CONTENIDOS PRUEBA PSIQUIATRIA

1. Diagnosticar delirio y demencia

Delirum
Conjunto de sntomas y conductas de curso fluctuante y presentacin variable que son
consecuencia de una enfermedad cerebral aguda, casi siempre con compromiso difuso del SNC.
Clinica.
Siempre se acompaa de compromiso de conciencia, aunque esta puede fluctuar desde la
normalidad hasta el coma. Distractibilidad, amnesia episdica, confabulacione.
Akinesia,
mutismo. Inquietud, agitacin. Leguaje incoherente, ideas deliroides (dao, perjuicio). El lenguaje
esta enlentecido, con respuestas estereotipadas. Ignora las preguntas difciles y a menudo se
observa una musitacin incoherente. Frecuentemente hay alteraciones perceptivas de distinto
orden (ilusiones, alucinaciones, hiperalgesias) que, junto a la alteracin del raciocinio, provocan
dificultades en la discriminacin de la realidad (delirio oniroide).
Existe un estado de ansiedad e irritabilidad, siendo frecuente la labilidad afectiva. El dficit de
conciencia potencia la apata y un sentimiento de indiferencia ante la enfermedad. Cuando
existen contenidos paranoides suelen encontrarse irritables y agresivos. A esta sintomatologa se
suman un estado de hiperactividad del sistema nervioso vegetativo. Se pueden observar
rubefaccin facial, midriasis, conjuntivas enrojecidas, pulso rpido y saltn y aumento de la
temperatura.
Demencia.

Carcter adquirido: retraso mental u oligofrenia. Es, probablemente, el concepto nuclear ms

antiguo, pues ya fue expuesto por Pablo de Aegina en el siglo VII.
Causa orgnica: provocar afectacin funcional y de la simulacin. Fue incorporado por vez
primera por Bayle en 1822.
Ausencia de afectacin de conciencia: confusional agudo (delirium). Es recogido por primera
vez por Diderot y d'Alembert, en 1754.
Deterioro de mltiples funciones superiores: procesos que provocan afectacin de funciones
superiores aisladas.
Incapacidad funcional: tiempos. No es demencia el deterioro cognitivo que funcional del
individuo respecto de su medio social o laboral.
Existen tres caractersticas que, si bien estn presentes en un importante nmero de casos, no
pertenecen al sndrome nuclear de la demencia:
Carcter progresivo: demencias se asocia a la etiologa degenerativa que conlleva
progresividad, existen causas de demencia que por el contrario determinan un cuadro esttico
(traumatismos, etc.)
Irreversibilidad: tratadas las causas que las determinan.
Senilidad: avanzadas, la demencia puede aparecer a cualquier edad.

2. Conocer las causas de un delirio

3. Aspectos comunes y diferenciales de delirio y demencia

Relacin entre Delirium y Demencia
Estudios epidemiolgicos han demostrado que padecer un delrium incrementa el riesgo de
desarrollar una demencia.
Este riesgo puede identificar a un subgrupo de pacientes vulnerables a un deterioro
cognoscitivo o a pacientes con manifestaciones iniciales de demencia todava no diagnosticados
La demencia es el principal factor de riesgo para el delrium, as 22-89% de los casos de
demencia se complica con delrium, y dos tercios de los casos de delrium ocurren en pacientes
con demencia
El delrium y la demencia se asocian con disminucin del metabolismo cerebral, una deficiencia
colinrgica e inflamacin, lo que refleja una superposicin clnica, metablica y en los
mecanismos celulares.
Ambos son trastornos orgnicos cerebrales de tipo global de todas las funciones cognoscitivas,
aunque no en el mismo grado, debido a patologa cerebral difusa.

Diagnos
tico de demencia: sntomas presentes por 6 meses o ms!!!!

4. Diagnosticar los distintos tipos de demencia

a) Degenerativas sin compromiso motor o extrapiramidal precoz

Enfermedad de Alzheimer (EA) Es la demencia ms frecuente. Su prevalencia se estima entre
el 60 y 70%

La enfermedad de Alzheimer es de manera estricta un diagnstico neuropatolgico, definido

por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas seniles en el cerebro.
Instalacin insidiosa y curso progresivo con una duracin mayor a 6 meses.
Patrn clnico caracterizado por declinacin progresiva de la memoria reciente y afeccin
posterior de otras reas cognitivas como el lenguaje, praxia, percepcin visoespacial y juicio.
La enfermedad de Alzheimer compromete primariamente la memoria y el compromiso de las
otras funciones cognitivas, especialmente el lenguaje al inicio de la enfermedad, estn en un
segundo plano.
La aparicin de los sntomas guarda relacin con la evolucin clnico temporal de la
enfermedad.

Se distinguen 3 etapas: 1. Fase inicial. 2. Fase de deterioro moderado. 3. Fase avanzada o de

deterioro grave.
En la primera fase las manifestaciones pueden ser poco precisas: quejas somticas de carcter
inespecfico o cambiantes o sntomas psiquitricos como irritabilidad, apata, sntomas
depresivos atpicos y pasar desapercibido para la familia, adems de presentar un deterioro de
las funciones sociales como un descuido de la higiene y presentacin personal o conductas
desajustadas. Es importante que el equipo tome en cuenta estos signos y no los atribuya a
estereotipos negativos del envejecimiento. El paciente tambin puede no quejarse de falla de
memoria. En esta fase se afectan las actividades instrumentales de la vida diaria, hacindose
semi dependiente en ellas.
En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo ms frecuentes los
trastornos del pensamiento y de la conducta, junto con los trastornos del ritmo del sueo. En
esta fase se manifiesta la dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria y
semi-dependencia en las actividades bsicas de la vida diaria. Es frecuente que la familia
minimice o niegue el estado del paciente atribuyendo el dficit a caractersticas de la
personalidad.
En la tercera fase y final la alteracin de memoria es profunda, apraxia, agnosia y desintegracin
de la personalidad, llegando a no reconocer a la familia lo cual desestabiliza a la familia
emocionalmente En esta fase aparecen los signos y sntomas neurolgicos como la
incontinencia, inmovilidad, trastornos de la deglucin y en ocasiones convulsiones. En esta fase
la dependencia es severa o total requiriendo cuidados las veinte y cuatro horas del da.
Demencia fronto-temporales
La demencia frontal se caracteriza por importantes alteraciones del comportamiento como
forma de inicio, destacando en lo cognitivo especialmente las alteraciones frontales (juicio,
razonamiento, adecuacin social) al comienzo, estos cuadros suelen confundirse con patologas
primariamente psiquitricas, como por ejemplo: hipomana o depresin. A diferencia de la
enfermedad de Alzheimer, en el trastorno de memoria no predomina el cuadro clnico; en otros
trminos, los pacientes pueden presentar dificultades de memoria pero estas estn en un
segundo plano, frecuentemente se inicia antes de los 65 aos.

Demencia de predominio temporal se caracteriza por distintos tipos de afasia.

b) Degenerativas con compromiso motor o extrapiramidal precoz
Demencia por cuerpos de Lewy
Demencia caracterizada por un trastorno cognitivo progresivo que compromete particularmente
la atencin, las capacidades de razonamiento y resolucin de problemas y las capacidades visoconstructivas. Frecuentemente, existen fluctuaciones del compromiso cognitivo, es decir,
variaciones importantes en la intensidad del compromiso, alucinaciones visuales y compromiso
motor de tipo extrapiramidal (rigidez y lentitud). Adems, pueden existir cadas frecuentes,
episodios sincopales, trastorno transitorio de la conciencia, sensibilidad a los neurolpticos,
delirios, alucinaciones auditivas y tctiles y trastornos del sueo (pesadillas y comportamientos
anormales en la noche). Hay que sospechar una demencia por cuerpo de Lewy en sujetos en
quienes se diagnostica una enfermedad de Parkinson y al poco tiempo de evolucin (2 a 3 aos)
presentan trastornos cognitivos y en pacientes en quienes se diagnostica una demencia y que
precozmente presentan un sndrome parkinsoniano.
Enfermedad de Huntington
Enfermedad neurolgica hereditaria de tipo degenerativa, caracterizada por una trada clnica:
sntomas motores, trastornos cognitivos y trastornos psiquitricos. Los trastornos motores se
caracterizan por torpeza, rigidez, trastornos de la marcha, disartria, disfagia y movimientos
anormales (corea y distonia). Los trastornos cognitivos se caracterizan por trastornos de la
memoria, del clculo, de las capacidades visoconstructivas y del juicio y razonamiento. Los
trastornos psiquitricos se caracterizan por depresin y/o desinhibicin conductual e irritabilidad.
Frecuentemente existe una historia familiar de trastornos similares.

