A pesar de la publicacin de los informes de alto perfil y actividades prometedoras

en varios pases, el progreso en el desarrollo de servicios de salud mental ha sido

lento en la mayora de pases de ingresos bajos y medianos ingresos. Se revisaron
las barreras para el desarrollo de servicios de salud mental a travs de una encuesta
cualitativa de expertos y lderes de salud mental internacionales.
Las barreras incluyen:
1. la agenda prioritaria de salud pblica imperante y su efecto en la
financiacin;
2. la complejidad y resistencia a la descentralizacin de los servicios de salud
mental;
3. desafos a la implementacin de la atencin de salud mental en los centros de
atencin primaria;
4. los nmeros bajos y unos tipos de trabajadores que estn capacitados y
supervisados en el cuidado de la salud mental; y
5. la escasez frecuente de las perspectivas de salud pblica en el liderazgo de la
salud mental.
Muchas de las barreras para el progreso en la mejora de los servicios de salud
mental pueden ser superados por la generacin de voluntad poltica para la
organizacin de la atencin de salud mental accesible y humano. Los defensores de
las personas con trastornos mentales tendrn que aclarar y colaborar en sus
mensajes. La resistencia a la descentralizacin de los recursos debe ser superada,
sobre todo en muchos profesionales de la salud mental, y los trabajadores del
hospital. Las inversiones de salud mental en la atencin primaria son importantes,
pero es poco probable que sostenerse a menos que estn precedidos o
acompaados por el desarrollo de los servicios de salud mental de la comunidad,
para tener en cuenta la formacin, supervisin y apoyo continuo para los
trabajadores de atencin primaria. Movilizacin y el reconocimiento de los recursos
no formales en la comunidad deben intensificarse. Miembros de la comunidad sin
formales la formacin profesional y las personas que tienen trastornos mentales y
sus familiares, tienen que participar en actividades de promocin y prestacin de
servicios. El progreso de toda la poblacin en el acceso a la atencin de salud
mental humana depender sustancialmente ms atencin a la poltica, el liderazgo,
la planificacin, la promocin y la participacin.

INTRODUCCIN
Preocupaciones de salud pblica internacional para la salud mental se han acelerado
por el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993 y la posterior Carga Global de
Enfermedades informe, que compara las condiciones de salud en base a estadsticas
de la discapacidad y mortalidad combinadas. A pesar de que no hizo ninguna
recomendacin poltica explcita sobre los servicios de salud mental, estos informes
mostraron, ante la sorpresa y la incredulidad de muchos en el mbito internacional
de salud pblica, de la enorme carga de morbilidad impuesta por trastornos
mentales, no slo en los pases ricos, sino tambin en los pases de ingresos bajos y
medianos ingresos.

Los datos sobre la carga mundial de la enfermedad llev tres informes

internacionales de alto perfil (tabla 1), 3-5 y muchos importantes reports.6-12
regional y nacional En particular, uno informe12 regional fue firmado por todos los
ministros europeos de salud, incluidos los de 27 pases de ingresos bajos y
medianos ingresos en Europa del Este. Se comprometieron a la aplicacin de un
plan detallado para el desarrollo de servicios, prevencin de problemas mentales, y
la promocin del bienestar. Los informes globales, de alto nivel les preocupaba en
gran medida con el bienestar de las personas afectadas por trastornos mentales:
llamaron a los tomadores de decisiones a hacer todo lo posible para organizar la
atencin a las personas con trastornos mentales.
Uno incluy un extenso anlisis de los factores sociales en los trastornos mentales y
el bienestar mental; otro hizo hincapi epidemiologa e intervenciones para los
trastornos especficos del cerebro; y la tercera se centr sobre todo en las polticas y
servicios de salud mental. A pesar de estas diferencias, las recomendaciones de
servicios de salud mental que se ofrecen en estos tres informes son en gran medida
coherentes (tabla 1). Sus recomendaciones sobre los servicios son de dos tipos:
directos recomendaciones para aumentar la disponibilidad de atencin y
recomendaciones sobre los componentes del sistema de salud mental para permitir
el suministro de ms o una mejor atencin, como el desarrollo de los recursos
humanos o cambios en poltica de salud mental.
Esta Serie Lancet ha revisado la evidencia epidemiolgica, la disponibilidad de
recursos de salud mental, pruebas para las intervenciones en materia de salud
mental, y el estado de desarrollo del sistema de salud mental en los pases,
incluyendo el grado de avance a nivel nacional en el desarrollo de servicios de salud
mental. La serie revis la DISPONIBILIDAD de los recursos de salud mental en 152
pases de ingresos bajos y medianos ingresos mediante el anlisis de los datos
recogidos en 2001 y 2004. La revisin sugiere que las mejoras en la disponibilidad
de recursos de salud mental entre 2001 (cuando dos de la alta reports perfil se
publicaron) y 2004 fueron slo ligeramente. xitos a nivel nacional (por ejemplo,
estudios de caso sobre Brasil, Chile y Sri Lanka en el panel 1) se han producido,
aunque en la mayora de los pases en desarrollo de los servicios de salud mental
sigue siendo fragmentada y lento.
A pesar de la amplia difusin de los informes de alto nivel y la evidencia de la gama
de intervenciones de salud mental revisados anteriormente en esta serie, avances
en la ampliacin de no ha sido como se esperaba. Lo que obstaculiza el progreso?
Es simplemente insuficiente inters de los donantes? Si es as, por qu? O
existen otras barreras polticas o tcnicas? Nuestro objetivo es hacer frente a estas
cuestiones complejas aqu para informar a la llamada de la revista The Lancet para
action. Muchas de las barreras y lecciones identificadas en esta revisin ser de
sentido comn a expertos en salud pblica con experiencia, pero el objetivo es
hacerlas explcitas, por lo que convertido en poderosas herramientas para la accin
pblica de salud mental.

