; sin embargo, en Croacia21 se ha
reportado fracaso en la erradicacin de H.pylori
de slo el 1.8% con la terapia triple estndar
(Cuadro2).
Cuadro 1. Asociacin entre variables y fracaso de la erradicacin de H. pylori en pacientes con dispepsia orgnica tratada
con terapia emprica triple estndar
Edad promedio (aos)

Sexo
Mujeres
Varones
Antiinflamatorios
No
S
Tabaquismo
No
S (>1 cigarro al mes)
Erradicacin
Fracaso
valor de p*
51.8 (DE 13.7)
46.2 (DE 5.8)
0.369
58 (93.5%)
14 (93.3%)
4 (6.5%)
1 (6.7%)
0.672
58 (95%)
14 (87.5%)
3 (5%)
2 (12.5%)
0.276
66 (95.7%)
6 (75%)
3 (4.3%)
2 (25%)
0.081
* Estadsticamente significativo 0.05

Cuadro 2. Resultados de la terapia emprica triple estndar para la erradicacin de H. pylori en diferentes pases
Autor
Gonzlez Hueso MS16
Greenberg ER17
Yacoob J18
Songr Y19
Gopal R20
Filipec Kanizaj T21
Snchez Cun JA
420
Pas
Ao
Mxico
Mxico
Pakistn
Turqua
India
Croacia
Mxico
2012
2011
2010
2009
2013
2009
2013
Fracaso
n
77
16
30
67
7
1
5
Erradicacin
%
34.5
22.9
33
64.4
21
1.8
6.5
n
146
54
61
37
27
56
72
%
65.5
77.1
67
35.6
79
98.2
93.5
Se ha sealado, en el Consenso de Maastricht12

en 2012, la importancia de realizar cultivos y
pruebas de susceptibilidad estndar a los agentes
antimicrobianos, en regiones o poblaciones de
alta resistencia a la claritromicina, antes de la
prescripcin del tratamiento de primera lnea si
se est considerando la triple terapia estndar
que la contenga; as mismo, se recomienda
evitar tratamientos empricos. Las tendencias
en la resistencia a la claritromicina en areas
geogrficas como Europa (a excepcin del norte
de Europa) van en aumento con 17.6% a 2009 y
con una prevalencia mayor a 20% en la mayora
de pases de Amrica Central, Occidental y del
Sur de Europa. Se ha sealado el problema en
la resistencia a antibiticos de primera lnea para
la infeccin por H.pylori en pases de Amrica
Latina por lo que el tratamiento emprico se
considera inapropiado;22 no obstante, estudios
realizados en Mxico han demostrado con sta
estrategia una erradicacin por arriba de 70%.
infeccin por H.pylori en 6.5% de la poblacin

estudiada.
Agradecimiento
Al apoyo financiero recibido por el Programa

de Mejoramiento al Profesorado (PROMEP),
as como al personal adscrito al laboratorio de
Biologa molecular de la Facultad de Medicina
de la Universidad Autnoma de Sinaloa y al
personal de endoscopa del Hospital Regional
ISSSTE, Culiacn.
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En ste estudio, para confirmar la erradicacin

de la infeccin por H.pylori, se realiz la prueba
de aliento con carbono14 6 semanas despus
del tratamiento, considerndose una excelente
prueba para el seguimiento posterior a la terapia
de erradicacin.12,23
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Las limitaciones de ste estudio fueron: la falta

de medicin de diversas variables relacionadas
al tratamiento de erradicacin de la infeccin
por H.pylori como son: resistencia a antibiticos, acidez gstrica alta, alta carga bacteriana,
obesidad y nivel cultural, entre otras, que podran influir en el fracaso del tratamiento para
la erradicacin de la infeccin por H.pylori,
por lo que sera necesario realizar, en nuestro
medio, estudios ms robustos como ensayos
clnicos con realizacin de cultivos y pruebas
de susceptibilidad a los agentes antimicrobianos.
En conclusin, el tratamiento con terapia triple
estndar se considera un rgimen exitoso ya
que slo hubo fracaso en la erradicacin de la
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Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:423-430.
Homocistena y perfil de lpidos

en embarazo normal y embarazo
complicado con preeclampsia
RESUMEN
Antecedentes: la preeclampsia es una de las complicaciones severas
ms comunes del embarazo. Es responsable, asimismo, de altas tasas
de morbilidad y mortalidad maternoinfantiles. Estudios previos han
revelado hallazgos contradictorios respecto a las concentraciones totales de homocistena (Hcy) en mujeres con preeclampsia/eclampsia
y existe poca informacin acerca de la relacin entre concentraciones
de lpidos sricos y homocistena.
Thelma Canto-Cetina1
Lucila Polanco-Reyes2
Mirna Ballote-Zapata3
Manuel Ordez-Luna4
Mdico.
Maestra en Ciencias.
3
Qumica Farmacobiloga.
4
Maestro en Salud Pblica.
Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo
Noguchi. Universidad Autnoma de Yucatn.
1
2
Objetivo: comparar las concentraciones de lpidos y homocistena en

mujeres con embarazo normal y con preeclampsia.
Material y mtodos: estudio de caos y control que incluy a 595
mujeres embarazadas: 285 con preeclampsia (como casos) y 310 con
embarazo normal (grupo control). Se obtuvieron muestras de sangre de
pacientes (casos y controles) que asistieron al Hospital Materno-Infantil
de la Secretara de Salud de Yucatn, mismas que fueron analizadas
para deteccin de colesterol total, triglicridos, lipoprotenas de baja
y alta densidad (LDL-C)-(HDL-C).
Resultados: las concentraciones promedio de homocistena fueron
significativamente ms elevadas en mujeres preeclmpticas que en las
de embarazo normal y las concentraciones promedio de HDL-C fueron
ms bajas en los casos que en los controles.
Conclusin: hallamos asociacin significativa entre preeclampsia y
concentraciones elevadas de homocistena y disminuidas de HDL-C.
Palabras clave: preeclampsia, homocistena, lpidos, lipoprotenas.
Homocysteine and lipid profile in

normal pregnancy and pregnancy
complicated with preeclampsia
ABSTRACT
Background: Preeclampsia (PE) is one of the most common and severe
complications of pregnancy. It is responsible for highest rates of morbidity and mortality for both mother and the neonate. Previous studies have
produced contradictory findings regarding total homocysteine (Hcy)
levels in women with preeclampsia/eclampsia and there is little information about the relationship between particular serum lipids and Hcy.
Recibido. 15 agosto 2014

Aceptado. 15 octubre 2014
Correspondencia: Dra. Thelma Canto-Cetina

Calle 1 D # 322 x 42 y 44
Fracc. Campestre Mrida, Yucatn
Tel.-9999 44-26-58
tcetina@uady.mx

Canto-Cetina T, Polanco-Reyes L, Ballote-Zapata M,
Ordez-Luna M. Homocistena y perfil de lpidos
en embarazo normal y embarazo complicado con
preeclampsia. Rev Esp Med Quir 2014;19:423-430.
423
Methods: Case-control study of 595 patients: 285 pregnant women with

preeclampsia as cases and 310 healthy pregnant women as controls.
Blood sera obtained from patients and controls attending the Hospital
Materno-Infantil Secretara de Salud de Yucatn were analyzed for
tHc, total cholesterol, triglycerides, low-density lipoprotein (LDL-C)
and high-density lipoprotein (HDL-C).
Results: Mean level of homocysteine was significantly higher in preeclamptic women than in control group and mean HDL-C concentrations were lower in cases than in controls.
Conclusion: We found significant association of preeclampsia with
elevated levels of homocysteine and low levels of HDL-C.
Key words: Preeclampsia, Homocysteine, Lipids, Lipoproteins.
INTRODUCCIN
La preeclampsia es una complicacin del embarazo, representa una de las causas principales
de morbilidad materna y perinatal a escala
mundial, principalmente en pases en vas de
desarrollo como los de Amrica Latina y el
Caribe, donde constituye la principal causa de
muerte materna.1,2
En Mxico no se conoce su incidencia con
precisin, pero es responsable de ms de la
tercera parte del total de muertes maternas, por
lo que constituye la causa principal de muerte
asociada con complicaciones del embarazo3 y
un indicador temprano de futuras enfermedades
cardiovasculares y metablicas en los recin nacidos, en tanto que las mujeres con preeclampsia
presentan factores de riesgo cardaco elevado
que posteriormente podran ocasionar enfermedad cardiovascular e hipertensin.4
Se manifiesta generalmente despus de la
semana 20 de la gestacin, se caracteriza
por hipertensin (presin diastlica mayor de
90mmHg y sistlica mayor de 140mmHg en
dos o ms registros consecutivos con un intervalo
424
mnimo de 4 horas) en una mujer previamente

normotensa y proteinuria (igual o ms de 300mg
/24 horas).5,6
Hay muchas teoras sobre la etiologa y la patogenia de la preeclampsia, incluyendo disfuncin
endotelial, inflamacin y angiognesis.7,8 La
primera es una de las ms ampliamente aceptadas, probablemente es de causa multifactorial y
aunque no est clara la va por la cul se produce
esta alteracin, una de las hiptesis es que puede
ser el resultado del aumento del estrs oxidativo.9
Se sabe que la hiperhomocisteinemia es un factor
de riesgo para la disfuncin endotelial y para
las enfermedades vasculares como la ateroesclerosis,10,11 y se ha sugerido que tiene un papel
importante en la promocin de las alteraciones
endoteliales en la preeclampsia.12-15
En el embarazo no complicado con preeclampsia las cifras de homocistena circulante
disminuyen ms de 30% en el primer trimestre,16
aunque no se sabe la causa exacta se ha sugerido que se debe a la hemodilucin producida
por el aumento de la filtracin glomerular, a los
cambios hormonales y endocrinos que afectan la
funcin renal, al aumento de la captacin de los
Canto-Cetina T y col. Homocistena y perfil de lpidos
aminocidos por el feto, y, ms recientemente, al

aumento de la actividad enzimtica relacionada
con el metabolismo de la homocistena.17-22
Por el contrario, en el embarazo complicado
con preeclampsia las concentraciones de homocistena son ms elevadas. Esta asociacin
fue descrita por primera vez por Decker y sus
colaboradores23 y, aunque en la mayora de los
trabajos publicados se reporta una asociacin positiva,15,24-27 algunos estudios no han demostrado
diferencias significativas en las concentraciones
circulantes de homocistena en mujeres con
embarazo complicado con preeclampsia leve
comparadas con embarazo normal14,28 ni entre
preeclampsia leve y severa.14-29
Por otra parte, se sabe que en el embarazo normal se produce una hiperlipidemia
fisiolgica con aumento progresivo de las
concentraciones plasmticas de lipoprotenas
de baja (LDL-C) y muy baja densidad (VLDL),
como se evidencia por el incremento srico
de los triglicridos (TG) y del colesterol30 cambios que se exacerban en la preeclampsia31
demostrados en estudios efectuados en varios
pases que muestran elevacin de triglicridos
y disminucin de HDL-C.32-36
Aun cuando gran nmero de estudios demuestran asociacin de las concentraciones elevadas
de homocistena con la preeclampsia, hay poca
informacin sobre los valores de homocistena
y los cambios en el perfil lipdico, razn por la
cual consideramos de inters llevar a cabo el
siguiente estudio cuyo objetivo fue comparar los
niveles de lpidos y homocistena en mujeres con
embarazo normal y con preeclampsia.
MATERIAL Y MTODOS
Sujetos: Se trata de un estudio de casos y controles llevado a cabo en el hospital Materno-Infantil
de la Secretara de Salud de la ciudad de Mrida,
Yucatn, responsable de proporcionar servicios

de maternidad a mujeres de bajos recursos, en
el perodo comprendido de enero del 2012 a
diciembre del 2013. Tanto los casos como los
controles fueron captados a travs de visitas diarias al hospital. Casos y controles llenaron cartas
de consentimiento y cumplieron los criterios de
inclusin; para los casos: embarazo mayor de
20 semanas con diagnstico de preeclampsia
(criterios de la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy y del National
High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Pregnancy),5
para controles: embarazo sin complicaciones,
previamente sanas, con paridad y edad similar
a los casos (edad 3 aos de diferencia). Para
ambos grupos: mujeres nacidas en Yucatn, as
como sus padres y abuelos.
A todas las pacientes se les tom una muestra
de sangre, despus de 12 horas de ayuno, de la
vena antecubital del antebrazo; se le dej coagular a temperatura ambiente y se centrifug para
separar el suero y efectuar la cuantificacin del
perfil de lpidos (colesterol total, HDL-C, LDL-C
y triglicridos) y de homocistena y se les llen
un cuestionario elaborado exprofeso que incluy
preguntas basadas en los objetivos, las variables
e indicadores del estudio.
Mtodos de laboratorio
Se efectu cuantificacin de colesterol total por

el mtodo inmunoenzimtico (CHOD-PAP.
Boehringer, Manheim Alemania), el HDL-C por
precipitacin con fosfotungstato de magnesio.
El LDL-C se determin usando la ecuacin de
Friedewald; los triglicridos se midieron mediante reaccin de la glicerol fosfato oxidasa.
Se efectuaron controles de calidad interna con
sueros de valor normal y elevado. La homocistena se midi por inmunoensayo que emplea
la polarizacin de fluorescencia (FPIA) para la
medicin cuantitativa de L-homocistena total
425
en suero humano utilizando el sistema AxSYM

(Abbott) (IVD. REF.5F51-20 ABBL 143/R7).
mayora, 190 (66.7%), present preeclampsia

leve y 95 (33.3%) la forma severa.
Anlisis estadstico
En el Cuadro1 se resumen las caractersticas de

las mujeres estudiadas.
Se elabor una base de datos utilizando el

programa Excel del paquete Office 2010. Posteriormente, con el paquete estadstico SPSS17 se
import la base de datos, se calcularon estadsticas descriptivas y la prueba de t de Student base
de datos. Se calcularon estadsticas descriptivas y
la prueba de t de Student para comparar los promedios de los valores estudiados y para comparar
las medias de homocistena de pacientes con
preeclampsia leve y severa. Finalmente se calcul
c2 para investigar la asociacin de la preeclampsia
con la homocistena y con el HDL-C. Se consider
estadsticamente significativa una p<0.05.
Todas las participantes que aceptaron ingresar
al estudio firmaron, previamente, una carta de
consentimiento informado estructurado acorde
con las disposiciones de la Secretara de Salud
en materia de investigacin en humanos. Los
riesgos implcitos en la toma de las muestras de
sangre para la cuantificacin de colesterol total,
lipoprotenas, triglicridos y homocistena son
considerados mnimos.
El estudio fue aprobado por el Comit de
Biotica del Centro de Investigaciones Dr. Hideyo Noguchi de la Universidad Autnoma de
Yucatn. Asimismo se solicit y se obtuvo el
consentimiento de las autoridades del Hospital
Materno-Infantil para efectuar el estudio.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 595 mujeres: 285
casos y 310 controles. No se reclut ninguna
paciente con eclampsia debido a que las mujeres con este diagnstico fueron referidas para la
atencin de su embarazo a un hospital de tercer
nivel. De las 285 mujeres con preeclampsia la
426
La media de la edad de las mujeres con preeclampsia y embarazo normal fue de 23.05.8 y
de 24.67.5 aos, respectivamente. El promedio
de embarazos fue de 2.071.3 y de 2.32.2
para casos y controles, respectivamente; en
cuanto al porcentaje de nulparas fue similar en
ambos grupos: 90 (31.5%) y 93 (30.0%) para
preeclmpticas y mujeres con embarazo normal.
Como podemos ver en el Cuadro1 no se encontraron diferencias estadsticamente significativas
para las caractersticas sociodemogrficas, excepto para las semanas de gestacin y para los
antecedentes personales de preeclampsia.
No se tom en cuenta el ndice de masa corporal preembarazo ya que no se pudo obtener
en forma confiable el peso preembarazo en la
mayora de las pacientes. Las concentraciones de
homocistena fueron significativamente ms altas
en el grupo de mujeres con preeclampsia que en
aquellas con embarazo normal (p<0.05); la media fue de 12.115.33 y de 6.62.20mol/L,
respectivamente.
En relacin con las concentraciones de lpidos y
lipoprotenas nicamente se encontr diferencia
significativa en HDL-C, con valores ms bajos
en las mujeres con preeclampsia en comparacin con las que presentaron embarazo normal
(49.4913.56 y 56.8411.95, respectivamente) (Cuadro2). Por otra parte, aunque los valores
de colesterol, triglicridos y VLDL fueron ms
altos en mujeres con preeclampsia, esa diferencia no fue significativa.
Considerando como punto de corte el centil 95
para la homocisteinemia en embarazadas nor-
Cuadro 1. Caractersticas sociodemogrficas de las mujeres estudiadas

Variable
Preeclampsia (285)
Edad
Gestas
Semanas de gestacin
Antecedentes personales de preeclampsia
Antecedentes de hipertensin gestacional
Antecedentes hereditarios de diabetes mellitus tipo 2
Hipertensin arterial
Preeclampsia
Antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2
Hipertensin arterial
XoN
23.0
2.07
36.0
60
23
178
142
4
0
40
DE o %
5.8
1.3
1.10
21.0
8.0%
62.4%
49.8%
1.4%
0.00%
14.0%
Controles (310)
XoN
24.6
2.3
37.9
4
14
175
137
86
1
25
DE o %
7.5
2.2
1.6
1.3%
4.5%
56.4%
44.2%
27.7%
0.3%
8.0%
NS
NS
<0.01*
0.002*
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Antecedentes personales patolgicos, hereditarios y gestacionales de hipertensin arterial, diabetes mellitus 2 y preeclampsia.
p<0.05.
Cuadro 2. Perfiles lipdico y de homocistena
Colesterol (mg/dL)
Triglicridos (mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
VLDL (mg/dL)
Homocistena (mol/L)
Controles (310)
Preeclmpticas (285)
No. Desv. Est.
No. Desv. Est.
226.24125.93
253.77 81.63
56.8411.95
119.7743.00
50.9116.21
6.602.20
235.06129.84
262.59 88.63
49.4913.56
117.9847.22
53.5417.98
12.115.33
motensas (10.9mol/L) encontramos asociacin

significativa entre concentraciones de homocistena y preeclampsia (p<0.01), OR=21.14 (IC
11.97-37.80); as mismo, se encontr asociacin significativa con valores bajos de HDL-C
(p<0.01), OR=4.1 (IC 2.86-5.87).
No se encontraron diferencias significativas
cuando se compararon la media y la desviacin
estndar de homocistena en 190 mujeres con
preeclampsia leve vs. 95 con la forma severa
(11.945.6 vs. 11.835.3mol/L, respectivamente.
DISCUSIN
Dos fueron los hallazgos ms importantes de
este estudio: el aumento significativo de las
0.839
.199
<0.01
.655
.059
<0.01
concentraciones sricas de la homocistena y

concentraciones significativamente ms bajas
de HDL-C en mujeres con preeclampsia comparadas con aquellas que tuvieron un embarazo
normal.
La prevalencia de hiperhomocisteinemia ha sido
estimada en 5% de la poblacin general y en un
rango de 13-47% en pacientes con enfermedad
ateroesclertica.12,37
En mujeres gestantes de diferentes nacionalidades se han considerado como normales diversas
cifras, que varan entre 5.9 y 26.7mol/L;12,16,38-42
diferencias que dependen en parte de las tcnicas de laboratorio utilizadas y del momento
del embarazo en el cual fueron detectadas las
cifras; pero en todos estos artculos se registraron
427
valores significativamente ms elevados en embarazos complicados con preeclampsia.12,16,38-43

En un artculo reciente Kim y sus colaboradores16 consideraron como hiperhomocisteinemia
valores superiores a 8.3mol/L,16 por otra
parte Gmez y su grupo13 establecieron como
punto de corte concentraciones iguales o
mayores a 13.025mol/L (que en su estudio
correspondi al centil 95 de un grupo de embarazadas normotensas). De acuerdo con este
ltimo estudio consideramos el centil 95 para
la homocisteinemia en nuestras embarazadas
normotensas (10.9mol/L) como punto de corte
para diagnosticar hiperhomocisteinemia en la
gestante; en nuestro estudio las concentraciones
sricas de homocistena fueron significativamente ms altas en mujeres con preeclampsia
(12.115.33mol/L) en comparacin con el
grupo control (6.602.20mol/L) en forma
similar a lo reportado en gran nmero de estudios,12,16,38-44 aunque diferimos de los resultados
de Meyerhof, Hietala y Zeeman,45-47 quienes
no encontraron diferencias significativas en los
valores de homocistena entre preeclampsia y
embarazo normal; as mismo, al igual que Ingec,
Atis y Hasanzadeh14,29,48 no encontramos diferencias significativas en las concentraciones de
homocistena entre preeclampsia leve y severa,
contrariamente a lo reportado por Gurbuz y sus
colegas,49 Khosrowbeygi y Ahmadvand.42
Se ha sugerido que el metabolismo lipdico
alterado, principalmente las concentraciones
elevadas de triglicridos y LDL-C, y las concentraciones bajas de HDL-C, pueden contribuir a la
promocin del estrs oxidativo y a la disfuncin
vascular que se observa en la preeclampsia y
puede tener un papel significativo en la fisiopatologa de la preeclampsia.50,51
En nuestro trabajo nicamente encontramos
cambios significativos en las concentraciones
de HDL-C, que fueron ms bajas en las mujeres
428
con preeclampsia que en las pacientes embarazadas sanas, en forma similar a lo reportado por
Belo, Ware-Jauregui y Reyna-Villasmil52-54 en
mujeres portuguesas, peruanas y venezolanas,
respectivamente; con la diferencia de que tambin reportaron valores elevados de triglicridos
y VLDL.
En resumen, en este estudio se encontr homocistena elevada en la preeclampsia comparada
con el embarazo normal, pero no se encontr
diferencia en los valores obtenidos en la preeclampsia severa comparada con la leve. La
concentracin de HDL-C fue significativamente
ms baja en la preeclampsia que en el embarazo
normal.
Ante la evidencia creciente de la asociacin
entre cifras elevadas de homocistena y preeclampsia se considera importante llevar a cabo
estudios prospectivos con la cuantificacin de
este aminocido en el curso del embarazo para
comprobar si es posible utilizar esta prueba
como marcador para la preeclampsia.
Agradecimientos
Este estudio fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT),
Mxico (SALUD-2011-161568). Agradecemos
a las autoridades del Hospital Materno-Infantil
de la Secretara de Salud de Yucatn el habernos
brindado todo su apoyo en la realizacin de este
trabajo, as como a la Q.F.B. Jackeline Montero
Prez, Jefa del Laboratorio de Anlisis Clnicos
del Hospital.
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Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:431-437.
Inestabilidad radiocarpal en
fracturas de metfisis distal
del radio; diagnstico clnico y
radiolgico
RESUMEN
Bonifacio Flores-Ocampo1
Luis Carlos Meja-Rohenes2
Armando Prez-Solares3
ngel Surez-Mora4
1,4
Mdico residente de cuarto ao, avalado por la
Universidad La Salle.
2
Jefe del servicio de Ortopedia y Traumatologa.
3
Jefe de enseanza y mdico especialista en Traumatologa y Ortopedia
Hospital Regional General Igncio Zaragoza, ISSSTE.

Universidad La Salle
La fractura metafisiaria distal de radio es una de las zonas del miembro

torcico que con mayor frecuencia se lesionan en los adultos, generalmente por cada sobre la misma extremidad.
Objetivo: caracterizar las fracturas distales de radio y la posible inestabilidad subsecuente.
Material y mtodos: se realiz un estudio clnico, prospectivo, observacional en pacientes mayores de 18 aos vistos en urgencias del ISSSTE
Zaragoza por fractura de la metfisis distal de radio. Se clasificaron
segn Fernndez; el seguimiento fue por la consulta externa con revisin
clnica a travs de la pruebas de estabilidad: corredera anteroposterior,
prueba de Watson, maniobra de Kleinman, maniobra de Reagan y prueba de bamboleo; adems de mediciones radiogrficas en proyecciones
anteroposterior y lateral: ngulo escafolunar, ngulo capitolunar, ngulo
radiosemilunar e intervalo escafosemilunar.
Resultados: las fracturas se presentan ms frecuentemente en el sexo
femenino, la edad promedio es de los 40 a 60 aos, la fractura de Fernndez tipo V con un 50% de los casos de inestabilidad, la mayora
de los pacientes que presentaban datos de inestabilidad (88.3%) eran
menores de 40 aos.
Conclusin: en adultos mayores posiblemente el grado de osteopenia
u osteoporosis condicione que en un evento traumtico el tejido seo
sea el primero en lesionarse y que los tejidos blandos como ligamentos
y la capsula articular no se lesionen; por el contrario, en pacientes con
bajo grado de osteopenia (joven y adulto joven) el tejido seo ser el
que resista las fuerzas del accidente afectndose ligamentos, tendones
y capsula articular antes de fracturarse el tejido seo.
Palabras clave: fractura, inestabilidad, articulacin radiocarpal.
Recibido: 4 marzo 2014

Aceptado: 20 julio 2014
Instability of radiocarpal fractures of

distal metaphysis of radio; clinical and
radiological diagnosis
ABSTRACT
Metaphyseal distal radius fracture is one of the areas of the upper limb
that are injured more frequently in adults, usually fall on the same limb.
Correspondencia: Bonifacio Flores-Ocampo

Av. Gral. Ignacio Zaragoza 1711
CP 09220, Mxico, D.F.
bfloresocampo@yahoo.com.mx

Flores-Ocampo B, Meja-Rohenes LC, Prez-Solares
A, Surez-Mora A. Inestabilidad radiocarpal en fracturas de metfisis distal del radio; diagnstico clnico
y radiolgico. Rev Esp Med Quir 2014;19:431-437.
431
Objective: to characterize the distal radius fractures and possible subsequent instability.
Methods: A clinical, prospective, observational study was performed
in patient solder than 18 years seen in emergency department ISSSTE
Zaragoza fracture of the distal metaphysis of radio, they were classified according to Fernndez, monitoring was external consultation
with Review clinic, through stability testing: anteroposterior Log, Test
Watson, Kleinman maneuver, and Reagan Test wobble plus radiographic
measurement sin anteroposterior and lateral projections: scapholunate
angle, capitolunar, radio semilunar scapholunate angle and range.
Results: Fractures occur more frequently in females, the average age
is 40 to 60 years, the fracture type V Fernandez with 50% of cases of
instability, most patients with unstable data(88.3%) were under 40years.
Conclusion: in older adults possibly the degree of osteopenia or osteoporosis condition that in a traumatic event bone tissue is the first
to be injured and that soft tissues like ligaments and joint capsule not
injured; by contrast, in patients with low degree of osteopenia (young
and young adult) bone tissue will be which resist the forces of the
accident affecting ligaments, tendons and capsule articulate before
fracturing the bone tissue.
Keywords: fracture, instability, radiocarpal joint.
INTRODUCCIN
Las fracturas son una de las primeras causas de
atencin en el servicio de urgencias del Hospital
Regional General Ignacio Zaragoza. Anualmente
ms de 1700 pacientes son atendidos por algn
tipo de accidente, cerca de 1000 casos con
el diagnstico de fractura y de estos aproximadamente 210 pacientes mayores de 18 aos
presentan lesin a nivel de la mueca. Es la zona
que ms frecuentemente se afecta del miembro
torcico en adultos. Con frecuencia la lesin a
nivel de hueso y la superficie articular recibe la
mayor atencin por parte del mdico ortopedista
que ignora los daos en tejidos blandos como
ligamentos, la capsula articular y el fibrocartlago
triangular; estos pueden afectar en el futuro la estabilidad de la articulacin y con ello acelerar la
presencia de artrosis o de una mueca dolorosa
que modificar la vida laboral de los pacientes.
432
Este analisis pretende averiguar cul es el

porcentaje de las fracturas de radio distal que
presentan inestabilidad? y qu tipo de inestabilidad radiocarpal se presenta con mayor
frecuencia en la poblacin derechohabiente del
ISSSTE Zaragoza?
Antecedentes
En lo que se refiere al miembro torcico la metfisis distal de radio es una de las zonas afectadas
con complicaciones, no slo las originadas por
la lesin sea (consolidacin viciosa con todas
sus repercusiones en la anatoma)1-3 sino algunas
no detectadas como la inestabilidad de la articulacin radio carpal. La literatura especializada
reporta al escafoides como el hueso del carpo
que ms frecuentemente se fractura.1 Las lesiones
de la articulacin radio cubital distal son las secuelas ms frecuentes de una mueca limitada y
Flores-Ocampo B y col. Diagnstico de inestabilidad radiocarpal
dolorosa en 15 a 50% de los casos,4 el ligamento

escafosemilunar es la principal lesin del tejido
blando5-9 y la cada con la mano en dorsiflexin
es el mecanismo ms comnmente responsable
de este tipo de fracturas. Hay lesiones de estructuras articulares que se pueden identificar en los
primeros das de la fractura, por lo general son
causados por las mismas fuerza que generaron la
fractura del tejido seo.5,6 Las lesiones condrales
y ligamentarias pueden explicarse como malos
resultados despus de una aparente fractura bien
curada en los jvenes adultos.10 Las lesiones
condrales pueden aparecer en el momento de la
fractura o en segundo lugar como consecuencia
de los esfuerzos anormales en la cinemtica
cuando la estabilidad a desaparecido.11 Es por
eso que establecer el grado de alteracin del
ligamento es muy importante, ya que los ligamentos pueden aparecer alargados, avulsionados
o desgarrados por completo; la inestabilidad del
carpo a menudo depende de la integridad de la
cpsula y ligamentos interseos y no todos los
tipos de inestabilidad del carpo son dolorosas en
las etapas iniciales.11 Cada forma de lesin de los
ligamentos puede tener consecuencias diferentes
en trminos de pronstico y de tratamiento.12
Las fracturas de la mueca son lesiones muy
comunes con potenciales efectos adversos en
los que puede haber ruptura parcial o total de
las estructuras ligamentaras, stas son frecuentemente subestimadas y pueden terminar siendo
no tratadas.12 Los traumatismos pueden provocar
lesiones de ligamentos que dan lugar a desajustes
de las superficies articulares o fracturas que se
curan mal causando incongruencia articular y si
los ligamentos no se curan de forma espontnea
pueden generar despus disfuncin del carpo.2,11
La mueca se considera estable cuando las fuerzas a las que se somete modifican la alineacin
de los huesos que la componen, dicha alineacin
se restaura cuando las fuerzas dejan de actuar
sobre ella.12 La restauracin de la funcin no slo
implica la recuperacin del rango adecuado de

movimiento sino, tambin, la recuperacin de
la capacidad de soportar cargas fisiolgicas sin
ceder.11 La causa de inestabilidad no reside en el
propio carpo, es debida a los resultados residuales de las fracturas de radio con desplazamiento
dorsal o ventral en la regin epifisiaria. La inestabilidad deriva de la adaptacin a los hallazgos
residuales de la dislocacin en la fractura de
epfisis radial.12 Adems de los ligamentos interseos la mueca contiene cpsula en su parte
dorsal y palmar, estos son engrosamientos; el
ligamento capsular dorsal incluye al ligamento
radio-carpal y el ligamento intercarpal dorsal,
el primero puede ser especialmente importante
como estabilizador accesorio de la articulacin
radiocarpal y radiocubital.5,8,13
En 1972 Linscheid y sus colaboradores describieron 4 tipos de inestabilidad carpiana:
deformidad en dorsiflexin del semilunar
(dorsal intercalatedsegment inestability, DISI),
deformidad en flexin volar del semilunar (volar
intercalated-segment inestability, VISI), traslacin
cubital y subluxacin dorsal del carpo. Las dos
primeras se denominan no disociativas cuando
la fila proximal del carpo est intacta (se afecta
la relacin entre las hileras a nivel radiocarpiano,
mediocarpiano, o ambos) y disociativa cuando la
fila proximal no est intacta pues se asocia con
una fractura del escafoides (son los huesos de
una misma hilera los que pierden sus relaciones
normales).1,7,8,11,13 Por su parte, Taleisnik denomina inestabilidad esttica a las que son visibles en
las radiografas convencionales y dinmicas a las
que slo se aprecian en posiciones especficas
para cada inestabilidad. Es posible, adems,
hacer una clasificacin segn el tiempo transcurrido desde la lesin en agudas y crnicas.8,11
La inestabilidad hacia dorsal se sospecha cuando
la radiografa lateral muestra un incremento del
ngulo escafolunar de ms de 60 grados, una
angulacin dorsal del semilunar y del radio, un
433
incremento del ngulo capitolunar de ms de 15

grados (Figura1) y cuando la radiografa anteroposterior muestra los signos de Terry Thomas. En
la deformidad en flexin volar del semilunar no
disociativa aparece, en la vista lateral, un ngulo
escafolunar normal o reducido, flexin del semilunar y disminucin del ngulo capitolunar a
menos de 15 grados, la radiografa anteroposterior
muestra la flexin de toda la primera fila del carpo.8,14 Los estudios artroscpicos recientes revelan
que las lesiones del fibrocartlago triangular y los
desgarros de ligamentos son ms comunes en las
fracturas de radio distal de lo que se sospecha.8,9
En la historia de la medicina son tantos los tipos

