Rhumatismes inflammatoires: les biothrapies ont plus que jamais le vent en poupe! La rvolution dans la polyarthrite rhumatode a bien eu lieu avec larrive des biothrapies, ce dont se flicite la communaut des mdecins rhumatologues, pour qui, les polyartrhites rhumatodes dformantes, invalidantes, destructrices, ne devraient plus se voir, condition de diagnostiquer la maladie de faon prcoce.
Cinq biothrapies aujourdhui disponibles Les premires biothrapies comme les anti-IL1 (IL1Ra, analinra (Kineret)) ou les anti-TNF alpha (infliximab (Rmicade), tanercept (Enbrel), adalimumab (Humira)) ont, grce leur efficacit, pouss reconsidrer les objectifs thrapeutiques : aujourdhui, lobjectif est dobtenir la rmission des patients (disparition de la douleur, du syndrome inflammatoire biologique) . Rcemment, le rituximab (Mabthra), anticorps chimrique antiCD20 largement utilis dans le cadre de certaines hmopathies B, a obtenu une extension dindication dans le traitement de la PR aprs chec dau moins un agent antiTNF alpha. Son bnfice radiologique a t valu dans ltude REFLEX, prsente au congrs de la
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SFR. A un an, les rsultats prliminaires suggrent que le rituximab inhibe significativement les lsions structurales.
Des recommandations nationales et internationales Les experts ont rappel que ces molcules sadressaient en tout premier lieu aux patients qui prsentaient des PR potentiel svre cest--dire ayant un retentissement fonctionnel, engendrant une rosion structurale, avec des critres biologiques prdictifs de svrit (importance du syndrome inflammatoire, prsence de facteur rhumatode, danticorps CCP ou anticorps antipeptide citrique citrullin, outils diagnostiques performants hautement spcifiques des formes dvolution plus grave). Leur indication a t rappele dans des recommandations internationales et nationales publies cette anne par la SFR. La prise en compte de lvolution structurale par la SFR modifie sensiblement le nombre de patients ligibles par rapport aux critres cliniques de la BSR (Bone Research Society), do limportance dune valuation radiographique systmatique chez les patients amliors ou en rmission. Prs de 10 % des PR suivies en rhumatologie librale sont ainsi susceptibles de faire lobjet de traitements anti-TNF alpha selon les rsultats des enqutes PRISME.
BSIP/CAVALLINI JAMES
e plus beau modle pour illustrer lefficacit des traitements
actuels cest--dire des biothrapies est la polyarthrite rhumatode (PR) chronique volutive, a affirm le Pr Ren-Marc Flipo (hpital Roger Salengro, Lille). Les nombreux travaux de recherche raliss au cours de ces 20 dernires annes ont en effet conduit une meilleure comprhension des mcanismes physiopathogniques des rhumatismes inflammatoires et de fait lidentification de molcules pro-inflammatoires jouant un rle majeur dans la PR tel que le TNF alpha.
Polyarthrite rhumatode - Radiographie de trois doigts (annulaire, majeur, index).
La polyarthrite rhumatode est la cause de destructions cartilagineuses et osseuses avec atteintes ligamentaires. Les victimes de ce rhumatisme inflammatoire sont le plus souvent les femmes.
La cohorte ESPOIR, la ncessit dune prise en charge prcoce La polyarthrite rhumatode concerne 300 000 patients en France. Afin damliorer la prise en charge des patients, la cohorte ESPOIR (Etude et Suivi des Polyarthrites Indiffrencies Rcentes) a t mise en place. 813 patients ont t recruts, de dcembre 2002 mars 2005, dans 16 CHU, chacun en lien avec un rseau de rhumatologues libraux. Les patients recruts devaient tre atteints dune polyarthrite indiffrencie rcente pouvant correspondre une polyarthrite rhumatode, avec comme objectif, un suivi minimum de 10 ans et la construction dune trs grande base de donnes cliniques, biologiques, radiographiques et mdico-conomiques. Les premires donnes descriptives confirment que plus de 75 % des malades sont des femmes, que la maladie dbute en moyenne vers lge de 48 ans. Prs de 30 % des patients ont dj des lsions rosives et articulaires visibles sur les clichs radiologiques. Dans cette cohorte, le dlai entre les premiers symptmes et la consultation dun rhumatologue est denviron de 1,5 mois et le dlai avant lintroduction dun premier traitement de fond efficace est en moyenne de 3,5 mois, dlai beaucoup trop long en regard des recommandations internationales. Il faut donc corriger ce retard dans la prise en charge. Les rsultats dfinitifs notamment en ce qui concerne la pertinence des tests biologiques sont attendus en 2007.