Los principales obstculos para el desarrollo de servicios

Para comprender los desafos para avanzar en la mejora de la calidad y

disponibilidad de servicios de salud mental en la mayora de pases de ingresos
bajos y medianos ingresos, encuestamos a una serie de expertos y lderes
internacionales. Nuestros mtodos y resultados se exponen en detalle en otra parte,
y el panel se resumen los mtodos. Se discute la agenda prioritaria de salud pblica
imperante y su efecto en la financiacin; la complejidad de y resistencia a la
descentralizacin de los servicios de salud mental desafos en la implementacin de
la atencin de salud mental en los centros de atencin primaria; los nmeros
limitados y tipos de trabajadores que estn capacitados y supervisados en el
cuidado de la salud mental; y la escasez general liderazgo. Los resultados se
resumen en la tabla 2. La agenda prioritaria de salud pblica y sus implicaciones
para la financiacin En respuesta a una pregunta sobre los fondos disponibles para
los servicios de salud mental, los encuestados dijo que la salud mental tuvo una
posicin baja en las agendas de salud pblica a nivel nacional e internacional los
niveles. Ellos estaban preocupados de que la salud mental fue nombrado ni como un
Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), ni como un objetivo relacionado con los
ODM, a pesar de los vnculos establecidos entre los trastornos mentales y los ODM.
Ausencia de la agenda internacional de salud pblica puede bloquear el progreso,
incluso cuando la inversin en salud mental se ha acordado a nivel nacional, como
fue el caso en Ruanda:
Ruanda, reconociendo el impacto del genocidio de 1994, as como las crecientes tasas
de infeccin por el VIH, incluidos la salud mental en la reduccin de la pobreza
Documento de Estrategia 2002 documento. Sin embargo, cuando lleg la hora de
determinar lo que ser financiado dentro de la Estrategia de Reduccin de la Pobreza
de crdito, la salud mental no se incluy, ya que no se menciona explcitamente como
un ODM. El resultado es que el Ministerio de Salud de Ruanda no puede financiar
servicios de salud mental de los fondos del prstamo / crdito del Banco Mundial,
aunque la salud mental es una necesidad expresada, una necesidad observada, y
existe una estrategia de salud mental.

Un perfil planteado en las agendas nacionales e internacionales no slo es

esencial para el aumento de los fondos, sino tambin para la generacin del
apoyo poltico necesario para las decisiones difciles que son a menudo parte de
la reforma de los servicios de salud mental.
Los encuestados identificaron una serie de factores para explicar la insuficiencia
de la financiacin de la salud mental, que se toma como un indicador proxy para
una posicin baja en la agenda.
En primer lugar, los defensores de la salud mental pueden tener diferentes
puntos de vista, lo que lleva a los mensajes contradictorios. Un observador, que
era de fuera de la salud mental, P Salama (Seccin de Salud, UNICEF), seal que
"el campo ha sufrido de una real y percibida falta de consenso entre los
principales expertos. Esto convierte a los honores y los polticos fuera. "Debido a
que hay muchos tipos de problemas de salud mental, los defensores de la salud
mental a menudo presionan uno contra el otro para llamar la atencin a los
diferentes problemas de salud mental (por ejemplo, los trastornos mentales
graves vs trastornos inducidos por trauma vs falta de bienestar ), cada uno de los

