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BACTERIANA
Oscar Gamarra Alcalde
Sara Gmez Palacios
OBJETIVOS:
INTRODUCCIN
La meningitis es un proceso
inflamatorio agudo del sistema
nervioso central causado por
microorganismos que afectan
las leptomeninges.
Un 80% ocurre en la
infancia, especialmente en
nios menores de 10 aos.
El desarrollo de antibiticos ms
potentes y con buena penetracin
hematoenceflica, ha disminuido la
incidencia y ha mejorado el
pronstico de la infeccin.
DEFINICION
La meningoencefalitis se define como la
inflamacin de las meninges y el encfalo, cuya
etiologa es variable, en la que predominan los
agentes infecciosos.
La meningoencefalitis bacteriana es de inicio
agudo, en la mayora de los casos, las
manifestaciones tienen menos de 72 horas y en
raras ocasiones rebasan una semana.
En estos casos, por el aspecto LCR turbio y
predominio de leucocitos polimorfonucleares se
ha utilizado en forma genrica el trmino de
meningoencefalitis purulenta.
EPIDEMIOLOGA
Los casos de meningitis representan la tercera o cuarta causa de ingreso a las terapias intensivas
peditricas, con una letalidad de l5 a 30%.
En los adultos la letalidad es alrededor de 25% y es ms elevada en los mayores de 60 aos.
La meningoencefalitis bacteriana es una enfermedad predominantemente de pacientes en los extremos
de la vida, alrededor del 70% de los casos se presentan en menores de 5 aos, con un pico en los
mayores de 60 aos.
No tiene predominio por sexo.
En algunos pases de Latinoamrica el hacinamiento favorece brotes de meningitis por meningococo.
ETIOLOGA
La sospecha etiolgica es clave para el inicio precoz de la antibioterapia emprica.
Grupo de menos de tres meses de edad.
Los agentes ms comunes que causan infeccin de SNC en nios menores de tres meses de vida
son enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Morganella morgagni, Salmonella
sp), Streptococcus del grupo B (SGB), Listeria monocytogenes, Enterococcus sp, Staphylococcus
coagulasa negativa y con menor frecuencia Pseudomonas aeruginosa y anaerobios.
Las bacterias ms frecuentes en el periodo neonatal son Streptococcus agalactiae (en relacin con la
colonizacin materna en el canal del parto), E.coli y Listeria monocytogenes.
PATOGNESIS
En la mayora de los casos de meningitis se presentan los siguientes eventos:
1) colonizacin con o sin infeccin del tracto superior,
2) invasin de los microorganismos a la sangre a partir del aparato respiratorio,
3) siembra en las meninges a partir de microorganismos en sangre y
4) inflamacin de meninges y encfalo.
Una vez que pasan a la sangre las bacterias evaden los mecanismos de defensa en parte gracias a los
polisacridos capsulares, evitando as las fagocitosis por neutrfilos y resistiendo a la actividad
bactericida por la va clsica del complemento.
El paso menos estudiado es cuando la bacteria atraviesa la barrera hematoenceflica, lo cual tiene
lugar principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides por interaccin de protenas de
superficie.
La interleucina 1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT) son
las citocinas iniciales en la
inflamacin menngea.
El incremento en la presin intracraneana es producto del volumen total del encfalo, el flujo
sanguneo cerebral y el volumen del LCR.
El edema vasognico citotxico e intersticial, combinado con el incremento en la viscosidad del
LCR y la stasis por interrupcin en la absorcin del LCR por inflamacin de las vellosidades de
la aracnoides, contribuyen a la hipertensin intracraneana.
La interaccin de estos sucesos, grave y sostenida da lugar a dao neuronal y lesin cerebral focal
o difusa, irreversibles.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de las meningitis son diferentes segn la edad del nio; cuanto menor
es, ms sutil e inespecfica es la sintomatologa.
La clnica es aguda en la mayora de las ocasiones, en algunos casos puede ser insidiosa y en una
minora puede ser rpidamente progresiva con mal pronstico si no se interviene en las primeras
horas.
Aguda y
Fulminante
Infeccioso
Se manifiesta:
fiebre,
hipotermia,
anorexia, y ataque
al estado general.
Hipertensin
Endocraneana
Se manifiesta:
vmitos, cefalea,
irritabilidad,
abombamiento de
fontanela, y
alteraciones del
estado de alerta.
Irritacin
Menngea
Se manifiesta:
rigidez de nuca y
signos de Kernig
y Brudzinsky.
Dao Neuronal
Se manifiesta:
alteraciones en el
estado de
conciencia, crisis
convulsivas y en
algunos pacientes
por datos de
focalizacin.
