Introduccin:

Emergencias es la especialidad mdica que estudia los hechos y situaciones patolgicas de

aparicin sbita que ponen en riesgo o comprometen la salud.
En Emergencias el tiempo nos corre, y el momento en que tomamos diferentes conductas,
durante la evolucin del paciente, influye directamente en el pronstico. En ninguna otra
especialidad, se pone en juego la capacidad de decisin tiempo dependiente.
La accin organizada y sistematizada frente a una emergencia, es la que redundar en
mayores beneficios, permitindonos valorar que "es" y que "no es" de riesgo vital. Un
manejo desorganizado, transforma la situacin, que de por s ya es crtica, en un caos con el
perjuicio directo sobre el paciente.
Dado que el conocimiento mdico es permanentemente cambiante, quien consulte el sitio
debe entender que abc en emergencias intenta ser una herramienta de ayuda, pero en
ningn tema es absolutamente completo, ni puede estar completamente actualizado, puede
contener errores involuntarios, a pesar de nuestros esfuerzos. Solicitamos nos contacten si
observan cualquier error que haya pasado inadvertido por nosotros, de manera de
ayudarnos a que sea mejor para todos los que lo visitan.
Aspiro que abc en emergencias sea una herramienta ms que colabore con la ardua labor de
los miembros del equipo de Emergencias, y resulte beneficioso para el paciente quien es la
causa final de nuestros esfuerzos.
A.J.Machado

Paro cardiorrespiratorio (PCR)

Introduccin.............................................................. 2
Acceso al paciente.................................................... 7
Ejemplo..................................................................... 9
Activar el sistema mdico de emergencias (SME)....... 11
Permeabilizamos la va area .................................... 13
Realizamos dos ventilaciones.................................... 16
Compresiones torcicas............................................. 17
Desfibrilacin............................................................ 20
RCP avanzada........................................................... 25
Algoritmo inicial de atencin...................................... 30
Reevaluar.................................................................. 31
Acciones en FV / TV sin pulso..................................... 35
Acciones en AESP / Asistolia....................................... 38
Qu drogas en general son las ms usadas?............ 40
Resumen conceptual................................................. 45
2 Trauma
Manejo inicial del paciente traumatizado................... 48
Preparacin............................................................... 50
Evaluacin primaria................................................... 52
A Va Area (VA) permeable con control
de la columna cervical (CC) ................................. 53
B Buena respiracin.................................................. 56
C Circulacin con control de hemorragias................. 58
D Disfuncin del estado neurolgico......................... 60
E Exposicin y entorno.............................................. 61
Resucitacin ............................................................. 61
Evaluacin secundaria............................................... 63
Estudios diagnsticos e intervenciones Iniciales......... 68
Reevaluacin............................................................ 70
Disposicin para cuidados definitivos......................... 72
Categorizacin inicial del paciente traumatizado........ 73
Observaciones acerca de shock en trauma................. 74
Observaciones en trauma encefalocraneano (TEC)..... 76
Observaciones en trauma medular............................. 79
Observaciones en trauma de trax............................. 82
Observaciones en trauma abdominopelviano............. 86
Observaciones en trauma de extremidades................ 89

3 Va area (VA)
Manejo de la va area del paciente en emergencias............................... 92
Factores que pueden obstruir la VA...................................................... 94
Obstruccin de la VA por cuerpo extrao............................................... 95
Permeabilizar la VA............................................................................ 96
Auxiliares simples para mantener la va area permeable........................ 98
Maniobra universal bsica para la ventilacin y oxigenacin..99
Auxiliares para la ventilacin y oxigenacin.................. 100
Intubacin Orotraqueal (IOT).............................................................. 104
Secuencia de rpida intubacin (SRI) ....................... 107
Intubacin nasotraqueal (INT).............................................................112
IOT e INT guiadas por mandril.............................................................113
Fibrolaringoscopa..............................................................................113
Va area por puncin o quirrgica.............................. 114
4 Conceptos iniciales
Decisiones en emergencias...................................... 120
Seguridad en la escena...................................................................... 121
Primer contacto con el paciente.......................................................... 123
Interrogatorio y examen fsico............................................................ 124
Valoracin inicial del sntoma que motiv la consulta.............................. 130
Electrocardiografa bsica................................................................... 130
Radiografa (Rx) de trax parnquima pulmonar....................................141
Compromiso pulmonar de los distintos segmentos..................................142
Laboratorio........................................................................................144
5 Cardiovascular
Dolor de pecho.................................................................................. 152
Valoracin inicial del paciente con dolor de pecho (DP)........................... 153
Infarto agudo de miocardio (IAM)........................................................ 161
Sndrome coronario agudo no ST......................................................... 165
Aneurisma disecante de aorta............................................................. 169
Tromboembolismo pulmonar (TEP)...................................................... 171
Hipotensin, shock............................................................................ 179
Diagnsticos diferenciales en la medicin con catter de SWAN GANZ...181
Insuficiencia cardaca congestiva /edema agudo de pulmn (EAP)............ 182
Bradicardia....................................................................................... 184
Taquicardias..................................................................................... 185
Cardioversin elctrica (CE)................................................................ 187
Crisis hipertensiva (HTA).................................................................... 188

6 Respiratorio
Disnea....................................................................................... 192
Valoracin inicial del paciente con disnea........................................ 193
Diagnsticos diferenciales en el paciente con disnea......................... 197
Crisis asmtica............................................................................ 200
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)............................ 203
Neumona aguda de la comunidad (NAC)........................................ 205
7 Neurolgico
Cefaleas.................................................................................... 208
Valoracin inicial del paciente con cefalea...................................... 209
Hemorragia subaracnoidea (HSA)................................................. 215
Sncope..................................................................................... 217
Accidente cerebrovascular (ACV).................................................. 221
Convulsiones............................................................................. 225
Estado de conciencia alterado...................................................... 227
Escala de glasgow...................................................................... 231
Meningitis................................................................................. 232
8 Abdominal
Dolor abdominal (DA).................................................................236
Valoracin inicial del paciente con dolor abdominal.........................237
Aneurisma de aorta abdominal (AAA).......................................... 245
Hemorragia digestiva alta (HDA)................................................ 247
Hemorragia digestiva baja (HDB)............................................... 250
Clico renal............................................................................. 252
9 Medio Interno
Cetoacidosis diabtica.............................................................. 256
cido - base............................................................................ 259
Acidosis metablica (AM).......................................................... 261
Etiologa de los trastornos........................................................ 263
Kalemia................................................................................. 265
Natremia............................................................................... 267
Observacin de electrlitos en orina.......................................... 272

10 Anexos
Reaccin anafilctica..................................................................... 274
Sndrome febril............................................................................ 276
Causas de fiebre sin infeccin........................................................ 279
Causas infecciosas........................................................................ 280
Dolor lumbar............................................................................... 281
Ataque de pnico......................................................................... 283
Txicos....................................................................................... 285
Intoxicacin con monxido de carbono (CO).................................... 290
Quemaduras............................................................................... 292
Golpe de calor............................................................................. 295
Hipotermia................................................................................ ..298
Frmulas y datos utilizados en emergencias..................................... 301
Datos respiratorios....................................................................... 303
Datos cardiovasculares y hemodinmicos......................................... 306
Prdida de lquidos corporales de secrecin externa........................... 309
Componentes de los sueros para hidratacin..................................... 310
Parmetros en insuficiencia renal aguda (IRA)............. 311
Funcin heptica en distintas hepatopatas........................................ 312
Dosis equivalentes en mg de corticosteroides.............. 313
Lecturas recomendadas.................................................................. 315

Paro cardiorrespiratorio
(Sistemtica modificada y adaptada del ACLS de la American Hearth Association)

Introduccin

Acceso al paciente

Caso ejemplo

Activar el Sistema Mdico de Emergencias

A Permeabilizar Va Area

B Buena Respiracin

C Circulacin

D Desfibrilacin

Desfibrilar con DEA

Desfibrilador convencional

Cuando comenzar Avanzada

Avanzada

Valorar

Algoritmo bsico universal

Algoritmo de RCP Avanzada

Drogas

Principales cambios en las recomendaciones 2005

Paro cardiorrespiratorio.
Qu es?
Es la interrupcin de la actividad mecnica cardaca y la consiguiente supresin de la
funcin respiratoria.
Cul es su presentacin clnica?
Paciente sin respuesta, en apnea, sin pulso. (En algunos casos puede persistir respiracin
agnica pocos minutos).
En ocasiones precedido por dolor de pecho, disnea, palpitaciones, Shock, y/o deterioro del
sensorio.
Se puede decir que es una de las situaciones por excelencia para ser solucionada por
personal del equipo de emergencias. De hecho, el manejo inicial, debera ser llevado a cabo
adecuadamente por cualquier individuo.
La primera referencia que tenemos acerca de una resucitacin cardiopulmonar (RCP), es en
la Biblia, el antiguo testamento, segundo libro de los Reyes, donde encontramos al profeta
Eliseo que reanim al hijo de la mujer sunamita. Ya en estas lneas, se destaca, la premura
que se debe tener en el acceso al sitio del hecho, cuando Eliseo da indicaciones a su
servidor.
De aqu en adelante, ha corrido bastante agua en la historia de la resucitacin
cardiopulmonar hasta nuestros das.
Cuando nos encontramos en la va pblica, en un domicilio, en la ambulancia, en el servicio
de emergencias, en sala de clnica mdica o en terapia intensiva, con un paciente con
diarrea, o con disuria, tenemos mucho tiempo para desenvolvernos, averiguar, consultar,
reinterrogar, incluso podemos iniciar un tratamiento y luego modificarlo.
Ahora, en cada uno de estos lugares, cuando nos encontramos con un paciente en PCR,
nuestro espacio se ajust y el concepto general de "tiempo" desapareci. Menos minutos de
los que somos capaces de contar con las manos es el tiempo en el que debe estar
solucionada esta situacin.
Debemos actuar
Este actuar, no tiene distintas posibilidades o diferentes lneas de accin.
Solo tiene una, la adecuada resucitacin cardiopulmonar (RCP).

Cul es su etiologa?
Sndrome coronario agudo y sus complicaciones, Trastorno de conduccin cardaco
primario, o secundario a cualquier patologa. Adems: regla de las 6 H y 6 T: Hipoxia,
Hipovolemia,
Hipotermia,
Hidrogeniones
(Acidosis),
Hipo/Hiperkalemia,
Hiper/Hipoglucemia, Neumotrax a tensin, Tromboembolismo pulmonar, Trombosis
coronaria, Tabletas o Txicos, Taponamiento cardaco, Trauma.
Qu es RCP bsica?
Es el intento de restaurar la circulacin espontnea mediante tcnicas de compresin de la
pared del trax y la ventilacin pulmonar.
En algunos pases, dada la concientizacin y la disponibilidad, la RCP bsica incluye la
desfibrilacin con desfibriladores externos automticos (DEA).
Qu es RCP avanzada o apoyo vital cardaco avanzado (AVCA)?
Incluye adems del RCP bsico y la desfibrilacin, la monitorizacin, el acceso venoso, la
intubacin endotraqueal, la adecuada administracin de medicamentos, equipos especiales
para ventilacin, marcapaso, cuidados post-reanimacin, todo realizado por personal
entrenado.
Por qu RCP?
Cuantas veces omos: la principal causa de muerte en los pases industrializados es la
enfermedad cardiovascular (aproximadamente el 50% de todas las causas de muerte), y la
principal forma de presentacin es la cardiopata coronaria.
Significa que el estilo de vida en estos pases se caracteriza por el exceso de trabajo, stress,
sedentarismo, tabaquismo, dietas con alto contenido graso, disminucin del ejercicio fsico,
etc. Podramos decir que el factor de riesgo ms importante de la cardiopata isquemia es
"ese estilo de vida".
Al da de hoy, los nicos trabajos donde se demostr regresin de placa en las coronarias,
fueron los basados en el tratamiento de los factores de riesgo y el cambio en el estilo de
vida.
De esta manera los conceptos de reanimacin se centran en la isquemia miocrdica como
generadora de la arritmia fatal Fibrilacin Ventricular - (FV) que nos lleva al paro
cardiorrespiratorio.
Se calcula que el 50 y el 66 % de las muertes sbitas por enfermedad coronaria se producen
fuera del hospital.
El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiorrespiratorio es la fibrilacin ventricular
(arritmia fatal) aproximadamente el 90%, y el nico tratamiento eficaz es la desfibrilacin
elctrica.

La posibilidad de xito disminuye rpidamente con el transcurso del tiempo,

disminuye entre un 2 a un 10% por cada minuto perdido. Pasados los 10 minutos las
chances de recuperacin son muy bajas.
Por lo tanto nuestra misin es pesquisar, sospechar, y "estar al acecho" de la FV.
La FV es el ritmo aislado ms importante que debemos reconocer en un PCR, ya que en
realidad es un trastorno en el sistema de conduccin que si es rpidamente revertido, el
paciente recuperar la circulacin.
Qu significa la cadena de supervivencia?
La supervivencia satisfactoria de un paro cardaco depende de una serie de intervenciones
crticas que van de la mano una de otra. Y la omisin o el retraso en alguna de estas
acciones o intervenciones desembocarn en una improbable supervivencia.
La cadena de supervivencia, que consta de 4 acciones independientes, pero que se necesitan
una de la otra.
Acceso Precoz -> RCP Bsica Precoz -> Desfibrilacin Precoz -> AVCA Precoz
- El acceso precoz se logra con la deteccin rpida del paciente que cursa una situacin de
emergencia. La persona que lo detecta es quien activa (da aviso, llama) el Sistema Mdico
de Emergencias (SME).
- RCP bsica precoz: la mayora de los estudios clnicos muestran que la RCP iniciada por
un testigo ha demostrado tener una ventaja significativa en la supervivencia.
Se puede decir que la RCP bsica inmediata es el mejor tratamiento que puede recibir un
paciente en PCR hasta que llegue el desfibrilador.
- La desfibrilacin precoz es el eslabn de la cadena con ms probabilidad de mejorar el
resultado de la RCP.
- El AVCA precoz (apoyo vital cardaco avanzado) es el ltimo eslabn independiente, y
necesario para mantener el buen resultado, cuando se logr que el paciente salga del PCR.
Es el ABC secundario.
En el acceso y la deteccin precoz es donde realizamos nuestra primera actitud de rescate
Damos Aviso de la emergencia, para poder comenzar a resucitar al paciente sabiendo que:
1) que la ayuda viene en camino, 2) que traer un desfibrilador.
Si no damos aviso, y el paciente est en PCR, tiene chances casi nulas de salir, porque
nadie traer un desfibrilador.

Acercamiento y contacto inicial con el hecho

(Cuando uno no forma parte del SME)
En una situacin dada, presenciamos el hecho, o nos avisan que recin ocurre porque
estamos a pocos metros. Tanto en la va pblica como en el mbito hospitalario.
En cualquiera de las situaciones mientras "nos acercamos y valoramos":
Qu sucedi?: Desvanecimiento,
Electrocucin, Quemadura, etc.

Incidente,

Acto

de

violencia, Ahogamiento,

Dnde?: Lugar abierto, Lugar cerrado, En medio del campo, En una autopista, En una
fbrica, etc.
En qu circunstancias?: Cmo?, Cundo?, Por qu?, etc.
Al acceder a la o las vctimas, en dcimas de segundo debemos evaluar todo este entorno.
Porque cada una de stas circunstancias va determinando alertas que le son propios:
incidente -> cuidado de columna cervical, ahogamiento -> hipotermia, electrocucin ->
desconexin de fuente, triage invertido, quemadura -> va area, donde ocurri -> lugar de
mayor o menor riesgo para la atencin del paciente.
Todo esto es por seguridad.
La seguridad del paciente y la seguridad de quien rescata.
Si uno atiende a la vctima en medio de un incendio, es muy probable que sean dos vctimas
en pocos instantes, de la misma forma si atendemos un electrocutado y no desconectamos
la fuente de energa, o si estamos en medio de la autopista prestando atencin a un
traumatizado sin el vallado adecuado.
Entonces el primer punto a tener en cuenta cuando vamos a manejar una situacin de
emergencia es valorar y procurar una adecuada seguridad.
Una vez que estamos seguros que estamos seguros (y no es obsecuencia) realizamos la
valoracin inicial del paciente.
Ejemplo
Una seora de aproximadamente 60 aos, que es la secretaria de la gerencia financiera
del banco, mientras trabajaba en su computadora, refiri que le faltaba aire, intent
desajustarse la ropa, pero rpidamente se desvaneci y cay.
Nos encontramos en la sala de espera, a pocos metros, y nosotros iniciamos la atencin.
Mientras uno se acerca, valora el entorno, y determina que es seguro para un eventual inicio
de RCP. Tambin se valora que, es una seora de edad y obesa, hay olor a tabaco en el
ambiente: considera -> factores de riesgo coronario, seguramente se trata de una muerte
sbita por fibrilacin ventricular, manifestacin de evento coronario agudo.
Es correcto.
Ahora, si no fuese obesa y no hubiera olor a tabaco en el ambiente, tambin se debe
sospechar primero que se trata de una FV, hasta que se demuestre lo contrario.

Todas estas composiciones de situacin se evalan en dcimas de segundo, entre la sala de

espera y la oficina de la secretaria.
Llegamos al lado de la vctima:
Entonces -> 1 -> valoramos el nivel de conciencia.
Las alternaciones del nivel de conciencia son causa frecuente de demanda de asistencia en
emergencias, tanto en medio extrahospitalario como en centros de salud.
Qu hacemos?
Sacudimos al paciente por los hombros, producimos algn estmulo doloroso, y levantamos
la voz:
"Seora! - Me escucha? - Cmo se llama?"
Por supuesto si sospechamos lesin de columna cervical NO la movilizamos.
Si responde: Ya sea porque contesta, o se mueve, la dejaremos inicialmente en la posicin
en la que se encontraba, y valoraremos presencia de heridas, lesiones, hemorragias, que
trataremos y solicitaremos ayuda.
Si NO responde: No contesta, no se mueve, no reacciona a estmulos, constatamos
inconsciencia.
Este es el gatillo que dispara automticamente nuestra siguiente actitud.
ACTIVAR EL SISTEMA MEDICO DE EMERGENCIAS

ACTIVAR EL SISTEMA MEDICO DE EMERGENCIAS

Acabamos de realizar el primer diagnstico INCONCIENCIA, y realizamos la accin

indicada para este diagnstico ACTIVAR el SME.
Ahora s nuestra elucubracin inicial puede tener sentido, y si la paciente tiene una
fibrilacin ventricular, el miocardio est consumiendo rpidamente las reservas de fosfato
de alta energa, que sern necesarias para que vuelva a arrancar.
El nico tratamiento efectivo de la FV es la desfibrilacin, que de hecho no provoca el
arranque del corazn, sino que despolariza todo el miocardio generando una asistolia
temporal permitiendo que los marcapasos naturales del corazn reasuman su actividad
normal.
La velocidad en el acceso, y llegada del SME es crucial. (Y de valor pronstico)
Es por ello la importancia de alertar al SME en el momento de constatada la inconsciencia,
porque empez a correr el tiempo, y el desfibrilador ya debera estar al lado del paciente.
Cuando hablamos de SME, nos referimos al equipo entrenado en el manejo de estas
situaciones, que llega con todo lo necesario, y de ello lo sine qua non es el desfibrilador.
El SME debera llegar en no ms de 5 minutos en la va pblica y en no ms de 3 minutos
dentro del mbito hospitalario.
Cuando activamos el SME le indicamos a una persona, a quien identificamos, que avise al
sistema de emergencias llamando telefnicamente al 107/911 en Buenos Aires, Argentina,
al 911 en EEUU, 03 en Rusia, 120 en China.
Lo que buscamos es que en el menor tiempo posible llegue el desfibrilador al lugar del
hecho. Ya que, es el nico tratamiento efectivo para la FV, que es la principal y ms
probable causa del PCR.
Si cuando activamos el sistema nos dirigimos a un grupo de testigos y solicitamos a alguien
que llame a emergencias sin identificarlo, es probable que fracase nuestro aviso:
1.

Que nadie se haga cargo porque est paralizado por que la situacin lo supera.

2.

Que todos crean que hay alguien que se est ocupando, cuando, en realidad, nadie lo
hace.

Esta es la razn por la que debemos IDENTIFICAR a quien activa el SME:

Si conocemos el nombre: "Vos, JUAN, llam al sistema de emergencias".
Si NO lo conocemos: Usted, seora del vestido blanco, llame al sistema de emergencias"
Una vez activado el SME, estamos tranquilos como rescatadores porque pronto llegar la
ayuda idnea y necesaria. Podemos poner toda la atencin y energa en la RCP, para tener
un paciente en condiciones adecuadas en el momento en que llegue el SME con el
desfibrilador.
INICIEMOS LA ATENCIN DE LA PACIENTE

Abrir la va area
INICO DE RCP
- Colocamos a la vctima en decbito supino sobre una superficie firme con la columna
cervical alineada, Se afloja cualquier vestimenta que pudiera estar apretando.
- Nos colocamos como rescatadores en una posicin adecuada para la reanimacin.
Es conveniente colocarse de rodillas al costado, a nivel de los hombros de la paciente para
tener cerca la va area y el sitio donde se realizarn las compresiones torcicas, de esta
manera poder ventilar y realizar masaje sin necesidad de movernos.
A
Permeabilizar y controlar la va area
Necesitamos una va area permeable para la llegada de oxgeno a todos los sistemas.
Cuando un paciente se encuentra inconsciente boca arriba, la musculatura se relaja y el piso
de la boca, con la base de la lengua, naturalmente tienden a obstruir la laringe, motivo por
el cual debemos posicionar la cabeza de manera de alinear la va area con la cavidad bucal
abierta siguiendo el mismo vector, lo que permitir el libre pasaje del aire en ambas
direcciones.
Cmo se permeabiliza?
Utilizamos la triple maniobra:
A- Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una mano en la frente el paciente y la otra
debajo de la nuca y se realiza hiperextensin suave de la cabeza. (Esta maniobra no la
realizamos cuando sospechamos lesin cervical)
B- Elevacin del mentn o barbilla con la mano que tena debajo de la nuca con el dedo
ndice y el mayor (Trabajando sobre maxilar inferior, zona sea, no ms abajo en
partes blandas porque podramos obstruir ms)
C- Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo de pinza, como chasquendolos.
En caso de sospecha de trauma cervical utilizaremos otra maniobra, la subluxacin del
maxilar inferior.
Con la boca abierta luego de realizada la maniobra, si vemos algn cuerpo extrao que
obstruya la va area lo retiramos.
Si no vemos cuerpo extrao, NO realizamos ningn barrido digital a ciegas, es decir meter
el dedo a ver si tocamos algo. Esto podra producir una obstruccin completa de la va
area al intentar retirar objetos que se encuentren ms profundos.
Ya con la va area permeable, debemos valorar si nuestro paciente respira.

Entonces realizamos MES:

Acercamos la mejilla a la boca del paciente y Miramos si existen movimientos del trax,
Escuchamos si hay ruidos respiratorios, y Sentimos sobre la mejilla la presencia de aire
espirado por la paciente.
No debera tomarnos ms de 5 segundos desde que hiperextendemos la cabeza hasta que
constatamos si respira.
Muchas veces la realizacin de la triple maniobra es suficiente para que el paciente reinicie
la respiracin, y con ello tal vez sea nuestra nica maniobra de RCP.
Si el paciente respira lo controlamos, y si no present trauma lo colocamos en posicin de
recuperacin.
Si el paciente no respira:
Buena Respiracin - Apoyo Ventilatorio
ventilemos con presin positivaRealizamos dos insuflaciones lentas de 2 a 4 segundos c/u, si uno pudiera calcular el
volumen sera aproximadamente 10 a 15 ml/Kg. De no contar con un mtodo auxiliar, las
realizamos boca a boca, con algn elemento de barrera, entre una y otra permito la
exhalacin 1 a 2 segundos entre cada ventilacin, y seguimos colocados con la mejilla
cerca de la boca del paciente, debemos ver la expansin de trax y sentir el aire espirado.
Estas dos insuflaciones nos confirmarn la permeabilidad de la va area.
Si al realizar las insuflaciones constatamos que sigue obstruida la va area, lo primero que
hacemos es repetir la maniobra de apertura, ya que la primera causa por la que puede seguir
obstruida es que hayamos realizado mal la maniobra.
Si continuamos sin poder ingresar aire, tenemos por definicin una obstruccin de la va
area, y deberemos realizar las maniobras pertinentes de desobstruccin.
Si la insuflacin es excesiva probablemente distienda la cmara gstrica y produzca el
vmito del paciente. Lo que nos generar ms complicaciones.
La maniobra de Sellick es la compresin del cartlago cricideo, mientras insuflamos,
obstruyendo el esfago para evitar la distensin del estmago. Este cartlago, a diferencia
de los dems cartlagos traqueales, es circunferencial completo, y es el que se encuentra
justo debajo del cartlago tirideo.
Una vez realizadas las ventilaciones:
Entonces tenemos una paciente inconsciente, que no respira, con la va area permeable.

Circulacin - Apoyo circulatorio

Debemos valorar si tiene pulso carotideo palpando el cuello superior entre la laringe y el
esternocleidomastoideo. Nos tomamos aproximadamente 5 a 10 segundos para su
valoracin.
Si el pulso est ausente nos encontramos frente a un:
Paro Cardio-Respiratorio (PCR)
-> Iniciamos las compresiones torcicas
Colocamos el taln de la mano a nivel medio esternal.
Situamos el taln de la otra mano encima de la anterior, se entrelazan los dedos, sin que los
nudillos presionen el trax. En sta posicin, sin flexionar los codos, con la fuerza que baja
desde los hombros del rescatador hacia los talones de las manos, se inician las
compresiones del esternn intentando hundirlo en el trax aproximadamente 4 o 5 cm.
Las compresiones se realizan a una frecuencia de 100 por minuto, permitiendo entre una y
otra que el trax se eleve sin retirar los brazos y las manos del lugar. Esto lo repetimos 30
veces y luego practicamos dos ventilaciones.
Esta secuencia 30/2 se realiza en cinco ciclos antes de revalorar al paciente.
Las recomendaciones 2005 hacen especial hincapi tratar de no interrumpir, o disminuir al
mnimo las interrupciones en las compresiones.
Cuando iniciamos la atencin de la secretaria del banco comenzamos de A a C. En la
atencin del paciente en una situacin de emergencia siempre primero es A, luego, B y
luego C.
Cuando rechequeamos lo podemos hacer de C a A. Es decir, primero valoramos el pulso, si
ste no esta presente continuamos RCP.
Si el pulso estuviera presente, entonces valoraremos la ventilacin.
Un golpe precordial vigoroso podra llevar al paciente de una FV a una funcin cardaca
perfusoria, pero tambin podra devenir hacia una FV/TV asistolia. Es una actitud de
posible utilidad cuando se trata de un PCR presenciado, donde no hay posibilidad de
conseguir desfibrilador.

Desfibrilacin
En las guas de resucitacin cardiopulmonar avanzada tenemos el ABCD primario y el
ABCD secundario.
En sta D del primario, es el momento de la desfibrilacin, por supuesto si logramos
constatar una FV o TV sin pulso, y recin despus se realiza el ABCD secundario.
ABCD secundario:
A

Va area: Intubacin orotraqueal.

Confirmacin de correcta posicin de tubo, efectiva oxigenacin y ventilacin.

Circulacin: Acceso venoso y medicacin.

Diagnsticos diferenciales. Pensar.

