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Rhumatologie

Rhumatismes inflammatoires:
les biothrapies ont plus que jamais
le vent en poupe!
La rvolution dans la polyarthrite rhumatode a bien eu lieu avec larrive des biothrapies,
ce dont se flicite la communaut des mdecins rhumatologues, pour qui, les polyartrhites
rhumatodes dformantes, invalidantes, destructrices, ne devraient plus se voir, condition
de diagnostiquer la maladie de faon prcoce.

Cinq biothrapies
aujourdhui disponibles
Les premires biothrapies
comme les anti-IL1 (IL1Ra, analinra (Kineret)) ou les anti-TNF
alpha (infliximab (Rmicade),
tanercept (Enbrel), adalimumab
(Humira)) ont, grce leur efficacit, pouss reconsidrer les objectifs thrapeutiques :
aujourdhui, lobjectif est dobtenir la rmission des patients (disparition de la douleur, du syndrome inflammatoire biologique) .
Rcemment, le rituximab (Mabthra), anticorps chimrique antiCD20 largement utilis dans le cadre
de certaines hmopathies B, a obtenu une extension dindication
dans le traitement de la PR aprs
chec dau moins un agent antiTNF alpha. Son bnfice radiologique a t valu dans ltude REFLEX, prsente au congrs de la

2006 A.I.M. 121

SFR. A un an, les rsultats prliminaires suggrent que le rituximab inhibe significativement les lsions
structurales.

Des recommandations
nationales et
internationales
Les experts ont rappel que ces
molcules sadressaient en tout
premier lieu aux patients qui prsentaient des PR potentiel svre
cest--dire ayant un retentissement
fonctionnel, engendrant une rosion
structurale, avec des critres biologiques prdictifs de svrit (importance du syndrome inflammatoire,
prsence de facteur rhumatode,
danticorps CCP ou anticorps antipeptide citrique citrullin, outils diagnostiques performants hautement
spcifiques des formes dvolution
plus grave). Leur indication a t
rappele dans des recommandations
internationales et nationales publies
cette anne par la SFR. La prise en
compte de lvolution structurale par
la SFR modifie sensiblement le
nombre de patients ligibles par rapport aux critres cliniques de la BSR
(Bone Research Society), do limportance dune valuation radiographique systmatique chez les patients amliors ou en rmission.
Prs de 10 % des PR suivies en
rhumatologie librale sont ainsi
susceptibles de faire lobjet de
traitements anti-TNF alpha selon
les rsultats des enqutes
PRISME.

BSIP/CAVALLINI JAMES

e plus beau modle pour illustrer lefficacit des traitements


actuels cest--dire des biothrapies est la polyarthrite rhumatode
(PR) chronique volutive, a affirm le
Pr Ren-Marc Flipo (hpital Roger
Salengro, Lille). Les nombreux travaux de recherche raliss au cours de
ces 20 dernires annes ont en effet
conduit une meilleure comprhension des mcanismes physiopathogniques des rhumatismes inflammatoires et de fait lidentification de
molcules pro-inflammatoires jouant
un rle majeur dans la PR tel que le
TNF alpha.

Polyarthrite rhumatode - Radiographie de trois doigts (annulaire, majeur, index).


La polyarthrite rhumatode est la cause de destructions cartilagineuses et osseuses
avec atteintes ligamentaires. Les victimes de ce rhumatisme inflammatoire sont le
plus souvent les femmes.

La cohorte ESPOIR,
la ncessit dune prise en charge prcoce
La polyarthrite rhumatode concerne 300 000 patients en France. Afin
damliorer la prise en charge des patients, la cohorte ESPOIR (Etude et
Suivi des Polyarthrites Indiffrencies Rcentes) a t mise en place.
813 patients ont t recruts, de dcembre 2002 mars 2005, dans 16 CHU,
chacun en lien avec un rseau de rhumatologues libraux. Les patients recruts devaient tre atteints dune polyarthrite indiffrencie rcente pouvant correspondre une polyarthrite rhumatode, avec comme objectif, un suivi minimum de 10 ans et la construction dune trs grande base de donnes
cliniques, biologiques, radiographiques et mdico-conomiques.
Les premires donnes descriptives confirment que plus de 75 % des malades sont des femmes, que la maladie dbute en moyenne vers lge
de 48 ans. Prs de 30 % des patients ont dj des lsions rosives et articulaires visibles sur les clichs radiologiques. Dans cette cohorte, le dlai
entre les premiers symptmes et la consultation dun rhumatologue est denviron de 1,5 mois et le dlai avant lintroduction dun premier traitement de fond
efficace est en moyenne de 3,5 mois, dlai beaucoup trop long en regard des
recommandations internationales. Il faut donc corriger ce retard dans la prise
en charge. Les rsultats dfinitifs notamment en ce qui concerne la pertinence
des tests biologiques sont attendus en 2007.

