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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE


FES

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED


BEN ABDELLAH
FES

Anne 2010

Thse N 021/10

FRACTURES IPSILATERALES DU FEMUR ET DU


TIBIA OU GENOU FLOTTANT
(A propos de 23 cas)
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 10/03/2010
PAR

Mlle. IMANE MEZOURI


Ne le 30 Mai 1984 OUJDA

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE


MOTS-CLES :
Genou flottant - Fracture - Fmur - Tibia

JURY
M. CHAKOUR KHALID............................................................

PRESIDENT

M. ELMRINI ABDELMAJID........................................................

RAPPORTEUR

Professeur dAnatomie

Professeur agrg de Traumatologie-orthopdie

M. KHATOUF MOHAMMED.....................................................
Professeur agrg dAnesthsie ranimation

M. AFIFI MY ABDRRAHMANE...................................................
Professeur agrg de Chirurgie pdiatrique

M. BOUARHROUM ABDELLATIF...............................................
Professeur agrg de Chirurgie Vasculaire Priphrique

JUGE

PLAN
INTRODUCTION ............................................................................................ 3
HISTOIRE DU GENOU FLOTTANT ..................................................................... 5
RAPPEL ANATOMIQUE.................................................................................... 6
MATERIELS ET METHODES ............................................................................. 32
A- MATERIELS ............................................................................................... 33
B- METHODES ................................................................................................ 33
C- Rsultats .................................................................................................. 33
RESULTATS.................................................................................................. 38
A- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE .......................................................................... 39
1 -Lincidence ............................................................................................ 39
2 -Lge ..................................................................................................... 40
3 -Le sexe.................................................................................................. 41
4 -Le mcanisme........................................................................................ 41
5 -Le ct atteint ....................................................................................... 42
6 -Les tiologies ........................................................................................ 43
B-ETUDE RADIO-CLINIQUE ............................................................................. 44
1- Clinique................................................................................................. 44
2-Etude radiologique ................................................................................. 46
C-ETUDE THERAPEUTIQUE .............................................................................. 51
1- Mthodes thrapeutiques ...................................................................... 51
2-Rducation fonctionnelle....................................................................... 55
D- COMPLICATIONS ....................................................................................... 56
E-RESULTATS FONCTIONNELS ........................................................................ 57
1 -Critres dvaluation des rsultats ......................................................... 57
2- Rsultats globaux .................................................................................. 58
3- Rsultats analytiques ............................................................................. 59
DISCUSSION ................................................................................................ 61
CONCLUSION .............................................................................................. 88
RESUME ...................................................................................................... 90
BIBLIOGRAPHIE................................................................................................... 95

ABREVIATIONS
ANT :

Antrieur

AVP :

Accident de la voie publique

ECM :

Enclouage centromdullaire

EI :

Extrmit infrieure

ES :

Extrmit suprieure

FE :

Fixateur externe

LAT :

Latral

MED :

Mdial

POST :

Postrieur

PV :

Plaque visse

SUP :

Suprieur

INTRODUCTION

Le genou flottant signifie que larticulation du genou se trouve libre entre


deux solutions de continuit fmorale et tibiale.
Le genou flottant est un concept invent par MC BRYDE [1] en 1974 pour
nommer lexistence simultane des fractures du fmur et du tibia au niveau du
mme membre infrieur.
La prvalence et lincidence des genoux flottants ne cessent daugmenter vue
la frquence leve des accidents de la voie publique en rapport avec la
densification de la circulation et lexcs de vitesse ; ils sont souvent provoqus par
des traumatismes violents dont tmoigne :

La multiplicit des lsions associes.

La frquence leve des fractures ouvertes et complexes.

Le diagnostic est facile et bas sur lexamen clinique et radiologique, mais la


multiplicit des lsions associes rend plus difficile leur prise en charge, car il sagit
souvent des blesss polytraumatiss.
En effet, ces fractures restent lourdes de consquences avec de multiples
complications.
Leur prise en charge doit tre prcoce et optimale en ayant comme buts
essentiels :

Un traitement efficace et dfinitif.

Un lever prcoce et une prvention maximale des complications.

Une rducation bien mene.

Le but de notre travail consiste :

Montrer la gravit de cette association lsionnelle.

Montrer lintrt de la prise en charge chirurgicale en urgence.

Montrer le retentissement sur lavenir fonctionnel du membre.

Et enfin dvaluer nos rsultats.


4

HISTOIRE DU GENOU FLOTTANT


MC BRYDE [1] semble tre lorigine de la dfinition du genou flottant ou
floating knee

des anglo-saxons. Ds 1961 avec HAYES, la littrature voit

apparaitre ce type dassociation, une fracture du fmur au dessus dune fracture du


tibia (plus ou moins pron) librant, isolant, en quelque sorte le genou, do cette
appellation du genou flottant.

Plus tard avec les articles de BLAKE [1] et de FRASER [2], le terme est appliqu
toutes les fractures tages du membre infrieur.

Mais le terme mme du genou flottant, traduction littrale, peut porter


confusion, il voque en effet une lsion ligamentaire tendue avec un genou
instable. Dautre part, les genoux flottants sont de deux types :
-

Le type I : o les fractures sont non articulaires, mtaphyso-diaphysaires.

Et le type II : o il existe une fracture articulaire du genou, fmorale et/ou


tibiale.

RAPPEL
ANATOMIQUE

I- ANATOMIE DE LA CUISSE [3] :


1- Le squelette de la cuisse :
1-1-Dfinition :
Le fmur forme le squelette de la cuisse. Cest un os long avec deux piphyses
et une diaphyse, pair et asymtrique. Cest los le plus long du corps humain. Figure
1 et 2.
1-2-Situation :
Il sarticule :

En haut en dedans et en avant avec lacetabulum de los coxal par sa tte.

En bas et en avant avec la face postrieure de la patella par la trochle


fmorale.

En bas avec le plateau tibial par ses condyles et par lintermdiaire des
mnisques.

Il ny a pas darticulation fmur fibula


1-3-Orientation :
Lextrmit sphrique en haut et en dedans, le bord saillant en arrire.
1-4-Forme anatomique gnrale :
-

Os triangulaire la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui dcrit 3


bords et 3 faces :

Une face antrieure, une face postro-latrale, une face postro-mdiale.

Un bord postrieur ou ligne pre, un bord latral, un bord mdial.

Une tte qui reprsente les deux tiers de la sphre, de 25 mm de rayon.

Un angle cervico-diaphysaire, qui est de 135.

Un angle dantversion de la tte fmorale par rapport aux condyles qui est
de 10 environ et qui diminue avec lge.

Un angle diaphyse par rapport la verticale, qui est de 7 chez lhomme et


de 9 chez la femme.

Le condyle mdial est moins large, plus long et plus oblique que le condyle
latral. La trochle a une joue latrale qui est plus haute, plus large et plus
prominente que la joue mdiale (elle vite la patella de partir en dehors).

1-5-Repres palpables :
Epicondyles, grand trochanter, trochle pendant la flexion.
1-6-Rapports :
Le fmur est en rapport avec :
-

Le nerf sciatique (L4 S3) qui passe en arrire, en regard de la ligne pre et
se divise en nerf fibulaire commun en dehors et nerf tibial en dedans.

Larcade du grand adducteur sous laquelle passe lartre fmorale qui


devient poplite et la veine poplite qui devient fmorale.

Le ligament rond et lartre de la tte fmorale.

Tte

EXTREMITE
SUPERIEURE

Col
Grand trochanter
Petit trochanter

Bord mdial

Face antrieure

DIAPHYSE

Bord latral

Condyle latral

EXTREMITE
INFERIEURE

Condyle mdial
Trochle

FIGURE 1: VUE ANTERIEURE DU FEMUR [4]

Tte

EXTREMITE
SUPERIEURE

Col

Petit trochanter

Grand trochanter

Ligne pre

DIAPHYSE

Condyle latral

EXTREMITE
INFERIEURE

Fosse intercondylienne
Condyle mdial

FIGURE 2 : VUE POSTERIEURE DU FEMUR [4]

2-Les vaisseaux de la cuisse :


La vascularisation artrielle du membre infrieur a deux sources principales :
2-1-Lartre fmorale :
L'artre iliaque externe a peu de branches, elle est surtout destine au
membre infrieur. Elle passe sous l'arcade crurale (racine du membre infrieur) o
elle devient artre fmorale primitive ou commune. Elle se divise aprs un trajet de
5 cm sous larcade crurale, au niveau du triangle de Scarpa, en deux branches :
-

Lartre fmorale superficielle qui continue le trajet du tronc primitif dans le


canal fmoral jusquau dessous de lanneau du muscle grand adducteur o
elle devient lartre poplite. Cette dernire se bifurque en deux branches
terminales qui sont lartre tibiale antrieure et le tronc tibio-pronier.

Lartre fmorale profonde qui reprsente lartre principale de la cuisse.

2-2-Les branches extra pelviennes de lartre hypogastrique(ou iliaque


interne) qui sont:
-

Lartre obturatrice qui irrigue la loge interne de la cuisse.

Lartre fessire.

Lartre ischiatique.