de clasificaciones de fracturas distales de radio
que continuamente se est intentando organizar
y elaborar una clasificacin lo ms lgica y simple posible. Las clasificaciones publicadas son
numerosas pero ninguna es universal ni permite
resolver todos los problemas. Algunas se basan
en el tipo de traumatismo o mecanismo de lesin, otras en la anatoma de las lneas de fractura
y su extensin articular; las hay que tienen en
cuenta la direccin e importancia del desplazamiento o se basan en los resultados clnicos o
radiolgicos de los diversos tratamientos quirrgicos u ortopdicos. Fernndez (1991) public
una clasificacin simplificada que separaba las
fracturas en funcin del mecanismo de lesin y
permite seleccionar de manera ms directa las
opciones de tratamiento:
Tipo 1: fractura con desviacin de la metfisis en la que una cortical est rota y la
otra hundida o conminuta. Son fracturas
extraarticulares.
Tipo 2: fractura parcelares: marginales
dorsales, palmares y de la estiloides
radial.
Tipo 3: fracturas por compresin de la
cara articular con impactacin del hueso
subcondral y metafisiario (fracturas conminutas interarticulares del radio distal).
Tipo 4: fracturas por avulsin en las que
los ligamentos arrancan una porcin del
hueso, incluyendo las estiloides radial y
cubital.
Tipo 5: representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos, torsin,
acortamiento, compresin, avulsin y en
l se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energa.15
Figura 1. Paciente de 33 aos con ngulo radiosemilunar de 19.7, inestabilidad por deformidad en
dorsiflexin del semilunar.
434
En este estudio usaremos como clasificacin de

fracturas la propuesta por Fernndez a partir de
la tipo 2, ya que la mayora de los pacientes que
presentaron fractura tipo 1 se les dio tratamiento
conservador con manipulacin y colocacin de

circular de yeso con seguimiento en otra unidad
hospitalaria.
Adems de la exploracin clnica tambin contamos con los datos que arrojan los estudios
radiogrficos. Los estudios radiogrficos de
rutina incluyen una vista lateral y vista anteroposterior con la mueca en posicin neutral. Las
inestabilidades del carpo son de las entidades de
ms difcil y controvertido tratamiento. Deben
tratarse segn la causa que las produjo y segn
el tipo de inestabilidad.
MATERIAL Y MTODO
Se realiz un estudio clnico, observacional,
transversal y prospectivo en el periodo comprendido entre el mes de marzo del 2011 al mes
de febrero del 2012, donde los participantes
fueron pacientes con diagnstico de fractura de
metfisis distal de radio atendidos inicialmente
en el rea de urgencias del Hospital Regional
General Ignacio Zaragoza, con seguimiento en la
consulta externa ya sea por manejo conservador
o quirrgico. Las fracturas se clasificaron segn
Fernndez y hubo evaluacin clnica y radiogrfica para determinar inestabilidad esttica, tipo
de inestabilidad segn edad y grado de fractura.
El tamao de la muestra fuede 62 pacientes.
Criterios de inclusin: derechohabientes vigentes con diagnstico de fractura de radio distal
que requirieron o no tratamiento quirrgico. Se
les dio seguimiento por consulta externa, eran
mayores de 18 aos y sin preferencia de sexo.
Criterios de eliminacin: pacientes con diagnstico de fractura de radio distal con manejo en
otra unidad hospitalaria.
Variables y unidades de medida:
Pruebas de corredera anteroposterior.
Prueba de Watson.
Maniobra de Kleinman.
Maniobra de Reagan.
Prueba de bamboleo.8
Radiografa en proyeccin lateral de mueca:
ngulo escafolunar: se determina trazando lneas a lo largo de los ejes del
escafoides y del semilunar. Es normal
entre 30 grados y 60 grados.
ngulo capitolunar: se determina trazando lneas a lo largo de los ejes del hueso
grande y del semilunar. Se considera
normal por debajo de los 30 grados.
ngulo radiosemilunar: se obtiene a
travs de dos lneas en la proyeccin lateral, una que va sobre el eje anatmico
del radio y la segunda sobre el eje mayor
anatmico del semilunar.14
En las radiografas con vista anteroposterior se
pueden definir las siguientes mediciones:
Intervalo escafosemilunar: normalmente
existe una distancia escafosemilunar de
2.5mm en la mujer y de 3.5mm en el
hombre. En la inestabilidad escafolunar
su valor aumenta dando lugar al signo de
Terry Thomas.6,8
Desplazamiento del carpo: se desplaza
todo el carpo y aumenta la distancia
entre la estiloides radial y el escafoides,
mientras que el semilunar abandona la
fosa esfrica radial y se coloca a nivel
del ligamento triangular. El escafoides
permanece en su lugar, desplazndose el
resto del carpo. Estos elementos permiten
determinar la inestabilidad radiocarpiana
con fracturas mal consolidadas del extremo distal del radio.
Se hizo anlisis estadstico de los resultados
obtenidos, descriptivo con medidas de tenden-
435
cia central (media, mediana y moda) as como

porcentajes.
Cuadro 2. Pacientes con inestabilidad radiocarpal por edad

y tipo de fractura
Edad
RESULTADOS
F*- 2
F* - 3
F*- 4
F*- 5
Total
2
1
0
0
0
3
1
1
1
0
0
3
0
0
0
0
0
0
3
2
1
0
0
6
6
4
2
0
0
12
18 30
30 40
40 50
50 60
Ms de 60
Total
La muestra se conform con 62 pacientes de los

cuales 38 (61.2%) fueron mujeres y 24 (38.7%)
hombres, la distribucin de promedio de edades y frecuencia de fracturas se muestra en el
Cuadro1. El rango de edad fue de 25 aos a 71
aos con una media de 48 aos y una mediana
de 45 aos. El mecanismo de lesin referido
con mayor frecuencia fue la cada de su plano
de sustentacin sobre el miembro afectado producindose extensin forzada de la mano en el
88% de los casos. En lo que se refiere al tipo
de fractura, segn la clasificacin de Fernndez
(Cuadro1) la tipo ll se present en 7 pacientes
(11.2%) la tipo III en 34 pacientes (54.8%), la
tipo IV en 15 (24.1%) y la tipo V en 6 pacientes
(9.6%). Las de tipo 3 fueron las ms frecuentes, el
sexo femenino el ms afectado. Las edades donde se presentaron datos de inestabilidad tanto
clnica como radiolgica fueron 6/12 pacientes
de 18 a 30 aos, 4/12 de 30 a 40 y 2/12 en el
rango de 40 a 50 aos; un total de 12 pacientes
como se muestra en el Cuadro2. La prueba de
corredera anteroposterior fue positiva en 9/12
(75%) pacientes de los 12, la prueba de Watson
se vio en 11/12 (91.6%) pacientes, la prueba
de Kleinman, Reagan y Bamboleo fue negativa
en todos los pacientes. En 6/12 pacientes se
identific un ngulo escafolunar de 60 a 65 y
5/12 con ngulo de 66 a 70, 1/12 con ms de
* Clasificacin de Fernndez.
70; de estos 9 presentaban un intervalo escafolunar de 4mn y los 12 presentaban un ngulo

capitolunar mayor de 15 en los ltimos dos. El
ngulo radiosemilunar no se observ fuera de sus
rangos sin rebasar los 30 grados. 12/62 pacientes
presentaron inestabilidad escafolunar esttica.
La fractura de Fernndez tipo V se present en
6 pacientes con inestabilidad 6/12 (50%). El
rango de edad donde ms pacientes presentaron
inestabilidad fue de los 18 a los 30 aos con 6
/12 pacientes con datos de inestabilidad (50%),
no se encontraron pacientes con disociacin
hacia volar.
DISCUSIN
A pesar de que la muestra fue pequea pudimos
observar que las fracturas distales de radio, al
igual que lo reporta la literatura especializada,
es ms frecuente en personas adultas, en el
sexo femenino y de la tercera edad; de los 62
pacientes 12 presentaron datos de inestabilidad,
lo que representa 19.3%. El tipo de fractura que
Cuadro 1. Pacientes por grupo de edad, tipo de fractura segn la clasificacin de Fernndez e inestabilidad
Edad
18 30
30 - 40
40 50
50 60
Ms de 60
Total
Total
F* 2
F* 3
F* 4
F* 5
Inestabilidad
10
13
21
12
6
62
2
3
2
0
0
7
3
6
13
9
3
34
2
2
5
3
3
15
3
2
1
0
0
6
6
4
2
0
0
12
* Clasificacin de Fernndez.
436
con mayor frecuencia present datos de inestabilidad, tanto clnica como radiogrficamente,
fue la fractura de Fernndez tipo V con 50% de
los casos, quizs debido a que en este tipo de
fracturas las fuerzas que la producen son de alta
energa; adems de que la mayora de los casos
con inestabilidad como secuela del traumatismo
fueron menores de 40 aos. Esta informacin nos
hace concluir que en los paciente de mayor edad
(posiblemente por el grado de osteopenia u osteoporosis) durante el evento traumtico el tejido
seo es el primero en lesionarse absorbiendo la
mayor parte de la energa, as, los tejidos blandos
como ligamentos y la cpsula articular no se
lesionan; por el contrario, en los pacientes con
bajo grado de osteopenia (joven y adulto joven)
el tejido seo es el que resiste las fuerzas del
accidente y se afectan los ligamentos, tendones
y cpsula articular antes de que se pruduzca la
fractura del tejido seo.
El uso de esta informacin nos hace considerar
que al momento de tener un paciente con
fractura distal de radio, si este paciente es joven
hay que sospechar que las probabilidades de
presentar lesin ligamentara son ms altas.
Para poder realizar el diagnostico de inestabilidad los datos clnicos dieron menos
informacin que los datos radiogrficos, esto
es as porque hasta que el hueso consolida
estos signos se pueden buscar en la exploracin
fsica, independientemente del tipo de tratamiento que se haya recibido. La fibrosis puede
ser un factor que genera dolor en los pacientes
durante las pruebas clnicas y con esto limitar
la informacin o confundir durante la revisin
clnica. El mdico traumatlogo debe tener presente, al tratar fracturas en pacientes jvenes,
la posible afectacin de los tejidos blandos de
la articulacin ya que existen posibilidades de
que se requiera un posterior manejo quirrgico
de la inestabilidad.
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437
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:438-445.
Anestesia para ciruga espinal en

adultos
Cristina Ugalde-Manrique1
Jos Luis Jacuinde-vila2
Jos Vicente Rosas-Barrientos3
Anestesiloga.
Anestesilogo.
3
Jefatura de Investigacin.
1
2
RESUMEN
En las ltimas dcadas, la ciruga espinal en Mxico ha avanzado de
manera impresionante, con el advenimiento de procedimientos de mnima invasin y abordajes percutneos; y se siguen realizando cirugas
mayores, de mltiples niveles para correcciones anatmicas o resecciones tumorales. El monitoreo neurofisiolgico se usa casi de manera
rutinaria en todas estas cirugas, por lo que el mdico anestesilogo debe
estar familiarizado con cmo y por qu la tcnica anestsica elegida,
frmacos utilizados y posicin del paciente, que son los parmetros
o condiciones modificables por el anestesilogo, pueden beneficiar o
afectar el resultado final de la ciruga. En la valoracin preanestsica se
deber dar especial importancia a los sistemas respiratorio, cardiovascular, motor y sensitivo, as como a la va area, la cual es frecuentemente
de difcil manejo, por las comorbilidades en este tipo de pacientes. La
posicin ms frecuentemente utilizada en la ciruga de columna es la
prona, por lo que se hablar de los efectos fisiolgicos de esta posicin
y cmo se pueden disminuir las posibles complicaciones respiratorias
posoperatorias o el sangrado transoperatorio. El monitoreo durante la
ciruga puede variar dependiendo el tipo de ciruga o la tcnica anestsica elegida. La analgesia para el paciente de ciruga espinal depende
del tipo de ciruga realizada, generalmente es multimodal.
Hospital Central Militar.

Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
1, 2
3
Palabras clave: anestesia general, ciruga espinal, posicin prona.
Anaesthesia for spinal surgery in adults

ABSTRACT
In the last decades, spinal surgery in Mexico has advanced in an impressive way, with incoming of minimal invasion procedures and percutaneous approaches, and, besides this, we are still performing major
procedures of multiple levels, for anatomical correction surgery or tumor
resection. Most of the times, neurophysiologic monitoring is routinely
used in these surgeries, so, the anesthesiologist must be familiarized
with the anesthetic technique of choice, the working drugs and the
position of the patient, which are conditions that the anesthesiologist
is able to modify, and may benefit the final result of the surgery. The
pre-anesthetic evaluation should be specially focused on respiratory,
cardiovascular, motor and sensitive systems, as well as to the airway,
which is frequently difficult to manage, due to different co-morbidities
in this kind of patients. Prone is the most frequently position used in
spine surgery. Thats why the physiological effects of this position, how
to diminish the incidence of respiratory complications, and even the
bleeding during the surgery will be described. The monitoring may be
different, according to the type of surgery or the chosen anesthesic
technique. Analgesia for spine surgery depends on the type of surgical
approach, and then analgesia is commonly multimodal.
Keywords: General anesthesia, spinal surgery, prone position.
438
Recibido: 13 agosto 2014

Correspondencia: Dra. Cristina Ugalde Manrique

Bosques de Bohemia 11 #60
CP. 54766 Bosques del Lago
Estado de Mxico, Mxico.
Tel. Hospital Central Militar: 53952076
dra_crugma@hotmail.com

Ugalde-Manrique C, Jacuinde-vila JL, Rosas-Barrientos JV. Anestesia para ciruga espinal en adultos.
Rev Esp Med Quir 2014;19:438-445.
Ugalde-Manrique y col. Anestesia para ciruga espinal en adultos
INTRODUCCIN
La ciruga de columna es aquella que se realiza
desde la unin atlanto-occipital hasta el coxis. La
realizan los ortopedistas especializados en ciruga de columna o neurocirujanos, dependiendo
de la experiencia. Se divide bsicamente en 5
grupos: ciruga para enfermedad degenerativa
(hernias discales, artrosis vertebral); ciruga para
trauma espinal (por ejemplo fractura vertebral);
para malignidad por enfermedad metastsica o
primaria vertebral; ciruga para enfermedades
congnitas de la columna, como la escoliosis;
o ciruga para infeccin espinal, por ejemplo en
la osteomielitis vertebral.1 La ciruga puede ser
programada o urgente, por datos de inestabilidad
espinal y compromiso medular. Los procedimientos van desde la ciruga de mnima invasin
con abordajes percutneos o endoscpicos,
generalmente para discectomas o nucleolisis
de disco, hasta ciruga de mltiples niveles, para
estabilizacin, con prdidas sanguneas mayores. Habitualmente los nios se presentan para
correccin de escoliosis, los adultos jvenes para
ciruga descompresiva y los adultos mayores para
estabilizacin de columna. En Mxico la ciruga
ms frecuente es para hernia discal.2
El reto para el anestesilogo durante esta especialidad quirrgica es proveer condiciones
ptimas para el procedimiento, con adecuada
oxigenacin del cerebro y mdula espinal, 3
facilitar el monitoreo neurofisiolgico, vigilar
una adecuada ventilacin y mantener las condiciones a su alcance para disminuir el sangrado
transoperatorio.
Valoracin preoperatoria
En pacientes de ciruga espinal hay que evaluar

de manera cuidadosa, sobre todo, la va area,
los sistemas cardiovascular y neurolgico ya que
pueden estar afectados por la afeccin por la
cual est indicada la ciruga. Se debe interrogar
sobre intubaciones previas al paciente, si hubo

alguna dificultad o complicacin. Se debe valorar si hay restriccin de la movilidad cervical.
La inestabilidad de la columna se debe investigar con criterios clnicos (dolor, dficit motor
o sensorial) y criterios radiolgicos, tomografa
computada y resonancia magntica.4,5 El dolor
interescapular leve de semanas de evolucin
(escala visual analgica 3-4) debe ser investigado
pues puede ser indicativo de una hernia cervical
no diagnosticada; en esta situacin se debe tener
cuidado de no hacer hiperextensin cervical a
la orointubacin y de no girar bruscamente la
cabeza ya que estas maniobras pueden provocar
un prolapso discal agudo.5 En caso de tratarse de
una urgencia se debern valorar choque medular
con disautonoma simptica o parasimptica,
sndrome convulsivo y determinacin de nivel
sensitivo y motor.6
La funcin pulmonar se deber evaluar cuidadosamente en caso de tumor vertebral cervical o
torcico, escoliosis y traumatismo. En pacientes
con escoliosis se podra presentar hipertensin
pulmonar en asociacin con malformaciones
cardiacas (hasta en 25%)7 o alteracin de la
mecnica ventilatoria con disminucin de la
distensibilidad. Se deben preguntar por sntomas
como ortopnea, disnea paroxstica nocturna,
poca tolerancia al ejercicio. En caso de disnea
grado II (en la escala de disnea modificada
Medical Research Council, Cuadro1)8 se debern ordenar estudios especficos de la funcin
pulmonar como la espirometra. La espirometra
es til para diagnosticar si la enfermedad tiene
patrn obstructivo restrictivo y, en caso de ser
obstructivo, si revierte con broncodilatadores.
Tambin cuantificar las capacidades y los
volmenes pulmonares por que nos orientan
sobre el grado de la disfuncin ventilatoria. La
espirometra no predice si habr complicaciones pulmonares posoperatorias.9 La gasometra
arterial est justificada en la valoracin del
paciente neumpata ya diagnosticado para
439
Cuadro 1. Escala de disnea modificada del Medical Research

Council
Cuadro 2. Duke Activity Status Index

1-4 MET
Grado
0
1
2
Actividad
Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio
intenso.
Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada.
La disnea le produce una incapacidad de mantener
el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar
al andar en llano al propio paso.
La disnea hace que tenga que parar a descansar
al andar unos 100 metros o despus de pocos
minutos de andar en llano.
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
+10 MET
>10 MET
Comer, vestirse, lavar trastes, caminar en

casa.
Subir escaleras, caminar en llano a >6km/
hora, correr brevemente, jugar golf.
Deportes: nadar, tenis, ftbol.
Gasto de energa de acuerdo a la actividad realizada medidas

en equivalentes metablicos (MET).
con electrocardiografa y electrocardiografa de

esfuerzo, si esta ltima resulta positiva se deber
interconsultar a cardiologa para valoracin y
tratamiento.1,13
Evaluacin clnica de la disnea.
analizar la retencin de bixido de carbono,

acidosis secundaria y medidas de presin parcial
de oxgeno.10,11 Una PaCO2 >45mmHg permite
predecir complicaciones pulmonares en el perioperatorio.
En la escoliosis los cambios esperables son en
los volmenes pulmonares, disminucin de
la capacidad vital, de la capacidad pulmonar
total y de la capacidad residual funcional. En
la gasometra se observa una disminucin de la
PaO2, aumento de la diferencia alveolo arterial
de O2 (A-aDO2) y aumento de la relacin espacio
muerto/volumen corriente (VD/VT). 12
Para valorar la capacidad funcional cardiaca la
baja tolerancia al ejercicio es el mayor factor de
prediccin de riesgo de complicacin perioperatoria, ya que la respuesta fisiolgica a la ciruga
es el aumento de la demanda de oxgeno, lo que
aumenta el gasto cardiaco, as que la habilidad
para el ejercicio es un excelente indicador de
la funcin cardiaca. Se expresa en equivalentes
metablicos (MET), en la escala de actividad de
Duke (Cuadro2).1 Un MET es la cantidad de
oxgeno consumido por un adulto masculino en
reposo (3-5mL/min/kg).13 Los pacientes que no
toleren 4 MET se debern estudiar ms a fondo
440
El prolapso de la vlvula mitral es 4 veces ms

frecuente en pacientes con escoliosis idioptica,
tambin se asocia con bloqueo de rama derecha,
por lo que los pacientes con escoliosis debern
ser estudiados con ecocardiografa y electrocardiografa ya que si hay disminucin de la
reserva cardiaca se disminuye la capacidad de
incrementar el gasto cardiaco en caso necesario;
por ejemplo en posicin prona y con sangrado
importante. Esto ltimo puede poner a reconsiderar si el paciente es candidato o no a ciruga.14,15
Manejo de la va area
La va area puede ser especialmente difcil de

manejar y ms si se trata de ciruga cervical o
torcica. En los pacientes ancianos puede existir osteoartritis degenerativa generalizada que
puede complicar la intubacin orotraqueal por
la limitacin de la extensin del cuello.16 En
Estados Unidos los pacientes con lesin espinal
se presentan con edades promedio de 32 aos, la
relacin hombre-mujer es de 4:1 y el traumatismo cervical implica 55% del total de las lesiones
de columna. El nivel ms afectado es C2 para
fracturas vertebrales, al cual le siguen C6 y C7.17
Se recomienda contar con algn dispositivo para
va area difcil en la intubacin (fibroscopio,
hoja McCoy, GlideScope).6
Actualmente los protocolos de atencin primaria

para lesin cervical incluyen la inmovilizacin
del cuello con collarn cervical con o sin bolsa
de arena, lo que limita la extensin del cuello
en 95% y disminuye la apertura bucal 20mm,
aproximadamente. Se recomienda utilizar la
maniobra manual-in-line stabilization18 donde
un ayudante sostiene la cabeza con sus dos
manos, los dedos en los procesos mastoideos y
las palmas en la zona occipital, lo que evita la
traccin de la va area al momento de realizar la
intubacin orotraqueal y permite la visualizacin
adecuada con un Cormack Lehane I-II en 66%
de los casos.17,19
El objetivo del anestesilogo es garantizar la
mxima estabilidad de la columna cervical en
estos casos, para evitar dao neurolgico.20 Es
importante considerar que las maniobras antes
de la intubacin, como el levantamiento del
mentn y la extensin del cuello, son las que
producen mayor desplazamiento de la columna vertebral. El Airtraq ha demostrado ser de
mucha utilidad en casos de lesin traumtica
cervical, con 44% menos de desplazamiento
de los cuerpos vertebrales C2/C4 en comparacin con la intubacin con la hoja Macintosh
(p<0.01); con el uso de GlideScope el porcentaje de desplazamiento de cuerpos vertebrales
C2/C5 fue 50% menor en comparacin con el
uso de la hoja Machintosh y nulo desplazamiento en C1/C2.21
En un estudio prospectivo y aleatorio de Navarro Snchez y sus colaboradores se evalu el
uso de la mascarilla ProSeal para la ciruga por
traumatismo cervical,22 slo para el abordaje
anterior, con buenos resultados al tener un
tiempo de intubacin promedio de 25 segundos
versus 30 segundos de la intubacin orotraqueal, y con mnimo o nulo desplazamiento
vertebral. La mascarilla larngea representa
una ventaja importante en el manejo de la va
area.23
El relajante muscular de eleccin es alguno no

despolarizante como atracurio, cisatracurio o,
para intubacin de secuencia rpida, rocuronio.24
La succinilcolina, relajante neuromuscular despolarizante, est contraindicada en pacientes con
lesin medular de ms de 48 horas de evolucin
por el riesgo de hiperpotasemia severa, que produce arritmias que pueden llegar hasta asistolia.1
Transanestsico
El acceso a la va area ser limitado en casi

todos los casos, as que se debe asegurar la
misma desde antes de iniciar el procedimiento
quirrgico, usar sondas endotraqueales reforzadas con alma de acero, probar el globo del tubo
endotraqueal y asegurar las fijaciones del mismo.
Si se esperan prdidas hemticas importantes
se debe asegurar una va endovenosa de buen
calibre (a partir de 18G) y dejar libre acceso en
las extremidades para colocar una adicional en
caso necesario. Tambin se puede considerar el
uso de un recuperador celular, excepto en casos
de tumor o infeccin.25 Las cirugas de larga
duracin requieren la prevencin de hipotermia
con uso de colchn o sbana trmica, adems
de usar dispositivos para calentar soluciones y
hemoderivados, como el Hotline.
Para el anestesilogo el monitoreo debe incluir
presin arterial no invasiva, electrocardiografa,
oximetra de pulso, capnografa, temperatura
central, espirometra y, en caso de anestesia
total endovenosa, ndice biespectral para medir
el nivel de hipnosis.26
Si se esperan prdidas sanguneas mayores,
monitoreo invasivo, con lnea arterial y catter
venoso central, no para medicin de presiones
venosas centrales ya que en posicin prona o lateral no son fidedignas sino para administracin
de vasopresores o electrlitos. El acceso venoso
central est indicado para correcciones de escoliosis, tumores o ciruga de mltiples niveles.
441
La hipotensin controlada puede disminuir las

prdidas sanguneas en la ciruga mayor, est
definida como la reduccin de la presin sistlica a 80-90mmHg, o una reduccin de 30%
de la media basal,27 al considerar las presiones
arteriales medias stas se debern mantenerse
entre 60-70mmHg para pacientes normotensos.
El dolor importante se presenta en el abordaje,
la incisin de la piel y el corte de los msculos
intervertebrales, por lo que en esta etapa se debern usar mayores concentraciones de opioide.
Posicin del paciente
La posicin depende del tipo de abordaje a

realizar; sin embargo, la posicin prona es la
que con mayor frecuencia se utiliza en la ciruga
espinal (aunque tambin se utilizan posiciones
laterales y en supinacin). Algunos procedimientos ms complejos requieren el cambio de
posicin durante el periodo transanestsico. En
cualquiera de estos casos se debe tener cuidado
prioritario de proteger reas de presin sobre el
panculo adiposo que sufren necrosis rpidamente; plexos nerviosos, que se pueden lesionar
con movimientos bruscos no coordinados y se
deben proteger tambin las prominencias seas.
Girar al paciente de posicin supina a prona
requiere un equipo entrenado para evitar giros
forzados del plano axial, sobre todo en casos de
inestabilidad de la columna. Las complicaciones
propias de la posicin prona son: neuropata isqumica ptica, causa ms frecuente de complicacin
visual en ciruga no oftalmolgica,28 isquemia
de la arteria central retiniana, erosin corneal,
obstruccin linftica por colocacin anmala del
cuello, lesin de tejidos blandos por presin29 y
embolismo areo. La neuropata isqumica ptica tuvo una incidencia de 0.028% en un estudio
retrospectivo de 20 aos realizado por Chang y
sus colaboradores; encontr como cofactores de
riesgo: hipotensin, sangrado (ms de 1000mL),
442
anemia y ciruga de larga duracin (ms de 6

horas), la neuropata isqumica fue irreversible
en todos los casos.30,31 En la posicin prona la
compresin del abdomen genera presin hacia el
diafragma, lo que aumenta la presin intratorcica
y disminuye la distensibilidad pulmonar, aumentan
las presiones meseta y pico, lo que puede llevar a
la formacin de atelectasias basales, sobre todo en
pacientes obesos.32 La presin sobre el abdomen
aumenta la presin venosa central, que aumenta
la presin del plexo epidural y puede aumentar el
sangrado transoperatorio; por esta razn se debe
asegurar el libre movimiento abdominal al colocar
al paciente en posicin prona.33
Segn un estudio que realizaron Mendoza
Popoca y sus colegas, en el 2008, en el que
evaluaron las presiones de la va area en posicin prona y en posicin genupectoral, en sta
ltima las presiones de la va area mejoraron
y se disminuy la incidencia de atelectasias en
el posoperatorio.34
Potenciales evocados
La mayora de las cirugas de columna se llevan a cabo con monitoreo transoperatorio de

potenciales evocados motores para el control
de la integridad de la mdula espinal anterior
y potenciales evocados somatosensoriales para
detectar lesiones de las vas sensitivas. Los anestesilogos deben estar familiarizados sobre cmo
influye la tcnica anestsica en el monitoreo
neurofisiolgico.35
Diversos agentes anestsicos afectan las lecturas
de los potenciales somatosensoriales, as como
tambin factores propios del paciente como
anemia, hipotermia, hipocapnia.36 De stos, la
hipotermia ha demostrado ser el que ms disminuye la amplitud del potencial.37 La hipotensin
tambin puede producir una reduccin en la
amplitud de los potenciales evocados somatosensoriales y puede ser causa de falsos positivos,
por lo que la presin arterial media no deber

disminuir a menos de 60mmHg.38 De los anestsicos frecuentemente usados ni propofol, ni los
opioides como morfina, fentanilo, sufentanilo,
remifentanilo y alfentanil tienen efecto sobre
los potenciales evocados,39 las benzodiacepinas
tampoco han mostrado afectar el monitoreo
neurofisiolgico. La dexmedetomidina tambin
se puede usar como un complemento para
la anestesia total endovenosa sin afectar el
neuromonitoreo.40,41 Los anestsicos inhalados
disminuyen la latencia de la seal en forma
dosis dependiente, por lo que habitualmente
se requiere anestesia total endovenosa para
monitoreo de potenciales evocados, o con concentracin alveolar mnima de 0.5 o menos en
el uso de sevoflurano o desflurano. El isoflurano
ha demostrado disminuir de manera importante
la amplitud de la onda del monitoreo somatosensorial.42 El uso del relajante neuromuscular
est indicado slo para la intubacin orotraqueal
y se debe elegir uno de corta duracin como
el cisatracurio o atracurio. No se usarn dosis
subsecuentes ya que un movimiento de alguna
extremidad, no esperado, puede ser el dato de
irritacin que har que el cirujano se detenga
para no daar estructuras nerviosas.
La prueba del despertar transoperatorio est en
desuso por los riesgos y limitaciones que tiene,
y slo se deja para casos en los que se registra
irritacin que no cede en el monitoreo neurofisiolgico y esto a consideracin del cirujano.43,44
An con el monitoreo de potenciales evocados
estos procedimientos quirrgicos pueden resultar en lesin medular o dficit neurolgico que
requiera reintervencin urgente, por lo que se
considera estndar de eleccin a la exploracin
clnica inmediata al trmino de la ciruga. El
anestesilogo deber facilitar que el paciente
obedezca rdenes para realizar la evaluacin
motosensorial lo ms pronto posible; para este
resultado los agentes anestsicos utilizados deben ser de rpida eliminacin.45
Analgesia posoperatoria
La analgesia con antiinflamatorios no esteroides e infiltracin con anestsico local del sitio
quirrgico ser suficiente para discectomas o
microdiscectomas. En un estudio que realizaron
Ezhevskaya y su grupo, para comparar la analgesia posoperatoria habitual para ciruga espinal
mayor, basada en opioides ms analgsicos no
esteroideos, contra la analgesia epidural continua con ropivacana, fentanilo y epinefrina, sta
ltima result ser una excelente opcin.
En los pacientes con analgesia epidural continua
disminuy la respuesta inflamatoria sistmica,
con disminucin de interleucinas 1, 6 y 10,
cortisol y glucosa, hubo pronta movilidad del
paciente, disminucin de nusea y vmito,
mejor analgesia en comparacin con el grupo
de pacientes en los que se usaron opioides y
analgsicos antiinflamatorios no esteroides. La
analgesia epidural disminuye el consumo de los
analgsicos opioides parenterales.46 El catter lo
coloca el cirujano en el espacio epidural antes
del cierre de la herida quirrgica.47,48
Para instrumentaciones de columna se utiliza analgesia multimodal, controlada por el
paciente, con morfina ms paracetamol, ms
antiinflamatorio no esteroide e infiltracin del
sitio quirrgico con anestsico de larga duracin,
como la ropivacana.49,50 Se ha comprobado que
el uso de gabapentina va oral en el preoperatorio, una hora antes de la ciruga y en el
posoperatorio inmediato, disminuye el consumo
de morfina en la analgesia controlada por el
paciente, por lo que se disminuye la incidencia
de los efectos adversos del uso de la morfina
como nusea, vmito, retencin urinaria, estreimiento, sedacin y depresin respiratoria. La
calificacin por escala visual analgica en los
pacientes tambin disminuy.51 La gabapentina
y la pregabalina tienen efecto sinrgico analgsico con la morfina. Los efectos adversos de los
gabapentinoides son sedacin ligera y mareo.52
443
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445
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:446-454.
Breve descripcin de los

mecanismos moleculares de dao
celular provocado por los radicales
libres derivados de oxgeno y
nitrgeno
RESUMEN
Los radicales libres son especies qumicas que contienen un electrn
desapareado en su orbital externo confirindoles inestabilidad con
un alto poder oxidante o reductor, hacindolos reaccionar con otras
molculas para lograr estabilidad qumica; como consecuencia, dichas
molculas sufren alteracin en su composicin, estructura o funcin.
Los radicales libres se clasifican de acuerdo con el tipo de tomo del
cul provienen, de esta forma tenemos radicales libres derivados del
oxgeno y del nitrgeno. Ambos participan en reacciones de oxidacinreduccin como parte de un sistema fisiolgico celular. Un desequilibrio
en el estatus prooxidante/antioxidante da como resultado estrs oxidativo/nitrosativo provocando citotoxicidad. Un ejemplo es la peroxidacin
de lpidos de membranas biolgicas conocido como lipoperoxidacin
que tiene como producto final al malondialdehido. La toxicidad de este
producto se debe a su alta reactividad con protenas y ADN para formar
productos modificados de bases nitrogenadas como la pirimidopurinona, que es altamente mutagnica y carcinognica. Las investigaciones
encaminadas a conocer la capacidad de los antioxidantes en la dieta
diaria para prevenir/revertir el estrs oxidativo/nitrosativo son de gran
importancia ya que tal informacin puede ser usada con fines teraputicos para el desarrollo de medicamentos efectivos y selectos, capaces
de bloquear la accin de dichos radicales.
Jos Gutirrez-Salinas1
Paul Mondragn-Tern2
Liliana Garca-Ortz3
Sergio Hernndez-Rodrguez1
Sotero Ramrez-Garca4
Norma R. Nez-Ramos4
1,4
Laboratorio de Bioqumica y Medicina Experimental.
2
Laboratorio de Medicina Regenerativa e Ingeniera
de Tejidos, Divisin de Investigacin Biomdica.
3
Divisin de Medicina Genmica.
5,6
Uromdica O.S.F.
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE,
Mxico D.F.
Palabras clave: dao oxidativo, estrs oxidativo, estrs nitrosativo,

radicales libres derivados del oxgeno, radicales libres derivados del
nitrgeno.
Recibido: 30 septiembre 2014
Aceptado: 14 de octubre 2014
Brief description of the molecular

mechanisms of cellular damage caused
by free radicals derived from oxygen and
nitrogen
ABSTRACT
Free radicals are molecules that contain an unpaired valence electron
at its external orbital; this characteristic confers instability with a high
oxidant or reduction potential; they react with other molecules in order
to gain chemical stability; hence free radicals experience a change in
its composition, structure and/or function. Free radicals are classified
446
Correspondencia: Dr. Jos Gutirrez-Salinas
Laboratorio de Bioqumica y Medicina Experimental