cuales podra necesitar diferentes soluciones pblicas de salud mental. Sin

embargo, aun cuando los defensores estn de acuerdo en la definicin del
problema (por ejemplo, un enfoque en los trastornos mentales graves), que
demasiado a menudo ofrecen puntos de vista de la competencia en el tipo de
acciones necesarias para abordar el problema, a pesar de la evidencia que existe
para intervenciones especficas. Los encuestados comentaron que la
fragmentacin en la defensa por diferentes grupos de inters, incluyendo los
proveedores de servicios de la organizacin gubernamental y no gubernamental,
los consumidores, los miembros de la familia, las asociaciones profesionales,
lderes en la salud mental de las organizaciones no gubernamentales,
acadmicos y el personal de las agencias internacionales, ha impedido el
progreso en muchos pases.
R Jenkins (Instituto de Psiquiatra de Londres, Reino Unido) seala que los
psiquiatras de alto nivel en los pases de bajos ingresos y de ingresos medios a
menudo dan prioridad a un mayor gasto en servicios especializados, que pueden
ser percibidos por los donantes como "defensa especial, no es una prioridad, y no
servir a las necesidades de la poblacin ".
En segundo lugar, los encuestados argumentaron que la promocin y otras
comunicaciones por los profesionales de salud mental no pueden ser claramente
entendidas por otros. Los conceptos en el discurso de la salud mental son
complejos, diversos, a menudo terico, y no claramente comunicada a los
tomadores de decisiones. D do Nascimento, ex Director de la salud mental de
Brasil, seal que "los profesionales de salud mental tienen un discurso
hermtico, difcil de entender por parte de sus colegas de otros sectores de la
atencin sanitaria. Se necesita un poco de esfuerzo para simplificar este discurso
".
Muchos esfuerzos de promocin podran haber fallado porque no eran
suficientemente claras.
En tercer lugar, los encuestados sealaron la percepcin de que los indicadores
de salud mental no eran lo suficientemente fuertes. A pesar de la capacidad de
medicin de los trastornos mentales y los diferentes componentes de los
sistemas de salud mental, los encuestados sealaron que la salud mental no
utiliza indicadores que son tan tangible y convincente como, por ejemplo, la
mortalidad o la cobertura de vacunacin. Esta Serie Lancet recomienda que un
conjunto de indicadores simples, basadas en el consenso ser monitoreada para
seguir el progreso de los pases hacia el logro de objetivos especficos. En cuarto
lugar, los encuestados argumentaron que la defensa de mentales salud ha sido
dbil porque las personas con problemas de salud mental y sus familias son
demasiado a menudo invisibles, que no tienen voz, o al margen de la sociedad.
Las personas con trastornos mentales trastornos y sus familias en los pases de
ingresos bajos y medianos ingresos son rara vez se movilizaron para formar
grupos poderosos, y para presionar por la disponibilidad de atencin de salud
mental eficaz y humana. Sin embargo, hay excepciones notables, como en
Zambia.

"La formacin de un movimiento de consumidores en 2000 y la participacin de

miembros de la familia juega un papel muy importante en las reformas de salud
mental. Con clientes y familiares miembros como los interesados en la salud mental,
no haba demanda de que el tratamiento mdico debe ser un derecho bsico de las
personas con problemas de salud mental. Adems, en el suministro de tratamiento y
en la proteccin de los pacientes, exigimos que los derechos humanos bsicos deben
ser protegidos. Estas demandas llevaron a algunas reformas en la salud mental como
el gobierno se esforz por responder a nuestras demandas ".