3-Les nerfs de la cuisse :


Linnervation du membre

infrieur provient des branches collatrales et

terminales du plexus lombaire et sacr :

11

3-1- Le plexus lombaire :


Il est constitu par lanastomose des branches antrieures des quatre premiers
nerfs lombaires.
Il donne des branches collatrales avant de se terminer en deux branches
terminales qui sont :
-

Le nerf crural.

Le nerf obturateur.

3-2- Le plexus sacr :


Il est constitu par le tronc lombo-sacr et les branches antrieures des trois
premiers nerfs sacrs
Il donne sept branches collatrales

et se termine en une seule branche

terminale cest le nerf grand sciatique. Il innerve tous les muscles de la fesse (sauf
le muscle obturateur externe qui est innerv par le nerf obturateur). C'est un trs
gros nerf (diamtre > 1 cm) qui se place entre les muscles ischio-jambiers. Au
passage, il abandonne des rameaux pour les diffrents muscles de la loge
postrieure de la cuisse. Arriv au sommet du creux poplit, il se divise en 2
branches terminales qui sont les nerf sciatiques poplits externe et interne.

4- Les loges musculaires :


La cuisse est entoure par une gaine aponvrotique appele laponvrose
fmorale, sa portion latrale se confond avec le tendon mince du muscle tenseur du
fascia-lata formant une bandelette appele la bandelette de maissiat .
Laponvrose envoie autour des muscles de la cuisse des gaines celluleuses.
Elle est relie la diaphyse fmorale par deux cloisons intermusculaires, lune
mdiale et lautre latrale, qui dlimitent trois loges : antrieure, mdiale et
postrieure.
12

4-1- La loge antrieure :


Elle comprend deux muscles :
-

Le muscle quadriceps form des quatre chefs musculaires :

Le muscle droit antrieur.

Le muscle crural.

Le muscle vaste mdial.

Le muscle vaste latral.

Ces quatre muscles convergent en bas pour sattacher par un tendon commun
sur la rotule.
-

Le muscle droit interne.


Le paquet vasculo-nerveux de la rgion est reprsent par lartre et la veine

fmorale et le nerf crural. Figure 3.


4-2-La loge mdiale ou rgion obturatrice :
Elle est constitue de cinq muscles :
-

Le muscle obturateur externe.

Le muscle pectin.

Le muscle grand adducteur.

Le muscle petit adducteur.

Le muscle moyen adducteur.


Le paquet vasculo-nerveux de cette loge est reprsent par lartre et la veine

obturatrice et le nerf obturateur.

13

Artre fmorale commune


Veine fmorale commune

Veine fmorale profonde


Artre fmorale superficielle
Veine saphne
Muscle moyen adducteur

Muscle Sartorius

Muscle quadriceps
Muscle Gracilis

Tendon quadricipital

FIGURE 3 : VUE ANTERO-LATERALE DE LA CUISSE [4]

4-3-La loge postrieure :


Les muscles de cette loge sont au nombre de trois :
-

Le muscle biceps crural.

Le muscle semi-tendineux.

Le muscle semi-membraneux.
Le pdicule vasculo-nerveux de cette loge est reprsent par les artres

perforantes avec leurs veines satellites et le nerf grand sciatique. Figure 4.

15

Longue portion du muscle


biceps

Courte portion du muscle


biceps

Muscle semi-tendineux

Nerf sciatique

Pdicule poplit
Nerf fibulaire commun

Nerf tibial
Patte doie

FIGURE 4 : VUE POSTERIEURE DE LA CUISSE [4]

II- ANATOMIE DU GENOU [5] :


1- Larticulation du genou :
-

Unissant la cuisse la jambe, cest une articulation volumineuse, superficielle


(facilement palpable et expose aux traumatismes), rpondant un double
impratif :

grande mobilit : cest larticulation intermdiaire du membre infrieur,


autorisant des mouvements de grande amplitude.

stabilit en extension (travail en compression).

Le genou est une diarthrose constitue par 3 articulations, mettant en contact


trois os (le fmur, la patella, le tibia) : larticulation fmoro-patellaire est
trochlenne et les deux articulations fmoro- tibiales sont condyliennes
(compltes chacune par un mnisque). Figure 5, 6 et 7.

Anatomiquement, ces trois articulations constituent un tout : larticulation du


genou, avec une capsule, une cavit articulaire, une seule synoviale et un
appareil ligamentaire commun.

Physiologiquement, elle se comporte avant tout comme une articulation


trochlenne, entre :

les condyles fmoraux, dune part ;

les cavits glnodies du tibia et la surface articulaire de la patella dautre


part.

(La patella se comporte comme un os ssamode intgr lappareil


extenseur du genou).

17

Patella

Condyle latral
Condyle mdial

Plateaux tibiaux
Tte de la fibula
Tubrosit tibiale
antrieure

FIGURE 5 : VUE ANTERIEURE DE LARTICULATION


DU GENOU [4]

Fosse intercondylienne

Condyle latral

Condyle mdial

Plateaux tibiaux
Tte de la fibula

FIGURE 6 : VUE POSTERIEURE DE


LARTICULATION DU GENOU [4]

Tendon quadricipital
Bandelette ilio-tibiale

Patella

Tendon patellaire

FIGURE 7 : VUE ANTERIEURE DU GENOU [4]

2- la rgion poplite :
Elle est place en dehors de larticulation du genou, elle est constitue de

six

parois : quatre latrales, une antrieure et une postrieure :

en haut : le biceps en dehors et les semi-tendineux et semi- membraneux en


dedans.

En bas, les muscles jumeaux.

En avant, la face postrieure du fmur et de larticulation du genou.

En arrire, laponvrose poplite qui met deux cloisons antro-postrieures :


interne et externe qui se fixent sur le fmur.

La rgion poplite contient :

Lartre poplite.

La veine poplite.

Des ganglions lymphatiques.

Le nerf sciatique qui se divise langle supro-externe du creux poplit en


ses deux branches terminales : les nerfs sciatiques poplits externe et interne.
Figure 8.

21

Veine poplite

Artre poplite

Nerf sciatique

Nerf fibulaire commun

Nerf tibial

FIGURE 8 : VUE POSTERIEURE DU CREUX


POPLITE [4]

III- ANATOMIE DE LA JAMBE [5] :


1-Le squelette de la jambe :
1-1-Dfinition :
Le tibia forme avec la fibula le squelette de la jambe. Cest los antro-mdial
de la jambe. Cest un os long avec deux piphyses et une diaphyse, pair et
asymtrique. Cest un os massif. Figure 9 et 10.
1-2-situation :
Il est situ la face antro-interne de la jambe. Il sarticule :

En haut, par les surfaces articulaires tibiales suprieures mdiale et latrale,


avec les condyles du fmur par lintermdiaire des mnisques.

En dehors en haut avec la fibula par la facette articulaire fibulaire


(syndesmose)

En dehors avec la fibula par la membrane interosseuse.

En bas avec le talus par la surface articulaire tibiale infrieure et la surface


articulaire de la mallole mdiale.
1-3- Orientation :
Le tibia point en bas et en dedans, bord saillant en avant
1-4- Forme anatomique gnrale :

Canal mdullaire : large et prismatique triangulaire dans les deux tiers


suprieurs, elle se rtrcit progressivement jusqu lunion du tiers moyen et
du tiers infrieur et slargit nouveau vers le bas en devenant cylindrique.

Os triangulaire la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui dcrit 3 bords


et 3 faces :

Une

face

antro-mdiale,

une

face

antro-latrale

et

une

face

postrieure.

Un bord antrieur, un bord mdial et un bord interosseux.


23

Le plateau tibial est djet vers larrire, avec un angle de dclinaison de 5.

Les surfaces articulaires tibiales suprieures :

Une mdiale : concave davant en arrire et transversalement, ovalaire.

Lautre latrale : convexe davant en arrire et concave transversalement,


ronde.

1-5- Repres palpables :


Condyles, tubercule antrieur, mallole tibiale, face mdiale, bord antrieur.

2-La vascularisation osseuse :


La vascularisation du tibia comporte :
2-1- Un systme affrent qui provient des trois sources :
-

Lartre nourricire : branche du tronc tibio-pronier aborde le tibia lunion


du tiers suprieur et des 2/3 infrieurs.
Elle gagne le canal mdullaire et se divise en branches ascendantes et
descendantes donnant un rseau mdullaire et un riche rseau irriguant le ct.

Du rseau mdullaire nat des artres qui pntrent la surface endostale et


cheminent dans les canaux de Havers de los cortical.

Lartre

nourricire

et

les

artres

mtaphysaires

sanastomosent

pour

constituer la circulation mdullaire qui apporte le sang du cortex diaphysaire.


-

Les artres mtaphysaires et les artrioles priostes.


2-2- Un systme effrent
2-3- Un systme vasculaire intermdiaire de los compact :
La vascularisation de la jambe nest pas uniforme : lirrigation du quart

infrieur de la jambe est pauvre car cette zone est dpourvue des insertions
musculaires et ne laisse passage quau tendon du pied.