Divisin de Investigacin Biomdica
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre
Sn. Lorenzo No. 502, 2 piso
CP. 03100, Mxico D.F.
quauhtlicutli@yahoo.com
Gutirrez-Salinas J, Mondragn-Tern P, Garca-Ortz
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according to the type of atom from which they are derived; thus we
can find free radicals derived from oxygen and nitrogen. Both take part
in oxidation-reduction reactions in the cell as part of a physiological
system. An imbalance in the pro-oxidant/antioxidant mechanism results
in oxidative/nitrosative stress triggering cytotoxicity. An example is the
peroxidation of biological membrane lipids giving rise to a final product
known as malondialdehyde (MDA). The toxicity of MDA is due to its
high reactivity with proteins and DNA, forming modified products of
nitrogenous bases such as pyrimidopurinone as it is highly mutagenic
and carcinogenic. Scientific research is necessary in order to generate
knowledge regards the capacity of antioxidants included in the daily
food intake to prevent/revert the presence of oxidative/nitrosative stress.
Such information could be used to develop new effective drugs capable
to block the action of free radicals in a therapeutic approach.
Keywords: Oxidative damage; Oxidative stress; Nitrosative stress, Free
radicals derived from oxygen, Free radicals derived from nitrogen.
INTRODUCCIN
Los radicales libres son especies qumicas que
poseen un electrn desapareado en su orbital
ms externo (ltimo orbital), lo que los hace
altamente reactivos a las molculas vecinas. En
los seres vivos, los radicales libres provienen
principalmente del oxgeno y del nitrgeno. Estos
radicales libres pueden reaccionar qumicamente con lpidos, protenas, carbohidratos y cidos
nucleicos.1-3 Por su parte, la clula posee varios
tipos de mecanismos antioxidantes que evitan o
minimizan el dao provocado por los radicales
libres y de ellos, los ms importantes son las
enzimas antioxidantes como la superxido dismutasa, la catalasa y la glutatin peroxidasa que
actan en conjunto para minimizar o contener
el dao que los radicales libres podran causar
a las macromolculas.1-4
Cuando en la clula ocurre un desbalance entre
agentes prooxidantes y los sistemas antioxidantes se genera un proceso conocido como estrs
oxidativo que se caracteriza por un exceso en la
produccin de radicales libres, principalmente
derivados del oxgeno y del nitrgeno, o por

una disminucin en los mecanismos de control/
eliminacin de los radicales libres (llamados
antioxidantes). Durante el estrs oxidativo los
radicales libres reaccionan con las principales
macromolculas de la clula como son protenas, cidos grasos, carbohidratos y cidos
nucleicos como el cido desoxirribonucleico
(ADN) y el cido ribonucleico (ARN), generando un dao en su estructura y a sus funciones
metablicas/biolgicas. De esta manera, el
estrs oxidativo daa importantemente a la
clula alterando diversos procesos bioqumicos
que derivan en la activacin del mecanismo de
muerte celular programada, conocida tambin
como apoptosis.1-8
Generalidades sobre los radicales libres
El electrn desapareado que presenta un radical

libre le confiere alto poder oxidante o reductor
y hace que reaccionen de inmediato para lograr
mayor estabilidad qumica. Esta estabilidad
qumica se logra por alguno de los siguientes
mecanismos: a) robar un tomo de hidrgeno
447
de otra molcula; b) ligarse qumicamente a

otra molcula; c) combinarse en reciprocidad
con otro radical libre y lograr ambos estabilidad
qumica.2,5-8
Puesto que los radicales libres son compuestos
qumicos muy inestables, intentan lograr un
equilibrio reaccionando con otros tomos o
molculas cercanos. Dentro de la clula, las
biomolculas (protenas, carbohidratos, lpidos, cidos nucleicos, etc.) son los principales
compuestos qumicos que reaccionan con los
radicales libres, lo que resulta en alteraciones en la composicin, estructura o funcin
de dichas biomolculas. Se ha descrito que
existen al menos cuatro formas principales de
reacciones qumicas que puede llevar a cabo
un radical libre y, de esa forma, alterar una
biomolcula:2,9-11
1) Robo de hidrgeno. En este mecanismo, el
radical libre interacta con otra molcula que
sirve como un donadora de hidrgeno. Como
resultado, el radical libre se une a un tomo de
hidrgeno y se hace ms estable mientras que la
donante del hidrgeno se convierte en un radical
libre. 2) Adicin. En este caso, el radical libre se
une a una molcula ms estable, lo que convierte a la molcula receptora en un radical libre.
3) Terminacin. En donde dos radicales libres
reaccionan entre s para formar un compuesto
ms estable. 4) Desproporcin. Consiste en que
dos radicales libres idnticos reaccionan entre
ellos mismos: uno acta como donador y el otro
como receptor de electrones, de esta manera se
forman dos molculas ms estables.
Los procesos involucrados en las reacciones qumicas de los radicales libres son principalmente
del tipo oxidacin o reduccin de molculas
vecinas. En estos trminos la oxidacin involucra
la prdida de uno o ms electrones por parte de
un tomo o molcula, mientras que la reduccin
significa que gana electrones. De esa forma, un
448
oxidante o agente reductor acta como vigilante

previniendo la oxidacin de tomos o molculas
vecinas al actuar como un donante o receptor
de electrones. Cuando ocurre una reaccin en
donde los radicales libres estn involucrados se
dice que existe una reaccin de oxidacin-reduccin o redox; en donde el radical libre pierde o
gana electrones de un tomo o molcula que a
su vez gana o pierde electrones.2,3,5,6
Los radicales libres de importancia para los seres
vivos se clasifican de acuerdo con el tipo de
tomo del cual provienen (Cuadro1). De esta
forma, tenemos a los radicales libres derivados
del oxgeno (tambin llamados especies reactivas
derivadas del oxgeno o ROS por sus siglas del
ingls: Reactive Oxigen Species); y a los radicales
libres derivados del nitrgeno (tambin llamados
especies reactivas derivadas del nitrgeno o
RNS por sus siglas del ingls: Reactive Nitrogen
Species). A su vez, los radicales del oxgeno y
los radicales del nitrgeno presentan varios tipos
Cuadro 1. Especies reactivas derivadas del oxgeno y del
nitrgeno con efecto biolgico comprobado
Tipo
Especie
reactiva
Derivados Superxido
del oxgeno Radical hidroxilo
Perxido de
hidrgeno
Radical peroxilo
Hidroperxido
orgnico
Oxgeno
singulete
Ozono
Derivados
del
nitrgeno
xido ntrico
Peroxinitrito
cido peroxinitroso
Dixido de
nitrgeno
Vida media
(segundos)
Smbolo
10-4
10-9
O2OH
estable
H2O2
~1
ROO
estable
ROOH
10-6
O2
~1
O3
~1
NO
10-3
ONOO
Moderadamente ONOOH
estable
~1
NO2
Adaptado de Gutirrez2 y Devasagayam8.
de prorradicales, molculas que bajo ciertas

circunstancias pueden convertirse en radicales
libres.2,3,9,10,11
Tanto los radicales del oxgeno como los del
nitrgeno son producidos normalmente por el
metabolismo celular. Ambos tipos de radical no
slo son reconocidos por su accin deletrea
dentro de la clula sino tambin por ser partcipes de reacciones de oxidacin-reduccin muy
importantes para los seres vivos. Estas reacciones
ocurren con bajas o moderadas concentraciones
de radicales libres y generalmente son parte
de un sistema fisiolgico general de la clula,
tal como los sistemas de sealizacin celular
durante la respuesta celular a la anoxia/hipoxia,
como parte del sistema de defensa contra agentes
infecciosos y en la induccin de una respuesta
mitognica. El efecto daino para la clula ms
importante que pueden provocar los radicales libres es la generacin del llamado estrs oxidativo
o nitrosativo que ocurren en los sistemas biolgicos cuando existe una sobreproduccin de
radicales del oxgeno/nitrgeno o por deficiencia
en los mecanismos antioxidantes enzimticos y
no enzimticos de la clula. El desequilibrio en
el estatus prooxidante/antioxidante da como resultado el estrs oxidativo/nitrosativo en donde el
exceso de radicales del oxgeno y del nitrgeno
pueden daar permanentemente a las macromolculas de la clula e inhibir su funcin normal.
Por lo anterior, el equilibrio entre los efectos
benficos y dainos de los radicales del oxgeno
y del nitrgeno es muy importante para los seres
vivos y se refleja en el denominado balance redox, un mecanismo general que tiene la clula
para protegerse del estrs oxidativo/nitrosativo
y mantener una homestasis redox al controlar
el estado oxido-reductor del organismo.1-3,6,9-15
Radicales libres derivados del oxgeno
Un elemento qumico frecuentemente involucrado en la formacin de radicales libres es el
oxgeno. El oxgeno molecular (O2) es esencial

para la funcin de la clula porque juega un
papel crucial en la cadena respiratoria, que es
responsable de la produccin de ATP (trifosfato
de adenosina) requerido para todas las funciones
celulares. En la cadena respiratoria, la molcula
de oxgeno puede aceptar un total de cuatro
electrones y sus correspondientes protones, uno
a la vez; lo cual genera dos molculas de agua.
Durante este proceso los radicales del oxgeno
se forman consecutivamente como productos
intermedios en la cadena respiratoria. Sin embargo, puesto que son compuestos muy inestables
y rpidamente pueden reaccionar agregando
electrones o protones, los radicales del oxgeno
son convertidos en agua antes de que puedan
daar a la clula. Se ha reportado que de todo
el oxgeno molecular que pasa por la cadena
respiratoria slo 2-3% se convierten en radicales
del oxgeno.12-19
La cadena respiratoria en las mitocondrias es la
principal fuente de radicales del oxgeno en el
organismo; sin embargo, existen otras reacciones
de oxidacin-reduccin localizadas en distintos
compartimentos intracelulares y que son catalizadas por las enzimas NADPH reductasa, la
xantino-oxidasa, la citocromo C-reductasa y otras
deshidrogenasas, que tambin generan radicales
del oxgeno. Las principales especies de radicales
del oxgeno que se generan son el superxido
(O2); el radical hidroxilo (OH) y el radical
perxido (O2=) que normalmente existe como
prorradical perxido de hidrgeno (H2O2) que
proviene del O2 y tiene la capacidad de formar
radicales de oxgeno cuando las condiciones le
son favorables. Se ha demostrado que el O2 y el
H2O2 son txicos para las clulas, siendo el radical
ms reactivo y potencialmente ms daino el radical OH que puede generarse espontneamente
por dos reacciones catalizadas por un metal de
transicin en una reaccin llamada de tipo Fenton
o a partir del H2O2 y del O2 en una reaccin
llamada de tipo Haber-Weiss.1-3,18,19
449
En condiciones extremas del metabolismo

intermedio, la funcin y la integridad de las
membranas mitocondriales se ven comprometidas por el ataque a los lpidos de la membrana
causado por los radicales del oxgeno, lo que
puede ocasionar un escape de estas especies
reactivas desde la mitocondria hacia el medio
citoplasmtico acrecentando progresivamente
el dao a la clula que puede expresarse como
inactivacin de enzimas que son crticas en las
rutas metablicas; inducir mutaciones en el
ADN o cualquier otra alteracin en los procesos
biolgicos de las clulas.9,12,18-21
Radicales libres derivados del nitrgeno
El radical libre derivado del nitrgeno que ms

atencin ha tenido en los ltimos tiempos es el
xido ntrico (NO). El xido ntrico es un gas
altamente difusible, soluble en lpidos y de vida
corta; es generado a partir de la conversin de
la L-arginina en L-citrulina a travs de la enzima
oxido-ntrico-sintetasa (NOS) de la cual se conocen tres isoformas: neuronal (nNOS), endotelial
(eNOS) e inducible (iNOS). La nNOS y la eNOS
son enzimas constitutivas y son reguladas en
relacin con su actividad mientras que la iNOS
es regulada transcripcionalmente de acuerdo
con las condiciones del ambiente.6,11,14 Todas
las NOS que se encuentran en los mamferos
son hemoprotenas que requieren NADPH y O2
para producir xido ntrico y usan FAD y FMN
como cofactores. El xido ntrico media efectos
fisiolgicos cuando es producido en bajas cantidades. Sin embargo, tambin est involucrado en
actividades de citotoxicidad cuando es generado
en grandes cantidades.6,11,14,15,22-24
La naturaleza gaseosa del xido ntrico hace que
no pueda ser almacenado en el organismo por lo
que, cuando la clula lo produce, escapa a travs de la membrana celular difundindose a las
proximidades. Esa misma propiedad de atravesar
las membranas permite al xido ntrico afectar
450
a otras clulas sin necesidad de receptores de

superficie. Se trata por tanto de una molculaseal que puede ser liberada desde cualquier
parte de la clula y actuar sobre la misma clula
que la produce o sobre cualquier clula en las
proximidades.14,21-25 Esta molcula es altamente
reactiva para los centros hemo de las protenas
que controlan el tono vascular, por lo que tiene
un papel muy importante en la regulacin del
calibre vascular controlado por este tipo de
mecanismos.21-25
Para lograr tal diversidad de efectos el xido ntrico puede unirse covalentemente a metales de
transicin o a los grupos tiol de los aminocidos
de las protenas y producir molculas activadas
a las cuales la clula puede ser sensible. Este
tipo de molculas activadas pueden participar
directamente modificando la actividad de enzimas o receptores membranales que pueden, bajo
ciertas circunstancias, producir alteraciones en la
trascripcin de una protena determinada.14,15,21-27
Por otro lado, tanto en el medio intracelular como
del medio extracelular, si la produccin de xido
ntrico es mayor a lo normal o se produce en
forma continua, puede existir un acercamiento
molecular entre el xido ntrico y el oxgeno para
formar nitrito y nitrato; este ltimo reaccionara
rpidamente con el anin superxido (O2)
para formar al peroxinitrito (ONOO-), una molcula altamente reactiva capaz de hidroxilar o
nitrosilar los grupos sulfhidrilos y tioster de las
protenas y lpidos lo que produce un dao a la
clula induciendo oxidacin de lipoprotenas;
puede producir fragmentacin de molculas de
ADN, disminuir los sistemas antioxidantes de la
clula y producir nitracin de protenas clave en
los sistemas de sealizacin inter- e intracelular,
entre otras cosas. Por otro lado, el ONOO- forma
un conjugado en equilibrio con su forma cida
(ONOOH) la cual se descompone en OH y dixido de nitrgeno (NO2); este ltimo es mucho
ms reactivo que el xido ntrico y tiende a alterar
rpidamente los grupos tiol de las protenas por

lo que, junto con el OH, forman una pareja de
radicales libres muy txica para la clula.14-16,21-27
Una vez que se forman los radicales libres
atacan a las principales macromolculas de
la clula y modifican su estructura o su actividad, esto resulta en una alteracin general de la
clula. De esta forma, los radicales del oxgeno
producen la peroxidacin de los cidos grasos de
las membranas biolgicas con dao a la fluidez
y permeabilidad de las mismas; adems de que
pueden alterar la unin de enzimas y receptores
a la membrana. Los radicales del nitrgeno pueden nitrosilar diversas macromolculas y alterar
su estructura, como en las molculas de ADN
donde puede provocar, junto con los radicales del
oxgeno, ruptura en la cadena de nucletidos y, si
el dao es extenso, la clula puede ser incapaz de
funcionar y morir ya sea por necrosis o apoptosis,
en donde la membrana celular y otros organelos
son atacados por los radicales del oxgeno y
del nitrgeno poniendo en riesgo la integridad
del tejido y, en su caso, el rgano afectado.21-27
Estrs oxidativo y nitrosativo
En los seres vivos la concentracin de radicales

del oxgeno y del nitrgeno es normalmente muy
baja, raramente adquiere valores lo suficientemente altos como para provocar una reaccin
que altere a una molcula vecina. El balance
oxidativo de la clula es fundamental para la
regulacin metablica por lo que, si este balance
entre los sistemas oxidantes y los antioxidantes
se desequilibra a favor de los primeros, ya sea
por la produccin excesiva de radicales del
oxgeno o del nitrgeno, o por la disminucin
de los sistemas antioxidantes, se induce una
situacin conocida como estrs oxidativo o
nitrosativo.1-3,6,9,13,14,28
El estrs oxidativo es un trmino que est asociado tanto con el incremento en la produccin
de radicales del oxgeno como a una reducida
proteccin antioxidante provocada por una

disminucin en las enzimas antioxidantes o
una disminucin en los antioxidantes de bajo
peso molecular. El estrs oxidativo puede ser
detectado en la clula mediante la medicin de
los productos de las reacciones oxidativas que
tienen los radicales, con las macromolculas
(peroxidacin lipdica, oxidacin del ADN,
oxidacin de protenas, etc.), o mediante la
deteccin de la disminucin de molculas antioxidantes o la modificacin en la actividad de
las enzimas antioxidantes.6,9-18
Por otro lado, una vez que fue conocida la accin
oxidativa del xido ntrico y que ste puede formar un oxidante altamente poderoso como es el
peroxinitrito (ONOO-), el cual se forma al unirse
el xido ntrico con el radical superxido (O2),
el estrs oxidativo ha sido invariablemente unido
al estrs nitrosativo, que es un trmino para
denotar la existencia de un exceso de radicales
del nitrgeno.6,9,14,21-25
Los principales efectos citotxicos provocados
por el estrs oxidativo/nitrosativo son consecuencia de la interaccin de los radicales del
oxgeno y del nitrgeno con los lpidos de las
membranas celulares, las protenas y los cidos
nucleicos. Uno de los daos ms representativos es la peroxidacin de los lpidos de las
membranas biolgicas (por ejemplo membrana
celular, membranas mitocondriales, membrana
del retculo endoplsmico, etc.).6,10,13,14,27,28 Los
cidos grasos poliinsaturados que se encuentran
en las membranas biolgicas son especialmente
vulnerables a la oxidacin debido a que tienen
en su estructura dobles enlaces de carbono (C=C)
extremadamente sensibles a la agresin por los
radicales del oxgeno y las especies reactivas
no radicales. El proceso que resulta del ataque
a los lpidos de membrana por los radicales del
oxgeno se conoce como peroxidacin lipdica
o lipoperoxidacin, tiene como producto final
al malondialdehido (MDA).1-3,6,9 La toxicidad del
451
malondialdehido se debe a su alta reactividad

con las protenas y con el ADN en donde forma
productos modificados de las bases nitrogenadas
como la pirimidopurinona, que es altamente mutagnica y carcinognica. Cuando se establece
un estrs oxidativo/nitrosativo el dao inicial
es a las macromolculas y posteriormente a la
funcin de los distintos compartimientos intracelulares que pueden culminar en que se inicie
el proceso de muerte celular tambin llamada
apoptosis.5,13,25
Sistemas antioxidantes
Puesto que los radicales del oxgeno y los del

nitrgeno se forman naturalmente durante los
procesos metablicos de la clula, sta ha desarrollado diversos mecanismos de proteccin
que previenen la formacin o promueven la
destoxificacin de los radicales del oxgeno y
del nitrgeno. Un antioxidante es una estructura
molecular capaz de prevenir o evitar la oxidacin de otra molcula, ya sea por interaccin
y estabilizacin de especies reactivas o por la
transformacin de stas en configuraciones
ms estables y de reactividad reducida. Los
antioxidantes representan un grupo variado de
elementos que tienen una funcin homeosttica
de gran importancia, como lo es el control de las
concentraciones fisiolgicas de especies reactivas, mantenindolas por debajo de sus umbrales
citotxicos.7,20,29,30
Los antioxidantes biolgicos pueden dividirse en
dos grandes grupos de molculas: a) aquellas que
tienen una estructura compleja y elevado peso
molecular que constituye el grupo de las enzimas
antioxidantes y b) antioxidantes de menor tamao y peso molecular entre los que se encuentran
las vitaminas E, C, el glutatin reducido (GSH),
el cido rico, los carotenos, los compuestos
fenlicos, etc. A cada uno de ellos corresponde
la estabilizacin de una o ms especies reactivas
en el compartimento celular adecuado.7,20,29,30
452
Las enzimas conforman el grupo de compuestos

ms importante con propiedades antioxidantes; y
de ellas la enzima superxido dismutasa (SOD),
la catalasa y la glutatin peroxidasa (GPX) son
la ms estudiadas ya que actan en sincronizacin para tratar de reducir o eliminar en forma
eficiente a la especies reactivas O2 y al H2O2
para transformarlas en agua y oxgeno. Al mismo
tiempo, estas enzimas evitan la interaccin entre
las anteriores especies reactivas en presencia o
ausencia de metales de transicin; as inhiben la
formacin de la especie oxigenada ms reactiva
que es el OH que puede formarse a travs de las
reacciones tipo Haber-Weiss y Fenton. Por otro
lado, al inhibir la formacin de O2 se disminuye la probabilidad de la interaccin entre esta
molcula y el xido ntrico, evitando formacin
de ONOO- y otras especies reactivas.27-32
La superxido dismutasa, la catalasa y la glutatin peroxidasa son las enzimas antioxidantes
ms importantes y juegan un papel muy destacado como sistemas de desintoxicacin dentro
de las clulas. La superxido dismutasa (SOD)
se encarga de la dismutacin de radicales O2 a
H2O2; esta ltima molcula, aunque ms estable,
sigue teniendo una alta reactividad. Existen dos
variantes moleculares de esta enzima: la Cu/
Zn-SOD que se localiza en el citosol y la MnSOD que se localiza en la mitocondria. Una vez
producido el H2O2, por accin de la superxido
dismutasa, entra en juego la enzima catalasa que
se encarga de la dismutacin y peroxidacin de
dos molculas de H2O2 para producir oxgeno y
agua. Por su parte, la glutatin peroxidasa (GPx)
elimina hidroperxidos y perxidos orgnicos
(ROOH) al mismo tiempo que oxida su sustrato
fisiolgico, el glutatin reducido (GSH) a glutatin oxidado (GSSG). Esta enzima presenta una
afinidad reducida para el H2O2 encargndose
de la degradacin del H2O2 a concentraciones
bajas y actuando como mecanismo complementario de la catalasa. Por su parte, las pequeas
molculas antioxidantes, tales como son las
vitaminas C y E; el cido rico y el glutatin,

entre otros, juegan un rol muy importante como
antioxidantes celulares ya que el mecanismo de
accin de algunos de ellos (por ejemplo vitaminas C, vitamina E y -carotenos) es actuar como
atrapadores, lo que significa que interactan
directamente con ellos para neutralizarlos o
disminuir su reactividad.7,20,28-32 Cuando los
mecanismos antioxidantes son insuficientes para
contener a los radicales del oxgeno y del nitrgeno se produce una condicin conocida como
estrs oxidativo o nitrosativo que puede ser de tal
magnitud que termine por afectar las funciones
principales de la clula e inducir su muerte, ya
sea por necrosis o por apoptosis.7-10,20,21,29-32
CONCLUSIONES
El proceso de induccin del estrs oxidativo/
nitrosativo generado en la clula por cualquier
causa, ya sea interna o externa; implica la conjugacin de varios factores que influyen en el
desequilibrio entre los factores prooxidantes y
los antioxidantes de la clula. El estudio de los
factores que determinan el aumento en la generacin de los radicales del oxgeno y del nitrgeno,
originados por afecciones especficas, es de
gran importancia ya que permitir disminuir los
daos que estas especies reactivas producen a
la clula. Por otro lado, aunque en la actualidad
se conoce mucho acerca de los mecanismos
fisiopatolgicos de dao celular, provocado por
el estrs oxidativo/nitrosativo, y el papel que la
produccin de los radicales del oxgeno y del
nitrgeno juegan en dichos procesos, an no se
sabe con exactitud el alcance de estos daos ni
cmo prevenirlos. Investigaciones encaminadas
a conocer la capacidad de los antioxidantes en
la dieta diaria para prevenir/revertir la presencia
de un estrs oxidativo/nitrosativo y el papel que
juegan los radicales del oxgeno y del nitrgeno
en el dao celular, es de gran importancia ya
que tal informacin puede ser usada con fines
teraputicos, para el desarrollo de medicamentos
efectivos y selectos capaces de bloquear la accin de los radicales del oxgeno y del nitrgeno.
El uso de nuevos procedimientos experimentales,
as como la identificacin de posibles biomarcadores de dao celular provocado por los radicales
del oxgeno y del nitrgeno, que sean confiables
y sensibles, puede representar un gran avance en
el conocimiento para un adecuado sistema de
prevencin y diagnstico; detectar, en lo posible,
dao temprano a la clula y prevenir cambios
permanentes en las macromolculas de la clula
que podran desembocar en procesos patolgicos
como la apoptosis temprana o el cncer.
Agradecimientos
El Dr. Jos Gutirrez Salinas y el Dr. Paul Mondragn Tern agradecen el apoyo del Programa
de Investigacin Cientfica y Tecnolgica del
ISSSTE (Clave E015). La Dra. Liliana Garca
Ortiz agradece el apoyo del CONACyT (Fondo
Sectorial en Salud; Salud 2012-01-181582). Los
autores agradecen al Ingeniero en Alimentos
Jorge E. Lpez Ochoa (Divisin de Investigacin
Biomdica, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE) por
su ayuda en la recuperacin de la informacin
bibliogrfica.
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Investigacin en sistemas de salud

Rev Esp Md Quir 2014;19:455-465.
Evaluacin del control metablico

en pacientes subsecuentes de los
mdulos MIDE
RESUMEN
La diabetes mellitus representa un importante problema de salud pblica
en Mxico debido al incremento de los casos y las defunciones que
genera. Durante 2010 la mortalidad por diabetes mellitus ascendi a
78.3 defunciones por cien mil mujeres y a 74.3 defunciones por cien
mil varones. La velocidad de crecimiento de la diabetes mellitus entre
2009 y 2010 fue de 5.6 por ciento. Actualmente existen programas integrales donde el plan de manejo incluye: establecimiento de las metas
de tratamiento, manejo no farmacolgico, tratamiento farmacolgico,
educacin, automonitoreo y vigilancia de complicaciones; evaluar su
eficacia resulta prioritario para establecer acciones de mejora.
Material y mtodos: estudio descriptivo, transversal, retrospectivo,
observacional. Se recabaron datos de 404 pacientes que acudieron a
consulta subsecuente durante el mes de septiembre del ao 2012 a los
mdulos MIDE de las siete clnicas de la Delegacin Oriente del ISSSTE.
Se captur en el programa SPSS V 19. Se obtuvieron resultados totales,
porcentajes de medicin y logro de meta por variable relacionada a
metas de control.
Luz Mara Galindo-Aguilar1

Rita Varilla-Arzola2
Mara Cristina Trejo-Santos3
Julio Csar Valle-Garca4
Manuel Vzquez-Soriano5
Blanca Olga Serrano-del-Valle6
Rafael Ramrez-Rangel 7
Jorge Guerrero-Aguirre8
Carlos Rafael Salazar-Lozano9
Salvador Ortiz-Barrn10
Coordinadora de Investigacin.
Mdico MIDE CMF Balbuena.
3
Mdico MIDE CMF Ermita Zaragoza.
4
Mdico MIDE CMF Iztapalapa I.
5
Mdico MIDE CMF Iztapalapa II.
6
Mdico MIDE CMF Moctezuma.
7
Medico MIDE CMF Morelos.
8
Delegado.
9
Subdelegado Mdico.
10
Jefe de Departamento de Enseanza e Investigacin Delegacin Regional Oriente en el D.F. ISSSTE.
1
2
Resultados: porcentajes: medicin/logro de control. Glucemia de ayuno

(80/53.3%), glucemia posprandial (53/42.7%), HbA1c (49/55.7%),
colesterol total (77/77.9%), triglicridos (77/48%), Col-LDL (5/39.2&),
Col-HDL (5/42.8%), microalbuminuria (54/75.7%), presin arterial
(100/73.2%), ausencia de tabaquismo (65/88.6%).
Discusin: los resultados fueron muy superiores a lo encontrado en
poblacin general, donde predomina una atencin tradicional y ligeramente superiores o similares a los encontrados en modelos de atencin
nacional e internacional donde se aplica una intervencin integral y
estructurada como en los mdulos MIDE.
Palabras clave: diabetes mellitus, control metablico, metas de control,
mdulo MIDE, evaluacin de control.
Evaluation of metabolic control in MIDE

modules subsequent patients
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a major public health problem in Mexico due to
the increase in cases and deaths it generates. In 2010 diabetes mellitus
mortality increased to 78.3 deaths per one hundred thousand women
and 74.3 deaths per hundred thousand men. The growth rate of the
diabetes mellitus between 2009 and 2010 was 5.6 percent. Currently
Correspondencia: Luz Mara Galindo Aguilar

Calzada Ignacio Zaragoza 1711
Colonia Ejrcito Constitucionalista
Delegacin Iztapalapa, Mxico D.F.
med_luz@hotmail.com

Galindo-Aguilar LM, Varilla-Arzola R, Trejo-Santos
MC, Valle-Garca JC, Vzquez-Soriano M, Serranodel-Valle BO y col. Evaluacin del control metablico
en pacientes subsecuentes de los mdulos MIDE.
Rev Esp Med Quir 2014;19:455-465.
455
there are comprehensive programs where management plan includes:

establishing treatment goals, non-pharmacologic management, drug
treatment, education, self-monitoring and surveillance of complications.
Evaluate their effectiveness is a priority to establish improvement actions.
Materials and methods: A descriptive cross-sectional retrospective
observational study was performed. Data was collected from 404 patients who attended a subsequent medical consult during the month of
September 2012 at the module MIDE of the seven clinics ISSSTE East
Delegation. It was captured in SPSS V 19. Total results were obtained,
percentage measurement and achievement rates of target by variable
related to management goals.
Results: Percentages: Measurement/Control Achievement: fasting
plasma glucose (80/53.3%), postprandial glycaemia (53/42.7%), HbA1c
(49/55.7%), total cholesterol (77/77.9%), triglycerides (77/48%), LDL-C
(5/39.2 &), c-HDL (5/42.8%), micro-albuminuria (54/75.7%), Hypertension (100/73.2%), No smoking (65/88.6%).
Discussion: The results were much higher than in the general population
found predominantly traditional attention and slightly higher than or
similar to those found in models of national and international attention
which applies a comprehensive intervention and they are structured as
modules MIDE.
Keywords: Diabetes Mellitus, Metabolic Control Targets, control module
measures, evaluation of control.
INTRODUCCIN
En Mxico la diabetes mellitus representa un
importante problema de salud pblica debido
al incremento de los casos y de las defunciones
que ha generado; adems, por constituirse como
uno de los principales factores predisponentes
para la aparicin de otras enfermedades.1 A escala nacional, durante 2010 la mortalidad por
diabetes mellitus entre la poblacin femenina
ascendi a 78.3 defunciones por cada cien mil
mujeres y entre la poblacin masculina a 74.3
defunciones por cada cien mil hombres.2 La
velocidad de crecimiento de la diabetes mellitus
entre 2009 y 2010 fue de 5.6 por ciento, cifra
que se ubic por arriba de la meta para 2012
(menos de 3.92% anual) en 43% y que, adems,
duplic la velocidad de crecimiento registrada
entre 2008 y 2009 (2.51% anual).3 Lo anterior dio
456
pie para que en el Sistema Nacional de Salud de

Mxico fuera prioritario la prevencin, atencin
y control de esta enfermedad, a travs de la consolidacin de un programa interinstitucional en
materia de promocin de la salud, prevencin
y control del sobrepeso, la obesidad, los riesgos
cardiovasculares y diabetes.4 El plan de manejo
debe incluir el establecimiento de las metas de
tratamiento, el manejo no farmacolgico, el
tratamiento farmacolgico, la educacin del
paciente, el automonitoreo y la vigilancia de
complicaciones. Estas metas sern objeto de vigilancia mdica de manera peridica (Cuadro1).5
Mdulos MIDE
En 2007 se present el proyecto para incluir, en

todas las clnicas de primer nivel de atencin
del ISSSTE, el mdulo MIDE (manejo integral de
Galindo-Aguilar LM y col. Evaluacin del control metablico
Cuadro 1. Metas del tratamiento (NOM-015-SSA2-2010 Para

la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus)
Parmetro
Glucemia en ayuno (mg/dL)
Glucemia posprandial de 2 horas (mg/dL)
HbA1c (%)*
Colesterol total (mg/dL)
Colesterol LDL (mg/dL)
Triglicridos en ayuno (mg/dL)
Colesterol HDL (mg/dL) hombres
Colesterol HDL (mg/dL) mujeres
Microalbuminuria (mg/da)
Presin arterial (mmHg)
ndice de masa corporal
Circunferencia abdominal (cm) hombres
Circunferencia abdominal (cm) mujeres
Meta
70 -130
<140
<7
<200
<100
<150
>40
>50
<30
<130/80
<24.9
<90
<80
* En los casos en que sea posible efectuar esta prueba.

