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Protocolo Clnico
Responsveis /organizadores
Colaboradores
Reunies de validao
Apoio
Associao Mdica de Minas Gerais
Este protocolo pode ser acessado no site www.smpct.org.br
Sumrio
07.
Introduo/Racional
08.
Siglas
09.
12. 1. Definio
12.
22.
Apndice
30.
Referncias
31.
Introduo/ Racional
A maioria dos pacientes asmticos pode ser tratada com as medicaes
padronizadas. Porm existe um subgrupo de difcil tratamento, que consome grande parte dos recursos empregados no tratamento da asma. um
grupo de pacientes heterogneos, com fentipos diferentes, sendo que os
mecanismos fisiopatolgicos e melhor abordagem ainda no esto totalmente esclarecidos.
Apesar de ser impossvel estabelecer sua prevalncia devido falta de
uma definio uniforme, a maioria das publicaes sugere que 5% a 10%
dos asmticos podem apresentar asma grave.
Este protocolo tem como populao alvo os pacientes adultos com
asma grave, conforme definies do protocolo, descritas abaixo.
Os objetivos deste protocolo so: revisar a definio de asma grave,
discutir possveis fentipos, e determinar condutas no paciente adulto, tendo como base de desenvolvimento a adaptao local de outras diretrizes,
especialmente a International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation
and treatment of severe asthma de 2014 (1).
Seus potenciais utilizadores so especialistas em doenas respiratrias
que lidam com asma grave, e que devem ser os responsveis pela aplicao
do protocolo, e tambm clnicos gerais, mdicos de cuidados primrios, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da sade.
aconselhvel consulta com um especialista em asma nos seguintes
casos: asma de difcil diagnstico, suspeita de asma ocupacional, asma persistente no controlada com exacerbaes frequentes, asma com risco de
morte, eventos adversos significativos ou suspeita de subtipos de asma (ex:
aspergilose broncopulmonar alrgica) (4).
Este documento no tem a inteno de instituir um tratamento padronizado, mas estabelecer bases racionais para decises em pacientes com
asma grave, pois as recomendaes no conseguem abranger toda a complexidade do julgamento clnico em casos individuais.
Os autores recomendam sua reviso e atualizao no perodo mximo
de 3 anos, ou, se necessrio, em tempo menor.
Asma grave em adultos
Siglas
ACQ - Asthma Control Questionaire
ACT - Asthma Control Test
ADC - Asma de difcil Controle
AINH - Anti-Inflamatrios no Hormonais
Anti-IgE - Anticorpo Monoclonal Anti-imunoglobulina E
ATS - American Thoracic Society
BUD - Budesonida
BDP - Dipropionato de Beclometasona
CI - Corticoide Inalatrio
CO - Corticoide Oral
CS - Corticoide Sistmcico
GINA - Global Iniciative for Asthma
NAEPP - National Asthma Education and Prevention Program
ERS - European Respiratory Society
FENO - Frao Exalada de xido Ntrico
FP - Propionato de Fluticasona
LABA - Beta Agonista de Ao Longa
SABA - Beta Agonista de Ao Curta
SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Definio de
Asma Grave
1. Definio
ASMA GRAVE
Utilizao de tratamento sugerido pelo GINA (4) passos 4-5 (altas doses de corticide inalatrio (CI) e beta agonistas de ao longa (LABA) ou
antileucotrienos/teofilina) durante os ltimos 12 meses ( ver quadro I) ou
Uso de corticoides sistmicos (CS) por 50% dos dias nos ltimos 12
meses para prevenir descontrole da asma, ou asma que permanece no controlada apesar do uso de CS.
PREENCHIDAS AS CONDIES ACIMA, A ASMA GRAVE DEFINIDA
POR PELO MENOS UM CRITRIO DE CONTROLE INADEQUADO, LISTADOS
A SEGUIR:
Asma no controlada - (ver quadro II)
1) Controle inadequado dos sintomas; ACQ > que 1,5, ACT < 20 (ou asma no
bem controlada pelo critrios das diretrizes do GINA /NAEPP).
2) Exacerbaes graves frequentes: uso de corticoides sistmicos por pelo
menos trs dias em duas ou mais ocasies no ano anterior.
3) Exacerbaes muito graves: no ano anterior, pelo menos uma hospitalizao, internao em UTI ou ventilaao mecnica por asma.