Enfermedad de Parkinson
En la enfermedad de Parkinson idioptica, los trastornos cognitivos son de aparicin tarda
despus de 10 a 20 aos de evolucin de la enfermedad. La aparicin precoz de trastorno
cognitivo debe replantear el diagnstico de enfermedad de Parkinson.
c) Demencia Vascular
Se considera la segunda causa de demencia y su prevalencia es de 10 a 20%.
Accidente vascular enceflico extenso o estratgico, Demencia multiinfartos
Las demencias vasculares se explican por la existencia de lesiones vasculares cerebrales
(infartos, hemorragias o encefalopata hipxica-isqumica). El comienzo de la demencia vascular
puede ser abrupto, con una evolucin escalonada a medida que se repiten los ataques
isqumicos transitorios o los infartos. En ocasiones, sin embargo, puede tener un curso
lentamente progresivo y slo el escner o la resonancia magntica mostrar las lesiones
vasculares; muchos de estos casos corresponden a las as llamadas demencias mixtas
(degenerativa + vascular). El examen neurolgico puede poner en evidencia algunos defectos
focales (motores, del campo visual, de la articulacin del lenguaje). Es comn que estos
pacientes tengan factores de riesgo vascular como hipertensin, diabetes, dislipidemia,
enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares previas. Debe considerarse que estos
factores de riesgo tambin aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer.

d) Infecciosas: SIDA, Sfilis, Creutzfeldt Jacob

e) Postraumtica: Hematoma subdural, Secuela TEC
f) Tumorales primarios o secundarios
g)
Metablicas
y/o
endocrinolgicas:
Insuficiencia
Hipotiroidismo.
h) Nutricionales: Dficit B12 y folatos
i) Hidrocefalia Normotensiva

heptica

renal,

5. Tratamiento y conducta a seguir en cuadros de deliruim tanto agitados como

pasivos.
Neuropsicofarmacologa aplicada al tratamiento del delirium
El tratamiento del delirium se apoya en tres pilares: el tratamiento de la causa subyacente, el
tratamiento sintomtico en el caso del paciente agitado, y las
medidas de soporte y
ambientales.
En este apartado se repasarn sucintamente los frmacos indicados en el
tratamiento
sintomtico del delirium agitado, remarcando siempre la necesidad de buscar y tratar la causa o
causas en todos los casos.

En el tratamiento farmacolgico del delirium se debe tener siempre en cuenta las relaciones
recprocas entre los dos sistemas de neurotransmisores ms frecuentemente involucrados: el
sistema colinrgico y el dopaminrgico.
Los frmacos que bloquean los receptores doapminrgicos, en especial los receptores D2,
producen adems de una disminucin del tono dopaminrgico un aumento de la liberacin de la
acetilcolina, reequilibrando el cociente acetilcolina/dopamina, alterado en muchos casos de
delirium. Estas acciones, junto a la biodisponibilidad, perfil farmacocintico y farmacodinmico,
as como los efectos secundarios, van a determinar la utilidad de cada sustancia
NEUROLPTICOS CLSICOS
Haloperidol
Es el ms utilizado en el tratamiento de los trastornos conductuales del delirium, con la
excepcin del ocasionado por abstinencia a sedantes y alcohol. Su utilidad clnica est apoyada
en su disponibilidad por va parenteral, alcanzando una concentracin plasmtica de forma
rpida, y en sus relativamente escasos efectos secundarios anticolinrgicos, cardiovasculares y
sobre la funcin respiratoria.
El haloperidol es un frmaco relativamente seguro en el tratamiento de la fase aguda del
delirium, incluso administrado por va endovenosa. No obstante, hay que recordar sus efectos
adversos, especialmente de tipo extrapiramidal, en aproximadamente la mitad de los pacientes
y que en un pequeo porcentaje de casos stos pueden ser graves.
NEUROLPTICOS ATPICOS
Son atpicos por su antagonismo serotoninrgico-dopaminrgico, esto es clave para explicar
algunas de las acciones clnicas de estos antipsicticos y su mejor perfil de efectos adversos
frente a los neurolpticos clsicos: clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina. Estos
frmacos bloquean tanto los receptores 5-HT2A como los receptores D2
Risperidona: Su perfil farmacolgico, con una potente accin antagonista D2, su rapidez de
accin por va oral, la ausencia de efectos anticolinrgicos y la mejor tolerancia que los
neurolpticos clsicos hacen a ste frmaco muy interesante para el manejo del delirium. La
ausencia de la forma parenteral puede hacer necesario el inicio del tratamiento con haloperidol
para continuarlo con risperidona por va oral. Sera de primera eleccin en pacientes ancianos
especialmente si se presume una reserva cognitiva disminuida o ya existe un deterioro
cognitivo, sea una demencia previamente conocida o no, dada su comparativamente menor
actividad anticolinrgica.
Olanzapina: Su elevada afinidad por los receptores histamnicos H1, que favorece un aumento
de peso y sus efectos beneficiosos sobre el estado del nimo, hacen que se trate de un frmaco
con un perfil idneo para el delirium en pacientes neoplsicos; no obstante, la edad avanzada
(>70 aos), antecedentes de demencia, metstasis cerebrales, hipoxia, delirium hipoactivo y
grave son factores de pobre respuesta al frmaco.
Quetiapina: prcticamente no causa ningn sntoma extrapiramidal, por lo que puede ser el
antipsictico preferido en los cuadros de delirium y agitacin en individuos con enfermedades
extrapiramidales o demencia por VIH, en quienes es frecuente la afectacin de estructuras
subcorticales.
Frmacos colinrgicos
El dficit colinrgico es una alteracin bsica en la fisiopatologa del delirium y en la aparicin
de sntomas cognoscitivo; es por esta razn, que la terapia con frmacos colinrgicos podra
tener un papel fundamental en el tratamiento de este sndrome
Precursores colinrgicos: Entre ellos se encuentran los steres, como la colina y la lecitina,
que tienen la limitacin de su escasa liposolubilidad, lo que impide su paso a travs de la
barrera hematoenceflica. Otro frmaco de este grupo es la citicolina, precursora de la
fosfatidilcolina, componente de la membrana neurona
Frmacos anticolinestersicos: Son frmacos que inhiben la enzima que metaboliza la
acetilcolina y aumentan su biodisponibilidad de este neurotransmisor en el SNC. Demostraron
eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y su eficacia podra ser mayor en la
demencia con cuerpos de Lewy, en la que existe un mayor dficit colinrgico que en la
enfermedad de Alzheimer. Estos resultados hacen muy interesantes a estos frmacos para ser
utilizados en los cuadros de delirium; se los ha propuesto en los cuadros de delirium
postraumticos refractarios.
La fisostigmina es un potente inhibidor de la acetilcolinesterasa que clsicamente se la ha
utilizado en el tratamiento de los trastornos neuropsiquitricos (delirium, alucinaciones visuales,
agitacin, etc.) secundario a la intoxicacin por anticolinrgicos. El tratamiento con fisostigmina

slo debe administrarse cuando se cuenta con un servicio con monitoreo cardaco y equipo de
reanimacin debido a que puede producir hipotensin grave y broncoconstriccin.

Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas se unen al receptor GABA A, potencian la actividad del GABA para
hiperpolarizar las neuronas (disminuyendo la excitabilidad de la
membrana neuronal) y
aumentan as el tono inhibidor en el SNC.
Sus efectos negativos sobre la cognicin
(somnolencia, desorientacin,
dificultad de concentracin, hipomnesia, etc.) hacen poco
recomendable su uso en el tratamiento del delirium, con excepcin del secundario a la
abstinencia alcohlica y otros sedativos, en cuyo caso resultan los frmacos de eleccin.
No obstante, cabe destacar la utilidad de las benzodiacepinas de vida media corta por va
parenteral, preferentemente intramuscular, reservando la va intravenosa para pacientes en
unidades de cuidados crticos, para tratar la agitacin secundaria al delirium asociado a
trastornos neurolgicos como los traumatismos encefalocraneanos y el ictus. En estos casos, el
uso de neurolpticos puede tener efecto negativo sore la neuroplasticidad cerebral necesaria
para la recuperacin progresiva del dao cerebral.
Entre las benzodiacepinas destacan el Lorazepam y el midazolam.
ste ltimo es una
imidazolbenzodiacepina con rpida accin (4-20 minutos) y breve, con una vida media de 2,5 h.
es eficaz para el control de la agitacin aguda en pacientes neurolgicos, recomendndose
instaurar un tratamiento posterior con neurolpticos en dosis bajas, si fuera necesario.
Clormetiazol: derivado qumico de la porcin tiazlica de la vitamina B1 que potencia los
efectos inhibitorios del sistema GABA A, que inhibe el SNC a travs de la apertura de los canales
de cloro. No tiene metabolitos activos, no induce el sistema enzimtico heptico, ni tiene efectos
adversos sobre los sistemas neuroendcrinos y gonadales.
La presentacin oral presenta rpida absorcin (picos plasmticos en 1 h), con una vida media
corta (2-3 hs en jvenes y 4.6 h en ancianos sanos). Este frmaco, que tiene propiedades
antiadrenrgicas, anticonvulsivantes y antipsicticas, se aproximara al frmaco ideal para el
manejo y prevencin del sndrome de abstinencia alcohlica.
En la prevencin del sndrome de abstinencia en pacientes de riesgo es altamente eficaz, si se
administra en forma precoz. Para el tratamiento del delirium tremens presenta dos desventajas
frente a las benzodiacepinas: no est disponible por va parenteral y no revierte sus efectos
sedantes con flumazenil.
En resumen: Ansiolitico atpico+Benzodiacepina+agonista colinrgico+vitamina B1
En el tratamiento del delirium puede ser necesaria la utilizacin de otros frmacos: opiceos
como la morfina, opioides como fentanilo, meperidina;
barbitricos y bloqueantes
neuromusculares, etc. Su uso se encuentra circunscripto a situaciones especiales como el
delirium en unidades de terapia intensiva.
En el paciente con dolor se debe priorizar una analgesia adecuada. No se pueden hacer
recomendaciones especficas, al igual que en situaciones de sepsis, insuficiencia renal, etc.
Siempre se debe tener en cuenta los frecuentes efectos anticolinrgicos de muchos frmacos de
uso comn, as como las mltiples interacciones entre frmacos que favorecen la aparicin de
delirium y complican su manejo. Simplificar y revisar el tratamiento prescripto es una de las
primeras para tratar un delirium intercurrente.
Como principios generales del tratamiento, cabe recordar que:
- Todos los frmacos tiene efectos adversos, no existe el frmaco ideal.
- Se usan durante el episodio de delirium, sin discriminar la causa, para revertir los sntomas
psicticos, tratar la ansiedad y agitacin, etc., cuando las medidas anteriores (reorientacin,
sedacin, etc.) han sido insuficientes, o bien est amenazada la seguridad de los pacientes y
sus cuidadores.
- No existen datos que apoyen el uso de los frmacos sintomticos de manera preventiva.
- El frmaco elegido debe administrarse en la dosis ms baja y en el menor tiempo posible,
retirndolo cuando la causa mdica ha sido corregida y el delirium controlado.
- La eleccin del medicamento, fundamentalmente, depender del estado del paciente, las vas
potenciales de administracin y el perfil de los efectos secundarios.
- Utilizar la va oral y dosis bajas siempre que sea posible.

- La excesiva sedacin del paciente favorece la confusin posterior y complicaciones que

empeoran el pronstico, neumonas por microaspiraciones, hipoxemias durante el sueo, etc.
Adems, la sedacin del paciente con dao cerebral, traumtico o isqumico puede interferir en
con los procesos de neurorrehabilitacin.

6. Diagnstico diferencial entre depresin y demencia

1. Revisar concepto de pseudodemencia

7. Concepto de seudomencia.

8. Concepto de pseudodemencia.

9. Tratamiento de los cuadros demenciales

Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento especfico, ste debe
comenzarse lo antes posible, ya que cuando la intervencin es tarda, el paciente podra
quedar con deterioro cognitivo permanente.

Es importante destacar en relacin a las causas reversibles asociadas a trastorno cognitivo

que si bien el tratamiento adecuado de esos trastornos (por ejemplo una anemia o un
trastorno metablico), no se va traducir necesariamente en una reversibilidad completa del
trastorno cognitivo, su tratamiento correcto puede traducirse en una mejora significativa del
paciente. Se estima que entre el 20 al 30% de los trastornos cognivos leves potencialmente
reversibles van a evolucionar a un sndrome demenciantes en un plazo de diez aos.
10.

Diagnosticar consumo perjudicial y dependencia a alcohol y drogas

Consumo perjudicial (F1x.1)

Forma de consumo que est afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por
administracin de sustancias psictropas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los
episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.
Pautas para el diagnstico
El diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume la
sustancia. Un patrn maladaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o
malestar clnicamente significativo, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante
un perodo de 12 meses:

1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar a incumplimiento de obligaciones en el

trabajo, escuela o casa.
2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que el hacerlo es fsicamente
peligroso.
3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.
4. Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o
recurrentes, o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la
sustancia.
5. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta
clase de sustancias.
Sndrome de dependencia (F1x.2)
Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el
consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo,
mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el
valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a
menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psictropas (aun cuando hayan sido
prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumo de una sustancia despus
de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas
del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.
Pautas para el diagnstico
Un patrn maladaptativo de uso de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
significativo, expresado por tres (3) ms de los tems siguientes; en algn momento de un
perodo continuo de doce (12) meses.
1. Tolerancia, definida por (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la
sustancia para conseguir la intoxicacin, o el efecto deseado o, (b) el efecto de las mismas
cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida como cualquiera de los siguientes tems (a) el sndrome de abstinencia
caracterstico para la sustancia o (b) se toma la misma sustancia (o un muy parecida) para aliviar
o evitar los sntomas de abstinencia.
3. La sustancia se consume en cantidades mayores o durante un perodo ms prolongado de lo
que originalmente se pretenda.
4. Existe un deseo persistente o se realizan esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p.ej.,
visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej.,
fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperacin de sus efectos.
6. Reduccin o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
consumo de la sustancia.
7. Se contina consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos
o fsicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el uso de la
sustancia (p.ej., consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin rebote)
Una caracterstica esencial del sndrome de dependencia es que deben estar presentes el
consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsin al
consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia.

Este requisito diagnstico excluye a los enfermos quirrgicos que reciben opiceos para alivio del
dolor y que pueden presentar sntomas de un estado de abstinencia a opiceos cuando no se les
proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de continuar tomando la misma.
El sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especfica (por ejemplo, tabaco
y diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo, opiceos) o para un espectro ms
amplio de sustancias diferentes (como en el caso de los individuos que sienten la compulsin a
consumir por lo general cualquier tipo de sustancias disponibles y en los que se presentan
inquietud, agitacin o sntomas somticos de un estado de abstinencia, al verse privados de las
sustancias).
11. Diagnosticar
las
complicaciones
neuropisiuqitriocas
del
alcoholismo
(intoxicacin, deliruim tremens, alucinosis ; sndrome de Wernicke- korsakoff)
Intoxicacin aguda (FX1.0)
Estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psictropas o de alcohol
que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado
afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas.
Pautas para el diagnstico
La intoxicacin aguda suele estar en relacin con la dosis de la sustancia, aunque hay
excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente (por ejemplo, con una
insuficiencia renal o heptica). La desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo,
en fiestas o carnavales) debe tomarse en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno
transitorio. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen
si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando el tejido
cerebral est daado o surge alguna otra complicacin. Los sntomas de la intoxicacin no tienen
por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia.
F1x.00 No complicada (los sntomas varan de intensidad, pero suelen estar en relacin con la
dosis, en especial a los niveles ms altos).
F1x.01 Con traumatismo o lesin corporal.
F1 x.02 Con otra complicacin mdica (por ejemplo, hematemesis, aspiracin de
vmitos, etc.). - Con delirium. - Con distorsiones de la percepcin. - Con coma. - Con
convulsiones. - Intoxicacin patolgica (se aplica slo al alcohol): consiste en la aparicin brusca
de un comportamiento agresivo o violento, no caracterstico de individuos en estado sobrio,
despus de ingerir una cantidad de alcohol que no producira intoxicacin en la mayora de las
personas.
Criterios de intoxicacin por alcohol DSM IV.
A. Ingestin reciente de alcohol.
B. Comportamiento alterado clnicamente significativo o cambios sicolgicos que se
desarrollan durante o inmediatamente despus de la ingesta de alcohol.
C. Uno ms de los siguientes signos desarrollados durante el consumo de alcohol o
inmediatamente despus:
Lenguaje arrastrado.
Marcha inestable.
Alteraciones de la atencin o memoria.
Incoordinacin.
Nistagmus.
Estupor o coma.
D. Sntomas no se deben a una condicin mdica general ni se explican mejor por otro
trastorno mental.
Delirium tremens.
El trmino delirium tremens se refiere al delirium secundario a deprivacin de alcohol. Puede
desencadenarse en el curso de 2 a 5 das luego de su cesacin. Las manifestaciones precoces
son: temblor, alucinaciones y convulsiones.
Habitualmente, a las pocas horas de abstinencia (6-24 horas) se producen alteraciones de la
percepcin, temblor, hiperactividad autonmica, nuseas y vmitos, insomnio y moderado
estado confusional que puede durar varios das. Las manifestaciones tardas constituyen el
tpico delirium tremens, con agitacin, insomnio, alucinaciones, temblor e hiperactividad
autonmica (taquicardia, hipertermia, midriasis, diaforesis), terrores nocturnos o sueos
desagradables. Dura aproximadamente 1 a 3 das y requiere tratamiento
urgente, con
monitoreo de signos vitales, electrolitos, aporte de complejo B y sedacin con benzodiazepinas.