Es necesario un control estricto de la presin arterial para
reducir el riesgo de dao renal. Si el paciente fuma una meta
adicional es dejar de fumar.
diabetes por etapas) que haba mostrado resultados favorecedores como programa piloto en
la clnica Hospital de Pachuca. Dicho proyecto
convoc a reunir equipos multidisciplinarios de
las clnicas del ISSSTE de todo el pas, iniciando
actividades de capacitacin en torno al modelo
de atencin para ofrecer servicios integrales a
los pacientes en el primer nivel de atencin, demostrando la importancia de la educacin de los
pacientes para reforzar las indicaciones mdicas
y ayudar a enfrentar los conflictos psicolgicos
y sociales que produce la diabetes.
Mejorar la calidad en el manejo de la diabetes
en el primer nivel de atencin es prioritario
para reducir las complicaciones agudas, incluyendo la hospitalizacin por hiperglucemia
aguda y, a largo plazo, las consecuencias de
las complicaciones crnicas (macrovasculares,
microvasculares, mortalidad) reconociendo que
con estas medidas tambin se espera reducir los
costos de la enfermedad para los servicios de
salud, para los pacientes y sus familiares.6 Hasta
el ao 2010 se ha logrado el control de 50% de
los pacientes subsecuentes y, a los tres meses,

reduccin en 23% de triglicridos, 6% de colesterol, 20% de HbA1c, 35.5% de hospitalizacin
y 54.5% de das de enfermedad.7
La prevalencia general de la diabetes en nuestro
pas actualmente alcanza 14.4%. Se sabe que
50% de las personas que la padecen desconocen
su enfermedad y que aproximadamente 10 millones de personas en Mxico tiene prediabetes o
intolerancia a la glucosa; as mismo, aproximadamente 37 millones de personas tienen factores
de riesgo para desencadenarla.8
Los modelos de atencin multidisciplinarios
que implementan la educacin en diabetes y
que involucran al paciente en conductas de
autocuidado han sido instaurados y evaluados
en varias partes del mundo con resultados variables; sin embargo, las conclusiones convergen
en el sentido del beneficio que resulta de la adherencia teraputica a medidas farmacolgicas
y no farmacolgicas a largo plazo. El ISSSTE
opera los mdulos MIDE que, a nivel nacional,
han mostrado mejora de control metablico
al evaluar metas de control. Como delegacin
desconocemos el grado de control metablico
en los pacientes incorporados al programa. El
reto actual es la mejora y monitoreo continuo
de estos programas con base en la investigacin,
supervisin y actualizacin; difundir el programa
a ms derechohabientes e incluir a todo el personal de salud, homogenizando la capacitacin
y extendiendo los beneficios.
MATERIAL Y MTODOS
Tipo de estudio: descriptivo, transversal, retrospectivo, observacional. Poblacin, lugar y tiempo:
datos de pacientes que acudan a consulta subsecuente durante el mes de septiembre del ao
2012 a los mdulos MIDE de las siete clnicas de
la Delegacin Oriente del ISSSTE. Muestra: se
incluye al universo que cuenta con los criterios
457
de inclusin descritos en el apartado correspondiente. Constituyendo esta poblacin una muestra

estratificada del universo de pacientes subsecuentes de los mdulos MIDE de las Clnicas de
Medicina Familiar de la Delegacin Oriente del
ISSSTE. Diseo metodolgico: se solicit la informacin a mdicos del mdulo MIDE, de pacientes
subsecuentes inscritos en SIMIDE y que acudieron
a consulta en el mes de septiembre a clnicas de
Medicina Familiar de la Zona Oriente del ISSSTE.
Se procedi a capturar las variables en base de
datos del programa SPSS V19: nombre, edad,
sexo, fecha de consulta, datos de somatometra,
presin arterial, ndice de masa corporal, circunferencia de cintura. datos de hbito tabquico,
prescripcin y realizacin de plan de alimentacin y actividad fsica, prdida de peso. Datos de
laboratorio: HbA1c, glucemia de ayuno, glucemia
posprandial, colesterol total, triglicridos, C-LDL,
C-HDL, resultado de prueba de microalbuminuria, estimado de filtrado glomerular y registro de
retinopata. Se obtuvieron resultados totales y
porcentajes de cada variable de acuerdo con un
rango otorgado; se realizaron cuadros y grficos
de los mismos. Se realiz revisin de artculos
nacionales e internacionales afines para la elaboracin de la discusin y conclusiones. Criterios
de inclusin: pacientes incluidos en el Modelo
de Atencin Manejo de Diabetes por Etapas de
las clnicas de la Zona Oriente del ISSSTE: sexo
indistinto, edad indistinta, que acudieron a consulta subsecuente al mdulo MIDE en el mes de
septiembre del ao 2012. Criterios de exclusin:
pacientes no incluidos en el Modelo de Atencin
Manejo de Diabetes por Etapas de las clnicas de
la Zona Oriente del ISSSTE. Pacientes que no se
encontraban registrados en el SIMIDE. Pacientes
de primera vez. Criterios de eliminacin: pacientes
que no acudieron a su cita.
RESULTADOS
Se recibieron informes de los 7 mdulos MIDE
de la Delegacin Oriente del ISSSTE, se ingreso
458
la informacin a la base de datos SPSS V19. Se

obtuvo una base de datos con 404 pacientes
reportados, las variables medidas fueron: edad:
se observ un mayor porcentaje en el grupo de
edad de 55 a 64 aos (37.1%), seguidos de los
mayores de 65 aos (32.4%) y en tercer lugar
pacientes de 45 a 54 aos (23.3%) y slo 7.2%
menores de 44 aos; sexo: se atendi a 259
mujeres (64.1%) y 145 hombres (35.9%); estado
civil: el ms alto porcentaje perteneci a los pacientes casados con un 75.5%, solteros 10.6%,
viudos 9.4%, unin libre 2.5% y divorciados
1.7%; escolaridad: la escolaridad no se report
en 36.6%, el 23.3% pertenece a primaria, 15.6%
a bachillerato, 10.1% a nivel licenciatura y 1
paciente con posgrado; ocupacin: no se registr la ocupacin en 36.6% de los pacientes, el
28.5% correspondi a actividades domsticas
vinculadas al hogar, 19.1% fueron trabajadores
activos, 14.1% jubilados o pensionados, 1% desempleados y 0.5% estudiantes. Las Variables que
corresponden a las metas de control se muestran
en la Figura1. Al no registrarse el 100% de las
variables a estudiar se obtuvo un porcentaje de
medicin o registro de las mismas (Figura2). El
porcentaje de pacientes en metas de control se
ajust en base a las mediciones realizadas por
variable (Figura3).
Se realiz la cuantificacin de variables en meta
de control por paciente, de acuerdo a las metas
establecidas en la NOM 015-SSA2-2010. Se
encontr que 2 pacientes (0.5%) tuvieron una
sola meta en control; 21 pacientes (5.1%) con
2 metas en control; 50 pacientes (12.3%) con
3 metas controladas; 78 pacientes (19.3%) con
4 metas controladas; 106 pacientes (26%) con
5 metas controladas, 89 pacientes (22%) con 6
metas en parmetro de control; 36 pacientes
(8.9%) con 7 metas controladas; 12 pacientes
(2.9%) con 8 metas controladas; 6 pacientes (1.5%) con 9 metas controladas y slo 3
(0.75%) pacientes con 10 metas de control
logradas (Figura4).
403
404
404
Total de pacientes
404
199
111
HbA1c
404
325
173
404
217
97
404
313
244
404
312
150
404
21
404
22
404
265
240
404
266
150
404
259
87
404
182
49
404
219
167
404
193
175
Glucosa en Glucosa Colesterol Triglicridos Col-LDL Col-HDL Tabaquismo Actividad Reduccin Filtrado Microalbu Retinopata
fsica
de peso glomerular minuria
total
ayunas posprandial
Figura 1. Comparativos por parmetro analizado. Fuente: Informe de Consulta Subsecuente, mes de septiembre 2012. Mdulos MIDE: CMF Balbuena,
CMF Ermita Zaragoza, CMF Iztapalapa I, CMF Iztapalapa II, CMF Moctezuma, CMF Morelos, CMF Oriente.
295
38
192
Pacientes medidos
ndice masa Presin

corporal
arterial
Pacientes en meta
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
360
380
400
420
459
100
100
90
80
80
77
77
70
66
65
60
50
54
53
49
47
64
48
45
40
30
20
10
in
a
at
op
ur
tin
Re
m
bu
ic
ro
al
gl
n
i
ra
c
ia
ar
er
pe
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lt
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L
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l-H
Co
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le
l-L
Ac
sa
co
Co
sp
os
en
sa
co
lu
G
lu
G
pr
an
ay
u
na
1c
bA
H
ria
te
ar
n
i
es
Pr
di
ce
as
co
rp
or
al
Figura 2. Porcentajes de mediciones efectuadas por parmetro. Fuente: Informe de Consulta Subsecuente mes
de septiembre 2012. Mdulos MIDE: CMF Balbuena, CMF Ermita Zaragoza, CMF Iztapalapa I, CMF Iztapalapa
II, CMF Moctezuma, CMF Morelos, CMF Oriente.
DISCUSIN
Los resultados aqu presentados son validos para
la poblacin estudiada, a continuacin estos
resultados se comparan con estudios nacionales
e internacionales similares. Edad: 69.5% de los
pacientes del presente estudio son mayores a 55
aos, lo cual es semejante con estudios mexicanos,9-13 Ecuador,14 Corea reporta como edad
media de sus pacientes 56 aos.15 Estudios espaoles refieren la edad promedio de sus
pacientes en alrededor de 60 a 65 aos,16-20 lo
cual refleja la prevalencia mayor y a ms temprana edad de la enfermedad en nuestro pas,
Amrica Latina y Asia. Sexo: Como en estudios
similares en Mxico el sexo es predominantemente femenino (64.1%);21 a escala nacional se
reporta desde 65.85%14 hasta 75%.9,11,12 El es-
460
tudio coreano al respecto refiere 43% de

mujeres, los estudios espaoles al respecto reflejan equidad, reportndose 49.5 a 52.3% la
presencia de mujeres.22 La mortalidad aumentada en mujeres en nuestro pas por diabetes23
es concordante con las cifras reportadas. Estado
civil: el ms alto porcentaje perteneci a los
pacientes casados con un 75.5%, similar a un
estudio del IMSS que reporta 69.5%.12 En el
instituto se atiende a una cantidad importante
de trabajadoras, beneficiarias (esposas), en una
poblacin donde el matrimonio es prevalente
an e incluso requisito para obtener registro en
sistemas de salud cuando no se es trabajador o
no se goza de tal beneficio. Escolaridad: 38.36%
con primaria, 18.7 % con secundaria, 25.7%
con bachillerato, 16.2% con licenciatura, 1
paciente (0.4%) con posgrado. Un estudio del
64.6
Retinopata
75.7
Microalbuminuria
26.9
Filtrato
32.1
Reduccin peso
55.4
Actividad fsica
88.6
Tabaquismo
42.8
Col-HDL
39.2
Col-LDL
48
Triglicridos
77.9
Colesterol total
42.7
Glucosa
53.2
Glucosa en ayunas
55.7
HbA1c
73.2
Presin arterial
ndice masa
19.7
0
20
40
60
80
100
Figura 3. Porcentajes de pacientes en metas de control. Fuente: Informe de Consulta Subsecuente mes de septiembre 2012. Mdulos MIDE: CMF Balbuena, CMF Ermita Zaragoza, CMF Iztapalapa I, CMF Iztapalapa II, CMF
Moctezuma, CMF Morelos, CMF Oriente.
120
106
100
89
80
78
60
50
40
20
0
2
2
36
12 6
21
4
3
10
12
Figura 4. Nmero de metas de control alcanzadas por

paciente. Fuente: Informe de Consulta Subsecuente
mes de septiembre 2012. Mdulos MIDE: CMF
Balbuena, CMF Ermita Zaragoza, CMF Iztapalapa I,
CMF Iztapalapa II, CMF Moctezuma, CMF Morelos,
CMF Oriente.
IMSS12 report 65.5% de sus pacientes como

analfabetas o con primaria incompleta. Hernndez-Romieu14 report 55% con escolaridad
equivalente a primaria completa en su estudio
en siete estados de la Repblica Mexicana. Estas
diferencias son esperadas dado el perfil de los
pacientes del instituto. Ocupacin: 44.9% correspondi a actividades domsticas vinculadas
al hogar, 30.07% fueron trabajadores activos;
Gmez Aguilar16 report 65.5% mujeres en labores domsticas. Hemoglobina glicada:
medida en un 49% y controlada en un 55.7%.
De los estudios revisados, slo superado por lo
reportado en Estados Unidos en individuos de
raza blanca24 y equiparable con lo reportado en
estudios espaoles 22,25 y el MIDE nacional. 7
461
Glucosa de ayuno: alcanz un porcentaje de

control de 53.3% y de medicin en un 80%. Es
el parmetro glucmico mayormente medido
para el seguimiento de los pacientes. El estudio
espaol AZUER22 report 50% de control tanto
en HbA1c como en glucemia de ayuno; un
estudio del IMSS observ niveles adecuados de
glucosa srica en ayuno en 13% de los casos.26
Glucosa posprandial: 42.7% estuvo en meta de
control y se midi en poco ms de la mitad de
los pacientes (53%); es un parmetro poco medido y valorado. Los estudios revisados no
incluyen este parmetro que s est contemplado en la NOM015-SSA2-2010 5 y que es
determinante para los ajustes farmacolgicos y
para evidenciar eficacia del plan de alimentacin y ejercicio. Presin arterial: se midi en
prcticamente 100% y result un alto porcentaje de control (73.2%) comparado con otros
estudios en Mxico: 51.3%;10 40% en pacientes
con nefropata vs. 49% de los sujetos sin nefropata.26 Tagle refiere logro de PAS en 45.7% y
31.8% en PAD.14 Young refiri que 32.2% de
los pacientes hipertensos alcanz el objetivo
recomendado.15 Abelln registro presin arterial
en meta en 9.8%.17 El estudio ELIPSE detect
presin arterial en meta en 18.50% de los pacientes.25 Comi-Diaza27 en Espaa con 37% de
los pacientes estudiados con presin arterial en
meta. Se observa un porcentaje elevado de
metas alcanzada en los pacientes de este estudio
en lo que referente a presin arterial, lo que
contrasta con lo alcanzado en Espaa, lo cual
nos alienta en lo que se refiere a reno y cardioproteccin, al ser este un indicador detonador
y tambin consecuente de dao endotelial.
Colesterol total: se encontr en meta en 77.9%.
Young refiri, tras un programa de intervencin,
logro meta en colesterol total en 66,3%.15 Varios
estudios no contemplan este rubro dado que es
ms especfico conocer y actuar sobre las concentraciones de colesterol LDL y HDL; sin
embargo en nuestras clnicas de primer nivel de
atencin no contamos actualmente con LDL y
462
HDL. Triglicridos: estuvieron controlados en

48%. En Mxico Escobedo10 refiri 39.8% de
pacientes en meta, Corea15 report control en
57.9%, un estudio nacional de Espaa17 public
cumplir esta meta en 41.8%. ndice de masa
corporal: estuvo en meta en 19.7%. Un estudio
nacional en Mxico21 report haber encontrado
ndices de masa corporal adecuados en 19% de
hombres y 15% de mujeres. Martnez Ramrez,
en un estudio realizado en una UMF del IMSS26
report que slo 20% de los pacientes tratados
por diabetes logran un ndice de masa corporal
normal. Tagle14 en Ecuador report 24% de sus
pacientes con ndice de masa corporal normal.
El estudio Coreano15 report un promedio de
ndice de masa corporal de 24.3 que modific
muy poco tras la intervencin 3H. En Espaa el
estudio BRANDII21 report un control del ndice de masa corporal en 15% de sus pacientes.
El ndice de masa corporal con pobre control,
a pesar de las intervenciones en el estilo de vida,
es un fenmeno que ocurre mundialmente aunque, al parecer, en menor medida en pases
asiticos. Microalbuminuria: fue negativa en
75.7%. Martnez Ramrez, en un estudio realiz a d o e n u n a U M F d e l I M S S 27 r e p o r t
albuminuria negativa en 71% de los pacientes.
El estudio espaol BRANDII17 report haber
encontrado microalbuminuria negativa en
63.9%. En Nueva York28 un estudio de microalbuminuria en pacientes adolescente con
diabetes mellitus tipo 2 la encontr negativa en
60%. Estimado de filtrado glomerular: fue considerado normal (90-120mL/min) en 26.9%, en
estadio I (hiperfiltracion) 28.02%, estadio II:
31.86%; estadioIII: 10.98%; IV: 1.6%; V: 0.5%.
El estudio espaol EDIPIAP 16 public haber
encontrado en 20.2% problemas de nefropata.
El estudio AZUER22 report 42.1% de diagnostico de enfermedad renal crnica en mujeres
(por MDRD) y 28.7% en varones. En Nueva
York28 refirieron un estudio en pacientes adultos
con diabetes mellitus tipo 2 con hiperfiltracin
en 30-40% (1992). El reto es incidir en la regre-
sin de dao renal estadio 2-3, con el control

plurimetablico, para repercutir positivamente
en control de riesgo cardiorrenal. Tabaquismo:
88.6% negaron consumir cigarrillos en la actualidad; 85.7% de los pacientes estudiados por
Gmez-Aguilar12 no consuman tabaco. Campos Nonato, 21 en un estudio nacional en
Mxico, refiri no tabaquismo en 81.3%. Tagle18
en Ecuador reporta ausencia de tabaquismo en
90.1% de los pacientes estudiados. En el estudio
BRANDII17 78.6% de sus pacientes no eran
fumadores. Valle Coronado, en Ayamonte Espaa,20 refiri 88.1% de no fumadores. El Estudio
AZUER22 report ausencia de tabaquismo en
77.5% de los varones y en 93.7% de las mujeres.
ELIPSE25 refiri 80.3% de pacientes no fumadores; la meta es sensibilizar a los pacientes MIDE
sobre la repercusin endotelial del consumo de
tabaco, para as elevar la ausencia de tabaquismo en 100%. Actividad fsica: se interrog y
report en 66% de los pacientes, 55.4% refirieron habrsele prescrito y estarlo llevando a
cabo. En Mxico se reporta que de 9.3 21 a
31.3%12 de los pacientes realiza ejercicio. Valle
Coronado, en Ayamonte Espaa,20 refiri que
39.6% de los pacientes realizaban actividad
fsica. Aumentar en primera instancia la indicacin y el reporte de la misma por los mdicos
y activadores fsicos MIDE, para posteriormente
elevar la aplicacin y seguimiento en el paciente. Reduccin de peso: se valor en 64% de los
pacientes atendidos y 32.1% de los pacientes
refiri haber logrado una reduccin de cuando
menos 5% del peso inicial. Lo anterior resulta
esperanzador dado que, si bien identificamos
al ndice de masa corporal y al permetro abdominal como una meta difcilmente lograda,
conocemos que la reduccin de peso en este
porcentaje resulta en beneficio cardiovascular
a largo plazo. Diagnstico previo de retinopata:
se report en 48% de los pacientes, de los cuales 64.6% negaron alguna anomala. El Estudio
EDIPIAP report 80.8% de sus pacientes sin
complicaciones oculares.
CONCLUSIONES
En lo que se refiere al control plurimetablico
que se persigue en el paciente con diabetes, para
conseguir el control, evitar el dao endotelial
progresivo reflejado en complicaciones; se trata
de un camino largo, arduo y variado. Los resultados conseguidos hasta el momento son muy
superiores a lo encontrado en poblacin general
donde no se aplica la intervencin multidisciplinaria y ligeramente superiores o similares a
los encontrados en poblacin donde se aplica
una intervencin ms estructurada, como es el
caso del estudio coreano, las intervenciones
en Espaa y lo reportado por la NHANES en
Estados Unidos. Lo anterior es indicativo de la
labor coordinada y comprometida de los integrantes de los mdulos MIDE, lo que incluye
por supuesto al paciente. Estamos ciertos que
los resultados aqu presentados son mejorables,
teniendo en cuenta que a partir de este corte
hubo acciones de mejora que esperamos se vean
reflejadas en prximos estudios; se ampli a 5
das de atencin en 4 clnicas que atendan 1-3
das a la semana, se integraron nutrilogos y activadores fsicos a todas las clnicas, se mantiene
el programa de educacin continua en diabetes
al equipo multidisciplinario en sesiones mensuales, al personal de salud de las clnicas en
sesiones generales y al paciente por medio de los
programas de educacin en diabetes impartidos
por el equipo multidisciplinario. Lo hasta ahora
logrado mejorar el pronstico de la enfermedad
a nivel personal, familiar, social, institucional
y nacional; sin embargo, estamos conscientes
de que el verdadero impacto se lograr en la
medida que paciente, mdico familiar y equipo
multidisciplinario MIDE den continuidad a lo
aprendido, se incluya a cada vez ms pacientes
en el programa, se cuente con los insumos necesarios en lo referente a personal, reas fsicas,
estudios de laboratorio. Que los medicamentos
sean utilizados racionalmente partiendo del
conocimiento de la base fisiopatolgica y causal
463
para conseguir mejorar las metas directamente

relacionadas con la resistencia a la accin de
la insulina como son: permetro abdominal e
ndice de masa corporal; metas que son, en lo
que respecta al paciente con diabetes mellitus
tipo 2, el reto constante a escala mundial. Existe
as un compromiso de continuar acciones, evaluarlas, mejorarlas y ofrecerlas a la poblacin
con el sentido de servicio que caracteriza al
personal de salud que coordina, integra y nutre
con entusiasmo estos mdulos.
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Salud 2010. Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del
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Fe de erratas
En el artculo: Criterios de autora y conflictos de inters, publicado en el volumen 19, nmero
3, con la siguiente referencia: Rev Esp Med Quir 2014;19:387-392.
Las fuentes bibliogrficas tienen los siguientes errores:
La referencia 2 dice
Lpez-Hernndez D, Fraga-Vzquez VA, Rosas-Alans MC, Castro-Herrera GA, Thompson-Bonilla MR. Cmo redactar y disear un proyecto de tesis. Rev Esp Md Quir. 2013;18(4):XXX-XXX.
Debe decir
Lpez-Hernndez D, Fraga-Vzquez VA, Rosas-Alans MC, Castro-Herrera GA, Thompson-Bonilla MR. Cmo redactar y disear un proyecto de tesis. Rev Esp Md Quir. 2014;19(1):134-139.
Lpez-Hernndez Daniel, Fraga-Vazquez Vernica Alejandra, Rosas Alanis Mara Cecilia,
Castro Herrera Gustavo Adolfo, Thompson Bonilla Mara del Rocio. Cmo redactar proyectos
de investigacin. Rev Esp Md Quir 2013;18(4):331-338.
Debe decir
Lpez-Hernndez D, Torres-Fonseca A, Brito-Aranda L, Lpez-Hernndez ML. Cmo redactar
y organizar un artculo cientfico original. Rev Esp Md Quir 2014;19(2):236-243.
Lpez-Hernndez Daniel, Fraga-Vazquez Vernica Alejandra, Rosas Alanis Mara Cecilia,
Castro Herrera Gustavo Adolfo, Thompson Bonilla Mara del Rocio. Cmo redactar y disear
un proyecto de tesis. Rev Esp Md Quir 2013;18(4):134-139.
Debe decir
Lpez-Hernndez D, Thompson-Bonilla MR. Apoyo financiero para fomentar el desarrollo de
proyectos de investigacin para la salud. Rev Esp Md Quir 2014;19(2):210-215.
465

Rev Esp Md Quir 2014;19:466-474.
Percepcin de la biotica por los

mdicos ortopedistas traumatlogos
mexicanos
RESUMEN
Los orgenes de la prctica mdica tienen bases en valores ticos universales que en este momento se estn sustituyendo por una medicina
deshumanizante.
Objetivo: analizar e investigar la percepcin y los conocimiento bioticos de los mdicos ortopedistas traumatlogos en: biotica, bioderecho,
derechos de los mdicos, derechos humanos y comits hospitalarios.
Material y mtodos: estudio prospectivo en el que se aplic una encuesta en 5 diferentes categoras de preguntas en conocimientos de:
biotica, bioderecho, derechos de los mdicos, derechos humanos
y comits hospitalarios; adems, la posibilidad de haber tenido un
conflicto mdico-legal.
Resultados: las diferencias significativas se encontraron en los conocimientos relacionados con los derechos de los mdicos. 23.5% ha tenido
un conflicto mdico-legal, 39.5% no conoce la biotica principialista,
89.9% consideran los derechos humanos universales importantes en
la reflexin biotica.
Conclusiones: aunque la mayora de los mdicos conoce los derechos
humanos universales existe poco conocimiento respecto a conceptos
bioticos bsicos y a los derechos de los mdicos. La educacin biotica
es prioritaria para humanizar el ejercicio de la medicina en Mxico.
Surez-Guerrero J1
Cant-Quintanilla G2
Barragn-Meijueiro MM3
Contreras-Estrada D4
Villa-Romero JA5
Lobato-Victoria AC6
1
Mdico Ortopedista Traumatlogo, Maestro en
Biotica, adscrito al Servicio de Ortopedia de Hospital
Star Mdica.
2
Doctor en Biotica, Coordinador de la Maestra
en Biotica de la Facultad de Ciencias de las Salud,
Universidad Panamericana.
3
Mdico Pediatra, Alergloga, Inmunloga, Maestra
en Biotica, adscrita al Servicio de Alergia e Inmunologa del Centro Mdico Del Valle.
4
Mdico, Maestra en Biotica, Coordinadora de
Internado de Pregrado de la Facultad de Ciencias de
las Salud, Universidad Panamericana.
5
Mdico, Maestro en Epidemiologa, Coordinador
de Investigacin y Postgrado, UNAM, Universidad
Panamericana.
6
Licenciada en Enfermera, Maestra en Biotica,
Jefatura de Enfermera en el servicio de Urgencias
del Hospital Espaol de Mxico.
Hospital Star Mdica.

3
Centro Mdico Del Valle.
4
5
UNAM, Universidad Panamericana.
6
Hospital Espaol de Mxico.
1
2-4-5
Palabras clave: biotica, derechos humanos universales, derechos de

los mdicos, comits hospitalarios, bioderecho, educacin biotica.
Perception of bioethics for mexican

traumatologists orthopedists
ABSTRACT
Background: The origins of medical practice have bases on universal
ethical values, which at this time, are being replaced by a defensive
medical practice.
Objective: To analyze and investigate the perception and understanding
of bioethics in Orthopedic Surgeons in the areas of Bioethics, Biolaw,
Medical Rights, Human Rights and Medical Committees.
Material and methods: Prospective study conducted in 5 categories
of knowledge: Bioethics, Human Rights, Medical Rights, and Hospital
Committees and having had a medical-legal conflict.
Results: Significant differences were found in knowledge related to the
rights of Physicians. 23.5% have had a medical-legal conflict. 39.5%
466
Recibido: 20 de agosto, 2014

Aceptado: 14 de octubre, 2014
Correspondencia: Dr. Jos Surez Guerrero

Hospital Star Mdica
San Luis Potos 144
Torre 2, consultorio 510
jjooscee@hotmail.com

JA, Lobato-Victoria AC. Percepcin de la biotica por
los mdicos ortopedistas traumatlogos mexicanos.
Rev Esp Med Quir 2014;19:466-474.
Surez-Guerrero J y col. Percepcin biotica de los ortopedistas traumatlogos
do not know Principialist Bioethics. 89.9% consider the important

Universal Human Rights in Bioethics.
Conclusion: Although the physicians are familiar with the Universal
Human Rights, there is little knowledge regarding basic bioethical
concepts and the Rights of Physicians. Bioethical education is a priority
to humanize the practice of medicine in Mexico.
Keywords: Bioethic, Universal Human Rigths, Medical Rights, Biolaw,
Medical Committees, and Bioethical Education.
INTRODUCCIN
El ejercicio de la medicina globalizada se ha
despersonalizado en muchos casos debido a su
desvinculacin de los valores humanos universales, exigiendo a priori la precisin y exactitud
de la llamada Medicina Basada en Evidencia,
la cual privilegia a la tcnica sobre las relaciones humanas. Los avances de la ciencia mdica
invitan a una reflexin profunda, debe estar el
mdico al servicio de la ciencia, el mercantilismo,
el radicalismo, liberalismo o de la humanidad?1
La biotica, una nueva ciencia, nos clarifica con
bases filosficas, cientficas y biojurdicas, debido
a su correlacin con los valores humanos universales que dignifican la vida humana, un camino
ideal en la prctica mdica.2-4 La definicin de
la biotica del onclogo Potter, en 1978, reza:
Estudio sistemtico de la conducta humana en
el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de valores y
principios morales.5 Sus orgenes filosficos se
remontan a los griegos Aristteles e Hipcrates,
quienes tuvieron como eje fundamental el acto
mdico, considerando vital que todos los seres
humanos que tienen alguna participacin en
dicho acto tienen una misma jerarqua como
personas respecto a su dignidad.6,7
El objetivo de este estudio fue determinar el nivel
de conocimientos de los mdicos ortopedistas
traumatlogos respecto de biotica, bioderecho,

derechos de los mdicos, derechos humanos
universales y comits hospitalarios.
En Mxico los mdicos ortopedistas traumatlogos tienen tres opciones para desarrollar su
profesin: en una institucin pblica, en una
privada, o en ambas. En la actividad privada existen variantes como son una relacin directa con
el paciente o una por convenio con empresas
intermediadoras entre los pacientes y el mdico,
mediante contratos. Se pregunt a los mdicos
ortopedistas traumatlogos si consideran dignos
y justos los aranceles de estas empresas. En cualquier circunstancia, el mdico puede ser sujeto
activo del ejercicio ilegal de la medicina, ya
que el paciente tiene derecho a ser escuchado y
recibir respuesta por la instancia correspondiente
cuando se inconforme por la atencin mdica
recibida de servidores pblicos o privados, por
lo que se encuest en aspectos biojurdicos.8
La biotica general se ocupa de los fundamentos
ticos, de los valores y principios que deben dirigir
el juicio tico y de las fuentes documentales de
la biotica (cdigos mdicos, derecho nacional
e internacional, normas deontolgicas y otras
fuentes que enriquecen e iluminan la discusin,
como las biogrficas y literarias).9 La biotica nos
recuerda que el motivo de la existencia de la medicina es precisamente el ser humano en estado
467
vulnerable, cuando padece alguna enfermedad

o dolencia, y son los mdicos de cualquier rea,
incluidos los mdicos ortopedistas traumatlogos, quienes deben tener el conocimiento y la
comprensin de los cuatro principios bioticos,
de la postura principialista: beneficencia: siempre
tener presente el mximo beneficio del paciente;
no maleficencia: evitar en lo posible todo dao al
paciente (estos dos principios tienen sus antecedentes en el Juramento Hipocrtico); autonoma:
el paciente tiene derecho a ejercer la toma de
decisiones acerca de su persona y al respeto de sus
principios morales y respecto al mdico est en
su libertad de prescripcin; justicia: por la cual la
sociedad busca acceder a diferentes opciones de
prestaciones mdicas en igualdad de condiciones
para todas las personas.10
MATERIAL Y MTODOS
Se llev a cabo un estudio prospectivo mediante
la aplicacin de una encuesta de doce reactivos
relativos a conceptos vinculados con la biotica;
dicha encuesta fue aprobada por el Comit de
Biotica de la Facultad de las Ciencias de la Salud de la Universidad Panamericana (Anexo1).
La encuesta se recabo de manera annima con
3 preguntas relativas a bioderecho, 3 de biotica
bsica, 3 en relacin a los derechos de los mdicos, 2 de comits hospitalarios y 1 sobre derechos
humanos universales. En la ficha de identificacin
se incluyen edad, sexo, religin, ao de titulacin
como mdico ortopedista traumatlogo, universidad de origen, lugar de ejercicio profesional,
capacitacin en alta especialidad, otros estudios
acadmicos, tipo de institucin donde labora y
localidad. Se incluyeron 2 preguntas inherentes
a la vivencia de conflictos mdicolegales y ante
qu instancia se present dicho conflicto.
El instrumento fue aplicado a 203 mdicos
ortopedistas traumatlogos que acudieron al
Congreso Nacional de Ortopedia. Se dise
una cdula de recoleccin de datos utilizando
468
una plantilla de 12 reactivos y ficha de identificacin. El encuestado poda seleccionar slo

una respuesta, las opciones eran: si, no y no s.
Se realiz el anlisis de frecuencia de cada resultado, posteriormente las preguntas se agruparon
en cinco categoras correspondientes a conocimientos en biotica, derechos de los mdicos,
bioderecho, comits hospitalarios y derechos
humanos. Se le asign un valor de ponderacin
a cada respuesta obtenida con el fin de integrar
la informacin en un ndice numrico. A las
posturas ideales se les asigno un valor de +1,
a no s, de 0 y a la opuesta de -1. En los apartados de biotica, derechos de los mdicos y
bioderecho los valores posibles fueron de +2 a
-2, +2 fue la calificacin ms alta con respecto
a la respuesta esperada en estos grupos, dada
su relevancia en biotica. En los reactivos sobre
los comits los valores posibles fueron de +1 a
-1, +1 fue la calificacin ms alta con respecto
a la mejor respuesta esperada en este tema,
debido a la posibilidad de que un mdico ortopedista traumatlogo fuera parte de un Comit
Hospitalario. En el rubro de derechos humanos
los valores posibles fueron de +3 a -3, siendo
+ 3 la calificacin ms alta, porque la biotica
considera prioritario el conocimiento de estos. Se
calcularon las frecuencias de respuesta para cada
reactivo. Para la captura de resultados se utiliz
el programa Microsoft Excel 2007. El anlisis
estadstico se efectu con el sistema Estadsticas,
Package for Social Sciences, versin 20 (SPSS,
Inc. Chicago Illinois). Con el fin de determinar
el impacto de las variables determinadas se
aplicaron anlisis de varianza (ANOVA) de una
va. El valor crtico de p<0.05 se consider
estadsticamente significativo.
RESULTADOS
Los valores promedio de las escalas de variable
agrupadas por categora, con sus resultados, se
enlistan el Cuadro1.
La mayora de los mdicos ortopedistas traumatlogos encuestados fueron hombres: 174

(85.7%), catlicos 156 (76.8%), 82 (40.3%)
egresados de la UNAM, 16 (7.8%) de la Universidad La Salle y 13(6.4%) del Instituto Politcnico
Nacional. Respecto a su formacin acadmica
39 (19.1%) contaban con estudios de maestra y
1 (0.49%) de doctorado. 34 (18.2%) laboraban
en el sector pblico, 47 (23.1%) en el privado y
102 (50.2%) en ambos.
La edad promedio de los encuestados fue de 46
aos. Ms de la mitad, 106 (52.2%), trabajaba
en el DF, 26 (12.8%) en el Estado de Mxico.
23.5% de los encuestados haba tenido algn
tipo de conflicto mdico legal, 31 (14.8%) haba
tenido interaccin con la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico (CONAMED), 6 (2.5%) una
denuncia penal y 8 (3.9%) una demanda civil.
Los que refirieron no conocer la biotica principialista fueron 123 (60.5%). El concepto biotico
de no maleficencia lo conocan 72 (35.5%) y
el delito de alineacin parental era conocido
por 44 (21.8%). 192 (94.5%) consideraron que
la educacin en valores ticos se debe impartir
desde pregrado y continuar en posgrado.
Respondieron 170 (83.7%) de los encuestados
que el Bioderecho es trascendente en el anlisis
biotico, los que contestaron que los Derechos
Humanos Universales deben de estar presente
en los dilemas bioticos fueron 189 (89.6)%.
Respondieron 118 (58%) que conocen los
Derechos de los Mdicos publicados por
CONAMED EN 2001.
81 (40%) respondieron que s formaran parte
de un Comit Hospitalario para ellos es tico y
digno que el tiempo que le dedicasen, personal
y familiar, fuera retribuido con contraprestaciones, das econmicos, apoyo a la educacin
mdica continua, entre otros y los que consi-
deran, que esa labor, debera ser voluntaria y

gratuita fueron 41 ( 20%).
182 (89.7%) de los facultativos respondieron que
los aranceles de las empresas de seguro de gastos
mdicos mayores no son ticos, dignos, ni justos
para los mdicos ortopedistas traumatlogos.
172 (84.3%) consideraron que los colegios
mdicos y asociaciones y sociedades podran
tener como funcin defender los aranceles
dignos y justos para los mdicos ortopedistas
traumatlogos.
Existe una diferencia estadsticamente significativa con una p de 0.003 en la categora del
conocimiento de los Derechos de los Mdicos.
DISCUSIN
Los resultados obtenidos son de una encuesta
original ya que es la primera ocasin que, en
Mxico, se disea un instrumento para aplicar
a los mdicos ortopedistas traumatlogos con el
fin de determinar su nivel de conocimiento en el
rea biotica. Al analizar la categora en conceptos de biotica bsica llama la atencin que se
desconoce el concepto de biotica principialista
por 56%, 64.5% no ha escuchado la frase de no
maleficencia; sin embargo, 94% considera que
la educacin en valores ticos debe ser impartida
desde pregrado y continuar en posgrado. Esto
refleja que aunque casi todos estn de acuerdo
en la educacin en valores ticos, existe un desconocimiento bsico de la biotica ya que desde
el enfoque principialista se define con detalle
la diferencia entre beneficencia, que es hacer
el bien por el bien mismo, y la no maleficencia
que es evitar siempre el mal a un paciente.11-13
Estos son los cimientos ticos de la medicina, su
origen data desde los griegos, como Hipcrates,
ya que la influencia de su doctrina sigue presente
a travs de los cdigos modernos, como lo muestran la Declaracin de Ginebra de 1948, donde
469
470
Conflicto
mdico
legal
previo
DE
1.41421
Ninguna
1.0000 1.0000
n=2
2.68136
0.0000 0.4583
2.0000 1.0719
S
n=48
No
n=164
2.66583
2.51796
Ambas
(pblico +
0.0000 0.7647
privado)
n=102
2.68256
3.0015
3.10453
Missing
2.0000 1.7333
n=12
0.602
0.64
6.0000 4.0000
6.0000 5.1489
0.003
2.46522
2.59938
2.82843
1.75417
2.43023
1.60134
0.058
0.46
DE
1.125
0.0000 0.2895
2.0000
0.0000 0.3333
0.0000 0.2273
2.0000 0.5946
0.0000 0.0000
2.0000 2.1333
0.479
2.67842
2.79532
2.58071
2.66645
3.08635
2.82843
2.66905
0.426
0.811
DE
0.0000 0.2692
0.0000 0.3791
0.0000 0.4167
0.0000 0.2549
0.0000 0.4222
0.0000 0.4054
2.0000 2.0000
2.0000 0.9333
0.848
1.48681
1.38123
1.47377
1.40598
1.46172
0.0000
1.48645
0.752
0.781
DE
3.0000 2.5909
3.0000 2.4375
3.0000 2.5294
3.0000 2.4255
3.0000 2.5946
3.0000 3.0000
3.0000 3.0000
0.691
1.33144
1.59662
1.44678
1.48536
1.44260
0.0000
0.0000
0.78
0.795
1.43195 0.991
3.0000 2.4642 1.64389
3.0000 2.5862 1.34338
Media Promedio
Conocimiento en derechos
humanos
1.47058 0.81 3.0000 2.5288
1.4299
0.0000 0.4080 1.47038
Media Promedio
Conocimiento en Comits
Hospitalarios
2.73706 0.227 0.0000 0.3810
1.0000 0.4615 2.95609
0.0000 0.5087 2.69715
Media Promedio
Conocimiento en bioderecho
2.3597 0.608 0.0000 0.5213
6.0000 4.30000 2.22702
6.0000 4.4783
4.0000 3.5135
4.0000 4.0000
6.0000 5.0769
2.72544 0.614 6.0000 4.2567
4.0000 3.0000 3.11127
22 - 77
aos
n=203
1.0000 0.8947
DE
6.0000 4.4211 2.16072
Media Promedio
2.73467
0.181
Conocimientos en derechos de
los mdicos
Mujeres
2.0000 1.6529
n=28
Pblico
Institucin
2.0000 1.1351
n=37
en donde
labora
Privado
0.0000 0.7826
n=47
Edad
Sexo
Media Promedio
Conocimientos en biotica
Hombres
0.0000 0.7977 2.66537
n=174
Poblacin n=203
Cuadro 1. Valores promedio de las escalas de variables agrupadas por categora

se afirma: Hay que conducir la sabidura a la

medicina y a la medicina a la sabidura, ya que
no hay mucha diferencia entre ambas cosas. En
efecto, tambin la medicina debe estar en todo
lo relacionado con la sabidura: desprendimiento, modestia, dignidad, prestigio, juicio, calma,
integridad y lenguaje adecuado, conocimiento
de lo que es til y necesario para la vida, rechazo
a la impureza. En consecuencia, a la medicina
le est asociada una cierta sabidura porque
tambin esas cosas las tiene en su mayora el
mdico.14 Galeno, en su libro titulado Que el
mdico perfecto ha de ser tambin filsofo
aconseja a los mdicos seguir el excelso ejemplo
de Hipcrates. Por tanto, posee todas las partes
de la filosofa, la lgica, la fsica y la tica.15
Todos los autores coinciden en reconocer que
el pensamiento hipocrtico ha quedado como
un canon, no slo para la cultura clsica y la
Edad Media, sino hasta nuestros das.16
Respecto al rubro de bioderecho 83.7% considera prioritario tomar en cuenta el anlisis biotico,
ya que en esta etapa de la humanidad de reglas,
normas, leyes, cdigos deontolgicos, convenios
internacionales17-24 debe ser conocido por los
facultativos mexicanos, ya que no estamos
exentos de responsabilidad legal si ignoramos
su existencia. Se menciona en la Ley General
de Salud, en su Artculo11: Se consideran
ocho principios ticos de la prctica mdica, de
conformidad con lo sealado en la Declaracin
Universal sobre Biotica y Derechos Humanos
de la UNESCO: beneficencia, no maleficencia,
equidad, autonoma, confidencialidad, respeto
a la dignidad, solidaridad, honestidad y justicia.
Porque es deber del mdico respetarlos.25 En
Mxico, en el 2001, CONAMED, public Los
derechos de los mdicos y las mdicas: 1) Ejercer la profesin en forma libre y sin presiones de
cualquier naturaleza. 2) Laborar en instalaciones
apropiadas y seguras que garanticen su prctica
profesional. 3) Tener a su disposicin los recursos
que requiere su prctica profesional. 4) Abstenerse de garantizar resultados en la atencin
mdica. 5) Recibir trato respetuoso por parte

de los pacientes y sus familiares, as como del
personal relacionado con su trabajo profesional.
6) Tener acceso a educacin mdica continua y
ser considerado en igualdad de oportunidades
para su desarrollo personal. 7) Tener acceso a
actividades de investigacin y docencia en el
campo de su profesin. 8) Asociarse para promover sus intereses profesionales. 9) Salvaguardar su
prestigio profesional. 10) Percibir remuneracin
por los servicios prestados.26
Encontramos que 42% de los mdicos ortopedistas traumatlogos desconocen los derechos
de los mdicos, 89% respondieron que los
aranceles de los gastos mdicos mayores son
injustos e indignos, y que los colegios mdicos
que los representan deberan tener como una
de sus funciones defender aranceles justos y
dignos. Esta categora tiene una significacin
estadstica con una p de 0.003, por lo que los
derechos de los mdicos deben de ser difundidos
a todas las reas del quehacer de los mdicos
ortopedistas traumatlogos: privada, pblica,
o ambas. Adems de instar a los colegios27-29
ya que las negociaciones para lograr aranceles
dignos y justos sera ms factible lograrlo en
colectivo, que por la va personal; es momento
de considerar seriamente esta posibilidad como
una funcin prioritaria de los colegios mdicos.30 Respecto a la relacin contractual que
los mdicos realizan con las instituciones y las
compaas de seguros de gastos mdicos, en
los documentos se menciona al mdico como
un simple prestador de servicio y al paciente
como un usuario, lo que deshumaniza el acto
mdico; es trascendente recordar, como literalmente lo refiere el bioeticista Aquilino Polaino:
Ninguna autoridad humana puede conceder
una autorizacin positiva para ensear o hacer
algo que sea contrario a la ley natural o al bien
moral, porque es contra la naturaleza obligar
al hombre al error, ya que las personas como los
mdicos tienen derechos slo para hacer el bien
y nunca para hacer el mal.31 Es un hecho que
471
se est violando la Ley natural cosificando al

mdico como ese prestador simple de un servicio
cualquiera, cuando est de por medio la vida,
que es el mayor valor que tiene un ser humano;
debemos considerar a la vida un supravalor ya
que, sin vida, es imposible ejercer cualquier
derecho humano universal. Los mdicos somos
custodios de la vida y por siglos se ha valorado
nuestra labor como sagrada, para y por la sociedad;32 sin embargo, los convenios actuales
omiten la esencia del acto mdico que implica
promover el bien del otro como premisa mxima, y ni que decir del usuario, que slo es un
objeto de consumo de un servicio; que no se
contempla ni remotamente como persona, cuando est en una lista de 40 usuarios para el turno
de 8 horas de un solo mdico. Y qu comentar
cuando un mdico especialista recibe por sus
honorarios, por una consulta de especialidad en
la que invirti 12 aos de su vida o ms, 2 a 10
dlares. Es imposible aceptar que estos aranceles
sean dignos o justos para quienes defendemos la
vida por la vida misma. Invitamos a los mdicos
de todo el pas, a la sociedad a la que pertenecen nuestros pacientes, a los representantes de
las compaas de seguros, a las instituciones, a
que reconsideren semejante pago de honorarios.
Los mdicos ortopedistas traumatlogos tienen
la posibilidad de unirse a los colegios y ejercer
la posibilidad de asociarse para promover
nuestros derechos profesionales.33 Es meritorio
referir que es la primera vez que se les pregunta
a los mdicos si estn de acuerdo de continuar
la labor de los Comits Hospitalarios de manera voluntaria y gratuita como contempla la ley
actual; su respuesta, en el 40% de los casos, fue
que sera tico y digno recibir contraprestaciones, das econmicos y apoyo a la educacin
mdica continua como se hace en Brasil,34 ya
que el tiempo que se le dedica a esos comits
es tiempo personal y familiar. Instamos a las
autoridades a crear un rubro para estas contraprestaciones, ya que existen franco conflicto
de inters, ya que en diversos hospitales son las
mismas personas que estn en varios comits.
472
El estmulo de contraprestaciones favorecera la

rotacin de personal en los comits y fomentara
la educacin biotica para pertenecer a ellos. La
biotica se fund para rescatar los valores humanos universales, aplicables a pacientes, mdicos
y a todo el personal sanitario. De continuar con
esta desvinculacin de los valores ticos fundamentales estaremos ejerciendo una medicina
defensiva, que es indigna, para cualquier persona. Uno de los resultados indica que 23.5%
de los mdicos ortopedistas traumatlogos ha
tenido algn conflicto mdico-legal previo; es
preocupante esta cifra ya que es casi la cuarta
parte de los mdicos quienes han vivido semejante experiencia. Estos hallazgos nos invitan a
retomar las bases de la tica, como una rama de
la filosofa, que integra a la vida, a la prudencia,
como la habilidad prctica de saber anticipar. Es
un conocimiento adquirido con la experiencia,
teniendo presente siempre la virtud de manifestar
bondad y buena voluntad a todos los seres humanos. Una de las reflexiones que tienen aplicacin
actual, descrita en el libro de tica Nicomaquea
de Aristteles, es donde se describe el fundamento de la tica: es la ciencia que estudia los
actos de las personas libres en relacin con la
bondad o la maldad, es decir a su adecuacin
a su fin ltimo o natural.35 Los mdicos somos
personas libres que deseamos rescatar la prctica
de la medicina humanizante que beneficiara a
todos. La biotica tiene las herramientas para
lograrlo, uno de ellas, es la educacin en conceptos bioticos que incluya conocimiento en
bioderecho, biotica, derechos de los mdicos,
bioderechos y comits hospitalarios.36,37 Como
se evidencia en este estudio es prioritario considerar la educacin biotica ya que los resultados
son muy inferiores al ideal. Los mdicos somos
como cualquier otra persona; sin embargo, los
valores bioticos fundamentales mencionados
deben de estar presentes en cualquier mdico,
adems de la lealtad a la humanidad, que es a
quien pertenecemos; somos herederos de una
tradicin biotica privilegiada38 ya que nuestra
labor diaria se fundamenta en la vida por ella
misma, de cualquier ser humano. Es momento

de reflexionar en que la medicina defensiva ya
lleg a Mxico, y an es momento de revertir sus
efectos indignos que estn afectando a toda la
sociedad para retornar al ejercicio de la medicina de nuestros maestros, la humanizante, para
nuestro bien y el de las prximas generaciones.
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y controversia. Edit. Tribuna Siglo XXI. Madrid. 2007.
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27. Ricardo de Lorenzo, Colegios y sindicatos mdicos, Redaccin Mdica, 30 de octubre de 2014, no. 2476, ao X http://
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14. Hipcrates, Sobre la Decencia, cap 5, en Garca Gual, C (

ed), Tratados Hipocrticos, vol 1, Madrid, Gredos, 1983,
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Humanos en materia de derechos econmicos, sociales y
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17. Manuell L. El consentimiento informado. Aplicacin en la
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profesionalidad . Rev calid asis. 2011;26:62-66.
473
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38. Garca Colorado G. Normativa en Biotica derechos humanos, salud y vida. Edit. Trillas. Mxico DF 2009 pg.38.
ANEXO
Anexo 1. Cuestionario de opcin mltiple aplicado a los Mdicos Ortopedistas Traumatlogos
Es indispensable la educacin biotica para los mdicos especialistas en traumatologa y ortopedia?
(El presente es un cuestionario annimo, de opcin mltiple, que tiene como objetivo la valoracin de conceptos
bioticos).
Los presentes datos son para fines de investigacin estadstica, totalmente confidenciales. Cualquier aclaracin dirigirse
con el Dr. Jos Surez Guerrero 2876-8897 y 1084-4747 ext. 7501.
Sexo: Fem. ( ) Masc. (
) Edad: _____ Ao de Titulacin de especialidad: ______________________________
Religin: _______________________________
Universidad de origen: ___________________________________________________________________________________
Hospital de formacin en Traumatologa y Ortopedia: _________________________________________________________
Tiene alta especialidad: S ( )
No (
)
Cul: _____________________________________________________
Hospital de formacin en alta especialidad: __________________________________________________________________
Tiene usted algn otro estudio acadmico: ___________________________________________________________________
Institucin en la que labora: Pblico (
) Privado (
) Ambas (
)
En donde se encuentra el Hospital (localidad, municipio, estado): _______________________________________________
Ha tenido algn conflicto mdico-legal: S ( ) No (
)
Ante quin?: (opcional)
Conamed ( ),
Denuncia penal (
),
Demanda civil ( ),
Otro ( )
Quiere comentar?:
474
1.
Conoce usted la biotica principalista?
no
no s
2.
Cuando usted escucha el concepto de "no maleficencia", le significa, hacer el mayor bien a un
paciente?
no
no s
3.
Conoce usted el delito de alienacin parental?
no
no s
4.
Considera ideal que la educacin en valores ticos, se imparta desde pregrado y se contine en
la residencia de ortopedia y traumatologa?
no
no s
5.
En alguna ocasin, ha tenido que exigir a padres, tutores o responsables legales, que lo eximan
por escrito, de responsabilidad mdica, ante dudas en su tratamiento, o ante negligencia de los
padres, tutores o responsables legales, o por otra causa?
no
no s
6.
Considera que el bioderecho es trascendente en el anlisis biotico?
no
no s
7.
Para usted los "Derechos Humanos Universales" deben estar presentes, en situaciones de dilemas
bioticos?
no
no s
8.
Conoce usted los derechos de los mdicos publicados por CONAMED en 2001?
no
no s
9.
Si usted fuera parte de un Comit Hospitalario, considera tico y digno que el tiempo que le
dedicase, personal y familiar, fuera retribuido con "contraprestaciones", das econmicos, apoyo a
la educacin mdica continua, etc?
no
no s
10. Considera tico y digno, que en la actualidad cualquier persona que forma parte de un comit
realice esa labor, voluntaria y gratuita?
no
no s
11. Considera que los "aranceles" de las empresas de seguros de gastos mdicos mayores son ticos,
dignos, justos para los mdicos ortopedistas traumatlogos?
no
no s
12. Considera que los Colegios Mdicos y Asociaciones y Sociedades, podran tener como funcin
defender aranceles dignos y justos para los mdicos ortopedistas traumatlogos?
no
no s

Rev Esp Md Quir 2014;19:475-478.
Importancia y redaccin de la carta

al editor
RESUMEN
Las cartas al editor(a) son comunicaciones cortas. En general, con
comentarios de desacuerdo o acuerdo conceptual, metodolgico, interpretativo, de contenido, etc., sobre algn artculo original, de revisin,
editorial u otro formato de publicacin publicado previamente en una
revista. Este formato de publicacin estimula, promueve e impulsa
la ciencia por medio de una actividad productora de nuevas ideas,
favoreciendo con ello la construccin del nuevo conocimiento necesario para confrontar las ideas en el mundo acadmico y cientfico; a
travs de la comunicacin cientfica asertiva y la expresin inteligible,
generando una comunicacin bidireccional entre los investigadores,
acadmicos y los estudiantes, que impulsa el desarrollo de la ciencia
y en consecuencia la enseanza del conocimiento cientfico. Este tipo
de comunicacin intelectual se puede desarrollar, en general, en tres
formatos: 1) referencia a artculos publicados previamente en una
revista, 2) temas o asuntos de inters profesional para los lectores y 3)
presentar una investigacin que no sera publicada en el formato de
un artculo original, informe breve o comunicacin corta y pueden ser
utilizada como referencia bibliogrfica, lo que hace an ms importante
su elaboracin.
Daniel Lpez-Hernndez1
Leticia Brito-Aranda2
Antonio Torres-Fonseca3
Doctor en Ciencias.
Mdico General.
3
Mdico Especialista en Pediatra.
1
2
1,3
Direccin Mdica. Subdireccin de Regulacin
y Atencin Hospitalaria. Jefatura de Servicios de
Enseanza e Investigacin. Departamento de Investigacin, ISSSTE.
3
Hospital Peditrico Villa.
1,2
Direccin General. Centro de Investigacin y de
Educacin Continua, CENINVEC. Departamento de
Epidemiologa y Bioestadstica.
Palabras clave: carta al editor, artculo original, informe breve, comunicacin corta.
Importance and drafting of the letter to

the editor
ABSTRACT
Letters to the editor are short communications. In general, with comments in agreement or disagreement about the concepts, methods,
interpretations, or content arrangement, etc., on an original article,
review, editorial, or another publication format, previously published
in a journal. This publication format encourages, promotes and encourages science through a productive activity of new ideas, thereby
promoting the construction of new knowledge necessary to confront
the ideas in the academic and scientific world; through scientific assertive communication and intelligible expression; generating a two-way
communication between researchers, academics and students, which
drives the development of science and consequently teaching of scientific knowledge. This kind of intellectual communication can develop
generally in three formats: 1) reference to articles previously published
in a journal, 2) affairs or topics of professional interest to readers and 3)
present an investigation that would not be published in the form of an
original article or a brief report or a short communication, and can be
used as reference, making it even more important to their development.
Keywords: Letter to the Editor, original article, brief report, short communication.

Correspondencia: D en C Daniel Lpez Hernndez.

Director General, CENINVEC
Oyameles No. 30 Col La Perla
CP 57820, Netzahualcyotl, Estado de Mxico
Tel.: 41719313
ceninvec@gmail.com
Lpez-Hernndez D, Brito-Aranda L, Torres-Fonseca
A. Importancia y redaccin de la carta al editor. Rev
Esp Med Quir 2014;19:475-478.
475
Importancia de la carta al editor
Las cartas al editor(a) son comunicaciones cortas1 con comentarios, en general, de desacuerdo
o acuerdo conceptual, metodolgico, interpretativo, de contenido, etc, sobre algn artculo
original, de revisin, editorial, o bajo otro formato, publicado previamente en una revista.2
Las cartas tambin estimulan, promueven e
impulsan la ciencia por medio de una actividad
productora de nuevas ideas, favoreciendo con
ello la construccin del nuevo conocimiento necesario para confrontar las ideas en el
mundo acadmico y cientfico3-5 a travs de la
comunicacin cientfica asertiva y la expresin
inteligible.4-9 La interaccin y la comunicacin
bidireccional entre los investigadores, acadmicos y estudiantes impulsan el desarrollo de la
ciencia3-9 y, en consecuencia, dicha actividad es
importante en la enseanza3 y la transmisin del
conocimiento cientfico. Este tipo de comunicacin intelectual se ve impulsada por las revistas
cientficas a travs de la seccin Cartas al editor
debido a que recoge pblicamente la opinin
de otros colegas.3
Las cartas al editor se pueden desarrollar, en
general, en tres formatos. Con frecuencia se
refieren a artculos publicados previamente en
una revista; a veces, tratan temas o asuntos de
inters profesional para los lectores y se emplean
tambin para presentar una investigacin que
no sera publicada en el formato de un artculo
original u original breve.1-3
El intercambio de ideas u opiniones entre autores
y lectores, motivadas por un artculo original,
puede ser tan interesante como el artculo
original desencadenante del intercambio de la
correspondencia.2
Habitualmente las cartas al editor ocupan
pginas numeradas de la revista y son registra-
476
das en los ndices bibliogrficos y pueden ser

utilizadas, en caso necesario, como referencias
bibliogrficas, lo que hace an ms importante
esta seccin.3 Por otro lado, tambin pueden ser
un reflejo de cun leda es la revista.3
Otro motivo que deja ver el empleo de las cartas al editor estriba en la formacin de recursos
humanos en investigacin. Este formato permite
y contribuye a demostrar a los alumnos que el
conocimiento cientfico est en continuo cambio
y desarrollo y permite replantear los conceptos
cientficos y generar nuevas preguntas de investigacin. Por otra parte, tambin acercar a los
estudiantes a la realidad del trabajo de los investigadores y a la comunicacin de la ciencia.3,7,10
Las cartas al editor son comunicaciones cortas
con varios objetivos:1
1. Estimular la discusin de los artculos
previamente publicados.1-3,11
2. Emitir un anlisis objetivo sobre un hecho
mdico de dominio pblico.1,3,11
3. Ampliar, interpretar o explicar algunos
aspectos de algn trabajo de investigacin
publicado recientemente en la revista.3
4. Sealar defectos metodolgicos o de interpretacin de resultados de un trabajo
recientemente publicado.3
5. Comunicar brevemente los resultados de
un estudio semejante a otro publicado en
la revista.3
6. Comunicar un hallazgo clnico o experimental previamente no descrito.3
7. Comunicar observaciones y resultados de
una investigacin que por su importancia
y extensin el autor considera que no se
adapta al formato de un artculo original
u original breve;1-3 o para presentar resultados propios (an no publicados) a raz
de un artculo original o incluso que el
artculo original promueva un reanlisis
Lpez-Hernndez D y col. Importancia y redaccin de la carta al editor
de datos ya disponibles y su posterior

explicacin como carta.2
8. Desarrollar opiniones, ideas o hiptesis y
presentarlas a la comunidad cientfica y
profesional.2
Cuando una carta se redacte para discutir un
trabajo previamente publicado se recomienda
que esta haga referencia a un trabajo que tenga
un tiempo no mayor a dos nmeros anteriores
despus de publicado el artculo en cuestin.
Estructura recomendada para redactar una
carta al editor
Titulo
Consiste en una breve y concisa descripcin que
refleja con precisin el objetivo que aborda la
carta.6-9 En general se permiten ms concesiones
en el formato del ttulo que en los artculos originales como ttulos interrogativos, exclamativos
o con algn juego de palabras.2
A quin va dirigida
Sr(a) editor o Carta al/la Director(a) es una frase
suficiente para iniciar la carta con un saludo
simple, sencillo y cordial. Sin embargo, si tiene
el nombre del editor, usted podra utilizarlo para
aumentar las posibilidades de que su carta sea
leda. Cabe sealar que muchas revistas, para la
publicacin de la carta, slo dejan la frase Sr(a)
editor o Carta al/la Director(a).
y progresivo; los prrafos siguientes deben comunicar, debatir o argumentar una idea a favor
o en contra del contenido de la publicacin, o
incluir comentarios adicionales que se quieren
hacer pblicos, respecto al motivo de la carta
como ideas, opiniones o reflexiones sobre el
tema de inters o de los diferentes temas mdicos
y cientficos.2,3 La carta debe finalizar con un
ltimo prrafo a modo de conclusin.2
Se recomienda que la extensin de una carta
sea de alrededor de 1000 palabras o de una
a tres cuartillas1 como mximo, con una tabla
o figura y hasta 5 referencias bibliogrficas;1,2
aunque en este ltimo punto las revistas pueden
mostrar cierta flexibilidad2 cuando consideren
que las referencias son relevantes para sustentar
el contenido principal de la carta sobre el tipo
de tema que la motiva.
Si se trata de una carta en la que se van a presentar datos originales se deber redactar y
explicar de manera muy resumida las principales
caractersticas de la metodologa y presentar la
discusin a la luz de los datos o razonamientos
aportados por el trabajo.2 Sin embargo, cabe
aclarar que las cartas no son un formato de
publicacin menor y ms fcilmente aceptable
por las revistas,2 al contrario, tienen una gran
importancia en la enseanza de las ciencias3 y
por ende se aplican los criterios habituales de
evaluacin para asegurar su calidad; por ello, en
caso de ser necesario, se puede consultar a uno
o ms expertos en el tema.2
Nombre de los autores
Contenido del texto principal

La carta deben comenzar con una referencia
clara y explcita al hecho que la motiva,2 si es
un artculo publicado previamente en la revista
deber indicar el ttulo completo y los datos
de publicacin del artculo. A partir de ah el
texto se continua bajo un esquema expositivo
Escriba el nombre de los autores anotando en

secuencia numrica al final de cada nombre el
nmero arbigo que le corresponda. Para ejemplificar se anotaron los nombres de los autores
de la publicacin Snchez-Hernndez E, MejaRohenes LC, Bentez-Romero A. Comorbilidades
en pacientes operados por fractura transtrocant-
477
REFERENCIAS
rica. Rev Esp Med Quir 2014;19(2):145-151. Por

lo tanto se anota: Eduardo Snchez Hernndez,1
Luis Carlos Meja Rohenes,2 Ascensin Bentez
Romero3 y as, sucesivamente. Se recomienda
que las cartas enviadas al editor(a) slo tengan
un mximo de cuatro autores.1
1.
Revista de investigacin Clnica. Instrucciones a los autores.

Disponible en: http://www.scielo.org.mx/revistas/ric/
einstruc.htm
2.
ltimo grado acadmico de cada autor
Fernndez-Esteve, Garca AM. Sr. Director: La importancia

de las Cartas al Director. Gac Sanit 2005;19(5):354-355.
[Nota editorial]
3.
Miyahira JM. Importancia de las Cartas al editor. Rev Med

Hered 2010;21:57-58. [Editorial].
4.
Lpez Hernndez Daniel, Thompson Bonilla Mara del

Roco. Apoyo financiero para fomentar el desarrollo de
proyectos de investigacin para la salud. Rev Esp Med Quir.
2014;19(2):210-215.
5.
Lpez Hernndez Daniel, Thompson Bonilla Mara del

Roco, Brito Aranda Leticia, Lpez Hernndez Mara de
la Luz. Los convenios como herramienta para fomentar
el desarrollo institucional en materia de investigacin en
salud. Rev Esp Med Quir 2014;19(2):216-221.
6.
Lpez Hernndez Daniel, Fraga Vzquez Vernica Alejandra,

Rosas Alans Mara Cecilia, Castro Herrera Gustavo Adolfo,
Thompson Bonilla Mara del Roco. Cmo redactar proyectos de investigacin. Rev Esp Med Quir 2013;18(4):331-338.
7.
Autor para correspondencia
Lpez Hernndez Daniel, Fraga Vzquez Vernica Alejandra,

Rosas Alans Mara Cecilia, Castro Herrera Gustavo Adolfo,
Thompson Bonilla Mara del Roco. Cmo redactar y disear
un proyecto de tesis. Rev Esp Med Quir 2014;19(1):134139.
8.
Indique el nombre del autor para la correspondencia del artculo seguido de su nombre.
Lpez-Hernndez D, Torres-Fonseca A, Brito-Aranda L,

Lpez-Hernndez ML. Cmo redactar y organizar un artculo cientfico original. Rev Esp Md Quir 2014;19(2):236-243.
9.
Lpez Hernndez Daniel, Torres Fonseca Antonio. Recomendaciones para redactar, disear y estructurar una publicacin de caso clnico. Rev Esp Med Quir 2014;19(2):229235.
Anote el ltimo grado acadmico de cada autor

anteponiendo el nmero en superndice que le
corresponda, ejemplo: 1Residente de cuarto ao
de la Especialidad de Ortopedia y Traumatologa.
Lugar de adscripcin
Indique el lugar de adscripcin para cada uno
de los autores anteponindole el mismo nmero
secuencial colocado con anterioridad, ejemplo:
2
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatologa
del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza,
ISSSTE.
Referencias bibliogrficas
Termine la carta anotando las referencias bibliogrficas consultadas en orden secuencial de
aparicin, bajo el formato Vancouver o de la de
la American Psychological Association (APA).6-9
478
10. Miyahira JM. La investigacin formativa y la formacin

para la investigacin en el pregrado. Rev Med Hered
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Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:479-483.
Torsin apendicular secundaria

a mucocele gigante que simula
apendicitis aguda modificada por
medicamentos
RESUMEN
El mucocele del apndice vermiforme es una lesin muy rara, implica
de 0.1 a 0.3% de los hallazgos en todas las apendicetomas realizadas.
La torsin apendicular tambin se considera una entidad clnica muy
poco comn con menos de 27 casos reportados en la literatura. Aqu
presentamos el caso de un paciente masculino de 78 aos de edad con
un cuadro de torsin apendicular secundario a un mucocele gigante
benigno del apndice cecal que simula un cuadro de apendicitis aguda
manejado mediante apendicetoma laparoscpica de manera exitosa.
Erick Alejandro Hernndez-Mndez1

Salvador Ortiz-Barrn2
Lizbeth Llaneli Pacheco-Islas3
Jorge Guerrero-Aguirre4
Carlos Rafael Salazar-Lozano5
Silvia Oralia Daz-Len6
Mdico residente de primer ao de Ciruga General.
Mdico adscrito al Servicio de Ciruga General.
3
Mdico adscrito al Servicio de Ciruga.
5
Mdico adscrito al Servicio de Gastrociruga.
6
Mdico adscrito al Servicio de Patologa.
1
2,4
Hospital Regional No. 1 Carlos McGregor Snchez Navarro.