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A suivre
De nouvelles molcules
attendues pour 2007

Un profil de scurit
plutt rassurants

et les lymphomes malins sont rpertoris lchelon national dans le


cadre du registre RATIO, observatoire prospectif men sur deux ans.
Selon les rsultats de cette tude observationnelle, le dlai mdian entre
linitiation du traitement par antiTNF alpha et le lymphome tait de
23 mois. Ltude cas/tmoins na
pas identifi de facteur de risque de
lymphome aprs traitement par antiTNF alpha. Pour Xavier Mariotte
(Hpital Bictre, Paris), les antiTNF alpha naugmentent pas le
risque de lymphome sauf une faible
augmentation du risque de maladie
de Hodgkin, dj connue dans la PR
sans anti-TNF alpha. Lhtrognit histologique et labsence dEpstein Barr Virus (EBV) sont dautres
arguments contre le rle des antiTNF alpha dans les lymphomes. Ces
rsultats sont rassurants, ce dautant
que les donnes cumules concernant la pharmacovigilance de ces
mdicaments est dj dune petite
Dr S.L.G.
dizaine dannes.

Les principaux effets indsirables que sont les infections graves

Confrence de presse de la
SFR dans le cadre de son 19e Congrs.

En 2007, labatacept (CTLA4-Ig,


Orencia), biothrapie modulant efficacement l'activation des lymphocytes T,
devrait galement obtenir une indication dans le traitement de la PR, notamment chez les patients en chec
thrapeutique dun anti-TNF.
Dautres anti-TNF alpha sont en
cours de dveloppement tel que le golimumab (anticorps monoclonal humain
anti-TNF alpha), dautres agents dirigs contre le lymphocyte B (ofatumumab, ocrelizumab, atacicept) sont
attendus, des nouvelles voies stratgiques diriges contre linterleukine 6
(tocilizumab, Actmera) voire contre le
processus rosif par anticorps antiRankL (denosumab) sont en cours
dvaluation a prcis le Pr Flipo.

Tout schuss

BSIP/SGO

Arthrose des compartiments


internes.
L'arthrose est caractrise
par une altration du
cartilage articulaire se
produisant la suite
d'efforts et de contraintes
auxquels ils sont soumis.
Parmi les localisations
de l'arthrose, celle du
genou est une des plus
frquente.

Ltude STOPP (Study Osteoarthritis Progression Prevention) de phase III,


multicentrique, randomise, en double insu, a valu lefficacit dun traitement par la chondrotine 4 & 6 sulfate 800 mg/j (Chondrosulf) versus placebo,
pendant 24 mois, chez des patients gonarthrosiques, afin de diminuer la progression radiologique de la gonarthrose. Le critre principal defficacit
tait la variation pendant deux ans de la hauteur de linterligne articulaire au point de pincement maximal, value sur radiographies digitalises effectues en position schuss . Les critres secondaires taient la douleur, le WOMAC (index de svrit symptomatique de la maladie arthrosique),
la consommation de paractamol et dAINS.
A deux ans, les rsultats montrent que dans le groupe chondrotine 4 &
6 sulfate, la rduction moyenne de linterligne articulaire a t significativement plus faible par rapport au groupe placebo, 0,10 +-0,03 mm
versus 0,24 +-0,03 mm respectivement (p < 0,01). Le traitement actif a eu un
effet favorable significatif sur lvolution clinique (douleur, WOMAC). Ces rsultats sont superposables ceux obtenus prcdemment par les essais cliniques
du programme international de recherche et notamment ceux de la Zurich
Study 1.
1. Miche BA., and al. Arthritis & Rheumatism 2005 ; 52 : 779-86.

Dans la cadre dun symposium organis par les laboratoires Genvrier au


congrs de la SFR

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Rhumatologie

Un traitement mensuel dans lostoporose


post-mnopausique

ostoporose, responsable bien connue dune augmentation


de la fragilit osseuse et du risque de fracture, est dclare par
lHAS comme tant une pathologie grave en raison des fractures quelle peut entraner et de leurs consquences. Aprs une fracture de lextrmit suprieure du fmur (ESF), 20 % 25 % des
patients dcdent dans lanne, et sur les patients restants,
50 % ne retrouveront pas leur niveau de mobilit antrieure
(Pr Erik Legrand, CHU Angers). Les fractures vertbrales quant elles,
entranent douleurs rachidiennes, symptmes dpressifs, perte de
confiance, peur de se dplacer Et lostoporose fracturaire est responsable de 548 615 jours dhospitalisations par an, nombre suprieur
aux hospitalisations motives par une BPCO.
La prise en charge mdicale de lostoporose est tablie consensuellement, commencer par la Densit Minrale Osseuse (DMO), examen qui permet dtablir un repre fiable du risque fracturaire, dont le
remboursement a t accept sous condition , selon le contexte clinique. Ainsi, une ostoporose avre est dfinie par un T - score < -2,5,
tandis quun T - score compris entre -2,5 et -1 est en faveur dune ostopnie. Cette prise en charge concerne principalement lostoporose
post-mnopausique. Elle associe des mesures hygino-dittiques (activit physique, lutte contre lalcoolisme et le tabagisme, maintien dun
IMC normal), une supplmentation vitamino-calcique quand elle est ncessaire, des mesures de prvention vis--vis des chutes, et la possibilit dun traitement prventif mdicamenteux chez les patients
risque de fractures lev : lorsquil existe des antcdents personnels de fracture, de fragilit depuis lge de 30 ans ( fracture-sentinelle du poignet par exemple), ou de fractures de
lESF chez un parent de premier degr, un IMC < 19, un traitement prolong par corticothrapie systmique, une mnopause
prcoce (avant 40 ans) chez la femme, et bien sr lge du patient. Le traitement mdicamenteux, quel quil soit, devrait persister
dans le temps, mais pose de nombreux problmes dadhsion : prs de
deux tiers des patientes arrtent leur traitement avant la fin de la premire anne. Souvent institu la suite dune fracture, les patientes ont
tendance vouloir arrter au bout de trois mois, quand a va mieux ,
confondant traitement symptomatique et traitement de fond, do limportance de linformation donner aux patientes sur les objectifs thrapeutiques, et la dure envisage du traitement.
Dans ce contexte, larrive dun premier bisphosphonate prise
orale mensuelle (un comprim, une fois par mois), libandronate (Bonviva 150 mg), devrait favoriser le suivi thrapeutique des patientes par
sa simplicit dutilisation. Indiqu dans le traitement de lostoporose
post-mnopausique chez la femme risque augment de fracture, il a
montr quil tait au moins aussi efficace quun traitement quotidien
(2,5 mg/j) dans une tude de phase III portant sur 1609 femmes. Libandronate permet de rduire le risque relatif de nouvelles fractures vertbrales morphomtriques de 62 % aprs 3 ans compar au placebo, avec des rsultats ds la premire anne.
Paralllement, il augmente la DMO lombaire et hanche totale
tous les stades de la maladie, ces rsultats se confirmant aprs
trois ans de traitement (p < 0,0001). Le profil de tolrance a t siDr P.B.
milaire celui du placebo.
Confrence de presse des Laboatoires Roche et GSK, tenue au
cours du 19e congrs de la SFR

Mnopause chirurgicale et perte du dsir sexuel


Janvier 2007, un patch transdermique la progestrone (Intrinsa), va pouvoir tre
propos, en association une estrognothrapie, dans le traitement de la baisse du
dsir sexuel chez les femmes ayant subi une ovariectomie bilatrale et une
hystrectomie (voir AIM 120). Les Laboratoires P & G Pharmaceuticals mettent la
disposition la fois des professionnels et des patientes, un site internet,
www.libidomenopause.fr, pour en savoir plus sur cette nouvelle proposition
thrapeutique et son environnement.

A.I.M. 121 - 2006