24

Plateaux tibiaux

Articulation tibio-fibulaire
suprieure

Tubrosit tibiale antrieure

Tte
Col

Face mdiale
Face latrale

Bord antrieur

Bord antrieur

FIBULA

TIBIA

Face mdiale
Articulation tibio-fibulaire
infrieure

Pilon tibial
Mallole mdiale

Mallole latrale

FIGURE 9 : VUE ANTERIEURE DES


DEUX OS DE LA JAMBE [4]

Tte
Plateaux tibiaux

Col

TIBIA
FIBULA

Face postrieure
Face mdiale

Bord postrieur

Face latrale

Mallole mdiale
Mallole latrale

FIGURE 10 : VUE POSTERIEURE DES DEUX


OS DE LA JAMBE [4]

3- Linnervation de la jambe :
La jambe est innerve par les branches terminales du nerf grand sciatique,
celui-ci se divise en deux branches qui sont le nerf sciatique poplit externe
(fibulaire commun) et le nerf sciatique poplit interne (tibial). Le nerf sciatique
poplit externe innerve les muscles et les tguments de la loge antro-externe, il se
divise en deux branches terminales, le nerf musculo-cutan et le nerf tibial
antrieur.
Le nerf sciatique poplit interne est plus volumineux que le sciatique poplit
externe, et aprs passage sous larcade solaire, il prend le nom du nerf tibial
postrieur. Il innerve les muscles et les tguments de la loge postrieure.

4- Rapports :
-

La face mdiale et bord antrieur tranchant sont sous cutans.

Les tendons (de dehors en dedans) :

Le long flchisseur propre de lhallux.

Le long flchisseur commun des orteils.

Le tibial postrieur.

Tendon

rflchi

du

semi

membraneux

dans

la

gouttire

du

semi

membraneux.
-

Muscles de la patte doie

Membrane interosseuse

Epiphyse suprieure.

Epiphyse infrieure.

27

5-Les loges musculaires :


La jambe est entoure dune gaine aponvrotique interrompue seulement au
niveau de la face interne du tibia ou elle se confond avec le prioste. De la face
profonde

de

laponvrose

jambire

portent

deux

cloisons

fibreuses

intermusculaires, lune externe, lautre antrieure. Ces deux cloisons dlimitent les
trois loges de la jambe : antrieure, latrale et postrieure. Figure 11.
5-1- La loge antrieure :
Les muscles de la loge antrieure de la jambe sont :
-

Le muscle jambier antrieur.

Le muscle extenseur propre du gros orteil.

Le muscle extenseur commun des orteils.


Le pdicule vasculo-nerveux de cette loge est constitu par lartre et le nerf

tibial antrieur.
5-2- La loge latrale :
Les muscles de cette loge sont au nombre de deux :
-

Le muscle long pronier latral.

Le muscle court pronier latral.


Le pdicule vasculo-nerveux de cette loge est constitu par lartre pronire

du tronc artriel tibio-pronier, sa veine satellite et le nerf musculo-cutan.

28

Septum postrolatral

Muscle tibial
antrieur
Septum
intermusculaire
antro-latral

Loge postrieure

Muscles court et long


fibulaire

Mallole latrale

FIGURE 11 : VUE ANTERIEURE MONTRANT LA LOGE


ANTERO-LATERALE DE LA JAMBE [4]

5-3- La loge postrieure :


Les muscles de cette loge sont disposs en deux couches, lune superficielle,
et lautre profonde.
-

Le groupe musculaire superficiel reprsent par :

Le muscle triceps.

Le muscle plantaire grle.

Le groupe musculaire profond constitu par :

Le muscle long flchisseur commun des orteils.

Le muscle long flchisseur propre du gros orteil.

Le muscle jambier postrieur.

Le pdicule vasculo-nerveux de cette loge est reprsent par le tronc artriel


tibio-pronier et ses branches de division : lartre tibiale postrieure

et lartre

pronire avec leur veine satellite et le nerf tibial postrieur. Figure 12.
Laponvrose entourant les diffrentes loges musculaires

de la jambe est

inextensible et donc trs sensible aux variations du volume et de pression, ce qui


explique la frquence des syndromes de loge dans les fractures de la jambe.

30

Pdicule tibial postrieur

Muscle triceps
Muscle long flchisseur des
orteils
Muscle flchisseur
propre de lhallux

Muscle tibial postrieur

Tendon dAchille

Pdicule tibial postrieur

FIGURE 12 : VUE POSTERO-MEDIALE MONTRANT


LA LOGE POSTERIEURE DE LA JAMBE [4]

MATERIELS ET
METHODES

32

A- Matriel :
Notre tude porte sur lanalyse rtrospective des dossiers des malades, suivis
et traits au service de traumatologie orthopdie au CHU HASSAN II de FES. Durant la
priode allant du mois de janvier 1996 au mois de novembre 2009.
Critres dinclusion et dexclusion:
Les malades sortant contre avis mdical, et les dossiers non exploitables ont
t exclus de ltude.
Tous nos malades ont t admis aux urgences et suivis la consultation par
un examen clinique et radiologique.

B- Mthodes :
Pour la ralisation de ce travail, nous avons tabli une fiche dexploitation qui
a regroup les lments suivants :

Epidmiologie

Clinique

Radiologie

Thrapeutique

Evolution

Complications

Rsultats fonctionnels

C- Rsultats :
Nous avons pu rassembler 23 cas des dossiers qui sont exploitables.

33

FICHE DEXPLOIATATION
v Numro dordre :
v Numro dentre :
v Nom et prnom :
v Age :

ans

v Sexe :

Masculin

Fminin

v Etat civil : Clibataire

Mari

Divorc

v Circonstances de survenue :
AVP : piton

A deux roues

Voiture

Chute dun lieu lev


v Ct atteint :

Droit

Gauche

v Mcanisme : Direct

Indirect

Bilatral
Non prcis

v Clinique :
Etat de choc

Douleur

Attitude vicieuse

Impotence fonctionnelle

Raccourcissement

Autres

v Lsions associes :
v Bilan radiologique
Rx du bassin face

Rx du fmur face et profil

Rx de la jambe face et profil

Autres

v Examens spcialiss
Echographie abdominale

TDM crbrale

Autres

34

v Hospitalisation initiale

En ranimation : Oui

Non

Intubation Oui
Dure :

Service de traumatologie

Autres services

Non

jours

35

FEMUR
v Sige :

ES

Diaphyse

v Type du trait :

Transversal

EI
Oblique

Spirode

Troisime fragment

Comminutive

v Ltat cutan selon GAUCHOIX DUPARC


Ferm
Ouvert :

type I

type II

v Dlai opratoire :

type III

jours

v Traitement :
Chirurgical
Plaque

Clou

Fixateur externe

Orthopdique
v Evolution :
Consolidation radiologique
Complications :

Prcoces :

Infection

Embolie graisseuse

Autres

Secondaires : Trombo-embolique

Tardives

Pseudarthrose
Raideur

Autres
Cals vicieux
Autres
36

TIBIA
v Sige : ES

Diaphyse

EI

v Type du trait :Transversal

Oblique

Troisime fragment

Spirode
Comminutive

v Fracture du pron : Oui

Non

v Ltat cutan :
Ferm
Ouvert : typeI

typeII

v Dlai opratoire :

typeIII

jours

v Traitement :
Orthopdique
Chirurgical
Plaque

Clou

FE

v Evolution :
Consolidation radiologique
Complications :

Prcoces : Infection

Vasculaire

Autres

Secondaires :

Tardives :

Pseudarthrose
Raideur

Cals vicieux
Autres
37

RESULTATS

38

A-ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE [6] :


1- Lincidence :
Cest le nombre des nouveaux cas hospitaliss pour genou flottant par an.
Nous avons rassembl 23 cas du genou flottant traits dans le service de
traumatologie orthopdie CHU HASSAN II de FES, sur une priode allant du 1996 au
2009.
Cette association fracturaire est relativement rare par rapport aux fractures
isoles du tibia et du fmur ; mais elle est en augmentation proportionnelle aux
accidents de la circulation :

Tableau I : Rsultats des nouveaux cas dans notre service


ANNEES

NOMBRE DE CAS

1996-1997

1998-1999

2000-2001

2002-2003

2004-2005

2006-2007

2008-2009

On remarque que lincidence annuelle est en nette augmentation.

39

2- Lge :
La moyenne dge dans notre srie est de 35ans.
Tableau II : rpartition des genoux flottants selon lge dans notre srie
AGE(ANNEES)

NOMBRE DE CAS DU GENOU FLOTTANT

20-30

31-40

12

41-50

51-60

61-70

12
10
8
6
4
2
0
20-30

31-40

41-50

51-60

61-70

Figure 1 : Rpartition des cas selon lge

Daprs le tableau, on remarque que la fourchette dge la plus touche est


comprise entre 31 et 40ans.

3- Le sexe
Sur 23 cas, nous avons enregistr :

20 hommes, soit 87%

3 femmes ; soit 13%

femmes;
13%

hommes; 87%

Figure 2 : rpartition selon le sexe.

On constate une nette prdominance masculine.

4- Le mcanisme :
Dans notre srie, on a not que le choc direct est le plus incrimin dans le
genou flottant :

18 cas par un choc direct, soit 78,3%

2 cas par choc indirect, soit 8,7%

Et 3 cas (13%) o le mcanisme est indtermin.