Es importante la identificacin temprana de signos y/o estigmas (estigmas hepticos, circulacin

colateral, spiders, hipertrofia parotdea, polineuropata, ataxia, temblor, ginecomastia, atrofia
genital) que sugieran alcoholismo crnico y pensar en la potencialidad de desarrollar un
sndrome de abstinencia, para iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible.
Criterios por abstinencia al alcohol o delirum tremens DSM IV.
A. Presencia de un trastorno de la conciencia con disminucin de la capacidad para enfocar,
mantener y dirigir la atencin.
B. Cambio en la capacidad de cognicin (como un dficit en la memoria, desorientacin,
alteraciones del lenguaje) o el desarrollo de una alteracin perceptual.
C. La alteracin se desarrolla en un breve periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el
curso del dia.
D. Hay evidencia de que esta alteracin es causada por la abstinencia al alcohol.
Alucinosis.
Este cuadro no es una emergencia, es un cuadro psictico, con lucidez de conciencia, en el cual
los pacientes tienen alucinaciones auditivas, de gnero y fuente definida, de personas conocidas,
con nitidez sensorial. Son ms bien corpreas, a diferencia de las alucinaciones auditivas de los
esquizofrnicos, que son annimas, poco claras, indefinidas. En general, duran un par de das y
ocasionalmente, duran meses.
Trastorno que normalmente se presenta acompaando al consumo de una sustancia o
inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a
menudo a ms de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de
referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecucin), trastornos psicomotores
(excitacin, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el
xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de
obnubilacin de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo
caracterstico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en
seis meses.

Pautas para el diagnstico.

Trastornos psicticos que se presentan durante el consumo de una droga o inmediatamente
despus de l (por lo general dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una
manifestacin de un sndrome de abstinencia con delirium (ver F1x.4) o de comienzo tardo. Los
trastornos psicticos de comienzo tardo (comienzo despus de dos semanas de consumo de la
sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.7.
Los sntomas son variados, ya que estn en funcin de la sustancia y de la personalidad del
consumidor. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocana y las anfetaminas, estos
trastornos psicticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la
sustancia.
Sndrome de Wernicke Korsakoff.
Es un sndrome neurosiquiatrico agudo producido por el dficit de tiamina. Se le asocia al
consumo crnico de alcohol. Se debe al dficit prolongado de tiamina, lo que provoca dao
neuronal. Clnicamente se manifiesta como alteraciones en el estado mental, en la
oculomotilidad y en la marcha. Existe una triada clsica para el diagnostico que es: signos
oculares, signos cerebelares y confusi. Esta presente en el 10% de los pacientes. Para
diagnosticarlo en alcoholicos se requiere 2 de los siguiente signos: dieta deficiente en tiamina,
signos oculares, disfuncin cerebelar y alteracin del estado mental o leve deterioro de la
memoria. Generalmente el paciente que debuta, lo hace en forma aguda con nistagmus,
paralisis bilateral del musculo recto externo y de la mirada conjugada, ataxia de la marcha y
estado de confusin general que puede presentarse juntos o en diferentes combinaciones.
12.

Diagnosticar la intoxicacin por marihuana y cocana

La intoxicacin por marihuana presenta su momento lgido a los 30 minutos u dura 3 horas. Sus
caractersticas incluyen euforia, angustia, ideacin paranodea, sensacin de paso lento del
tiempo, risas inapropiadas, estados de nimo disfricos, que pueden incluir crisis de pnico.
Criterios DMS IV para intoxicacin de cannabis
A. Presencia de un sndrome reversible especfico de Cannabis debido a su ingestin reciente.
B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p.ej.,
deterioro de la coordinacin motora, euforia, ansiedad, sensacin de que el tiempo transcurre
lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o
poco tiempo despus del consumo de Cannabis.

C. Dos (o ms) de los siguientes signos que aparecen a las 2 horas del consumo de Cannabis:
Irritacin conjuntival
Aumento de apetito
Sequedad de boca
Taquicardia
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
La caracterstica esencial de la intoxicacin por Cannabis es la presencia de cambios psicolgicos
o comportamentales clnicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo despus
del consumo de Cannabis (Criterios A y B).
La intoxicacin se inicia tpicamente con una sensacin de bienestar (high) seguida de sntomas
que incluyen euforia con risas inapropiadas y grandiosidad, sedacin, letargia, deterioro de la
memoria inmediata, dificultades para llevar a cabo procesos mentales complejos, deterioro de la
capacidad de juicio, percepciones sensoriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora y
sensacin de que el tiempo transcurre lentamente.
La intoxicacin por cocana se caracteriza por euforia, beligerancia, grandiosidad, conducta
hipervigilante, agitacin psicomotora, alteracin del juicio y del funcionamiento social y
ocupacional. Se puede constatar taquicardia, dilacin pupilar, elevacin de presin arterial,
transpiracin con calofros, nuseas, vmitos, alucinaciones visuales o auditivas. Puede empezar
una hora despus de la administracin seguido por el crash, nimo disfrico, depresivo, angustia,
apetencia intensa por la droga.
Criterios para intoxicacin por cocana.
A. Consumo reciente de cocana.
B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej.,
euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad
interpersonal; ansiedad; tensin o clera; comportamientos estereotipados; deterioro de la
capacidad de juicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o
poco tiempo despus, del consumo de cocana.
C. Dos o ms de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo
consumo de cocana:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

despus del

taquicardia o bradicardia
dilatacin pupilar
aumento o disminucin de la tensin arterial
sudoracin o escalofros
nuseas o vmitos
prdida de peso demostrable
agitacin o retraso psicomotores
debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas
confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma .

D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica si se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.

