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Criterios Diagnstico de Amsel para Vaginosis Bacteriana

Tres de los cuatro criterios deben estar presentes; establece el diagnstico exacto de vaginosis bacteriana en el
90% de las mujeres afectadas.

Flujo vaginal homogneo (el color y la cantidad pueden variar)

Olor a aminas (pescado) cuando se agrega solucin de hidrxido de potasio a las secreciones vaginales,
comnmente llamado prueba de olor

Presencia de clulas gua, clave o en clavija (clue cells), que son clulas epiteliales cubiertas por
cocobacilos en la microcopia*

pH vaginal mayor de 4,5

* Criterio altamente significativo.

ntroduccin.
La vaginosis bacteriana (VB) es una condicin caracterizada por el reemplazo de los lactobacilos
vaginales con otras bacterias, sobre todo microorganismos anaerbicos, tales como Gardnerella
vaginalis y Prevotella, Peptostreptococcus y Bacteroides spp. Se identifica con una prevalencia que
oscila entre el 10 - 40%%, de acuerdo a diferentes estudios, y se considera la infeccin vaginal
ms frecuente (Livengood. 2009; Marrazzo. 2011; Rampersaud et al. 2012).
Cabe mencionar que un nmero importante de investigadores considera a la vaginosis bacteriana
como un complejo desequilibrio microbiano, no como una infeccin.
La vaginosis bacteriana afecta a millones de mujeres en edad reproductiva. Est asociada a
diversos problemas, tales como parto prematuro, enfermedad inflamatoria plvica y endometriris
posparto y postaborto, as como a un aumento en la susceptibilidad a diversos patgenos
causantes de infecciones de transmisin sexual (ITS): Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas
vaginalis,Chlamydia trachomatis, virus del papiloma humano y virus de la inmunodeficiencia
humana, y otras infecciones como candidiasis.
Varias conductas de riesgo asociadas a infecciones de transmisin sexual coinciden en la
vaginosis bacteriana. Sin embargo, las ITS tpicas involucran habitualmente a un solo agente
etiolgico, con rutas claras de infeccin, en tanto que la VB involucra a mltiples microorganismos,
la mayora de los cuales puede detectarse, en bajas cantidades, en mujeres sin vaginosis.
(Marrazzo. 2011).
Microbiota vaginal.
La flora vaginal fue estudiada por Johann Christoph Dderlein (1745-1792), quien afirmaba en su
trabajo inicial que los organismos de tracto genital en mujeres jovenes en edad reproductiva,
asntomticas, consistan en una sola entidad microbiana, conocida posteriormente como "bacillos
de Dderlein".
La microbiota del tracto genital inferior femenino se divide en transitoria y residente.
La mayor parte de la microbiota transitoria proviene de fuentes exgenas, como el ano o la uretra.
La microbiota residente consiste de manera predominante de Lactobacillus spp., con las especies
prevalentes L. crispatus, L. jensenii, L. iners, L. acidophilus y Lactobacillus gasseri,
microorganismos que se consideran, en general, como una lnea fundamental de defensa contra
patgenos potenciales.

Tambin se reportan dentro de la microbiota vaginal especies de Bacteroides, Staphylococcus


epidermidis, especies deCorynebacterium, Peptostreptococcus y Eubacterium, asi como otros
gneros bacterianos: Atopobium vaginae, Megasphera,Leptotrichia y Mycoplasma. Existen,
adems, variaciones tnicas. El microbioma de la vagina es mucho ms heterogneo que lo que
antes se consideraba. (Witkin & Ledger. 2012).
La relacin simbitica entre lactobacilos/hospedero es regulada por las hormonas femeninas que
estimulan a los epitelios para la produccin de glucgeno, el cual, metabolizado a nivel vaginal, da
lugar a cido lctico, un responsable importante de mantener cido el pH en el epitelio vaginal
(<4.5). La microbiota vaginal, en resumen, se caracteriza por la produccin de cido lctico, la
disminucin del pH, la produccin de H2O2, bacteriocinas, as como de la liberacin de
bacterifagos. Influye tambin en otras funciones inmunes, lo cual potencia la capacidad de estas
clulas para reconocer y responder ante la presencia de patgenos potenciales. Algunos
lactobacilos se pueden identificar tambin en el ectocrvix, en tanto que el endocrvix y tero se
consideran como nichos estriles. (Petrova et al., 2013; Witkin & Ledger. 2012).
Aspectos anatmicos y fisiolgicos de la vagina.
La vagina contiene un espacio virtual de aproximadamente 7.5 cm de longitud. Est constituida por
tres capas: capa externa de tejido aerolar, capa media de msculo liso y capa interna representada
por mucosa del tipo II, caracterizada por epitelio escamoso estratificado (no queratinizado), en el
que se identifican bajos nmeros de clulas inmunes subepiteliales.
El lquido que lubrica a la vagina es secretado por las glndulas de Bartholin, las cuales se
encuentran localizadas cerca del orificio vaginal y en el crvix. En el periodo entre la pubertad y la
menopausia el pH de la vagina est entre 3.5 y 4.5.
Los principales isotipos de anticuerpos presentes son IgG y una baja concentracin de IgA. En la
zona de transformacin endocrvix/ectocrvix, el epitelio estratificado se transforma en epitelio
columnar, con presencia importante de clulas inmunes, principalmente Cd4+. (Petrova et al.,
2013).
El moco secretado por la vagina est compuesto principalmente por glucoprotenas,
mucopolisacridos, electrolitos y agua. La mucosa de la vagina, adems de proveer los
nutrimentos necesarios para la microbiota vaginal, tambin contiene receptores para la microbiota.
Agentes etiolgicos.
Se desconocen las causas de la VB. No obstante, varios autores han identificado una gran
diversidad de factores de riesgo y hbitos asociados. Los estudios basados en el cultivo bacteriano
muestran, en su mayor parte, una disminucin en la concentracin de especies de Lactobacillus y
un aumento importante en la concentracin de bacterias anaerobias estrictas como
son: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Ureaplasma
urealitycum y Mycoplasma hominis (Figura 1). Las tcnicas de biologa molecular han sido de gran
utilidad en su identificacin.
Factores de riesgo.
En general, varias actividades humanas normales se asocian a una desestabilizacin de las
comunidades microbionas vaginales, lo que puede redundar en una mayor vulnerabilidad: actividad
sexual frecuente, mltiples compaeros sexuales, sexo oral receptivo frecuente, empleo de duchas
y espermicidas. Algunos autores consideran a la menstruacin como una posible etapa de
inestabilidad de la microbiota habitual. (Hickey RJ et al. 2012).
Cuadro clnico.
Se estima que alrededor del 40 - 50% de las mujeres con VB cursan asintomticas.
Las manifestaciones son variables: aumento en la descarga vaginal, de color grisseo o
blanquecino, de consistencia lechosa. El signo clsico consiste en un olor ftido, referido por las
pacientes como "olor a pescado", que es causado por la produccin de aminas (trimetilamina,
putrescina, cadaverina, entre ellas) por las bacterias anaerobias. Estas aminas se volatilizan

cuando aumenta el pH, lo cual sucede en presencia de semen, por lo que el olor puede
intensificarse despus de una relacin sexual. Tambin se reportan sensacin de picazn,
quemadura, dolor, mismos que pueden confundirse con otras causas de vaginitis. Habitualmente
no se aprecian signos de inflamacin y el crvix se observa normal. Cuando se asocia cervicitis,
esta se debe, en general, a otros patgenos. (Livenwood. 2009; Sobel. 2000).
Complicaciones.
Incluyen secrecin transvaginal continua, ftida, recurrencias, asociacin con infecciones de
transmisin sexual, aborto, infertilidad, parto prematuro, corioamnionitis, enfermedad inflamatoria
plvica e infeccin de vas urinarias. (Marazzo. 2011).
Criterio
diagnstico