41

5- Le ct atteint :
Sur 23 patients, on constate :

12 cas du ct droit, soit 52,1%

11 cas du ct gauche, soit 47,9%

ct gauche
47,9%

ct droit
52,1%

Figure 3 : Rpartition selon le ct atteint.

6- Les tiologies :

Tableau III : Rsultats en fonction de ltiologie


Etiologies

Nombre de cas

Pourcentages(%)

10

43,5

2 roues (AVP)

39,1

Voiture (AVP)

17,4

Piton (AVP)

LAVP est la principale cause du genou flottant.

voiture
17,4%
piton
43,5%

2 roues
39,1%

Figure 4 : Rpartition des rsultats en fonction de ltiologie.

B-ETUDE RADIO-CLINIQUE [6] :


1- Clinique [7,8] :
Tous

nos malades ont t admis dans le cadre des urgences, le but de

lexamen initial a t :

Llimination dune lsion majeure mettant en jeu le pronostic vital du malade.

La ralisation dun examen loco-rgional la recherche dune complication


immdiate, telle quune lsion vasculaire qui est une urgence pour lavenir
vital du membre.

La ralisation dun examen gnral la recherche dautres lsions associes


distance, afin de dresser les priorits thrapeutiques.
a- Examen dun membre atteint :
Aprs avoir quilibr les constances hmodynamiques et limin une urgence

vitale, lexamen clinique et minutieux du membre traumatis a montr chez tous


nos malades :

Une douleur violente localise avec parfois dme au niveau des deux
segments : crural et jambier.

Une impotence fonctionnelle absolue du membre atteint.

Une attitude vicieuse du membre avec une double dformation visible sigeant
en regard du fmur et du tibia.
b- Louverture cutane :
i.

Sige de louverture cutane :

Dans notre srie on a constat :

5 fractures fmorales ouvertes, soit 21,7%

10 fractures tibiales ouvertes, soit 43,5%

44

ii.

Le type douverture :

On sest bas sur la classification de GAUCHOIX DUPARC [9]

pour dterminer

le type de louverture cutane

Tableau IV : Type douverture cutane selon GAUCHOIX DUPARC dans notre srie
TYPES DU GAUCHOIX DUPARC

SIEGE

II

III

FEMUR

3 (60%)

2 (40%)

0%

TIBIA

3 (30%)

5 (50%)

2 (20%)

c- Complications vasculo-nerveuses
Dans notre srie, on a not un cas de lsion de lartre poplite, soit 4,3%.
Et aucune lsion nerveuse.
d- Lsions ligamentaires [10] :
Cette lsion est mise en vidence par lvaluation de la laxit articulaire
laide de la recherche du tiroir antrieur et postrieur ainsi que le ressaut rotatoire.
Dans notre srie on na not aucun cas de lsion ligamentaire.
e- Lsions associes :
i-

Lsions associes au niveau des membres infrieurs :

Dans notre srie on a constat :

Un cas de fracture de la mallole externe.

Un cas de fracture de la mallole interne.

Un cas de fracture pertrochantrienne.

Un cas de fracture du bassin.

Un cas de fracture du tibia controlatral.

2 cas de fracture du fmur controlatral.


45

ii-

Lsions associes distance :

Dans notre srie on a constat :

Un cas de fracture du cubitus.

Un cas de fracture de lextrmit suprieure de lhumrus.

un cas de lhmatome du scalp.

Deux cas de plaie frontale

2- Etude radiologique :
a- Les incidences radiologiques :
Les incidences radiologiques utilises dans notre srie sont :

Les radiographies du fmur de face et de profil, prenant les articulations sus


et sous jacentes.

Les radiographies de la jambe de face et de profil, prenant les articulations


sous jacentes.

La radiographie du bassin de face montrant les articulations coxo-fmorales.


Ces clichs permettent de :

Poser le diagnostic positif.

Prciser le sige et le type du trait de la fracture.

Prciser limportance du dplacement des fragments osseux.

Classer la fracture selon la classification de FRASER.

Et rechercher les lsions osseuses associes.

46

b- Sige du trait de fracture :


Dans notre srie, le sige de la fracture tait variable aussi bien au niveau du
fmur quau niveau du tibia.

Tableau V : Sige du trait de fracture au niveau du fmur et du tibia


sige
Fmur

Tibia

Extrmit suprieure

Diaphyse

Extrmit infrieure

Nombre de cas

18

Pourcentage (%)

78,3

21,7

Nombre de cas

17

Pourcentage (%)

26,1

73,9

On a constat que les fractures diaphysaires prdominent au niveau des deux


segments : crural et jambier.
c- Classification :
Les diffrentes fractures ont t classes selon la classification de FRASER, et
ceci pour :

Faciliter ltude des lsions osseuses.

Avoir un langage international commun.

Codifier une conduite thrapeutique.

Et dresser un pronostic.
Daprs FRASER [2], les genoux flottants sont de deux types :

Type I : o les fractures sont non articulaires.


Type II : o il existe une fracture articulaire du genou, fmorale et/ou tibiale.
Type IIa : fracture des plateaux tibiaux.
Type IIb : fracture de lextrmit infrieure du fmur.
Type IIc : les deux traits de fracture sont articulaires.
47

Figure 5 : Classification de FRASER


v Rsultats selon la classification :

13 cas du type I, soit : 56,5%

5 cas du type IIa, soit : 21,7%

4 cas du type IIb, soit : 17,4%


1 cas du type IIc, soit : 4,4%
type IIc
4,4%
type IIb
17,4%

type IIa
21,7%

type I
56,5%

Figure 6 : Rpartition des cas de notre srie selon la classification de FRASER


On remarque que le type I est le plus frquent.

PHOTO 1 : Exemple du genou flottant du type I selon FRASER

PHOTO 2 : Exemple du genou flottant du type IIa selon FRASER

C-ETUDE THERAPEUTIQUE [6] :


1- Mthodes thrapeutiques [11] :
Dans le genou flottant on note que la principale attitude et conduite
thrapeutique est la chirurgie exclusive des deux foyers fracturaires.
a- Traitement initial ladmission :
La prise en charge initiale des fractures ipsilatrales du fmur et du tibia est
diffrente selon la prsence ou non de louverture cutane, la prise en charge a
comport:

Pour les fractures fermes : une traction trans-calcanenne pour diminuer la


douleur et viter les complications.

Pour les fractures ouvertes :


Un parage soigneux au bloc opratoire.
Un

traitement

mdical :

type

prophylaxie

antittanique

et

antistaphylococcique.
b- Bila propratoire :
Le bilan propratoire comprenant les examens suivants, est aussitt
dmarr :

Radiographie pulmonaire de face.

Ionogramme sanguin, surtout lure et cratinine.

Numration formule sanguine.

Groupage sanguin.

Bilan dhmostase.

Glycmie.

ECG.

51

Ce bilan permet :

Dliminer une contre indication la chirurgie.

De dtecter certains troubles dont la correction est ncessaire avant lacte


opratoire.

c- Techniques opratoires :
i- Type danesthsie :
Dans notre srie, 20 malades ont t oprs sous rachi-anesthsie, soit 87%.
Et 3 autres sous anesthsie gnrale, soit 13%.
ii- Chronologie opratoire :
Dans les 23 cas, les deux fractures ont t opres dans le mme temps
opratoire.
Nous avons not lordre dintervention entre le tibia et le fmur, on commence
toujours par le fmur sauf en cas de fracture ouverte du tibia, lintervention dbute
par le foyer ouvert.
iii- Le matriel dostosynthse :
Le matriel dostosynthse utilis dans notre srie est :

Lenclouage centromdullaire.

La plaque visse.

Le fixateur externe.

La lame plaque.

Les simples vis ou broches.


Tableau VI : Rpartition des diffrentes techniques utilises
Technique

Fmur (nombre de cas)

Tibia (nombre de cas)

ECM

10

PV

LP

FE

Simple vis ou broches

3
52

PHOTO 3 : Exemple du genou flottant type IIa trait au niveau du fmur par ECM et
au niveau du tibia par PV

PHOTO 4 : Fractures ipsilatrales du fmur et du tibia traites toutes les deux par
des clous

d- Soins post-opratoires
i- Locaux :
Les soins locaux au niveau des plaies ont t effectus quotidiennement chez
tous nos malades oprs. Les drains sont enlevs le deuxime jour.
ii- Lantibiothrapie :
Lantibiothrapie post-opratoire a t utilise systmatiquement chez tous
nos malades.
iii- Prophylaxie thromboembolique :
La prophylaxie thromboembolique a t systmatique dans notre tude.

2- Rducation fonctionnelle [12]:


Tous nos malades ont bnfici dune rducation post-opratoire, ds que
ltat du malade le permettait.
Cette mobilisation constitue un traitement complmentaire indispensable
pour le pronostic fonctionnel des articulations en particulier le genou, tout retard ou
ngligence de la rducation expose lamyotrophie et la raideur des articulations
avec limitation de lamplitude de leurs mouvements.
Pour le genou flottant isol, la dambulation est autorise, sans appui du
membre atteint vers la premire semaine post-opratoire en moyenne. Pour les
polytraumatiss, la rducation est dbute le lendemain de lintervention sous
forme dune mobilisation passive ds que ltat du malade le permettait.
Lappui total nest autoris quaprs, qui dpend de : louverture cutane, le
type du matriel utilis et des lsions associes.