Antes de intubar, colocar va EV, agregar drogas, es decir, antes del ABCD 2, debemos
buscar la FV y desfibrilar.
DESFIBRILACIN
Nos encontramos realizando RCP en la oficina de la secretaria del banco, a la paciente de
aproximadamente 60 aos, y llevamos reanimndola dos minutos.
Veamos tres situaciones o panoramas diferentes:
Desfibrilar con DEA - Desfibrilador convencional - Cuando comenzar ABCD 2

DESFIBRILAR CON DEA

Primer Panorama:
En realidad el banco es una sucursal del Banco Mundial, donde tres veces al ao realizan
simulacros de paciente en Paro Cardiorrespiratorio, y por normativa interna los empleados
deben realizar un curso de RCP cada dos aos, y cada piso del edificio debe contar con un
desfibrilador externo automtico (DEA).
Por ste motivo, a los 2 minutos de la RCP tenemos un DEA al lado de la paciente.
Es muy simple su utilizacin, el mismo aparato nos da las indicaciones, uno lo enciende y
luego el DEA nos dice que debemos hacer:
- Trae las indicaciones de cmo conectar los cables del desfibrilador a las 5 almohadillas.
- Nos indica que debemos colocar las almohadillas en el paciente de acuerdo al esquema
impreso.
- Nos indica que presionemos el botn de anlisis (de acuerdo al tipo de DEA)
- En otros tipos de DEA nosotros debemos presionar "Anlisis".
En ste momento el DEA evala el ritmo del paciente y si constata FV o TV se carga
automticamente, avisa que todos se alejen y que nadie toque al paciente y descarga
automticamente.
Se estn actualizando todas las marcas de DEAs ya que no se realizan ms tres
desfibrilaciones en forma secuencial de 200-300 y 360 joules, sino que, de acuerdo a las
normas 2005, slo deben realizar una nica descarga equivalente a 360 joules de los
equipos monofsicos. Tambin se estn actualizando para disminuir la tardanza (en la
evaluacin del ritmo).
En otros modelos hay que presionar un botn de descarga. Otra cosa que puede suceder es
que el DEA avise "Descarga NO indicada". Y le puede indicar al rescatador que rechequee
el pulso o que contine con la RCP.
En ste primer panorama luego de la descarga, en menos de tres minutos la paciente
recupera el pulso con ritmo adecuado, comienza a respirar y abre espontneamente los ojos.
Debemos colocarla en posicin de recuperacin y quedarnos al lado el ella controlndola
hasta que llegue el SME.
En la posicin de recuperacin se le coloca la mano izquierda en la mejilla derecha, y la
mano derecha por detrs en la nalga izquierda, con el paciente NO boca arriba sino en
decbito dorsal rotado con la cabeza girada. No lo colocamos en posicin de recuperacin
si es un paciente traumatizado.
La posicin de recuperacin mantiene fijo el tronco, es ms cmoda para el paciente, y en
caso de vmito no se aspira.

DESFIBRILADOR CONVENCIONAL
Segundo Panorama:
Llega el SME al sitio con un desfibrilador convencional
Se enciende el desfibrilador.
Se coloca el selector en la derivacin donde se valore mejor (para ver distintos trazados en
el monitor DI - D II- D III)
Se coloca gel a las palas y se colocan, una en el pex cardaco y la otra a nivel esternal.
Buscamos FV o TV en el monitor -> si aparece:
Se cargan 360 joules.
Avisar a los dems alejarse del rea, se est cargando el desfibrilador.
Pesquisada la FV, y con el desfibrilador cargado anunciamos en voz alta:
"Vamos a hacer una descarga a las tres!"
"Uno, me alejo!"
"Dos, nos alejamos!"
"Tres, todo el mundo alejado!"
Aplicamos presin (Aproximadamente 12Kg.) sobre las palas en el trax.
Presionamos en forma simultnea los botones de descarga de las palas.
La precocidad con la que se realice la desfibrilacin es determinante para el xito de los
intentos de reanimacin.
Ms del 90% de los adultos que sobreviven a un paro cardaco no traumtico fueron
reanimados por FV.
El porcentaje de xito e inversamente proporcional al tiempo que demora la desfibrilacin.
Cuando encontramos la FV debemos realizar una desfibrilacin de 360 joules. E
inmediatamente, si no se recuper, continuar con las compresiones.
Debemos repensar el concepto de "Pesquisar la FV".
Debemos tener premura en la colocacin de un monitor desfibrilador y realizar descarga en
el momento en que se encuentra una FV.
Este sentido de emergencia es porque sabemos que si el desfibrilador no llega, nuestro
paciente no tiene chance, y nos compromete a que conozcamos bien el manejo del
desfibrilador. El que desfibrila es quien conoce bien el equipo. Si vamos a desfibrilar con
un equipo que no conocemos an, el paciente vuelve a perder oportunidades de sobrevida,
porque probablemente nos lleve ms tiempo que si estamos familiarizados con el mismo.
No olvidemos de repetir y repetir el anuncio de alejarse antes de desfibrilar.
La paciente se recupera luego de la desfibrilacin, aproximadamente a los 5 minutos que
iniciamos la RCP.

COMENZAR Avanzada, ABCD 2, O lo que es lo mismo, las maniobras indicadas

para el momento en que nos encontramos mientras tratamos un PCR
Tercer Panorama:
El SME llega a los 7 minutos 30 segundos. Se desfibrila a los 8 minutos y luego de la
descarga:
-> persiste la FV -> implica ->Comenzar ABCD 2
Otra situacin diferente: es por ejemplo cuando se coloca el monitor y hay ritmo que no es
FV/TV, y el paciente no tiene pulso, ergo tiene ritmo y no pulso:
-> Actividad Elctrica sin Pulso AESP, -> Comenzar ABCD 2
U otra diferente: no existe actividad elctrica
> Asistolia, -> Comenzar ABCD 2
Entonces:
1) paciente continu con FV despus de la descarga.
2) paciente con AESP.
3) paciente con asistolia.
[El 2) y 3) se podran haber presentado en los ejemplos anteriores. Cuando colocamos el
DEA, en el primer ejemplo, y el DEA nos hubiese indicado que no era adecuado desfibrilar,
en el segundo panorama cuando colocamos el desfibrilador convencional, si no logramos
encontrar FV TV, no habra indicacin para desfibrilar.]
Debemos continuar con:
Avanzada

AVANZADA - ABCD 2 - O lo que es lo mismo, las maniobras indicadas para el

momento en que nos encontramos mientras tratamos un PCR
Estas actuaciones, se presentaban bien diferenciadas en las recomendaciones del 2000, y en
las del 2005 se realizan como un conjunto entre el grupo de profesionales que atiende el
PCR. Nuevamente se recalca que cada una de las acciones debe intentar interrumpir lo
mnimo indispensable las compresiones del trax a 100x'.
Por una cuestin didctica las mencionamos separadas a cada una. Si fue infructuosa la
desfibrilacin, o no se encontr ritmo pasible de desfibrilar, inmediatamente se contina
con ABCD secundario.
Revaloremos lo hecho e iniciemos ABCD 2:
A: Va Area
Asegurar va area utilizando los auxiliares para oxigenacin de que disponga.
La indicacin es lograr una va area definitiva, es decir la intubacin endotraqueal (tubo en
trquea).
Controlemos que se estn preparando los implementos adecuados para intubar.
Tubo correcto, laringoscopio adecuado, etc.
Eventualmente podemos retrasar la intubacin si el manejo con los procedimientos no
invasivos de ventilacin es satisfactorio.
Siempre debe prevalecer el sentido comn.
En el A del ABCD secundario, centramos la atencin, en que no exista ningn
inconveniente en la permeabilidad de la va area. El tubo en la trquea nos asegura esa
permeabilidad.
Si no tenemos posibilidad de realizarlo, o mantenemos una adecuada ventilacin sin el
tubo, podemos continuar ventilando de la misma forma. Es muy importante disminuir al
mnimo la interrupcin de las compresiones.
B: Respiracin
Confirmemos y aseguremos la correcta posicin del tubo, y una efectiva oxigenacin y
ventilacin.
Auscultemos epigastrio.
Auscultemos el trax, pice izquierdo y derecho, bases, y a nivel de lnea axilar media
bilateral.
Valoremos los movimientos del trax.
Busquemos la presencia de ruidos respiratorios bilaterales.

Si tenemos indicadores de CO2, pueden complementar el control.

Solicitemos radiografa de trax (Rx trax) con porttil para ver tubo y pulmones.
Si no estamos conformes, intentemos visualizar con el laringoscopio, y siempre
consideremos la posibilidad de retirar el tubo y reiniciar la maniobra.
Las 4 razones ms importantes por las cuales no tenemos una adecuada oxigenacin con el
paciente intubado:
MONA Mala colocacin del tubo, obstruccin del tubo, neumotrax, alteracin o falla del
equipo.
Corroboramos la adecuada intubacin.
En ste momento, antes de obtener la va endovenosa (EV), recordemos que podemos pasar
medicacin por el tubo de ser necesario.
Cmo lo hacemos?
Debemos colocar un catter largo (35 cm) en el interior del tubo endotraqueal. Detenemos
las compresiones, e inyectamos 2 a 2,5 veces la dosis normal (adrenalina, lidocana,
atropina) y luego ventilamos.
Eventualmente tambin lo podemos hacer sin el catter largo, con una jeringa a travs de
una llave de tres vas se puede aerosolizar los medicamentos mientras ventilamos.
C: Circulacin
Obtengamos un acceso endovenoso (EV).
Conectemos los electrodos del monitor.
Identifiquemos ritmo y frecuencia.
Proporcionemos la medicacin indicada.
El sitio ptimo para el acceso EV es la vena antecubital, colocar un catter corto y grueso
(N 14 o 16)
Luego de infundir la medicacin, se deben agregar tambin 20 a 30 ml de solucin
fisiolgica mientras se mantiene elevado el miembro superior por 10 segundos, para la
adecuada y veloz disponibilidad de la droga.
Se recomienda iniciar la hidratacin colocando solucin fisiolgica (es preferible al
dextrosado).
El eventual problema de favorecer el edema de pulmn no es frecuente, y algunos trabajos
demostraron relacin entre un alto nivel de glucosa en la post reanimacin con una mala
evolucin neurolgica utilizando dextrosa.
Las vas centrales, subclavia yugular, en general llevan mayor tiempo de colocacin,
tiempo que no tenemos, utilizan catteres ms finos y largos, por lo que tardamos ms en
pasar igual cantidad de volumen, que con un catter ancho y corto; tienen ms
complicaciones, y tengamos en cuenta que la puncin subclavia, o del confluente yugulo

subclavio no permiten realizar una correcta hemostasia por compresin digital directa, lo
que nos complica bastante si accidentalmente punzamos la arteria.

D: Diagnstico Diferencial
Debemos PENSAR
Qu caus el Paro?
Por qu ocurri el PCR?
Cmo fue? En qu circunstancias?
Medicacin, antecedentes, alergias, estado fsico?
Qu ritmo tiene?
El propsito del diagnstico diferencial es intentar identificar las causas que
desencadenaron el PCR, para realizar un tratamiento especfico de la causa.
Cuando hablamos de desfibrilacin, es justamente porque es el tratamiento especfico de
casi el 90% de los PCR (ya que casi el 90% se producen por Fibrilacin Ventricular FV).
De la misma forma, en un PCR, donde la causa que lo gener es un neumotrax,
tromboembolismo pulmonar masivo, hipovolemia, etc.: Debemos sospecharla, buscarla,
identificarla y tratarla inmediatamente.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: 6 H y 6 T
Hipovolemia - Hipoglucemia - Hipoxia - Acidosis (Hidrogeniones)
Hiperkalemia/Hipokalemia - Hipotermia
Sobredosis (Tabletas - Txicos) - Taponamiento cardaco - Neumotrax a tensin
- Trombosis coronaria - TEP - Trauma

La nica posibilidad de reanimar con xito a un paciente, es tratando la causa

reversible que lo llev al mismo.
FV/TV - AESP - ASISTOLIA

Valoremos
De los tres panoramas ejemplificados, en dos de ellos, la llegada precoz del desfibrilador
solucion el problema, y en menos de 5 minutos la paciente recupera ritmo y pulso.
El ltimo panorama muestra un ritmo que no es FV/ TV sin pulso, o que lo tiene, pero no
respondi a la descarga de desfibrilacin, deberemos valorar como continua con el
tratamiento.
Estando en la va pblica, en un domicilio, o en el mbito hospitalario la mayor parte de las
reanimaciones que finalizan satisfactoriamente dependen de la desfibrilacin precoz, y esto
se debe a que el 85%/ 90% de estas muertes sbitas se deben a fibrilacin ventricular.
El propsito de la desfibrilacin precoz, es que llegue el desfibrilador antes de que el
deterioro lleve a un ritmo no viable, el que inevitablemente aparece en contados minutos.
Esta breve ventana de tiempo es la que dispara el nfasis constante que se debe poner en la
valoracin rpida, y la llegada de personal idneo para realizar la desfibrilacin.
Conceptualizar la importancia de la desfibrilacin precoz en la poblacin general, requiere
informacin y educacin.
Ahora evaluaremos como contina el tratamiento con el ABCD secundario, "intubacin,
va endovenosa y pienso y trato causas".
Colocar monitor:
Determinar el ritmo
Tener en cuenta:
- Que las terminales de los cables no estn flojas.
- Que estn bien conectadas al paciente. (Habitualmente, BLANCA en hombro derecho,
ROJO en costillas, y el restante en hombro izquierdo)
- Que estn bien conectados los cables al monitor/ desfibrilador.
- Que tengamos corriente (de fuente o de bateras cargadas)
- Que la amplitud no est demasiado baja. Esto puede generar confusin, entre una FV fina
y una asistolia verdadera.

Como se ve en el algoritmo universal, en el paciente en PCR, llegamos a esos distintos

posibles ritmos:
1- FV / TV
Cuando luego del ABCD primario y de la descarga inicial, mantenemos el ritmo de FV /
TV; continuamos RCP y realizamos ABCD secundario e interpretamos la situacin como:
FV / TV resistente a la descarga inicial.
2 - AESP
Esta entidad esta formada por un grupo heterogneo de ritmos, de hecho, cualquier ritmo
sin pulso: (incluye tambin a la disociacin electromecnica, pseudo disociacin
electromecnica, ritmos ventriculares, ritmos ventriculares de escape, ritmos ventriculares,
postdesfibrilacin y otros bradisistlicos)
Dos puntos importantes:
a.

En general se relaciona con estados clnicos especficos.

b.

La actividad elctrica en el monitor y la ausencia en el pulso, la definen.

3 - Asistolia
La define la ausencia de actividad elctrica. Es la lnea plana en el monitor. Si se encuentra
a la brevedad, es decir a los pocos minutos del PCR, enseguida se deben valorar las
posibles causas para su tratamiento. Es ms frecuente encontrarla luego de ya pasado un
tiempo de la RCP, y muchas veces es la confirmacin de la muerte del paciente.
Considerar:
ESTAMOS FRENTE A UNA EMERGENCIA -> Paciente sin pulso
Miramos el monitor el electrocardiograma y observamos:
1- Actividad elctrica globalmente desorganizada, sin reconocimiento de QRS > Fibrilacin Ventricular (FV). La onda elctrica vara de forma y tamao sin posibilidad
de individualizar QRS, ST, T.

FIBRILACIN VENTRICULAR

2- Complejos QRS anchos 0,12 mg >, a una frecuencia mayor de 100 por minuto, en
general -> con ritmo regular y sin ondas "p" reconocibles -> Taquicardia ventricular
(TV).
TAQUICARDIA VENTRICULAR

3- Cualquier tipo de actividad elctrica distinta de la FV y la TV sin pulso palpable, o dicho

de otro modo que no genere pulso -> Actividad elctrica sin pulso AESP.
4- No actividad elctrica -> Asistolia. Es la ausencia completa de actividad elctrica, no
existe contraccin miocrdica. Se ve como una lnea de base, de all la importancia de los
controles del monitor y cuidados de conexin para no confundirla con una FV. Siempre
cambiar de derivacin y aumentar la intensidad.
ASISTOLIA

FV/TV - AESP - ASISTOLIA

ALGORITMO UNIVERSAL

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
AVANZADA Recomendaciones 2005

DROGAS EN PCR
Si el paciente est en PCR, las drogas se dan en bolo.
La idea no es hablar de farmacologa, ni conocer profundamente, todas las drogas que se
podran utilizar en el PCR, es decir: no nos dedicaremos a la farmacocinti ca y
farmacodinamia detallada de cada una, pero s a los mnimos conceptos, que debemos
conocer de cada una.
Creo que despus de lo que hemos visto hasta ahora, ha quedado bastante claro el valor de
cada actitud e intervencin en el PCR, y la medicacin, no es la primera lnea.

ADRENALINA

ATROPINA

VASOPRESINA (HAD)

AMIODARONA

LIDOCANA

BICARBONATO DE SODIO

ADRENALINA
Cundo la usamos?
En PCR por FV o TV que no respondi a la descarga inicial, en AESP, y en Asistolia.
Primera droga en cualquier situacin de PCR.
Qu hace?
Catecolamina endgena con actividad agonista alfa y beta, cuyo principal efecto
beneficioso es produciendo vasoconstriccin perifrica con mejora de la presin de
perfusin coronaria y cerebral.
Cunto damos?
Bolo 1 mg. EV c/3 o 5 minutos.
Precauciones?
Si la indicamos en un paciente que no est en PCR, un bolo EV podra ocasionar una FV.

ATROPINA
Cundo la usamos?
Asistolia AESP con bradicardia.
En el PCR, despus de la adrenalina, segn algoritmos.
Qu hace?
Es un parasimpaticoltico. Que, por lo tanto, incrementa el automatismo del ndulo sinusal
y la conduccin auriculoventricular.
Cunto damos?
Slo 1 mg. Repetir c/3 a 5 minutos hasta una dosis mxima de 0,04 mg/Kg.
(No ms de 3 ampollas para un paciente de 75 Kg.)
Precauciones?
Si se trata de un paciente vivo cursando una isquemia miocrdica la sobredosis traer
muchos problemas. Si es un intoxicado con rgano fosforados, la dosis mxima se valora
con la mejora del paciente.
VASOPRESINA (HAD)
Cundo la usamos?
Como alternativa a la adrenalina en el PCR por FV / TV cuando resultara infructuosa la
descarga con el desfibrilador.
Qu hace?
Potente vasoconstrictor perifrico NO adrenrgico, que acta sobre receptores especficos
(V1) del msculo liso. Un beneficio importante en el paro es su vida media de 10 a 20
minutos.
Cunto damos?
40 unidades EV por nica vez.
Precauciones?
Si el paciente posteriormente responde puede producir hipertensin severa.

Acerca de VASOPRESINA (HAD)

Traduccin resumida y comentada del Dr. Carlos H. Bevilacqua, material bajado
libremente de www.medicinaintensiva.com.ar

Vasopressin: Applications in Clinical Practice

Peter C. Dyke II et al
Journal of Intensive Care Medicine 19(4) 2004
Este "muy reciente " artculo hace referencia a un tema que est adquiriendo cada vez
mayor relevancia, como es el empleo teraputico ms amplio de la arginina vasopresina
(AVP).
La arginina-vasopresina (AVP) es un pptido de 9 aminocidos sintetizado en la hipfisis
posterior, conocido habitualmente como "hormona antidiurtica".
Su empleo teraputico ms comn es para el tratamiento de la diabetes inspida. Otros usos
autorizados de la AVP incluyen la distensin abdominal postoperatoria, la preparacin para
radiologa abdominal y algunos desrdenes hemorrgicos, por su accin sobre la funcin
plaquetaria. Investigaciones recientes sugieren que tambin puede ser til en la situacin de
paro cardaco y en el tratamiento del shock "distributivo" o por vasodilatacin.
La actividad de la AVP es modulada por tres receptores:
Los V1a, que se encuentran en los vasos sanguneos (vasoconstriccin), tracto
gastrointestinal, tero, hgado, plaquetas (aumento de la agregacin), corteza adrenal y la
hipfisis.
Los V1b se encuentran en la hipfisis y producen liberacin de ACTH.
Los V2 son receptores que se encuentran en los vasos sanguneos (vasodilatacin), los
riones (aumentando la permeabilidad del tbulo colector) y el endotelio.
El estmulo ms intenso para la liberacin de AVP es la osmolaridad srica, aunque el
dolor, la nusea o la hipovolemia pueden tambin influir.
Aplicaciones clnicas

Rol en la resucitacin cardiopulmonar:

Recientemente la AHA (American Heart Association) ha incluido a la AVP como
recomendacin IIb (aceptable, segura y posiblemente til) para el tratamiento de la
fibrilacin ventricular o la taquicardia ventricular "sin pulso". No hay an recomendaciones
para poblaciones peditricas.
Hay varias publicaciones que reportan su empleo randomizado en numerosos casos de
detencin circulatoria (fibrilacin ventricular, asistolia o T.V. sin pulso), despus del fallo
de las guas de ACLS o en estudio doble ciego, comparando el empleo de la AVP con las
mismas guas ACLS dentro y fuera del mbito del hospital (dosis usuales de epinefrina IV,

vs bolos IV de 40UI de AVP).

Los exmenes randomizados no mostraron diferencias significativas, aunque experiencias
"secuenciales" (luego de fracasos de protocolos ACLS), mostraron que en oportunidades el
empleo de AVP logr "rescatar" algunos pacientes.
Lectura recomendada: Wenzel V et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for
out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1013.
Rol en el shock " con vasodilatacin":
Existen mltiples reportes del empleo de AVP en pacientes en shock con vasodilatacin, en
casos postoperatorios de ciruga cardiovascular y ms recientemente en situacin de shock
sptico. El estudio controlado prospectivo randomizado ms reciente sobre el empleo de
AVP IV en pacientes en shock con vasodilatacin, y resistentes a catecolaminas fue
publicado por Dunser et al. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a
prospective, randomized, controlled study. Circulation 2003; 107: 2313-2319 (de
lectura muy recomendable). En este estudio se enrolaron 48 pacientes con una presin
arterial media < a 70mmHg, a pesar de la resucitacin con fluidos y de la infusin de
norepinefrina a una dosis de por lo menos 0,5 mcg/Kg/minuto. Entonces fueron
randomizados para recibir dosis crecientes de norepinefrina o la misma dosis de epinefrina
+ AVP a una dosis de 4U/h IV. Se registraron las variables hemodinmicas durante 48hs, y
el 91% de los pacientes recibi hemofiltracin veno-venosa continua. La frecuencia
cardiaca fue significativamente menor en el grupo AVP (p=0,003). Igualmente la presin
arterial media aumento durante el desarrollo del estudio (p<0,001) y los requerimientos de
norepinefrina fueron manifiestamente inferiores en el grupo AVP (p<0,001).
A pesar de que hay varios reportes del empleo de AVP en nios, su indicacin no es aun
aceptable en la prctica clnica.
Efectos adversos
Por tratarse de pacientes con alta frecuencia de fallos orgnicos mltiples, resulta difcil
adjudicar algunos de los hallazgos a la infusin misma de la droga. Sin embargo, Dunser
describe algunos reportes de hipoperfusin intestinal, elevacin de transaminasas y
bilirrubina, y disminucin en el recuento plaquetario.
En resumen: el empleo de AVP est ganando terreno en el caso de la detencin circulatoria
(recomendacin IIb del ACLS), y a pesar de que durante su indicacin en el shock con
vasodilatacin (esencialmente pacientes con shock sptico) se han empleado dosis muy
variables (0,01 a 0,1 U/minuto), parece evidente que la AVP facilitara el "weaning" de las
catecolaminas, o aun podra "rescatar" pacientes que no responden a catecolaminas en altas
dosis.

AMIODARONA
Cundo la usamos?
En PCR por FV / TV recurrente se puede considerar su utilizacin como 1 antiarrtmico.
Qu hace?
Antiarrtmico que disminuye el automatismo con efectos sobre los canales de Na +, K+ y
Ca++, y propiedades bloqueantes adrenrgicas alfa y beta.
Cunto damos?
300 mg en bolo, Se pueden repetir 150 mg para completar la dosis de carga, luego 1
mg/Kg. por 6 horas, luego 0,5 mg/Kg. No sobrepasar los 2 gr. por da.
Precauciones?
Si el paciente revierte puede aparecer hipotensin y bradicardia. Es un buen antiarrtmico
para estos casos pero con funcin depresora miocrdica.
LIDOCANA
Cundo la usamos?
En PCR por FV / TV recurrente, cuando no se tiene amiodarona.
Qu hace?
Antiarrtmico que por disminucin del automatismo reduce las arritmias ventriculares y
suprime los ritmos ventriculares ectpicos.
Cunto damos?
Bolo 1,5 mg/Kg //se puede repetir dosis de 0,5-1,5 mg/Kg cada 5/10 minutos. No superar 3
mg/Kg. La infusin de mantenimiento debe graduarse segn requerimiento clnico y
concentracin plasmtica de la lidocana.
Precauciones?
Si el paciente se recupera, la lidocana puede producir depresin miocrdica, circulatoria y
alteraciones neurolgicas.

BICARBONATO DE SODIO
Cundo lo usamos?
Si conocemos que el paciente tiene hiperpotasemia (Hiperkalemia).
Si hay acidosis preexistente que responde al bicarbonato.
En PCR por intoxicacin con antidepresivos tricclicos y fenobarbital.
En PCR con RCP muy prolongadas.
Qu hace?
Buffer. Amortiguador del medio interno.
Cunto damos?
Dosis inicial 1 mEq/Kg. Luego de acuerdo a la evolucin y el medio interno.
Precauciones?
No tiene indicacin en la Acidosis Lctica. Produce hipernatremia e hiperosmolaridad.

Trauma
(Sistemtica modificada y adaptada del ATLS del American College of Surgeons)

Introduccin
Preparacin
Evaluacin Primaria
A Va Area con control de columna cervical
B Buena respiracin
C Circulacin con control de Hemorragias
D Dficit Neurolgico
E Exposicin
Resucitacin
Evaluacin Secundaria
Estudios y Procedimientos
Reevaluacin
Cuidados Definitivos
Trauma score revisado (TSR)
Consideraciones en Shock
Trauma encefalocraneano (TEC)
Trauma medular
Trauma de trax
Trauma abdominopelviano
Sndrome compartimental en extremidades

Introduccin
Trauma es la lesin que sufre el organismo por su exposicin a diferentes tipos de energa
que sobrepasan su umbral de tolerancia.
Los traumatismos son la tercera causa de muerte, slo superados por la ateroesclerosis, y el
cncer; y la principal causa de muerte durante las cuatro primeras dcadas de la vida.
La muerte por trauma tiene clsicamente una distribucin trimodal. Puede ser inmediata, en
general como consecuencia de laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, de mdula
espinal alta, lesiones de aorta o corazn. En la prctica, el nmero de muertes en esta etapa
solo se puede reducir con la prevencin.
Puede ser temprana cuando sucede entre los primeros minutos y algunas horas luego del
accidente. Se debe a hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, laceracin
heptica, ruptura de bazo, fracturas de pelvis o lesiones mltiples con hemorragia severa.
Los mdicos de emergencias podemos y debemos modificar el curso de la evolucin de los
pacientes en esta etapa.
O puede ser tarda cuando sobreviene das o semanas despus del hecho. En estos casos es
secundaria a sepsis o falla multiorgnica. Esta etapa es el resultado final de cada accin
realizada desde que ocurri el trauma.
El ptimo manejo del paciente traumatizado se logra con un equipo adecuadamente
entrenado, en un centro con los recursos necesarios para la atencin de este tipo de
pacientes.
En el manejo inicial del paciente traumatizado es necesario siempre identificar y tratar
primero las lesiones que comprometen la vida de la vctima. La mayora de los errores los
cometemos cuando nos manejamos con una visin en tnel y nos ocupamos de un solo
problema. Para que ello no nos suceda debemos actuar con un protocolo secuencial con
alertas, de manera que disminuyan la posibilidad que pasemos cosas por alto.
1.

Evaluacin Primaria

2.

Resucitacin

3.

Evaluacin Secundaria

4.

Estudios diagnsticos e intervenciones iniciales

5.

Reevaluacin

6.

Disposicin para cuidados definitivos

Como primera medida debemos estar preparados, y debemos realizar una adecuada
categorizacin de riesgo (triage) cuando tenemos ms de una vctima. Un equipo de
emergencias entrenado est siempre preparado.

Preparacin del Equipo Extrahospitalario -EE

Debera contar con el personal y los recursos adecuados. El mvil debe contar
con oxgeno, auxiliares para la permeabilizacin de la va area como las cnulas oro o
nasofaringea, laringoscopios, tubos endotraqueales, una bolsa-vlvula-mscara, un
respirador, todos los elementos para colocacin de venopunturas, distintas soluciones para
infusin, medicamentos, sondas nasogstricas, una tabla, frulas de inmovilizacin, collar
cervical, mantas, etc.
Encontrndonos fuera del hospital, nuestros objetivos sern mantener la va area
permeable, controlar hemorragias externas y el shock e inmovilizaremos al paciente a fin de
trasladarlo lo ms rpido posible al centro adecuado.
Es fundamental la adecuada comunicacin entre el equipo extrahospitalario y el
hospitalario.
La Informacin que debe proveer el equipo prehospitalario al Departamento de
Emergencias (preferentemente antes de retirar el paciente del lugar del episodio):
N de vctimas, edad y sexo
Mecanismo del trauma
Lesiones visibles y sospechadas
Signos vitales
Tratamiento iniciado
Posibles intervenciones necesarias
Tiempo estimado de arribo
Precaucin especial que debe tener el Departamento de Emergencias (posible
contaminacin, paciente o familiar difcil, etc.)

