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TELLERA-DAZ
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ESTATINAS (INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA),

COLESTEROL E ICTUS
Resumen. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, conocidos
como estatinas, han demostrado disminuir la morbi-mortalidad de
causa vascular, incluidos los accidentes isqumicos transitorios y
los infartos cerebrales, en un amplio grupo de pacientes. Las implicaciones clnicas y de costes nos obligan a un anlisis de las
evidencias existentes y a plantearnos un buen nmero de preguntas
en un terreno que ha recibido hasta ahora poca atencin por los
neurlogos [REV NEUROL 1998; 27: 827-30].
Palabras clave. Colesterol. Ictus. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Isquemia cerebral.

ESTATINAS (INIBIDORES DA HMG-CoA REDUCTASE),

COLESTEROL E ACIDENTES VASCULARES
Resumo. Os inibidores da HMG-CoA reductase, conhecidos como
estatinas, demostraram diminuir a morbi-mortalidade de causa
vascular, dos acidentes isqumicos transitrios e dos enfartes
cerebrais, num amplo grupo de doentes. As implicaes clnicas
e de custo obrigam-nos a uma anlise das evidncias existentes
e a colocarmo-nos questes, num terreno que recebeu at data
pouca ateno por parte dos neurologistas [REV NEUROL 1998;
27: 827-30].
Palavras chave. Acidentes vasculares. Colesterol. Inibidores da
HMG-CoA reductase. Isqumia cerebral.

Neurologa intensiva. Pasado, presente y futuro

A. Tellera-Daz
INTENSIVE NEUROLOGY. PAST, PRESENT AND FUTURE
Summary. Although the neurological intensive care, seem have originated at the ends of 40s, during the epidemy of acute
poliomyelitis that flogged Europe, it must be indicated that the growth and expansion of this subspecialty, has been a
remarkable fact only in the course of the two last decades. Despite the fact that the neurological intensive care units (NeuroICU) are expensive; multiple have been the benefits derived from their creation; so much for patients, hospitals, as well for
medical teaching. This is the current panorama of these units, mainly in developed countries, however, unfortunately this is
not the situation in others, especially the underdeveloped ones. Many of the dilemmas that today confronts neurology in our
countries are due to the nonexistence of these units. Undoubtedly, the neurocritical patient results more benefitted, when
receives attention from the neurointensivists; thus the medical care that it receives becomes defragmented. The creation of
the Neuro-ICU in our countries should not be made in a generalized way, but strategically, in addition, would be very
convenient the incorporation of neurointensivists in the polyvalent intensive care units or intermediate care units. For the
future, it will have to keep in mind the fact, that certain novel procedures that today emerge for the management of certain
neurocritical conditions, will have to be assimilated by neurointensivists, since they will be the personnel disposed to
implement them in any moment, and what is more important, it is the competent personnel prepared to treat any complication
that emerge upon applying these [REV NEUROL 1998; 27: 830-2].
Key words. Intensive neurology. Neurocritical patient. Neurological intensive care units. Underdeveloped countries.

Los cuidados intensivos neurolgicos parecen tener su ms claro

antecedente durante la epidemia de poliomielitis aguda que azot a Europa desde finales de la dcada de los 40 y principios de
los 50. En el transcurso de la misma, la alta incidencia
de parlisis respiratoria oblig a la concentracin de muchos

de estos enfermos en unidades llamadas de respiracin artificial o unidades respiratorias [1]. Como otras unidades precursoras de los cuidados intensivos neurolgicos pueden citarse,
adems, las salas de anestesia para el cuidado postoperatorio de
los pacientes neuroquirrgicos, las unidades de cuidado intensi-

Recibido: 20.08.98. Recibido en versin revisada: 29.09.98. Aceptado: 02.10.98.

1998, REVISTA DE NEUROLOGA

Especialista de 1er grado en Neurologa. Unidad de Cuidados Intermedios.

Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Alejandro Tellera Daz. Calle 10 No. 15048 e/ 7ma
y D. Altahabana. La Habana, Cuba. Fax: +53 733 5338. E-mail:
atelleria@infomed.sld.cu

830

REVISTA DE NEUROLOGA no se identifica necesariamente con las opiniones expresadas por los autores en esta seccin.