55

D-COMPLICATIONS [6] :
1- Complications immdiates :
a-Complications vasculaires :
On a rvl un cas de lsion de lartre poplite, ncessitant une amputation
aprs chec de revascularisation, soit 4,3%.
b- Complications nerveuses :
On na dcel aucune lsion nerveuse.

2- Complications secondaires :
a- Linfection :
On a not deux cas dinfection (soit 8.7%) intressant les fractures ouvertes
stade II et III et qui sont traites par le fixateur externe :

Une ostite au niveau du fmur.

Un sepsis intressant le tibia, causant un retard de consolidation.

b- Lembolie graisseuse :
Dans notre srie on na not aucun cas dembolie graisseuse, grce
ladministration prcoce du solumedrol et la traction trans-calcanenne.

3- Complications tardives :
a- Cals vicieux :
Trois cas de cals vicieux, soit 13% des patients revus, ainsi :

Deux cas de varus tibial.

Un cas de raccourcissement de deux cm au niveau du fmur.

b-Raideur articulaire :
La raideur du genou a t note chez trois patients de notre srie, soit 13%.
c- Lankylose du genou :
Dans notre tude on a not un seul cas dankylose du genou.
56

E- RESULTATS FONCTIONNELS [6] :


1- Critres dvaluation des rsultats :
Pour juger les rsultats fonctionnels, nous avons utilis les critres de
KARLSTROM [13].
Ces critres associent des lments :

Subjectifs : douleurs.

Et

objectifs :

mobilit

articulaire,

angulation

et/ou

dformation

rotatoire.
TABLEAU VII : Les critres dvaluation des rsultats tablis par KARLSTROM et
OLERUD.
Critres

Excellent

Bon

Acceptable

Pauvre

Symptmes subjectifs Absents

Lgers

Symptmes

Limitation

la jambe

intermittents

qui

douleur au repos

rfrant la cuisse ou

graves de

plus

symptmes

diminuent la

la

notable

fonction.

fonction
Symptmes subjectifs Absents

Lgers

Symptmes

Limitation

la cheville

intermittents

qui

douleur au repos

rfrant au genou et

graves de

plus

symptmes

diminuent la

la

notable

fonction.

fonction
Capacit marcher

Inchang

Comme

Travail et sport

Comme

Abandon

avant

certains sports, professionnel

laccident

laccident

travail

avant Limite
de Reclassement

Boiterie ou marche
la canne

Pas de reprise

comme

avant laccident
Angulation

et/ou Absente

dformation rotatoire
raccourcissement
Limitation

mouvement

Absent
du Absent

hanche,

genou, ou cheville

<10

10-20

>20

<1 cm

1-3 cm

>3 cm

<10 cheville

10-20

>20 cheville >40

et/ou genou

40

<20

hanche cheville, 20- hanche


hanche genou

et/ou

et/ou genou

57

2- Rsultats globaux :
Aprs 2,5 ans on a rexamin nos malades, les rsultats sont ainsi:

Tableau VIII : Les rsultats selon les critres dvaluation de KARLSTROM


Rsultats

Nombre de cas

Pourcentage

Excellent

34,8

Bon

34,8

Acceptable

8,7

Pauvre

21,7

Total

23

100

pauvre
21,7%

excellent
34,8%

acceptable
8,7%

bon
34,8%

Figure 7 : Rpartition des rsultats selon les critres de KARLSTROM

On a not la prdominance de bon et dexcellent rsultats dans notre srie.

3- Rsultats analytiques :
a- Selon ltat cutan :

Tableau IX : Nos rsultats fonctionnels selon ltat cutan.


Rsultats

Excellent

Bon

Acceptable

Pauvre

Nombre de cas

Pourcentage (%)

62,5

37,5

1 ou 2 fractures

Nombre de cas

ouvertes

Pourcentage (%)

20

33,33

13,33

33,33

2 fractures fermes

Dans notre srie on a not :

100% des rsultats excellent et bon pour les fractures fermes.

53,33% des rsultats excellent et bon pour les fractures ouvertes.

59

b- Selon la classification de FRASER :


Tableau X : Nos rsultats fonctionnels selon la classification de FRASER
Excellent
Rsultats

Nombre
de cas

Bon
%

Nombre
de cas

Acceptable
%

Nombre
de cas

Pauvre
Nombre
de cas

34,8

17,4

4,3

IIa

13

8,7

IIb

4,3

4,3

8,7

IIc

4,3

On a constat que :

Pour le type I :
52,2% des rsultats excellent et bon.
4,3% des rsultats acceptables.

Pour le type IIa :


13% des rsultats bons.
8,7% des rsultats pauvres.

Pour le type IIb :


4,3% des rsultats bons.
13,1% des rsultats acceptables et pauvres.

Pour le type IIc :


4,3% des rsultats pauvres.

60

DISCUSSION

61

A- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE :
1- Lge :
Le genou flottant peut survenir tout ge avec une prdominance pour le
sujet jeune. Dans notre srie la fourchette dge la plus touche est comprise entre
31 et 40 ans.

Tableau XI : Lge moyen des patients selon les auteurs


Auteurs

Nombre de cas

Priode dtude

Age moyen (ans)

31

1962-1977

26

FRASER.R.D [2]

222

1965-1975

34

VEITH.RG [14]

54

1968-1978

32

HWAN.T.H [15]

89

1987-1997

37

HUNG.S.H [16]

36

1992-1996

38

RETHMAN.U [17]

29

1998-2001

28

MARCO.FA [18]

22

1999-2004

31,2

PIETU.G [19]

172

1977-2006

31

ZRIG.M [20]

39

1990-2006

35

NOTRE SERIE

23

1996-2009

35

KARLSTROM.G [13]

Lge moyen est variable entre 26 ans pour KARLSTROM [13] et 38 ans pour
HUNG SH [16]. Ceci prouve la prdominance du sujet jeune dans latteinte par le
genou flottant.

62

2- Le sexe :
La prdominance masculine est nette. Dans notre srie nous avons 20 hommes et 3
femmes.

Tableau XII : Rpartition par le sexe selon les auteurs


Auteurs

Hommes

Femmes

17

14

FRASER.R.D [2]

167

55

VEITH.RG [14]

32

22

HWAN.T.H [15]

80

HUNG.S.H [16]

26

10

RETHMAN.U [17]

27

MARCO.FA [18]

14

PIETU.G [19]

135

37

ZRIG.M [20]

36

NOTRE SERIE

20

KARLSTROM.G [13]

On constate que nos rsultats sont concordants avec ceux de la littrature ; ils
montrent tous une prdominance masculine. Ceci sexplique par le fait que lhomme
est plus expos aux accidents de la circulation.

3- Le mcanisme :
Le choc direct et violent, plusieurs points dimpacts, est incrimin dans
toutes les tudes, vue la frquence leve des fractures ouvertes et des lsions
associes [21,22].

63

4- Le ct atteint :
On note une prdominance du ct droit dans notre srie : 52,1%

Tableau XIII : Rpartition du ct atteint selon les auteurs


Auteurs

Nombre de cas

Droit

Gauche

FRASER.R.D [2]

222

91

131

VEITH.RG [14]

54

30

24

HWAN.T.H [15]

89

36

53

HUNG.S.H [16]

36

22

14

RETHMAN.U [17]

29

19

10

MARCO.FA [18]

22

20

PIETU.G [19]

172

104

68

ZRIG.M [20]

39

15

24

NOTRE SERIE

23

12

11

On constate que plus de la moiti des sries reprsentes dans le tableau cidessus, et parmi elles : notre srie, montrent une prdominance du ct droit
atteint.
Et ceci sexplique par :

La frquence des accidents deux roues.

Le refus de priorit droite chez les personnes qui conduisent gauche.

64

5- Les tiologies :
Les

AVP reprsentent ltiologie principale

du genou flottant dans notre

srie. Ils reprsentent 100%.

Tableau XIV : Rpartition des tiologies selon les auteurs


Auteurs

AVP(%)

Autres

Voiture

Pitons

2 roues

causes(%)

KARLSTROM.G [12]

58

26

16

FRASER.R.D [2]

35

20

31

14

VEITH.RG [13]

38,5

23

38,5

HWAN.T.H [14]

22,5

13,5

48,3

15,7

HUNG.S.H [15]

20

30

44

PIETU.G [18]

20

28

45

ZRIG.M [19]

18

12,8

61,5

7,7

NOTRE SERIE

17,4

43,5

39,1

On constate une prdominance des accidents deux roues chez les auteurs.
Ceci prouve la violence du choc dans ces cas.

65

B- ETUDE RADIO-CLINIQUE :
1- Clinique :
a- Examen clinique [7,8] :
Le diagnostic clinique est le plus souvent simple, il est tabli sur :

Lattitude vicieuse du membre infrieur traumatis.

Limpotence fonctionnelle de celui-ci.

Double dformation visible sigeant au niveau du fmur et du tibia du


mme ct.

Louverture cutane.

