HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre: ENDER SALAZAR
Edad: 55AOSSexo: MASCULINO Ocupacin:COCINERO
Fecha de Nacimiento:17/12/1958
Estado Civil: SOLTERONacionalidad: VENEZOLANO
Residencia Actual:CIUDAD OJEDA, URB. LIBERTAD
Fecha de Internacin: 25/09/2014
Datos suministrados por el paciente
MOTIVO DE CONSULTA:
-

Dolor torcico
Dificultad para respirar

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 55 aos de edad con antecedente patolgico de
hipertensin arterial,hace 8 aos, tratado con exforge 5 mg, sndrome
coronario agudo: Infarto de miocardio el dia 03/07/2014 tratado con
coraspirina, quien ingresa a este centro hospitalario el da 25/09/2014 por
presentar dolor torcico de intensidad fuerte de carcter opresivo
concomitantemente disnea, irradiado a maxilar superior de aparicin insidiosa
en reposo no alivia con analgsicos, con una duracin de 25 a 35 minutos, con
una frecuencia de 2 a 3 episodios al da. Motivos por los cuales es traido a la
emergencia y se decide su ingreso.
NEGATIVOS PERTINENTES
-

Cefalea
Mareo
Perdida del conocimiento

ANTECEDENTE PATOLGICO
-

Hipertenso hace 8 aos , tratado con exforge5mg

03/07/2014 infarto al miocardio tratado con Coraspirina
2008 fractura de peron
2002 intervencin quirrgica de hernia inguinal bilateral
2004 varicocelectomia

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: 80 aos, vivo aparentemente sano.

Madre: fallecida a los 58 aos; causa de muerte CA de cuello uterino.
Hermanos: hermana fallecida a los 52aos; causa de muerte sobredosis
medicamentosa.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
Refiere consumo de alcohol, Niega consumo de chimo, No practica Deporte,
Refiere no haber consumido drogas, Ocupacin cocinero, No refiere insomnio,
refiere hbitos tabquicos hasta el 2011.
REVISION DE SISTEMAS
Manifestaciones Generales: Paciente en buenas condiciones generales. De
personalidad tranquila, que expresa vivir en buenas condiciones higinicas y
habitacionales. Consciente, orientado en espacio/tiempo y persona, juicio,
lenguaje y pensamiento conservado. No presenta afasia, apraxia y/o agnosia.
-

Psquico:Paciente refiere sueo tranquilo sin presentar insomnio. No

refiere preocupaciones familiares ni estrs laboral o econmico.
Cabeza: No refiere cefaleas. Refiere calvicie
Ojos: El paciente refiere antecedentes de miopia desde hace 10 aos
usa lentes. Refiere pterigion.
Odos: El paciente no refiere antecedentes patolgicos como

Nariz:

Senos Paranasales y Frontales: El paciente no refiere antecedentes

patolgicos como secreciones, dolor, sinusitis
Boca y Faringe: Refiere la presencia de edentulas en inferior.
Cuello: El paciente no refiere antecedentes patolgicos como edema,

secreciones, acufenos, vrtigo, otorragia.

El

paciente

no

refiere

antecedentes

patolgicos

como

obstruccin, plipos nasales, epixtasis, alteracin de la olfaccin.

aumento de volumen, dolor e inmovilidad.

-

Columna: No se recogen antecedentes patolgicos.

Piel: Sin ninguna alteracin epidrmica.
Aparato Respiratorio:No refiere tos seca, refiere disnea en reposo.
Niega expectoracin, hemoptisis, disfona, vmica, infecciones

pulmonares recurrentes.
-

Aparato Cardiovascular: Hipertenso, arritmias, dolor precordial y

disnea en reposo.

EXAMEN FISICO
Signos Vitales:
Presin Arterial: 160/88mmHg
Temperatura Oral: 37,5oC
Frecuencia Respiratoria: 15RxM
Frecuencia Cardiaca: 55ppMin
Talla: 1.75cm
Peso: 80 Kg
IMC: 26,12 kg/m2 leve sobrepeso
Pulso: 55ppmin
4. Examen
funcional general

Niega haber presentado aumento de peso o prdida de peso,

niega fiebre, sudoraciones nocturnas o temblores.