REV NEUROL 1998; 27 (159): 830-832

NEUROLOGA INTENSIVA

vo (UCI) polivalentes, las unidades de coma y las unidades de

ictus, entre otras.
A pesar de la existencia de mltiples barreras sociales y
regulatorias [2,3], y aun cuando todava subsisten muchas de
estas unidades especializadas en el tratamiento de un tipo especfico de dolencia neurolgica (p. ej., unidades de ictus), debe
sealarse que la subespecialidad de los cuidados intensivos neurolgicos se ha expandido considerablemente desde la pasada
dcada. Varios son los mritos de estas unidades: en primer
lugar, asumen todo tipo de pacientes neurocrticos, ya sean
mdicos o quirrgicos, lo cual favorece la descongestin de las
UCI polivalentes, incrementando as la disponibilidad de camas
en las mismas; adicionalmente, resulta ms conveniente para los
pacientes neurocrticos su estancia en estas salas, pues en ellas
se reducen sensiblemente las posibilidades de exposicin que
sufre todo paciente crtico en las UCI polivalentes a determinados grmenes presentes en algunos casos que convencionalmente son admitidos en estos servicios (p. ej., pacientes con peritonitis y abdomen abierto, pacientes con bronconeumonas graves, etc.); en segundo lugar, hay que sealar que dichas unidades
estn comandadas y constituidas fundamentalmente por neurlogos, adecuadamente entrenados en el manejo de los pacientes
crticos y con dominio de las tcnicas de los cuidados intensivos.
De este modo, se desfragmenta la atencin que convencionalmente suele darse a estos pacientes, y que consiste primordialmente en el soporte de las funciones vitales y manejo de las
complicaciones mdicas por parte del intensivista (internista o
anestesilogo), y el diagnstico de mayor precisin (sindrmico, topogrfico y nosolgico) del trastorno neurolgico primario, pero especialmente de su cuantificacin, lo que con bastante
frecuencia corresponde al neurlogo. El personal neuromdico
estndar carece de la preparacin necesaria para asumir el cuidado de estos enfermos, atendiendo a lo sofisticado que resulta
la manipulacin de varios de los sistemas de monitorizacin y de
soporte de las funciones vitales empleados actualmente; adems, el intensivista convencional carece, en general, de la formacin y experiencia de los neurlogos, lo que a menudo conduce a errores en la cuantificacin o el diagnstico del trastorno
neurolgico.
El paciente crtico requiere de un profesional que sepa apreciar su estado de forma integral. En el caso del paciente neurocrtico, lo anterior incluye una visin de conjunto del enfermo, es
decir, la comprensin simultnea del trastorno neurolgico (trastorno primario), as como de las alteraciones no neurolgicas
derivadas de las funciones orgnicas suprimidas o alteradas, y que
deben ser sostenidas temporalmente, sin olvidar la implementacin de todas aquellas medidas teraputicas encaminadas a resolver el trastorno primario.
Tambin ha sido considerable el aporte docente, y el de las
investigaciones realizadas en muchas de estas unidades, en la
comprensin de diversos eventos fisiopatolgicos que tienen
lugar en diferentes enfermedades neurolgicas, as como en sus
avances teraputicos; como evidencia de ello puede citarse el
planteamiento de nuevos conceptos sobre la fisiopatologa de
los trastornos de conciencia en ciertas variedades de herniaciones cerebrales [4], el reconocimiento de lo inadecuado que resulta imputar como causa de una hiponatremia al sndrome de secrecin inadecuada de ADH en pacientes con una hemorragia
subaracnoidea (HSA) [5], los avances en el conocimiento del
pronstico del estado vegetativo [6], la propuesta de directrices
para la asistencia y diagnstico de pacientes con diagnstico de