Preparacin en el Departamento de Emergencias -DE

Tener el personal necesario y adecuado.
Valorar las camas y los lugares de atencin necesarios libres.
Recursos necesarios para va area, columna, respiracin, circulacin, incluyendo banco de
sangre.
Equipos de estudios complementarios alertados.
Precaucin universal para todo el equipo (guantes, gorro, antiparras, camisolines de
plstico, protectores de calzado, proteccin para rayos x)
TRIAGE
(Concepto en caso de ms de un lesionado)
En caso de encontrarnos en una situacin con ms de una vctima, realizaremos un triage,
que es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en las necesidades
teraputicas (ABC) y los recursos disponibles para su atencin. Este debe ser rpido y
preciso para que cada paciente pueda ser trasladado y recibir la mejor atencin
especializada segn sus lesiones.
Por supuesto el tipo de protocolo para la realizacin del triage, depender de la situacin en
que nos encontremos. Existen dos tipos de situaciones diferentes:
A) Escena con mltiples lesionados, pero el nmero de pacientes y su gravedad no
sobrepasa nuestra capacidad para proporcionar la atencin necesaria. En este caso se
atiende o se traslada primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato
la vida y los que tienen lesiones mltiples.
B) Escena con accidentes masivos o desastres que sobrepasan la capacidad de recursos
humanos y hospitalarios, en estos casos deben tratarse primero los pacientes que tienen
mayor posibilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo, material y
personal.

EVALUACION PRIMARIA
A Va Area con control de columna cervical (CC)
B Buena respiracin.
C Circulacin con control de hemorragias.
D Disfuncin del estado neurolgico.
E Exposicin y entorno.
Qu hacemos si identificamos una situacin que requiere tratamiento
inmediato?
Si bien los pasos se describen por una cuestin didctica de manera secuencial, muchos de
ellos se llevan a cabo en forma simultnea. Y siempre se tratan primero las lesiones que
comprometen la vida del paciente.
Cmo comenzamos la evaluacin primaria?
Mirando la escena y el paciente:
Se mueve, camina, respira, habla, sangra.
Coloracin de la piel
Qu paso?
Hace cunto paso?
A VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
A en medicina de emergencias es la permeabilizacin de la va area, con el agregado
que en caso de trauma debemos extremar los cuidados con la CC.
Si cuando llegamos al lugar del hecho el paciente habla, entonces no sospecho un grave
compromiso de la VA en este momento, por el contrario, la fonacin me indica VA
permeable, y ventilacin conservada, y si adems se expresa coherentemente, la perfusin
cerebral no est comprometida. Siempre miramos, escuchamos y sentimos buscando
indicios: estridor, ronquera, sibilancias, gorgoteo, tos, cambio del tono de la voz, falta o
disfuncin de movimientos respiratorios, todos ellos pueden ser signos de probable
obstruccin de la VA en algn grado.

Cuando tenemos un paciente inconsciente boca arriba, la musculatura se relaja y el piso de

la boca, con la base de la lengua, naturalmente tiende a obstruir la laringe, motivo por el
cual deberemos realizar alguna maniobra para desobstruirla.
Si recordamos que la maniobra universal para permeabilizar la va area es la triple
maniobra, en caso de trauma utilizaremos la triple maniobra modificada que es el
levantamiento del mentn, tambin podemos realizar la subluxacin mandibular.
Estas maniobras tienen como ventaja que no produce movimientos de hiperextensin del
cuello evitando de esa forma, trauma espinal cervical concomitante. Debemos tener sumo
cuidado de no realizar movimientos de extensin, flexin o rotacin de la CC.
Podemos utilizar auxiliares para la permeabilizacin de la VA, como son las cnulas
orofarngeas, o nasofarngeas.
De rutina debemos descartar la presencia de cuerpos extraos en VA, y valorar retirarlos
manualmente con extremo cuidado de no empeorar la obstruccin, por aspiracin, o con
una pinza Magill, u otro instrumento apropiado.
Tambin valorar posibles lesiones faciales, fracturas maxilares o mandibulares, laringeas o
traqueales que puedan resultar en obstruccin de la va area.
Control de la columna cervical
Siempre, mientras nos ocupamos de la VA, mantendremos en posicin neutra la CC. Para
ayudarnos colocaremos un collar cervical. Es importante que una segunda persona, si es
posible, mantenga inmvil y perfectamente alineado el cuello del paciente. Este ayudante
se posiciona enfrente del paciente sosteniendo bilateralmente con sus brazos paralelos a
cada lado del cuello del paciente y eventualmente apoyando sus codos en la camilla para
evitar cualquier deslizamiento, mientras colocamos el collar cervical.
El collar cervical es un instrumento que nos ayuda, fundamentalmente limitando los
movimientos de extensin y flexin; menos funcin cumple con los de contraccin y
traccin, y casi nula la funcin para los movimientos de rotacin. Una vez colocado
ponemos almohadillas laterales, o fijamos la cabeza con cinta alrededor de la frente a la
tabla.

Cundo sospechamos lesin de CC?

Paciente inconsciente
Dolor en cuello
Herida, crepitacin, edema, deformidad del cuello
Deterioro del sensorio
Trauma mltiple
Injuria por encima de las clavculas
Trauma por cada, o por colisin vehicular
Indicaciones generales para va area segura

Apnea
Deterioro del estado de conciencia
Glasgow < 9
Dificultad para mantener la VA permeable
Fracturas faciales con VA inestable
Sospecha de probable obstruccin
Proteccin de la VA inferior de aspiracin
Hematoma retrofarngeo
Convulsiones sostenidas
Lesin de VA por inhalacin
Insuficiencia respiratoria
Requerimiento de sedacin
Requerimiento de ventilacin prolongada
Requerimiento de hiperventilacin
Requerimiento de ciruga de emergencia
TEC con compromiso del estado de conciencia
Trauma mayor de pared de trax

B BUENA RESPIRACIN

Evaluar respiracin, ventilar y oxigenar.

A todo paciente traumatizado se le debe administrar oxgeno. Si respira se le coloca una
mascarilla con O2. Si no est intubado y est en apnea se suministra por presin positiva a
travs de una bolsa-vlvula-mscara (BVM) con reservorio.
Siempre O2 al 100% inicial, a 10-15 L/min.
Muchas veces una va area permeable no garantiza una ventilacin adecuada. De ah la
necesidad de verificar el buen funcionamiento del diafragma, una expansin adecuada de
la pared torcica y una buena entrada de aire bilateral.
El trax del paciente debe estar descubierto para visualizar lesiones penetrantes, las
yugulares y la coloracin de la piel (neumotrax hipertensivo, hemopericardio) y observar
los movimientos respiratorios.
Se palpa el trax en busca de fracturas costales o crepitaciones que pueden hacer suponer
neumotrax o neumomediastino.
La percusin ayuda a detectar aire o sangre en la cavidad pleural. Debemos auscultar toda
la cavidad torcica. Asimetra en los movimientos de la pared torcica, diferencia en la
entrada de aire bilateral o en los ruidos de un lado y el otro, anormal frecuencia
respiratoria, cada en la oximetra de pulso si pudimos colocarle el sensor, son sugerentes
de ineficiente ventilacin.
Las lesiones que pueden alterar agudamente la ventilacin son el neumotrax a tensin, el
trax inestable con contusin pulmonar, el hemotrax masivo y el neumotrax abierto.
Como el neumotrax a tensin compromete la ventilacin y la circulacin se debe realizar
una descompresin inmediata ante la mnima sospecha.
Neumotrax a tensin: Obviamente ya auscultamos el trax encontrando hipoventilacin y
percutimos constatando timpanismo. Administramos oxgeno a alto flujo. Identificamos el
segundo espacio intercostal a la altura de la lnea media clavicular del lado del neumotrax
a tensin (Obvio). Se limpia bien el rea. Insertamos la aguja con camisa si es posible n
14, sin retirar la tapa de su extremo distal, por arriba del borde superior de la costilla
inferior. Retiramos la tapa y escuchamos el escape sbito de aire, signo que indica que
el neumotrax a tensin fue descomprimido. Retiramos la aguja y dejamos el catter de
plstico colocando un apsito cubriendo el sitio de insercin.

C CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

Asegurada una adecuada ventilacin se chequea la circulacin mediante palpacin de los
pulsos centrales y perifricos bilateralmente y la medicin de la tensin arterial, adems de
chequear el estado de conciencia, la diuresis y la piel.
No hay que olvidar que la principal causa de muerte en los paciente traumatizados es la
hemorragia, situacin que detectada y tratada precozmente es evitable.
Las hemorragias externas pueden ser limitadas por compresin directa. Tambin se pueden
utilizar frulas neumticas transparentes, si se poseen, y vendajes compresivos.
Hay que pensar en sangrado intraabdominal o intratorcico segn el mecanismo del trauma
y no olvidar que las fracturas de pelvis pueden causar shock hipovolmico por sangrado
contenido en la cintura plvica. La taquicardia y oliguria son signos tempranos de shock.
El nivel de conciencia se puede alterar al disminuir el volumen circulante, aunque hay
muchos pacientes que se mantienen lcidos a pesar de una hemorragia importante.
El color de la piel tambin nos puede ayudar en la evaluacin. La presencia de palidez en
las extremidades o color ceniza en la cara son datos claros de hipovolemia.
Un pulso dbil y rpido es un signo temprano de hipovolemia.
Se deben colocar por lo menos dos vas endovenosas (EV) con catteres de gran calibre. A
mayor calibre y menor longitud del catter, mayor velocidad de infusin
independientemente del tamao de la vena elegida. Preferentemente se eligen las venas
perifricas de los miembros superiores. Catteres cortos y gruesos en venas antecubitales.
Cuando se colocan los catteres, se debe extraer sangre para estudios de grupo sanguneo,
hematolgicos y qumicos, as como test de embarazo a todas las mujeres en edad frtil.
En general se recomienda la solucin de ringer-lactato, o se puede utilizar solucin
fisiolgica, administrada en forma rpida (2 a 3 litros) previo calentamiento a 37-40. En
caso de no responder, teniendo en cuenta que la causa ms frecuente de shock en el
traumatizado es la hipovolemia, se debe administrar sangre tipo especfica, o
eventualmente universal, previa compatibilizacin.
Si el cuadro de shock continua, significa que contina la prdida sangunea, y que
deberemos realizar una exploracin quirrgica (laparotoma exploradora de emergencia).
El shock hipovolmico no debe tratarse con vasopresores, o corticoides.
Hablamos de diferentes grados de hemorragia. Si consideramos un hombre de 70 Kg, una
hemorragia menor o grado I, es aquella donde existe una prdida < 15% (< 750 ml) que
presenta signos clnicos mnimos o nulos. Moderada o grado II, donde la prdida es entre el

15 y el 30% (entre 750 ml y 1,5 L), el paciente se encuentra ansioso, taquicrdico,

taquipneico, puede o no estar hipotenso. En el shock severo o grado III, la prdida es entre
el 30 y el 40% (1,5 a 2 L), y se encuentra hipotenso con pinzamiento de la TA diferencial,
taquicrdico >120, taquipneico > 30, ansioso con algn grado de deterioro del sensorio; y
el crtico o grado IV, donde la prdida es mayor del 40% (> 2 L), muy hipotenso, tambin
estrechamiento de la TA diferencial, FC > 140, FR > 40, confuso, letrgico.
Estos dos ltimos grados en general requieren una resucitacin ms agresiva, con unidades
de sangre adems de cristaloides, se presentan con oligoanuria, y usualmente requieren
inmediata ciruga.
D DFICIT NEUROLGICO

Al finalizar el ABC, se realiza una rpida evaluacin neurolgica. El objetivo es establecer

el nivel de conciencia, as como el tamao y reaccin de las pupilas. Hay que establecer si
el paciente est alerta, si responde a estmulos verbales, si responde a estmulos dolorosos o
si est inconsciente, sin respuesta. Esta evaluacin neurolgica debe ser ampliada durante
la evaluacin secundaria utilizando la Escala de Coma de Glasgow.
E EXPOSICIN Y ENTORNO

Exponer y evaluar toda la superficie corporal retirando toda la ropa del paciente, y cubrirlo
si es posible con cobertores calientes evitando que pierda ms temperatura. En una
ambiente templado de ser posible, y bajo una fuente luminosa generadora de calor.

RESUCITACIN

Para mejorar el pronstico y la sobrevida del paciente es esencial realizar una resucitacin
agresiva y tratar las lesiones que amenazan la vida en cuanto se identifican.
-Procedimientos
Administrar O2, proteger de la hipotermia, realizar adecuadamente la revisin primaria, son
procedimientos que resucitan al paciente.
Si no tiene la VA permeable:
Realizar las maniobras para permeabilizarla
Asegurar la VA cuando est indicado
Si la respiracin no es adecuada:
Mascarilla con O2
Apoyar con BVM al paciente en apnea
Considerar maniobras de desobstruccin de VA
Valorar intubacin
Valorar cricotiroidotoma si resulta dificultoso, intubar, y no se puede ventilar.
Si se sospecha neumotrax a tensin:
Realizar descompresin por puncin, luego se realizar colocacin de tubo en trax.
Pared torcica con lesin abierta:
Se sella con gasa furacinada y se cierran tres de sus bordes (oclusin parcial),
posteriormente se realizar la colocacin de tubo.

Hemotrax masivo
Tratamiento del shock, drenaje con tubo en trax
Trax mvil severo (inestable)
Inmovilizacin, oxgeno y analgesia
Si se sospecha taponamiento pericrdico con inminente paro cardiorrespiratorio:
Pericardiocentesis (ocasionalmente indicado en prehospitalario)
Si la circulacin no es adecuada y en shock:
2 a 3 litros de ringer lactato, o solucin fisiolgica.
2 o ms unidades de sangre, cuando no responde
Valorar rpido traslado a quirfano, cuando permanece sin respuesta. Laparotoma de
emergencia.
Si presenta hemorragias externas:
Aplicar compresin directa en el sitio de sangrado, vendajes, frulas neumticas.
Permanentemente estamos evaluando y reevaluando el ABC.
O2, EV, y monitor, todas herramientas que se utilizan simultneamente, el O 2 en el A y B,
la va EV en el C, y el monitor ni bien lo tenemos a mano, y a intervalos frecuentes
chequeamos los signos vitales, que en realidad es chequear el ABC. Controlamos
frecuencia cardaca (FC), respiratoria (FR), tensin arterial (TA), presin del pulso, la
temperatura, gases arteriales, oximetra de pulso, y diuresis.
De ser necesario de acuerdo al compromiso lesional del paciente podemos colocar sonda
nasogstrica y vesical en este momento. Siempre y cuando no est contraindicado, y no
retrase otras maniobras de resucitacin; igual actitud podemos tomar para la trada
radiolgica (columna cervical (CC) perfil, trax frente, panormica de pelvis) o lo podemos
realizar luego de la evaluacin secundaria.

EVALUACIN SECUNDARIA

Antes de comenzar la evaluacin secundaria, debemos haber finalizado una evaluacin

primaria completa, haber realizado todas las maniobras de resucitacin que hayan estado
indicadas, y reevaluado el ABC.
Obtendremos la historia, y examinaremos de la cabeza a los pies colocando tubos y dedos
en cada orificio.
Obtener una historia clnica general del paciente, y de la situacin relacionada con el
evento actual. Antecedentes alrgicos, clnicos, quirrgicos, y medicacin habitual. Valorar
si tiene el estmago ocupado, sospechar posible embarazo en mujer de edad frtil, e
investigar el mecanismo del trauma. Examen completo de la cabeza a los pies.
Si llegamos a la revisin secundaria del paciente, damos gracias a Dios, decimos amen.
A Alergias
M Medicacin previa
E Enfermedades / Estmago ocupado / Embarazo
N Naturaleza y circunstancias del trauma
Naturaleza y circunstancias del trauma
Si se trat de trauma cerrado, veremos la direccin del impacto que nos ayudar a entender
un poco ms de la lesin.
Si fue penetrante, que regin anatmica comprometi, con que elemento, de que calibre, a
que velocidad, desde que distancia. Un objeto penetrante no ser removido en el lugar del
hecho, se retirar en el quirfano. De la misma manera, aquello que por el evento
traumtico sale del organismo (por ejemplo intestino delgado), se contiene y se cubre en el
lugar del hecho, y volver a ingresar al mismo en el quirfano.
Si se acompa de quemaduras, pensar en inhalacin, complicaciones por monxido de
carbono, buscar lesiones asociadas; o congelamiento, local o sistmico; o si el paciente
estuvo expuesto a substancias txicas o contaminantes biolgicos, qumicos, o radioactivos.
Valorar la historia y circunstancias del episodio traumtico.
En la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscamos en cada sector de la
superficie corporal cualquier deformacin (abultamiento, hundimiento, prdida de la
posicin anatmica, fractura), signo (hematoma, edema, equimosis, dureza, resistencia,
crepitacin, ruido agregado, ausencia de ruido, matidez, sonoridad, movimiento paradojal,

soplo, aumento o disminucin de temperatura, cambio de color), o herida de cualquier tipo

(abrasin, contusin, laceracin, quemadura, penetracin, aplastamiento, incisin).
Cabeza
Cuero cabelludo, crneo, y cara: Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando
cualquier deformacin, signo, o herida de cualquier tipo.
Palpar las lesiones, valorar la calidad de las mismas, mirar las membranas timpnicas, las
narinas, orejas, la boca, dientes, lengua, palpar mandbula y maxilar superior. Valorar
reflejos pupilares, y tamao de pupilas, un inicial examen de agudeza visual, hemorragia
conjuntival, edema de papila en fondo de ojo. Descartar luxacin del cristalino, retirar
lentes de contacto, antes que se edematice la zona. El examen debe ser realizado en el
momento en que corresponde, intentando no demorar, ya que un edema periocular
posterior, puede impedrmelo. Hematoma mastoideo, sospecha de fractura de base de
crneo. Inspeccionar prdida de sangre o LCR por nariz u odos. Evaluar funcin de los
pares craneales. Si hay fracturas de macizo facial, pueden acompaarse de solucin de
continuidad de la lmina cribiforme, por lo que extremaremos los cuidados para la
colocacin de sonda nasogstrica, la que se realizar por la boca.
Cuello y Columna Cervical
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o
herida de cualquier tipo. Nuevamente pensar en las situaciones en que debo sospechar
lesin de CC. Palpamos la regin de la nuca en busca de deformidades, o puntos que
generen dolor en el paciente. Observamos y palpamos posibles enfisemas subcutneos,
contracturas, o lesiones en cuello. Si sospechamos lesin de CC, y clnicamente se descarta
el compromiso (examen neurolgico normal no lo descarta), slo nos resta obtener una
radiografa de columna cervical de perfil incluyendo TI, y eventualmente una con
incidencia transoral para descartar subluxacin atloaxoidea lateral o fracturas a ese
nivel. Valorar el ubicacin de trquea, ingurgitacin de yugulares, dolor, enfisema
subcutneo. Recordar que un paciente inicialmente asintomtico puede tener una oclusin o
diseccin de las cartidas que se exprese tardamente, si lo sospechamos, realizaremos un
ecodoppler.
Trax
Es importante encontrar una adecuada entrada de aire bilateral.
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o
herida de cualquier tipo. Percusin y palpacin de la pared torcica, y las clavculas.
Auscultar pulmones, y corazn, palpar la espalda. Valorar los movimientos respiratorios, si
existe inestabilidad torcica, presencia de enfisema subcutneo, o si encontramos heridas
penetrantes que no fueron vistas en el examen inicial. Pensar siempre en las lesiones
potenciales de muerte (neumotrax hipertensivo, hemotrax masivo, neumotrax abierto
por herida penetrante, taponamiento cardaco, trax mvil severo) y tratarlas de
inmediato.

Abdomen
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o
herida de cualquier tipo.
Valoramos distensin, evisceracin, donde cubrimos y contenemos. Valoramos lesiones
externas, sospechamos lesiones internas. Rechequeamos frecuentemente ya que un examen
abdominal normal no excluye lesin abdominal significativa.
Pelvis, perin, recto y vagina
Como mencionamos anteriormente, la fractura de pelvis, puede generar una importante
coleccin de sangre en la cintura plvica. Valoramos inestabilidad o no de la pelvis, dolor.
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o
herida de cualquier tipo. Realizamos tacto rectal antes de la colocacin de la sonda vesical.
Este nos sirve para constatar la presencia de sangre, una prstata ascendida, la integridad de
la pared rectal y el tono del esfnter anal y eventual fractura de pelvis. En las mujeres
realizamos adems tacto vaginal para descartar hemorragias y laceraciones vaginales.
Musculoesqueltico
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o
herida de cualquier tipo.
Palpamos las cuatro extremidades buscando zonas de dolor, crepitacin, deformidad,
hinchazn. Valoramos pulsos perifricos, y relleno capilar. Las heridas las curamos, las
fracturas las inmovilizamos, valoramos tensin y coloracin. Investigamos funcin de los
miembros. Cuando hay prdida de fuerza o disminucin de la sensibilidad pensamos en
dao neurolgico, isquemia o sndrome compartimental.
Neurolgico
Realizamos una valoracin ms profunda del estado de conciencia con escala de Glasgow,
para determinar por un lado caractersticas de la lesin, y probable pronstico de nuestro
paciente. Reevaluamos las pupilas. Evaluamos sensibilidad y motilidad. Valoramos
reflejos, y coordinacin. En caso de pesquisar algn signo de lesin neurolgica es
conveniente la valoracin temprana del neurocirujano. Mantenemos la inmovilizacin
inicial con cuello y tabla de todo paciente traumatizado, hasta que se hayan descartado
objetivamente la posibilidad de injuria.

ESTUDIOS E INTERVENCIONES

Algunos de los estudios diagnsticos e intervenciones iniciales que mencionamos aqu

pueden realizarse antes, siempre y cuando se valore la conveniencia por las caractersticas
del paciente y el mecanismo lesional, y por supuesto no demoren la resucitacin.
Tratamiento del dolor. No es un tema fcil, hay que calmar el dolor y la ansiedad del
paciente sin causar depresin respiratoria o enmascarar deterioro neurolgico, en general se
utilizan opiceos o ansiolticos a dosis pequeas y por va endovenosa.
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Radiografas lateral de columna cervical, de trax, y panormica de pelvis.
Colocacin de sonda nasogstrica (SNG) y sonda vesical (SV), siempre que no estn
contraindicadas (SNG: fracturas medio faciales, nasales, o de base de crneo, se colocar
por boca. SV: Sospecha de lesin de uretra, por sangre en meato, prstata alta o no
palpable, o hematoma perineal en mariposa, o fractura de pelvis).
Chequear que se haya solicitado grupo y factor, hemograma, urea y creatinina, gases
arteriales, glucemia, amilasa, hepatograma, ionograma, estudio de coagulacin, eventual
perfil para txicos (alcohol, opiceos, barbitricos, benzodiacepinas, anfetaminas), orina
completa, test embarazo. Y agregar otros de ser necesarios, de acuerdo al tipo de lesin.
Se valorarn estudios o intervenciones para diagnstico de lesiones especficas

Lavado peritoneal
Radiografas localizadas
Ecografa, Ecocardiografa, Eco Doppler vascular
Tomografa (Cerebro, CC, Trax, Abdomen, Columna, Pelvis, Miembros)
Angiografa

Desde el punto de vista legal, dar intervencin policial y judicial cuando el caso lo amerita.
Deberemos dejar una documentacin concisa y cronolgica de la atencin del
traumatizado, haber solicitado los consentimientos en caso que se requirieran para
determinadas intervenciones diagnsticas, o teraputicas, haber aislado el material que
pudiera requerir el forense, y tambin dar aviso en caso de posible donacin de rganos.

REEVALUACIN
Este es un paso que en realidad estamos realizando, permanentemente.
Valorar los nuevos hallazgos en la evaluacin secundaria, y si present cambios, deterioro,
mejora. Revalorar los puntos dudosos, donde quedaron sospechas de otras posibles
lesiones que podan diferirse.
Repensar posibles omisiones:
Cuerpo extrao en la va area, u obstruccin inminente de la va area
Fractura (Fx). Mxilo-facial

Ruptura de laringe y trquea

Lesin en columna cervical
Hifema
Lesin del nervio ptico
Luxacin del cristalino o herida penetrante
Trauma craneoenceflico
Laceraciones de zonas posteriores del cuero cabelludo
Laceraciones del conducto lacrimal
Lesiones del nervio facial
Lesin del esfago
Lesin carotdea
Taponamiento cardiaco
Ruptura de aorta
Ruptura heptica y esplnica
Lesiones de vscera hueca y columna lumbar
Lesin pancretica
Lesin intra- abdominal vascular mayor
Lesin renal
Fx. de pelvis
Lesin uretral
Lesin rectal
Lesin vesical
Lesin vaginal
Fx. de columna
Fx. con compromiso vascular
Sndrome compartimental
Fx. digitales
Aumento de la presin intracraneana
Hematoma subdural y epidural
Fractura con hundimiento craneal
Lesiones intra-torcica y abdominales

Lesiones penetrantes con compromiso arterial y venoso

Hemorragias externas de cualquier origen
Disminucin de la oxigenacin
Shock
Alteracin del sensorio por alcohol o drogas
Continuar monitoreando hasta el momento de la disposicin del paciente a otra
rea.
DISPOSICIN PARA CUIDADOS DEFINITIVOS

Por supuesto, fuera del hospital, muchos exmenes e intervenciones, no han podido ser
realizadas, pero s la evaluacin primaria, la resucitacin; y si las condiciones estaban
dadas, la evaluacin secundaria.
Y aqu deberemos decidir cual es el centro adecuado para este paciente (centro de trauma,
hospital apropiado ms cercano).
En caso de encontrarnos ya en el mbito hospitalario, y ya hemos completado la secuencia
del manejo inicial del paciente traumatizado, deberemos ahora tomar la decisin de
transferir al paciente a otro sector de cuidados, fuera del Departamento de Emergencias,
para que continue su tratamientos definitivo con los especialistas adecuados. Puede requerir
por ejemplo el traslado a quirfano, sala de hemodinamia, o a cuidados intensivos.

TRAUMA SCORE REVISADO

CONSIDERACIONES ACERCA DE SHOCK EN TRAUMA

La causa ms frecuente de shock en el paciente politraumatizado: Es el shock hipovolmico
por hemorragia.
Clase I: Menor - Prdida Sangunea de hasta l5%, < 750 ml, mnimos sntomas clnicos.
Clase II: Moderada - Prdida Sangunea entre 15 y 30%, alrededor de 1 L, taquicardia,
taquipnea, y disminucin en la presin de pulso, la diuresis slo se afecta levemente.
Clase III: Severa - Prdida Sangunea entre 30 y 40%, alrededor de 2 L, taquicardia y
taquipnea severas, alteracin del nivel de conciencia y disminucin presin sistlica.
Clase IV: Crtica - Prdida Sangunea de ms del 40%, > 2 L, riesgo vital
inminente, taquicardia muy importante, disminucin significativa de la presin sistlica y
de la presin de pulso, o presin indetectable, significativo compromiso del estado de
conciencia, piel fra y plida, diuresis escasa o nula, requieren transfusin rpida e
intervencin quirrgica inmediata.
Actitud especfica: Restitucin inmediata de lquidos EV 2 vas gruesas, iniciar 2 a 3 L de
Ringer Lactato o Solucin fisiolgica a 37C, y continuar con alta velocidad de reposicin
de acuerdo al dficit, en casos severos o crticos, simultneamente transfundir sangre
compatible o universal, previa compatibilizacin. En hemorragias refractarias al
tratamiento, o en las masivas, la intervencin quirrgica precoz, es la conducta especfica.
Manifestaciones clnicas de Shock:
Taquicardia: Es uno de los primeros signos que podemos observar. Se desencadena
inmediatamente como mecanismo compensador para mantener el volumen circulante
efectivo.
Taquipnea
Hipotensin: TA menor de 90 mmHg, o disminucin > 30% de valores basales, puede
faltar en etapas iniciales por mecanismos compensadores que aumentan la frecuencia
cardaca y las resistencias perifricas.
Alteraciones cutneas: Palidez, cianosis, frialdad, sudoracin, lento relleno capilar.
Trastornos del nivel de conciencia: Agitacin, intranquilidad, desasosiego, confusin,
obnubilacin, letargo y hasta coma.
Pulsos perifricos filiformes
Oliguria

OBSERVACIONES EN TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO

Entre la duramadre y el crneo transcurren vasos arteriales (espacio epidural), se pueden

presentar hemorragias epidurales arterialesLa capa inmediata inferior es la membrana aracnoidea, entre la duramadre y la aracnoides
(espacio subdural) es donde transcurren vasos venosos que pueden originar hemorragias
subdurales venosas Por debajo de la aracnoides est el espacio subaracnoideo donde transcurre lquido
cefalorraqudeo, la hemorragia en ste espacio es la hemorragia subaracnoidea.
Debajo de este espacio est la piamadre, adherida al parnquima cerebral, y las hemorragias
debajo de ella son las intraparenquimatosas.
En todos los casos debemos realizar la consulta neuroquirrgica inmediata.
La presin intracraneal (PIC) normal es < 10 mmHg, y la presin de perfusin cerebral
(PPC) corresponde a la tensin arterial media (TAM) menos la PIC, habitualmente > 70
mmHg (PPC = TAM-PIC)
Hematoma epidural: usualmente se ve en la TAC cerebral de forma biconvexa o
lenticular, en general por desgarro de arteria dural, a veces se puede observar midriasis
ipsilateral. Clsicamente es el paciente que estaba hablando y muri, por la velocidad en el
deterioro, es rpidamente mortal, aunque sospechada, diagnosticada, e intervenida
quirrgicamente en forma precoz puede tener un buen pronstico.
Hematoma subdural: usualmente lineales o en banda, en general producida por vasos
venosos del espacio subdural, en algunas ocasiones puede se originada por vasos arterial es
del borde cerebral. Es muy importante el dao subyacente del parnquima cerebral, tambin
requiere intervencin quirrgica precoz.
Hemorragia subaracnoidea (HSA) es el hallazgo ms comn en la TAC cerebral de
pacientes con TEC significativo. Sin alto riesgo de muerte inicial, LCR hemorrgico, no
requiere tratamiento especfico inmediato.
Hematomas y contusiones intraparenquimatosas, puede tener cualquier localizacin
usualmente con alteracin significativa de la conciencia, signos de foco, se pueden asociar
a hematomas subdurales. De acuerdo a las caractersticas se valorar la conducta.

Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Va area/control columna cervical
Si requiere intubacin no demorarla, ventilar evitando hipercapnia
Tratar el shock con precaucin de no sobrehidratar

Examen neurolgico:
Evaluacin del crneo por lesiones evidentes, pupilas, pares craneanos, signos de foco,
considerar signos de fractura de base de crneo (no SNG a estos), estado de conciencia
Evitar lesin cerebral secundaria: por hipotensin arterial e hipoxia que generen trastornos
del medio interno, y el metabolismo cerebral
1.

Prevenir el aumento de la PIC

2.

Mantener la TAM estable siempre > 90 mmHg

3.

Objetivos en gases arteriales: pO2 80 mmHg, pCO2 35 mmHg

Interconsulta neuroquirrgica precoz

TAC cerebro
Considerar monitoreo de PIC
Re-evaluar permanentemente, e identificar lesiones asociadas

Signos de fractura de base de crneo

Equimosis periorbitaria

Rinorraquia

Otorraquia

Hemotmpano

Equimosis retroauricular

OBSERVACIONES EN TRAUMA MEDULAR

La lesin de la mdula espinal puede ocurrir sin compromiso seo vertebral.

Sospecha de lesin de columna cervical con posible injuria medular:

Paciente inconsciente
Dolor en cuello
Herida, crepitacin, edema, deformidad del cuello
Deterioro del sensorio
Trauma mltiple
Injuria por encima de las clavculas
Trauma por cada, o por colisin vehicular

Examen fsico focalizado en cuello, nuca y signos de compromiso neurolgico, considerar

lesin de columna en otro sector de la misma:
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o
herida de cualquier tipo.
Palpamos la regin de la nuca en busca de deformidades, o puntos que generen dolor en el
paciente.
Observar y palpar posibles enfisemas subcutneos, contracturas, o lesiones en cuello,
valorar el ubicacin de trquea, ingurgitacin de yugulares, dolor, enfisema subcutneo
Signos de foco neurolgico, alteracin del nivel de conciencia.
Con la columna alineada en posicin neutra solicitar al paciente que realice movimientos
de los grupos musculares que comprometen los distintos segmentos medulares que se
desean evaluar, de la misma forma valorar sensibilidad.

Radiografa columna cervical, es la que se solicita de inmediato:

Radiografa de columna cervical de perfil incluyendo T1

Posteriormente considerar:
Rx transoral para descartar subluxacin atloaxoidea lateral o fracturas
Rx de otros sectores de la columna
TAC de columna
Paciente que sufren trauma medular contuso:
Si estamos dentro de las 8 hs de la injuria
Actitud especfica:
Metilprednisolona 30 mg/Kg EV en 15 min, seguido de 5,4 mg/Kg por hora, las
siguientes 23 hs.
No indicado en trauma penetrante.

Evaluar -> Distribucin radicular perifrica

(Motilidad sensibilidad)
Segmento
medular

Grupo
muscular

Segmento
medular

Grupo
muscular

C5

Deltoides

L2

Flexores de
cadera

C6

Bceps

L3

Extensores
de rodilla

C7

Extensores
del codo

L4

Dorsiflexin
de tobillo

C8

Flexor del
dedo
medio

L5

Extensor del
dedo gordo

T1

Abductor
del
meique

S1

Flexin
plantar del
tobillo

Segmento
medular

Inervacin Segmento
sensitiva
medular

Inervacin
sensitiva

C5

rea del
deltoides

T12

Snfisis
pubiana

C6

Pulgar

L4

Zona medial
de pierna

C7

Dedo
medio

L5

Zona lateral
de pierna

C8

meique

S1

Margen
lateral del
pie

T4

pezn

S3

rea de
tuberosidad
isquitica

T10

Zona
umbilical

S4-5

Regin
perianal

OBSERVACIONES EN TRAUMA DE TRAX

Descartar causas de compromiso vital inminente (NNHTT)

Neumotrax a tensin

Neumotrax abierto

Hemotrax masivo

Trax mvil severo

Taponamiento cardaco

Neumotrax a Tensin:

la conducta inicial se realiza sin esperar por la Rx trax

Disnea
Dolor de pecho
Posible desviacin de trquea al lado opuesto
Ingurgitacin yugular
Deterioro hemodinmico y del estado de conciencia
Hipoventilacin a la auscultacin
Timpanismo a la percusin

Actitud:
Descompresin por puncin con aguja (N 14 o 16) del 2 espacio intercostal (borde
superior de 3 costilla) a nivel de la lnea media clavicular, con intencin de transformar el
neumotrax a tensin, en uno simple. A veces se escucha la salida de aire, posteriormente
se colocar un tubo de toracostoma.
Neumotrax abierto:
Presencia de orificio > de 2/3 del dimetro de la trquea, el flujo areo a travs de la
trquea se encuentra disminuido.
Actitud:
Se sella con gasa furacinada, o envaselinada y se cierran tres de sus bordes (oclus in
parcial para permitir el escape de aire), posteriormente se realizar el tratamiento
quirrgico definitivo.

Hemotrax masivo:

Usualmente > 1,5 L en pleura

Shock
Deterioro de conciencia
Hipoventilacin auscultatoria
Difcil percepcin de ruidos cardacos
Colapso de venas del cuello
Matidez a la percusin

Actitud:

Tratamiento precoz del shock (lquidos y sangre)

Colocacin de tubo de toracostoma
Preparar para toracotoma

Trax mvil severo (Inestable):

Ms de 3 costillas fracturadas en 2 o ms sitios.

Movimiento paradojal de la caja torcica, con deterioro de la funcin ventilatoria, es
acompaada generalmente por contusin pulmonar.

Actitud:

O2, inmovilizacin y analgesia

Considerar intubacin precoz
Ocasionalmente requiere intervencin quirrgica

Taponamiento cardaco:

Hipotensin
Difcil percepcin de ruidos cardacos
Ingurgitacin yugular
Shock

Actitud:

Tratamiento precoz del shock, con lquidos EV, considerar dopamina 5 a 15

gammas/Kg/min.
Valorar de acuerdo al estado del paciente pericardiocentesis por puncin, o ventana
pericrdica subxifoidea bajo anestesia. La toracotoma y reparacin quirrgica de la
lesin es el tratamiento definitivo.

Indicacin para toracotoma de emergencia:

Pacientes que ingresan sin pulso luego de trauma de trax penetrante con evidencia de
actividad elctrica cardaca
Actitud:

Evacuar sangre pericrdica.

Control directo del sangrado intratorcico.
Masaje cardaco a cielo abierto.
Clampeo de aorta descendente, para frenar sangrados debajo del diafragma

Posibles signos radiolgicos de ruptura de aorta torcica por trauma:

Ensanchamiento mediastinal
Desviacin de trquea y esfago a la derecha (SNG)
Descenso del bronquio fuente izquierdo
Derrame izquierdo
Prdida de los contornos del botn artico y arteria pulmonar
Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal

OBSERVACIONES EN TRAUMA ABDOMINOPELVIANO.

Siempre buscar signos tempranos de shock, y tratar precozmente.

Bazo, hgado y rin son rganos no compresibles, y por lo tanto, ms susceptibles
de dao por trauma abdominal contuso.
La temprana administracin de antibiticos empricos en pacientes con sospecha de
perforacin gastrointestinal reduce la incidencia de sepsis.

Valoracin de anteperitoneo

Ecografa abdominal
Lavado peritoneal
TAC abdomen y pelvis

Valoracin de retroperitoneo
TAC abdomen y pelvis

Lavado peritoneal positivo:

Aspiracin de > 10 ml de sangre

Trauma contuso o penetrante de abdomen
100.000 glbulos rojos por ml
20.000 100.000 glbulos rojos por ml (dudoso)
Trauma penetrante del trax inferior - > 5000 glbulos rojos por ml
Glbulos blancos > 500 por ml
Amilasa > 20 UI por L
Fosfatasa alcalina > 3 UI por L
Bilis o comida en el lavado

Indicacin de laparotoma:

Trauma abdominal contuso

Lquido libre en cavidad de causa desconocida
Hipotensin que no responde al tratamiento
Signos peritoneales
Neumoperitoneo
Trauma abdominal penetrante
Sospecha de perforacin gastrointestinal, o lesin visceral
Evisceracin
Considerar en difcil valoracin por alteracin de conciencia
Fractura de pelvis

La Rx panormica de pelvis, es una de las tres Rx que se solicitan en la emergencia en el

paciente politraumatizado.
Equimosis o aumento de tensin en el territorio plvico, dolor en la articulacin de la
cadera por movimientos de rotacin, sangre en meato, tacto rectal anormal, o alteraciones
en el examen neurolgico de los MMII sugieren posible fractura plvica.
Consulta traumatolgica ante la sospecha de fractura de pelvis, para reduccin y fijacin
precoz, la cintura plvica funciona como un gran recipiente capaz de alojar abundante
cantidad de sangre, usualmente por lesin de venas plvicas.
Evitar los movimientos de la pelvis, rotar internamente las piernas para cerrar la cintura
plvica y disminuir su volumen, esto puede utilizarse transitoriamente.
Si se posee pantaln neumtico anti-shock tambin es til temporalmente hasta el
tratamiento definitivo, de la misma forma, si se cuenta con laboratorio de hemodinamia,
considerar el tratamiento emblico de los vasos plvicos.

Signos de injuria de uretra:

(No colocar sonda vesical > probablemente requerir un uretrograma retrgrado)

Fractura de pelvis
Sangre en meato
Prstata alta o no palpable
Hematoma perineal en mariposa

OBSERVACIONES EN TRAUMA DE EXTREMIDADES

Sndrome compartimental
Se desarrolla por compresin o fuerzas de aplastamiento, a veces sin lesin o fractura
externa obvias.
El paciente que estuvo hipotenso o inconsciente presenta mayor riesgo de desarrollar
sndrome compartimental.
Considerar que el paciente inconsciente o intubado no puede comunicar los signos
tempranos de isquemia de la extremidad.
Generalmente est presente el pulso distal.
Dolor es la manifestacin precoz de isquemia, especialmente el dolor a la extensin pasiva
del grupo muscular comprometido, la prdida de los pulsos y otros signos de territorio
isqumico aparecen despus que el dao irreversible ha ocurrido.
Palpar los compartimentos musculares de las extremidades, comparando la tensin
compartimental en la extremidad lesionada y la ilesa, puede ser til la medicin de las
presiones del compartimiento. Una presin tisular mayor de 30 mmHg. sugiere
compromiso del flujo sanguneo capilar.
La asimetra es un hallazgo significativo
Como puede desarrollarse en forma oculta es esencial reevaluar frecuentemente la
extremidad lesionada.
No demorar la consulta quirrgica.

Va area (VA)

Introduccin
Valoracin inicial de la va area
Factores que pueden obstruir la VA
Obstruccin de la VA por cuerpo extrao
Permeabilizar la VA
Auxiliares para permeabilizar la VA
Auxiliares para la ventilacin
Intubacin Orotraqueal
Secuencia de intubacin rpida (SIR)
Otros accesos a la VA
Cricotiroideotoma

INTRODUCCIN
La va area (VA) es la puerta de entrada del oxgeno al organismo. Su indemnidad
permitir por lo tanto la adecuada viabilidad de los rganos y sistemas, que como el sistema
nervioso central en primer trmino, son altamente susceptibles a la falta de aporte de
oxgeno.
El mdico de emergencias o cualquier mdico que se enfrente al manejo de la VA de un
paciente, deber recordar, como objetivo primario, que a travs del adecuado control de A
(permeabilizar la va area en el ABC), se evitar la hipoxemia, que es una complicacin
agregada al cuadro que estamos tratando. Para ello se asegurar, por todos los medios, que
la va area permanezca totalmente libre de potenciales fenmenos obstructivos.
El reconocimiento de la magnitud del problema que nos genera una va area con algn
grado de obstruccin, y la habilidad en el manejo definitivo de acuerdo al procedimiento
indicado, son nuestros objetivos.

VALORACIN INICIAL

Si cuando llegamos al lugar del hecho, el paciente habla, entonces no sospechamos un

grave compromiso de la VA en este momento.
Ahora debemos sospechar que todo paciente que presenta deterioro del nivel de conciencia,
por cualquier causa clnica, o traumatismos, o grandes quemados, es candidato a tener
compromiso en su va area.
La misma puede estar afectada desde un comienzo, instalndose en forma repentina y
completa, como tambin puede darse lenta y progresivamente debido a formas parciales o
totales de obstruccin. En cualquier caso, una conducta agresiva en su evaluacin y
reevaluacin, as como la implementacin de las medidas indicadas en cada caso, sern los
medios que garanticen su permeabilidad.
Cuando accedemos a nuestro paciente y no observamos movimientos respiratorios
realizamos maniobras de permeabilizacin de la va area (A).
Distinto es cuando realizamos la atencin de pacientes que inicialmente nos impresiona que
respiran, entonces primero miramos, escuchamos y sentimos (MES), intentando pesquisar
signos clnicos que nos ayuden en la evaluacin inicial, para ver si es adecuada o no la
respiracin.
Ante la presencia de signos que nos hagan sospechar cualquier grado de obstruccin de la
VA, realizaremos de inmediato las maniobras para desobstruirla.
Miramos, si no existen signos de agitacin o deterioro del sensorio lo que sugiere hipoxia,
observamos si existen signos de cianosis, el uso de los msculos accesorios para la
ventilacin, que cuando estn presentes, dan informacin adicional sobre el compromiso en
curso. Determinamos en forma rpida si la trquea est en la lnea media o no. Vemos si
hay algo dentro de la cavidad bucal, cuerpo extrao, que se encuentre obstruyendo la
misma, de ser necesario, comenzamos la aspiracin de secreciones, restos alimentarios,
restos de sangre. Escuchamos la presencia o no de estridor, ronquidos, sibilancias, disfona,
lo que sugiere obstruccin parcial de la VA. Sentimos los movimientos de aire a travs de la
VA, valoramos los esfuerzos respiratorios.
Si hay cualquier duda por parte del mdico en cuanto a la integridad de la va area del
paciente, debe colocarse una va area segura.
Va area segura es la colocacin de un tubo en la trquea con un baln inflado ms all
de la glotis.

FACTORES QUE PUEDEN OBSTRUIR LA VA AREA

El factor que con mayor frecuencia interviene en la obstruccin de la VA es la base de la
lengua.
El deterioro del sensorio, o los trastornos de conciencia del paciente provocan una
relajacin de la musculatura de la boca y la faringe, y la base de la lengua, naturalmente
tienden a obstruir la hipofaringe, motivo por el cual debemos posicionar la cabeza de
manera de alinear la va area con la cavidad bucal abierta siguiendo el mismo vector, lo
que permitir el libre pasaje del aire en ambas direcciones.
Otros factores que pueden influir en la obstruccin son los cuerpos extraos formes que se
introdujeron en la cavidad, o secreciones, restos de sangre, alimentos o vmitos, fragmentos
de lesin traumtica de cara y cuello, piezas dentarias, dentadura postiza, etc. Tambin el
trauma de laringe o trquea. Y la inflamacin y el edema de las estructuras de la VA, por
trauma, infeccin, tumores, o por reaccin anafilctica, o por lesin por inhalacin. Existen
adems, factores predisponentes anatmicos como la obesidad, micrognatia, macroglosia,
cuello corto, artritis cervical, acromegalia.
OBSTRUCCIN DE LA VA POR CUERPO EXTRAO
No se realiza un barrido digital a ciegas, para eventualmente retirar objetos extraos. Se
mira, y en el caso de observar algn cuerpo extrao, cuando es de evidente fcil acceso, se
retira manualmente o con pinza Magill, siempre extremando los cuidados de no empeorar la
situacin; si no es accesible de esta forma, se valorarn otros mtodos que pueden incluir la
fibrolaringoscopa para retirarlos. Cuando vemos la dentadura postiza fuera de lugar, la
acomodamos bien, lo que le dar forma a la boca y permitir que las estructuras no se
caigan y obstruyan la VA; adems ayudar si debemos ventilar al paciente con mscara, por
el contrario deberemos retirarla si el paciente requiere intubacin.
Podemos utilizar la maniobra de Heimlich en caso de un paciente consciente, ubicndonos
por detrs del paciente, y lo rodeo con los brazos por la cintura uniendo nuestras manos
(una con el puo cerrado y la otra abrazando el puo) a nivel del epigastrio del paciente.
Realizamos compresiones hacia adentro y arriba, con fuerza, como intentando levantar a la
vctima, tratando que expulse el cuerpo extrao.
Respecto de la maniobra de Heimlich, en caso que nuestro paciente est inconsciente,
habitualmente se realizaba con el paciente boca arriba, uno se sentaba sobre l a pelvis del
paciente (como a caballo) y realizaba compresiones sobre el epigastrio. Hoy, como vimos,
si estamos frente a un paciente inconsciente -> implica: Activar el Sistema Mdico de
Emergencias, para que a la brevedad llegue el desfibrilador. Se sugiere comenzar ABCD
como en todo paciente inconsciente. Eventualmente, cuando intento desobstruir la VA por
cuerpo extrao ubicado ms profundo no existe diferencia significativa entre la compresin
torcica del RCP, y las compresiones en epigastrio.

PERMEABILIZAR LA VA AREA
Cmo vamos a permeabilizar la va area?
Triple maniobra: es la primera indicacin, en pacientes sin sospecha de trauma
cervical (dibujo)
1.

Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una mano en la frente el paciente y la otra

debajo de la nuca y se realiza hiperextensin suave de la cabeza.

2.

Elevacin del mentn o barbilla con la mano que tena debajo de la nuca con el
dedo ndice y el mayor (trabajando sobre la zona sea del maxilar inferior, no ms
abajo en partes blandas, porque podramos obstruir ms).

3.

Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo de pinza (como chasquendolos).

Apertura de la va area en pacientes sin lesin cervical

Triple maniobra modificada o levantamiento del mentn: es la que utilizaremos en

caso de trauma.
Consiste en colocar los dedos medios e ndice de una mano en el sector inferior de la
mandbula a nivel de la regin anterior (mentn) y el dedo pulgar ms all del nivel de los
incisivos inferiores. Ubicados en esta posicin, se procede a levantar (en sentido de traccin
hacia el cenit) con lo que se consigue llevar la base de la lengua hacia una situacin ms
anterior o ventral y desobstruir la va area.
Subluxacin mandibular: es otra maniobra simple y adecuada en caso de trauma.
Consiste en traccionar desde la unin de las ramas horizontales y vertical de la mandbula,
hacia delante y arriba con ambas manos de cada lado (traccin al cenit), y presionando al
mismo tiempo sobre los malares en forma bilateral con los pulgares, con el mismo efecto
final que la maniobra anteriormente descripta.
Estas maniobras tienen como ventaja que no produce movimientos de hiperextensin del
cuello evitando de esa forma, posible trauma espinal cervical concomitante. Debemos tener
sumo cuidado de no realizar movimientos de extensin, flexin o rotacin de la columna
cervical (CC).
AUXILIARES PARA PERMEABILIZAR LA VA AREA
Cnula orofarngea:
Elegimos la del tamao adecuado para el paciente, la medida de cnula a introducir, puede
hacerse en forma prctica, tomando la distancia que existe entre el borde de la comisura
labial al gonion mandibular, otra forma es de la comisura al lbulo de la oreja.
Su introduccin debe realizarse ingresando la cnula por la boca del paciente con la
concavidad hacia arriba, la deslizamos hasta el paladar blando y entonces la rotamos 180 y
luego proseguir su introduccin hasta que la punta se ubique inmediatamente por detrs de
la base lingual y por delante de la epiglotis.
Se contraindica su uso cuando el paciente se encuentra vigl ya que su introduccin puede
desencadenar vmitos.
Tampoco debe ser utilizada en pacientes peditricos con denticin temporaria por la
posibilidad de producir dislocaciones en este tipo de piezas dentarias, o lesiones del paladar
al realizar las maniobras de rotacin. En ellos se coloca con la convexidad hacia arriba
ayudados con un bajalenguas.

Cnula nasofarngea:
Primero nos aseguramos que las narinas y fosas nasales estn libres de obstruccin. Luego
lubricamos la cnula nasofarngea con agua o lubricante hidrosoluble y la introducimos en
uno de los orificios nasales dirigindola hacia atrs y abajo hasta la hipofaringe, en
situacin semejante a lo descripto para la cnula orofarngea. Esta va est indicada en
pacientes con grados menores de depresin del nivel de conciencia o en pacientes reactivos,
ya que la misma es mejor tolerada que la orofarngea, e tiene menor posibilidad de
desencadenar nuseas o vmitos durante su colocacin, y una vez ubicada. Est
contraindicada su colocacin cuando se sospecha fracturas faciales y de base de crneo, ya
que podra introducirse accidentalmente en la cavidad craneana.
Maniobra universal bsica para la ventilacin y oxigenacin
Respiracin Boca a Boca con algn mtodo de barrera:
El procedimiento bsico para ventilar a un paciente es la respiracin boca-boca. Este tipo
de ventilacin puede proporcionar volmenes adecuados, lo limita la capacidad vital del
reanimador, y la pobre concentracin de oxgeno del aire espirado, que es de
aproximadamente 17%. Existen mltiples elementos en el mercado, dentro de los ms
simples se encuentran los que son como una pequea bolsita de nylon con una vlvula en el
centro, con elsticos en sus extremos para adaptarlos a las orejas del paciente.
AUXILIARES PARA LA VENTILACIN Y OXIGENACIN
Respiracin Boca a Mascarilla:
Una mscara con el adecuado ajuste anatmico a la boca del paciente, es un mtodo simple
y eficaz para la ventilacin artificial. La mscara es de material transparente, adaptable, y
posee una vlvula unidireccional. Algunas tienen la posibilidad de conectarse a una fuente
de oxgeno. El reanimador debe soplar por la vlvula, manteniendo la VA del paciente en la
posicin correcta.
Ventajas:

No existe contacto con la boca de la vctima.

Elimina la exposicin al aire espirado cuando tiene vlvula unidireccional.
Su utilizacin se ensea y aprende fcilmente.
Se puede administrar oxgeno suplementario, e incrementar el porcentaje de
oxgeno inspirado por la vctima.
Es eficaz para ventilar y oxigenar.
Demostr ser superior a Bolsa-Vlvula-Mscara para proporcionar volumen
corriente adecuado a maniques de instruccin.

Bolsa-Vlvula-Mscara BVM: (foto)

Formados por un baln autoinflable, una vlvula que evita la reinspiracin, y una
mascarilla adaptable. Tambin pueden usarse sin la mscara, directamente conectado a un
tubo endotraqueal. Para ello, las uniones de los elementos que la conforman, tienen
medidas universales, para que se adapte a cualquier tubo, mscara vlvula. Pueden
conectarse a distintas fuentes de oxgeno para enriquecer la mezcla del aire inspirado.
Bolsa - Vlvula Mscara.

Ventajas:

No existe contacto con la boca de la vctima.

Se puede administrar oxgeno suplementario, e incrementar el porcentaje de
oxgeno inspirado por la vctima.
Es eficaz para ventilar y oxigenar cuando lo maneja personal entrenado.

Inconvenientes:

Requiere prctica.
Muchas veces requiere ayuda de otro reanimador.
Puede resultar incapaz de mantener volmenes ventilatorios adecuados.

Complicaciones:

Hipoventilacin
Hipoxemia
Hipercapnia
Barotrauma
Distensin gstrica
Aspiracin

BVM c/Reservorio: (foto)

Algunos de estos dispositivos, BVM, pueden acompaarse de bolsa de reservorio de
oxgeno. En estas existe un flujo de oxgeno constante hacia un reservorio anexo, lo que
genera mayores concentraciones de O2 inspirado cada vez que bolseamos.
Bolsa - Vlvula - Mscara con Reservorio.

Va area con Mscara larngea: (foto)

Es un tubo similar al endotraqueal, pero en el extremo posee una almohadilla inflable con la
forma adecuada para adaptarse en la regin hipofarngea, permitiendo el adecuado pasaje
areo. Primero de desinfla completamente, luego se lubrica; se introduce por la boca. El
tubo posee una lnea indicando el sector que quedar en la zona posterior, cuando la
almohadilla hizo tope en la hipofaringe se infla, y ya qued colocada.
Mscara Larngea.

Caractersticas:

Muy fcil de introducir sin necesidad de visualizar la glotis.

Evita el riesgo de lesin de cuerdas vocales y trquea.
Evita el uso de laringoscopio, y los cambios hemodinmicos de la maniobra de
la laringoscopa, y la intubacin.
Se elimina el riesgo de ubicacin esofgica o bronquial.
Evita intubaciones innecesarias.
Facilita la broncoscopa.

Tiene otras ventajas especficas en ciruga.

Va area con Fastrach:

La mscara Fastrach es una forma avanzada de la Mscara Larngea, ya que puede ser
insertada sin colocar los dedos dentro de la boca. Es una mscara larngea con mango
metlico. Tiene dos nuevas e importantes funciones: permite una simple insercin desde
cualquier posicin sin mover la cabeza o el cuello de la posicin natural y puede ser usada
para guiar un tubo endotraqueal, nuevamente sin manipular la cabeza o el cuello.
Caractersticas:

Permite un rpido acceso a la laringe y al rbol bronquial

Protege la epiglotis, y permite la intubacin a ciegas con el tubo endotraqueal, de
manera de obtener una va area definitiva
El tubo rgido y el mango permiten un control preciso de la orientacin del tubo sin
laringoscopas ni fibroscopas.
No requiere manipulacin de la cabeza o el cuello
Puede ser insertada con una sola mano y desde cualquier posicin.
IOT INTUBACIN OROTRAQUEAL

La IOT debe ser realizada por personal experimentado.

Consiste en la introduccin de un tubo en la va area el que se coloca por visualizacin
directa de las cuerdas vocales a travs del uso de un laringoscopio que pude incluir hojas de
tipo recto o curvo. Por supuesto en caso de sospecha de lesin de CC, todas las maniobras
se realizaran con los cuidados pertinentes.
Indicaciones:

Apnea
Deterioro del estado de conciencia
Glasgow < 9
Dificultad para mantener la VA permeable
Sospecha de probable obstruccin
Proteccin de posible aspiracin
Fracturas faciales con VA inestable
Hematoma retrofarngeo
Convulsiones sostenidas
Lesin de VA por inhalacin

Insuficiencia respiratoria
Requerimiento de sedacin
Requerimiento de ventilacin prolongada
Requerimiento de hiperventilacin
Requerimiento de ciruga de emergencia
TEC con compromiso del estado de conciencia
Trauma mayor de pared de trax

De acuerdo a la indicacin, es la metodologa de IOT que se utilizar.

Si nos encontramos con un paciente que no respira: utilizaremos el algoritmo del Crash de
la VA, que se basa en lograr una intubacin inmediata, que no ha sido programada, y que en
general, no requerir la medicacin inicial.
Si nos encontramos con un paciente con VA difcil, utilizaremos el algoritmo para VA
difcil, basado en la decisin de cul ser el mtodo adecuado para ese paciente, para lograr
una VA definitiva, es posible que se requiera un mtodo distinto de la IOT estndar.
Si nos encontramos frente a un paciente que respira, la Secuencia de Intubacin Rpida
SIR, es el mtodo de eleccin en Medicina de Emergencias.
Si cualquiera de estas metodologas fracasa, pasaremos al algoritmo de Fracaso de la VA,
que significa utilizar el mtodo alternativo adecuado, que previamente habamos pensado
como eventualidad por si fallaba el mtodo que realizamos.
1

Mantengamos la calma

No nos olvidemos de pedir ayuda

Ventilemos con lo que tengamos a mano (en general Bolsa-Vlvula-Mscara)

Si no podemos ventilar -> Intubemos

Si no podemos intubar -> volvamos a intentar ventilar

6 Si no podemos ventilar ni intubar -> va cricoidea por puncin o quirrgica (punzamos

o cortamos el cuello)
La seleccin de las vas, mtodos, o elementos a utilizar para la intubacin, se basan en la
experiencia y las habilidades del mdico. El manejo de la va area requiere valoracin y
revaloracin de que el tubo no se obstruya, de la posicin del mismo y de la eficacia
ventilatoria.

Las 4 razones ms importantes por las cuales no tenemos una adecuada oxigenacin con el
paciente recin intubado:
MONA

Mala colocacin del tubo (desplazado)

Obstruccin del tubo
Neumotrax
Alteracin o falla del equipo (el monitoreo de control)

Las complicaciones de la IOT incluyen:

Intubacin esofgica.
Induccin de vmitos. Peligro de aspiracin bronquial.

Lesin de partes blandas de la va area, faringe posterior, laringe o epiglotis.

Luxacin mandibular.

Hemorragia de la va area, tambin con peligro de aspiracin bronquial.

Reaccin adrenrgica por la laringoscopa y el tubo.

Luxacin o prdida de piezas dentarias.

Intubacin selectiva del bronquio derecho con desarrollo de colapso pulmonar

izquierdo.

Neumotrax.

Lesin de columna cervical, con o sin compromiso neurolgico agregado.

Las contraindicaciones relativas de la IOT:

Presencia de factores que hagan presumir una intubacin difcil.

Shock hipovolmico profundo.

La intubacin vigl:

Podra plantearse siempre como alternativa en los pacientes:

Sin compromiso severo de conciencia.

Sin hipertensin endocraneana.

Con estmago lleno o intoxicacin alcohlica reciente.

Sin heridas perforantes oculares o penetrantes en el cuello.

Sin hipertensin arterial, enfermedad coronaria.

Pacientes no combativos.
SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Ubicacin en el tema
Mtodo sistemtico para realizar una adecuada intubacin orotraqueal (IOT), en el
paciente que respira espontneamente, de manera de conseguir una va area segura en
situaciones de emergencia.
Valoracin
Existen indicaciones precisas respecto de que pacientes requieren una va area definitiva, y
tambin respecto de cul es el momento adecuado para intubar.
Cuando los parmetros clnicos de estudios complementarios me indican que el paciente
requerir ser respirado, incluso a pesar que el paciente impresione subjetivamente estable
mejorando, NO debemos esperar hasta el ltimo momento para intubarlo. Debemos hacerlo
a la brevedad.
Como en toda situacin en Medicina de Emergencias, cuanto ms precozmente realizamos
las indicaciones adecuadas sobre el paciente, disminuimos la morbimortalidad, y por
supuesto mejoramos el pronstico.
Regla de las P
Preparacin:
Preparar todos los elementos necesarios. Estando en el servicio hospitalario, en la
ambulancia, controlar que estn y que funcionen los elementos para va area. Oxgeno,
aspiracin, accesos endovenosos, monitor, oximetra de pulso, bolsa-vlvula-mscara,
laringoscopio, control de ramas, luz y pilas, distintos tamaos de tubos endotraqueales, que
no est pinchado el baln inflable, mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento
auxiliar para la oxigenacin y para la permeabilizacin de la va area. Guantes, barbijo y
antiparras. Retirar objetos del paciente (dentadura postiza, prtesis mviles) que puedan
dificultar la IOT.
Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la medicacin para premedicar, inducir y
paralizar.

Plan B:
Tener listos los elementos adecuados para una va area alternativa en caso que falle la
IOT. Mscara larngea, Fastrach, set para cricotiroideotoma, set para ventilacin jet
transtraqueal, u otra. Es el plan en caso de fracaso de VA.
Posicin:
(Del operador y del paciente) Posicin de quien va a realizar la IOT, detrs de la cabeza del
paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente, revisar que dispongamos de un
espacio adecuado para realizar las maniobras. Valorar que lneas de suero, cabecera de la
cama, u otros objetos no perturben el actuar del operador. Posicin del cuello y la cabeza
del paciente. Cuello en posicin neutra y fijo con ayuda de un auxiliar en caso de trauma,
cuello no hiperextendido en nios pequeos.
Preoxigenacin:
Con oxgeno al 100% 3 a 5 para optimizar su saturacin en sangre, antes de realizar la
IOT, donde por unos segundos no se aportar O2.
Premedicacin:
Medicacin para prevencin de efectos adversos que se generarn con la IOT. Dependiendo
de las caractersticas del paciente, su patologa, y el efecto que se desea contrarrestar, sern
la o las drogas que utilizaremos.
Lidocana, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son algunas de las drogas que pueden
ser utilizadas para premedicar.
Poner en rbita:
Medicacin inductora:
Propofol: 2 a 2,5 mg/Kg
Etomidato: 0,2 a 0,3 mg/Kg
Midazolam: 0,1 mg/Kg
Fentanilo 5 a 30 mcg/Kg
Ketamina 1 a 2 mg/Kg

Parlisis:
Medicacin paralizante:
Succinilcolina 1,5 mg/Kg
Vecuronio 0,1 mg/Kg
Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg
Pancuronio 0,1 mg/Kg
Presin cricoidea: (o Maniobra de Sellick)
Despus que el paciente perdi la conciencia, a veces es necesaria para poder visualizar
mejor el acceso larngeo. Estando el paciente en decbito dorsal, consiste en presionar el
cartlago cricoides contra el esfago, ligeramente hacia la derecha y arriba.
Por supuesto si el paciente en ese momento presenta amenaza de vmito, debemos dejar de
presionar inmediatamente ya que se podra desgarrar el esfago por la presin del vmito
contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o rotarlo en bloque hacia el decbito lateral
en caso de trauma cervical.
Poner el Tubo:
Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la
comisura labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la cavidad
bucal, y desplaza la lengua hacia el lado izquierdo, se introduce un poco ms y 1) si es de
rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta, 2) si es de rama curva la punta se coloca
en la vallcula. Una vez posicionado, sin quebrar la mueca, se eleva hacia el cenit, y si lo
realizamos correctamente veremos la glotis. La maniobra no debe durar ms de 30
segundos, debe ser realizada bien y rpido, no con fuerza, sino con tcnica.
Un ayudante nos puede correr el labio superior a nivel de la comisura derecha para que
podamos introducir con mayor facilidad el tubo.
El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el N 7 para la mujer, y N 8 para el
hombre. Puede colocarse con o sin mandril, ste queda aproximadamente a 2 cm de la
punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como en palo de hockey, y
sostenerlo con la mano derecha por arriba del baln, para poder direccionarlo mejor.
Ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del tubo entre ellas, que el baln
quede inflado debajo de las cuerdas vocales, de manera de no permitir fugas, no
excesivamente.

Posicin del Tubo:

Verificacin primaria y secundaria de la adecuada ubicacin del tubo segn protocolos
ACLS. Haber controlado el correcto pasaje del tubo a travs de las cuerdas vocales, ver que
se empaan las paredes del tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando ausculto
epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares. Si dispongo, utilizar
detector de CO2, y posteriormente realizar radiografa de trax.
Proteccin del Tubo:
Corroborar que el baln est adecuadamente inflado, y realizar las maniobras de fijacin
del tubo para evitar desplazamientos, y rechequeo inmediato de signos vitales del paciente.

OTROS ACCESOS A LA VA AREA

Intubacin nasotraqueal (INT):
Consiste en la introduccin de una sonda en la va area, utilizando la va nasal.
Adquiere su mxima importancia cuando una lesin cervical est confirmada, o
sospechada, y en este ltimo caso especialmente cuando no pueda obtenerse una
radiografa de columna cervical. Para la implementacin de esta tcnica es condicin
esencial que el paciente no se encuentre en apnea. De all que este procedimiento sea
conocido tambin como intubacin nasotraqueal a ciegas. Las complicaciones descriptas
para la intubacin orotraqueal tienen igual valor en este apartado. Debe recordarse que
esta va no debe ser utilizada cuando se sospecha o comprueba prdida de lquido
cefalorraqudeo por nariz o en fracturas del macizo facial y de base de crneo.
Si el paciente est consciente se le explica la maniobra, se introduce por la narina de
igual forma que con la cnula nasofaringea, con la diferencia que el tubo en la INT
atravesar la glotis durante los movimientos respiratorios.
La INT podra utilizarse en paciente con apnea, no se aconseja en la
emergencia, requiero algn ayudante, y en este caso debo contar con una pinza Magill
para colocar el tubo a travs de la glotis.

IOT INT guiadas por mandril:

Es un procedimiento que utiliza una gua o mandril que se ubica por detrs de las
cuerdas vocales y que sale por la boca. Se logra por puncin de la membrana
cricotiroidea, a travs de la cual pasamos el mandril. En la boca se lo une al tubo para
guiarlo. El tubo se puede colocar directamente por la boca, se puede colocar por la
nariz y hacerlo salir por la boca para unirlo a la gua. Esta tcnica tiene las mismas
indicaciones que la intubacin oro nasotraqueal, dependiendo de cmo la realice. Las
complicaciones por la utilizacin de esta tcnica son semejantes a las descriptas para la
intubacin.
Fibrolaringoscopa:
Esta tcnica es la considerada de eleccin cuando se cuenta con ella para la intubacin
traqueal. Consiste en el uso de un sistema de fibra ptica iluminada que a travs de
reguladores externos permiten al aparato adoptar diferentes movimientos que a su vez
facilitan la visualizacin directa de las cuerdas vocales y la va respiratoria sin necesidad
de movilizar la cabeza del paciente con lo que se evita las complicaciones potenciales
de lesin cervical asociada.
El fibrolaringoscopio se coloca por la luz del tubo endotraqueal, y sale por el extremo
distal del mismo, de manera tal que luego de realizada la laringoscopia se retira el
fibrolaringoscopio y queda posicionado el tubo.
Sirve para la intubacin naso u orotraqueal indistintamente, aunque de preferencia, la va
nasal es ms cmoda para el operador, ya que la misma evita mordeduras del aparato o
entorpecimiento de las maniobras por la presencia de la lengua.
Va area por puncin o quirrgica:
Son maniobras que se utilizan para acceder a la va area utilizando la regin anatmica
correspondiente a la membrana de separacin entre los cartlagos tiroides y cricoides.
Las mismas tienen una clara indicacin que es el fracaso del acceso a la va area por la
utilizacin de las maniobras anteriormente descriptas.
Intentamos obtener una va area de emergencia, incidiendo sobre la membrana
cricotiroidea. Palpo el cartlago tiroides (nuez de Adn) en la lnea media del cuello (si
no existi un trauma de cuello que la desvi), que en forma habitual es prominente; en la
zona inferior, se continua con la membrana cricotiroidea, como si formase un valle, para
enseguida continuar con la segunda, ms pequea en tamao, prominencia formada por
el cartlago cricoides (este es, sobre el cual realizamos la presin en la maniobra de
Sellick). Sobre esta membrana es nuestra accin, puncin o incisin, en emergencias,
cuando no podemos obtener una va definitiva por otro medio.
Insuflacin tipo Jet por aguja:

Es una cricotiroideotoma por puncin, en la cual ventilamos a travs de la aguja

colocada, probablemente porque no tenemos, o no lleg an la cnula correspondiente.
Es una forma de acceder a la va area y ventilar en emergencias, una vez estabilizada la
situacin veremos de mejorar el acceso de la VA.
Se realiza por puncin de la membrana cricotiroidea con una aguja. Esta tcnica consiste
en identificar la membrana cricotiroidea y punzar la misma con una aguja de dimetro
de 12 o 14 G en cuyo pabelln se coloca una jeringa de 5 a 10 ml. Durante la
puncin, en ngulo de 45 grados respecto al plano de la trquea, se ejerce presin
negativa sobre el mbolo de la jeringa, avanzando hacia la luz traqueal y buscando
obtener prdida de resistencia a la aspiracin, que nos indicar la llegada a la luz de la
VA. En esta posicin se procede a fijarla. Se conecta a un sistema de flujo de oxgeno a
10-15 litros por minuto con sistemas de conexin en Y. Realizando insuflaciones
intermitentes durante un segundo y dejando de insuflar durante los 4 segundos
siguientes.
Se obtiene una va de aire que permite una adecuada oxigenacin durante 30 a 40
minutos aproximadamente.
Esta tcnica no permite un correcto intercambio de CO 2 por lo que el paciente
lentamente desarrollar una hipercapnia que no es deseable sobretodo en aquellos
pacientes que presentan trauma enceflico asociado.
Luego de realizada esta va, deber ser por lo tanto reemplazada por una definitiva sea
esta quirrgica o no.
Las complicaciones ms importantes incluyen:

Asfixia.
Aspiracin (Sangre)
Celulitis
Perforacin esofgica
Hematoma
Perforacin de la pared traqueal posterior
Enfisema mediastinal y/o subcutneo
Perforacin de la glndula tiroides
Inadecuada ventilacin con desarrollo de hipoxia e hipercapnia

Cricotiroideotoma quirrgica:
Esta tcnica consiste en la introduccin de una cnula de tamao apropiado a travs de la
membrana cricotiroidea. Por una incisin sobre dicha membrana, previa anestesia de la
piel y del tejido celular subcutneo se identifica la misma y luego se realiza una incisin
perpendicular sobre la membrana hasta ingresar en la luz traqueal. Girando la hoja del
bistur a 90 o por medio de una pinza hemosttica se procede a agrandar la luz abierta
de la incisin y a travs de la misma se introduce la cnula correspondiente. Una vez
introducida, se procede a conectar el equipo de ventilacin para aporte de oxgeno.
Las complicaciones para esta tcnica son:

Asfixia
Aspiracin (Sangre)
Celulitis
Generacin de una falsa va en los tejidos abordados
Estenosis subgltica- Edema subgltico
Estenosis larngea
Hemorragias o hematomas
Laceracin de la trquea
Enfisema mediastinal
Parlisis de cuerdas vocales

Cricotiroideotoma por puncin:

Similar en todo a la anterior, pero aqu utilizamos una cnula que ya viene preparada
para punzar la membrana cricotiroidea, y tiene un tamao adecuado para una adecuada
ventilacin.

Conceptos Iniciales

Decisiones en emergencias
Seguridad en la escena
Primer contacto con el paciente
Interrogatorio y examen fsico
Valoracin inicial del sntoma que motiv la consulta
Electrocardiografa (ECG) bsica
Radiografa (Rx) de trax, parnquima pulmonar
Compromiso pulmonar de los distintos segmentos
Laboratorio

DECISIONES EN EMERGENCIAS
Predecisin: Paciente con cuadro no definido, o donde no queda claro el riesgo, debe
permanecer en observacin hasta completar los estudios.
En Medicina de Emergencias, la atencin no finaliza hasta que no est definido claramente
si el paciente tiene o no riesgo.
Decisiones de triage: Que pacientes necesitan ser vistos primero. Categorizar el riesgo.
Decisiones de resucitacin: Que intervenciones inmediatas son necesarias para estabilizar
al paciente.
Decisiones diagnsticas: Que resultados clnicos son necesarios para arribar al diagnstico,
- Que estudios complementarios son adecuados.
Decisiones teraputicas: Que tratamiento es el adecuado.
Decisiones de disposicin: El paciente necesitar ser internado? Donde? Vuelve al
domicilio sin riesgo?
Decisiones de feedback: Fueron correctas las decisiones de hoy? Realizara acciones
diferentes la prxima vez? Si, porqu? Los exmenes complementarios me ayudaron en
el diagnstico, o en el tratamiento?

SEGURIDAD EN LA ESCENA
DONDE SE REALIZA LA ASISTENCIA:
Va pblica: valorar -> incidente, trauma, hecho de violencia, autopista, vas del tren,
electrocucin, incendio, fbrica, ambiente cerrado o abierto.
Domicilio: valorar -> localizacin geogrfica, horario, quien nos recibe, actitud,
posibilidad de armas, ingreso de terceros, lugares de salida.
Departamento de Emergencias: valorar -> en que horario, cantidad y calidad de
acompaantes, tipo de incidente, grado de lesiones.
ESPECIALES CUIDADOS:
No ingresar a la escena hasta que no est confirmado que sea segura.
No correr riesgos innecesarios.
Su seguridad: guantes, antiparras, barbijo, camisoln.
Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de peligro potencial, protegerlo del fro o
calor, privacidad.
Seguridad de terceros: no saben de seguridad en la escena
Debemos tomografiar la escena.
Especfico cuidado: paciente agresivo, actos de violencia, drogas, sobredosis, alcohol,
intoxicaciones, muchos acompaantes.
Intentar determinar la naturaleza de la enfermedad, o el mecanismo lesional en
trauma.
Valorar N de pacientes: ms de una vctima?
Valorar necesidad de recursos adicionales: bomberos, polica, juez.
Nos hacemos cargo de la escena: nos presentamos, definimos funciones, nos
colocamos a la altura del paciente, actitud de comprensin y confidencia. La escena
es una situacin de stress, porque uno no la conoce.
Nos posicionamos, y posicionamos al paciente para una adecuada atencin.

PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE

En Medicina de Emergencias el primer contacto debe comenzar con la valoracin del ABC,
permeabilidad de la va area, respiracin y circulacin.
En cuadros donde existe o se sospecha algn grado de riesgo de vida, o riesgo de
complicacin, en forma inmediata continuar con (O2, EV y Monitor cardaco) oxgeno, va
endovenosa, monitoreo cardaco, oximetra de pulso y control de signos vitales.
En general en situaciones de sospecha de riesgo, la sistemtica indica:
1.

ABC

2.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

3.

Signos Vitales

4.

Interrogatorio dirigido

5.

Examen Fsico focalizado

6.

ECG, Imgenes, Laboratorio, u otro examen complementario indicado.

Siempre, durante la evaluacin de un paciente crtico, a medida que se detectan causas de

compromiso vital, se tratan inmediatamente.

INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO

En situaciones de emergencia, inicialmente se obtiene un interrogatorio dirigido al
problema actual del paciente, y se da relevancia a aquellos datos que puedan estar
relacionados con el mismo. De igual forma se realiza un examen fsico focalizado en el
problema, y hallazgos del mismo relacionados con el motivo de consulta. Cuando el
paciente se encuentra estabilizado se procede a completar el adecuado interrogatorio y
examen fsico. En emergencias cualquier compromiso de riesgo vital para el paciente que
aparece durante nuestra valoracin cobra mayor prioridad que el paso siguiente en el
proceso de evaluacin, y debe ser tratado inmediatamente.
INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO.
Interrogatorio
Motivo de consulta
Antecedentes del problema actual
Ordenar cronolgicamente, que, cuando, como, donde aparecieron los sntomas, inicio,
duracin, frecuencia, intensidad, caracterstica, severidad, mejora y empeoramiento,
asociacin con otros sntomas, se realiz consulta previa.
Alergia a medicamentos
Medicacin habitual
Nombre, dosis, frecuencia, porque los recibe.
Antecedentes clnicos
Estado general de salud, conoce alguna enfermedad que haya sufrido, enfermedades de la
infancia, enfermedades en la actualidad, ha sufrido algn trauma, recibi todas las vacunas,
se ha realizado anlisis de laboratorio, ECG, radiografas u otros, algo result anor mal,
porque se los realiz.
Antecedentes quirrgicos
De que lo operaron, porque, cuando, recibi transfusiones, present complicaciones.

Antecedentes familiares
Los padres y hermanos, viven, padecen alguna enfermedad, de que fallecieron, valorar
HTA, IAM, DBT, ACV, asma, TBC, cncer, epilepsia, transtornos hemorragparos,
enfermedad mental.
Antecedentes sociales
A que se dedica, nivel de educacin, donde vive, dietas, ejercicio.
Autointoxicaciones
Tabaco, alcohol, drogas, tipo cantidad, frecuencia, desde cuando, present reacciones
adversas, requiri tratamiento.
Reinterrogar sobre los distintos rganos y sistemas
General: cambios en el peso, fiebre, astenia, debilidad, escalofros, sudor nocturno.
Respiratorio: disnea, tos, esputo, hemoptisis, neumona, asma, bronquitis, enfisema,
neumotrax, ltima Rx.
Cardiovascular: HTA, soplos, palpitaciones, disnea, dolor de pecho, edemas, ltimo ECG,
edemas en MMII, claudicacin intermitente, vrices, trombosis venosas.
Neurolgico: temblores, prdida de sensibilidad o motilidad, parlisis, debilidad, sncope,
amaurosis, convulsiones.
Piel: piel, pelos, uas, sequedad, erupciones, mculas, ppulas, endurecimientos.
Cabeza: ha sufrido algn trauma de crneo, localizacin, cuando, algn dolor o molestia.
Ojos: anteojos, lentes de contacto, sequedad, lagrimeo, disminucin de la agudeza visual.
Odos: prdida de la audicin, vrtigo, mareos, acfenos.
Nariz: sinusitis, goteo nasal, sequedad, alergias, epistaxis.
Boca, garganta y cuello: sangrado de encas, dolor de garganta, sequedad, adenopatas
cervicales.
Mamas: cambios en la piel, endurecimientos, masas, dolor, secrecin, mastitis.
Gastrointestinal: disfagia, dispepsia, indigestin, apetito, nuseas, vmitos, diarrea,
constipacin, cambio de color de las heces, melena, hematemesis, hemorroides, hepatitis,
ictericia, dolor abdominal.

Genitourinario: diuresis, frecuencia, disuria, polaquiuria, poliuria, incontinencia, infeccin

urinaria, clculos renoureterales, dolor o hinchazn testicular, goteo uretral, masas
escrotales, hernias, menarca, menstruacin, regularidad, frecuencia, duracin, dismenorrea,
mtodos anticonceptivos, fecha de ltima menstruacin, embarazos, abortos, menopausia,
calores.
Musculoesqueltico: hipotrofias musculares, falta de fuerza, dolor, rigidez de
articulaciones, limitacin de movimientos, enrojecimientos, hinchazn, edema, artritis,
gota, endurecimientos, tumoraciones.
Psiquitricos: ansiedad, depresin, estado de nimo, ubicacin temporoespacial.
Hematolgico: neoplasias de la sangre, anemia, sangrados, prpura, petequias, hematomas,
transfusiones.
Endocrino: intolerancia al fro o calor, sudoracin profusa, poliuria, polidipsia, problemas
tirideos, DBT.
Examen Fsico
En todos los casos inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, segn corresponda.
ABC: va area, respiracin, circulacin
Signos vitales: TA, FC, respiracin (frecuencia, ritmo, amplitud, profundidad),
Temperatura, caractersticas del pulso (frecuencia, regularidad, igualdad, tensin, amplitud,
simetra), estado de conciencia (vigl, lcido, confuso, somnoliento, sin respuesta).
General: sexo, raza, higiene, actitud, peso, altura.
Pulmones: forma, tamao y simetra del trax, crepitantes, rales, sibilancias, roncus,
auscultacin de la voz, matidez, sonoridad a la percusin, excursin del diafragma.
Corazn: frecuencia, ritmo, soplos, ruidos agregados, latido de mxima intensidad.
Neurolgico: nervios craneales, sensibilidad, motilidad, fuerza, coordinacin, tonicidad,
equilibrio, reflejos, nivel de conciencia.
Piel: coloracin, temperatura, humedad, cicatrices, rashes, erupciones, tatuajes, pelos y
uas.
Cabeza: tamao, forma, lesiones, simetra.
Ojos: tamao de pupilas, forma, respuesta a la luz, inyeccin conjuntival, coloracin de
esclertica, fondo de ojo, edema de papila, movimientos oculares, agudeza visual.

Odos: forma, tamao, simetra, supuracin, conducto auditivo externo, membrana

timpnica, hipoacusia.
Nariz: forma, tamao, simetra, moco, goteo nasal, dolor o tensin en senos maxilares y
frontales.
Boca, garganta, cuello: higiene, dentadura, aliento, eritema, exudados, amgdalas, masas,
tumores, adenopatas, motilidad cervical, alineacin de columna cervical y trquea, tamao
de tiroides.
Mamas: retracciones o cambios de color de piel y pezn, simetra, masas, endurecimientos,
supuracin.
Abdomen: forma, simetra, cicatrices, tenso, blando, distendido, ruidos hidroareos,
reaccin peritoneal, masas, agrandamiento de hgado o bazo, percusin.
Genitourinario: lceras, cicatrices, induraciones peneanas, tumoraciones escrotales,
hernias, sangrado vaginal, micosis, mucosa, lceras, ndulos, masas, tero, anexos.
Recto: tacto, tonicidad, prstata, masas, sangre oculta.
Musculoesqueltico: escoliosis, cifosis, hipotrofias musculares, falta de fuerza, dolor,
rigidez de articulaciones, limitacin de movimientos, enrojecimientos, hinchazn, edema,
endurecimientos, tumoraciones.
Vascular: pulsos carotideo, temporal, radial, femoral, poplteo, tibial posterior, pedio,
soplo carotideo, ingurgitacin yugular, edemas, vrices.
Linftico: adenopatas cervicales, infraclaviculares, axilares, inguinales.

VALORACIN INICIAL DEL SNTOMA QUE MOTIV LA CONSULTA

Evaluarlo con CALMA

C Cantidad y Calidad (Tipo, Caracterstica, Intensidad)

A Aparicin, Inicio, Duracin (Tiempos)

L Localizacin, Irradiacin (Ubicacin)

M Modificadores (Factores que mejoran o empeoran)

A Signos y Sntomas Asociados

ELECTROCARDIOGRAFA BSICA
Escala en la tira de papel de ECG:
Eje horizontal:
1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,04 segundos
1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segundos
Eje vertical
1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,1 mV
1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV
A tener en cuenta al leerlo:
Ritmo: tiene o no ritmo, es sinusal?, es regular?
Frecuencia: < 60 bradicardia, > 100 taquicardia.
PQRSTU cada onda y segmento. Complejos anchos o angostos.
Intervalos
[PR < 0,20 seg, QRS < 012 seg, QTc < 0,43 seg RR]
Eje elctrico:
DI 0, DII +60, aVF +90, DIII +120, aVL 30, aVR 150
Identificar Isquemia, hipertrofias, bloqueos.
Solicitar ECG previos para comparar.

ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos:

PR: entre 0,12-0,20 seg

QRS: menor de 0,12 seg
QTc: menor de 0,43 seg
Onda P:
< 0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.
Siempre (-): aVR.
II < 0,2 mV Redondeada o ligeramente puntiaguda
Bifsica o (-): III, aVL.
QRS:
Onda Q: Ancho < 0,04 seg
Onda R:
Mximo 2,5 mV en derivaciones precordiales y 1,5 mV en derivaciones de los miembros
Mnimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.
Segmento ST:
Isoelctrico
Desnivelado (Supra o Infra) < 1 mV o > 1 mV (si incluye al punto J)
Siempre valorar con especial cuidado los trastornos del ST, ya que el primer diagnstico
diferencial es la isquemia.
Onda T:
(+): I, II, V3 a V6.
(-): aVR.
(- : III, aVF, si eje a la Izquierda
(-): aVL, si eje a la derecha
(-): V1
(+/-): III, aVF, V1
QT:
QTc = [100 FC/5] + 30 (+/- 2)
QTc en FC > 100 = QT / raz cuadrada del RR

Eje elctrico:
Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF
A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF
A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en aVF
Opuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF

RITMOS EN EL ECG
RITMO SINUSAL: P (+) II y (-) aVR, PR constante (entre 0,12 a 0,20 seg), FC entre 60 100 latidos por minuto, Intervalo PP y RR constante, Morfologa de P constante en cada
derivacin.
BRADICARDIA SINUSAL: Frecuencia cardaca (FC) < 60, ritmo regular, con P
normales.
TAQUICARDIA SINUSAL: FC > 100, ritmo regular, con P normales.
RITMO AURICULAR BAJO: PR corto y P (-) II, III, aVF
RITMO AURICULAR CATICO (RAC): 3 o ms P de distinta morfologa en la misma
derivacin.
RITMO UNIONAL ACELERADO: FC 60 a 100, regular, con QRS angostos, y con P
retrgradas.

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV) DE QRS ANGOSTO

(FC > 100; P difciles de ver, indistinguibles, con PR corto, escondidas en el QRS, o
retrgradas atrs del QRS -; QRS estrecho; nacen en aurcula o en la unin AV)
Taquicardias Auriculares:
Taquicardia sinusal inapropiada
Taquicardia por reentrada nodal sinusal: P de morfologa idntica a la sinusal (RP>50%
del RR) con PR segn la FC
Taquicardia auricular ectpica
Taquicardia auricular multifocal (TAM): RAC a FC > 100
Aleteo auricular (AA): FC 150 a 350, regular, con distintos grados de conduccin al
ventrculo: 2:1, 3:1, 4:1, etc.
Fibrilacin auricular (FA): FC 50 a 200, irregular, sin P distinguible con una frecuencia
auricular que puede ser superior a 500
Taquicardias de la unin auriculoventricular:
Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (generan las taquicardias
paroxsticas supraventriculares TPS): P retrgrada escondida en el QRS, con RP corto
(RP<50% del RR) Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS angosto, regular
Taquicardia por reentrada auriculoventricular: Wolf-Parkinson-White (WPW) PR corto
< 0,12 seg, onda P normal, y presencia de onda delta
Taquicardia unional ectpica
Taquicardia unional no paroxstica
ESCAPE VENTRICULAR: FC 30 a 40 con QRS anchos.
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO: FC 60 a 110 con QRS anchos, regular.

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV): Ritmo regular, FC 150 a 250, con QRS ancho,
QRS y T en la misma direccin.
TV -> diferencias con TSV de conduccin aberrante (o de QRS ancho)
= Disociacin AV, se ve mejor en DI
=QRS > 0,14 seg
=Ejes extremos -90 a (+/-) 180
=Fusiones PR
=80% imagen de BRD con R-r' en V1, y R/S <1 en V1 y V2 con concordancia en
precordiales (QRS y T en la misma direccin).
=20% imagen de BRI con deflexin (-) en V1 >80mseg (bien profundas midiendo
amplitud) con melladura, y con concordancia en precordiales.
= En pacientes con IAM previo, enfermedad coronaria, o enfermedad cardaca: > 90% de
las Taquicardias de complejo ancho son TV.
TORSIN DE PUNTA: FC entre 200 y 250, con QRS dismiles, que varan de amplitud,
y vara el eje elctrico.

FIBRILACIN VENTRICULAR: Frecuencia ventricular > 250 irregular ritmo catico, o

sin ritmo distinguible, sin QRS definido.

HIPERTROFIAS:
HIPERTROFIA DE VENTRCULO IZQUIERDO HVI
1) Criterio de amplitud
R >20mm en DI o aVL
S >25mm en V1, 2 o 3
R >25mm en V4, 5 o 6
2) Criterio ST-T
ST-T opuesto al QRS
3) Eje
En general ms all de -15
4) Criterios QRS
Deflexin intrinsecoide >0,055seg
Duracin QRS >0,09seg
INDICE SOKOLOW SV1 o V2 + RV5 o V6 >35mm
INDICE LEXIS RD1+SDIII >25mm
HIPERTROFIA DE VENTRCULO DERECHO HVD
1) Criterio de amplitud
V1 R >7mm, S <2mm
En Bloqueo de bajo grado de rama derecha (BIRD) V1 R >10mm
En Bloqueo de alto grado de rama derecha (BCRD) V1 R >15mm)
V5, 6 R pequea, S >7mm
2) Criterio ST-T
Opuesto al QRS
3) Eje
>120
4) Criterios QRS
Retardo en las fuerzas finales
Duracin QRS >0,09seg
INDICE SOKOLOW RV1 o V2 + SV6 o V5 >20mm

HIPERTROFIA AURICULAR:

Derecha:
P pulmonar: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF
[congnita: (+) aVL].
Izquierda:
P mitral (Bfida): DI Ancho mayor de 2,5 mm y altura normal, negatividad terminal
mayor de 1 mm de altura en V1.
BLOQUEOS:
BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR (BAV)
1 = PR > 0,20seg
2 =
Mobitz I (Wenckebach) PR se alarga progresivamente hasta que una P se bloquea y no
conduce (falta el QRS). Progresivo acortamiento de los intervalos RR
Mobitz II Fallo aislado repetitivo de la conduccin AV
3 = Bloqueo completo AV. Las ondas P no conducen, las P y los QRS son independientes
Mobitz II y BAV 3 requieren marcapaso
BLOQUEOS UNIFASICULARES
Bloqueo de rama derecha (BRD)
QRS ancho > 0,12 seg y positivo en DIII, aVF, aVR, V1, V2
R amplia >r' en V1
Hemibloqueo Anterior Izquierdo (HBAI) eje ms all de -45
qR en DI, aVL
rS en DII, DIII, aVF, V6
Hemibloqueo Posterior Izquierdo (HBPI) eje ms all de +135
qR en DII, DIII, aVF

rS en DI, aVL
BLOQUEOS BIFASICULARES
Bloqueo de rama izquierda (BRI)
QRS ancho > 0,12 seg y positivo en DI, aVL, V5, V6
S profunda en V1
HBAI+BRD
HBPI+BRD
ELECTROCARDIOGRAFA BSICA.
QUE ECG PODEMOS VER EN ALGUNAS SITUACIONES:
PERICARDITIS: Supradesnivel ST difuso, depresin del PR, alternancia elctrica,
microvoltaje
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Puede verse o no: S DI, Q DIII, T DIII (en 15%
de TEPs), taquicardia sinusal, cambios inespecficos del ST, inversiones de la T, algn
grado de bloqueo de rama derecha
HIPERKALEMIA: ondas T picudas, PR y QT prolongados, aplanamiento de las P,
ensanchamiento del QRS
HIPOKALEMIA: Aplanamiento de las T, depresin del ST, ondas U
HIPERCALCEMIA: depresin del ST, acortamiento QT, taquicardia
HIPOCALCEMIA: QT prolongado
DIGOXINA: ST deprimido (cubeta digitlica), T aplanadas e invertidas, QT corto. En
intoxicacin extrasstoles ventriculares (EV) frecuentes, algn grado de bloqueo
AV, TSV, FA, extrasstoles supraventriculares (ESV), y TV
HIPOTIROIDISMO: bradicardia sinusal, bajo voltaje, depresin ST, aplanamiento e
inversin de T
ECG EN CARDIOPATA CORONARIA
APARICIN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG
1)

Inicialmente aumento de la amplitud de R y de T (picudas)

2)

Progresiva elevacin del ST (retorna a lnea de base en 12hs) En los primeros

momentos, junto con R alta, forma la onda monofsica del infarto hiperagudo

3)

Q aparecen entre las 6 y 9hs

4)

Prdida de las R luego de las 12hs

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL SUPRA ST:

Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

Angina por vasoespasmo
Repolarizacin Precoz
Pericarditis Aguda
Hipertrofia de Ventrculo Izquierdo
Aneurisma de Ventrculo Izquierdo
Bloqueo de Rama
Miocarditis
Hiperkalemia
Miocardiopata
Marcapaso ventricular
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL INFRA ST:

Isquemia miocrdica
IAM no ST
IAM Posterior
Efecto de digoxina
Hipertrofia ventricular izquierda
Bloqueo de rama
Pericarditis
Marcapaso ventricular

SEGMENTOS MIOCRDICOS COMPROMETIDOS

LOCALIZACIN

Inferior
Lateral Alto
Lateral
Anteroseptal
Anterior extenso
Posterior
Anterolateral
Inferolateral
Inferoposterior
Posterolateral
Inferoposterolateral
Ventrculo derecho

DERIVACIN

DII, DIII, aVF

DI, aVL
DI, aVL, V5, V6
V1, V2, V3
V1 a V6
V7 y V8, R altas
en V1 y V2
V3 a V6, DI, aVL
DII, DIII, aVF,
V5, V6
DII, DIII, aVF, V7
y V8
DI, aVL, V5 a V8
DII, DIII, aVF,
DI, aVL, V5 a V8
V4 R (de V1 a V6
R)

RADIOGRAFA (Rx) DE TRAX PARNQUIMA PULMONAR

Segmentacin broncopulmonar

PULMN
DERECHO

PULMN
IZQUIERDO

Lbulo
Superior

Lbulo Superior
Apical 1

Apical 1
Posterior 2
Posterior 2
Anterior 3
Anterior 3
Lngula
Lbulo Medio
Superior 4
Externo 4
Inferior 5
Interno 5
Lbulo Inferior
Lbulo Inferior
Superior (apical) 6
Superior (apical)
6

(No tiene 7)

Basal Interno 7

Basal Anterior 8

Basal Anterior 8

Basal Externo 9

Basal Externo 9

Basal Posterior 10

Basal Posterior
10

COMPROMISO PULMONAR DE LOS DISTINTOS SEGMENTOS.

LBULO SUPERIOR.

DERECHO

LBULO INFERIOR

IZQUIERDO.

LABORATORIO
Hemograma.

Hematocrito hombre: 42-52%

Hematocrito mujer: 37-48%
Eritrosedimentacin hombre: 1-13 mm/h
Eritrosedimentacin mujer: 1-20 mm/h
Hemoglobina (Hb) hombre: 13-18 g/100 ml
Hemoglobina mujer: 12-16 g/100 ml
Hemoglobina glucosilada 5,5-7,5%
Hemoglobina fetal < 2%
Hb Corpuscular Media 27-32 pg
Concentracin de Hb Corpuscular Media 33-37%
Volumen Corpuscular Medio 86-98 micromm3
Haptoglobina 13-163 mg%
Glbulos rojos hombre: 4,5-5 millones/mm3
Glbulos rojos mujer: 4-4,5 millones/mm3
Reticulocitos 5-20 x mil (0,5 a 1%)
Glbulos blancos 5.000-10.000/mm3
Neutrfilos segmentados 55-65%
Neutrfilos en cayado 0-5%
Linfocitos 23-35%
Monocitos 4-8%
Eosinfilos 0,5-4%
Basfilos 0-2%
Plaquetas 150.000-400.000/mm3

Coagulograma

Tiempo de coagulacin 6-8 minutos (Lee-White)

Tiempo de sangra 1-4 minutos (Duke 3-9,5 minutos (Ivy))
Tiempo de protrombina 12-14 segundos (Quick) 85-110%
Tiempo de trombina Control 5 segundos 15-20 segundos
Tiempo parcial de tromboplastina (KPTT) 25-38 segundos (activado)
Retraccin del cogulo 15-20 minutos (inicio) 6-24 horas (finalizacin)
Consumo de protrombina 80% en 1 hora
Resistencia capilar menos de 10 petequias
Antitrombina III 20-24 mg/100 ml
PDF < 10 mg/ml

Qumica

Bicarbonato 21 27 meq/L
Anin Gap 8-15 meq/L
Gap Osmolar </= 10
Osmolaridad 275/295 mOsm/L
Glucemia 80-110 mg%
Urea 10-50 mg%
BUN (nitrgeno ureico) 5-23 mg%
NPN (nitrgeno no proteico) 15-35 mg%
Creatinina H 0,60-1,20 mg% M 0,50-1,00 mg%
Acido Urico M 3.5-7.7 mg% F 2.5 - 6.8 mg/dL
Calcio 8,5-10,5 mg%
Fsforo 2,7-4,5 mg%
Magnesio 1,7-2,6 mg%
PCR 0-5 mg/L
Protenas totales 6,40-8,30 g%
TSH 0,27-4,20 mcU/ml
Troponina T 0-0,1 ng/ml
CPK H 24-190 UI/L M 24-170 UI/L
CPK MB < 5%
LDH 230-460 UI/L
Amilasa 25-125 UI/L
Lipasa 10-140, > 60 aos 18-180 UI/L
Pptido-C 0,3-3,7 mg/L
Ferremia H 80-150 mg% M 60-140 mg%
Ferritina 15-300 ng%
Transferrina 200-400 mg%
Fosfatasa cida < 0,8 U/L
PSA < 0,4 ng/ml
CEA < 2,5 ng/ml (en fumadores < 5 ng/ml)
CA-125 < 35 U/ml

Ionograma

Na+ Sodio 135-145 meq/L

K+ Potasio 3.5 5.1 meq/L
Cl- Cloro 98 108 meq/L

Equilibrio cido/base

BB bases buffer (totales del suero) 145-160 meq/L

Bicarbonato estndar 21-27 meq/L
EB (exceso de base) de -3 a +3 meq/L
pH 7,35-7,45
pCO2 35-45 mmHg
pO2 75-100 mmHg

Hepatograma

Bilirrubina total 0,20-1,00 mg%

Bilirrubina directa 0,00-0,30 mg%
GPT H 3-40 UI/L M 5-31 UI/L
GOT H 5-37 UI/L M 5-31 UI/L
Fosfatasa alcalina (FAL) 80-280 UI/L
GGT H 11-50 UI/L M 7-32 UI/L
Colesterol 140-200 mg%
Albmina 3,80-5,00 g%

Proteinograma.

Protenas totales 6-8 g%

Albmina 3,5-5,5 g%
Globulinas 2-3 g%
Electroforesis
Albmina 45-55% del total
Globulinas
-Alfa 1 5-8%
-Alfa 2 8-13%
-Beta 11-17%
-Gamma 15-25%

Orina

Densidad
1008-1030 g%
Glucosa
Negativo
Proteina
Negativo
Cetona
Negativo
Hematies
0-4 p/campo
PH
5,5 a 7
Beta HCG
Negativo
Glob.Blancos 0-3 p/campo
Osmolaridad 50-1400 mOsm/L
Cleareance creatinina H 90-140 ml/min M 80-125 ml/min
Na+ Sodio 40-220 meq/da
K+ Potasio 25-125 meq/da
Cl- Cloro 110-250 meq/da
Fsforo 0,6-1,2 g/da
Calcio < 300 mg/da

Cardiovascular

Dolor de Pecho: Descartar causas de compromiso vital inminente

Valoracin inicial del paciente con Dolor de Pecho
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Sndrome coronario agudo NO ST
Aneurisma disecante de aorta
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Hipotensin, Shock
Medicin con Swan-Ganz
Insuficiencia cardaca congestiva/Edema agudo de pulmn (EAP)
Bradicardia
Taquicardias
Cardioversin elctrica
Crisis hipertensiva

DESCARTAR CAUSAS DE COMPROMISO VITAL INMINENTE

Pensar en TRAX

T Tromboembolismo Pulmonar

O Oclusin Coronaria (Sndrome coronario agudo: ST, No ST)

R Ruptura Esofgica

A Aneurisma Disecante de Aorta

X Neumotrax a tensin

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR DE PECHO (DP)

Ubicacin en el tema

Dolor ubicado entre el diafragma y la base del cuello.

5-7% de las consultas en los Servicios de Emergencias.

Modo de presentacin frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y

mediano plazo.
Problemas serios en el diagnstico en un 50% de pacientes.

Requiere velocidad en el triage inicial ya que muchas etiologas que se presentan

con este motivo de consulta poseen una ventana estrecha (tiempo entre el inicio del
cuadro y la instalacin del tratamiento adecuado) y las demoras en el tratamiento
inicial repercuten negativamente en el pronstico.

Las caractersticas del dolor, muchas veces no tienen relacin con la severidad de
la patologa subyacente.

Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales

ABC
La edad y el sexo a simple vista ayudan en la primera categorizacin de riesgo.
Crtico o no crtico estn definidos por el compromiso de alguno de los signos vitales que
rpidamente pueden ser valorados en emergencias:
TAS (mmHg) > de 170 < de 90, FC (por min) > 100 < 60, FR (por min)> 24 <
10, Temperatura Axilar (C) > 38 < 35,2; Trastornos del nivel de conciencia, son
todos signos que indican alto riesgo.
El ECG y la Rx trax, son claves en la evaluacin inicial del Dolor de Pecho.

Factores de riesgo que se relacionan con distintas causas que generan Dolor de
Pecho
Episodio de vmito, Postprandial, Ingestin de Cuerpo Extrao, Ingestin de Custicos,
Alcoholismo, Patologa Esofgica Gstrica; pueden estar relacionados con ruptura de
esfago.
Trauma reciente puede estar relacionado con causas respiratorias, digestivas o
cardiovasculares.
Intubacin Orotraqueal, Tipo astnico, Antecedente de Neumotrax, Maniobra de Valsalva,
Acceso de Tos; pueden estar relacionados con neumotrax.
Hipertensin Arterial, Enfermedad Autoinmune, Enfermedad del Tejido Conectivo,
Enfermedad Vascular de Vlvula Artica, Sndrome de Marfn, Fiebre Reumtica,
embarazo; pueden estar relacionados con diseccin de Aorta.
Infarto de miocardio o Ciruga Cardaca reciente, Radioterapia Mediastinal, Uremia,
Drogas, algunas Medicaciones, Pericarditis Previa, Infeccin actual; pueden estar
relacionadas con pericarditis.
Inmovilizacin Prolongada, Ciruga en los ltimos 3 meses, Historia de Trombosis venosa
profunda o Tromboembolismo previo, Neoplasia, Trauma plvico o de Miembros
inferiores, Embarazo, Anticonceptivos Orales, Obesidad, Hipercoagulabilidad,
Insuficiencia Cardaca, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Viaje prolongado;
pueden estar relacionados con Tromboembolismo Pulmonar.
Tabaquismo, Edad y sexo, Diabetes, Hipertensin Arterial, Dislipidemia, Stress,
Personalidad tipo A, Sedentarismo, Consumo Cocana, IAM o intervencin Cardaca
reciente pueden estar relacionados con infarto agudo de miocardio o cuadro anginoso.

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR DE PECHO (DP)

Caractersticas del Dolor de Pecho

Considerar nuestra PRIMERA IMPRESIN EN DOLOR DE PECHO: Coronario, Dudoso,
No Coronario. (Debido a la alta prevalencia y el alto riesgo que el dolor de origen coronario
lleva implcito.)
Y valorar el dolor con CALMA
C

TIPO o CALIDAD: Puntada, Opresivo, Quemante, Indigestin, Retorcimiento,

Desgarrante, Molestia no dolor, Sensacin rara
INTENSIDAD CANTIDAD: Escala de 1 a 10 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

A APARICIN INICIO:
Instalacin Sbita: SCA, Diseccin de Aorta, Rotura de Esfago, Neumotrax
Instalacin Gradual: Neumona, Pericarditis
Realizando Esfuerzo: SCA, Neumotrax
En Reposo: SCA
Tosiendo: Neumotrax
Consumidor de Cocana: SCA
Trauma Reciente:
Taponamiento

Neumotrax,

Rotura

de

Esfago, Diseccin de

Aorta,

TIEMPO DURACIN: Horas <1- 1-2-3 -4-5-6-7-8-9-10-11-12- e/ 12-24- e/24-48 >48

L LOCALIZACIN: Precordial, Epigstrico, Retroesternal, Interescapular, Espalda,

Hombro Izquierdo, Brazo Izquierdo, Hombro Derecho, Regin Anteroinferior Derecha,
Cuello, Mandbula, Muecas
IRRADIACIN: Precordial, Epigstrico, Retroesternal, Interescapular, Espalda,
Hombro Izquierdo, Brazo Izquierdo, Hombro Derecho, Regin Anteroinferior Derecha,
Cuello, Mandbula, Muecas, Abdomen, MMII
M MODIFICADORES DEL DOLOR:
Inspiracin profunda, tos, deglucin: aumentan el dolor en pericarditis, neumotrax,
condritis, y a veces en TEP.
Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofgico, a veces la gastritis
Anticidos: Disminuyen el dolor del SME cido-pptico, y a veces el SCA
Ansiolticos: Disminuyen el dolor por stress
A SIGNOS Y SNTOMAS ASOCIADOS:
Sudor, Disnea, Fatiga, Debilidad, Nuseas, Vmitos, Diaforesis, Taquicardia,
Taquipnea, Bradicardia, bradipnea, Tos, Sncope, Hipotensin, Shock, Confusin,
Alteracin del nivel de conciencia, Fiebre, Enfisema Subcutneo, Hemoptisis,
Asimetra de pulsos, Ansiedad, TVP, Flebitis, Desasosiego, Frote Pleural, Frote
pericrdico, Expectoracin, Insuficiencia Valvular Artica, Signos de isquemia en
otros sectores, Stroke, Timpanismo en algn sector pulmonar, Ingurgitacin
yugular, Signos de Insuficiencia Cardaca.

Criterios de gravedad

Igual que en la categorizacin de riesgo inicial, Hipotensin, Hipertensin, Taqui o

Bradicardia, alteraciones de la frecuencia respiratoria, fiebre, y trastornos del nivel de
conciencia, son signos de gravedad del DP.
La edad, y las comorbilidades del paciente, as como factores de riesgo, signos sntomas
que sugieran cualquiera de las 5 entidades mencionadas arriba, nos hablan de riesgo vital
inminente; donde pocos minutos, es el tiempo con que contamos para iniciar el tratamiento
adecuado.
Comparacin ECG y RX trax:

Tromboembolismo Pulmonar: ECG + / - ; RX + / Sndrome Coronario Agudo: ECG +; RX -/+ puede mostrar signos de falla de bomba.
Ruptura Esofgica: ECG - ; RX + Lquido o aire en mediastino.
Diseccin de Aorta: ECG - /+; RX + ensanchamiento mediastinal.
Otras Causas de DP

Cardiovasculares no Coronarias: Prolapso Mitral, Estenosis Artica, Pericarditis,

Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopata Hipertrfica.
Pulmonares: Neumona, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmn, Neumomediastino.
Gastrointestinales: Espasmo esofgico, Colecistitis, Reflujo esofgico, Clico biliar,
Gastritis, lcera pptica, Pancreatitis.
Musculoesquelticas: Contractura
musculoesqueltico, Costocondritis.

muscular.

Fractura

costal,

Artritis,

Tumor

Neurolgicas: Compresin de raz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherptica

Psicgenas: Hiperventilacin psicgena, Ataque de Pnico, Dolor sin causa orgnica.

Causas de mayor prevalencia

Son muy prevalentes las causas gastrointestinales, musculo esquelticas, y tambin se
presentan con relativa frecuencia los dolores sin causa orgnica.
25% de los dolores de pecho que son evaluados por los Servicios de Emergencias,
corresponden a Sndromes Coronarios Agudos.
DP en emergencias y ECG
ECG INICIAL Y DIAGNSTICO FINAL
De acuerdo a lo publicado por el Multicenter Chest Pain Study, y el estudio GUARDIA de
la Sociedad Argentina de Cardiologa:
Pacientes que se presentan con dolor de pecho y supradesnivel del ST, resultan entre un 73
a 78% IAM, entre un 10 a 13% SCA no ST, y entre un 12 a 14% no cuadros coronarios.
Aquellos con otros trastornos del ST/T, 19 a 21% resultan IAM, 45 a 47% presentan SCA
no ST, y entre un 32 a 36% resultaron no cuadros coronarios. Los que presentan ECG
inespecfico slo 3 a 4% resultaron IAM, 12 al 22% SCA no ST, y 75 a 86% no fueron
coronarios. Por ltimo, pacientes con dolor de pecho que mostraban ECG normal 0,5 a 1%
terminaron siendo IAM, 4 a 7% SCA no ST, y 92 a 95% cuadros no coronarios.
(SCA - sndrome coronario agudo)
Manejo inicial

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos Vitales
Siempre identificar y tratar inmediatamente situaciones que pongan en riesgo la
vida del paciente, antes de cualquier otra actitud.
En DP especialmente identificar y tratar inmediatamente las arritmias de riesgo
vital, la hipotensin, el shock y el edema agudo de pulmn.
En DP siempre ECG, y disponibilidad inmediata de desfibrilador.
Interrogatorio dirigido
Examen fsico focalizado
Radiografa (Rx) de Trax
Ante la sospecha de sndrome coronario agudo en emergencias valorar:

1) con ST - Elevacin del ST - Ventana teraputica estrecha, rpidamente se debe

permeabilizar la arteria, con fibrinolticos o angioplastia).
2) sin ST - Infradesnivel del ST, ECG normal, o alteraciones de la T De acuerdo a la sospecha etiolgica guiaremos las acciones diagnsticas y teraputicas.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

Actitud: realizar en < 10 min

ABC
Desfibrilador al lado de la cama
O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales

Interrogatorio dirigido:
Valorar las caractersticas del dolor: Calidad: opresivo, indigestin, quemante, puntada,
malestar no dolor, Inicio: agudo, Intensidad: molestia que est, o a veces severo,
Localizacin: precordial, retroesternal, hacia brazos especialmente izquierdo, muecas,
cuello, mandbula, Sntomas asociados: desasosiego, anorexia, dispepsia, disnea,
nuseas, ansiedad, debilidad general, astenia
Considerar factores de riesgo: Edad y Sexo, Tabaquismo, Diabetes, Hipertensin
arterial, Dislipidemia, Stress, Sedentarismo, Obesidad, Consumo Cocana
Examen Fsico focalizado:
Fundamentalmente en cardiovascular, respiratorio.
Siempre valorar los otros diagnsticos diferenciales catastrficos en dolor de pecho:
Tromboembolismo pulmonar, Rotura esofgica, Aneurisma disecante, Neumotrax a
tensin
Monitoreo de signos vitales, taquicardia, ritmo de galope, taquipnea, bradicardia,
bradipnea, disnea, sudoracin, tos, sncope, ingurgitacin yugular, estertores
crepitantes, edemas, ruidos agregados, signos de insuficiencia cardaca, hipotensin,
transtornos en la perfusin perifrica, shock, confusin, alteracin del nivel de
conciencia
Estudios Complementarios: ECG, Rx Trax (en < 30 min), envo de sangre al
Laboratorio Enzimas CPK Mb y Troponina, ionograma, hemograma, glucemia,
creatinina, coagulacin
Definir: con ST o sin ST Es candidato o no a trombolsis Con ST: Elevacin del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1
mm.) en dos o ms derivaciones de los miembros, de 0,2 mV (2 mm.) o ms en por lo
menos dos derivaciones contiguas precordiales. O Bloqueo de rama izquierda agudo.

- Candidatos a trombolsis. Es adecuado comenzar dentro de los 30 min del arribo a el Departamento de Emergencias,
la ventana teraputica es hasta 12 hs de iniciados los sntomas (no se obtienen los mismos
resultados que cuando se inicia ms precozmente).
No se debe esperar el resultado de las enzimas cardacas para comenzar la trombolsis.
Sin ST: ECG normal o con Infradesnivel del ST, o alteraciones de la T
- NO Candidatos a trombolsis. Tratamiento
(No es todo apropiado para todos los casos):
M Morfina EV (2-4 mg si el dolor no calm con NTG)
O Oxgeno (5 L/min)
N Nitroglicerina sublingual
A Aspirina va oral (VO) 160 a 325 mg
Fibrinolticos:

Estreptoquinasa: 1.500.000 UI a pasar en una hora

r-tPA: en IAM extensos, < 65 aos, < 4hs 100 mg en 90 min 15mg en bolo,
0.75mg/Kg (hasta 50 mg) en 30 min, 0.50 mg/Kg (hasta 35 mg) en 60 min
(r-tPA requiere anticoagulacin con heparina EV bolo de 5000 U, seguido de 1000
U/hr)
Nitroglicerina EV (5 a 10 gammas/min)
Beta bloqueantes: metoprolol 5 mg EV, o atenolol 5 mg EV, cuando no tiene
hipotensin, bradicardia, intoxicacin por cocana, u otras contraindicaciones para
bloqueantes beta
Heparina EV
Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa
Inhibidores de la enzima convertidora
(Enalapril 5 mg si no hay hipotensin, dentro de las primeras 24 hs)
Angioplastia transluminal percutnea, sugerida dentro de la 1 hora

Trombolticos
Contraindicaciones

Stroke hemorrgico previo.

Stroke no hemorrgico en el ltimo ao.

Sangrado interno activo (no incluye menstruacin).

Sospecha de diseccin artica.

TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.

Precauciones o Contraindicaciones Relativas

HTA severa no controlable.

Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Ditesis hemorrgica.

Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o ciruga

mayor (<3 semanas).

Sangrado interno reciente (2-4 semanas).

SK o APSAC: exposicin previa (5d-2a) o reaccin alrgica previa.

Embarazo.

TIA en los ltimos 6 meses.

SNDROME CORONARIO AGUDO NO ST

(Infarto agudo de miocardio no ST Angina Inestable)
Actitud: realizar en < 10 min

ABC
Desfibrilador al lado de la cama
O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales

Interrogatorio dirigido:
Valorar las caractersticas del dolor: Calidad: opresivo, indigestin, quemante, puntada,
malestar no dolor, Inicio: agudo, Intensidad: molestia que est, o a veces severo,
Localizacin: precordial, retroesternal, hacia brazos especialmente izquierdo, muecas,
cuello, mandbula, Sntomas asociados: desasosiego, anorexia, dispepsia, disnea,
nuseas, ansiedad, debilidad general, astenia.
Considerar factores de riesgo: Edad y Sexo, Tabaquismo, Diabetes, Hipertensin
arterial, Dislipidemia, Stress, Sedentarismo, Obesidad, Consumo Cocana.
Examen Fsico focalizado:
Fundamentalmente en cardiovascular, respiratorio.
Siempre valorar los otros diagnsticos diferenciales catastrficos en dolor de pecho:
Tromboembolismo pulmonar, Rotura esofgica, Aneurisma disecante, Neumotrax a
tensin.
Monitoreo de signos vitales, taquicardia, ritmo de galope, taquipnea, bradicardia,
bradipnea, disnea, sudoracin, tos, sncope, ingurgitacin yugular, estertores
crepitantes, edemas, ruidos agregados, signos de insuficiencia cardaca, hipotensin,
transtornos en la perfusin perifrica, shock, confusin, alteracin del nivel de
conciencia.
Estudios Complementarios: ECG, Rx Trax (en < 30 min), envo de sangre al
Laboratorio Enzimas CPK Mb y Troponina, ionograma, hemograma, glucemia,
creatinina, coagulacin

Sin ST: ECG normal, con Infradesnivel del ST o alteraciones de la T

NO Candidatos a trombolsis
-> 1) Descartar causas no isqumicas (de DP)
2) Categorizar el riesgo e iniciar tratamiento
Categorizar el riesgo:
Alto riesgo (grupo de pacientes que 12 a 30% evoluciona a IAM o fallece dentro de los 30
das)
Caractersticas:

Dolor Prolongado > 20 min

Transitoria elevacin depresin del ST > 0,5 mm
Sostenida depresin del ST
Inversin de T > 1mm en 5 derivaciones
T profundas > 5 mm
Troponina o CPK Mb elevadas
Dolor recurrente con cambios del ST-T
Antecedentes de IAM el ltimo mes
Con: Insuficiencia Cardaca / Hipotensin /Shock

Actitud: Heparina, Clopidogrel, Inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIa, Angioplastia

Riesgo intermedio (grupo de pacientes que 4 a 8% evoluciona a IAM o fallece dentro de
los 30 das)
Caractersticas:

Sin puntos de Alto Riesgo pero continua con Dolor o Disnea

Progresin sintomtica
Troponina borderline
Antecedentes de intervencin previa (Angioplastia, Ciruga cardaca)
Comorbilidad: DBT

Actitud: Clopidogrel, Heparina, y revalorar, de ser necesario cateterismo

Bajo riesgo (grupo de pacientes que < 2% evoluciona a IAM o fallece dentro de los 30
das)

Caractersticas:

Sin puntos de alto o moderado riesgo

Sntoma transitorio
ECG normal o inespecfico
ECG sin cambios con los previos

Actitud: Observacin, test de stress (ergometra, Eco, Cmara gamma)

Tratamiento
(No es todo apropiado para todos los casos):
M Morfina EV (2 mg si el dolor no calm con NTG)
O Oxgeno (5 L/min)
N Nitroglicerina sublingual
A Aspirina va oral (VO) (160 a 325 mg )

Nitroglicerina EV (5 a 10 gammas/min)
Clopidogrel VO
Beta bloqueantes
Heparina EV
Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa
Inhibidores de la enzima convertidora
Angioplastia

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA

Actitud:

ABC
Desfibrilador al lado de la cama
O2
EV 2 vas gruesas
Monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales (SV)
Resucitar el paciente inestable (lquidos y sangre)
Monitoreo constante de SV (especialmente TA, FC, diuresis)
Inmediata consulta a ciruga vascular, y banco de sangre
Notificar a quirfano para preparar una sala

Manejo hemodinmico:
Objetivo TAS entre 100 y 120 mmHg, FC entre 60 y 80 por min
Nitroprusiato de Na+: comenzar con 0,3 gammas/Kg/min, tratar de no superar 10
gammas/Kg/min; combinarlo con beta bloqueante EV, esmolol 500 gammas/Kg en bolo
seguido de infusin 50 a 200 gammas/Kg/min, o Labetalol 0,25 mg/Kg en bolo lento,
seguido de infusin 1 a 2 mg/min; se puede utilizar tambin propranolol 1 mg EV c/5 min
hasta un mximo de 0,15 mg/Kg.
Confirmacin diagnstica inmediata:
Ecocardiografa transesofgica, tomografa axial computada (TAC), sala de hemodinamia o
cateterismo para realizar aortografa
Tipo A (de Stanford) ascendente y cayado requiere manejo quirrgico inmediato, Tipo
B distal usualmente de manejo mdico
Observaciones en Aneurisma Disecante de Aorta
Factores de Riesgo

Hipertensin arterial

Enf. Del Tejido Conectivo, Marfn

Enf. Vascular de Vlvula Artica

Tabaquismo

Embarazo

Caractersticas del Dolor

Calidad: Despedazamiento

Intensidad: Mxima al inicio

Inicio: sbito

Irradiacin: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen

Signos y Sntomas Asociados: Shock, sncope, asimetra de pulsos, Insuficiencia

artica, isquemia en otros sectores
Posibles signos en Rx trax:
(ausentes en un 15% de los pacientes)

Ensanchamiento mediastinal
Desviacin de trquea y esfago a la derecha (SNG)
Descenso del bronquio fuente izquierdo
Derrame izquierdo
Prdida de los contornos del botn artico y arteria pulmonar
Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal
Fisura en 1 o 2 costilla, o en escpula

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Ubicacin en el tem
Es la manifestacin ms seria de la Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV), la que
tambin puede darse a conocer en el territorio venoso profundo (Trombosis venosa
profunda TVP), el territorio venoso superficial, o como insuficiencia venosa crnica.
Hasta 40% de TVP asintomticas son observadas en los TEP diagnosticados, y 50% de
las TVP diagnosticadas tienen defectos en la perfusin pulmonar.
Aproximadamente 0,2% de la poblacin, es la cantidad de nuevos diagnsticos de TEP
cada ao.
Es una entidad muchas veces no diagnosticada.
La demora en el tratamiento, aunque sea slo por 24hs, incrementa hasta en 5 veces la
posibilidad de recurrencia, y el riesgo de muerte en el primer ao. Adems, el no tratado,
evoluciona a la Hipertensin Pulmonar.
Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales
En la valoracin inicial est implcito el ABC.
La edad y el sexo, como la actitud, contextura y posicin del paciente, ayudan a simple
vista en la primera categorizacin de riesgo.
Crtico o no crtico estn definidos por el compromiso de alguno de los signos vitales que
rpidamente pueden ser valorados en emergencias:
TAS (mmHg) > de 160 < de 90, FC (por min) > 100 < 60, FR (por min)> 24 < 10,
Temperatura Axilar (C) > 38 < 35,2; Trastornos del nivel de conciencia, son todos
signos que indican alto riesgo.
Siempre identificar y tratar inmediatamente situaciones que pongan en riesgo la vida del
paciente, antes de cualquier otra actitud.

Considerar
Puntos sobresalientes en el interrogatorio:
Inmovilizacin Prolongada, Ciruga en los ltimos 3 meses, Historia de TVP o TEP,
Neoplasia, Trauma plvico o de MMII, Embarazo, o post parto en los ltimos 3 meses,
Anticonceptivos orales ms Tabaquismo, Obesidad, Hipercoagulabilidad, Insuficiencia
Cardaca EPOC, Gerontes, Viaje prolongado, Cualquier situacin que genere ectasia
venosa, como la inmovilidad por algn tiempo.
Caractersticas del Dolor (si tiene dolor ya que un 15% se presentan sin dolor):
CALIDAD: pleurtico - puntada (con baja frecuencia se como tipo
anginoso). INTENSIDAD: agudo, severo en su inicio. INICIO: repentino, agudo, nuevo.
LOCALIZACIN: frecuentemente lateral. (Con menor frecuencia central, que puede
indicar presencia de TEP masivo)
Puntos sobresalientes en la evaluacin de signos y sntomas:
Los ms frecuentemente encontrados:
Taquipnea 92%, Dolor de pecho 85%, Disnea 84%.
Tambin:
Taquicardia, Desasosiego, Ansiedad, Tos, Signos de TVP, Hemoptisis, Frote pleural,
Fiebre, Sncope, Palpitaciones, nueva arritmia, Flebitis, Sudoracin, Hipotensin, Shock.
Actitud Inicial.
ABC O2, EV, Monitor, Oximetra de pulso, gases arteriales, ECG, RX trax.
Todo paciente que ingrese a un Servicio de Emergencias con alta probabilidad clnica de
TEP deber iniciar tratamiento con heparina a dosis anticoagulante antes de realizar
cualquier estudio diagnstico, que pueda demorar el inicio del mismo.
Valorar probabilidad clnica pretest.
De acuerdo a:
Factores de riesgo y presentacin clnica, o utilizar algn score, por ejemplo el de Wicki.

Criterios de Wicki.
Edad 6079
Edad >79
Previa TVP TEP
Ciruga reciente
Frecuencia Cardaca >100 por min
PaCO2 mm Hg<36

1
2
2
3
1
2

3639
PaO2 mm Hg

<49

4960

>6071

>7182
Rx Trax

Atelectasia laminar

Hemidiafragma elevado

Score (Wicki)

Riesgo

04

Bajo

58

Intermedio

912

Alto
Wicki J, et al. Arch Intern Med. 2001; 161:92-97

Mtodos complementarios para el diagnstico

ECG +/- : puede o no presentar S1 Q3 T3, con imagen de sobrecarga derecha, o trastorno
en la conduccin derecha.
Rx +/- : puede o no presentar zonas de hiperclaridad por la alteracin de la perfusin,
atelectasias lineales, hemidiafragma elevado, imagen triangular de infarto de pulmn.
Gases Arteriales: puede o no presentar hipoxia con hipocapnia.
Gradiente A-a de O2: Puede o no estar aumentado. Est aumentado en el 75% de los TEP.
Dmero D (DD): depende del mtodo bioqumico utilizado, es relevante cuando se realiza
por ELISA para descartar la posibilidad de TEP, en los casos de baja probabilidad clnica,
en que el DD resulta negativo.
Centellografa Ventilacin/Perfusin C (V/Q): es un estudio para valorar la diferencia
entre rea ventilada y perfundida. Se puede realizar con adecuada seguridad en la
embarazada. Es especialmente sugerido en pacientes sin patologa cardiorrespiratoria
previa. En general el TEP afecta ms los segmentos inferiores, es mltiple, y bilateral. Los
resultados Alta, Intermedia Baja probabilidad de TEP deben ser valorados en conjunto
con la probabilidad clnica de TEP, para ver si requiere ms estudios, se trata, se descarta.
Son difciles las interpretaciones de estudios cuando se informan como probabilidad, y
entonces debemos evaluarlos en conjunto con la sospecha clnica. El C V/Q tiene una
capacidad de diagnosticar TEP de un 80% si es de alta probabilidad, o del 20% si es de baja
probabilidad.
Esto se debe a que en general tiene hasta un 98% de sensibilidad pero con slo un 10% de
especificidad. Ahora cuando mezclamos estos datos con la sospecha clnica mejoramos el
valor predictivo.
Un C V/Q de alta probabilidad acompaado de alta sospecha clnica tiene un valor
predictivo del 96% para diagnosticar TEP, por otro lado, un C V/Q de baja probabilidad
acompaado de baja sospecha clnica tiene un valor predictivo del 96% para descartar TEP.
Trastornos cardiorrespiratorios previos aumentan la cantidad de falsos positivos.
La sospecha clnica la valoramos con los antecedentes, factores de riesgo, signos y
sntomas. Vemos arriba dos formas de valoracin de la probabilidad clnica pretest
(sospecha clnica), existen otras.
TAC helicoidal para TEP: Sobre todo en pacientes donde se dificulta el Centellograma
V/Q, porque ya tienen un compromiso de la ventilacin (EPOC), enfermedades con

compromiso cardiopulmonar, o infiltrados en las Rx. trax. No es adecuado cuando se trata

de compromiso de arterias de muy pequeo calibre (TEPs ms perifricos). 95%
Sensibilidad p/TEPs segmentarios o grandes, pero 75% para TEPs subsegmentarios.
Doppler Venoso de MMII: pobre sensibilidad (S) y especificidad (E) en TVP
asintomticas y distales, cobra valor su positividad para diagnstico de TEP en caso de
sospecha clnica y V/Q dudoso. Si tiene alta S y E en TVP proximales.
Ecocardiograma: puede valorar sobrecarga de cavidades derechas, tiene valor pronstico,
y nos sirve para descartar otros diagnsticos diferenciales en DP (Taponamiento, IAM,
Diseccin de Aorta, Pericarditis).
Angiografa Pulmonar: Llegamos a ella cuando necesitamos un diagnstico de certeza.

Tratamiento inicial especfico

Heparina Sdica: endovenosa bolo 5000 UI y perfusin contina 1000 a 2000 UI/hora. (80
U/Kg en bolo seguidas de 18 U/Kg/h). Incidencia de hemorragias del paciente
anticoagulado 0-7%
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM): 1 mg/Kg/12hs subcutneo. Incidencia de
hemorragias del paciente anticoagulado 0-3%
Trombolticos:
En
caso
de
compromiso
hemodinmico
con
TEP
confirmado. Estreptokinasa 250.000 U en bolo seguido de 100.000 U/h por 24hs.,
Urokinasa 1000 U/Kg en 10 seguidos de 1000 U/Kg/h por 24hs, tambin r-tPA 100mg en
2 hs.

HIPOTENSIN, SHOCK
(Modificado y adaptado del ACLS de la American Heart Association)
Actitud:

ABC
O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales, monitoreo permanente
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico focalizado
ECG, Rx Trax, Laboratorio hemograma, ionograma, glucemia, urea,
creatinina, enzimas cardacas si se sospecha etiologa coronaria.
Es un problema: de frecuencia, de volumen, o de bomba?

Problema de Frecuencia:
Ver Bradicardia o Taquicardias
Problema de Volumen:
Aportar lquidos, o sangre, valorar de acuerdo a la causa, considerar asociar apoyo de
vasopresores si estn indicados
Problema de Bomba:

TAS < 70 mmHg con Signos/Sntomas de Shock

Noradrenalina 0,5 a 30 gammas/min, adems considerar Dopamina si es necesario
TAS 70 a 100 mmHg con Signos/Sntomas de Shock
Dopamina 10 a 20 gammas/Kg/min, adems considerar Dobutamina si es necesario
TAS 70 a 100 mmHg sin Signos/Sntomas de Shock
Dobutamina 2 a 20 gammas/Kg/min, adems considerar Nitroglicerina si es necesario
TAS > 100 mmHg
Nitroglicerina 10 a 20 gammas/min, adems considerar si es necesario Nitroprusiato
0,5 a 5 gammas/Kg/min.

Muchos de estos pacientes requieren un tratamiento ms agresivo con intubacin

orotraqueal precoz y asistencia respiratoria mecnica (ARM), colocacin de catter de
Swan-Ganz, para guiar el tratamiento, hemofiltracin para lograr un adecuado balance
hdrico. En los casos de etiologa coronaria, la repermeabilizacin del vaso responsable es
el tratamiento definitivo.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN LA MEDICIN CON CATETER DE

SWAN GANZ
Pr
TAS
PCP IC PSAP
AD
110
8<
0-8
2,8
12
30
140
Insuficiencia
Cardaca
><
>
>
=<
>
Hipovolemia

Isquemia
Coronaria

<

<

<

<

=
<

<

>

>

<

>

><

>

=<

<

>

>

<

<

>

>

>

>

><

>

>

=<

>

Infarto VD

Taponamiento
cardaco
Comunicacin
InterVentricular
Insuficiencia
Mitral

RVPT

Tromboembolismo
Pulmonar

<

Sepsis

<

>

=<

>
< 150
RVST

<

<
< 900

Hiperresistencia
Pulmonar

RVPT
<

>

<

TAS Tensin arterial Sistlica

Pr AD Presin media de Aurcula derecha
PCP Presin de enclavamiento, Wedge
IC Indice Cardaco
PSAP Presin sistlica de Arteria Pulmonar
Resistencia Vascular Sistmica Total RVST
Resistencia Vascular Pulmonar Total RVPT

< 150

INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA / EDEMA AGUDO DE PULMN

(EAP)
Actitud:

ABC
O2 alto flujo (12 L/min)
EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales, monitoreo permanente
Interrogatorio dirigido: antecedentes cardiovasculares
Examen Fsico focalizado: disnea, taquipnea, ortopnea, taquicardia, ansiedad,
agitacin, galope, ruidos agregados, crepitantes en ambos campos, sudoracin, piel
fra, vasoconstriccin perifrica, edemas sacro y MMII, signos de falla derecha,
trastornos de conciencia
ECG, Rx Trax, Laboratorio hemograma, ionograma, glucemia, urea, creatinina,
enzimas cardacas, gases arteriales
Considerar sonda vesical
Identificar y tratar arritmias, IAM, HTA
Posicionar al paciente bien sentado
Furosemida 0,5 a 1 mg/Kg EV
A valorar Morfina 2 a 4 mg EV
Considerar Nitroglicerina sublingual inicial

No demorar la intubacin endotraqueal y Asistencia respiratoria mecnica (ARM), en casos

de severo compromiso respiratorio y hemodinmico, y en compromiso del estado de
conciencia, ARM con presin positiva al final de la espiracin, o con presin positiva
continua

Nitroglicerina EV 10 a 20 gammas/min y/o Nitroprusiato 0,5 a 5 gammas/Kg/min si

TAS > 100 mmHg
Dobutamina 2 a 20 gammas/Kg/min si TAS > 100 mmHg
Dopamina 10 a 20 gammas/Kg/min si TAS < 100 mmHg
Considerar:

Colocacin de catter de Swan-Ganz, para guiar el tratamiento.

Digoxina si presenta Fibrilacin auricular.
Hemofiltracin para lograr un rpido balance negativo.
Amrinona 0,75 mg/Kg, luego 5 a 15 gammas/Kg/min.
Baln de contrapulsacin intrartico.
Angiografa, angioplastia en Sndrome coronario agudo.
Ciruga cardiovascular.
En los casos de etiologa coronaria, la repermeabilizacin del vaso responsable es el
tratamiento definitivo.

BRADICARDIA
(Modificado y adaptado del ACLS de la American Heart Association)
Frecuencia cardaca (FC): <60 latidos por minuto
Actitud:

ABC
O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico focalizado
ECG, Rx Trax, eventual Laboratorio

Presencia de signos o sntomas, o paciente inestable:

1.

Atropina 1mg EV (dosis mxima 0,04 mg/Kg)

2.

Marcapaso (MCP) Transcutneo

3.

Dopamina EV 5 a 20 gammas/Kg/min

4.

Adrenalina EV 2 a 10 gammas/min

Paciente estable:

Observar y categorizar el riesgo

Bloqueo AV de segundo grado tipo II, o Bloqueo AV de tercer grado, prepararlo
para marcapaso transvenoso, si requiere, apoyarlo con MCP transcutneo, hasta
conseguir el indicado

TAQUICARDIAS
(Modificado y adaptado del ACLS de la American Heart Association)
Actitud:

ABC
O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Desfibrilador en modo cardioversin sincronizada, al lado de la cama
Signos Vitales
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico focalizado
ECG, Rx Trax, eventual Laboratorio

Paciente inestable: Frecuencia ventricular > 150, con signos o sntomas de severo
compromiso hemodinmico.
Actitud: Inmediata cardioversin sincronizada.
Paciente estable: sin signos ni sntomas de severo compromiso hemodinmico.
Fibrilacin Auricular o Aleteo Auricular:
Considerar bloqueantes clcicos, beta bloqueantes, digoxina, amiodarona,
anticoagulantes y cardioversin.
Taquicardia Supraventricular:
Considerar estimulacin vagal, adenosina 6 mg EV en bolo, se puede duplicar la dosis y
repetir.
Paroxstica:
Funcin del Ventrculo Izquierdo (VI) conservada: bloqueantes clcicos, beta
bloqueantes, digoxina, cardioversin.
Fraccin de Eyeccin (FE) < 40%: digoxina, amiodarona, diltiazem.
Taquicardia unional:
Funcin del VI conservada: amiodarona, beta bloqueantes, bloqueantes clcicos.
FE < 40%: amiodarona.

Taquicardia auricular multifocal:

Funcin del VI conservada: bloqueantes clcicos, beta bloqueantes, amiodarona.
FE < 40%: amiodarona, diltiazem.
Taquicardia de complejo ancho incierta:
Cardioversin o amiodarona.
Taquicardia Ventricular monomorfa:
Funcin del VI conservada: amiodarona, o lidocana.
FE < 40%: amiodarona, o lidocana, y luego cardioversin.
Taquicardia ventricular polimorfa:
QT normal: tratamiento de la isquemia, correccin de electrolitos, beta bloqueantes,
lidocana, amiodarona.
QT prolongado: correccin de electrolitos, magnesio, marcapaso, isoproterenol,
difenilhidantoina, lidocana.

CARDIOVERSIN ELCTRICA (CE)

Recordar que: Taquicardia en paciente con inestabilidad hemodinmica, inicialmente se
puede intentar cardioversin con medicacin adecuada a arritmias especficas (dependiendo
de compromiso del paciente).
CARDIOVERSIN ELCTRICA
Actitud:

ABC
O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales
Equipo de va area, e intubacin con aspirador preparados
Etomidato 0,2 mg/Kg en bolo lento (u otra medicacin inductora)

Frecuencia ventricular < 150, en general no requiere CE

Frecuencia ventricular > 150:

Colocar en Modo Cardioversin Sincronizada

Tener en cuenta que en algunos equipos se debe volver a sincronizar luego de cada
descarga

Aportar la energa adecuada 50, 100, 200, 300, 360 joules, segn arritmia
especfica. Aleteo auricular, Taquicardia paroxstica supraventricular, Fibrilacin
auricular, Taquicardia Ventricular -

CRISIS HIPERTENSIVA (HTA)

TAS Tensin Arterial Sistlica
TAD Tensin Arterial Diastlica
TAM Tensin Arterial Media = [(1/3) x (TAS - TAD)] + TAD
Emergencias hipertensivas: HTA con dao de rgano blanco con riesgo vital, el objetivo
es disminuir la TAM 20 a 25% dentro de la 1 hora
Urgencias hipertensivas: HTA dentro de niveles que de mantenerse pueden producir dao
de rgano blanco con riesgo vital (habitualmente TAD > 115 mmHg), el objetivo es
disminuir la TAM a valores normales para el paciente dentro de las siguientes 48 hs.
Emergencias:
Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico focalizado, fondo de ojo
ECG, Rx Trax, Laboratorio

Sndrome coronario agudo, IAM Nitroglicerina 5 a 200 gammas/min, Beta

bloqueantes

Insuficiencia ventricular izquierda nitroglicerina, Nitroprusiato 0,5 a 10

gammas/Kg/min

Aneurisma disecante de aorta Labetalol 0,25 mg/Kg EV se puede duplicar dosis y

repetir c/15 min mximo 300 mg o 2 mg/Kg -, o Esmolol bolo EV 500
gammas/Kg seguido de 50 a 200 gammas/Kg/min, ms Nitroprusiato

ACV hemorrgico, HSA Labetalol, Nitroprusiato (ms nimodipina en HSA)

Encefalopata hipertensiva - Labetalol, Nitroprusiato

Falla renal aguda - fenoldopam 0,1 a 1,6 gammas/Kg/min

Pre-eclampsia/Eclampsia Labetalol, Hidralazina 5 a 10 mg EV c/30 60 min,

Nicardipina 5 a 15 mg/h EV

Inducida por catecolaminas: (Inhibidores de la monoamino oxidasa, cocana,

Feocromocitoma) Labetalol, Fentolamina 2 a 10 mg EV c/5 -15 min.

Urgencias:
Actitud:

ABC
Valorar O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico focalizado, fondo de ojo
Considerar ECG, Rx Trax, Laboratorio
Reposo en unidad de observacin a oscuras y sin ruidos
Eventual benzodiacepina sublingual o VO (Lorezepam, Alprazolam, Diazepam,
etc.)
Rechequeo a los 60 min

Si no ha disminuido, agregar medicacin habitual del paciente, o Labetalol 100 a 200 mg

VO, o Enalapril 5 a 10 mg VO, o Amlodipina 5 a 10 mg VO
Est contraindicada la nifedipina sublingual, e incluso su administracin VO, no es
aconsejada por su rpida absorcin y alta biodisponibilidad.

Respiratorio

Disnea: Descartar causas de compromiso vital inminente

Valoracin inicial del paciente con disnea
Crisis asmtica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) reagudizada
Neumona aguda de la comunidad (NAC)

DISNEA.

DESCARTAR CAUSAS DE COMPROMISO VITAL INMINENTE

Pensar en DISNEA

D EPOC Descompensado

I IAM Sndrome coronario agudo - Insuficiencia Cardaca/ Edema Agudo de Pulmn

(EAP)

S Substancias Txicas Obstruccin VAS, Cpo. Extrao, anafilaxia

N Neumotrax a tensin

E Embolismo Pulmonar (TEP)/ Enfermedades Neuromusculares

A Crisis Asmtica

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DISNEA

Actitud:

ABC
O2, mantener saturacin > 90%
EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Especial valoracin de va area, intubacin endotraqueal cuando Glasgow < 9, o
hay imposibilidad de protegerla.
Signos vitales
Determinar frecuencia y profundidad respiratoria, considerar si existe algn patrn
respiratorio especfico en el ritmo.

Interrogatorio dirigido: antecedentes de enfermedad cardaca, respiratoria, neurolgica,

endocrina, que medicacin habitual recibe, es alrgico a alguna medicacin, ha sufrido
episodios similares, que estaba realizando cuando comenz.
Intensidad (cantidad), tipo o caracterstica (calidad), sntomas acompaantes, qu la
empeora y qu la mejora, forma de aparicin, tiempo de evolucin.
El inicio fue gradual?
NO = obstruccin de VA por cuerpo extrao, reaccin anafilctica, angioedema, crisis
asmtica, neumotrax, TEP.
SI = Reagudizacin de EPOC, neumona, asma, insuficiencia cardaca, enfermedades
neuromusculares.
Empeora al recostarse?
SI = sugestivo de etiologa cardaca
Hay dolor acompaante?
SI = pleurtico, puntada: neumotrax, derrame, TEP
= opresivo, quemazn, indigestin: puede sugerir coronariopata.
Examen fsico focalizado fundamentalmente en sistemas cardiovascular, respiratorio y
neurolgico; cuidadosa inspeccin, palpacin, percusin matidez, timpanismo - y
auscultacin de trax, buscar signos de infeccin, de falla cardaca, derrames,
hipoventilacin, sibilancias, roncus, crepitantes, utilizacin de msculos accesorios,
relacin inspiracin/espiracin, nivel de conciencia.

Considerar patrones respiratorios especficos:

Respiracin apnusica: respiraciones profundas y largas seguidas de prolongada
apnea, usualmente en procesos que comprometen el Sistema nervioso central
Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclos regulares de progresivo aumento de la
profundidad y la frecuencia separados por intervalos de apnea, se ve usualmente en
ACV y transtornos metablicos.
Respiracin de Kussmaul: respiraciones profundas rpidas cortas regulares, presente
habitualmente en acidosis metablicas.
Exmenes complementarios en el paciente con disnea:
Oximetra de pulso y Gases arteriales
Hipoxia, Hipoventilacin (miopata, evento intracraneal)
Retencin de CO2 (EPOC, apnea de sueo)
Acidosis metablica o respiratoria (DBT, intoxicacin)
A-a gradiente (TEP)
Elevada carboxihemoglobina (lesin por inhalacin, intoxicacin por CO)
Hemograma
Glbulos Blancos:
Elevados: infeccin, estrs, neoplasia de la sangre.
Bajos: Neutropenia, sepsis.
Hemoglobina/Hematocrito: Anemia, Policitemia.
Plaquetas: trombocitopenia.

Qumica
Urea/Creatinina: Falla renal aguda / crnica
K, Mg, P: niveles bajos causando debilidad muscular.
Glucosa: Cetoacidosis DBT.
Enzimas cardacas: sndromes coronarios agudos.
Pptido natriurtico: disnea cardaca, o no cardaca.
Cardio
ECG: Isquemia, arritmia, S1, Q3, T3 (TEP)
Ecocardiograma: Hipertensin pulmonar y desrdenes valvulares, Motilidad de la pared
relacionadas con isquemia, Fraccin de eyeccin, anomalas
intracardacas.
Imgenes
Radiografa de trax
Estructuras seas: fracturas, lesiones lticas, pectus excavatum, cifoescoliosis.
Tumor: Neoplasia, lesin cavitaria, infiltrado, cuerpo extrao
Diafragma: eventracin, elevacin del hemidiafragma, hernia de hiato.
Mediastino: adenopatas (infeccin, Sarcoidosis), aire.
Silueta cardaca: Agrandada (cardiomiopata, sobrecarga de lquidos)
Tejidos blandos: enfisema subcutneo.
Parnquima pulmonar: bullas, neumotrax, derrames, edema intersticial, consolidacin,
broncograma areo, atelectasias.

Centello V/Q: TEP

Eco pleura: Derrames
Angiografa pulmonar: TEP, Trombolsis intrarterial.
TAC Tumor, adenopata, trauma.
Rx Tejido blando: Epiglotitis.