5 2. Piel

Pigmentacin normal, de espesor y superficie adecuada,

turgente y elasticidad conservada, temperatura de miembros
estable. Uas de forma convexa, consistencia firme,
superficie lisa, fijas en sus bordes e indoloras. Pelos con
distribucin, cantidad, coloracin y trofismo acorde a la
edad y sexo.
Normocfalica de contornos regulares, sin deformaciones,
cuero cabelludo de aspecto normal, poco cabello, mal
distribuido.
No se aprecian asimetras, Conjuntivas hmedas y Rosadas,
Esclerticas de color blanco con pterigion, cornea normal,
pupila isocoricas normoreactivas al reflejo de la luz (III Par
Craneal). Movimiento intrnseco de ambos Ojos normales
(III, IV, VI Par craneal). Agudeza Visual Normal (II Par
Craneal).
Ambos pabellones auriculares simtricos, sin deformidades,
ndulos no palpables; ambos conductos auditivos externos
permeables, con secrecin abundante, sin lesiones, ni
ulceraciones. Tmpano: membranas timpnicas derecha e
izquierda de aspecto normal, de color blanco perlado sin
abultamientos. Test de Rinne: Positivo, Test de weber:
Normal, Test de Swabach: Normal 17 segundos.
Buena configuracin externa de fosas nasales , mucosas
hmedas rosadas , tabique nasal centrado sin desviaciones,
Senos paranasales sin dolor a la palpacin y no hay
secrecin nasal
Labios plidos sin deformidades, dentadura incompleta en
inferior, sin caries dentales, encas rosadas sin alteraciones,
mucosa hmeda y lengua hmeda.
Presenta amgdalas de color rosado sin alteraciones

6 3. Cabeza

7 4. Ojos

5 5. Odos

9 6. Nariz

7. Boca

8. Faringe

9.Ganglio linftico

10. Cuello

11.Respiratorio

12.Cardiovascular

13. Abdomen

farngeas de aspecto normal con enrojecimiento ni presencia

de pus, no presenta disfagia ni dolor, reflejo nauseoso
presente. (XI Y X PAR CRANEAL Conservado)
Palpacin: a la exploracin no se palpan ganglios cervicales
no se palpan ganglios axilares, epitrcleares, inguinales,
poplteos.
Simtrico. No se encuentran adenopatas ni masas
palpables.Glndula tiroides de tamao, superficie, movilidad
y adherencias normal.No se observa ingurgitacin yugular,
se palpa pulso carotideo y a la auscultacin no se
encuentran soplos.
TORAX: Inspeccin: Simtrico, con respiracin costo
abdominal sin presencia de cicatrices, sin tiraje, expansin y
palpacin normal.
PULMONES:
Inspeccin:
Expansibilidad
respiratoria
anormal con disnea en reposo, Respiracin de tipo Costo
abdominal sin presencia de tiraje intercostal. Palpacin:
Expansin respiratoria normal Frmito vocal
normal,
Percusin: Matidez a nivel del corazn Auscultacin:
Normales. Auscultacin de la voz: Sonora
Inspeccin: No se observan abombamientos ni depresiones
y no es visible el PMI. Palpacin: PMI Palpable en la lnea
media clavicular, 6to espacio intercostal. Auscultacin:
latidos de intensidad fuerte, desdoblamiento en S2 y se
ausculta S3.
Inspeccin:Abdomen normal, ombligo en posicin centrada
se observan presencia de cicatrices, sin presencia de red
venosa colateral, ni hernias.
Auscultacin: Ruidos
hidroaereos presentes no hay presencia de soplos,
Palpacin Superficial: Abdomen blanco deprecible
Temperatura ambiental, pared abdominal ligeramente tenso,
Sin lesiones o tumoraciones visibles. Niega dolor a la
palpacin superficial. Palpacin Profunda: niega dolor al
signo de Blumberg, puntos ureterales superior y medio,
Signo de Mac Burney, Signo de Morris, Punto epigstrico
(peloteo o chapoteo gstrico) Y, No se aprecian
tumoraciones. Hgado no doloroso, homogneo, de superficie
lisa, de bordes romos (Palpacin bimanual con maniobra de
Chaffard y de enganche deMathieu). Bazo no palpable y
posicin de Schuster para facilitar palpacin), Riones no
palpables ni, hay ausencia de dolor a la puo percusin o
contacto lumbar. Percusin: Matidez en rea heptica y
esplnica.