REV NEUROL 1998; 27 (159): 830-832

muerte por criterios cerebrales [7,8], as como el surgimiento y

la puesta en marcha de nuevas estrategias teraputicas para el
tratamiento de condiciones crticas tales como el trauma craneal, el sndrome de Guillain-Barr, el estado epilptico, la HSA
y la hemorragia intracerebral [3,9-14], sin pasar por alto la descripcin de nuevas entidades como la polineuropata del paciente crtico [15,16].
En resumen, puede afirmarse que la mayora de los trastornos
tratados en estas unidades tienen en comn la presencia de un
incremento de la presin intracraneal (PIC), una insuficiencia
respiratoria y las complicaciones generales de las enfermedades
crticas (bronconeumona, tromboembolismo pulmonar, desequilibrios hidroelectrolticos, etc.). Trastornos todos ellos que requieren de un adiestramiento adecuado para su mejor tratamiento.
De aqu que el papel fundamental de estas unidades est encaminado hacia: 1. El tratamiento y monitorizacin de la PIC incrementada; 2. El cuidado y examen frecuente del paciente en
coma; 3. El tratamiento del fallo respiratorio; 4. La instauracin
de procederes muy especficos para el tratamiento de ciertas enfermedades como la HSA (hipertensin inducida con aminas para
el tratamiento del vasoespasmo), el estado epilptico (coma barbitrico) [17], etc., y 5. El tratamiento de las complicaciones
mdicas [2].
Hasta aqu puede considerarse el panorama actual de las NeuroUCI en varios pases desarrollados como Estados Unidos, Alemania y Canad; sin embargo, el desarrollo de estas unidades es poco
sustancial e incluso nulo en muchos otros pases desarrollados, y
en especial en los pases del tercer mundo. Indudablemente estas
unidades comportan altos costes, pero los beneficios que derivan
de su existencia justifican su creacin. Algunos de los dilemas
actuales que hoy confronta la neurologa en nuestros pases, como
por ejemplo la atencin del ictus isqumico en fase aguda, se
derivan en gran medida como consecuencia de la inexistencia de
estas unidades o de otras de perfil un poco ms estrecho, lo cual
ha conducido a la atencin de muchos de estos pacientes por
profesionales mdicos que no son neurlogos. El asunto es polmico, pero en mi opinin considero que los pacientes neurocrticos deben ser tratados por neurlogos adecuadamente capacitados como intensivistas, aunque la cooperacin de facultativos de
otras especialidades ser siempre de gran utilidad. Es hora de que
asumamos el protagonismo real que nos corresponde en la atencin de los pacientes neurocrticos; indudablemente, ello conllevar a incrementar el prestigio de nuestra especialidad. Coincido,
adems, en el hecho de que la implantacin de las Neuro-UCI en
nuestros pases no debe hacerse de forma generalizada, sino estratgicamente en aquellas instituciones de salud que mejor puedan
beneficiarse con su existencia. Complementariamente, resultara
de gran utilidad la incorporacin de forma permanente de neurlogos capacitados en este campo en las unidades de cuidados
intermedios y las UCI polivalentes, ya que su contribucin en
trminos de beneficios puede ser inestimable. El paciente crtico
lo es a cualquier hora del da y, por tanto, requiere observacin
continua y vigilancia estrecha; hasta ahora, la observacin de
estos pacientes por parte del neurlogo generalmente se ha limitado a breves y frecuentemente escasas interconsultas. No debe
perderse de vista el hecho de que nuestra meta esencial es la
atencin del paciente, por tanto somos nosotros los que debemos
adaptarnos a las exigencias o necesidades de nuestros pacientes y
no pretender adaptar al paciente a las nuestras. En definitiva, debe
hacerse lo que sea mejor para el enfermo. Adems, en el futuro
deber contemplarse el hecho de que cada vez ms surgen nuevos

831

A. TELLERA-DAZ

procederes para el tratamiento de muchos de estos pacientes, algunos de ellos con un doble papel, es decir, diagnstico y teraputico (radiologa intervencionista), y que a su vez no estn exentos
de complicaciones que potencialmente pueden ser fatales (hemorragia intracerebral).
Sin nimo de caer en el intrusismo, es muy probable que algu-

nos de estos procederes comiencen, en un futuro prximo, a ser

asimilados por una mayor cantidad de neurlogos intensivistas,
pues opinamos que los mismos deben ser llevados a cabo por
personal dispuesto a realizarlos a cualquier hora del da, y, lo que
es ms importante, que est preparado para tratar la posible complicacin que pueda surgir.