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A suivre De nouvelles molcules attendues pour 2007
Un profil de scurit plutt rassurants
et les lymphomes malins sont rpertoris lchelon national dans le
cadre du registre RATIO, observatoire prospectif men sur deux ans. Selon les rsultats de cette tude observationnelle, le dlai mdian entre linitiation du traitement par antiTNF alpha et le lymphome tait de 23 mois. Ltude cas/tmoins na pas identifi de facteur de risque de lymphome aprs traitement par antiTNF alpha. Pour Xavier Mariotte (Hpital Bictre, Paris), les antiTNF alpha naugmentent pas le risque de lymphome sauf une faible augmentation du risque de maladie de Hodgkin, dj connue dans la PR sans anti-TNF alpha. Lhtrognit histologique et labsence dEpstein Barr Virus (EBV) sont dautres arguments contre le rle des antiTNF alpha dans les lymphomes. Ces rsultats sont rassurants, ce dautant que les donnes cumules concernant la pharmacovigilance de ces mdicaments est dj dune petite Dr S.L.G. dizaine dannes.
Les principaux effets indsirables que sont les infections graves
Confrence de presse de la SFR dans le cadre de son 19e Congrs.
En 2007, labatacept (CTLA4-Ig,
Orencia), biothrapie modulant efficacement l'activation des lymphocytes T, devrait galement obtenir une indication dans le traitement de la PR, notamment chez les patients en chec thrapeutique dun anti-TNF. Dautres anti-TNF alpha sont en cours de dveloppement tel que le golimumab (anticorps monoclonal humain anti-TNF alpha), dautres agents dirigs contre le lymphocyte B (ofatumumab, ocrelizumab, atacicept) sont attendus, des nouvelles voies stratgiques diriges contre linterleukine 6 (tocilizumab, Actmera) voire contre le processus rosif par anticorps antiRankL (denosumab) sont en cours dvaluation a prcis le Pr Flipo.
Tout schuss
BSIP/SGO
Arthrose des compartiments
internes. L'arthrose est caractrise par une altration du cartilage articulaire se produisant la suite d'efforts et de contraintes auxquels ils sont soumis. Parmi les localisations de l'arthrose, celle du genou est une des plus frquente.
Ltude STOPP (Study Osteoarthritis Progression Prevention) de phase III,
multicentrique, randomise, en double insu, a valu lefficacit dun traitement par la chondrotine 4 & 6 sulfate 800 mg/j (Chondrosulf) versus placebo, pendant 24 mois, chez des patients gonarthrosiques, afin de diminuer la progression radiologique de la gonarthrose. Le critre principal defficacit tait la variation pendant deux ans de la hauteur de linterligne articulaire au point de pincement maximal, value sur radiographies digitalises effectues en position schuss . Les critres secondaires taient la douleur, le WOMAC (index de svrit symptomatique de la maladie arthrosique), la consommation de paractamol et dAINS. A deux ans, les rsultats montrent que dans le groupe chondrotine 4 & 6 sulfate, la rduction moyenne de linterligne articulaire a t significativement plus faible par rapport au groupe placebo, 0,10 +-0,03 mm versus 0,24 +-0,03 mm respectivement (p < 0,01). Le traitement actif a eu un effet favorable significatif sur lvolution clinique (douleur, WOMAC). Ces rsultats sont superposables ceux obtenus prcdemment par les essais cliniques du programme international de recherche et notamment ceux de la Zurich Study 1. 1. Miche BA., and al. Arthritis & Rheumatism 2005 ; 52 : 779-86.
Dans la cadre dun symposium organis par les laboratoires Genvrier au
congrs de la SFR
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Rhumatologie
Un traitement mensuel dans lostoporose
post-mnopausique
ostoporose, responsable bien connue dune augmentation
de la fragilit osseuse et du risque de fracture, est dclare par lHAS comme tant une pathologie grave en raison des fractures quelle peut entraner et de leurs consquences. Aprs une fracture de lextrmit suprieure du fmur (ESF), 20 % 25 % des patients dcdent dans lanne, et sur les patients restants, 50 % ne retrouveront pas leur niveau de mobilit antrieure (Pr Erik Legrand, CHU Angers). Les fractures vertbrales quant elles, entranent douleurs rachidiennes, symptmes dpressifs, perte de confiance, peur de se dplacer Et lostoporose fracturaire est responsable de 548 615 jours dhospitalisations par an, nombre suprieur aux hospitalisations motives par une BPCO. La prise en charge mdicale de lostoporose est tablie consensuellement, commencer par la Densit Minrale Osseuse (DMO), examen qui permet dtablir un repre fiable du risque fracturaire, dont le remboursement a t accept sous condition , selon le contexte clinique. Ainsi, une ostoporose avre est dfinie par un T - score < -2,5, tandis quun T - score compris entre -2,5 et -1 est en faveur dune ostopnie. Cette prise en charge concerne principalement lostoporose post-mnopausique. Elle associe des mesures hygino-dittiques (activit physique, lutte contre lalcoolisme et le tabagisme, maintien dun IMC normal), une supplmentation vitamino-calcique quand elle est ncessaire, des mesures de prvention vis--vis des chutes, et la possibilit dun traitement prventif mdicamenteux chez les patients risque de fractures lev : lorsquil existe des antcdents personnels de fracture, de fragilit depuis lge de 30 ans ( fracture-sentinelle du poignet par exemple), ou de fractures de lESF chez un parent de premier degr, un IMC < 19, un traitement prolong par corticothrapie systmique, une mnopause prcoce (avant 40 ans) chez la femme, et bien sr lge du patient. Le traitement mdicamenteux, quel quil soit, devrait persister dans le temps, mais pose de nombreux problmes dadhsion : prs de deux tiers des patientes arrtent leur traitement avant la fin de la premire anne. Souvent institu la suite dune fracture, les patientes ont tendance vouloir arrter au bout de trois mois, quand a va mieux , confondant traitement symptomatique et traitement de fond, do limportance de linformation donner aux patientes sur les objectifs thrapeutiques, et la dure envisage du traitement. Dans ce contexte, larrive dun premier bisphosphonate prise orale mensuelle (un comprim, une fois par mois), libandronate (Bonviva 150 mg), devrait favoriser le suivi thrapeutique des patientes par sa simplicit dutilisation. Indiqu dans le traitement de lostoporose post-mnopausique chez la femme risque augment de fracture, il a montr quil tait au moins aussi efficace quun traitement quotidien (2,5 mg/j) dans une tude de phase III portant sur 1609 femmes. Libandronate permet de rduire le risque relatif de nouvelles fractures vertbrales morphomtriques de 62 % aprs 3 ans compar au placebo, avec des rsultats ds la premire anne. Paralllement, il augmente la DMO lombaire et hanche totale tous les stades de la maladie, ces rsultats se confirmant aprs trois ans de traitement (p < 0,0001). Le profil de tolrance a t siDr P.B. milaire celui du placebo. Confrence de presse des Laboatoires Roche et GSK, tenue au cours du 19e congrs de la SFR
Mnopause chirurgicale et perte du dsir sexuel
Janvier 2007, un patch transdermique la progestrone (Intrinsa), va pouvoir tre propos, en association une estrognothrapie, dans le traitement de la baisse du dsir sexuel chez les femmes ayant subi une ovariectomie bilatrale et une hystrectomie (voir AIM 120). Les Laboratoires P & G Pharmaceuticals mettent la disposition la fois des professionnels et des patientes, un site internet, www.libidomenopause.fr, pour en savoir plus sur cette nouvelle proposition thrapeutique et son environnement.