Aunque son pocos los pases de ingresos bajos y medianos ingresos tienen
poderosos movimientos de consumidores, este ejemplo muestra el potencial
insatisfecha representado por la movilizacin de los usuarios de servicios para
garantizar que sus preocupaciones sean escuchadas por los tomadores de
decisiones.
En quinto lugar, se inform el inters del pblico en general en el bienestar de las
personas con trastornos mentales a ser baja. L Vijaykumar, de la organizacin no
gubernamental de la India, Sneha, seal la ausencia de un "mar de fondo de la
opinin pblica sobre las cuestiones de salud mental lo que obligar a los
gobiernos a asignar ms fondos para la salud mental". Por el contrario, los
encuestados argumentaron que el estigma, que es comn en la poblacin
general y en la salud sector es una barrera para el progreso. En sexto lugar, los
encuestados sugirieron que la defensa puede fallar debido a los tomadores de
decisiones a menudo tienen la percepcin errnea de que la atencin de la salud
mental no es costo efectiva en relacin a la atencin de muchas otras
condiciones.
"En Afganistn... las autoridades nacionales de salud se define la salud mental
como una prioridad, pero la comunidad de donantes tenido enormes vacilaciones
para financiar la prestacin de servicios. La principal razn declarada de esta
renuencia de los donantes fue la falta de disponibilidad de estudios claros sobre
la relacin costo-efectividad de las intervenciones pblicas de salud mental. La
institucin encargada de 'cuesta' Paquete Bsico de Servicios de Salud ... dijo que
no poda proporcionar el gobierno y los donantes con los datos sobre los costes y
beneficios estimados ".
Las percepciones de ganancias suficientes a partir de la inversin en la salud
mental no slo son comunes entre los internacionales los donantes, sino tambin
entre los tomadores de decisiones a nivel nacional, que podra "venir al Banco
Mundial y expresar la necesidad de financiacin de la salud mental, pero no estn
dispuestos a tomar un prstamo para estas actividades. Los polticos [...] creen
que el cuidado de la salud mental es un tema "caridad". Ellos no creen que habr
un retorno de la inversin " (F Baingana).
Costo-efectividad, para el que los datos son cada vez ms disponibles, vara para
los diferentes trastornos mentales y problems. Por ejemplo, el tratamiento
antirretroviral para VIH / SIDA, que est firmemente en el internacional programa
de salud pblica, es tan rentable como el tratamiento para la depresin
entregado en la atencin primaria, que tiene no se ha aplicado de forma
generalizada. Tomadores de decisiones por lo general no tienen hasta al da sus

conocimientos acerca de la costo-efectividad de la atencin de salud mental y,

por lo tanto, financiacin directa hacia menudo menos cuidado rentable.
Quienes respondieron a nuestra encuesta sealaron que, en muchos pases, los
escasos fondos de salud mental se gastan en largo plazo atencin institucional
en los hospitales mentales y de nuevo, patentados, los productos farmacuticos
que, en general, son mucho menos rentable que la atencin comunitaria y
genrica medicines.
Organizacin de los servicios
La forma en que se organizan los servicios de salud mental afecta a la cobertura
del tratamiento para las personas con diversa mentales cmo se pidi a los
encuestados disorders. bajos ingresos y los pases de ingresos medios deben
invertir su escaso recursos para la atencin de la salud mental. Muchos de la
encuestada descentralizacin discutida de las instituciones de atencin terciaria,
desarrollo de los servicios de rehabilitacin de base comunitaria, la atencin
psiquitrica en los hospitales generales, y la atencin de salud mental en la
atencin primaria de la salud y otros centros de atencin de salud.
La ubicacin centralizada de la mayora de los recursos de salud mental
(personal, presupuestos y camas) en o cerca de las grandes ciudades fue descrita
por los encuestados como una barrera clave para el progreso. Los encuestados
reafirmaron la larga para la salud pblica y la recomendacin pblica de salud
mental que los recursos para la atencin deben ser geogrficamente
descentralizada para que la atencin est disponible y accesible en la
comunidad. La mayora de los encuestados eran crticos de las grandes
instituciones psiquitricas; algunos argumentaron que fue obstaculizado el
progreso
en pases con tales instituciones. Los principales argumentos de los encuestados
eran que las instituciones tienden a consumir una gran parte de los escasos
recursos de salud mental
(Presupuestos, camas y personal); tienen costos ms altos que el cuidado en la
comunidad; aislar a las personas a partir de los sistemas de apoyo en sus
familias y comunidades; y estn asociados
con las condiciones indignas de vida, violacines de los derechos humanos, y el
estigma. Muchos de los encuestados recomendaron que las grandes instituciones
deberan ser reducido, o incluso
cerrada.
Barreras a la descentralizacin y la desinstitucionalizacin son considerables: a
pesar de las recomendaciones de larga data, cuatro de cinco camas de
psiquiatra en los pases de ingresos bajos y medianos ingresos estn todava en
hospitales mentales. Desafos para la reduccin de los hospitales mentales
tienden a estar entrelazado con retos para el desarrollo de los servicios
comunitarios de salud mental. El desarrollo de este tipo de servicios requiere el
acceso a los recursos de salud mental que se asignan principalmente a las

grandes instituciones psiquitricas. Sin embargo, para evitar la falta de vivienda