Normal

Vaginosis
bacteriana

Vaginitis
por Trichomonas

Vulvovaginitis
porCandida

pH vaginal

< 4.5

> 4.5

> 4.5

< 4.5

Flujo vaginal

Claro o blanco
flocular

Blanco, grisceo,
homogneo

Amarillo, verdoso,
Blanco, en
homogneo, con
agregados
frecuencia espumoso adherentes

Prueba de
aminas (olor a
pescado)

No

No

Microbiota
vaginal

Gardnerella
vaginalis
Lactobacillus spp.
Micoplasmas
y anaerobios

Trichomonas
vaginalis

C. albicans y otras
levaduras

Examen
microscpico

Clulas
epiteliales,
predominio
deLactobacillus.

Clulas clave.
Escasos
Trichomonas
polimorfonucleares, vaginalis, leucocitos
flora mixta

Levaduras,
seudomicelios
leucocitos, clulas
epiteliales.

Diagnstico.
Las pruebas diagnsticas de vaginosis bacteriana se dividen en dos categoras a saber; criterio
clnico (de Amsel) y criterio basado en laboratorio (de Nugent). En ambos casos se requiere de la
toma muestra de secrecin vaginal con un hisopo estril. (Figura 2).
La VB categorizada por los criterios de Amsel incluye cuatro caractersticas, de las cuales al menos
tres parmetros deben estar presentes para poder hacer el diagnstico: 1) descarga transvaginal
lechosa de color grisceo o amarillento; 2) pH vaginal de ms de 4.5; 3) prueba de aminas positiva
(cuando se le agrega una solucin alcalina - KOH al 10% a la secrecin vaginal, esta emite un olor
ftido similar al que produce el pescado) y 4) presencia de grupos de clulas de descamacin,
llamadas clulas clave.
El sistema de Nugent clasifica la microbiota vaginal en normal, intermedia y VB, para lo cual se
cuantifican los lactobacilos y otros dos morfotipos: cocobacilos Gram variable/ gramnegativos,
caractersticos de Gardnerella vaginalis/Prevotella spp., respectivamente y a bacilos Gram variable
curvos que caracterizan a Mobiluncus spp. (Figura 3).
El anlisis microscpico se considera de eleccin debido a que hasta el 50% de las mujeres con
VB puede ser asintomtico. Si la tincin de Gram no se encuentra disponible, el mtodo de

diagnstico al que se recurre con mayor frecuencia es el de los criterios de Amsel. (Huppert et al.,
2012).
Actualmente se ha incrementado el uso de tcnicas de biologa molecular como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR), la cual consiste en amplificar genes de algunas especies
bacterianas usando iniciadores (primers) especficos; este mtodo es rpido, confiable y con una
alta sensibilidad y especificidad.
Las herramientas moleculares ofrecen la oportunidad de estudiar los factores que influencian la
microbiota vaginal y la influencia de esta microbiota en la salud humana. (Fredricks. 2011).
En el diagnstico diferencial deben considerarse: Candidiasis, infeccin clamidial, infeccin
gonoccica, infeccin por Herpes simplex, tricomoniasis, vaginitis de diferente etiologa, y
cervicitis.
Tratamiento.
Los antibiticos con actividad anaerobia son efectivos. El metronidazol y la clindamicina son los
ms utilizados.
El tratamiento habitual contra la VB consiste en metronidazol oral durante 5 - 7 das. El porcentaje
de curacin alcanza hasta un 95% pero no se modifica la posibilidad de recurrencias. Se autorizan
los tratamientos tpicos intravaginales a base de clindamicina o geles de metronidazol. Son ms
costosos y tienen una eficacia similar. En algunos casos se sugieren probiticos. Se han propuesto
lactobacilos vaginales y gel de cido lctico para acidificar la vagina. (Hay. 2010).