Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2015

BU HOCKEY 12013
PRESTACIONES

LIBRE ELECCIN
% BONIFIC.

TOPE $

25%(*)

SIN TOPE

25%(*)

179619

25%(*)

56010

25%(*)

19025

25%(*)

5879

25%(*)

SIN TOPE

25%(*)

223575

25%(*)

56010

25%(*)

19025

25%(*)

5879

100%

SIN TOPE

100%

895378

100%

SIN TOPE

100%

1682054

100%

SIN TOPE

100%

1265264

100%

SIN TOPE

100%

459954

100%

SIN TOPE

100%

4874782

100%

SIN TOPE

100%

2358466

(4506)

CONVENIO (E)
% BONIFIC.

TOPE $

COPAGO $

N DEL CONV.

PARTO NORMAL

Derecho de Pabelln 6 (D1)

Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita del Neonatlogo
PARTO POR CESAREA

H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
(C)

Derecho de Pabelln 7 (D1)

Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita del Neonatlogo
APENDICECTOMIA

Derecho de Pabelln 7 (D)

Honorarios Mdicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Derecho de Pabelln 10 (D)

Honorarios Mdicos
HISTERECTOMIA TOTAL

Derecho de Pabelln 8 (D)

Honorarios Mdicos
AMIGDALECTOMIA

Derecho de Pabelln 5 (D)

Honorarios Mdicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de Pabelln 14 (D)

Honorarios Mdicos
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

Derecho de Pabelln 12 (D)

Honorarios Mdicos
DIAS CAMA

Medicina y/o Ciruga (D)

Sala cuna (D1)
U.T.I. Adulto (D)
U.T.I. Pediatra (D)
U.T.I. Neonatal (D1)

100%

SIN TOPE

25%(*)

SIN TOPE

100%

SIN TOPE

100%

SIN TOPE

25%(*)

SIN TOPE

MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:

Apendicectoma (B) (D)

Hospitalizacin por Neumona (B) (D)

100%

SIN TOPE

100%

SIN TOPE

80%

22279

80%

12377

80%

3408

80%

7491

80%

8098

80%

3751

CONSULTAS

Consulta mdica electiva urgencia

Consulta Psiquitrica (A)

A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
(C)

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

Hemograma
Estudio de lpidos sanguneos
Perfil Bioqumico
Urocultivo
Orina completa
Densitometra osea
Citodiagnstico corriente
Estudio histopatolgico corriente
Exploracin vitreorretinal
Electrocardiograma de reposo
Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
Hemodilisis con insumos includos
Rodillera, bota larga corta de yeso

80%

2239

80%

43972

80%

8425

80%

13144

80%

6109

80%

6426

80%

58472

80%

98658

80%

53571

80%

60841

80%

25555

80%

22157

IMAGENOLOGIA

Radiografa de trax
Mamografa bilateral
Radiografa de brazo, codo, mueca similares
Tomografa axial computarizada de cerebro
Ecotomografa abdominal
Ecotomografa ginecolgica

80%

8900

80%

73084

80%

25723

80%

13595

80%

2482

MEDICINA FISICA

Ejercicios respiratorios (A)

Reeducacin motriz (A)

80%

1483
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 2.00 UF - Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz, rehabilitacin y/o fonoaudiologa: 4.50 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clnicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: SIN TOPE, de acuerdo al % bonif. de
hospitalizacin.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2015,
por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud.
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirn a:
100% Prestadores G31 100% Prestadores G32
100% Prestadores G33 100% Prestadores G34
100% Prestadores G35 55% Prestadores G36

Fecha

D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.

(*) : 25% Cobertura General del Plan
Firma y RUT del Cotizante