4) Limitao ao fluxo areo: manuteno do VEF1 < do que 80% do predito
aps broncodilatao apropriada (com VEF1/CVF reduzidos, abaixo do limite
inferior da normalidade).
Em caso de asma controlada com altas doses de medicao
5) Piora do controle durante tentativa de diminuio de altas doses de CI ou
CS (ou biolgicos adicionais)
ATENO
Tratamento inadequado devido ao acesso dificultado medicao, a no
adeso ao tratamento, o uso incorreto de dispositivos inalatrios, a ausncia
de controle ambiental ou presena de comorbidades so as condies mais coAsma grave em adultos
muns para a persistncia dos sintomas de asma. Alertamos que este protocolo
no se aplica a estes pacientes, e antes de classificar um paciente como asma
grave, deve-se verificar exaustivamente a tcnica inalatria, adeso medicao, comorbidades como refluxo gastroesofgico, rinossinusite, obesidade,
tabagismo, sndrome de apneia do sono, alm da exposio persistente a sensibilizantes domiciliares ou profissionais (1, 2).
QUADRO I (3)
Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de cinco anos
Nvel do controle
Ao
Controlada
Parcialmente
controlada
No controlada
Exarcebao
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 5
Selecione uma
das opes
abaixo
Dose moderada ou
alta de CI + LABA
Dose moderada ou
alta de CI + LABA +
antileucotrienos
Adicionar um
ou mais em
relao
Etapa 4
Cortiide oral
na dose mais
baixa possvel
Tratamento
com anti-lgE
10
QUADRO II (1)
Definies de Asma grave
Sintomas de
asma no
controlada ou
ACT < 20*
Exacerbaes
frequentes
nos ltimos
anos e
2 cursos
de CS
3 dias
OFA**
VEF1 < 80%
Uma
exacerbao
grave no
ltimo ano
em
Hospital
ou CTI
Um dos 4 critrios
+
Paciente sob tratamento de
altas doses de CI + 2 medicao
controladora 12meses
*VER ANEXOS
** OFA= OBSTRUO AO FLUXO AREO VERIFICADO POR ESPIROMETRIA
NO CONTROLE: PACIENTES QUE PREENCHEM 1 DOS CRITRIOS DE NO CONTROLE OU QUE DETERIORAM QUANDO DOSES ALTAS DE CI OU CS SO REDUZIDAS.
11
Fluxograma de Manejo
da Asma Grave
Diagnstico de asma
grave
Diagnstico de asma
confirmado?
Histria
PFP
Diagnstico
diferencial
Tratamento etapa 4
do GINA e
Persistncia de asma
no controlada
Verificao da adeso
Exposio ambiental
Uso correto de
dispositivos
inalatrios
Tratamento de comorbidades*
Adequao da dose de CI**
Persiste com asma no
controlada?
12
Fenotipagem
Escarro induzido
disponvel?
Asma eosinoflica
Inibidor de IL5***
Asma neutroflica
Macrolideos,teofilina,tiotrpio#
Asma alrgica
IgE entre 30 e
1300 UI/ml
Obstruo crnica
ao fluxo areoTiotrpio
Termoplastia?
Omalizumabe
Reavaliao em 4 meses:
manuteno nos
respondedores (60%)
13
14
Nas ultimas 4
semanas o paciente
teve:
Sintomas diurnos mais ( ) S ( ) N
que 2 x por semana?
Qualquer despertar
noturno por asma?
( )S ( )N
Medicao de alvio
mais do que 2x por
semana?
( )S ( )N
Qualquer limitao de
atividade devido
asma?
( )S ( )N
Nenhum
destes
12
destes
34
destes
QUADRO IV
Teste de controle da asma- ACT (5), validado para o Brasil
Nas ltimas quatro semanas:
Q1. A asma prejudicou suas atividades no trabalho, na escola ou em casa?
1. Nenhuma vez
2. Poucas vezes
3. Algumas vezes
4. Maioria das vezes
5. Todo o tempo
Asma grave em adultos
15
16
4. Fenotipagem
Interveno (1)
Observaes
Tomografia
computadorizada de trax
Contagem diferencial de
clulas no escarro
17
Associaes
Asma eosinoflica
Asma neutroflica
Exacerbaes recorrentes
Insensibildade ao corticoide
Neutrofila no escarro
18
* (1 ) **(6-9)
Obs:
1 - Doses altas de corticides inalatrios esto recomendadas somente em tentativa
teraputica por 3 a 6 meses quando o controle da asma no pode ser alcanado por LABA/
doses mdias de CI associado a um terceiro controlador (teofilina ou montelucast) (4).