Parfois, le diagnostic est moins vident, car la dformation dun segment est
vidente et masque par son impotence latteinte de lautre segment qui peut passer
inaperue si on ne ralise pas la radiographie du deuxime segment osseux.
En outre, le genou flottant entre dans le cadre dun polytraumatis, do
lintrt dun examen systmatique, effectu avec douceur pour ne pas aggraver les
lsions prexistantes et faire souffrir le malade, la recherche des lsions
priphriques et dventuelles complications vasculo-nerveuses et surtout une
lsion vitale, afin de dresser les priorits thrapeutiques.

66

b- Louverture cutane :
Louverture cutane exposerait aux complications septiques et aux troubles de
la consolidation [23].
Des complications sont surtout en fonction du dlai opratoire et la technique
dostosynthse utilise. Ceci montre lintrt dune prise en charge urgente.

Tableau V : Etude comparative de la littrature selon louverture cutane


Auteurs

Nombre de cas

Ouverture cutane(%)

31

54,8

FRASER.RD [2]

222

55

VEITH.RG [14]

54

57

HWAN.T.H [15]

89

61,8

HUNG.S.H [16]

36

55,6

RETHMAN.U [17]

29

20,7

MARCO.FA [18]

22

63,6

PIETU.G [19]

172

69,2

ZRIG.M [20]

39

71,8

NOTRE SERIE

23

65,2

KARLSTROM.G [13]

On constate que le taux douverture cutane varie entre 20,7% pour


RETHMAN.U [17] et 71,8% pour ZRIG.M [20].

67

i-

Sige de louverture :

Tableau VI : Rpartition de louverture cutane au niveau du fmur et du tibia selon


les auteurs

Auteurs

Nombre de cas

KARLSTROM.G [13]

Ouverture cutane (%)


Fmur

Tibia

31

22,6

48,4

FRASER.R.D [2]

222

27,5

49

VEITH.RG [14]

54

30

51

HWAN.T.H [15]

89

58,4

25,8

HUNG.S.H [16]

36

47,2

36,1

RETHMAN.U [17]

29

20,7

MARCO.FA [18]

22

45,4

54,5

ZRIG.M [20]

39

25,6

64,1

NOTRE SERIE

23

21,7

43,5

On constate que les fractures ouvertes prdominent au niveau du tibia par


rapport au fmur, et ceci sexplique par le fait quau niveau tibial los est situ sous
la peau au niveau de la face antro-interne du tibia.

68

ii-

Type douverture :
Tableau XVI : Classification de GAUCHOIX DUPARC [9] selon les auteurs
Taux(%)

Auteurs
VEITH.RG [14]

HWAN.T.H [15]

HUNG.S.H [16]

MARCO.FA [18]

ZRIG.M [20]

NOTRE SERIE

Type I

Type II

Type III

Fmur

47

41

12

Tibia

27

56

20

Fmur

43,5

30,4

26,1

Tibia

12,5

28,1

59,4

Fmur

17,6

41,2

41,2

Tibia

15,4

38,5

46,1

Fmur

60

30

10

Tibia

16,7

25

58,3

Fmur

45

44,3

10,7

Tibia

20

55

25

Fmur

60

40

Tibia

30

50

20

On constate que les ouvertures cutanes les plus rencontres au niveau du


fmur, sont de type I et II. Alors quau niveau du tibia les ouvertures cutanes les
plus frquentes sont de type II et III.
La raret des ouvertures cutanes de type III au niveau du fmur est explique
par : la localisation centrale et profonde du fmur, ainsi que, par sa protection par le
capitonnage cutano-musculo-aponvrotique important.

69

c- Lsions associes :
i-

Lsions vasculaires :

Les lsions vasculaires sont secondaires un traumatisme pntrant, elles


sont la consquence de la gravit, sans cesse, croissante des AVP. Leur frquence
varie de 4,3% dans notre srie 7,2% pour FRASER [2].
Latteinte

vasculaire

est

une

urgence

chirurgicale,

tout

retard

la

revascularisation risque de compromettre le rsultat qui peut conduire une


amputation.
Tout membre traumatis doit faire lobjet dun examen vasculaire rigoureux et
comparatif, toute suspicion de lsion vasculaire ncessite une artriographie et une
prise en charge multidisciplinaire [24].
Le traitement prcoce constitue le meilleur garant du bon pronostic, il fait
appel une revascularisation suivie dune fixation rapide et dfinitive de la fracture.
Ces lsions peuvent concerner les artres : fmorales, poplites ou tibiales
postrieures.
ii-

Lsions nerveuses :

Elles sont rares et intressent essentiellement le nerf sciatique. Comme la


lsion vasculaire, latteinte neurologique doit tre recherche de principe.
Tableau XVII : lsions nerveuses selon les auteurs.
Auteurs

Nombre de cas

Lsion nerveuse (%)

FRASER.R.D [2]

222

6,3

HUNG.S.H [16]

36

2,8

PIETU.G [19]

172

ZRIG.M [20]

39

2,5

NOTRE SERIE

70

iiiElles

Lsions ligamentaires :

sont

rares

et

sont

diagnostiques

soit

lexamen

initial

ou

ultrieurement. Cette lsion doit tre recherche de principe.


Tableau XVIII : lsions ligamentaires selon les auteurs
Auteurs

Nombre de cas

Lsion ligamentaire (%)

222

7,6

RETHMAN.U [17]

29

13,8

MARCO.FA [18]

22

31,8

PIETU.G [19]

172

NOTRE SERIE

FRASER.R.D [2]

iv-

Lsions associes distance :

Dans toutes les sries le genou flottant entre dans le cadre du polytraumatis
et/ou polyfractur. Ceci tmoigne de la violence du choc, appel le high energyinjury chez les anglo-saxons, et de la difficult de la prise en charge des patients
[24].
Tableau XIX : les lsions associes distance selon les auteurs
Auteurs

Polyfracturs (%)

Polytraumatiss(%)

48,3

32,2

VEITH.RG [14]

44

37

HWAN.TH [15]

24,7

64

HUNG.SH [16]

33,3

33,3

RETHMAN.U [17]

82,7

17,2

ZRIG.M [20]

51,2

46,1

NOTRE SERIE

39,1

13,04

KARLSTROM.G [13]

71

Chez le polytraumatis, il peut sagir dun traumatisme crnien, des lsions


abdominales ou des lsions thoraciques pouvant engager le pronostic vital. Ces
lsions passent souvent au premier plan et justifient pleinement la collaboration
dquipe pluridisciplinaire.
La fixation des fractures en urgence a pour but dviter les complications
secondaires essentiellement :

Lembolie graisseuse.

Et complications du dcubitus (phlbites).


En plus la fixation chez le polytraumatis ou le polyfractur est capitale car

elle :

Aide au nursing

Diminue les complications cardiovasculaires.

Amliore ltat gnral.

Et acclre la disparition des phnomnes dmateux crbraux.

72

2-Etude radiologique :
a- Sige de la fracture :
Dans toutes les sries analyses, on retrouve une frquence plus importante des
fractures diaphysaires par rapport aux fractures des extrmits au niveau des deux
segments.
Les fractures bifocales sont frquentes au niveau du tibia, ceci sexplique par
limportance du traumatisme et la situation sous cutane du tibia au niveau de la
face antro-interne. Ces fractures posent des problmes thrapeutiques [26] :

Un abord chirurgical plus large, ce qui expose au risque important dinfection.

La difficult de fixation, vu le dpriostage important et le risque de ncrose


vasculaire du segment intermdiaire.

La consolidation est souvent retarde de lun des foyers.


Tableau XX : sige du trait de fracture selon les auteurs
Auteurs

KARLSTROM.G
[13]
FRASER.R.D [2]
VEITH.RG [14]
HWAN.TH [15]
HUNG.SH [16]
MARCO.FA [18]
PIETU.G [19]
ZRIG.M [20]
NOTRE SERIE

Sige

Extrmit suprieure(%)

Diaphyse(%)

Extrmit infrieure(%)

Fmur

6,4

80,6

13

Tibia

10

90

87,4

12,6

24,8

75,2

74

26

27,8

72,2

82

18

25,9

74,1

55,5

44,5

47,2

52,8

77,3

22,7

36,3

63,6

68

28

25

67,4

76,9

10,2

15,3

74,3

78,3

21,7

26,1

73,9

Fmur
Tibia
Fmur
Tibia
Fmur
Tibia
Fmur
Tibia
Fmur
Tibia
Fmur
Tibia
Fmur
Tibia
Fmur
Tibia

73

b- Classification de FRASER :
La majorit des auteurs ont trouv la frquence du type I selon la classification
de FRASER.

Tableau XXI : classification de FRASER selon les auteurs


Auteurs

I(%)

II(%)
IIa

IIb

IIc

FRASER.RD [2]

70,7

16,7

4,5

8,1

VEITH.RG [14]

46,4

27,8

24

1,8

HUNG SH [16]

47,2

22,2

25

5,6

MARCO.FA [18]

54,7

13,6

13,6

18,1

PIETU.G [19]

71,5

8,2

11,6

8,7

ZRIG.M [20]

79,5

10,2

5,1

5,1

NOTRE SERIE

56,5

21,7

17,4

4,4

74

C- TRAITEMENT :
Les objectifs primordiaux atteindre par le traitement des fractures
ipsilatrales du fmur et du tibia sont :

De traiter la douleur.