12. Diagnosticar las consecuencias a largo plazo del consumo de marihuana y cocana
El consumo crnico de marihuana puede provocar un sndrome amotivacional parecido a una
Esquizofrenia.
El consumo de cannabis se ha evaluado en diversos estudios que lo correlacionan con el
desarrollo de ansiedad, psicosis y depresin, adems del desarrollo de trastornos de pnico,
independiente de si se contina consumiendo o no, actuando, por lo tanto, el cannabis como
detonante en al menos el 33% de ataques de pnico sufrido por pacientes, que lo presentaron
por primera vez y 48 horas post-consumicin.
Con respecto a la aparicin de trastornos mentales, tales como depresin y ansiedad, los
consumidores diarios tienen 5 veces ms posibilidades de desarrollarlos que los no
consumidores, mientras que aquellos que son consumidores semanales tienen cerca del doble de
posibilidades que los noconsumidores.68 Respecto a la aparicin de trastornos psicticos, los
individuos con predisposicin tienen entre un 25% y 40% ms de posibilidades de padecer

alguno de estos trastornos, mientras que en los individuos sin predisposicin alcanza un 4% a
6% ms de incidencia. Algunos estudios avalan estos resultados afirmando que, probablemente
el consumo de cannabis incremente el riesgo de reacciones psicticas o sea la nica causa del
desarrollo de trastornos psicticos en aquellos individuos que se encontraban sanos, previo al
inicio del consumo, mientras que otros argumentan que ello es poco probable debido a la
existencia de otros factores.
Estudios en consumidores de cannabis crnicos reportaron una reduccin del volumen del
hipocampo y de la amgdala.
Se considera que los consumidores ocasionales de cannabis tienden a acumular el THC, ya que
el mismo suele depositarse en zonas ricas en grasa (como el cerebro, el hgado y las gnadas),
esta acumulacin suele asociarse a problemas de prdida de memoria, (ocasionados por las
alteraciones del hipocampo), como tambin a otros problemas de salud como impotencia. Se
estima que se necesitan alrededor de 4 semanas para que el THC sea eliminado completamente
del organismo, en consumidores ocasionales; sin embargo se cree que los consumidores crnicos
de cannabis, requieren mucho ms tiempo para recuperar sus funciones cognitivas, y que
algunos de los trastornos producidos son crnicos.
Una caracterstica de los efectos del consumo de psicotrpicos, como la marihuana, es el
conocido como sndrome amotivacional, caracterizado por abulia, apata, pasividad, indiferencia
o irritabilidad, dificultad en mantener la atencin y fatiga. Pero esto no est claro del todo ya que
existen fuentes que afirman que esto tiene que ver con la personalidad y la conducta del
individuo ms que con el consumo en s mismo.
El consumo a largo plazo de la marihuana puede llevar a la adiccin, es decir, a la bsqueda y
uso compulsivo de la droga a pesar de conocerse sus efectos dainos sobre el funcionamiento
social en el contexto familiar, escolar, laboral y recreativo. Las personas que han consumido
marihuana por largo tiempo reportan irritabilidad, dificultad para dormir, disminucin en el
apetito, ansiedad y deseos por la droga; estos sntomas del sndrome de abstinencia comienzan
aproximadamente al da siguiente de empezar la abstinencia, llegan a su punto mximo a los
dos o tres das, y se atenan una o dos semanas despus de haber consumido la droga por
ltima vez.
Aunque el consumo de cannabis ha sido a veces asociado con episodios de accidentes cerebrovasculares, se piensa que estos accidentes se deben a su combinacin con otras drogas como el
alcohol.
Hay una ligera correlacin entre el consumo de cannabis y el desarrollo de enfermedades del
corazn, e incluso la exacerbacin de enfermedades del corazn ya preexistentes.
Aunque algunos estudios (IRMf) han mostrado fuertes cambios en la funcin neurolgica a largo
plazo en los consumidores diarios de cannabis, no se observaron cambios significativos en la
conducta de aquellos individuos que realizaron un perodo de abstinencia de la sustancia.
El uso crnico de cocana lleva a una deplecin de DA y de otros NT, que parece ser el
responsable del consumo compulsivo y adiccin a la cocana.
La cocana es una droga extremadamente adictiva, es muy difcil que una persona que la pruebe
pueda predecir o controlar hasta dnde continuar desendola o consumindola. Asimismo, si la
persona se vuelve adicta, el riesgo de recadas es alto an despus de periodos largos de
abstinencia. De acuerdo con algunos estudios recientes, durante periodos de abstinencia del uso
de cocana, el recuerdo de la euforia asociado con su uso, o solamente una referencia a la droga,
puede disparar un deseo incontrolable de consumirla y terminar en una recada.
Al ser expuesto repetidamente a la cocana, el cerebro comienza a adaptarse a la misma y la va
de gratificacin se vuelve menos sensible a los refuerzos naturales y a la droga en s. El
consumidor puede desarrollar tolerancia, lo que significa que necesitar una dosis cada vez
mayor de la droga o que deber consumirla con ms frecuencia para obtener el mismo placer
que cuando recin comenz a usarla. Al mismo tiempo, los consumidores tambin se pueden
volver ms sensibles (sensibilizacin) a la ansiedad, las convulsiones u otros efectos txicos de la
cocana.
La cocana se suele consumir repetidamente y en dosis cada vez mayores (en binges), lo que
puede conducir a un estado de irritabilidad, inquietud y paranoia e incluso puede causar un
episodio total de psicosis paranoica en el que se pierde el sentido de la realidad y se sufre de
alucinaciones auditivas. Al aumentar la dosis o la frecuencia del consumo, tambin aumenta el
riesgo de sufrir efectos psicolgicos o fisiolgicos adversos.
Las reacciones adversas que resultan del consumo de cocana varan dependiendo de cmo se
administra. Por ejemplo, la inhalacin regular puede causar una prdida del sentido del olfato,
hemorragias nasales, problemas al tragar, ronquera y una irritacin general del tabique nasal, lo
que puede producir una condicin crnica de irritacin y salida de secrecin por la nariz. Cuando
se ingiere, la cocana puede causar gangrena grave en los intestinos porque reduce el flujo

sanguneo. Adems, las personas que la inyectan tienen marcas de pinchazos y trayectos
venenosos conocidos como tracks, usualmente en los antebrazos. Los usuarios intravenosos
tambin pueden experimentar reacciones alrgicas, ya sea a la droga o a algunos de los aditivos
que se agregan a la cocana en la calle y, en los casos ms severos, estas reacciones pueden
provocar la muerte. El uso crnico causa prdida del apetito haciendo que muchos consumidores
tengan una prdida significativa de peso y sufran de malnutricin.
13.

Diagnosticar las complicaciones mdicas por uso de marihuana y cocana.

Complicaciones medicas por uso de marihuana.

La informacin cientfica acerca de los efectos crnicos contina siendo contradictoria,

encontrndose consenso nicamente frente a los efectos pulmonares. Recordemos que muchos
creen que la marihuana no tiene casi efectos por ser ms natural pero eso es falso y puede
producir tambin hasta CNCER.
CABEZA Y CUELLO: Conjuntivitis. Ptosis. Quemosis.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: Rinosinusitis. Uvulitis. Laringitis. Bronquitis. Asma.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS: Alteracin coordinacin muscular.
COMPLICACIONES ENDOCRINAS Y GNADAS:
Disminucin de testosterona(problemas de
fertilidad y potencia sexual), LH, FSH, prolactina y hormona del crecimiento. Ginecomastia en
hombres. Alteracin en menstruacin y ovulacin en mujeres. Galactorrea.
COMPLICACIONES INMUNOLGICAS: Alteracin inmunidad humoral y celular
COMPLICACIONES EN REPRODUCCIN, EMBARAZO, FETO E HIJOS DE CONSUMIDORES: Alteracin
en la cantidad y calidad del semen. Prematuridad. Teratogenicidad?
CNCER. Pulmones. Cabeza y cuello*.
INFECCIONES: Diarrea
(Inmunodeficientes).

por

E.

Coli.

Salmonelosis.

Infecciones

Micticas:

Aspergilosis

TRAUMA
OTROS: acn y alteraciones dentales
Complicaciones medicas por uso de cocana.
Complicaciones nasales: hipoanosmia, atrofia y necrosis de la mucosa nala, perforacin del
tabique nasal.
Complicaciones odontolgicas: defectos del esmalte dental, descalcificacin de dientes.
Complicaciones por uso via endovenonsa: infeccin de partes blandas, transmisin de
infecciones virales (hepatitis, VIH), bacterianas (enocarditis) o micoticas (candidiasis sistmica),
trombosis venosa profunda, sndrome de Magan.
Complicaciones cardiovasculares: angina e infarto agudo al miocardio, arrtimias (desde
bradicardia a taquiarritmias tanto supraventirculares como ventriculares), miocardiopatia
dilatada, miocarditis, endocarditis, diseccion aortica, hipertrofia ventricular izquierda,
tromboflebitis, hipertensin arterial.
Complicaciones
neurolgicas:
accidente
cerebro
vascular
ACV,
hemorragia
intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea, Ictus o infarto cerebral, accidente isqumico,
migraas por vasoconstriccin, crisis convulsivas, crisis tonicoclonicas, distonia y movimientos
anormales, vasculitis cerebral.
Complicaciones
respiratorias:
perforacin
del
tabique
nasal,
neumomediastino,
neumopericardio y neumotrax, hemorragia pulmonar, asma bornquial, alteracin de la funcin
pulmonar, infiltrados pulmonares, edema agudo pulmonar, hempotisis.
Complicaciones digestivas: alteraciones hepticas, pancreatitis aguda, hemorragia digestiva
alta secundaria a gastrodeudenitis, isquemia intestinal, perforacin gastroduodenal.
Complicaciones renales: fallo renal agudo.
Complicaciones oftalmolgicas: ceguera unilateral, ceguera bilateral, glaucoma agudo.
Complicaciones endocrinas: ginecomastia, disfuncin sexual; amenorrea, infertilidad y
galatorrea.
Complciaciones obstreticas: hemorragia retroplacentaria, abortos, crecimiento intrauterino
retardado, prematurez, muerte fetal, ictus neonatal, anomalas del tracto urogenital.
Otras: rabdomiolisis, hipertermia por cocana.