2 - Usar espaador de grande volume, de preferncia.
3 - Eventos adversos de CI em altas doses: rouquido, faringite, candidase e tosse,
adelgaamento cutneo, equimoses e raramente supresso adrenal (3).
19
Evidncia A- (3)
Indicaes
Doses
Monitoramento
Aplicao
Referncias adicionais
11,12,13,14,15
20
Terapia Possvel
Asma
alrgica
Anti IgE
Anti receptor IL-4
Anti IL-4
Anti IL-13
Exarcebaes recorrentes
com eosinofilia
Asma
eosinofilica
Anti IgE
Anti IL-5
Anti receptor IL-4
Anti IL-4
Anti IL-13
Insensibilidade ao corticide
Infeces bacterianas
Neutrfilos no sangue/
escarro
Asma
neutroflica
Asma
obstrutiva
Termoplastia
Tiotrpio
Preditores
Eosinfilos no sangue
Eosinfilos no escarro
IgE aumentada
Feno elevado
*Adaptado ref 1
21
Apndice
Apndice I Sugestes operacionais para
formao de um centro de tratamento de
Asma Grave
PESSOAL
Equipe multidisciplinar sugerida e suas funes no ambulatrio de asma
grave (16,17)
(Esta equipe deve ser dimensionada de acordo com disponibilidade de cada
servio)
1- Equipe Medica: Pneumologista/Alergologista com experincia e treinamento no manejo de asma grave com objetivos bem definidos: confirmao do diagnstico, avaliao de fatores agravantes e comorbidades,
avaliar aderncia e maximizar nivel de tratamento , programar tratamento
adicional individualizado. Mdicos de apoio: otorrinolaringologista, gastroenterologista, radiologista, psiquiatra, endocrinologista, reumatologista.
2- Equipe de Enfermagem
Enfermagem especializada na gesto de doena crnica de alta complexidade com capacitao e educao no manejo de asma :
A. Avaliao de sintomas (aplicao de questionrios de sintomas asma
e qualidade de vida)
B. Avaliao de pico de fluxo expiratrio
C. Uso adequado de dispositivos inalatrios
D. Conhecimento em planos de auto manejo da doena
E. Conhecimento em monitoramento de adeso ao tratamento
F. Aconselhamentos em fatores desencadeantes, controle de ambiente,
cessao de tabagismo.
G. Monitoramento durante administrao de omalizumabe, incluindo
abordagem da anafilaxia.
22
3- Laboratrios com especialistas em: realizao de provas funo pulmonar bsicas. Quando disponvel no servio, realizao de provas pulmonares
avanadas, realizao de exame de escarro induzido, medida FENO.
4- Outros profissionais de apoio:
A. Fonoaudilogo: manejo de disfuno de cordas vocais
B. Nutricionista: manejo da obesidade
C. Fisioterapeuta respiratrio: reabilitao
D. Psiclogos: manejo dos estados de ansiedade e tabagismo
E. Farmacutico (fornecimento da medicao, conferncia na adeso da
medicao, armazenamento e disponibilizao de imunobiolgicos).
F. Assistente social (treinado em gesto da clnica, avaliar ambiente social e domiciliar, verificar motivos de no adeso e assiduidade s consultas)
G. Setor administrativo e gesto: programao, correspondncia, encaminhamentos e contra referncia a servios de apoio credenciados,
sistema de dados e estatstica.