y la negligencia, muchos pacientes de larga estancia slo pueden salir de los
hospitales cuando la atencin y el apoyo han sido puestos a disposicin de las
comunidades locales. Por lo general, se necesitar financiacin adicional durante
la transicin a la atencin comunitaria.
Los intereses creados de los profesionales de salud mental y trabajadores de los
hospitales podran ser una de las barreras ms penetrantes a la
descentralizacin.
Directores
de
hospitales
podran
temer
que
la
desinstitucionalizacin amenaza su base de poder. Trabajadores de salud mental
pueden temen traslado forzoso a las zonas rurales, y podra pedir a sus
sindicatos para protestar contra las polticas que favorecen la atencin
comunitaria. De acuerdo con un Minoletti (Ministerio de Salud, Chile):
"El principal obstculo para la reduccin de los hospitales psiquitricos es el alto
costo poltico que ello conlleva, debido a la presin de los sindicatos de
trabajadores del hospital y organizaciones de profesionales de la salud mental
(que deberan aprender nuevas habilidades para el cuidado de la comunidad y
tambin pueden perder algunos de sus privilegios actuales). En relacin a lo
anterior, no hay profesionales debidamente capacitados para ser lderes del
proceso de reduccin de los hospitales psiquitricos y enfrentar sus desafos
tcnicos y las barreras sociales y polticas ".
D Puras (Universidad de Vilnius, Lituania) describe su experiencia en Europa del
Este y Asia Central: "Durante muchas dcadas el sistema de auto-alimentacin
ineficaz de las instituciones psiquitricas centralizadas ha desarrollado
habilidades sofisticadas de la supervivencia y la resistencia ... El sistema es
controlado por un poderoso grupo de presin de administracin de
instituciones psiquitricas, que tienen buenas relaciones con el establishment
poltico y acadmico. Ideolgicamente, el sistema se apoya en una cultura
todava predominante de
el paternalismo y la dependencia, que se basa en la presuncin de que las
personas con enfermedades mentales no son capaces de tomar decisiones
independientes, por lo que los psiquiatras y otros
el personal necesita para cuidar de ellos de una manera muy paternalista ...
Incluso los usuarios de servicios y organizaciones de la familia son a menudo en
el lado del sistema tradicional, ya que no saben acerca de las alternativas o
conseguir dependen econmicamente de las organizaciones o instituciones de
cabildeo para la atencin institucional y la paradigma biomdico ".
Por otra parte, la divisin dentro de los sistemas de gobierno puede dificultar la
descentralizacin. Dos encuestados, al reflexionar sobre las experiencias en
Pakistn y Sudfrica, declar que
xitos en la reforma de la poltica o la legislacin a nivel nacional no se traducen
necesariamente a mejoras en los servicios en provincias o distritos. Las
autoridades en estos

los niveles de gobierno, que eran responsables de la aplicacin de la legislacin y

la poltica nacional, continuaron asignar recursos suficientes para el desarrollo de
servicios de salud mental. Del mismo modo, los encuestados sealaron que, en
algunos pases, la competencia entre las ramas del gobierno responsables de los
servicios hospitalarios y de salud de la comunidad han obstaculizado
transferencia de recursos humanos y financieros para la atencin comunitaria.
Los encuestados argumentaron a favor de la asistencia tcnica internacional,
debido a la descentralizacin de los recursos es visto como tcnicamente
compleja, y los pases podran ser capaces de aprender mucho de otros que han
implementado con xito la atencin comunitaria.
Amplio acuerdo surgi entre los encuestados que un modelo mixto de servicios
que incluye prominentemente la salud mental en la atencin primaria de la salud
servira mejor a los millones de personas con trastornos mentales. H Whiteford
(ex funcionario del Banco Mundial) describi un enfoque de sistemas, que era el
punto de vista ms comn entre los encuestados:
"Yo dira tanto para una mejora de las cualificaciones de los trabajadores de
atencin primaria en salud mental y la expansin de los servicios de salud mental
de la comunidad de especialistas. Ya Est nunca sern suficientes los servicios
comunitarios de salud mental para tratar a todas las personas con enfermedad
mental, as que no puede haber una nica nfasis en estos servicios. Sin
embargo servicios de atencin primaria no pueden diagnosticar y tratar
adecuadamente a los pacientes con enfermedad mental grave y sin el apoyo de
los servicios especializados. Creo que la mutua interaccin y apoyar a cada uno
de estos componentes de servicio da a la otra produce un resultado que justifica
las consecuencias financieras de la ampliacin de los dos ".
Aunque algunos encuestados describen ejemplos modelo de integracin de la
salud mental en la atencin primaria de salud, muchos discuten los ltimos
fracasos de intentos de integracin con systems41 de atencin primaria de la
salud (vase tambin el panel 3 en Nigeria). Identificaron tres barreras
principales. En primer lugar, los sistemas de atencin primaria de la salud en los
pases de ingresos bajos y medianos ingresos tienden a estar sobrecargado con
mltiples tareas y cargas de pacientes y trabajadores de atencin primaria de la
salud no siempre tienen el tiempo necesario para proporcionar la atencin
adecuada a las personas con trastornos mentales. En segundo lugar, los
trabajadores de atencin primaria de la salud no reciben la supervisin y el apoyo
suficiente por los servicios especializados para los efectos del entrenamiento
para ser sostenible. Esta observacin est en consonancia con la Declaracin de
Alma-Ata, 45 que promovi un modelo primarycare 1978 "sostenida por los
sistemas de envo de casos integrados, funcionales y que se apoyen
mutuamente" como una parte integral del sistema de salud del pas. Esta
declaracin influyente no parece haber sido estrechamente ledo por muchos de
los lderes de salud mental, que han tratado de desarrollar la salud mental como
una actividad de independiente en los centros de atencin primaria de la salud,
ya que la estrategia ms comn para la organizacin de la salud mental en la
atencin primaria de la salud ha sido la capacitacin a corto plazo de los