14.

Tratamiento de la intoxicacin por alcohol

No se dispone de un antdoto especfico para la intoxicacin de alcohol.

El tratamiento de la intoxicacin etlica aguda es de sostn, intentando proteger al paciente de
traumatismos secundarios.
Vigilancia estrecha de las posibles complicaciones como vmitos y trastornos respiratorios.
Como norma general todo paciente intoxicado se le practicar dextrostrix y pautarle una
perfusin
de glucosa si presentara hipoglucemia.
Monitorizar la paciente con vigilancia de la va area, y hemodinmica.
Fluidoterapia. El paciente intoxicado tiene frecuentemente deplecin del volumen secundario a
que
el etanol induce la diuresis y vmitos junto con una pobre ingesta oral.
En caso de agitacin psicomotriz el uso de haloperidol a dosis de 5 a 10mg intramuscular o
intravenoso ha resultado benfico.
Los multivitaminicos se administran comnmente de manera intravenosa en pacientes
intoxicados
en el servicio de urgencias.
No hay antdoto especfico para la intoxicacin aguda por alcohol etlico, pero se han propuesto
algunos medicamentos con el objetivo de disminuir la intensidad de los efectos y su duracin,
entre
ellos estn: cafena, naloxona, flumacenil, los cuales no tienen ningn beneficio
No se recomienda el lavado gstrico en caso de intoxicacin aguda, por la rpida absorcin del
etanol.
No se recomienda el uso de carbn activado, ya que no bloquea el etanol, nicamente debe de
considerarse su uso en caso de sospecha de ingesta conjunta de otras drogas.
15.

Tratamiento del sndrome de depravacin a alcohol

Primero que nada, este es el sndrome de abstinencia. Lo que se debe administrar es lo

siguiente:
Tiamina 100 mg dia, acido flico 1mg dia, asociarlo a una bzodiacepina para prevenir
convulsiones, tranquilizar al paciente y disminuir los sntomas neurovegetativos, usando
diazepam 10 mg cada 6 a 8 horas y dar hidratacin abundante. Otras BZP que se pueden usar
son el lorazepam 2 mg cada 6 horas (no se recomienda por que pasa por el hgado).
Sintomas neurovegetativos (taquicardia, hipertesion y ansiedad), administrar un betabloqueante
como el propanolol o atenolol.
En caso de que el paciente presente agitacin sicomotriz con sintomas neurovegetativos
acentuados, se opta por la intervencin via parenteral, comenzando con suero fisiolgico de 1
litro mas 20 mg de diazepam ms tiamina 100mg, mas una ampolla de vitamina C o acido
ascrbico, ms comnplejo B6 y B12. Esto se usa por 12 horas seguidas y se intercala con 1000
cc de solucin de dextrosa 5% mas 30 mg de diazepam, mas 2 ampollas de vitamina B1, B6 Y
B12 para tratar la hipoglicmia.
Se puede adosar a carbamacepina para evitar recurrencia, y sulfato de magnesio.
16.

Tratamiento del deliruim tremens

Este es el sndrome de abstinencia de tipo severo, es una urgencia mdica.

El alcohol es depresor del SNC al igual que las benzodiacepinas. Crea dependencia y es capaz
de inducir tolerancia en dosis progresivamente mayores, en parte por autoinduccin de su
metabolismo heptico. La privacin da lugar a un cuadro de hiperexcitabilidad que aparece unas
horas luego de la abstinencia, en el caso del alcohol entre 6 y 72 hs
habitualmente. La sintomatologa que se genera es la de un sndrome simpaticomimtico que, si
progresa, se desarrolla el cuadro caracterstico de delirium tremens, sumndose a los anteriores
sntomas alucinaciones, habitualmente visuales y frecuentemente zoopsias, crisis epilpticas,
sndrome de delirium hiperactivo y colapso cardiocirculatorio. Si no se instala rpidamente el

tratamiento el
cuadro puede ser mortal. El tratamiento debe dirigirse a la patologa
concomitante y de mantenimiento, asociando sedantes (bsicamente, benzodiacepinas).
Hay que tener en cuenta que el paciente alcohlico crnico suele tener mal estado general y
puede presentar malnutricin, con dficit de vitaminas (especialmente tiamina, cuyo dficit
puede dar lugar a una encefalopata de Wernicke) y con frecuencia son las enfermedades
concomitantes (EPOC, neuropata, tuberculosis, etc.) las que provocaron el ingreso, as que su
abordaje tiene que contemplar la abstinencia como una de las varias causas de su delirium
(valorar siempre hipoglucemia, deshidratacin, dficit de vitamina B, infecciones concomitantes,
crisis epilpticas, encefalitis, meningitis, hemorragias cerebrales, etc.).
En otros pacientes el problema no es tan evidente y en muchas ocasiones la dependencia es
negada por el propio paciente. Existen entrevistas estructuradas dirigidas a identificar en estos
casos, la dependencia alcohlica
y cuestionarios dirigidos a reconocer el sndrome de
abstinencia de forma precoz y cuantificarlo.

17.

Diagnosticar EQZ.

A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
1.
2.
3.
4.
5.

ideas delirantes
alucinaciones
lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio
del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el
nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo
de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante
estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo
por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado
debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los
sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los
sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los
perodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es
debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento) o de una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno
autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia
slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al
menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).
Clasificacin del curso longitudinal:

Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la
reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si: con sntomas
negativos acusados
Episdico sin sntomas residuales interepisdicos: Continuo (existencia de claros sntomas
psicticos a lo largo del perodo de observacin): especificar tambin si: con sntomas
negativos acusados
Episodio nico en remisin parcial: especificar tambin si: con sntomas negativos acusados
Episodio nico en remisin total
Otro patrn o no especificado
Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

18.

Diagnostico de Trastorno delirante

A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como
ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o
tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno
delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con el tema
delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad
psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao.
D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin
total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una
droga o un medicamento) o a enfermedad mdica.
Especificar tipo (se asignan en base al tema delirante que predomine):
Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior,
est enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o
relacin especial con una divinidad o una persona famosa.
Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o prximo a ella) est siendo
perjudicada de alguna forma.
Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad
mdica.
Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin
predominio de ningn tema.
Trastorno no especificado.
19.

Saber cul es el tratamiento de inicio de un esquizofrenia.

Objetivos del tratamiento:

Mejora de los sntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos.

Prevencin de la hospitalizacin.
Capacidad de vivir independiente.
Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales.
Ausencia de efectos relacionados con los medicamentos.
Adecuada calidad de vida en general e interaccin social.

Se debe considerar que la persona con un primer episodio de esquizofrenia requerir tratamiento
durante toda su vida, mientras persista el diagnstico de esquizofrenia, aunque lo ms probable
es que la intensidad y nfasis de las intervenciones varen segn se manifiesten las distintas
etapas de la enfermedad.
Se pueden distinguir 3 fases en el tratamiento de la esquizofrenia:
Fase Aguda: en la cual los signos y sntomas de la enfermedad son ms severos y
generalmente llevan a la persona o a su familia a demandar atencin mdica.
Fase de Recuperacin: en la cual la enfermedad baja de intensidad despus de una fase
aguda.
Fase de Estabilizacin: en la cual los sntomas agudos pueden haberse atenuado o
desaparecido pero la funcionalidad est a menudo persistentemente daada.