MATERIAL
(Dimensionado de acordo com disponibilidade local de cada servio)
Provas de funo pulmonar (espirometria, broncoprovocao, volumes pulmonares, difuso de monxido de carbono, feno)
Diagnstico por imagem (radiografia, tomografia de torax e seios da
face)
Sala para induo de escarro
Laboratrio
Citologia para anlise de escarro induzido
Testes alrgicos (IgE total, RAST, testes cutneos)
Questionrios ACT, GINA, ACQ, AQLQ
Aparelho de pico de fluxo expiratrio
Fibrobroncoscopia
Endoscopia digestiva alta
pH metria com ou sem impedanciometria
Fibronasolaringoscopia
MEDICAES
Formoterol/budesonida
Salmeterol/fluticasona
Salbutamol
Asma grave em adultos
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ipratrpio
budesonida
fluticasona
prednisona
omalizumabe
teofilina de ao prolongada
tiotrpio
montelucast
azitromicina
mometasona
ciclesonida
formoterol/beclometasona partculas finas
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Se voc est monitorando o seu PFE, ele est menor do que
________ Sim/No
SE VOC RESPONDEU SIM A MAIS DE TRS DESSAS PERGUNTAS, SUA ASMA
PODE NO ESTAR CONTROLADA, E VOC PODE TER QUE AUMENTAR SUA
MEDICAO.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
AUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle
diariamente:
_________________________________________________________
(escreva aqui o prximo passo)
Mantenha esse tratamento por _________ dias (espedificar nmero de dias)
QUANDO LIGAR PARA MEU MDICO/CLNICA
Chame seu mdico/clnica no telefone: _____________________________
SE voc no melhorar em _______ dias.
PROCURE UMA EMERGNCIA SE
Voc est com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas
OU
Voc est com falta de ar grave, e est com medo ou preocupado
OU
Se voc tem que usar sua medicao de resgate ou de alvio a cada
quatro horas ou menos e no estiver melhorando.
NESTE CASO
1) inale duas a quatro doses de sua medicao _______________________
(nome da medicao de resgate)
2) Tome ______ mg de _____________________ (corticide oral)
3) PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA
4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA
MDICA
25
26
4 a 8 jatos (400 a 800 mcg). Pode ser repetido a cada 20 minutos, at 3 nebulizaes;
Alternativa ao Salbutamol: nebulizao dom Fenoterol, 10 gotas diludas em 5 ml de soro fisiolgico sob inalao por mscara com O2 6 l/min.
Pode ser repetida a cada 20 minutos, at 3 nebulizaes ; e na crise grave
associar ao beta-2 agonista:
Brometo de Ipratrpio: 40 gotas na nebulizao com Fenoterol
ou em nebulizao com 5ml de soro fisiolgio aps Salbutamol aerossol;
Hidrocortisona: 200-300 mg, IV; e
Sulfato de Magnsio na dose de 1 a 2 g, IV, diluda em 50 ml de
SF, sob infuso lenta (acima de 20 minutos). Pode repetir em 20 min.
6 - REALIZAR CONTATO COM A REGULAO MDICA PARA DEFINIO DE
ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE SADE DE DESTINO.
A gua destilada no deve servir como veculo nas nebulizaes sob risco de
agravamento do quadro.
O corticide deve ser usado em todos os quadros agudos, na primeira hora de
tratamento. No APH utilizar nos casos classificados como graves.
Indicaes para intubao traqueal e ventilao assistida: presena de hipoxemia refratria (SatO2 < 90% persistente), instabilidade hemodinmica, rebaixamento do nvel de conscincia, exausto e fadiga da musculaura respiratria.
Crise grave de asma (modificado de 3)
Dispnia
Conscincia
Padro respiratrio
Gasometria arterial
Pico de fluxo
expiratrio
Sinais de parada
respiratria iminente
Asma grave em adultos
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Rpida
avaliao da
gravidade:
Clnica, PFE,
SpO2
At 3 doses de
B2-agonista a cada
10-30 min
O2 cat nasal 1-3 l/
min se SpO2 < 92% ou
indisponvel
No consegue falar,
exausto, cianose, rebaixamento de
conscincia
Cuidados
intensivos
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Reavaliao da
gravidade em
30 minutos
Boa
Sem Sinais de gravidade
PFE > 70% do predito
Parcial
Sinais de gravidade
PFE 50-70% do predito
Ausente/pequena
Persistncia de s. gravidade PFE 50-70% do
predito
Piora
Piora dos s. gravidade
PFE 50-70% do predito
Alta
Manter Beta-2-agonista, 2-5 jatos cada 4h
por 48h
Prednisona 1mg/kg (mx 40-60 mg) por 3-7 dias
Rever tratamento de manuteno
Manter no PS
Beta-2-agonista + ipratrpio a cada 30-60 min
at 4h
Prednisona 60mg, ou equivalente
Manter no PS
Beta-2-agonista + ipratrpio a cada 20-30 min
at 4h
Corticide IV (hidrocortisona 200mg ou
metilprednisolona 40-60 mg)
Boa
Sem sinais de gravidade
Sem caractersticas de asma de risco
PFE > 70% (aceitvel > 50%)
ALTA
Continuar Beta-2 em altas doses
Orientar tcnica de uso dos dispositivos
Prednisona 40-60 mg por 7-10 dias
Encaminhar ao especialista
Doses dos medicamentos (pacientes graves podem se beneficiar do dobro da
dose)
Inalador dosimetrado (spray) + espaador
Beta-2 agonista: 5 jatos; ipratrpio: 3 jatos (quando em combinao no mesmo dispositivo, 5 jatos)
Nebulizador jato - fluxo 6 l/m, mscara bem adaptada
Beta-2 agonista: 2,5 mg (10 gotas); ipratrpio: 250 mcg (2 gotas)
Adaptado das Diretrizes da SBPT para o Manejo da Asma, 2012
Asma grave em adultos
29
Referncias
1. Kian Fan Chung et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of
severe asthma Eur Respir J 2014; 43: 343373.