trabajadores y sin sentido de seguimiento o supervisin y sin cultivo de servicios

especializados a nivel de distrito para actuar como copia de seguridad. El
entrenamiento de personal de atencin primaria de salud en la atencin de salud
mental sin tener en cuenta su carga de trabajo y la supervisin puede causar
solicitan ayuda a estar expuestos a un tratamiento inadecuado. Los encuestados
que trabajan en Afganistn y el territorio palestino ocupado expresaron su
preocupacin de que la facilidad de la prescripcin de medicamentos en los
centros de atencin primaria de la salud puede conducir a un exceso de
prescripcin cuando los trabajadores no tienen los conocimientos ni tiempo para
diferenciar entre la angustia normal y el desorden, y no puede ofrecer u organizar
apoyos psicosociales.
Paradjicamente, una tercera barrera levantada por los encuestados fue que en
muchos pases de ingresos bajos y medianos ingresos medicinas psicotrpicas
esenciales no estn continuamente vailable travs de la atencin primaria de la
salud, lo que puede dificultar la atencin adecuada para las personas cuyos
trastornos pueden tratarse eficazmente con medicamentos.

Lecciones aprendidas
Muchas lecciones se pueden extraer de nuestra encuesta sobre barreras a la
reforma del servicio de salud mental. En primer lugar, muchos de las barreras para
el progreso en el desarrollo de la salud mental los servicios pueden ser superados
por la generacin de suficiente voluntad poltica para mejorar la disponibilidad y el
acceso a atencin de salud mental humana. Las palabras "poltica" y "Poltica" se
repitieron 145 veces en las respuestas del 57 encuestados en nuestra encuesta, sin
que se le pregunte por utilizar en las preguntas de la encuesta. La voluntad poltica,
en este contexto, se refiere a la inclinacin, en forma por convicciones o incentivos,
para los responsables polticos a tomar medidas y hacer o cambio de secuencia. La
voluntad poltica es probable que sea directamente afectada por factores nacionales
e internacionales, tales como la presin ejercida por los profesionales, grupos de
consumidores, y otra grupos de defensa; expresiones de la opinin pblica; y las
prioridades polticas de los donantes. Factores que afectan la voluntad poltica se
puede dividir en tres categoras: la poltica nacional medio ambiente, defensa
nacional y la influencia transnacional. Agentes en los tres niveles crean incentivos y
las normas que influyen en el comportamiento de policymakers. Como hemos visto,
los trastornos mentales son generalmente bajos en el agenda prioritaria de salud
pblica de nivel nacional e internacional organismos y donantes. A nivel nacional, la
voluntad poltica en los ministerios gubernamentales responsables de la salud y
bienestar social es necesario para contrarrestar la resistencia de diversos grupos
con intereses creados, ya sea el comercio sindicatos, gerentes de departamentos
gubernamentales, o asociaciones profesionales que podran oponerse a las
reformas.
Se necesita un apoyo poltico fuerte para darse cuenta modesta innovaciones, como
la aceptacin de la no convencional soluciones para la diversificacin de la fuerza