20.
Estudiar los psicofarmacos
adversos.

neurolpticos indicaciones, uso , efectos

El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia y, en general, de aquellos trastornos psicticos

relacionados tiene como objetivo fundamental la correccin de aquellas alteraciones
neuroqumicas que provocaran la manifestacin sintomatolgica caracterstica de este tipo de
trastornos.
La introduccin de la clorpromazina, un derivado de la fenotiazina, constituy un hito en el
abordaje teraputico de las psicosis que propici el desarrollo de otros compuestos anlogos o
con un perfil farmacolgico similar. Sin embargo, estos primeros frmacos antipsicticos, a los
que se denomin genricamente neurolpticos , mostraban serias limitaciones clnicas por lo
restringido de su accin teraputica y por la gravedad de sus efectos adversos.
Hoy, el trmino neurolptico define a aquellos agentes con efectos antipsicticos
que se caracterizan por actuar predominantemente como antagonistas del receptor
D2 dopaminrgico y que muestran un alto riesgo de inducir efectos adversos de tipo
extrapiramidal (EPS).
Se les denomina tambin antipsicticos tpicos, en contraposicin a los
antipsicticos de nueva generacin o antipsicticos atpicos, llamados as por exhibir
un perfil teraputico atpico, es decir, efectividad tanto sobre los sntomas positivos
como negativos de la esquizofrenia, y que muestran a su vez una menor propensin a
causar EPS.
Los antipsicticos en general, y los neurolpticos de manera particular, interfieren la transmisin
dopaminrgica en sus cinco vas principales.
Mesolmbica (SML) : el bloqueo de los receptores D 2 en este sistematema (p. ej., accumbens )
sera el responsable de la accin teraputica sobre la sintomatologa positiva de la esquizofrenia.
Mesocortical (SMC) : el aumento del tono dopaminrgico en esta va (p. ej., PFC) se relacionara
con la eficacia sobre la sintomatologa negativa. Por otro lado, el bloqueo de los receptores D 2
en este sistema estara asociado a algunos efectos adversos de los neurolpticos (acatisia y
sndrome deficitario neurolptico)
Nigroestriada (SNE) : responsable de los EPS de los antipsicticos
Tuberoinfundibular : responsable del incremento de liberacin de prolactina al disminuir la
secrecin de la hormona inhibidora de la liberacin de prolactina
Bulbar : responsable de sus efectos antiemticos.

Antisicticos de depsito
Se usan en pacientes con baja adherencia al tratamiento o con mala absorcin intestinal.
Se aplican cada 1 5 semanas, siendo la dosis de mantencin 1/3 1/5 de la dosis empleada
en el episodio agudo.
El rango de dosis til es muy amplio entre un paciente y otro (12.5 mg al mes a 100 mg
semanalmente).
Slo un 10 20% abandonan esta forma de tratamiento a los 2 aos.
Sin embargo, la incidencia de Efectos Extrapiramidales (EPS) es ms alta que la va oral.
Existen pocas diferencias entre la 6 preparaciones disponibles, siendo ms importante ajustar
bien la dosis que cambiar.
Ejemplos: Flufenazina (intervalo: 2 a 5 semanas, dosis 12,5 a 75 mg), Haloperidol (intervalo de 4
semanas, dosis de 50 a 300 mg), Flupentixol (intervalo de 2 a 4 semanas, dosis de 20 a 40 mg),
Zuclopentixol (intervalo de 2 a 4 semanas, 200 a 400 mg), Pipotiazina (intervalo de 4 semanas,
dosis de 50-100 mg), Fluspirileno (intervalo de 1 semana, dosis de 2-8 mg).
Efectos de los Antisicticos segn receptor.

Domaninergico: efecto antisicotico, sintomas extrapiramidales, galactorrea, antiemtico.

Colinrgico muscarinico: sequedad bucal, visin borrosa, detencin urinaria, constipacin.
Aderenergico alfa (NA): hipotensin, cardiotoxicidad, sedacin.
Histaminergico: sedacin y ganancia de peso,
Otros: cambios endrocrinos, hiperpigmentacion, intoxicacin acuosa, disfuncin sexual.

Efectos adversos de los antipsicticos

Sntomas Extrpiramidales: Parkinsonismo
Akinesia o lentitud en los movimientos, especialmente los de expresin o contacto social por lo
cual puede confundirse con los sntomas negativos de la esquizofrenia. Los manifestaciones ms
frecuentes son fascies en mscara, salivacin, micrografa, habla montona, fatiga y temblor de
reposo (que afecta extremidades, cabeza, boca o lengua a un ritmo de 3 a 6 ciclos / seg.). El
parkinsonismo afecta al 15 30 % de los pacientes. Es ms frecuente en grupos de edad media
y en mujeres. Puede persistir por varios meses despus de suspendido el medicamento. Puede
ser combatido y prevenido con drogas anticolinrgicas como el trihexifenidilo (Tonaril, Artane).
Sntomas Extrpiramidales: Distona Aguda
Es un sntoma agudo y alarmante que se provoca por el espasmo de grupos musculares
(agonistas y antagonistas) que se contraen en forma simultnea. Puede afectar los ojos, cara,
cuello, lengua o extremidades. Tambin puede afectar a la laringe y glotis provocando disfagia
(dificultad para tragar) y disnea (dificultad para respirar). Afecta ms frecuentemente a
pacientes jvenes que nunca han recibido tratamiento. Se resuelve espontneamente en el plazo
de horas o algunos das. Tambin se puede tratar con anticolinrgicos (difenhidramina) o
benzodiazepinas (diazepam).
Sntomas Extrpiramidales: Acatisia
Es la reaccin adversa ms frecuente (50%) que producen los antipsicticos, incluidos los
atpicos Se manifiesta como un sentimiento de agitacin o inquietud motora, especialmente de
las piernas, lo cual lleva la paciente a moverse constantemente, sin poder permanecer sentado
por mucho tiempo. La disforia o malestar general y la irritabilidad pueden ser manifestaciones
tempranas de acatisia, por lo cual se debe sospechar en aquellos pacientes que salen o se
retiran sin una causa aparente. Se trata con anticolinrgicos, benzodiazepinas (diazepam) o bloqueadores (propanolol).

Diskinesias Agudas
Muecas o posturas exageradas de la cabeza, nuca o mandbula que se manifiesta
tempranamente luego de inicio del tratamiento. Se producira por el bloqueo agudo de la
transmisin dopaminrgica entre las neuronas del cuerpo estriado y un incremento relativo de la
transmisin colinrgica. Se resuelve fcilmente luego del uso de anticolinrgicos.
Diskinesias Tardas
Cuadro grave y a veces irreversible que se manifiesta no antes de los 3 meses de iniciado el
tratamiento antipsictico y que debe durar al menos 4 semanas. Consiste en movimientos
coreiformes, atetsicos o rtmicos (estereotipados), de carcter involuntario y tics orales
(sndrome buco-linguo-masticador), de inicio insidioso y que llevan a trastornos en la deglucin y
el habla, problemas respiratorios, anomalas en la marcha, posturas anormales, disminucin de
peso (por hiperactividad), fracturas, ansiedad, depresin y hasta suicidio. No existe hasta la
fecha un tratamiento eficaz, siendo la reduccin de la dosis o el reemplazo del antipsictico por
uno atpico como la clozapina lo ms indicado.
Sindrome Neurolptico Maligno
Es un cuadro infrecuente (menos del 1%) pero fatal que puede ocurrrir con el uso de cualquier
antipsictico, pero se ha visto ms con el uso de nerolpticos clsicos como haloperidol (haldol)
o flufenazina (modecate). Se manifiesta por rigidez extrema, hipertermia, palidez y sudoracin,
taquicardia, alteraciones de la presin arterial y del nivel de conciencia. Se asocia a niveles
elevados de creatinfosfokinasa (CPK). Su causa es desconocida. El tratamiento consiste en el
sostn general (UTI) y la suspensin inmediata del antipsictico. Tambin se pueden utilizar
agonistas dopaminrgicos como la Bromocriptina, L-Dopa o Amantadina. Las benzodiazepinas
(diazepam) han sido tiles en ciertos casos.