2. Bousquet J, Mantezouranis E, Cruz AA et al..Uniform definition of asthma severity, control,
and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126(5):926-38
3. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras
Pneumol. 2012;38(supl.1).
4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)
2014. Available from: http://www.ginasthma.org/.
5. Roxo JPF, Ponte EV, Ramos DCB, Pimentel L, DOliveira Jnior A, Cruz AA. Validao do Tes
te de Controle da Asma em portugus para uso no Brasil. J Bras Pneumol. 2010;36(2):159-166.
6. Veen JC, Beekman AJ, Bel EH, et al.. Recurrent exacerbations in severe asthma are
associated with enhanced airway closure during stable episodes. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161: 19021906.
7. Price D, Small I, Haughney J, et al.. Clinical and cost effectiveness of switching asthma
patients from fluticasone-salmeterol to extra-fine particle beclometasone-formoterol: a retrospective matched observational study of real-world patients. Prim Care Respir J 2013; 22: 43948.
8. Thongngarm T, Silkoff PE, Kossack WS, Nelson HS. Hydrofluoroalkane-134A beclo
methasone or chlorofluorocarbon fluticasone: effect on small airways in poorly controlled asthma.
J Asthma 2005; 42: 25763.
9. Price D, Thomas M, Haughney J, et al.. Real-life comparison of beclometasone dipropionate
as an extrafine or larger particle formulation for asthma. Respir Med 2013; 107: 9871000.
10. Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, et al.. Tiotropium bromide step-up therapy for adults
with uncontrolled asthma. NEMJ. 2010;363: 17151726.
11. Rubin AS et al. Effect of omalizumab as add-on therapy on asthma-related quality of life in severe
allergic asthma: a Brazilian study (QUALITX). Asthma. 2012 Apr;49(3):288-93.
12. Barnes N. The APEX study: Retrospective review of oral corticosteroid use in
omalizumab-treated severe allergic asthma patients in UK clinical practice. ERS Annual Congress,
Amsterdam 2011 P269 . Disponvel em http://www.ers-education.org.
13. Eisner MD et al.. Longitudinal changes in asthma control with omalizumab: 2-year
interim data from the EXCELS Stud. J Asthma. 2012 Aug;49(6):642-8.
14. Rodrigo JG ET AL. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as addon therapy to corticosteroids for children and adults with asthma. Chest 2011; 139(1):2835.
15. The Cochrane Library 2014, Issue 1 Omalizumab for asthma in adults and children.
16. McDonald VM ,Vertigan AE, Gibson PG. How to set up a severe asthma service. Respirology.
2011 ;16(6):900-11.
17. Giavina-Bianchi P1, Aun MV, Bisaccioni C, Agondi R, Kalil J.Difficult-to-control asthma
management through the use of a specific protocol. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(9):905-18.
18. Chipps BE et al.. Key findings and clinical implications from The Epidemiology and
Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy Clin Immunol . 2012 August ; 130(2): 33242.
19. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. Chest 2004; 125:1081-92.
20. Ministrio da Sade do Brasil. Protocolos em suporte avanado de vida, 2014.
30
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