Dviter les complications systmiques prcoces.

Et dobtenir le maximum de rcupration fonctionnelle du membre.


Ainsi le chirurgien se trouve dans lobligation de rtablir lquilibre physique,

psychique et social, par un traitement rapide et dfinitif [27]. Do lintrt du


traitement chirurgical des deux foyers fracturaires permettant :

Une consolidation rapide.


De rduire les squelles en permettant une mobilisation immdiate des
muscles et des articulations sus et sous-jacentes.

Dviter les complications du dcubitus et les complications systmiques


prcoces, surtout lembolie graisseuse.
Cependant, le traitement chirurgical a des inconvnients qui sont domins par

deux risques :

La pseudarthrose.

Et linfection.

1- Le dlai opratoire :
Tous les auteurs confirment que la fixation en urgence [28,29] :

Naugmente pas le nombre de pseudarthrose pour lenclouage.

Diminue les complications cardio-vasculaires.

Supprime le risque dembolie graisseuse.

Facilite le nursing surtout pour le polytraumatis ou le polyfractur.

Et diminue la dure dhospitalisation.


75

Le dlai moyen dintervention varie entre 2 jours pour RETHMAN.U [17] 5,2
jours pour VEITH.RG [14]. Dans notre srie il est de 13 jours, ce retard est expliqu
par :

La non disponibilit du matriel dostosynthse lhpital.

Le bas niveau socio-conomique des patients.

Et par le recours dautres moyens thrapeutiques : traditionnels.

2- Mthodes thrapeutiques :
a- Lenclouage centromdullaire :
Propos par KUNCHTER en 1940, son principe est bas sur la contention de la
fracture partir du canal mdullaire [30].
i- Lenclouage foyer ouvert : louverture du foyer permet la rduction et
ventuellement une stabilisation complmentaire du foyer, mais linconvnient
est le risque dinfection.
ii- Lenclouage a foyer ferm [31] : cest la mthode de choix, elle consiste

Une ostosynthse par un tube creux plac sur laxe neutre de


los.

Une mise en place foyer ferm.

Son introduction aprs alsage de la cavit mdullaire.

Ses avantages sont nombreux [32,33] :

Le respect de la vascularisation prioste.

Le respect de lhmatome fracturaire.

Intrt esthtique : courte incision.

Et surtout la diminution de lincidence des infections postopratoires.

76

Ses limites sont [34, 35] : il ne permet pas dobtenir une bonne stabilit
si :

Le sige de la fracture est articulaire.

Une fracture instable (trait oblique long).

Le trait de fracture est comminutif.

Lenclouage centromdullaire ncessite une installation sur table


orthopdique, un amplificateur de brillance pour vrifier la rduction et
des manuvres de rduction pour introduire le guide dalsage [36,37].
Lapport de lenclouage verrouill, avec deux types : dynamique et
statique, est le traitement du choix actuellement malgr les difficults
de rduction et du cathtrisme du fragment distal qui prolongent la
dure dintervention [38, 39].
b- La plaque visse :
Elle permet une fixation interne rigide et anatomique des fragments autorisant
une mobilisation prcoce mais elle interdit lappui [40].
Les auteurs prconisent une synthse diffre entre 15 et 20 jours pour
faciliter la consolidation, si ltat du malade le permet.
Ses avantages sont reprsents par [41] :

Une rduction anatomique.


Ses inconvnients sont :

Linfection

La pseudarthrose favorise par le dpriostage per-opratoire et les dfects


osseux.

77

La synthse est confie une plaque centre de part et dautre du foyer de


fracture.
Les plaques visses sont utilises dans les fractures fermes et ouvertes type I
et II [42].
Au niveau des fractures des extrmits suprieures du fmur, les plaques
visses sont remplaces par les lames plaques qui amliorent la stabilit du foyer
[43].
c- Le fixateur externe :
Il a des indications limites aux fractures ouvertes de type II et III avec un
dlabrement musculaire important, souilles, vues aprs 6 heures et associes ou
non des lsions vasculaires ou nerveuses [42].
Les avantages du fixateur externe sont [44] :
La stabilit du foyer de la fracture.
La facilit de la rparation cutane.
Et labsence du mtal dans le foyer, qui maintient linfection.
Ses inconvnients [45, 46] sont :
Le sepsis des fiches qui aboutit un chec thrapeutique.
Le dfaut de rduction.
Le manque de rigidit et donc peut tre lorigine de la pseudarthrose.
Le risque de lsion vasculaire ou nerveuse par les fiches.
Et linconfort du malade : matriel lourd.
En fait, il est indiqu dans les fractures ouvertes o il existe des facteurs
complexes de retard de consolidation : foyer septique et fracture comminutive [47].

78

Tableau XXII : diffrents mthodes utilises selon les auteurs


Auteurs
VEITH.RG [14]

HWAN.T.H [15]

ECM(%)

PV(%)

FE(%)

Autres(%)

Fmur

96,3

3,7

Tibia

38,9

57,4

3,7

Fmur

31,5

62,9

5,6

27

34,8

38,2

Fmur

63,9

19,4

2,8

13,9

Tibia

52,8

11,2

5,5

30,5

69

31

Tibia
HUNG.S.H [16]

Mthodes

RETHMAN.U

Fmur

[17]

Tibia

65,5

27,6

6,9

MARCO.FA [18]

Fmur

27,3

72,7

Tibia

22,8

54,5

22,7

Fmur

71,9

13,5

7,6

Tibia

54,5

5,9

25,1

14,6

59

30,8

10,2

Tibia

43,6

10,4

38,5

15,5

Fmur

39,1

30,4

8,7

21,8

Tibia

34,8

39,1

13,05

13,05

PIETU.G [19]

ZRIG.M [20]

NOTRE SERIE

Fmur

On remarque que lenclouage centromdullaire, du fmur et du tibia, est la


mthode la plus utilise.

79

D-COMPLICATIONS :
1- Complications immdiates :
a- Complications vasculaires :
Les lsions vasculaires sont secondaires un traumatisme pntrant, elles
sont la consquence de la gravit des AVP. Leur frquence varie entre 4,3% dans
notre srie et 7,2% pour FRASER [2].
b- Lsions nerveuses :
Elles intressent surtout le nerf sciatique avec ses deux branches terminales.
Leur frquence varie entre 2,8% pour HWAN SH [15] et 7% pour PIETU G [19]. Dans
notre srie, on na dcel aucune lsion nerveuse.

2- Complications secondaires :
a- Lembolie graisseuse :
Ce syndrome dtiopathognie toujours discut est caractris par [48] :

Sa

survenue

frquente

et

surtout

lors

des

fractures

multiples

avec

hyperthermie,

une

ostosynthse diffre.

Sa priode de latence denviron 48 heures.


Une

symptomatologie

variable

qui

associe :

une

insuffisance respiratoire, des troubles de la crase sanguine avec rush ptchial


cliniquement localis la face antrieure des paules, du cou, du thorax et sous
conjonctival.

80

Tableau XXIII : le taux dembolie graisseuse selon les auteurs


Auteurs

Nombre de cas

Pourcentage(%)

31

19,4

FRASER.R.D [2]

222

10,8

VEITH.RG [14]

57

12,2

HWAN.T.H [15]

89

5,6

HUNG.SH [16]

36

2,8

RETHMAN.U [17]

29

10,3

PIETU.G [19]

172

ZRIG.M [20]

39

5,1

NOTRE SERIE

KARLSTROM.G [13]

Cest une complication qui engage le pronostic vital, actuellement, elle volue
favorablement sous traitement.
b- Complications du dcubitus :
i-

Les thrombophlbites :

Les thrombophlbites sont une des principales complications redouter en


post-opratoire. Souvent elles sont dceles par des signes cliniques trs parlants :
un fbricule, une douleur, ldme, lourdeur et difficult de mobilisation des
membres infrieurs. Elles sont confirmes par lcho-doppler [49].
Ces complications sont de plus en plus rares grce la prophylaxie par les
anticoagulants.
Le taux de survenue des thrombophlbites varie entre 0% pour la majorit des
auteurs et 4% pour PIETU.G [19]. Dans notre srie on na dcel aucun cas de
thrombophlbite.

81

ii-

Lembolie pulmonaire :

Cest une complication qui devient de plus en plus rare, FRASER [2] a dcrit 7
cas, soit 3,1% et VEITH [14] a not 3 cas, soit 5,2%.
Cette complication peut tre prvenue par le traitement anticoagulant.
Dans notre srie, nous navons not aucun cas dembolie pulmonaire, de
mme que la majorit des auteurs.

c- Les complications infectieuses :


Tableau XXIV : complications infectieuses selon les auteurs
Auteurs

Nombre de cas

Pourcentage

31

FRASER.R.D [2]

222

30

VEITH.RG [14]

54

7,4

HWAN.T.K [15]

89

23,6

HUNG.S.H [16]

36

8,3

PIETU.G [19]

172

12,8

ZRIG.M [20]

39

15,4

NOTRE SERIE

23

8,7

KARLSTROM.G [13]

On note que le taux des complications infectieuses varie entre 7% pour


KARLSTROM [13] et 30% pour FRASER [2].
Dans notre srie, le taux dinfection est bas par rapport certains auteurs.
Ceci sexplique par :

Lutilisation dune antibioprophylaxie dune faon systmatique et prolonge.