En los lactantes la cefalea se manifiesta como irritabilidad, en los nios mayores la expresan como
universal o focalizada.
Recin nacido: fiebre o hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo de tomas, vmitos o polipnea.
Es posible que presente convulsiones, parlisis de pares craneales, pausas de apnea o fontanela
llena.
Lactante: cursan con fiebre o febrcula, vmitos, rechazo de tomas, decaimiento, irritabilidad,
quejido, alteraciones de la conciencia, convulsiones. En ocasiones rigidez de nuca.
A partir de los 8-10 meses posibilidad de signos menngeos: Kernig (dolor de espalda con la
extensin pasiva de la rodilla estando los muslos flexionados) y Brudzinsky (flexin espontnea de
los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello).
Mayores de 1 ao: forma clnica clsica: fiebre elevada que cede mal con antitrmicos, cefalea,
vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritacin menngea (Kernig y Brudzinsky).
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otros meningitis infecciosa y meningoencefalitis (viral, tuberculosis, hongos, leptospira y amebiana primaria)
La encefalitis viral
El absceso cerebral
Absceso epidural espinal (cervical)
Infeccin paramenngea (osteomielitis craneal, empiema subdural)
La meningitis asptica (LES, sarcoidosis)
DIAGNOSTICO
CLINICA
LABORATORIO
IMAGEN
TAC
CLNICA
Los signos y sntomas varias segn la edad y la duracin de la enfermedad
Signos inespecficos (Taquicardia, fiebre, anorexia, irritabilidad, letargo y vmitos)
Signos de shock, coagulacin intravascular diseminada (CID), erupcin purpurica , coma o convulsiones.
Llenado capilar > 2 segundos
Color inusual de piel
Taquicardia y / o hipotensin
Stms respiratorios o dificultad
respiratoria
o Dolor en las piernas
o
o
o
o
Triada clsica (sensibilidad baja) : Fiebre, Rigidez de nuca y alteracin del estado de conciencia.
Casi todos los pacientes presentan 2 de : Cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado de conciencia.
CLNICA
Signos clsicos de la meningitis:
Rigidez de nuca
Fontanela abultada
Fotofobia
Signo de Kernig o de Brudzinski (>es de 12 a 18 m).
Meningitis bacteriana
(meningitis
meningoccica y la
meningitis causada por
otras bacterias)
Enfermedad
meningoccica
(meningitis
meningoccica y / o
septicemia
meningoccica)
Septicemia
meningoccica
Notas
No
siempre
presente,
especialmente en los recin
nacidos
Vomitos/nauseas
Letargo
Irritable / inestable
Apariencia enferma
Cefalea
Stm Respiratorios/ Sg o
dificultad respiratoria
Stm /Sg
Meningitis bacteriana
(meningitis meningoccica y la
meningitis causada por otras
bacterias)
Enfermedad meningoccica
(meningitis meningoccica y
/ o septicemia
meningoccica)
Septicemia
meningoccica
Notas
Rigidez de nuca
Hipotensin
Dolor de pierna
Frialdad distal
Shock
Stm /Sg
Meningitis bacteriana
(meningitis
meningoccica y la
meningitis causada por
otras bacterias)
Enfermedad
meningoccica
(meningitis
meningoccica y / o
septicemia
meningoccica)
Septicemia
meningoccica
Notas
No
siempre
presente,
especialmente en los recin
nacidos
fontanela abultada
fotofobia
Signo de Kernig
Signo de Brudzinski
inconsciencia
paresia
Convulsiones
LABORATORIO
Sangre: (3 Cs)
Microbiologa:
Cultivo
Recuento de clulas
Otros:
conteoinmunoelectroforesis
(CIE),
radioinmunoensayo (RIA), aglutinacin de partculas de
ltex (LPA), ELISA, reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR)
Apariencia
Recuento celular
Bioqumica:
cloruro,
lactato
PUNCION LUMBAR
El anlisis inicial del lquido cefalorraqudeo
debe incluir :
Microscopa con tincin de Gram
Cultivo
Medicin de protenas
Niveles de glucosa.
IMPORTANCIA DE LA PL
La meningitis bacteriana es una enfermedad rara que no es fcilmente distinguibles clnicamente de meningitis asptica.
Sin embargo, es importante reconocer a aquellos nios que tienen ms probabilidades de tener meningitis bacterianas para
dirigir el manejo apropiado de la afeccin y evitar el tratamiento inadecuado de meningitis asptica.
CONTRAINDICACION DE PL
ABSOLUTAS
RELATIVAS
IMAGENES
TC CEREBRAL
Indicado en :
Signos de focalizacin
Signos de aumento de la presin
intracraneal (PIC)
Deterioro de la funcin neurolgica
Procedimientos
neuroquirrgicos
anteriores
Inmunocomprometidos.