4
Hospital General de Zona No. 26.
5
Hospital de Especialidades Bernardo Seplveda,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
1,2,3,6
Palabras clave: mucocele apendicular gigante, torsin apendicular,

tratamiento quirrgico.
Secondary appendicular torque to giant

mucocele that simulates appendicitis
modified by medications
ABSTRACT
Mucocele of the vermiform appendix is a rare lesion, represents only
0.1 to 0.3% of all appendectomies performed. Appendiceal torsion is
also considered a very uncommon clinical entity, as less than 27 cases
have been reported in the literature. This paper presents a case of a 78
year old male with an acute torsion of a giant appendiceal mucocele
mimicking an acute appendicitis successfully managed by laparoscopic
appendectomy.
Key words: giant appendiceal mucocele, appendix torsion, surgical
treatment.

Correspondencia: Dr. Salvador Ortiz Barrn

Delegacin Regional Oriente
Departamento de Enseanza e Investigacin
Calzada Ignacio Zaragoza No. 1711
C.P. 09220. Mxico, D.F.
Tel. 5733 3653
salvador.ortiz@issste.gob.mx

Hernndez-Mndez EA, Ortiz-Barrn S, Pacheco-Islas
LL, Guerrero-Aguirre J, Salazar-Lozano CR, Daz-Len
SO. Torsin apendicular secundaria a mucocele gigante que simula apendicitis aguda modificada por
medicamentos. Rev Esp Med Quir 2014;19:479-483.
479
INTRODUCCIN
La torsin o giro del eje mayor del apndice cecal
con bloqueo de la circulacin arterial, venosa y
linftica y de su luz, es una entidad denominada
torsin o vlvulo apendicular y es pocas veces
observada en la prctica clnica cotidiana. Hasta
el ao 2009 se han reportado 27 casos.1-5 Presentamos aqu el tercer caso de torsin apendicular
en nuestro pas y probablemente el primero de
mayor edad, secundario a un mucocele gigante
del apndice cecal.
Caso
Paciente masculino de 78 aos de edad sin antecedentes de relevancia, neg afecciones crnicas
o degenerativas concomitantes, alergias, antecedentes quirrgicos previos ni transfusionales.
Ingres al Servicio de Urgencias del Hospital
General Regional No.1 el da 15 de agosto de
2014 manifestando dolor abdominal intenso (7
de 10 de acuerdo con una escala visual analgica, EVA) localizado en la fosa ilaca derecha de
36 horas de evolucin, pungitivo, acompaado
de hiporexia, nuseas, vmito de contenido
gstrico en dos ocasiones y obstipacin. Neg
otros sntomas asociados. Refiri haber acudido
inicialmente con facultativo en el medio privado
que prescribi diclofenaco (100mg cada 12 horas) y butilhioscina (10mg cada 6 horas va oral)
sin mejora. Ante la sospecha de un cuadro de
apendicitis aguda modificada por medicamentos
fue evaluado por el Servicio de Ciruga General.
Al interrogatorio dirigido manifest la misma
sintomatologa y neg fiebre u otros sntomas
asociados. A la exploracin fsica se encuentra
paciente en buenas condiciones generales, bien
hidratado, con buena coloracin, sus signos vitales revelan frecuencia cardaca 95 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto,
tensin arterial 130/85mmHg y temperatura axilar de 37.7C. Exploracin neurolgica normal,
cabeza y cuello sin alteraciones, a nivel de trax
sin alteraciones. El abdomen se encontr discre-
480
tamente distendido, con presencia de dolor en la

fosa ilaca derecha, peristaltismo ausente, puntos de McBurney, Lanz y Sonnerburg positivos;
signos de Bloomberg, Chase, Donelly, Dunphy,
Holman, Rovsing y Sumner positivos. Al tacto
rectal se apreci signo de Wachheim-Reder positivo. Llamaba la atencin la palpacin de una
tumoracin mal definida de aproximadamente
6cm de dimetro en fosa ilaca derecha. No se
identificaron otros hallazgos clnicos de relevancia en la exploracin fsica. Se integr trada de
Dieulafoy, por lo que se solicitaron estudios de
imagen. Los anlisis de laboratorio de ingreso
reportaron hemoglobina de 13.3g/dL, hematocrito 38.1%, leucocitos 6480, neutrfilos 53.5%,
plaquetas 126000/mcL (cabe mencionar que el
resultado de la cuenta leucocitaria y la neutrofilia frecuentemente no corresponden al cuadro
clnico en el adulto mayor).6 El examen general
de orina reporta leucocituria 4-6 por campo.
Se realiz radiografa simple de abdomen anteroposterior donde se observ, adems de
escoliosis lumbar, una imagen anormal en fosa
ilaca derecha de bordes radiopacos. La ecografa
abdominal (Figura1) mostr al apndice cecal
incrementado de tamao y contenido anecoico
en su luz. Derivado de las condiciones clnicas
del paciente y ante la sospecha de una apendicitis aguda modificada por medicamentos en
un adulto mayor se program para laparoscopa
diagnstica y apendicetoma. Se realiz abordaje
laparoscpico de acuerdo con la tcnica descrita
por Lowry.7 Durante la intervencin quirrgica
se evidenci un mucocele gigante del apndice
vermiforme sin evidencia de necrosis pero con
torsin de aproximadamente 540 en sentido
inverso a las manecillas del reloj (Figura2). Se
explor por laparoscopia la cavidad abdominal
en busca de neoplasias sincrnicas o metacrnicas en otros rganos sin evidencia de alguna.
Por lo anterior se procedi a realizar diseccin
del mesoapndice con bistur armnico, se coloc doble endoloop de poliglactin 910 en la
base apendicular a 2mm de su insercin y se
seccion la pieza quirrgica, se invagin mun
Hernndez-Mndez EA y col. Torsin apendicular secundaria a mucocele gigante
Figura 1. Ecografa de fosa ilaca derecha que muestra incremento del tamao del apndice cecal de
48.7mm de dimetro y contenido hipoecoico.
Figura 2. Torsin apendicular por mucocele gigante

del apndice cecal.
apendicular con el mismo tipo de sutura acorde

con la tcnica de Ochsner. La pieza quirrgica
(Figuras3 y 4) se coloc con cautela dentro de
una bolsa plstica para extraccin de piezas
quirrgicas con el fin de no diseminar clulas
productoras de moco y se extrajo a travs del
puerto de 12mm. El procedimiento quirrgico
y la recuperacin posanestsica concluyeron
satisfactoriamente. Ante el hallazgo quirrgico
Figura 3. Imagen donde se muestra el tamao de la

pieza quirrgica y su contenido mucoso.
Figura 4. Imagen macroscpica de cistoadenoma

apendicular (pieza quirrgica) fijada en formol.
se realiz una tomografa computada abdominal posoperatoria corroborando la ausencia

de neoplasias sincrnicas o metacrnicas. El
resultado del anlisis anatomopatolgico report
mucocele simple con foco microscpico en tinciones HE y PAS, epitelio plano simple sin datos
de neoplasia (Figura5). El paciente egres del
hospital el da 25 de agosto de 2014 sin complicaciones y en buenas condiciones generales
para su seguimiento ambulatorio.
481
Figura 5. Imgenes microscpicas representativas de la pieza quirrgica bajo tinciones HE que muestran mucocele simple sin evidencia de neoplasia.
DISCUSIN
Las neoplasias del apndice cecal son infrecuentes y comprenden menos de 1% de las
apendicectomas.7,8 Descritos por primera vez
por Rokitansky9 los mucoceles son neoplasias
mucinosas del apndice. Incluyen una gama de
enfermedades que en conjunto comprenden de
0.2 a 0.3% de las apendicectomas9 entre las
cuales se encuentran el quiste simple (48%),
cistoadenoma (16%), cistoadenocarcinoma
(36%)10 y el seudomixoma peritoneal. La torsin del apndice vermiforme secundario a un
mucocele representa una entidad excepcional.
El mecanismo de torsin al parecer es similar al sugerido para torsiones ovricas donde
un rgano o tumoracin slida inserta en un
pedculo estrecho constituye una condicin
predisponente.11 Aunque existen varios reportes de mucoceles apendiculares gigantes12-14
realizamos una revisin electrnica a travs de
internet incluyendo Medline y OVID. Encontramos slo cinco casos similares en la literatura
anglosajona donde un mucocele apendicular
gigante condiciona una torsin del apndice
cecal, presentndose clnicamente como un
cuadro clnico atpico de abdomen agudo.11,15-18
Con el advenimiento de la ciruga mnimamente
invasiva existe controversia en el tipo de manejo
482
quirrgico de estos casos. Existen autores que

no recomiendan el abordaje laparoscpico
debido al riesgo potencial de diseminacin de
clulas productoras de moco en la cavidad abdominal.7,8,10,13,19 No obstante lo anterior, existen
reportes que afirman que un manejo adecuado
de la neoplasia y de la tcnica quirrgica permiten que el abordaje laparoscpico sea una
opcin viable y segura,20-22 siempre y cuando se
trate de lesiones benignas. Cuando el resultado
histopatolgico de la neoplasia apendicular sea
de caractersticas malignas se encuentra indicada
la hemicolectoma derecha.7-9,21
CONCLUSIN
El mucocele apendicular contina siendo un reto
diagnstico, tanto por su baja incidencia (<1%
de todas las apendicetomas realizadas)10 como
por las variantes clnicas de presentacin, que
comprenden desde una masa palpable asintomtica, dolor abdominal de varios das de evolucin
en la fosa ilaca derecha, prdida ponderal en
los casos de malignidad; o bien la presencia de
dolor abdominal agudo acompaado o no de
tumoracin palpable en la fosa ilaca derecha,
en ocasiones indistinguible de la apendicitis
aguda; ms an cuando el cuadro ha sido previamente tratado con analgsicos o antibiticos.
Hernndez-Mndez EA y col. Torsin apendicular secundaria a mucocele gigante
Sin embargo, la disponibilidad de estudios de

imagen preoperatorios como la ultrasonografa
y la tomografa computada permiten un diagnstico preoperatorio ms preciso, que posibilite al
cirujano planear el abordaje y procedimiento
quirrgico ms apropiados. Sin embargo, el tipo
de abordaje quirrgico, as como la extensin de
la reseccin (apendicectoma vs. hemicolectoma derecha) an son motivo de controversia, lo
anterior derivado de que la entidad clnica comentada comprende tanto neoplasias benignas
como malignas. Los autores del presente documento consideran que si la base apendicular es
morfolgicamente normal, una tcnica quirrgica mnimamente invasiva adecuada y cautelosa
permite evitar la diseminacin peritoneal y es
por lo tanto aceptable. Asimismo, de confirmarse
un cistoadenocarcinoma coincidimos con lo
reportado en la literatura mundial, por lo que
de ser el caso deber complementarse con una
hemicolectoma derecha.7,10,19
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483
Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:484-488.
Rotacin de colgajo vestibular,

alternativa en el tratamiento de la
fstula oronasal

Cirujana bucal y maxilofacial, Centro de Ciruga
Ambulatoria. Hospital Regional Primero de Octubre,
ISSSTE.
RESUMEN
Las secuelas del tratamiento en el paladar hendido, como las fstulas
oronasales y oroantrales, son resultado de diversos factores como tensin
excesiva en el sitio de la reparacin primaria, debido a la inadecuada
movilizacin de los colgajos mediales y al traumatismo de sus mrgenes
quirrgicos; por una fijacin incorrecta del tejido palatino a la mucosa
nasal o como consecuencia de la formacin de hematomas y necrosis
del colgajo. Se comunica el caso clnico de una paciente de 54 aos
de edad con un diagnstico de fstula oronasal derecha, secuela del
tratamiento del paladar hendido unilateral; as como la descripcin de
las caractersticas clnicas y otros auxiliares de diagnstico. Actualmente
la paciente se encuentra en fase de rehabilitacin.
Palabras clave: paladar hendido, fistula oronasal, colgajo, vestbulo.
Rotation of vestibular flap, alternative in

the treatment of the oronasal fistula
ABSTRACT
Sequelae of treatment in cleft palate as oroantrales, and oronasal fistulas
are the result of various factors such as: excessive tension on the primary
repair site, due to the inadequate mobilization of medial flaps, and the
trauma of surgical margins; by an incorrect fixing of the palatal tissue to
the nasal mucosa; or as a result of the formation of bruises and necrosis
of the flap. We communicate the clinical case of a patient of 54 years
old with a diagnosis of right oronasal, sequel to unilateral cleft palate
treatment; as well as the description of the clinical and other ancillary
diagnostic. The patient is currently undergoing rehabilitation.
Key words: palate cleft, fistula oronasal, flap, lobby.
484

Correspondencia: Dra. Diana Araceli Dvila

Hernndez
Centro de Ciruga Ambulatoria
Hospital Regional Primero de Octubre, ISSSTE
Hiplito Taine 249-402
CP. 11570 Mxico, D.F.
Tel. (0155) 52505557
dadavila@issste.gob.mx

Dvila-Hernndez DA. Rotacin de colgajo vestibular,
alternativa en el tratamiento de la fstula oronasal.
Rev Esp Med Quir 2014;19:484-488.
Dvila-Hernndez DA. Rotacin de colgajo vestibular
INTRODUCCIN
La fstula oronasal es una comunicacin patolgica y directa, de la cavidad bucal con la nasal,
como secuela de un cierre quirrgico primario
del paladar hendido; la condicin de la hendidura palatina es, segn su clasificacin, unilateral,
bilateral, completa o incompleta.1 Es complicado
determinar con exactitud la incidencia de la
formacin de la fstula oronasal ya que depende
de la tcnica quirrgica y de factores desencadenantes como: tensin excesiva en el sitio de
la reparacin primaria2,3 debido a la inadecuada
movilizacin de los colgajos mediales; uso de
sutura defectuosa, alteracin traumtica en la
cicatrizacin de las heridas, infeccin,4 fijacin
inadecuada del tejido palatino a la mucosa nasal,
formacin de hematomas entre las capas de la
mucosa oral y nasal y necrosis de los colgajos.
Luhr y sus colaboradores reportaron que las
comunicaciones residuales en el paladar con
la cavidad nasal estn localizadas, en un 48%,
en la regin alveolar y en el tercio anterior del
paladar duro; 18%, exclusivamente en la regin
del paladar duro y 29% entre los paladares duro
y blando.5,6 En la zona del velo del paladar se
encuentra tan solo 5% de las comunicaciones
residuales.7
Existen diversas opciones para el tratamiento
quirrgico de las fstulas oronasales y dependen
del tamao y la ubicacin del defecto;8,9 pueden
realizarse mediante cierre directo, reoperacin
total del paladar,7 colgajos a distancia de msculo temporal o bucinador y lingual en defectos
mayores a los 3cm; colgajos locales mucoperisticos de mucosa de Vmer, nasolabiales, de
farnge y los colgajos de mucosa vestibular.10,11
CASO
Acudi a la consulta privada de ciruga maxilofacial una paciente de 54 aos de edad, originaria
del estado de Veracruz, diagnosticada con fstula

oronasal derecha. Tena antecedentes de operacin de paladar hendido unilateral derecho a los
3 aos de edad y tres intentos quirrgicos consecutivos para el cierre de las fstulas oronasales
a los 10, 15 y 18 aos edad, sin ser sometida a
un tratamiento de ortopedia maxilar. No report
antecedentes de enfermedad sistmica o alergia
a medicamentos.
La paciente refiri reflujo del alimento slido
y lquido por la nariz, as como dificultad en
la fontica, aumento en las infecciones de vas
respiratorias altas, hipoacusia derecha y faringitis
recurrente.
Durante la exploracin fsica la paciente present
crneo con caractersticas de tipo braquicfalo,
cejas simtricas, pupilas isocricas y normorreflxicas, narinas permeables, tegumentos con
adecuada coloracin y disminucin del tercio
inferior facial.
En la exploracin intraoral se observaron las
mucosas hidratadas con coloracin rosa plido
sin los rganos dentarios 15, 13, 11, 26, 36, 37,
43, 46 y holigodocia del diente 12 (Figura1).
Maloclusin y mordida cruzada en rgano
dentario 14 con una fstula oronasal derecha de
aproximadamente 1.3cm de ancho en la regin
vestibular por 2cm a lo largo de la hendidura
palatina; hendidura confirmada mediante una
tomografa volumtrica (Figura2).
Posteriormente, previa asepsia y antisepsia de la
regin, bajo anestesia infiltrativa local de lidocana con epinefrina al 2%, se infiltraron 3 cartuchos
en la regin correspondiente a los nervios alveolar anterior y medio derecho, palatino anterior
y medio derecho y puntos locales. Se realiz
una incisin perifistular con una hoja de bistur
nmero 15, se disec cuidadosamente el colgajo
resultante y los mrgenes del mismo se invirtieron
suturndolos con sutura vicryl 4-0; afrontndolos
485
Figura 1. Exploracin intraoral. Ausencia de rganos

dentarios 15, 13, 11, 26, 36, 37, 43, 46 y holigodocia
del diente 12.
Figura 3. Transoperatorio. Rotacin de colgajo vestibular de base ubicada en la regin del frenillo labial
del lado derecho.
El colgajo vestibular fue rotado y suturado

sobre el plano nasal con sutura vicryl 3-0; en
la enca alveolar derecha se realiz un colgajo
de avance recto para cubrir el nicho quirrgico
(Figura4).
La prescripcin de medicamentos fue: amoxicilina con cido clavulnico (tabletas 875/125mg
una cada 12 horas durante 10 das), metamizol
Figura 2. Exploracin intraoral. Fstula oronasal derecha de 1.3cm de ancho, en la regin vestibular, por
2cm a lo largo de la hendidura palatina.
sin tensin, formando de esta manera el plano nasal. Se continu con la elaboracin de un colgajo
de rotacin vestibular de espesor total, en forma
de raqueta, con la base ubicada en la regin
del frenillo labial del lado derecho, siguiendo el
margen superior del ahora plano nasal hasta el
rgano dentario 14, ascendiendo y retornando en
direccin a la base del colgajo; consiguiendo un
pedculo de 1.5cm de ancho por 2.3 de largo,
aproximadamente (Figura3).
486
Figura 4. Transoperatorio. Colgajo vestibular suturado

al plano nasal a lo largo de la hendidura.
Dvila-Hernndez DA. Rotacin de colgajo vestibular
(tabletas 500mg, una cada 6 horas durante 5

das) y, posteriormente, en caso de dolor, ibuprofeno (600mg, una capsula cada 12 horas
durante 5 das).
En el posoperatorio inmediato, a los 10 das, los
bordes del colgajo vestibular se observaron en
posicin y funcin, sin dehiscencias de las heridas quirrgicas; la paciente report ausencia del
reflujo del alimento y lquidos por la nariz; sin
datos de epistaxis y con alivio de la hipoacusia
derecha. Durante el posoperatorio, a los dos meses de evolucin, el colgajo se observ con una
coloracin rosa plida, sin datos de infeccin
ni fstula activa; y la herida vestibular mostr
datos de una adecuada insercin de la enca
alveolar (Figura5).
La paciente fue rehabilitada dos meses despus
con una prtesis de resina flexible donde los
rganos dentarios que se substituyeron quedaron
fuera del plano de oclusin para evitar presiones
excesivas sobre los colgajos; aunque posteriormente se tiene contemplado el diseo de una
prtesis ms esttica y funcional, as como la
profundizacin del vestbulo derecho.
Figura 5. Posoperatorio. Heridas quirrgicas, a los dos

meses de evolucin, con los colgajos en posicin y
funcin.
DISCUSIN
La incidencia del labio y el paladar hendidos en
Mxico, de acuerdo a Armendares y Lisker, es
de un caso por cada 740 nacidos vivos y es ms
frecuente en los estados de Jalisco, Oaxaca y el
Estado de Mxico.12,13 Existen factores etiolgicos
como antecedentes genticos, multiparidad,
deficiencia de cido flico, medicamentos
(difenilhidantona-valproato-fenobarbital),14,15
alcohol, etctera. Y existen sndromes asociados
al paladar hendido estos son Down,16 Teacher
Collins y la displasia frontonasal.17
Las estadsticas de las fstulas oronasales, como
secuela de un cierre quirrgico primario del
paladar hendido en sus modalidades unilateral,
bilateral, completo e incompleto, varan de 48%
para los defectos ubicados en la regin alveolar
y el tercio anterior del paladar duro a 18% en el
paladar duro, 29% entre el paladar duro y blando
y 5% en el velo del paladar.
Los principales factores atribuidos a la formacin
de las fstulas oronasales como secuela de la
palatoplasta primaria son; la tcnica quirrgica (mayor ndice con tcnica de push back), la
tensin excesiva en el lecho quirrgico de la
intervencin quirrgica primaria, traumatismo
en los mrgenes de los colgajos palatinos, sutura
defectuosa, alteracin en la cicatrizacin de las
heridas, infeccin, fijacin inadecuada del colgajo palatino al plano nasal con formacin de
hematomas y la necrosis de los colgajos.
La presencia de las fstulas palatinas permite el
paso de lquido y alimentos a la cavidad nasal,
provoca inadecuada fonacin y promueve
afecciones en el odo como otitis e hipoacusia,18 as como infecciones de las vas areas
superiores. Estos problemas deben ser resueltos
a la brevedad ya que son un factores de riesgo
e incomodidad para el paciente que los padece.
487
Se describi el caso clnico del tratamiento de

una fstula oronasal derecha en un mujer de 54
aos de edad sometida, bajo anestesia local, a
la formacin de un plano nasal y la posterior
rotacin de un colgajo vestibular de espesor total
con el objetivo de cubrir el defecto.
Existen diversas opciones para el tratamiento de
las fistulas oronasales que dependen del tamao,
de la ubicacin del defecto y de las recidivas
del mismo despus de mltiples intentos por
cerrarlo.19,20 La rotacin de colgajo vestibular es
una tcnica que se puede realizar bajo anestesia
local, en el paciente adulto y cooperador, que no
amerita la elaboracin de un colgajo a distancia
(msculo temporal, bucinador y lingual) con la
consecuente inmovilizacin de otra estructura
anatmica (lengua), mayor ndice de infeccin
y dehiscencia de las heridas.
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Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:489-493.
Edema pulmonar agudo

posoperatorio de presin negativa
RESUMEN
Faridt Hernn Criollo-Muoz1

Juan Jos Espinosa-Espinoza2
1
Residente de tercer ao de Anestesiologa. Hospital
General Dr. Daro Fernndez Fierro.
2
Mdico Anestesilogo, profesor del curso de
Posgrado de Anestesiologa, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.
No es extrao que durante la prctica anestsica diaria se encuentren

pacientes sin padecimientos crnicos conocidos que expliquen el
desarrollo de edema pulmonar agudo durante el perioperatorio. El
edema pulmonar de presin negativa se ha reportado en la literatura,
aun en pacientes sanos, como una entidad en el perioperatorio de buen
pronstico con tratamiento oportuno multidisciplinario. Se expone el
caso de un paciente de 29 aos de edad, sin antecedentes patolgicos
conocidos, a quien se le realiz reseccin de lipoma en el dorso del
trax bajo anestesia general y que present edema agudo de pulmn
luego de la extubacin endotraqueal. Se le diagnostic edema pulmonar de presin negativa por laringoespasmo con evolucin satisfactoria
al tratamiento mdico. Se le dio de alta a las 24 horas sin secuelas.
Se expone una revisin sobre la fisiopatologa del edema pulmonar,
diagnsticos diferenciales y tratamiento que permiten al anestesilogo
orientar un plan estratgico de manejo oportuno.
Palabras clave: edema pulmonar posobstructivo, laringoespasmo, edema
de presin negativa.
Postoperative acute pulmonary edema of

negative pressure
ABSTRACT
It is not strange that during daily anesthetic practice, we meet patients
without chronic conditions that explain the development of acute pulmonary edema during the perioperative period. The negative pressure
pulmonary edema has been reported in the literature even in healthy
patients, as a good prognosis entity in the perioperative with an appropriate multidisciplinary treatment. We report a case of a 29 years
old patient with not known pathologies medical history, he underwent
resection of lipoma on the back of the chest with general anesthesia
and having acute pulmonary edema after endotracheal extubation.
Negative pressure pulmonary edema by laryngospasm was diagnosed
with satisfactory outcome to the medical treatment and is discharged
to 24hours after the event without sequelae. We expose a review of
the pathophysiology of pulmonary edema, differential diagnosis and
treatment that allow the anesthesiologist to guide a strategic plan for
timely management.
Key Words: Post obstructive Pulmonary Edema, Laryngospasm, Negative
Pressure Pulmonary Edema.
Recibido: 25 de agosto, 2014

Aceptado: 4 de octubre, 2014
Correspondencia: Faridt Hernn Criollo Muoz

Calle Sagredo 155, Torre 2, Interior 2021
CP 03900, Mxico D.F.
Tel.: 5555072674
faridthcriollo@hotmail.com

Criollo-Muoz FH, Espinosa-Espinoza JJ. Edema
pulmonar agudo posoperatorio de presin negativa.
Rev Esp Med Quir 2014;19:489-493.
489
INTRODUCCIN
El estudio de la fisiopatologa del edema
pulmonar de presin negativa ha venido ocurriendo luego de una variedad de presentacin
de eventos, incluyendo obstruccin de la va
area superior (edema pulmonar de presin negativa), lesin pulmonar aguda, anafilaxia, mala
distribucin de lquidos y traumatismo severo del
sistema nervioso central.1-4 Es indispensable para
el tratamiento diagnosticar el edema pulmonar
y comprender ampliamente su fisiopatologa.5,6
CASO
Paciente masculino de 29 aos de edad (peso:
72kg y talla de 178cm) programado para ciruga
de reseccin de lipoma en el dorso del trax. En
los antecedentes clnicos de relevancia se destac la reseccin, en dos ocasiones, de lipomas
y una historia de tabaquismo de un paquete de
cigarrillos por semana en los ltimos 3 aos. El
paciente neg incidentes con los procedimientos anestsicos previos en los que se administr
anestesia general y su oximetra de pulso era de
99% al aire ambiente.
El paciente fue premedicado con 2mg de midazolam y la induccin anestsica se realiz con
250g de fentanilo, 150mg de propofol y 8mg
de vecuronio que fueron administrados para facilitar la intubacin orotraqueal. Fue intubado de
manera atraumtica con sonda endotraqueal de
dimetro interno de 9.0mm usando hoja de laringoscopio Macintosh nm. 4 al primer intento
con visualizacin directa de las cuerdas vocales.
El paciente fue posicionado en decbito prono, la auscultacin bilateral de ambos campos
pulmonares fue confirmada y la reseccin del
lipoma se llev a cabo a nivel de hemitrax
derecho e izquierdo. Se administr un total de
100g de fentanilo durante el transanestsico
para mantener adecuados niveles de analgesia.
490
El tiempo intraoperatorio se llev a cabo sin incidentes. El paciente estuvo hemodinmicamente

estable con sangrado mnimo y se mantuvo con
oxigenacin y ventilacin adecuadas. Un total
de 500cm3 de cloruro de sodio 0.9% fueron
administrados durante 68 minutos del procedimiento quirrgico. El paciente retorn a posicin
de decbito supino para la emersin anestsica
y la extubacin. La reversin de bloqueante neuromuscular no despolarizante no fue necesaria
debido a que la monitorizacin del nervio ulnar
mediante el tren de cuatro mostr respuesta
neuromuscular mayor a 90%, demostrando respuesta muscular espontnea y adecuada.
Inmediatamente despus de la extubacin el
paciente present estridor inspiratorio correlacionado con laringoespasmo; el anestesilogo tuvo
dificultad para la ventilacin del paciente con
mascarilla y la oximetra de pulso disminuy hasta
75%. El laringoespasmo fue manejado con 50mg
de propofol y ventilacin asistida manualmente
con mascarilla facial y oxgeno inspirado al 100%.
La oximetra de pulso incremento gradualmente y
el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados
posanestsicos para vigilancia clnica y continuar
con soporte de tratamiento.
En la unidad de cuidados posanestsicos la oximetra de pulso se mantena con soporte de oxgeno
al 100% por mascarilla facial con reservorio. El
paciente tuvo tos con secrecin espumosa y rosada durante el transcurso de la primera hora en
la unidad de cuidados posanestsicos. El examen
fisco demostr estertores en bases pulmonares
y la radiografa de trax infiltrados intersticiales
bilaterales difusos, con volmenes pulmonares
aparentemente adecuados, silueta cardiaca sin
alteraciones y sin signos radiolgicos de derrames pleurales (Figura1). Se diagnostic edema
pulmonar agudo posobstructivo y se mantuvo al
paciente en observacin en la unidad de cuidados
posanestsicos. Con el suplemento de oxgeno
por puntas nasales con fraccin inspirada de
Criollo-Muoz FH y Espinosa-Espinoza JJ. Edema pulmonar agudo
del paciente, el cuadro clnico del evento en

quirfano y los hallazgos radiolgicos se correlacionaban con edema pulmonar agudo de
presin negativa.
Figura 1. Radiografa de trax anteroposterior. Decbito dorsal en la unidad de cuidados posanestsicos.