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NEUROLOGA INTENSIVA. PASADO, PRESENTE Y FUTURO

Resumen. Aunque los cuidados intensivos neurolgicos parecen originarse a finales de la dcada de los 40, durante la epidemia de
poliomielitis aguda que azot a Europa, debe sealarse que el crecimiento y la expansin de esta subespecialidad ha sido un hecho
fehaciente slo en el transcurso de las dos ltimas dcadas. A pesar
de que las unidades de cuidados intensivos neurolgicos (NeuroUCI) son caras, mltiples han sido los beneficios derivados de su
creacin, tanto para pacientes e instituciones hospitalarias como para
la docencia mdica. ste es el panorama actual de estas unidades,
fundamentalmente en algunos pases desarrollados; sin embargo, lamentablemente, esta situacin no es la misma en otros pases, en especial los subdesarrollados. Muchos de los dilemas que hoy confronta
la neurologa en nuestros pases se deben a la inexistencia de estas
unidades. Indudablemente, el paciente neurocrtico resulta ms beneficiado cuando recibe atencin por parte de un neurlogo intensivista,
desfragmentndose as la atencin mdica que recibe. La creacin de
las Neuro-UCI en nuestros pases no debe hacerse de forma generalizada, sino estratgicamente, en adicin: sera muy conveniente la
incorporacin de neurlogos intensivistas en las unidades de cuidados intensivos polivalentes o unidades de cuidados intermedios. En el
futuro deber contemplarse el hecho de que algunos procederes novedosos que hoy surgen para el tratamiento de ciertas condiciones
neurocrticas debern ser asimilados por los neurointensivistas, ya
que ste ser el personal dispuesto para implantarlos en cualquier
momento y, lo que es ms importante, es el personal preparado para
tratar cualquier complicacin que surja al aplicar los mismos [REV
NEUROL 1998; 27: 830-2].
Palabras clave. Neurologa intensiva. Paciente neurocrtico. Pases subdesarrollados. Unidades de cuidados intensivos neurolgicos.

832

NEUROLOGIA INTENSIVA. PASSADO, PRESENTE E FUTURO

Resumo. Ainda que os cuidados intensivos neurolgicos tenham
tido origem nos fins da dcada dos 40, durante a epidemia de
poliomielite aguda que houve na Europa, deve salientar-se que o
crescimento e a expanso desta sub-especialidade foi uma realidade apenas no decorrer das duas ltimas dcadas. Apesar das unidades de cuidados intensivos neurolgicos (Neuro-UCI) serem
dispendiosas, as vantagens que advm da sua criao so mltiplas, tanto para doentes e instituies hospitalares como para a
docncia mdica. Este o panorama actual destas unidades, nomeadamente em alguns pases desenvolvidos. No entanto, infelizmente, esta situao no sobreponvel noutros pases, sobretudo nos
subdesenvolvidos. Muitos dos dilemas actuais com que a neurologia se confronta nos nossos pases so devidos inexistncia destas unidades. De facto, o doente neurolgico em estado crtico
mais beneficiado quando seguido por um neurologista intensivista, desfragmentando-se assim a ateno mdica que recebe. A criao das Neuro-UCI nos nossos pases no deve ser feita de forma
generalizada, mas estrategicamente. Seria ainda muito vantajosa
a incorporao de neurologistas intensivistas nas unidades de
cuidados intensivos polivalentes ou unidades de cuidados intermdios. De futuro deve ter-se em considerao que alguns procedimentos novos para o tratamento de certas patologias neurolgicas
crticas devero ser apreendidos pelos neurointensivistas, visto
estes estarem mais predispostos para a sua implantao em qualquer altura e, o mais importante, tratar-se de pessoal preparado
para tratar qualquer complicao que surja ao aplicar os mesmos
[REV NEUROL 1998; 27: 830-2].
Palavras chave. Doente neurolgico em estado crtico. Neurologia
intensiva. Pases subdesenvolvidos. Unidades de cuidados intensivos neurolgicos.

REV NEUROL 1998; 27 (159): 830-832