14.Nervioso y
mental

Funciones cerebrales generales:

Nivel de conciencia: Paciente alerta, con buena reaccin a
los estmulos verbal, visual, tctil y doloroso. Atento, sin
delirios, somnolencia o estupor.
Reacciones emocionales: Apropiadas y acordes a la
situacin que presenta.
Capacidad intelectual: acorde a grado de instruccin,
orientado en tiempo, espacio y persona; memoria reciente y
tarda conservada. Buen clculo y conocimiento de
informacin general.
Contenido del pensamiento: buen humor sin alteracin
del curso y contenido.
Funciones generales especficas:
Patrones psicomotores: Taxia y coordinacin dinmica
conservada, sin agnosias, esquema corporal conservado.
Patrones
psicomotores:
Motilidad
conservada
sin
evidencia de apraxia y actos compulsivos. Clonus negativo
Lenguaje: Coherente, sin alteraciones del habla ni la
atencin, buen tono y articulacin de las palabras.
Pares craneales:
I Par: Buena olfaccin, con percepcin de los olores
comunes sin alteraciones.
II Par: Buena agudeza visual en ambos ojos. Buena
percepcin de colores, campos visuales en ambos ojos sin
alteraciones. Fondo de ojo: dentro de lmites normales, disco
ptico de forma regular, redondeada, de tamao normal,
color rosado anaranjado, vasos retinianos normales, sin
alteraciones, no presenta edema de papila u otra patologa.
III IV VI Par: A la inspeccin se observan movimientos
oculares sin alteraciones, ausencia de ptosis y nistagmo;
reflejo fotomotor consensual y de acomodacin presentes.
V Par: Sensibilidad tctil presente sin alteraciones, reflejo
corneal y mentoneano presentes. A la palpacin adecuado
movimiento y fuerza de msculos maseterinos y temporales.
VII Par: Expresin facial normal, sin fascies caractersticas,
cara y rasgos faciales simtricos, motilidad en los msculos
del rostro.

VIII Par: Rama Coclear: Buena agudeza auditiva. Prueba de

Rinne positiva, Prueba de Webber normal, Prueba de
Schwabach: percepcin de sonido durante tiempo regular
(17seg). Rama Vestibular: equilibrio ortostatico presente,
equilibrio durante la marcha presente, ausencia de
nistagmo, vrtigos y alteraciones de la marcha.
IX, X Par: Sensibilidad presente en el tercio posterior de la
lengua, vula situada en lnea media, buena posicin del
velo del paladar, reflejo nauseoso presente. Voz normal sin
alteraciones.
XI Par: Hombros y omplatos simtricos sin deformidades,
buena movilidad y fuerza muscular.
XII Par: Se observa simetra, movilidad y fuerza muscular de
la lengua.
Reflejos:
Todos los reflejos presentes y normales. Sin alteraciones
encontradas.
- Reflejos osteotendinosos: conservados y vivos. Sin
alteraciones.
- Reflejos
cutneosuperficiales:
presentes
y
conservados. Babinski negativo.
Funciones motora:
Sin dificultad para la marcha, motilidad activa, voluntaria y
fuerza muscular presente.
Funciones sensitivas:
Sensibilidad profunda, superficial y dolorosa conservada. Sin
alteraciones.
Sensaciones propioceptivas:
Orientado en espacio y persona. Percepcin de peso y
presin adecuada, palestesia presente, capaz de discriminar
dos puntos.
Funciones Cerebelosas:
Sin ninguna alteracin encontrada.
Signos menngeos: actualmente Brudzinski y Kerning

negativos.

RESUMEN DE HALLAZGO POSITIVO

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Paciente masculino de 55 aos de edad

Hipertenso tratado con exforge 5mg.
Dolor torcico de intensidad fuerte de carcter opresivo irradiado a
maxilar superior de aparicin insidiosa en reposo no alivia con
analgsicos, con una duracin de 25 a 35 minutos, con una frecuencia
de 2 a 3 episodios al da.
Disnea en reposo
03/09/2014 infarto al miocardio tratado con coraspirina
2008 fractura de peron
2002 intervencin quirrgica de hernia inguinal bilateral
2004 varicocelectomia
PA: 160/88mmHg

DIAGNOSTICO SINDROMATICO:
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Sndrome coronario agudo

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVO
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Angina de pecho inestable

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
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Angina de pecho estable

Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca