CRITERIO

OBSERVACIONES

NC

NA

NV

CIRUGIA AMBULATORIA
Descripcion del Servicio:
Servicio destinado a
la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas ambulatorias que requieren total asepsia y se realizan en salas quirrgicas, que
pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedacin y que requieren cuidados postoperatorios especficos, pero no
intensivos ni prolongados y que no requieren internacin del paciente.
TALENTO HUMANO
Cuenta con: Estancia contina del talento humano en un servicio, durante el tiempo que se oferte y se preste el servicio.
Disponibilidad: Talento humano en permanente disposicin y fcil localizacin para hacerse presente y atender con la oportunidad requerida el
evento en salud, conforme a lo definido en el estndar de procesos prioritarios, segn guas y protocolos de atencin sin poner en riesgo la
integridad y la vida del paciente.
Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Mdico anestesilogo, quien realizar slo un
procedimiento a la vez, estar presente durante todo el
acto quirrgico y ser el responsable del mismo.
Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte
de mdico general en zonas dispersas con casos de
urgencia y en casos no remisibles debido a la condicin
clnica del paciente o a limitaciones de acceso
geogrfico, pero siempre que medie la ausencia de un
mdico anestesilogo. Los mdicos que estn
cumpliendo con el servicio social obligatorio solo podrn
suministrar anestesia en casos de urgencia vital.
3. Auxiliar en enfermera.
4. Instrumentadora para cada uno de los procedimientos
que se requieran y enfermera en zonas dispersas, si no
existe ste recurso en la zona.
En Sala de Recuperacin:
Cuenta con:

1. Enfermera.
2. Auxiliar de Enfermera.
Disponibilidad de:
Mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico.
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de baja complejidad, cuenta con:
Especialistas, segn los servicios que ofrece la
institucin.
Los mdicos con especialidades quirrgicas que cuenten
en su pnsum o formacin acadmica adicional con
entrenamiento en procedimientos de ciruga esttica
directamente relacionados con su especialidad, podrn
realizar esos procedimientos.
Si ofrece ciruga oncolgica, cuenta con:
Especialista en ciruga oncolgica o especialista
quirrgico que demuestre haber adquirido en su pensum
acadmico formacin en oncologa o certificado de
formacin, de acuerdo con la oferta.
Si oferta ciruga oncolgica peditrica, cuenta con:
Mdico especialista en ciruga peditrica o mdico con
especialidad quirrgica y certificado de formacin de
ciruga oncolgica peditrica, de acuerdo con la oferta.

No se requerir anestesilogo si se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia local, que no impliquen riesgo
grave para la salud del paciente y que respondan a lo establecido en los protocolos de atencin y se realicen en el marco
de las competencias del ejercicio profesional.
DOTACION
Aplica lo exigido para ciruga de baja complejidad y se exigir la dotacin acorde con el procedimiento ofertado:

Cada QUIROFANO tiene disponibilidad de:

1. Desfibrilador externo manual que permita realizar
cardioversin.
2. .Equipos para monitoreo de: frecuencia cardiaca,
respiratoria, tensin arterial no invasiva,
electrocardiografa y oximetra de pulso.
3. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de
procedimientos que se realizan en el servicio.
4. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
Cuenta con la siguiente dotacin:
1. Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que
realiza.
2. Mquina de anestesia, la cual debe contar con:
Alarmas de desconexin.
Seguro de mezcla hipoxia.
3. Monitor de oxgeno administrado.
Monitor de presiones en la va area.
Ventilador y analizador de gases anestsicos que puede
estar como monitor externo a la mquina.
4. Lmpara cieltica exceptuando cuando se tengan
fuentes diferentes de luz (vgr. oftalmologa).
5. Mesa para instrumental quirrgico.
6. Succin.
7. Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere
hojas peditricas.
8. Fonendoscopio.
9. Camillas rodantes con freno y con barandas.

10. Equipo bsico de reanimacin.

11. Oxgeno con carro de transporte en caso de traslado
de pacientes. Si cuenta con red central debe tener planes
y equipos para manejo de la contingencia de daos en la
red, aire medicinal y sistema de succin.
12. Alarma para gases medicinales.
En Sala de Recuperacin cuenta con:
1. Succin.
2. Camillas rodantes con freno y con barandas.
3. Equipo bsico de reanimacin.
4. Equipos para monitoreo de: frecuencia cardaca,
respiratoria, tensin arterial no invasiva,
electrocardiografa y oximetra de pulso.
Disponibilidad de:
Desfibrilador.
PROCESOS PRIORITARIOS
Cuenta con Guias, Procedimientos o Manuales para:
1. Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
2. Solicitud de interconsultas.
3. Entrega de turno por parte de enfermera y de
medicina.
4. Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
5. Control de lquidos.
6. Plan de cuidados de enfermera.
7. Administracin de medicamentos
8. Inmovilizacin de pacientes.
9. Venopuncin.
10. Toma de muestras de laboratorio.
11. Cateterismo vesical.

12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.

Cuenta con Guias o Protocolos para:
1. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y
garantizar ste proceso para el servicio.
2. Tcnicas de asepsia y antisepsia para la prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO), en relacin con:
Planta fsica.
Equipo de salud.
Paciente.
Instrumental.
Equipos.
3. Guas de prctica clnica para la Evaluacin y
registro Pre- anestsico, a todo paciente que va a ser
intervenido con anestesia regional o general.
4. Protocolo, Manual o Procedimiento para:
Preparacin del paciente para el acto quirrgico.
Traslado del paciente al quirfano.
Manejo de complicaciones post-quirurgicas.
Transporte de paciente complicado.
Controles postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos contenidos mnimos son:
1. Antes de la induccin de la anestesia.
Entrada
El paciente ha confirmado:
Su identidad
Sitio quirrgico
Procedimiento
Consentimiento
Demarcacin del sitio

 Control de la seguridad de la anestesia

Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento.
Alergias conocidas del paciente
Va area difcil / riesgo de aspiracin.
disponibilidad de equipos.
Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios).
*Disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos
adecuados.
2. Antes de la incisin cutnea
Pausa quirrgica
* Confirmar que todos los miembros del equipo
se hayan presentado por su nombre y funcin.

* Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman

verbalmente:
La identidad del paciente
El sitio quirrgico
El nombre del procedimiento.
Previsin de eventos crticos.
* El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la
duracin de la operacin y la prdida de sangre prevista.
* El equipo de anestesia revisa: si el paciente
presenta algn problema especfico.
* El equipo de enfermera revisa:
Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados
de los indicadores y si existen dudas o problemas
relacionados con el instrumental y los equipos).

 Se ha administrado profilaxis antibitica en los

ltimos 60 minutos.
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas
esenciales.
3. Antes que el paciente salga del quirfano
Salida
* El enfermero(a) confirma verbalmente con el
equipo:
El nombre del procedimiento realizado
Que los recuentos de instrumentos, gasas y agujas
son correctos o no proceden
El etiquetado de las muestras (que figuren con el
nombre del paciente).
Si hay problemas que resolver relacionados con
el instrumental y los equipos.
* El cirujano, el anestesilogo y el enfermero,
revisan los principales aspectos de la recuperacin y el
tratamiento del paciente y realizan registro oportuno de
todo lo actuado.
La lista anterior, no es exhaustiva, y puede ser completada o modificada para adaptarla a la prctica Institucional.
Adicional a lo exigido para Ciruga de baja complejidad:
Se debe tener definido un procedimiento de identificacin y gestin del riesgo que contemple:
1. Identificacin del riesgo anestsico, valoracin de
posibles contraindicaciones, definicin de criterios de
inclusin que contengan, entre otros aspectos, los
psicosociales, respecto de la elegibilidad de pacientes
para ciruga ambulatoria.

2. Tipo de ciruga elegible de realizar como procedimiento

ambulatorio que contemple, entre otros, la duracin, la
extensin, manejo del dolor, etc.
3. Entrega de Informacin al paciente sobre preparacin,
y recomendaciones postoperatorias.
4. Actividades de seguimiento post- quirrgico.
Cuenta con procesos documentados, socializados y
evaluados, de acuerdo al tipo de prestador de servicios
de salud, segn aplique.
Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o
actividades documentados y divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir
las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas.
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento
de sondas vesicales: acciones para evitar la infeccin
asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la
seguridad del paciente.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos
explcitamente documentado e implementado, en los 5 momentos que son:
Cuenta con un protocolo de lavado de manos.
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del
uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones
corporales mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.

5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso

equipos mdicos que se encuentren alrededor del
paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin, anlisis y acciones de mejora para:
La aplicacin de precauciones de aislamiento
universales.
Normas de bioseguridad en los servicios, con
especificaciones de elementos y barreras de proteccin,
segn cada uno de los servicios y el riesgo identificado.
Uso y reso de dispositivos mdicos
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la
administracin de medicamentos, cuentan con
procesos definidos de los correctos, desde la
prescripcin hasta la administracin de los
medicamentos.
Que incluya como mnimo las siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto
2. Medicamento correcto
3. Dosis correcta
4. Hora correcta
5. Va correcta
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el
manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un
lugar de fcil acceso, visible y con adecuada
sealizacin.

El prestador cuenta con procesos y procedimientos para

garantizar la identificacin de todos los pacientes
garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la
custodia de las pertenencias de los pacientes durante la
prestacin de los servicios.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
Cuenta con un procedimiento de consentimiento
informado, para que el paciente o el responsable del
paciente, aprueben o no documentalmente el
procedimiento e intervencin en salud a que va a ser
sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos.
Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.
INTERDEPENDENCIA
Cuenta con: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS, que debe funcionar durante el tiempo en que se oferte o preste el
servicio, sin importar si el servicio es propio o contratado.

Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que puede funcionar por fuera de la IPS. Los servicios o productos de apoyo
asistencial o administrativo, podrn ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado. En caso de ser
independiente, debe mediar un contrato explcito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explcito interinstitucional de los
servicios o productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal declarado, la calidad con la que se entregarn los productos,
los procedimientos para la atencin de los pacientes, los tiempos de obtencin de los productos y la interventora de parte del contratista con el
fin de garantizar la seguridad del resultado del proceso contratado. El servicio de apoyo Diagnstico y/o Teraputico podr estar localizado
dentro o fuera de las instalaciones del prestador que ofrece el servicio principal declarado, salvo que la tabla de detalle por servicios del
presente estndar especifique lo contrario.
Cuenta con:
1. Proceso de Esterilizacin.
Disponibilidad de:

1. Hospitalizacin.
2. Transfusin sangunea.
3. Radiologa, de acuerdo con el servicio que ofrezca.
4. Transporte asistencial.
5. Laboratorio clnico.
6. Patologa.
7. Servicio Farmacutico.