Infiltrados intersticiales bilaterales difusos con incremento en la visualizacin de los pequeos vasos
pulmonares, volmenes pulmonares normales, silueta
cardiaca normal y sin derrames pleurales.
oxgeno al 28%, tratamiento con diurtico, la

inhalacin de broncodilatadores y ventilacin
espontnea se mantuvo una oximetra de pulso
mayor a 94% durante las primeras 10 horas
luego de la ciruga. La valoracin mdica a la
maana del primer da posoperatorio revel la
auscultacin de ambos campos pulmonares sin
estertores y la oximetra de pulso se mantena
entre 95-97% al aire ambiente. Posteriormente se
dio de alta esa maana sin signos ni sntomas de
compromiso ventilatorio y con analgsicos orales;
valoracin rutinaria posoperatoria por ciruga en
1-2 semanas.
DISCUSIN
La radiografa de trax tomada inmediatamente
despus del ingreso a la unidad de cuidados
posanestsicos mostr opacidades bilaterales difusas a pesar de la administracin conservadora
intraoperatoria de lquidos. La historia clnica
Al considerar los diagnsticos diferenciales de

edema pulmonar agudo, tanto los signos de
origen cardiognico como los no cardiognicos
deben ser considerados. El edema cardiognico usualmente es precedido por disfuncin
ventricular izquierda y puede ser causado por
isquemia, infarto o arritmia; el diagnstico es
confirmado mediante ecocardiografa o por la
medicin de la presin de oclusin de la arteria
pulmonar. El cuadro clnico puede estar asociado con distensin de venas yugulares, oliguria
y edema en miembros inferiores.5,6 El inicio del
cuadro clnico puede presentarse en cuestin de
minutos a horas y la duracin del cuadro puede
ser de tipo variable dependiendo de la evolucin
al manejo mdico y la severidad de la disfuncin
cardiaca. Puede asociarse con disritmias, alteraciones en el segmento ST y alteraciones en la
conduccin. Es indispensable la valoracin de
enzimas cardiacas y si es posible la medicin de
pptido natriurtico cerebral. Radiolgicamente
es usual encontrar lneas tipo B de Kerley.7,8
El edema pulmonar causado por anafilaxia es
visto ante la exposicin de un agente alrgeno.
Durante el transoperatorio pueden ser incluidas
reacciones causadas por relajantes neuromusculares no despolarizantes, antibiticos, anestsicos
o ltex. El inicio es sbito y usualmente est
acompaado de exantema y urticaria, aunque el
broncoespasmo y el colapso hemodinmico son
sntomas frecuentemente presentes. El cuadro
clnico, su evolucin, la gravedad y recurrencia
despus de la administracin de un alrgeno ayudan al clnico a relacionar signos y sntomas de
edema pulmonar con un mecanismo anafilctico.
El aumento de histamina y la concentracin de
triptasa, obtenidos inmediatamente despus de la
reaccin, son coherentes con anafilaxia. Pruebas
491
de radioalergoabsorbencia y pruebas cutneas

realizadas entre 4 y 6 semanas despus de una
presunta reaccin pueden ayudar a confirmar el
diagnstico clnico e identificar a los alrgenos
que incitan.9,10
El edema pulmonar neurognico se produce
normalmente en el entorno de una reciente lesin cerebral grave, hemorragia subaracnoidea,
accidente cerebrovascular, estado epilptico, traumatismo o masa intracraneal. El edema pulmonar
neurognico se asocia con una descarga simptica
no regulada que conduce a hipertensin pulmonar,
induce estrs de los capilares pulmonares y posteriormente el edema pulmonar por aumento de la
permeabilidad capilar. El inicio del cuadro puede
presentarse en cuestin de horas y la duracin
usualmente es de uno o ms das. El ecocardiograma usualmente es normal aunque, a nivel del
electrocardiograma, puede haber alteraciones en
el segmento ST; es usual la hipoglucemia.11
El sndrome de distrs respiratorio agudo y la lesin
pulmonar aguda representan un grupo heterogneo
de enfermedades pulmonares hipxicas severas.
La activacin y el dao del endotelio pulmonar
son la base fisiopatolgica del sndrome de distrs
respiratorio agudo y la lesin pulmonar aguda, son
causados por una variedad de entidades como
la sepsis, la respuesta inflamatoria sistmica, aspiracin, inhalacin de custicos, transfusin de
hemoderivados o traumatismo.
El edema pulmonar por mala distribucin de
lquidos est asociado con la administracin endovenosa de lquidos hipotnicos o isotnicos.
El cuadro clnico se asocia con edema perifrico
y en ocasiones alteracin del estado mental
(confusin); el inicio del cuadro es en cuestin
de minutos y generalmente tiene una duracin
del cuadro clnico menor a 24 horas. Los hallazgos en ecocardiogramas son normales y en los
laboratorios puede encontrarse hiponatremia e
hipoosmolaridad plasmtica.12
492
Antes de hacer el diagnstico de edema pulmonar

de presin negativa deben ser descartadas otras
causas, sobre todo aquellas que requieren intervencin inmediata (mala distribucin de lquidos,
anafilaxia y edema pulmonar cardiognico). En
el caso de este paciente la sobrecarga hdrica
intraoperatoria no fue considerada razonable
debido a que el paciente slo recibi 500cm3 de
solucin salina 0.9%, no presentaba historia de
insuficiencia cardiaca izquierda y mantuvo ayuno
de ms de 8 horas antes del procedimiento quirrgico. No hubo evidencia de patologa cardiaca o
neurolgica ni signos de anafilaxia. La neumonitis
por aspiracin puede ser de mayor preocupacin
en la posicin prona dado el potencial para el
aumento de la presin abdominal.13 Adems, la
imagen radiolgica de infiltrados intersticiales
pulmonares bilaterales simtricos sera inusual
en neumonitis por aspiracin, que por lo general
muestra un infiltrado localizado.
Considerando lo presentado en el cuadro clnico
con laringoespasmo concluimos que el edema
pulmonar del paciente ocurri por disminucin
de la presin negativa intratorcica, resultado
de los esfuerzos inspiratorios forzados por el
laringoespasmo. De acuerdo con los datos reportados, los sntomas y el cuadro clnico del edema
pulmonar, se resolvi rpidamente (Figura2).
Epidemiologia
La incidencia de edema pulmonar posobstructivo ha sido estimada en 1 de cada 1000 pacientes

que reciben anestesia; de los casos que ocurren
posextubacin 74% son por laringoespasmo.14,15
Patognesis
Se destacan cuatro posibles alteraciones en la

homeostasis pulmonar causante del edema pulmonar: 1) aumento de la presin hidrosttica en
los capilares pulmonares; 2) disminucin de la
presin osmtica del plasma; 3) aumento de la
Criollo-Muoz FH y Espinosa-Espinoza JJ. Edema pulmonar agudo
para prevenir o tratar la insuficiencia respiratoria.

Por ltimo, la evolucin del cuadro clnico se ha
demostrado con una recuperacin total dentro
de 12-48 horas cuando se diagnostica a tiempo
y se da el soporte ventilatorio necesario.15
REFERENCIAS
Figura 2. Patognesis del edema pulmonar de presin

negativa.
permeabilidad de la membrana; 4) disminucin

del retorno de lquidos por va linftica.
Durante la obstruccin de la inspiracin forzada
las presiones de la trquea y de la va area inferior disminuyen marcadamente. La presin en
el espacio pleural disminuye casi en la misma
proporcin y la presin en los vasos sanguneos
pulmonares disminuye an ms; este incremento
de gradiente de presiones adentro y afuera de
los capilares pulmonares desencadena el paso
de lquido intersticial. Se asocia adems con disrupcin del epitelio alveolar y de las membranas
microvasculares pulmonares asociada con estrs
mecnico, conllevando a un incremento en la permeabilidad capilar y edema rico en protenas.14,15
Tratamiento
Algunos pacientes con edema pulmonar severo

requieren intubacin orotraqueal temporal y ventilacin mecnica con presin positiva al final
de la espiracin. Ocasionalmente se administran
diurticos pero su uso es controvertido y pueden
no ser necesarios. Estudios in vivo e in vitro en
humanos y animales han demostrado que los
beta agonistas aumentan la taza de aclaramiento
del lquido alveolar. Como otra alternativa esta
la ventilacin no invasiva con presin positiva
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493
Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:494-500.
Escleroma larngeo: presentacin de

caso y revisin de la bibliografa
RESUMEN
El rinoescleroma es una infeccin crnica, granulomatosa, de la va
area superior causada por Klebsiella rhinoscleromatis. Afecta predominantemente a mujeres (5:3) entre los 15 y 35 aos de edad. En 95% de
los casos se localiza en la cavidad nasal y entre 15 y 80% involucran a
la laringe, ms frecuentemente en la subglotis. Clnicamente se divide
en 3 etapas y las manifestaciones clnicas dependen de la etapa en la
que se encuentre: etapa catarral o atrfica con formacin de costras;
etapa proliferativa o granulomatosa con ndulos obstructivos en va
area y fibrtica o esclertica con estenosis y deformidad externa.
El diagnstico definitivo es histopatolgico y se realizan estudios de
imagen slo para valorar extensin e involucramiento de la va area
inferior. El tratamiento es con antibiticos por tiempo prolongado y se
requiere ciruga en caso de patologa obstructiva o defectos cosmticos.
Se describe el caso de un escleroma respiratorio con involucramiento
larngeo y una revisin de los casos y reportes ms actualizados de la
literatura.
Matsuharu Akaki-Caballero1
Ana Karla Guzmn-Romero2
1
Mdico adscrito al Departamento de Otorrinolaringologa del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado, Mxico, Distrito Federal.
2
Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello en
prctica privada.
Palabras clave: rinoescleroma, escleroma larngeo, Klebsiella rhinoscleromatis, escleroma respiratorio.
Laryngeal scleroma: case presentation

and review of the literature
ABSTRACT
Rhinoescleroma is a chronic granulomatous infection of the upper respiratory tract caused by Klebsiella rhinoscleromatis. It predominantly
affects women (5:3) with an incidence between 15 and 35 years. Ninety
five percent of cases are localized to the nasal cavity and 15 to 80%
percent involve the larynx, with the subglotis being the most common
affected site. It is divided clinically in three stages: atrophic phase,
with crust formation, the proliferative or granulomatous stage with
obstructive nodules and the sclerotic or fibrotic stage with laryngeal
and nasal stenosis and external deformities. The definitive diagnosis is
made by histopathological analysis. Imaging studies are only performed
to establish the extension of disease and to evaluate the involvement
of the lower respiratory tract. Treatment is based on long term antibiotics, and surgical treatment is only performed in cases of obstructive
lesions or cosmetical deformities. We described the case of a patient
with rhinoescleroma with laryngeal involvement and a revision of the
most updated cases and reports in literature.
Keywords: Rhinoescleroma, laryngeal rhinoescleroma, Klebsiella rhinoscleromatis, respiratory scleroma.
494

Correspondencia: Matsuharu Akaki Caballero

Departamento de Otorrinolaringologa
Flix Cuevas No.540
Tel.: 52005003

Akaki-Caballero M, Guzmn-Romero AK. Escleroma
larngeo: presentacin de caso y revisin de la bibliografa. Rev Esp Med Quir 2014;19:494-500.
Akaki-Caballero M y Guzmn-Romero AK. Escleroma larngeo
INTRODUCCIN
El rinoescleroma es una infeccin crnica,
granulomatosa de la va area superior, el agente
casual es Klebsiella pneumoniae subespecie
rhinoscleromatis.1,2 El trmino rinoescleroma
fue acuado por Von Hebra en 1870. En 1877
Mikulicz describi la histologa de la enfermedad
definindola como infecciosa no neoplsica. En
1882 Von Frish identific como agente causal a
un bacilo gramnegativo. En 1932 Belinov propuso el trmino escleroma respiratorio debido al
involucramiento de las vas areas tanto superior
como inferior. Finalmente, en 1961 Steffen y
Smith demostraron a la Klebsiella rhinoscleromatis como el agente etiolgico.2,3
orofaringe se encontr adherencia de paladar

blando con pared posterior farngea, dejando
una luz de 1.5cm de espaci entre rinofaringe y
orofaringe. En la nasofibrolaringoscopia flexible:
epiglotis en omega, aritenoides con deformidad
que hace que se fijen cuerda vocal y glotis en
aproximadamente 30%.
Se indic manejo mdico para la rinorrea, formacin de costras y obstruccin nasal, con lo
que se controlaron exitosamente estos sntomas
(ciprofloxacina, 500 mg cada 12 horas por 1
mes). Posteriormente el paciente tuvo disfona
y disnea constante de medianos esfuerzos, por
lo que se solicitaron estudios de imagen (Figuras1-4): tomografa computada de nariz y senos
A continuacin presentamos un caso de escleroma respiratorio con extensin larngea y una

revisin de los casos y reportes ms actualizados
de la literatura.
CASO
Paciente masculino de 41 aos de edad, originario y residente de la Ciudad de Mxico, con
antecedente de septoplastia funcional en 1987;
en 1988 rinoseptoplastia con colocacin de
prtesis en dorso nasal.
Inici, desde 1981, con cuadros infecciosos de
repeticin de la va area superior caracterizados
por abundantes costras y descarga anterior verde; posteriormente se agreg obstruccin nasal
bilateral y ronquido nocturno, sin mejora al
tratamiento mdico. Hace 10 aos inici con disnea de medianos a pequeos esfuerzos, adems
de disfona progresiva; esta ltima fue el motivo
de referencia al Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre. Contaba con resultado de biopsia
nasal de 1988 con reporte de rinoescleroma.
Clnicamente se encontr estenosis en ambas
fosas nasales con descarga anterior verde. En
Figura 1. Tomografa lineal de laringe: estenosis de la

luz de va area a nivel larngeo.
495
Figura 2. Tomografa de nariz y de senos paranasales,

cortes coronales: cambios la mucosa nasal caractersticos de la fase granulomatosa.
Figura 4. Resonancia magntica, cortes coronales:

estenosis larngea concntrica secundaria a tejido
granulomatoso.
Epidemiologa
Figura 3. Resonancia magntica, cortes sagitales:

evidencia de lesin granulomatosa obstruyendo luz
larngea desde la supraglotis a la subglotis.
paranasales, resonancia magntica de cuello y

tomografa lineal de laringe en los que se evidenci estenosis larngea.
Los pacientes predominantemente se encuentran

entre los 15 y 35 aos de edad. Afecta a ambos
sexos con ligero predominio en mujeres (5:3).
Existen zonas endmicas como frica, India,
Sudeste de Asia, Centro y Sudamrica, adems
de Europa central. El 95% de los casos se localiza
en cavidad nasal. Se reporta que los escleromas
larngeos se encuentran entre 15 y 80%, siendo
ms frecuentes en subglotis.1,4
Factores de riesgo
Por lo anterior se indic manejo quirrgico con

reseccin de granuloma subgltico. Durante la
ciruga el paciente tuvo espasmo larngeo y requiri traqueostoma. Durante el posoperatorio
hubo neumotrax bilateral. El paciente permaneci en vigilancia intrahospitalaria 15 das
despus de la ciruga. Despus tuvo adecuada
evolucin y actualmente cursa con disfona y
disnea estable de grandes esfuerzos.
496
El escleroma respiratorio es una afeccin

multifactorial en la que se encuentran algunos
factores de riesgo: sexo femenino, edad entre
las segunda y tercera dcadas de la vida, habitar en zonas rurales (o migracin desde zonas
endmicas), mala higiene, desnutricin, dficit
en la respuesta inmunocelular as como anemia
por deficiencia de hierro.2,4,5
Patognesis/inmunologa
La infeccin inicia en la unin entre dos epitelios: el epitelio escamoso estratificado del
vestbulo y el epitelio respiratorio de la nariz.
Desde el subepitelio de la mucosa nasal se extiende hacia otras reas (subepitelio de faringe
en 50%). La invasin del subepitelio por Klebsiella rhinoscleromatis, neutrfilos e histiocitos
se puede extender de manera secundaria al
intersticio seo y cartilaginoso de estructuras
adyacentes.
La sola presencia del patgeno no es factor suficiente para desarrollar la enfermedad, por lo
que la susceptibilidad es un factor importante
en la fisiopatogenia. La inmunidad celular est
probablemente afectada. Se ha encontrado
disminucin perifrica de linfocitos CD4+ y
elevacin de CD8+, con posible alteracin de
la respuesta de las clulas T.2,6
Por otro lado, de acuerdo con reportes previos,
se ha observado que la inmunidad humoral de
pacientes con escleroma respiratorio no est
alterada.6 En un estudio realizado en 1993 por
Martn y su grupo se confirm deficiencia celular
posiblemente causada por deficiencias nutricionales o por factores genticos no asociados con
el complejo principal de histocompatibilidad.6
Clnica
Clnicamente se divide en tres etapas y las manifestaciones clnicas dependen de cada fase.2,6-8
a) Catarral o atrfica: rinorrea purulenta y
ftida con atrofia de la mucosa nasal y
formacin de costras.
Las manifestaciones de involucramiento nasofarngeo incluyen: epistaxis, obstruccin,

deformidad nasal y parestesias palatinas (Cuadro1).
Cuadro 1. reas afectadas con mayor frecuencia
Regin de las vas
respiratorias
Nariz
Faringe
Laringe
Trquea
Bronquios
Porcentaje
95-100 (bilateral y asimtrico)
18-43
15-80
12
2-7
Escleroma laringotraqueal
La incidencia de extensin larngea vara de 15

a 80% y en el rbol traqueobronquial es mucho
menos frecuente. Los datos clnicos son: estridor,
disnea, disfona.9,10 Comnmente, esta localizacin se encuentra a seguir de la infeccin nasal y
se evidencia en la porcin subgltica en la etapa
cicatricial como una estenosis circunferencial
simtrica o asimtrica, con extensin a trquea
y bronquios. Puede observarse como engrosamiento de epiglotis, pliegues aritenoepiglticos
y de cuerdas vocales.7 En un estudio realizado
en Los ngeles, con 22 pacientes, se encontr
involucramiento larngeo en 59% de los casos,
todos en fase granulomatosa con granuloma
gltico como principal manifestacin.10
En la trquea se observa frecuentemente como
continuidad del escleroma larngeo, la obstruccin puede ser simtrica o asimtrica y se asocia
con apariencia de criptas; en esta ltima localizacin los estudios de imagen son esenciales para
determinar la extensin y el manejo. La obstruccin progresiva puede comprometer la vida.7,9
b) Proliferativa o granulomatosa: ndulos en

va area que causan sntomas obstructivos.
Diagnstico
c) Fibrtica o esclertica: estenosis de vas

respiratoria o deformidad externa.
El diagnstico definitivo es mediante estudio

histopatolgico con tincin Whartin Starry
497
cuya sensibilidad es cercana a 100%. El cultivo en agar McConkey (positivo en 50-60%)

ayuda al diagnstico con mucho menor especificidad.6,11
En la etapa granulomatosa se encuentra tejido
de granulacin formado por clulas plasmticas, cuerpos de Russell (clulas plasmticas
degeneradas) y clulas de Mikulicz (histiocitos
vacuolados que contienen el bacilo K. rhinoscleromatis). En la fase fibrosa hay tejido cicatricial,
focos de clulas plasmticas, con escasos o nulos
cuerpos de Russell y clulas de Mikulicz.7
Los estudios de tomografa computada y resonancia magntica no se consideran estudios
diagnsticos; sin embargo, estn indicados para
evaluar la extensin e involucramiento de la va
a area inferior.7,11
Debido a los datos clnicos inespecficos como
descarga purulenta y formacin de costras,
existen varias patologas que pueden simular el
cuadro. Los principales diagnsticos diferenciales son enfermedades granulomatosas o lesiones
neoplsicas (Cuadro2).7
Los hallazgos radiolgicos son sugerentes ms
no son diagnsticos. El edema de cavidad nasal
bilateral, sin destruccin sea e hiperintensidad
de masa nasal en T1, es de utilidad para diferenciarlo de neoplasias malignas.7 En el caso
de escleroma faringolarngeo los principales
diagnsticos diferenciales son tumores malignos
y tuberculosis.7
Cuadro 2. Diagnsticos diferenciales
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Linfoma
Tuberculosis
Lepra
Sfilis
Infecciones micticas
498
Tratamiento
El tratamiento emprico de eleccin son las

fluoroquinolonas debido a su excelente actividad contra bacilos gramnegativos, su eficacia
intracelular y su baja toxicidad.2
Anteriormente el tratamiento mdico se basaba
en tetraciclinas y aminoglucsidos.12 Sin embargo en 1993 un estudio realizado en la Clnica
Mayo demostr la eficacia de las fluoroquinolonas.13 La dosis varia en los diferentes estudios
pero todos coinciden en que se requiere tratamiento a largo plazo, durante meses y aos.12
Bonacina y sus colaboradores sugirieron que el
tratamiento antibitico durante la fase granulomatosa, cuando se asocia con destruccin
sea, debe continuarse por lo menos durante
6 meses; en los pases desarrollados hasta que
se observe mejora radiolgica en la resonancia
magntica.14
Las indicaciones de tratamiento quirrgico,
incluyen reduccin o reseccin en casos de:
menor permeabilidad de la va respiratoria, patologa obstructiva y defectos cosmticos.12 En
los casos de escleroma larngeo los abordajes
quirrgicos que se han descrito son el endoscpico (dilatacin o lser) y la ciruga abierta,
esta ltima indicada principalmente en casos
de estenosis laringotraqueal severa que llegan a
requerir traqueostoma. Adems de restablecer
la permeabilidad de la va area los objetivos se
orientan a preservan en lo posible las funciones
de fonacin, cierre gltico y proteccin de va
area.8,9,15
Antes de la ciruga debe establecerse el nivel y
la longitud de la estenosis, as como manejar
el edema agudo. Algunos de los principios
bsicos para el xito del procedimiento son:
evitar ciruga durante un cuadro infeccioso o
inflamatorio agudo; realizar la anastomosis en
tejido sano; evitar tensin a nivel de la anasto-
mosis; mantener la irrigacin traqueal; diseccin

subpericndrica del cricoides; preservar la placa
o pared posterior del cricoides para mantener la
estabilidad larngea y colocar los nudos quirrgicos en plano submucoso para evitar que forme
tejido de granulacin.8
El manejo de la estenosis laringotraqueal sigue

representando un reto por lo que se requiere un
grupo multidisciplinario. Existen estudios que
demuestran hasta un 87% de xito.8
Pronstico
El escleroma respiratorio constituye una patologa infecciosa poco frecuente en zonas no

endmicas. Es importante tener en cuenta el posible diagnstico ante cuadros sugerentes ya que
su evolucin y desenlace varan de acuerdo con
el momento del diagnstico. Los casos larngeos
se manifiestan principalmente con estenosis de
la va area. Se requieren ms estudios e investigaciones para aumentar nuestro conocimiento
sobre la fisiopatologa de esta afeccin y ofrecer
mejores desenlaces a los pacientes.
El desenlace es variable en los casos de escleroma respiratorio, de acuerdo con la extensin

y con la etapa clnica del diagnstico. Conocer
las manifestaciones clnicas y el diagnstico
temprano son factores importantes para reducir
la morbilidad.
A pesar del tratamiento las recurrencias se reportan hasta en 25% de los casos a 10 aos.12
Las secuelas del tratamiento dependen del sitio
afectado, las larngeas se reportan entre 12.5 y
63.6% de los casos (estridor, disfona). El diagnstico temprano y el tratamiento por tiempo
prolongado se asocian con menores tasas de
complicaciones y secuelas.15
DISCUSIN
La extensin laringotraqueal del escleroma
respiratorio se acompaa del potencial riesgo
de obstruccin de va area con necesidad de
realizar traqueostoma. Los casos reportados
en la bibliografa mencionan que el involucramiento de este sitio anatmico se acompaa o
es precedido de lesin nasal o de la va area
superior; son pocos los autores que reportan
casos aislados de presentacin traqueal localizada.16 La prevencin consiste en mejorar las
condiciones sanitarias de las zonas endmicas.
Se han encontrado, en los pacientes con escleroma respiratorio, alteraciones en la funcin de
los linfocitos T, lo que se acompaa de formacin de anticuerpos y aumento de la inmunidad
humoral. Por lo que se ha llegado a considerar
esta patologa como una deficiencia adquirida.6
CONCLUSIN
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Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:501-506.
Glomus larngeo: reporte de caso y

revisin de la bibliografa
RESUMEN
Los glomus son tumores derivados de los cuerpos glmicos que corresponden a una confluencia arteriovenosa con termorregulacin y son
diferentes a los tumores glmicos derivados del sistema paraganglionar.
Los glomangiomas son tumores benignos que se caracterizan por presencia anmala de clulas similares a msculo liso. Existen dos formas
de glomus: la variante solitaria que es la ms frecuente (90% de los
casos) y la variante mltiple (10%). El primer glomangioma larngeo
publicado, tratado exitosamente con lser CO2, fue publicado en el
2005 por Lee y sus colaboradores. Las neoplasias neuroendocrinas de
la larnge son raras y generalmente se describen como lesiones submucosas. La mayora (82%) se describen en la supraglotis, seguida de la
subglotis en 15%. Son ms frecuentes en mujeres en las cuarta y sexta
dcadas de la vida con predominio en el lado derecho. El diagnstico se
hace por medio de histopatologa e inmunohistoqumica; se consideran
tumores benignos. El tratamiento consiste en reseccin quirrgica. Se
reporta el caso de una paciente con disfona de cinco aos de evolucin
en la que se concluy con diagnstico de glomus larngeo.
Matsuharu Akaki-Caballero1
Ana Karla Guzmn-Romero2
Mdico adscrito al Departamento de Otorrinolaringologa del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado, Mxico, Distrito Federal.
2
Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello en
prctica privada.
1
Palabras clave: glomus larngeo, glomangioma, ronquera, tumores

neuroendocrinos, tumores benignos de la laringe.
Laryngeal glomus: case report and

review of the literature
ABSTRACT
The glomus are tumors which are derived from the glomus bodies, and
they correspond to arteriovenous confluences with termoregulation, and
are diferent from the glomus tumors derived from the paraganglionic
system. The glomangiomas are benign tumors that are characterized
for the anomalous presence of smooth muscle like cells. Two types of
glomus tumors exists: the solitary type, which is the most frecuent in
90% of cases and the multiple type variant in 10% of cases. The first
laryngeal glomangioma successfully treated with endoscopic surgery
with CO2 laser was first published in 2005 by Lee et al. Neuroendocrine
neoplasms of the larynx are extremely rare and classically have been
described as submucosal lesions. The vast majority have been described
in the supraglotis (82%), followed by the subglotis (15%). They are more
predominant in women in their fourth and sixth decade of life. Diagnosis is made by histopathological analysis and immunostaining of the
lesions. They are considered benign lesions and the treatment is based
in surgical resection. We report the case of a female patient presenting
with hoarseness for 5 years who was diagnosed with laryngeal glomus.
Key words: laryngeal glomus, glomangioma, hoarseness, neuroendocrine tumors, benign laryngeal neoplasms.

Correspondencia: Matsuharu Akaki Caballero

Departamento de Otorrinolaringologa
Flix Cuevas No.540
Tel.: 52005003

Akaki-Caballero M, Guzmn-Romero AK. Glomus
larngeo: reporte de caso y revisin de la bibliografa.
Rev Esp Med Quir 2014;19:501-506.
501
INTRODUCCIN
Los glomus son tumores derivados de cuerpos
glmicos que corresponden a una confluencia
arteriovenosa con termorregulacin. Estos tumores glmicos verdaderos son diferentes a los
tumores glmicos derivados del sistema paraganglionar; este tipo de tumores se han reportado en
varias localizaciones (pncreas, cavidad nasal,
torso, etc.) pero las extremidades son su sitio
ms frecuente.1
Los glomangiomas son tumores benignos, principalmente de piel, que se caracterizan por la
presencia anormal de clulas glmicas similares
a msculo liso. En 1935 Bailey acu el trmino
glomangioma que actualmente se contina aplicando a lesiones con un amplio lumen vascular
y que se encuentran con mayor frecuencia en
pacientes con tumores mltiples. Existen dos
formas de glomus: la variante solitaria, que es
la forma ms frecuente (90% de los casos) y la
variante mltiple, llamada glomangioma y que
corresponde a 10% de los casos.2 Los glomangiomas son ms frecuentes en piel de miembros
torcicos y ocasionalmente en miembros inferiores, cabeza y espalda.2
Lee y sus colaboradores, en el 2005, publicaron
el primer caso de glomangioma larngeo tratado
exitosamente con reseccin endoscpica con
lser CO2.1 Las malformaciones venosas son
malformaciones vasculares que consisten en
canales venosos displsicos. Algunas de estas
malformaciones (cutneas, gastrointestinales)
presentan un nmero variable de clulas glmicas. Anteriormente llamados tumores glmicos
mltiples o glomangiomas, ya que no son neoplsicos, se les conoce como malformaciones
glomovenosas.3,4
Los tumores glmicos se clasifican en glomus
solitario, glomangioma o paraganglioma no cromafin. Los glomangiomas son poco frecuentes,
502
en su mayora son tumores rojo-azulados, benignos y dolorosos; corresponden a 1% de todos los

tumores de tejidos blandos del brazo; pertenecen
al grupo de tumores llamados hemangiomas.5
Las neoplasias neuroendocrinas de la laringe son
raras, el primer paraganglioma larngeo reportado en la literatura fue en 1955 por Balnchard y
Saunders.6,7 Estos tumores derivan de los cuerpos
glmicos correspondientes, supraglotis o subglotis y clsicamente se describen como lesiones
submucosas. Histolgicamente el patrn ms
caracterstico son las clulas en nido (Zellballen)
con alta vascularidad del estroma.7
En cabeza y cuello la localizacin ms frecuente
de paragangliomas es el cuerpo carotdeo. Algunos sitios poco frecuentes son laringe, trquea
y tiroides. Lawson y su grupo reportaron que el
tejido paraganglionar larngeo inferior puede
extenderse a la porcin medial de la cpsula
tiroidea con posible contacto a la trquea; lo
que podra explicar el origen de los casos de
paraganglioma tiroideo.8
CASO
Mujer de 58 aos de edad que inici su padecimiento con disfona constante de cinco aos
de evolucin, disfagia de un mes de evolucin,
tos en accesos, sensacin de cuerpo extrao
en hipofaringe, prdida de peso de 7kg en los
ltimos cuatro meses y diaforesis nocturna de
un ao de evolucin.
Contaba con antecedente de tabaquismo de los
15 a los 50 aos consumiendo 10 cigarrillos al
da. Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 31 aos,
controlada, y alergia al yodo.
Se practic nasofaringolaringoscopia en donde
se observ un tumor en el pliegue aritenoepigltico derecho, de 3 x 4mm que se extenda
hacia la lnea media. Se tom biopsia de dicha
Akaki-Caballero M y Guzmn-Romero AK. Glomus larngeo
lesin y se report inflamacin leucocitaria

sin evidencia de tumor y focos microscpicos
de actinomices. Se complet el protocolo de
estudio con tomografa de cuello (Figura1)
donde se observ densidad de tejidos blandos
homognea a nivel de pliegue aritenoepigltico
y valcula derechos, adems de obstruccin de
la va area en aproximadamente 50% a nivel
del cartlago tiroides. Se efectu angiografa que
mostr tumoracin supragltica dependiente
de la arteria tiroidea superior, misma que se
emboliz selectivamente con polivinilalcohol
al 100% (Figura2).
El manejo consisti en reseccin quirrgica

previa traqueostoma incidiendo sobre borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo
bilateral en forma de U, se disec la arteria
cartida externa encontrando aporte sanguneo
de las arterias tiroidea superior, lingual y farngea
ascendente, mismas que fueron ligadas selectivamente (Figura3). Se encontr tumoracin
sobre el cartlago tiroides que continuaba hacia
el pliegue aritenoepigltico, la banda ventricular
y la cuerda vocal derecha, as como mucosa
larngea; se logr reseccin completa del tumor
corroborada clnica y radiolgicamente.
El reporte de patologa en la inmunohistoqumica
report: citoqueratina y antgeno de membrana
epitelial negativos, sinaptofisina positivo que
confirm el diagnstico de glomangioma (Figura4).
Epidemiologa
Figura 1. Tomografa de cuello.
La mayor parte de los tumores glmicos, paragangliomas larngeos, se originan en la supraglotis (casi
82%), seguida de la subglotis en 15% de los casos y
la glotis con cerca de 3%.11 El 2% de estos tumores
larngeos son malignos.6,9-11 La mayor parte de los
tumores supraglticos se localiza en las bandas
ventriculares ocasionando sensacin de cuerpo
Figura 2. Angiografa pre- y posembolizacin.
Figura 3. Tcnica quirrgica.
503
diagnstico definitivo. Las dos principales caractersticas son las clulas sustentaculares y las
clulas de Zellballen, las cuales son caractersticas de estos tumores pero no patognomnicas.6
La invasin perivascular o capsular no necesariamente es factor predictivo de tumores con
comportamiento agresivo. Est descrito que el
paraganglioma se considera un tumor benigno
y que nicamente se considera maligno cuando
se ha demostrado metstasis.6,11
Figura 4. Histologa. Tincin con hematoxilinaeosina: mltiples canales vasculares y clulas

poligonales con abundante citoplasma.
extrao. La arteria larngea superior es la que nutre

a los tumores supraglticos.10 Son ms frecuentes
entre la cuarta y sexta dcadas de la vida, con
predominio en las mujeres (3:1). Asimismo, se ha
encontrado mayor frecuencia del lado derecho en
comparacin con el izquierdo (2.3:1).10
Fisiopatologa
Los tumores glmicos derivan de clulas

paraganglionares como parte del sistema neuroendocrino difuso. En los casos larngeos se
localizan en la banda ventricular, a lo largo del
trayecto de la arteria y nervio larngeo superior;
el tejido paraganglionar larngeo inferior, en la
membrana cricotiroidea y en la extensin del
nervio larngeo recurrente.6
Diagnstico
Histolgicamente los glomangiomas contienen

racimos de canales vasculares dilatados, de
pared delgada, rodeados de clulas glmicas.
El diagnstico se confirma por el resultado de
patologa.2,12 En el caso de los paragangliomas
la inmunohistoqumica es necesaria para el
504
La resonancia magntica es el estudio diagnstico de eleccin; sin embargo, la tomografa

computada tiene utilidad para valorar erosin
de estructuras cartilaginosas. En la resonancia
magntica en fase T1 se observa como lesin
con seal intermedia y en T2 como hiperintensa.
La angiografa con embolizacin selectiva no es
tan necesaria ya que la ligadura de las arterias
larngea superior o tiroidea superior se puede
realizar en el transquirrgico.4,6
Los principales diagnsticos diferenciales son:
tumor carcinoide atpico, carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas, melanoma maligno,
carcinoma medular de tiroides.6
Clnica
Los tumores de origen larngeo ocasionan disfona y disfagia como sntomas ms frecuentes.
Dependiendo del tamao y la localizacin puede haber estridor o sensacin de cuerpo extrao.
La mayora se originan en la supraglotis y 2%
son malignos.13 Se observan clnicamente como
lesiones submucosas, la mayor parte de ellas en
la supraglotis, en los pliegues aritenoepiglticos
y en las bandas ventriculares.6,11
Tratamiento
Debido a la naturaleza vascularizada de estas

lesiones no se recomienda toma de biopsia prequirrgica, para prevenir posibles sangrados.6 El
Akaki-Caballero M y Guzmn-Romero AK. Glomus larngeo
tratamiento de tumores glmicos de laringe es

generalmente quirrgico conservador, ya sea con
endoscopia y en algunas ocasiones se resecan
las lesiones con lser. En los casos que presentan
datos de malignidad la laringectoma parcial es
una opcin teraputica. Conservar las funciones
larngeas y la voz deben considerarse prioritarios
al momento de la ciruga.9
En un estudio de cohorte donde se incluyeron
paragangliomas subglticos se report la laringectoma total como tratamiento primario ya
que un abordaje ms conservador no estaba
indicado debido a la evidencia radiolgica de
involucramiento del cartlago.9
En caso de tumoraciones de gran tamao, de
compromiso de va area o para mantener un
mejor control de la va area, se puede realizar
una traqueostoma.6
especializada. El diagnstico definitivo requiere

de resultado histopatolgico. Es importante
conocer los datos clnicos e histolgicos de
estas lesiones para tener en mente y sospechar
el diagnstico.
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Pronstico
Depende de la extensin tumoral y de la posibilidad de reseccin total de la lesin. Asimismo, se

ha reportado malignidad en 2% de los tumores
paraganglionares de laringe.
DISCUSIN
El primer caso documentado de un paraganglioma
larngeo fue reportado en 1955 por Blanchard y
Saunders.6 Los glomangiomas son parte de los
tumores derivados de clulas glmicas. Su presentacin larngea es sumamente rara. Los sntomas
y manifestaciones clnicas varan de acuerdo
con el tamao y la localizacin del tumor, pero
inicialmente se presenta con datos inespecficos:
disfona, sensacin de cuerpo extrao, disnea.6
CONCLUSIONES
Son pocos los casos de glomangiomas y paragangliomas en laringe reportados en la literatura
10. John Samuel, Sanjeev Mohanty, GopinathMaraignanam.

Surgical management of recurrent laryngeal glomus.
International Journal of Phonosurgery and Laryngology.
January-June 2013;3(1):12-14.
505
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Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:507-511.
Manejo mdico conservador del

leo meconial en recin nacido
prematuro extremo
Javier Domnguez-Morales1
Efrn Gerardo Orozco-Chvez2
Irma Elia Arce-Garca3
Mdico residente de tercer ao de Pediatra.
Mdico adscrito a Ciruga Peditrica.
3
Jefa del Servicio de Neonatologa.
Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras.
1
2
RESUMEN
El leo meconial es una causa frecuente de obstruccin intestinal en el
periodo neonatal, secundario a la acumulacin de meconio espeso en el
leon terminal, el colon, o en ambos. Se observa con mayor frecuencia
en recin nacidos prematuros y en 10-20% de pacientes con fibrosis
qustica. Las manifestaciones clnicas pueden ser vmito, distensin
abdominal, meconio palpable, retraso en las evacuaciones.
Caso clnico: recin nacido femenino de 28.4 semanas de gestacin
y 930g de peso. A los 8 das de vida present distensin abdominal
importante y anormalidad en su patrn de evacuacin. Se diagnostic
leo secundario a meconio por sospecha clnica y radiogrfica. Se trat
con ayuno, nutricin parenteral total, antibiticos, estimulacin rectal y
enemas con acetilcistena (5mL/kg) dos veces al da. El cuadro clnico
remiti sin complicaciones a los ocho das de iniciado del tratamiento.
Conclusiones: el leo meconial simple es una patologa frecuentem en
recin nacidos prematuros; puede tratarse con enemas de acetilcistena
dos veces al da.
Palabras clave: leo meconial, fibrosis qustica, meconio.
Conservative medical management of

meconium ileus in extreme premature
neonate
ABSTRACT
Meconium ileus is a common cause of neonatal intestinal obstruction
due to accumulation of inspissated meconium in terminal ileum and/
or colon. It is frequently present in preterm new borns and only occurs
in 10-20% of cystic fibrosis patients. Clinical manifestations include
vomiting, abdominal distension, palpable meconium, delayed passage
of stools.
Case report: Newborn of 28.4 gestational weeks and 930g of birth
weight. At 8 days of extrauterine life presents important abdominal
distention and abnormalities in stool passage. Secondary meconium
ileus is diagnosed by clinical and radiographic suspicion and managed
with fasting, total parenteral nutrition, antibiotics, rectal stimulation,
and 5ml/kg twice a day acetylcysteine enemas, recovering without
complications after 8 days of treatment.
Conclusions: Simple meconium ileus is a frequently observed condition
in preterm newborns that can be treated with twice a day acetylcysteine
enemas.
Key words: Meconium ileus, cystic fibrosis, meconium.

Correspondencia: Dr. Javier Domnguez Morales

Avenida Manuel vila Camacho No. 270 Int 8-B.
CP 45160, Zapopan, Jalisco
Tel.: 045 962 6225805
drjadom@hotmail.com

Domnguez-Morales J, Orozco-Chvez EG, ArceGarca IE. Manejo mdico conservador del leo
meconial en recin nacido prematuro extremo. Rev
Esp Med Quir 2014;19:507-511.
507
INTRODUCCIN
El leo meconial se define como una obstruccin intestinal secundaria a la acumulacin de
meconio espeso en el leon terminal o colon.
Habitualmente se asocia con fibrosis qustica;
sin embargo, tambin puede presentarse en
pacientes prematuros con muy bajo peso al
nacer que no presentan esa enfermedad.1 El
meconio espeso se ha convertido en una reconocida causa de obstruccin intestinal funcional
en el recin nacido de bajo peso al nacer. Esta
situacin clnica ha sido llamada sndrome de
meconio retenido, sndrome de obstruccin
de meconio, sndrome de meconio espesado
o enfermedad de meconio. La obstruccin intestinal por meconio abarca un amplio espectro
de enfermedades incluyendo leo meconial, leo
funcional transitorio y sndrome de tapn de
meconio. Los pacientes generalmente tienen
un colon de tamao pequeo que se extiende
hasta el leon distal debido a la impactacin de
meconio.2 Como resultado se puede observar un
asa estrecha en la zona distal y un asa distendida
en la zona proximal al sitio de la obstruccin
por meconio.3
La obstruccin meconial del prematuro lleva
al paciente a desarrollar sntomas obstructivos
varios das despus de haber presentado evacuaciones meconiales escasas los primeros das
de vida.4
Hay dos formas de leo meconial: simple y
complejo. En el primero puede presentarse un
cuadro suboclusivo que logra resolverse con
manejo mdico sin complicaciones. En el leo
meconial complejo la condicin se complica
por afecciones gastrointestinales asociadas
como atresia intestinal, necrosis y perforacin.
Cuando se produce la perforacin antes del
parto el meconio puede derramarse en la cavidad abdominal causando peritonitis meconial,
que puede presentarse despus del nacimiento
508
con calcificaciones visibles en la radiografa

abdominal.5
Hay varias opciones disponibles para el tratamiento del leo meconial simple. La mayora
de autores consideran el uso de enemas con
solucin salina, acetilcistena o amidotrizoato
de meglumina y amidotrizoato sdico.1,6,7
El xito en el tratamiento del leo meconial con
el uso de enemas puede variar de acuerdo con
las condiciones clnicas del paciente. En caso de
falla, complicacin o leo meconial complejo se
puede requerir un procedimiento quirrgico.1,7
El paciente con obstruccin intestinal fetal o
neonatal por leo meconial debe someterse a una
prueba de sudor para determinacin de sodio y
cloruro y descartar fibrosis qustica. Se recomienda realizar esta prueba despus de las 48 horas
de vida del paciente. Consiste en la aplicacin
transdrmica de pilocarpina por iontoforesis para
promover la secrecin de sudor. La cantidad de
sudor puede estar disminuida si los pacientes
son menores de 36 semanas de edad gestacional
o con peso menor a 2000g. Un resultado de
60mmol/L o superior se considera diagnstico
de fibrosis qustica.1,8
Presentamos el caso de un recin nacido prematuro extremo con leo meconial simple manejado
exitosamente mediante la aplicacin de enemas
de acetilcistena 5mL/kg dos veces al da, manejo que se utiliza rutinariamente en nuestro
hospital para este tipo de pacientes.
CASO
Recin nacido femenino con los siguientes
antecedentes perinatales: hija de madre de 25
aos de edad, producto obtenido de la segunda
gesta tras cumplir 28.4 semanas de gestacin.
Curs con amenaza de aborto e infeccin de
vas urinarias en el tercer trimestre. Un da
Domnguez-Morales J y col. leo meconial en recin nacido prematuro
antes de su nacimiento se realiz ultrasonido

reportando anhidramnios, flujometra Doppler
alterada y 26 semanas de gestacin por fotometra. Recibi esquema de madurez pulmonar con
dexametasona y posteriormente se interrumpi
el embarazo por persistir con alteraciones en la
flujometra Doppler.
El producto fue obtenido por va abdominal
cesrea observndose lquido amnitico claro,
escaso. Se brindaron maniobras de reanimacin
con un ciclo de ventilacin positiva intermitente
al cual respondi de forma adecuada; la valoracin Apgar result con puntuacin de 7-9, se
procedi a intubacin endotraqueal con cnula 2.5Fr y a la administracin de surfactante
pulmonar (100mg/kg). Peso al nacimiento de
930g y se le traslad a la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales.
A las 24 horas de vida extrauterina se inici nutricin parenteral total y terapia antimicrobiana
emprica por datos de respuesta inflamatoria
sistmica a base de ampicilina/amikacina (por 5
das) para posteriormente continuar con cefotaxima/vancomicina por sospecha de enterocolitis
necrosante. A los 7 das de vida extrauterina se
inici estimulacin trfica con 15mL/kg/da de
leche materna exclusiva; 24 horas despus se
dej en ayuno al presentar distensin abdominal
por sospecha de enterocolitis necrosante. Tuvo
su primera evacuacin al segundo da de vida
extrauterina, 8g de meconio, y tres das despus
otra evacuacin de 1g; su gasto fecal fue oscilatorio pasando hasta 3 das sin evacuar a pesar
de estimulacin rectal por turno. Presentaba
distensin abdominal importante (Figura1). Fue
valorada por el servicio de ciruga peditrica
encontrndola con drenaje gstrico escaso por
sonda orogstrica a derivacin, distensin abdominal importante (secundaria probablemente a la
acumulacin de meconio en intestino delgado y
colon) sin datos clnicos de irritacin peritoneal
o evidencia de perforacin intestinal. La radio-
Figura 1. Paciente con distensin abdominal importante, dibujo de asas, red venosa colateral superficial.
grafa de abdomen demostr distensin de asas

de intestino delgado y colon (Figura2). A los 13
das de vida extrauterina se inici con enemas
con acetilcistena (5mL/kg) dos veces al da;
ocurrieron evacuaciones con meconio espeso
desde la primera aplicacin. Ocho das despus,
sin distensin abdominal, se reinici la va oral
con leche materna tolerando aumentos de volumen en forma progresiva. El colon por enema
report rotacin normal del coln sin evidencia
de zona de agangliosis clsica; mltiples imgenes de meconio en colon e leon terminal, con un
calibre del coln normal (Figura3). Electrlitos
en sudor por iontoforesis negativos (20mmol) a
los 6 das de vida extrauterina.
El cuadro clnico y radiolgico de la paciente
es compatible con leo relacionado a meconio
en el que podemos encontrar no tolerancia a la
509
va oral, distensin abdominal, dibujo de asas

intestinales, cambios en la coloracin de la piel
abdominal, palpacin abdominal de meconio
compacto y, radiolgicamente, distensin de
asas intestinales y de colon. El tratamiento fue
conservador con ayuno y nutricin parenteral
total, fluidoterapia, antibioticoterapia, estimulacin rectal y enemas con acetilcistena. La
paciente tuvo excelente evolucin clnica que
respondi adecuadamente a manejo mdico
conservador sin necesidad de ciruga.
DISCUSIN
Figura 2. Imagen radiogrfica que demuestra distensin de asas de intestino delgado y colon.
Figura 3. Imagen radiogrfica de colon por enema: A)

meconio intraluminal, B) calibre normal del colon y
C) estrechez peristltica.
510
El leo meconial es una afeccin que frecuentemente se observa en los recin nacidos
prematuros y sobre todo en aquellos con muy
bajo peso al nacer. Es secundario a la acumulacin de meconio espeso en el leon terminal,
en el colon, o en ambos; genera un cuadro de
obstruccin intestinal que puede complicarse con
isquemia, necrosis o perforacin intestinal.3,4 El
conocimiento de la patologa relacionada con
el meconio permite identificar en forma oportuna estas situaciones clnicas evitando as las
complicaciones asociadas. Ante un paciente con
cuadro obstructivo intestinal en etapa neonatal
es importante tener en mente las posibilidades
de enterocolitis necrosante, leo secundario a
meconio, enfermedad de Hirschsprung o leo
secundario a fibrosis qustica.2 En cada caso
debern analizarse las manifestaciones clnicas
del paciente para que, con un adecuado diagnstico clnico y radiogrfico diferencial, se pueda
establecer en forma oportuna el tratamiento respectivo. Cuando se sospeche un leo meconial
simple por la presencia de distensin abdominal,
patrn de evacuaciones alterado con meconio
espeso y meconio palpable en abdomen, sin
datos de irritacin peritoneal as como ausencia
de datos clnicos y radiogrficos de enterocolitis
necrosante, puede iniciarse tratamiento con
enemas de acetilcistena para disolver los enlaces
disulfuro que se encuentran comnmente en el
meconio. Muchos autores reportan el tratamiento
Domnguez-Morales J y col. leo meconial en recin nacido prematuro
de estos pacientes con la aplicacin de un solo

enema con solucin salina, acetilcistena o amidotrizoato de meglumina o amidotrizoato sdico.
Lo anterior es muy til en casos de leo meconial
secundario a tapn meconial. Para aquellos
casos en que se encuentra mayor cantidad de
meconio acumulado en leon o colon generalmente se requiere la aplicacin de enemas en
ms de una ocasin. La aplicacin de enemas
de acetilcistena (5mL/kg) dos veces al da se
considera una opcin teraputica adecuada para
estos pacientes con bajo riesgo de complicaciones asociadas a este tipo de terapia de acuerdo
con la experiencia clinicoteraputica de nuestro
hospital. Lo anterior con base en que el volumen
aplicado en el enema es bajo disminuyendo el
riesgo de perforacin intestinal secundaria en
comparacin a otros estudios reportados por
Garza-Cox y sus colaboradores, en los cuales
han utilizado dosis de 15mL/kg de amidotrizoato
de meglumina y amidotrizoato sdico.4 Este caso
clnico es un ejemplo de un paciente con leo
meconial simple, resuelto en forma adecuada sin
complicaciones con la aplicacin de enemas de
acetilcistena (5mL/kg) dos veces al da concluyendo que este tipo de tratamiento es factible de
aplicacin en estos pacientes.
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511
Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:512-516.
Manejo del adenocarcinoma

metastsico de columna multinivel
por tumor primario en vejiga
Alejandro Fabin Rodrguez-Messina1

David Benavides-Rodrguez2
Pablo Gonzlez-Hernndez3
Mauro Francisco Chvez-Maqueda4
Juan Yahr Viera-Ordez5
Pablo Gerardo Lima-Ramrez6
Cirujano de columna.
Residente Ortopedia y Traumatologa.
Hospital ngeles del Pedregal, Ciudad de Mxico.
1-4
RESUMEN
5-6
El tratamiento de las lesiones metastsicas en columna son un reto para

el cirujano de columna debido a la dificultad para la estabilizacin y
la liberacin de la compresin medular que stas generan. Existe gran
controversia sobre el tratamiento de eleccin de este tipo de lesiones,
si deben manejarse de forma conservadora o quirrgica. Recientemente
se ha descrito el beneficio al realizar el tratamiento quirrgico, logrando
una adecuada descompresin medular, estabilizacin y alivio del dolor,
mejorando la calidad de vida del paciente a pesar del mal pronstico
tanto funcional como para la vida. Las tcnicas actuales de tratamiento
quirrgico incluyen descompresiones circunferenciales por va posterior,
estabilizacin con sistemas transpediculares segmentarios, vertebroplastias y cifoplastias. Se presenta el caso de un paciente con mltiples
lesiones metastsicas en columna, principalmente colapso vertebral de
T1, as como fractura de L1 y L3 con sintomatologa caracterizada por
radiculopata toracolumbar que recibi tratamiento quirrgico combinado, mejorando el estado neurolgico y la calidad de vida.
Palabras clave: lesiones metastsicas, estabilizacin transpedicular,
vertebroplastia, cifoplastia.
Management of metastatic spine

adenocarcinoma by primary tumor in
bladder
ABSTRACT
The treatment for metastasic lesions in the spine has been a challenge
for the spine surgeons because of its difficult stabilization and decompression of the spinal cord that it generates. There is a great controversy
about the best treatment in this pathology, if they should be treat by
surgery or not. Recently it has been described the benefits of the surgical
treatment, getting a good decompression of the spinal cord, stabilization
and pain relief, improving the quality of life of the patient, even when
the prognosis is bad functionally and has a short life expectancy. The
actual surgical technics are circumferential decompressions by posterior
approach, stabilization with transpedicular segmental systems, vertebroplasty and cifoplasty. We present a case of a patient with multiple
metasttic lesions of the spine, characterized by toracolumbar radiculopaty who was treated by combined surgical treatment, improving the
neurological state and quality of life.
Key words: Metastatic lesions, transpedicular stabilization, vertebroplasty, cifoplasty.
512
Recibido: 30 septiembre 2014

Correspondencia: Dr. Alejandro Fabin Rodrguez

Messina
Camino a Sta. Teresa 1055
CP 10700 Mxico, D.F.
Tel.: 2225866074
Rodrguez-Messina AF, Benavides-Rodrguez D,
Gonzlez-Hernndez P, Chvez-Maqueda MF,
Viera-Ordez JY, Lima-Ramrez PG. Manejo del
adenocarcinoma metastsico de columna multinivel
por tumor primario en vejiga. Rev Esp Med Quir
2014;19:512-516.
Rodrguez-Messina AF y col. Adenocarcinoma metastsico de columna
INTRODUCCIN
Las metstasis en columna son comunes. De
los 1.2 millones de cnceres diagnosticados
cada ao en los Estados Unidos 10 a 30%
muestra sntomas de metstasis en columna al
momento del diagnstico. Las metstasis son la
lesin maligna ms frecuentemente encontrada
en columna. El sistema esqueltico es el tercer
sitio en el que con ms frecuencia se presentan
las metstasis (despus de pulmn e hgado);
la columna vertebral es el sitio mas comn de
metstasis en el sistema esqueltico. Las lesiones
metastsicas usualmente se encuentran en la
columna torcica (68 a 70%) lumbosacra (16 a
22%) y cervical (8% a 15%).1
Para que exista metstasis las clulas tumorales
se deben disociar de la masa primaria, penetrar
la matriz extracelular circundante y migrar a
travs de la sangre y los ganglios linfticos;
subsecuentemente se adhieren e invaden la
matriz extracelular distante iniciando neoangiognesis para propiciar la proliferacin
celular tumoral. En el caso de las metstasis
seas las clulas tumorales tambin tienen la
habilidad de lisar hueso, tpicamente mediante la activacin de osteoclastos. Las clulas
malignas generalmente se diseminan a la
columna por va hematgena, por medio de
las arterias segmentarias a la mdula espinal
o por va retrgrada mediante el plexo venoso
extradural de Batson.2,1
Los pacientes con metstasis en columna vertebral frecuentemente reportan dolor axial (85
a 96%). Aunque es difcil determinar si el dolor
es a causa de lesiones metastsicas, el dolor
progresivo, no mecnico, de predominio nocturno es caracterstico de esta afeccin. Sntomas
neurolgicos como dolor radicular, en el caso de
una compresin de raz nerviosa, o mielopata
en el caso de compresin medular tambin se
pueden presentar.3,2
Las metstasis en la columna vertebral pueden

ser manejadas con tratamiento mdico, radiacin
y ciruga. El tratamiento debe ser individualizado
y basado en la histologa del tumor, el estado
general del paciente y el estado neurolgico.
Una rpida progresin es frecuente en pacientes
que presentan dficits neurolgicos. El 30% de
los pacientes que presentan debilidad progresan
a paraplejia en 1 semana. Revertir la afectacin
neurolgica es muy difcil cuando la paraplejia
se ha presentado por un periodo mayor a 24
horas, particularmente en pacientes con rpida
progresin de los sntomas.4,1
En los ltimos 30 aos los avances en la ciruga
de columna han propiciado muchos cambios en
el manejo de las lesiones metastsicas de columna. Anteriormente el tratamiento quirrgico era
considerado controversial y muchos dudaban
de su efectividad. Actualmente la postura es
diferente, muchos estudios han demostrado que
la ciruga ofrece ventajas significativas sobre
otros tratamientos disminuyendo la compresin
medular, disminuyendo el dolor y mejorando la
calidad de vida con menos complicaciones. Las
metas en la ciruga de columna vertebral son la
descompresin y estabilizacin; usualmente la
ciruga solo tiene un papel paliativo.4,3,1
Las indicaciones generales para una intervencin quirrgica incluyen dficit neurolgico
progresivo, fractura, inestabilidad de la columna
vertebral, dolor intenso y para la toma de biopsia. Una inmediata estabilizacin por medio de
sistema transpedicular es un objetivo importante
en estos pacientes, quienes tpicamente exhiben
mala calidad sea y tienen una expectativa de
vida limitada. La decisin de realizar un tratamiento quirrgico debe incluir la evaluacin del
pronstico de cncer y el potencial beneficio del
tratamiento quirrgico ofrecido.5,2,1
Histricamente la laminectoma posterior fue
usada para el tratamiento de las metstasis
513
en columna vertebral. La mayora de las metstasis afectan la columna anterior y aunque

la laminectoma provee una descompresin
espinal indirecta puede ocasionar inestabilidad
yatrognica por la reseccin del nico hueso
sano en el segmento o segmentos afectados; sin
embargo, los avances en imagenologa, tcnicas
quirrgicas y de los sistemas de instrumentacin
segmentaria logran una adecuada descompresin y estabilizacin espinal. Patchell y sus
colaboradores describieron la ciruga como tratamiento de primera lnea para las metstasis en
columna pues encontraron que los resultados de
los pacientes descomprimidos quirrgicamente
y tratados con radioterapia fueron mejores a los
de aquellos que slo recibieron radioterapia.6,2,1
reflejos osteotendinosos disminuidos, presentaba

datos de neurotensin.
La resonancia magntica nuclear cervicotorcica demostr lesiones a nivel de los cuerpos
vertebrales C7, T1, T2, T4, T5 y T6, de las cuales
destaca el colapso total del cuerpo vertebral
de T1, con compresin y estrechamiento del
conducto medular, masa ocupativa en la regin
posterior del mismo nivel (Figura1).
La resonancia magntica nuclear lumbar evidenci lesiones a nivel de L1, L2 y L3. A nivel de L1 y
L3 se observa fractura de los cuerpos vertebrales,
L3 con invasin por fragmentos seos al canal
raqudeo (Figuras2-4).
Los pacientes con fracturas vertebrales por

compresin patolgica con mnima deformidad pueden ser considerados candidatos para
vertebroplastia y cifoplastia en donde el polimetilmetacrilato es inyectado percutneamente
para estabilizar el cuerpo vertebral. Se ha escrito
que los pacientes intervenidos quirrgicamente
por metstasis en columna vertebral tienen una
expectativa de vida mayor o igual a 3 meses
despus de la ciruga, y aquellos sometidos a
tratamiento con radioterapia nicamente tienen
supervivencia mayor o igual a 1 mes.7,8,1
CASO
Figuras 1 y 2. Resonancia magntica nuclear: lesiones

metastsicas en columna toracolumbar.
Se presenta el caso de un paciente del sexo masculino, de 45 aos de edad, con antecedentes de
importancia para su padecimiento actual al ser
portador de cncer de vejiga desde hace ao y
medio; en manejo con radioterapia. Se propuso
tratamiento quirrgico radical pero el paciente
no lo acept.
Se present a consulta externa con dolor a nivel
de la charnela cervicotorcica y regin lumbar,
disminucin de la fuerza y parestesias a nivel
de C5 a distal, dolor lumbar de difcil control
analgsico, fuerza muscular 3-5 de C5 a distal,
514
Figuras 3 y 4. Invasin a los cuerpos vertebrales de

L1 y L3, este ltimo con invasin de la masa tumoral
hacia conducto espinal.
Rodrguez-Messina AF y col. Adenocarcinoma metastsico de columna
Impresin diagnstica: adenocarcinoma metastsico de columna vertebral por tumor primario

en vejiga.
Procedimiento
Se realiz una descompresin circunferencial

de nivel de T1 por va posterior con toma
de biopsia, procedimiento realizado con
microscopa electrnica (Figura 5), fijacin
cervicotorcica con tornillos en masas laterales cervicales y transpediculares en columna
dorsal (Figuras6 y 7). Se realiz vertebroplastia
de L1, L2 y cifoplastia de L3 (Figuras8 y 9). El
paciente tuvo disminucin del dolor, recuperacin de la fuerza muscular y desaparicin
de las parestesias; mejor su calidad de vida
pero este tratamiento es paliativo pues es de
mal pronstico por el tipo de carcinoma que
presentaba y su estadio al momento de realizar
el procedimiento quirrgico.
Figuras 6 y 7. Tornillos en masas laterales cervicales

de C6, C7 y colocacin de tornillos transpediculares
a nivel de T2 y T3.
DISCUSIN
Existe una gran controversia con respecto al
manejo de las metstasis en la columna vertebral
debido a que el tratamiento quirrgico es difcil,
con alto riesgo de complicaciones y de costo
Figuras 8 y 9. Control postquirrgico: metilmetacrilato en los niveles de L1, L2 y L3 donde se realizaron

vertebroplastia y cifoplastia.
elevado; es adems un tratamiento paliativo ya

que el paciente tiene mal pronstico tanto para
la vida como para la funcin.
Figura 5. Imagen de microscopio: descompresin

circunferencial medular a nivel de charnela cervicotorcica y liberacin radicular.
El propsito del tratamiento quirrgico consiste

en mejorar el estado neurolgico, evitar la progresin del mismo, disminuir el dolor, as como
la limitacin funcional mejorando de esta forma
la calidad de vida del paciente.
515
CONCLUSIONES
En todo paciente que se presente a la consulta
con dolor axial en la columna toracolumbar,
dficit neurolgico progresivo, prdida de peso y
fiebre, se debe pensar en metstasis de columna
vertebral.
La ciruga descompresiva y la estabilizacin de la

columna son considerados actualmente el tratamiento de primera lnea en pacientes con metstasis
en columna vertebral debido a que mejoran el estado neurolgico y la calidad de vida del paciente
a pesar del mal pronstico de la enfermedad.
REFERENCIAS
Cada paciente con metstasis en columna vertebral debe ser evaluado de forma individual,
evaluar el estado neurolgico, la progresin de
la enfermedad y la histologa del tumor para
ofrecer el mejor tratamiento.
En los pacientes con lesiones tumorales que
comprimen la mdula o races nerviosas y que
presentan inestabilidad de columna por fractura, el tratamiento debe ser quirrgico mediante
descompresin y estabilizacin con sistema
transpedicular.
Actualmente la vertebroplastia y la cifoplastia
resultan tratamientos eficaces para pacientes
con lesiones tumorales mltiples en la columna
toracolumbar; fortalecen el cuerpo vertebral
afectado, confieren estabilidad y disminuyen
el dolor.
516
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cord compression. Lancet Neural 2008;7:459-66.
6.
Onder Ofluoglu. Minimally Invasive Management of Spinal

Metastases. Orthop Clin N Am 2009;40:155-168.
7.
Daniel M. Sciubba, Trang Nguyen, Ziya L. Gokaslan. Solitary

Vertebral Metastasis. Orthop Clin N Am 2009;40:145-154.
8.
Safdar N. Khan, Rakesh Donthineni. Surgical Management of

Metastatic Spine Tumors. Orthop Clin N Am 2006;37:99-104.
Normas para autores

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (N Engl J Med
1997;336:309-315) y se ajustan a las siguientes normas:
1. El texto deber enviarse en archivo electrnico, en arial 12, a doble
espacio, indicando el ttulo del artculo, el nombre del autor principal.
2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: pgina del ttulo,
resumen estructurado, abstract, introduccin, material y mtodo,
resultados, discusin, referencias, cuadros, pies de figuras.
3. La extensin mxima de los originales ser de 15 hojas, de los casos
clnicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excedern
de 15 hojas. En la primera pgina figurar el ttulo completo del trabajo,
sin superar las 15 palabras, los nombres de los autores, servicios o
departamentos e institucin (es) a que pertenece (n) y la direccin del
primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero
a una misma institucin el nombre de sta se pondr una sola vez y
al final. La identificacin de los autores deber hacerse con nmeros
arbigos en superndice.
4. Para fines de identificacin cada hoja del manuscrito deber llevar,
en el ngulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido
paterno del primer autor y en el ngulo derecho el nmero progresivo
de hojas.
5. Todo material grfico deber enviarse en archivo JPG, con imgenes
ntidas y bien definidas. En el pie de la figura se anotar la palabra
clave que identifique el trabajo, el nmero de la ilustracin, apellido
del primer autor y con una flecha se indicar cul es la parte superior
de la figura. Si se incluyera material previamente publicado, deber
acompaarse de la autorizacin escrita del titular de los derechos
de autor.
6. Las grficas, dibujos y otras ilustraciones deben adjuntarlas al final
del texto.
7. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos.
Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo se incluirn
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No
se usarn lneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros
debern citarse en el texto.
8. Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea de
investigacin clnica o de laboratorio, editoriales, artculos de revisin,
biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se reciben
artculos en los idiomas espaol e ingls.
9. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen, de no ms de 250 palabras y deber estar estructurado en antecedentes, material y mtodo,
resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern enunciar
claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadstica), as como
las conclusiones ms relevantes. Al final del resumen proporcionar
de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluir un resumen
(abstract) en ingls.
10.
Abstract. Es una traduccin correcta del resumen al ingls.
11.
Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos,
resultados y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de
observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos,
artculos de revisin y editoriales no utilizarn este formato.
a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo. Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo
que est dando a conocer.
b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin
de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialmente
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres

genricos, dosis y vas de administracin.
c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita
en el texto los datos de los cuadros o figuras; slo destaque o
resuma las observaciones importantes.
d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del
estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin
ya presentados en las secciones previas. Explique el significado
de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias
para la investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstngase de hacer
afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de
respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justificacin
para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo
el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en
el texto colocando los nmeros en superndice y sin parntesis).
Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia
ser anotada despus de los signos pertinentes. Para referir el
nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen enlistadas en el nmero de enero de cada ao del Index Medicus.
No debe utilizarse el trmino comunicacin personal. S se
permite, en cambio, la expresin en prensa cuando se trata de
un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la informacin provenga de textos enviados a una revista que no los haya
aceptado an, citarse como observaciones no publicadas. Se
mencionarn todos los autores cuando stos sean seis o menos,
cuando sean ms se aadirn las palabras y col. (en caso de
autores nacionales) o et al. (si son extranjeros). Si el artculo
referido se encuentra en un suplemento, agregar Suppl X entre
el volumen y la pgina inicial. La cita bibliogrfica se ordenar
de la siguiente forma en caso de revista: Torres BG, Garca RE,
Robles DG y col. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus
de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9. Si
se trata de libros o monografas se referir de la siguiente forma:
Hernndez RF. Manual de anatoma. 2 ed. Mxico: Mndez
Cervantes, 1991;pp:120-9. Si se tratara del captulo de un libro
se indicarn el o los autores del captulo, nombre del mismo,
ciudad de la casa editorial, editor del libro, ao y pginas.
12. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito
una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente
prrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de
autor a la revista, que ser propietaria de todo el material remitido
para publicacin. Esta cesin tendr validez slo en el caso de que
el trabajo sea publicado por la revista. No se podr reproducir ningn
material publicado en la revista sin autorizacin.
13. Evaluacin por pares. Los trabajos originales sern sometidos a un
proceso de evaluacin por pares, bajo la modalidad doble ciego;
que consiste en el dictamen tcnico-metodolgico por parte de tres
especialistas en la disciplina correspondiente a su trabajo. El dictamen
est orientado a los siguientes aspectos: la calidad y el rigor de los
argumentos, la validez de los datos, y la oportunidad y relevancia del
artculo presentado. En el caso de que el dictamen sea favorable en
dos de los resultados como mnimo, se le notificarn los cambios que
se requieren para su publicacin.
Revista de Especialidades Mdico Quirrgicas se reserva el derecho de
realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una
mejor comprensin del mismo, sin que ello derive en un cambio de su
contenido. Los trabajos debern ser entregados o enviados a la Coordinacin de Servicios Modulares del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Av.
Coyoacn 524, esq. Flix Cuevas, CP 03100, Delegacin Benito Jurez,
Mxico, DF, tercer piso, sexta seccin. Telfonos: 5200-5003 extensiones
4256, 4609, 14604. Directos: 5200-3530, 5200-3459 y 5559-2450 o a
la Subdireccin de Regulacin y Atencin Hospitalaria, en atencin al
Departamento de Investigacin. Av. San Fernando 547, primer piso, col.
Toriello Guerra, 14070, Tlalpan, Mxico, DF. Telfono: (01-55) 5606-5409.
Correo electrnico: revespmedquir@gmail.com

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Evaluacin del control metablico en pacientes subsecuentes de los mdulos MIDE

INVESTIGACIN EN EDUCACIN MDICA

Percepcin de la biotica por los mdicos ortopedistas traumatlogos mexicanos

Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Peridica-UNAM,

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, ISSSTE

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

Subdirector de Regulacin y Atencin

Dr. Flix Octavio Martnez Alcal

Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez

Dr. Luis S. Alczar lvarez

Dr. Luis Ernesto Gallardo Valencia

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Instituto para la Atencin y Prevencin de las Adicciones

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