laboral; creacin de unidades de salud mental en los ministerios de salud; citas (En
su caso) de expertos en salud pblica en posiciones de liderazgo en salud mental;
colaboracin con ministerios de bienestar social; el compromiso de todos relevante
las partes interesadas para garantizar la vivienda basada en la comunidad y
sustento apoya a las personas con trastornos mentales graves; y la aplicacin de la
legislacin de gran alcance y polticas que protegen a las personas con trastornos
mentales de violaciones de los derechos humanos.
En segundo lugar, la promocin de las personas con trastornos mentales necesita
ser mejorado y ampliado sustancialmente.
La promocin de los servicios de salud mental ser ms probable que xito si tal
defensa es informado por muy necesaria la investigacin sobre los factores que dan
forma a la voluntad poltica para mejora de los servicios de salud mental entre
diferentes tipos de responsables polticos. Por otra parte, la defensa no ha sido
suficientemente clara, informativa, basada en el consenso, o centrado. Esta
observacin tiene implicaciones para el nivel nacional de planificacin de la salud
mental. De hecho, pocos pases tienen nacional de salud mental basado en el
consenso planes que se han escrito en consulta con la tecla las partes interesadas,
incluidas las organizaciones no gubernamentales, representantes de los clientes y
consumidores, y sectores aparte de la salud. Sin embargo, en nuestra experiencia, y
de acuerdo a nuestros expertos encuestados, estos planes son vitales, no slo
porque la planificacin de sonido es muy valiosa para el xito del desarrollo, sino
tambin porque Planes basadas en el consenso son vehculos contundentes para la
defensa. Por funciona como una propuesta coherente para un servicio, una bien
desarrollada nacional plan de salud mental, que se ha desarrollado en una manera
participativa por el gobierno, y con la participacin de todos los actores clave, puede
conducir al progreso. Por ejemplo, el consenso a nivel nacional sobre salud mental
servicios en Albania, Sri Lanka y la Palestina ocupada territorio se ha asegurado el
apoyo tanto dentro de estos pases y de donantes internacionales. Tales planes son
necesario desarrollar en un corto lapso de tiempo en un de manera participativa
para comunicar a poltica tomadores de decisiones y fuentes de financiamiento que
la salud mental los interesados pueden ponerse de acuerdo y actuar con rapidez, y
para crear el impulso necesario para su implementacin.
En tercer lugar, el desarrollo de la comunidad a nivel de la atencin secundaria
servicios de salud mental deben ser priorizadas. Aunque esta revisin no cubre los
aspectos tcnicos detallados de desarrollo de servicios de salud mental, los
encuestados otorgan recomendaciones. Argumentaron que la salud mental la
atencin entregada a travs de la atencin primaria de salud y no formal recursos
comunitarios requieren una supervisin y especialista soporte de back-up, y que la
reduccin hospitales mentales requiere disponibilidad de una gama de servicios y
apoyos en la comunidad. A partir de estas observaciones se deduce que los
servicios comunitarios de salud mental especializados deben ser desarrollado
primera hora de crear un sistema de salud mental en un distrito o provincia, para
apoyar reduccin responsable de hospitales psiquitricos y para sostener la
inversin en salud mental en las clnicas de atencin primaria de la salud, que es
esencial para cobertura de la poblacin adecuada. No obstante, la inversin en