TRATAMIENTO
Manejo en Atencin Primaria:
Ante un paciente con sospecha de MEC , se Dc Rash cutneo
SI presenta rash cutneo : Transferir e Iniciar bencilpenicilina IM o IV despus de recoger la muestra
de sangre para cultivo.
NO : Trasnferir sin ATB
TRATAMIENTO
Tratamiento Emprico: Meningitis bacteriana no especificada tto por 10-14 das
Mayor de 3meses: Ceftriaxona 2 g c/12-24 horas
Menor de 3meses : cefotaxima 2 g c/6-8 horas + amoxicilina o ampicilina
Alternativa: Meropenem 2 g c/8 h o cloranfenicol 1 g c/ 6 h.
TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
Meningitis por neumococo sensible a la penicilina: 10-14das
Bencil penicilina 250 000 U/kg/da (equivalente a 2,4g c/4 h) o
Ampicilina/amoxicilina 2g c/ 4 h o
Ceftriaxona 2g c/12 h o
Cefotaxima 2g c/6-8 h
Terapia alternativa: Meropenem 2g c/8 horas o vancomicina 60 mg/kg/da en infusin continua
(ajustado por la depuracin de creatinina) despus a 15 mg / kg dosis de carga apuntando a los niveles
sricos de 15 a 25 mg/l + rifampicina 600 mg c/12 h o moxifloxacino 400 mg /da.
TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
Neumococo con susceptibilidad reducida a la penicilina o cefalosporinas: 10-14das
Ceftriaxona o cefotaxima ms vancomicina rifampicina.
TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
Haemophilus Influenzae Tipo B: 7-14 das
Ceftriaxona o cefotaxima
Terapia alternativa: cloranfenicol-ampicilina / amoxicilina
TRATAMIENTO
Tratamiento Especifico:
Especies estafiloccias:
Flucloxacilina 2 g cada 4 horas o vancomicina si se sospecha de alergia a la penicilina.
La rifampicina tambin se debe considerar, adems de cualquiera de los agentes, y linezolid para la meningitis
estafiloccica resistente a la meticilina.
Gramnegativos Enterobacteriaceae
Ceftriaxona o cefotaxima o meropenem
Meningitis pseudomonal
Meropenem Gentamicina
OTROS MANEJOS
Trastornos Metablicos
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Coagulopatas
Acidosis
Hipomagnesemia
Hipocalemia
Anemia
Convulsiones
Corticoides
Meningitis bacteriana
No en menores de 3 meses con meningitis bacterianas sospechosos o confirmados.
Dar dexametasona (0,15 mg/kg a una dosis mxima de 10 mg, 4v/da por 4 das) si : LCR purulento, glbulos blancos superior a 1.000/microlitro,
recuento elevado de glbulos blancos con concentracin de protenas en sangre mayor que 1g/ litro ,bacterias en la tincin de Gram.
Si no se le dio la dexametasona antes o con la primera dosis, administrar la primera dosis dentro de las 4 horas de inicio de ATB pero no ms de 12
horas despus de comenzar los antibiticos.
Septicemia meningoccica
No tratar con altas dosis de corticosteroides
En shock que no responde a los agentes vasoactivos, la terapia de reemplazo de esteroides que utilizan corticosteroides a dosis bajas (hidrocortisona 25
mg / m2 , 4v/da).
MANEJO
Caso sospechoso de MEC:
Cefalea, fiebre, sg meningeos
si
Rash cutneo
de evolucin
rpida?
Asumir Meningococcemia.
Iniciar ATB despus de recoger la
muestra de sangre para cultivo.
no
HOSPITALIZAR
Clinicamente
seguro hacer
PL?
si
no
Se dispone
de TAC?
si
Revisar TAC,
Se puede
realizar PL?
si
si
no
no
Seguridad de PL
reconfirmada
por neurlogo
no
Estabilizar paciente
Resonancia magnetica
Revisar los resultados. Confirmar la eleccin de los antibiticos, la continuacin de los esteroides y
la duracin de la terapia antibitica
si
Continuar tratamiento
no
BIBLIOGRAFIA
NICE. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and
meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary
care. Issue date: June 2010, last modified 2015.
A. Chaudhuria, P. Martinb, P. Kennedyc, R. Seatond, P. Portegiese, M. Bojarf and I. Steiner. EFNS guideline
on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute
bacterial meningitis in older children and adults. EFNS; 2008 : 15, 649659
L. Tacon, O Flower. Diagnosis and Management of Bacterial Meningitis in the Paediatric Population: A
Review. Hindawi Publishing Corporation Emergency Medicine International Australia; 2012.
Gracias