Et la rigueur absolue de lasepsie en chirurgie osseuse.


Mais plus lev par rapport aux autres cause de :

Lors dun traitement chirurgical dune fracture complexe.

Et/ou lorsque la fracture est ouverte.


82

d- Lamputation :
La cause de lamputation est, daprs les auteurs, due [50] :

Soit lchec dune revascularisation aprs une lsion artrielle.

Soit suite une extension dune infection avec gangrne.


Sa frquence varie entre 5,5% pour HUNG.T.K [16] et 1,7% pour VEITH.RG [14].

Dans notre srie sa frquence est de 4,3%.

3- Complications tardives :
a- Raideur articulaire :
Sur le plan de la mobilit articulaire, la hanche en gnral ne pose pas de
problme sauf sil y a association aux fractures ou traumatisme du bassin associ.
De mme pour la cheville, elle ne pose pas de problmes que sil y a une association
dun traumatisme de la cheville.
La raideur du genou est la plus frquente vue sa situation entre les deux
fractures. Do lintrt de la rducation bien mene et prcoce.
La comparaison avec dautres sries est difficile, compte tenu de la disparit
des traitements et surtout des lsions ligamentaires associes.
Le taux de raideur articulaire du genou varie entre 13,8% pour RETHMAN.U
[17] et 27% pour HWAN.T.K [15]. Dans notre srie le taux de survenue de la raideur
articulaire est de 13%.

83

b- Cals vicieux :
Ils sont frquents dans les fractures ipsilatrales du fmur et du tibia.

Tableau XXV : les taux des cals vicieux selon les auteurs
Auteurs

Nombre de cas

Pourcentage (%)

FRASER.R.D [2]

222

32

VEITH.RG [14]

54

11,1

HUNG.S.H [16]

36

5,5

MARCO.FA [18]

22

31,8

PIETU.G [19]

172

15,1

ZRIG.M [20]

39

46,1

NOTRE SERIE

23

13

Le taux des cals vicieux varie entre 5,5% pour HUNG SH [16] et 46,1% pour
ZRIG M [20].

84

E- RESULTATS FONCTIONNELS :
1- Rsultats globaux :
Les rsultats fonctionnels sont amliors par la prise en charge correcte en
post-opratoire et par une rducation prcoce adapte.

Tableau XXVI : les rsultats fonctionnels selon les auteurs


Nombre

Excellent

Acceptable

Pauvre

de cas

(%)

(%)

(%)

31

25

34

30

11

FRASER.R.D [2]

222

11

17

52

20

VEITH.RG [14]

54

40

42

10

HWAN.T.H [15]

89

7,7

59,6

28,2

4,5

HUNG.S.H [16]

36

5,6

36,1

22,2

36,1

RETHMAN.U [17]

29

51,7

31,1

6,9

10,3

MARCO.FA [18]

22

22,7

22,7

18,2

36,4

PIETU.G [19]

172

19,8

32,8

30,2

17,2

ZRIG.M [20]

39

14,7

35,2

32,3

17,6

NOTRE SERIE

23

34,8

34,8

8,7

21,7

Auteurs
KARLSTROM.G [13]

Bon (%)

On note que nos rsultats sont concordants avec ceux de la littrature et que
les rsultats excellents et bons prdominent dans toutes les tudes, et ceci grce
la prise en charge prcoce et correcte.

85

2- Rsultats analytiques :
a- Ltat cutan :

Tableau XXVII : les rsultats fonctionnels selon louverture cutane daprs les
auteurs

1 ou 2 fractures ouvertes
Auteurs

2 fractures fermes

Excellent et

Acceptable et

Excellent et

Acceptable et

bon (%)

pauvre (%)

bon (%)

pauvre (%)

MARCO.FA [18]

37,3

62,7

90,4

9,6

PIETU.G [19]

44,1

55,9

85

15

NIYA [51]

81,3

18,7

75

25

NOTRE SERIE

53,33

46,67

100

On conclue que les fractures fermes sont de meilleur pronostic, par contre
les fractures ouvertes sont de pronostic plus fcheux puisquelles augmentent le
taux des rsultats acceptable et pauvre.

86

b-Selon la classification de FRASER :

Tableau XXVIII : les rsultats fonctionnels selon la classification de FRASER daprs


les auteurs

II
Auteurs

I
Acceptable

bon (%)

et

pauvre(%)

Excellent
et bon (%)

36,4

9,1

89,4

52,2

nt et

MARCO.FA
[18]
PIETU.G
[19]
NOTRE
SERIE

IIa

Excelle

IIb

Acceptable

IIc

et

Excellent
et bon (%)

Acceptable
et pauvre(%)

Excellent et
bon (%)

Acceptable
et pauvre(%)

13,6

9,1

9,1

9,1

13,6

10,6

37

10

12

15

8,6

17,4

4,3

13,04

8,7

4,3

13,1

4,3

pauvre(%)

Les fractures de type I sont de bon pronostic par rapport aux celles du type II, qui
sont de pronostic plus fcheux.

87

CONCLUSION

88

Ltude rtrospective compose de 23 patients, nous a permis de faire le point


sur une entit traumatologique relativement rare et grave, survenant tout ge avec
une nette prdominance chez le sujet jeune de sexe masculin.
Lincidence de cette association fracturaire augmente avec la frquence des
AVP ; elle est la consquence du traumatisme violent comme en tmoigne la
frquence des lsions associes et des fractures ouvertes.
Le genou flottant rsume et illustre les difficults de la traumatologie et pose
des problmes spcifiques :

Une prise en charge globale et de longue dure des polyfracturs, et ceci ds


le stade de lurgence.

Les squelles osseuses avec risque de raideur articulaire, qui peuvent tre
diminues avec les moyens dostosynthse actuels.
Lanalyse de tous les rsultats, nous a confirms le rle capital de la chirurgie

dans le traitement de cette entit, du fait de ses rsultats encourageants et de ses


multiples avantages.
Lostosynthse assure une contention solide et stable aprs rduction
anatomique, et autorise une rducation prcoce aboutissant une rcupration
articulaire et musculaire complte, tout en vitant les squelles handicapantes.

89

RESUMES

90

RESUME
v Le genou flottant est un concept invent par Mc BRYDE en 1974, pour
dsigner une fracture du fmur en dehors des fractures cervicales vraies
associes une fracture du tibia homolatrale.
v Nous rapportons dans ce travail, ltude dune srie de 23 cas de fractures
ipsilatrales du fmur et du tibia, traites au service de traumato-orthopdie
du centre hospitalier HASSAN II de FES durant 13 ans (1996-2009).
v Lobjectif du travail est de :

Rendre cette entit, qui est rare, plus connue.

Dgager une conduite tenir adquate.

Evaluer le pronostic.

v Les circonstances des fractures sont domines par des AVP dont les victimes
sont des sujets jeunes avec moyenne dge de 35 ans et de prdominance
masculine.
v Les fractures ouvertes reprsentent 65,2% :

21,7% au niveau du fmur

43,5% au niveau du tibia

v Les fractures de type I selon FRASER reprsentent 56,5%, et sont de bon


pronostic.
v Toutes les fractures ipsilatrales du fmur et du tibia ont t traites
chirurgicalement.
v Nos rsultats fonctionnels globaux, selon les critres dvaluation de
KARLSTROM, sont satisfaisants avec un taux de 69,6% dexcellent ou bon
rsultat contre 30,4% de rsultats acceptable ou pauvre.

91

v Le pronostic de ces fractures dpend essentiellement de lge du malade, du


type anatomo-pathologique, des lsions associes et de la qualit de la prise
en charge reprsente par le traitement chirurgical associ une rducation
prcoce et prolonge.

92

SUMMARY
v The floating knee is a concept invented by Mc BRYDE in 1974, in order the
fracture of the femur out of the night cervical fractures associate to a
homolateral fracture of the tibia.
v We report the study of 23 cases of ipsilateral fractures of the femur and the
tibia, treated at the department of traumatology and orthopedics, in the
hospital center HASSAN II of FEZ, during 13 years (1996-2009).
v The objective of the study is:

To render this rare kind of fracture well-known.

To give off a appropriate terapeutics attitude.

Te evaluate the prognosis.

v The cases of the fractures are dominated by high way accidents that the
casualities are young; their mean age is 35 years old with male predominance.
v 65,2% of the fractures were open

21,7% of the cases are femoral

43,5% of the cases are tibial.

v According to FRASERs classification, 56,5% are type I and their prognosis was
good.
v The treatment has been surgical in all the fractures.
v According

to

KARLSTROMs

criteria

the

whole

functional

results

are

satisfactory; the rate represented 69,6% of excellent or good results against


30,4% of acceptable or poor results.
v The prognosis of the fractures depend particularly on the age of the patient,
the anatomopathologic type and the quality of managing represented by
surgical treatment and a precocious and continued re-education.

93


v " " 1974
.
v 23
13).(2009-1996
v
.
v 35
.
56,2% v 21,7 % 43,5 % .
v " " I 56,6% .
.
v "" 69,6 %
30,4% .
v
.

94

BIBLIOGRAPHIE

95

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