atencin primaria o de atencin terciaria existente (por ejemplo, la mejora de

condiciones en los hospitales mentales) es vital, y las oportunidades a invertir en
tales se debe tener cuidado. Sin embargo, tales inversiones probablemente irn ms
lejos si estn precedidas por, o estn al menos a la par con el desarrollo de servicios
de salud mental de la comunidad.
La cuarta y ltima leccin de nuestra opinin es una vieja leccin: las personas
responsables de la necesidad de desarrollo de servicios ser mucho ms eficaz en la
forma en que utilizan formal y recursos informales que ya estn disponibles en la
comunidad. La necesidad de desinstitucionalizacin y la descentralizacin de los
recursos se tratan en detalle en el Informe 2001 de Salud Mundial.
La sugerencia de los encuestados en nuestra encuesta que personal especializado
se debe utilizar principalmente como supervisores, ms que como clnicos, tambin
se plante por el informe del Instituto de Medicine. Por otra parte, nuestra opinin
destac las oportunidades no utilizadas sustanciales involucrar a los recursos
humanos no formales. La escasez de profesionales de salud mental capacitados
formalmente en muchos pases de ingresos bajos y medianos ingresos sugiere que
se necesitan ms medidas para garantizar que no profesional miembros de la
comunidad participan en la salud mental programacin. Los encuestados abogaron
reiteradamente no slo capacitacin y supervisin para la salud general los
trabajadores, sino tambin a la participacin de las personas con trastornos
mentales trastornos, sus familiares, y otros no formal recursos en la comunidad.
Este punto de vista es consistente con el uso de mtodos de accin participativos,
que son una prctica comn en la comunidad. Estos enfoques se han aplicado cada
vez ms a desarrollar atencin de la salud mental de la comunidad para las
personas con severa trastornos mentales en una gama de bajos ingresos y ingresos
medios countries. Por otra parte, las redes de las personas con trastornos mentales
organizados en movimientos tales como la Red Panafricana de Usuarios y
Sobrevivientes de Psiquiatra-promesa de desempear un papel sustancial en la
aumentar la disponibilidad de cuidado humano en pases de bajos ingresos y los
pases de ingresos medios. Comunidad no formal necesitarn recursos para ser
reconocido y movilizado para garantizar el acceso a la atencin a los millones de
personas que necesitan ello. En consecuencia, los investigadores que implementan
la investigacin programa descrito en el llamado a la accin en este Series26
voluntad que disear la investigacin innovadora que implica el uso de recursos no
formales de la comunidad.
Nuestros resultados son en gran medida con existente mentales recomendaciones
de poltica de salud (tabla 1). El mayor dificultad por lo general no ha sido la poltica,
pero su implementacin. Lo ms notable es que destacamos la mala interpretacin
de la Salud de Alma-Ata para Todos declaration en el sentido de que el desarrollo de
la salud mental en primaria cuidado de la salud puede ser una actividad de
independiente. Nuestra opinin enva un mensaje claro a todos los actores
involucrados en aplicacin de la llamada a la accin: 26 ampliacin de
intervenciones de salud mental basados en la evidencia dependern en el
fortalecimiento de los componentes de salud mental de muchos los niveles del

sistema de salud, junto con renovada atencin a la poltica, el liderazgo, la

planificacin, promocin, y participacin.

Barreras
La insuficiencia de
fondos
para
los
servicios de salud
mental

Recursos de salud
mental
centralizados dentro
y cerca de las
grandes ciudades y
en
las
grandes
instituciones

Complejidades en
la integracin de la
atencin de salud
mental de manera
efectiva
en
los
servicios
de
atencin primaria
Bajos nmeros y
tipos limitados de
trabajadores
de
salud capacitados
y supervisados en
el cuidado de la
salud mental

Los
lderes
de
salud mental a

Desafos para la superacin de las barreras

Promocin inconsistente y poco claro
La percepcin de que los indicadores de salud mental
son dbiles
Las personas con trastornos mentales no estn
actualmente suficientemente poderoso lobby
La falta de inters del pblico en general en la salud
mental
Estigma social
Creencia incorrecta de que la atencin no es rentable
La
dependencia
histrica
de
los
hospitales
psiquitricos
Divisin de las responsabilidades de salud mental
entre los departamentos del gobierno
Las diferencias entre las prioridades del gobierno
central y provincial
Los intereses creados de los profesionales de salud
mental y de los trabajadores en la continuidad de los
grandes hospitales
El riesgo poltico asociado a las protestas sindicales
Necesidad de financiacin de transicin para cambiar
a los servicios basados en la comunidad
Los trabajadores de atencin primaria ya sobrecargado
La falta de supervisin y apoyo de especialistas
despus del entrenamiento
La falta de suministro continuo de psicofrmacos en
atencin primaria

Las malas condiciones de trabajo en los servicios

pblicos de salud mental
La falta de incentivos para trabajar en las zonas
rurales
Estamento profesional opone papel ampliado para los
no especialistas en la fuerza de trabajo de salud
mental
Los estudiantes de medicina y residentes psiquitricos
capacitados slo en hospitales psiquitricos
Formacin inadecuada de los recursos humanos de
salud en general
Especialistas en salud mental pasan tiempo la
prestacin de atencin en lugar de formacin y
supervisar a otros
La falta de infraestructura para habilitar la supervisin
basada en la comunidad
Aquellos que se levantan a posiciones de liderazgo a
menudo slo capacitados en el manejo clnico

menudo
deficientes
habilidades
experiencia
salud pblica

con
y
en

Capacitacin en salud pblica no incluye la salud

mental
Resistencia de los psiquiatras para aceptar a otros
como lderes.
La falta de cursos de formacin en materia de salud
mental pblica
Lderes sobrecargados por las responsabilidades
clnicas y de gestin y prcticas privada