Antispicticos Atpicos
Todos los antipsicticos tienen un mecanismo de accin comn (aunque no nico): el efecto
antidopminrgico. Las diferencias entre ellos se deben a su afinidad por los distintos receptores
dopaminrgicos y serotonrgicos y por otros subtipos de receptores noradrenrgicos,
colinrgicos e histaminrgicos.
Los AA se diferencian de los AT por una menor propensin a producir sntomas extrapiramidales
(SEP), no producir, en general, un aumento en la secrecin de prolactina, y un mejor control de
los sntomas negativos de la esquizofrenia. Las diferencias ms importantes entre los distintos
AA se basan en la afinidad por los diferentes receptores y en el perfil de reacciones adversas.
Dentro de las ms frecuentes destaca el Sndrome Neurolptico Maligno y el Sndrome
Metablico (aumento peso, dislipidemia, diabetes mellitus).
Ejemplos: Clozapina (dosis 100 a 900 mg, intervalo de 6 a 12 horas), Olanzapina (dosis de 10 a
20 mg, 24 horas), Risperidona (dosis de 2 a 8 mg, intervalo de 12 a 24 horas), Quetiapina (dosis
de 300 a 600 mg, intervalo de 12 a 24 horas), Aripiprazol (dosis de 5 a 20 mg, intervalo de 12 a
24 horas), Ziprazidona (dosis de 20 a 80 mg, intervalo de 12 a 24 horas).
21.

Estudiar indicaciones de las benzodiacepinas.

Son un grupo heterogneo de sustancias que

benzodiazepnico e interactan con el receptor GABA.

qumicamente

comparten

un

anillo

Las benzodiazepinas reducen la ansiedad de diferentes estados patolgicos (como, por ejemplo,
la ansiedad generalizada), posiblemente actuando directamente sobre diferentes regiones del
sistema nervioso central como la corteza, el sistema lmbico o, indirectamente, sobre los ncleos
del rafe. De manera secundaria, la mayora de los agentes benzodiazepnicos tienen efectos
sedativos. Algunas veces resulta difcil separar estos efectos de los efectos ansiolticos.
La accin hipntica de las benzodiacepinas posibilita su uso para el tratamiento del insomnio.
Este efecto parece que se produce a causa de la accin benzodiacepnica sobre la formacin
reticular.
Las benzodiazepinas parecen modular distintos patrones del sueo:
Reduccin de la latencia del sueo.
Descenso del nmero de despertares durante la noche.
Decremento del tiempo total de sueo REM.
Aumento del nmero de ciclos de sueo REM.
Relajacin muscular: Las benzodiacepinas tambin producen relajacin de la musculatura
esqueltica. Este efecto parece estar mediado por su actuacin sobre la mdula espinal (lo cual
facilita la inhibicin presinptica), sobre el sistema de activacin reticular ascendente, sobre el
estriado dorsal e incluso sobre el cerebelo.

Actividadad anticonvulsivante: Parece ocurrir por medio de la inhibicin de la actividad

epilptica mediante la potenciacin de circuitos neuronales gabargicos en distintos mbitos del
SNC.
Amnesia: En algunos casos, se han descrito problemas de memoria tras la administracin de
benzodiacepinas. Estos efectos podran deberse a la accin de las benzodiacepinas sobre
estructuras relacionadas con alguno de los sistemas de memoria cerebrales como, por ejemplo,
el hipocampo, la amgdala basolateral y el estriado dorsal.
Sistema cardiovascular y respiratorio: Tienen efectos muy leves sobre el sistema
cardiovascular y respiratorio. Esto explicara su amplio margen de seguridad. Casi todas las
benzodiacepinas presentan un perfil farmacolgico similar: ansioltico, sedante, hipntico,
relajante muscular y anticonvulsivante.
Efectos adversos de las benzodiazepinas
Sedacin y somnolencia.
Enlentecimiento psicomotor.
Amnesia antergrada tras la administracin intravenosa (por ejemplo, en la induccin de la
anestesia), o tras la administracin oral de sustancias como el triazolam, lo cual puede generar
un deterioro de los procesos de consolidacin de la informacin.
Ataxia y confusin en personas ancianas.
Conducta agresiva por desinhibicin.
Posibles efectos teratognicos durante el primer trimestre de embarazo.
Algunos de estos efectos adversos, dependiendo de la indicacin teraputica, pueden ser
clnicamente deseables, como por ejemplo, la sedacin en momentos especficos.
Indicaciones: TAG, situaciones de crisis, fobia social, ansiedad anticipatoria, crisis de pnico,
insomnio (disminuyen fragmentacin,
disminuyen sueo REM, prolongan latencia REM,
aumentan fase 2 y disminuyen la 1, 3 y 4), abstinencia a alcohol, delirium tremens. Como
ayudante en otras patologas (cloncepam en bipolares).
Intoxicacin pro BZP: Flumacenil.

Ansiolticos
En casos de ansiedad las BZD alivian tanto la tensin subjetiva como los sntomas objetivos
(sudor, taquicardia y molestias digestivas), pudiendo aumentar la hostilidad y la irritabilidad.
Las BZD estn indicadas en casos de ansiedad generalizada y neurtica, no van bien contra las
fobias y en caso de ansiedad espordica o moderada no superan al placebo. Se utilizan tambin
en teraputica coadyuvante para combatir la ansiedad generalizada por la existencia de otras
enfermedades.
Conviene sealar que hay situaciones que se relacionan con la ansiedad y que se tratan mejor
con otro tipo de medicamentos (estrs postraumtico, cuadros obsesivos-compulsivos, pnico
de escena). En general se puede considerar que todas las BZD que existen actualmente en el
mercado son ansiolticas a dosis bajas e hipnticas a dosis altas. Son las caractersticas
farmacocinticas las que determinan que unas BZD estn calificadas como ansiolticas y otras
como hipnticas.
Resulta ms sencillo utilizar como hipnticas las BZD de indicacin ansioltica que a la inversa
ya que las presentaciones comerciales vienen ajustadas a dosis hipnticas, usualmente
superiores a las necesarias para tratar la ansiedad los niveles plasmticos. Para evitar
problemas de adiccin o abuso se recomienda que los tratamientos no superen las 12 semanas
y el mdico los evale peridicamente.
Hipnticos
El sueo no presenta una estructura homognea sino que en l se pueden distinguir varias
fases:
Sueo lento o no REM subdividido en cuatro fases o escalones (1,2,3 y 4) de profundidad
creciente y sueo rpido o no REM (con ensueos, pesadillas, ansiedad y excitacin
El sueo nocturno normal suele organizarse en 4 o 5 ciclos de 90 a 120 minutos distribuidos
de la siguiente forma: 4-5% en fase 1, 45-60% en fase 2, 6-8% en fase 3, 10-16% en fase 4 y 2028 % de sueo REM.
Las BZD alteran la estructura del sueo ya que disminuyen la fase 1 y anulan las fases 3 y 4.
Las BZD son utilizadas como hipnticos porque disminuyen el tiempo que se tarda en conciliar el
sueo as como el nmero de despertares. Son muy tiles en el tratamiento del insomnio
ocasional, utilizndose a dosis bajas, en tratamientos no superiores a dos semanas o de forma
intermitente.
Se elegirn las de absorcin rpida para que alcancen rpidamente
concentraciones teraputicas en el cerebro. Esto es importante en los tipos de insomnio
caracterizados por un retraso en conciliar el sueo. Se puede elegir un compuesto de absorcin

ms lenta si el tipo de insomnio que se tiene es de despertares tempranos. La duracin de la

accin se debe adaptar al periodo de sueo. Si es demasiado corta puede ser insuficiente y si es
muy larga puede haber somnolencia residual al da siguiente. Lormetazepam y loprazolam
pueden ser frmacos de eleccin El triazolam parece que tiene ms efectos sobre la memoria
que otros y tiene tambin ms problemas de dependencia.
Accin Miorrelajante
El diazepam y otras BZD producen relajacin de la musculatura esqueltica en estados
distnicos, discinticos, hipertnicos y espsticos. Esta accin tiene lugar a distintos niveles:
En la mdula espinal facilitan fenmenos de inhibicin presinptica , en la formacin reticular
activadora ascendente (FRAA) en los ganglios basales y en el cerebelo
Accin Anticonvulsivante
Todas las BZD son anticonvulsivantes con accin en convulsiones producidas por agentes
txicos, as como en las convulsiones de origen febril o las debidas a sndromes de abstinencia
tanto de alcohol como de barbitricos. Algunas como el diazepam y lorazepam son eficaces en
determinados tipos de epilepsias. Otras como el clonazepam son de uso exclusivo como
antiepilptico.