Fibroscopa
Laringoscopa: Tumor, edema, epiglotitis, cuerpo extrao
Broncoscopa: Tumor, cuerpo extrao, intervencin (prtesis endoluminal, biopsia)

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN EL PACIENTE CON DISNEA

Origen

Emergencias

No urgentes

Obstruccin de
va area
TEP
Edema pulmonar
no cardaco
Anafilaxia

Pulmonar

Neumotrax
espontneo
Crisis asmtica

Derrame
pleural
Neoplasia
Neumona
simple

Broncoaspiracin
Neumona con
insuficiencia
respiratoria
EPOC
descompensado

Cardaco

Edema Agudo de
Pulmn

Enfermedad
cardaca
congnita

Infarto del
miocardio

Pericarditis

Cor-Pulmonar
Taponamiento
cardiaco

Enfermedad
cardaca
valvular
Cardiomiopata

Normal o aumentado esfuerzo respiratorio

Origen

Emergencias

No urgentes

Fiebre
Infecciosa

Epiglotitis

Neumona simple

Neumona con insuficiencia

respiratoria
Sndrome de la hiperventilacin
Psicgena

Desorden de somatizacin
Ataque de pnico
Intoxicacin
Falla renal

Metablica

Cetoacidosis Diabtica

Fiebre

Acidosis Metablica
Tormenta tiroidea
Embarazo
Sepsis
Ascitis
Abdominal

Vscera perforada, obstruccin

intestinal, proceso infeccioso
inflamatorio

Obesidad

Neumotrax a tensin
Hemoneumotrax
Neumotrax simple pequeo
Traumtica

Taponamiento Cardaco
Fractura de costillas
Trax instable

Hematolgica
Txica

Ruptura diafragmtica
Crisis blstica
Intoxicacin por CO

Anemia

Esfuerzo respiratorio disminuido

Origen

Emergencias

ACV

Neuromuscular

Sndrome
Guillain-Barr
Intoxicacin por
organofosforados

No urgentes

Esclerosis
lateral
amiotrfica
Esclerosis
mltiple
Poliomiositis

CRISIS ASMTICA
Actitud:

ABC
O2, mantener saturacin > 90%
EV, monitor cardaco, oximetra de pulso.

Signos vitales
Medicin del flujo espiratorio pico flujo espiratorio PEFR, volumen espiratorio forzado
en el 1 segundo VEF1 - (pico-flujo, espirmetro) antes y despus del tratamiento, para
valorar si hay progreso.
Nebulizar con albuterol e ipratropio cada 15 min, o en forma continua, o con aerosol
dosificador utilizando cmara espaciadora.
Considerar 0,5 mg de adrenalina subcutneos o intramusculares en pacientes inestables con
deterioro del nivel de conciencia.
Metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg EV, o Prednisona 40 a 60 mg VO.
Se puede considerar magnesio 2 g EV en ptes. con falta de respuesta.
Revalorar permanentemente la respuesta al tratamiento, requerimiento de ser ms agresivo
en la terapia, necesidad de intubacin.
Gasometra arterial si no mejora la saturometra.
ECG en pacientes con riesgo de sndrome coronario agudo.
Rx trax en pacientes que no responden al tratamiento o se sospecha infeccin o
neumotrax.
Interrogatorio dirigido:
Alguna vez fue intubado, requiri internacin en terapia intensiva, consulta frecuentemente
en el Departamento de Emergencias, ha presentado neumotrax, utiliza medicacin beta 2 o
corticoides, ha presentado actualmente infeccin de va area superior (VAS), tos, fiebre.
Examen fsico focalizado:
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin de trax, buscando signos de infeccin,
hipoventilacin, sibilancias, roncus, rales, utilizacin de msculos accesorios, relacin
inspiracin/espiracin, nivel de conciencia, signos vitales, saturometra.

Respuesta al tratamiento en la primera hora:

PEFR > 70% del terico: posibilidad de continuar tratamiento domiciliario con beta 2
agonistas y corticoides, educar, alertas e instrucciones de alta.
PEFR e/ 50 y 70% del terico: considerar internacin para continuar el tratamiento.
PEFR < 50% del terico: considerar internacin en terapia intensiva, revalorar necesidad de
intubacin.
Requerimiento de intubacin y asistencia respiratoria mecnica (ARM):
Utilizar secuencia de intubacin rpida.
Considerar Ketamina 1 a 2 mg/Kg EV como inductor, posee efecto broncodilatador, o
Etomidato 0,2 mg/Kg EV, valorar atropina 0,01 mg/Kg para prevenir el incremento de
secreciones.
Frecuencia respiratoria 8 14, Modo de ARM ventilacin sincronizada mandataria
intermitente (SIMV), volumen 6 8 ml/Kg, relacin inspiracin/espiracin 1:2 o 1:3, no
PEEP, presin de pico inspiratorio < 40 cm H2O.
Si se presenta hipotensin o bradicardia, retirar el respirador y continuar ventilando con
bolsa.

Va area (VA)
SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA
Ubicacin en el tema
Mtodo sistemtico para realizar una adecuada intubacin orotraqueal (IOT), en el
paciente que respira espontneamente, de manera de conseguir una va area segura en
situaciones de emergencia.
Valoracin
Existen indicaciones precisas respecto de que pacientes requieren una va area definitiva, y
tambin respecto de cual es el momento adecuado para intubar.
Cuando los parmetros clnicos de estudios complementarios me indican que el paciente
requerir ser respirado, incluso a pesar que el paciente impresione subjetivamente estable
mejorando, NO debemos esperar hasta el ltimo momento para intubarlo. Debemos hacerlo
a la brevedad.
Como en toda situacin en Medicina de Emergencias, cuanto ms precozmente realizamos
las indicaciones adecuadas sobre el paciente, disminuimos la morbimortalidad, y por
supuesto mejoramos el pronstico.
Regla de las P
Preparacin:
Preparar todos los elementos necesarios. Estando en el servicio hospitalario, en la
ambulancia, controlar que estn y que funcionen los elementos para va area. Oxgeno,
aspiracin, accesos endovenosos, monitor, oximetra de pulso, bolsa-vlvula-mscara,
laringoscopio, control de ramas, luz y pilas, distintos tamaos de tubos endotraqueales, que
no est pinchado el baln inflable, mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento
auxiliar para la oxigenacin y para la permeabilizacin de la va area. Guantes, barbijo y
antiparras. Retirar objetos del paciente (dentadura postiza, prtesis mviles) que puedan
dificultar la IOT.
Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la medicacin para premedicar, inducir y
paralizar.
Plan B:
Tener listos los elementos adecuados para una va area alternativa en caso que falle la
IOT. Mscara larngea, Fastrach, set para cricotiroideotoma, set para ventilacin jet
transtraqueal, u otra. Es el plan en caso de fracaso de VA.

Posicin:
(Del operador y del paciente) Posicin de quien va a realizar la IOT, detrs de la cabeza del
paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente, revisar que dispongamos de un
espacio adecuado para realizar las maniobras. Valorar que lneas de suero, cabecera de la
cama, u otros objetos no perturben el actuar del operador. Posicin del cuello y la cabeza
del paciente. Cuello en posicin neutra y fijo con ayuda de un auxiliar en caso de trauma,
cuello no hiperextendido en nios pequeos.
Preoxigenacin:
Con oxgeno al 100% 3 a 5 para optimizar su saturacin en sangre, antes de realizar la
IOT, donde por unos segundos no se aportar O2.
Premedicacin:
Medicacin para prevencin de efectos adversos que se generarn con la IOT. Dependiendo
de las caractersticas del paciente, su patologa, y el efecto que se desea contrarrestar, sern
la o las drogas que utilizaremos.
Lidocana, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son algunas de las drogas que pueden
ser utilizadas para premedicar.
Poner en rbita:
Medicacin inductora:

Propofol: 2 a 2,5 mg/Kg

Etomidato: 0,2 a 0,3 mg/Kg
Midazolam: 0,1 mg/Kg
Fentanilo 5 a 30 mcg/Kg
Ketamina 1 a 2 mg/Kg

Parlisis:
Medicacin paralizante:

Succinilcolina 1,5 mg/Kg

Vecuronio 0,1 mg/Kg
Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg
Pancuronio 0,1 mg/Kg

Presin cricoidea: (o Maniobra de Sellick)

Despus que el paciente perdi la conciencia, a veces es necesaria para poder visualizar
mejor el acceso larngeo. Estando el paciente en decbito dorsal, consiste en presionar el
cartlago cricoides contra el esfago, ligeramente hacia la derecha y arriba.
Por supuesto si el paciente en ese momento presenta amenaza de vmito, debemos dejar de
presionar inmediatamente ya que se podra desgarrar el esfago por la presin del vmito
contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o rotarlo en bloque hacia el decbi to lateral
en caso de trauma cervical.
Poner el Tubo:
Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la
comisura labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la cavidad
bucal, y desplaza la lengua hacia el lado izquierdo, se introduce un poco ms y 1) si es de
rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta, 2) si es de rama curva la punta se coloca
en la vallcula. Una vez posicionado, sin quebrar la mueca, se eleva hacia el cenit, y si lo
realizamos correctamente veremos la glotis. La maniobra no debe durar ms de 30
segundos, debe ser realizada bien y rpido, no con fuerza, sino con tcnica.
Un ayudante nos puede correr el labio superior a nivel de la comisura derecha para que
podamos introducir con mayor facilidad el tubo.
El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el N 7 para la mujer, y N 8 para el
hombre. Puede colocarse con o sin mandril, ste queda aproximadamente a 2 cm de la
punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como en palo de hockey, y
sostenerlo con la mano derecha por arriba del baln, para poder direccionarlo mejor.
Ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del tubo entre ellas, que el baln
quede inflado debajo de las cuerdas vocales, de manera de no permitir fugas, no
excesivamente.
Posicin del Tubo:
Verificacin primaria y secundaria de la adecuada ubicacin del tubo segn protocolos
ACLS. Haber controlado el correcto pasaje del tubo a travs de las cuerdas vocales, ver que
se empaan las paredes del tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando ausculto
epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares. Si dispongo, utilizar
detector de CO2, y posteriormente realizar radiografa de trax.
Proteccin del Tubo:
Corroborar que el baln est adecuadamente inflado, y realizar las maniobras de fijacin
del tubo para evitar desplazamientos, y rechequeo inmediato de signos vitales del paciente.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Reagudizacin del paciente con EPOC
Actitud:

ABC
O2, mantener saturacin O2 en 92%.
EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Medicin del flujo espiratorio.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
Considerar laboratorio.

Ventilacin no invasiva, puede evitar la intubacin, no recomendada en paciente con

neumona.
Nebulizar con Albuterol 2,5 mg c/10 -30 minutos, espaciar cuando mejora, se puede
nebulizar con aire comprimido cuando existe acidosis respiratoria, o si la pCO2 es muy
alta y el nico estmulo respiratorio es la hipoxia, y se contina con oxigenoterapia por
cnula nasal para mantener la saturacin en valores cercanos al 92%

Agregar Ipratropio 0,5 mg c/6hs en nebulizaciones.

Metilprednisolona 125 mg EV c/6hs, o Prednisona 40 mg VO.
Antibiticos si existe evidencia de infeccin.
Gasometra arterial si no mejora la saturometra.
ECG en pacientes con riesgo de sndrome coronario agudo.

Rx trax en pacientes que no responden al tratamiento, sospecha infeccin, neumotrax, o

falla cardaca.
Revalorar permanentemente la necesidad de intubacin, no demorarla en paciente en el que
con imposibilidad de manejo de secreciones, deterioro del estado de conciencia,
frecuencia respiratoria > 40 por min, narcosis por CO2, acidosis respiratoria solitaria o
combinada con acidosis metablica, oximetra < 85%.
Manifestaciones de reagudizacin:
Progresin de la disnea, cambios en el esputo, aumento de la tos, la obstruccin de la va
area, deterioro de conciencia.

Desencadenantes:
Infeccin respiratoria, hiperreactividad por polucin atmosfrica, suspensin de
tratamiento, tabaquismo, otras infecciones no respiratorias, IAM, TEP, arritmias,
insuficiencia cardaca, medicacin sedante, otras enfermedades.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Reagudizacin del paciente con EPOC
Actitud:

ABC
O2, mantener saturacin O2 en 92%.
EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Medicin del flujo espiratorio.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
Considerar laboratorio.

Ventilacin no invasiva, puede evitar la intubacin, no recomendada en paciente con

neumona.
Nebulizar con Albuterol 2,5 mg c/10 -30 minutos, espaciar cuando mejora, se puede
nebulizar con aire comprimido cuando existe acidosis respiratoria, o si la pCO2 es muy
alta y el nico estmulo respiratorio es la hipoxia, y se contina con oxigenoterapia por
cnula nasal para mantener la saturacin en valores cercanos al 92%

Agregar Ipratropio 0,5 mg c/6hs en nebulizaciones.

Metilprednisolona 125 mg EV c/6hs, o Prednisona 40 mg VO.
Antibiticos si existe evidencia de infeccin.
Gasometra arterial si no mejora la saturometra.
ECG en pacientes con riesgo de sndrome coronario agudo.

Rx trax en pacientes que no responden al tratamiento, sospecha infeccin, neumotrax, o

falla cardaca.
Revalorar permanentemente la necesidad de intubacin, no demorarla en paciente en el que
con imposibilidad de manejo de secreciones, deterioro del estado de conciencia,
frecuencia respiratoria > 40 por min, narcosis por CO2, acidosis respiratoria solitaria o
combinada con acidosis metablica, oximetra < 85%.

Manifestaciones de reagudizacin:
Progresin de la disnea, cambios en el esputo, aumento de la tos, la obstruccin de la va
area, deterioro de conciencia.
Desencadenantes:
Infeccin respiratoria, hiperreactividad por polucin atmosfrica, suspensin de
tratamiento, tabaquismo, otras infecciones no respiratorias, IAM, TEP, arritmias,
insuficiencia cardaca, medicacin sedante, otras enfermedades.

Neurolgico

Cefalea: Descartar causas de compromiso vital inminente

Valoracin inicial del paciente con Cefalea
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Sncope
Accidente cerebrovascular (ACV)
Estado de conciencia alterado
Convulsiones
Meningitis

CEFALEAS

DESCARTAR CAUSAS DE COMPROMISO VITAL INMINENTE

Pensar en HEAD.COM

H Hemorragia Subaracnoidea, u otros sangrados

E Hipertensin Endocraneana (masa ocupante, emergencia HTA, etc)

A Arteritis Temporal

D Desrdenes Oftlmicos (Glaucoma, Neuritis ptica)

.
C
Intoxicacin con (CO) Monxido de Carbono
O

M Meningitis, u otras infecciones

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON CEFALEA

Ubicacin en el tema

Representa el 2% de las consultas en el Departamento de Emergencias (DE).

Ms del 90% de la poblacin joven presenta cefalea en el curso de un ao, y
aproximadamente un 15% realiza consulta.

Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales

ABC, estn intactos?
Signos vitales?
Existe deterioro del sensorio, o signo neurolgico?
El compromiso en cualquiera de las preguntas previas sugiere alto riesgo.
Anamnesis
Adems de valorar el dolor con CALMA
C calidad tipo, cantidad intensidad
A aparicin inicio, tiempo duracin
L localizacin, irradiacin
M modificadores, factores que alivian o intensifican el dolor
A signos y sntomas asociados

Preguntas esenciales en la evaluacin de la cefalea:

Present en su vida un dolor similar a este? Es crnica, o nueva? Para valorar si

se trata de cefalea primaria (Migraa, tensional o en racimos)

Si es crnica, hay algn cambio respecto a episodios anteriores.

Tiene antecedente de trauma reciente?

Qu cosa se encontraba realizando en el inicio del dolor?

Algn otro miembro de la familia con idntica consulta. Sugiere intoxicacin con
CO.
Tuvo el dolor inicio sbito? Sugiere Hemorragia subaracnoidea.
Tiene antecedentes de otra enfermedad? Por ejemplo HIV, Cncer,
Anticoagulacin.
El dolor es de curso progresivo?
Examen fsico

Signos vitales. Tiene HTA, o fiebre?

Evaluacin habitual de un paciente en un DE

Evaluacin neurolgica Estado de conciencia, pupilas, Pares craneales,

propiocepcin, motilidad y sensibilidad, signos menngeos.

Fondo de ojo, presin intraocular.

Palpar la arteria temporal.

Examen de cara y cuello. Sinusitis, adenopatas, rigidez cervical.

Criterios de gravedad

Inicio sbito o durante el ejercicio

Alteraciones en el examen neurolgico

Edad mayor a 50 aos

Empeoramiento bajo observacin

Alteraciones en los signos vitales

Severidad en la primera o peor cefalea

Cefalea de inicio en pacientes con SIDA o antecedentes de neoplasia

Convulsiones
Causas
Cefaleas Primarias

Migraa

Cefalea tipo tensin

Cluster y hemicrnea crnica paroxstica

Miscelneas, no asociadas a lesin estructural

Cefaleas Secundarias

Cefalea asociada a traumatismo de crneo

Cefalea asociada a enfermedades vasculares

Cefalea asociada enfermedades intracraneanas no vasculares

Cefalea asociada a abuso o abstinencia de sustancias

Cefalea asociada a infeccin no enceflica

Cefalea asociada a enfermedades metablicas

Cefalea asociada a dolor facial.

Neuralgias

Cefaleas no clasificables

Causas de mayor prevalencia

Son las primarias, y dentro de ellas la tensional y la migraa.

Migraa: crnica, unilateral, pulstil, empeora con actividad fsica, puede acompaarse de
nuseas, vmitos, fotofobia, aura. Puede durar minutos u horas, es similar a episodios
previos.
Tensional: crnica, bilateral, gravitativo no pulstil, en general sin nuseas y vmitos,
puede presentar foto y audio fobia. Puede durar de minutos a das.
En racimos: unilateral, supraorbitario y/o temporal, dolor 10/10, y se asocia con
periodicidad en su presentacin, inyeccin conjuntival, lagrimeo, miosis, congestin nasal.
Usualmente dura menos de 3 horas.
Diagnstico en Emergencias
Adecuada solicitud de estudios complementarios
Posiblemente no requiera estudios complementarios cuando se trata de un cuadro conocido
y crnico.
En otros casos se debe considerar la Tomografa axial computada (TAC) de cerebro, la
puncin lumbar (PL), el hemograma, Eritrosedimentacin (ESD), el contenido de
Monxido de carbono (CO), la presin intraocular.
Obtener primero una TAC, antes de una PL, en casos donde se sospeche hipertensin
endocraneana.
Se sugiere considerar TAC en: Cefalea de inicio sbito definida como la primera o peor,
Cefalea subaguda con incremento de la frecuencia y severidad, Cefalea en pacientes con
cncer o HIV, Cefalea intensa que inicia despus de los 50 aos, Convulsiones,
Alteraciones focales en el examen fsico, cefalea de predominio occipital, edema de papila,
deterioro del nivel de conciencia o cambios de la conducta agudos.
ESD acelerada en casos de Arteritis temporal (con falsos negativos de hasta el 30%).
Cundo sospecharla?: Cefalea de inicio sbito, mayores de 50 aos, ESD acelerada,
claudicacin mandibular, Hiperestesia cutnea, sntomas atribuibles a polimialgia
reumtica.

Si el paciente est anticoagulado, solicitar el RIN, Quick, KPTT, y obtener TAC.

Contenido CO elevado en intoxicacin con CO. Cundo sospecharla?
Ms de una vctima, existencia de posible fuente de combustin incompleta, sntomas
gripales, cefalea, nuseas, vmitos, dificultad para pensar, inestabilidad emocional, mareos,
parestesias, letargo, somnolencia, palpitaciones, hipotensin, convulsiones.

Estabilizacin del cuadro y Tratamiento inicial

Manejo inicial

Traslado a habitacin oscura y tranquila

Observacin de ABC, signos vitales, y cambios respecto al examen

Considerar acceso venoso ante deshidratacin, vmitos o dolor intenso

Meningitis:
Frente a una alta sospecha de meningitis, iniciar inmediatamente antibiticos.
Cundo sospecharla?: Cefalea, fiebre, nuseas, vmitos, rigidez de nuca, meningismo
(Signos Brudzinski-Kernig), alteracin del sensorio, cuadro viral que precede a los
sntomas neurolgicos.
CEFALEAS PRIMARIAS
Migraa:

Antiemticos: metoclopramida ev puede aliviar el dolor

No usar opiodes de inicio

Sumatriptn

En pacientes sin respuesta a el tratamiento de inicio, status migraoso o cefalea

crnica diaria: esteroides

Otras alternativas: Clorpromazina, Ketorolac, Valproato

Tratamiento oral: analgsicos no esteroides (AINES), Ergotamina

Tensional:

Medidas iniciales idnticas migraa

AINES de uso habitual

Antidepresivos (amitriptilina), ansiolticos (diazepam) , miorrelajantes (pridinol)

En racimos:

Oxgeno 100% (7 L/min)

Metoclopramida

Sumatriptn, o Ergotamina

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA).

Constituye el 1 al 2% de las cefaleas que consultan en el DE.
25% mortalidad en las primeras 24 hs.
40 a 50% de mortalidad.
El signo cardinal en la presentacin es la cefalea de inicio sbito (85-100%).
Vmitos, prdida transitoria de la conciencia.
Rigidez de nuca, meningismo, nistagmus, ataxia, hemiparesia.
Papiledema, hemorragia subhialoidea.
El antecedente de cefalea centinela (50%).
85% de los casos provocadas por ruptura intracraneal de aneurisma sacular.
25 a 50% son incorrectamente diagnosticadas al inicio.
3 al 5% son incorrectamente diagnosticadas con TAC realizada.
Manejo inicial:

ABC, O2, EV, monitor, oximetra de pulso, signos vitales.

Manejo de la Va Area: Intubacin temprana ante deterioro grave del nivel de

conciencia o alteraciones en los reflejos de proteccin. (30% requieren intubacin)

Lograr estabilidad hemodinmica. Manejo de la TA, se sugiere mantener TAS <

160 mmHg, TAM < 110 mmHg.

TAC de cerebro sin contraste precoz, seguida de PL, si la TAC result negativa.

Manejo de episodios convulsivos. En agudo se sugiere profilaxis con

difenilhidantoina 15 a 20 mg/Kg EV (velocidad de infusin no mayor de 100 a 150
mg/min)

Interconsulta con Neurociruga

Nimodipina 60 mg va oral c/4 a 6hs para minimizar la posibilidad de

vasoespasmo, y control de TA, es sugerido para HSA HH 1 a 3.

Escala de Hunt y Hess (HH): diferentes grados de compromiso del paciente con HSA.
Grado I: Ausencia de sntomas, cefalea o rigidez de nuca leve
Grado II: Leve compromiso del sensorio, cefalea moderada, signos menngeos, paresia de
algn par craneano
Grado III: Obnubilacin, confusin, moderado dficit motor
Grado IV: Estupor, hemiparesia, trastornos neurovegetativos
Grado V: Coma, rigidez de descerebracin

SNCOPE
Ubicacin en el tema
Interrupcin sbita y episdica de la conciencia, con debilidad muscular generalizada e
incapacidad para mantenerse sentado o de pie.
Aproximadamente el 2% de las consultas en los DE se deben a este sntoma. Es ms
frecuente en la edad adulta y se presenta con igual frecuencia en ambos sexos. Dentro de la
poblacin entre los 20 y los 65 aos de edad, el 6% alguna vez present un episodio de
sncope; y este porcentaje se duplica en la poblacin de mayores de 65 aos.
Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales

ABC
Signos vitales
Estado de conciencia
Presencia de lesin por cada

Causas

Disautonoma o desregulacin neurovegetativa, que puede ser por reflejo vagal, es

la causa ms frecuente, por vrtigo posicional, o la hipersensibilidad del seno
carotdeo.
Origen cardaco: arritmias, IAM, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica,
tromboembolismo pulmonar, hipertensin pulmonar.
Origen neurolgico: HSA, accidente cerebrovascular, convulsiones, hipertensin
endocraneana.
Otras: inducido por drogas, hipoglucemia, hipovolemia (deshidratacin, hemorragia
digestiva, aneurisma de aorta abdominal), hiperventilacin psicgena.

Objetivo en el DE
Descartar causas de alto riesgo, cardacas o neurolgicas.
Sntomas acompaantes
Antes de perder la conciencia, se experimenta una sensacin de profunda debilidad que se
acompaa de importante sudoracin fra, nuseas, la boca se llena de saliva, visin borrosa,
mareos, desasosiego, confusin, palidez de la piel, taquicardia, dilatacin de las pupilas y

sensacin de cada inminente. El malestar hace que respire profundamente y que se dirija al
exterior a buscar aire fresco, y tambin se intenta recostar para evitar una cada.

Interrogatorio dirigido

Cuanto tiempo perdi el conocimiento.

Qu estaba haciendo cuando present el cuadro.
Present convulsiones.
Se recuper rpida o paulatinamente (esta ltima en episodio postictal).
En que posicin fue encontrado.
ltimo perodo menstrual.
Medicacin que recibe.
Antecedentes mdicos y quirrgicos.
Autointoxicaciones (drogas, alcohol).

Examen fsico focalizado

Pulso, regular o irregular.

TA, de pi y acostado.
Soplo carotideo.
Soplo artico.
Signos de falla de bomba.
Masa pulstil abdominal (Aneurisma de Aorta Abdominal AAA).
Abdomen con reaccin peritoneal (embarazo ectpico EE).
Sangre en materia fecal (AAA, hemorragia digestiva HD).
Dficit neurolgico (HSA, Accidente Cerebrovascular ACV).

Descartar causas de riesgo vital inminente (Posibles catstrofes)

IAM, arritmias, HSA, ACV, ruptura AAA, Aneurisma Disecante, EE.

Causas de mayor prevalencia

Reflejo vagal, situaciones de hipovolemia.

Manejo inicial
ABC, O2, EV, monitor, glucemia
ECG, glucemia y hematocrito: Corregir rpidamente hipoglucemia, hipovolemia,
identificar y tratar isquemia coronaria y arritmias.

Otros estudios: hemograma, recuento de glbulos blancos, test de embarazo, enzimas

cardacas, radiografa de trax, TAC cerebro.

Criterios de gravedad
Alteracin de signos vitales, y presencia de determinados sntomas:
Cefalea puede corresponder a HSA.
Dolor de pecho puede corresponder a IAM, TEP, Diseccin de Aorta.
Disnea puede corresponder a IAM, TEP, Estenosis Artica, Miocardiopata Hipertrfica.
Dolor abdominal puede corresponder a AAA, EE, HD.
Observaciones en Sncope evaluadas en Emergencias
Drogas que pueden inducir sncope:
Antiarrtmicos, bloqueantes clcicos, digoxina, diurticos, antidepresivos, nitratos,
anticonvulsivantes, benzodiacepinas, difenilhidantoina, bloqueantes H2.
Diferencias entre episodio convulsivo y sncope:
Convulsin: tarda en recuperarse, prdida de conciencia ms prolongada, puede referir
antecedentes similares, movimientos tnico- clnicos.
Sncope: se recupera rpidamente, transitoria prdida de conocimiento 15 a 20 segundos,
con prdromos.
Diferencia entre sncope e hipoglucemia:
La hipoglucemia requiere glucosa para que revierta, el sncope revierte espontneamente.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

(Modificado y adaptado del ACLS de la American Heart Association)
Actitud: realizar en < 10 min

ABC
O2 cuando hay evidencias de hipoxemia, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido (si es posible, si no obtener datos de terceros).
Examen Fsico focalizado.
ECG, Laboratorio Hemograma, ionograma, coagulacin, glucemia.
Corregir glucemia, y tratar si presenta temperatura elevada.
Inicialmente No trate la hipertensin arterial, slo a aquellos en los que est indicado.

Valoracin neurolgica:

-Historia y examen neurolgico.

-Escala de Glasgow Escala de stroke del NIH (adecuado para fibrinolticos > 4 <
22).
-TAC de cerebro sin contraste inmediata.
-Rx cervical lateral, si sufri trauma o se encuentra comatoso.
TAC con signos de hemorragia (15%):
Consulta con neurocirujano.
Revertir anticoagulacin, o desrdenes en la sangre.
Monitoreo del estado neurolgico.
Tratar la hipertensin.
TAC sin signos de hemorragia (85%):
Revalorar TAC y exclusiones para fibrinolticos.
Repetir el examen neurolgico, por cambios y mejoras.
Determinar claramente que el comienzo de los sntomas fue en < 3hs.
Revalorar riesgos y beneficios con el paciente y la familia, obtener el
consentimiento.
Comenzar fibrinolticos antes de los 60 min del arribo.
r-tPA 0,9 mg/Kg (mximo 90 mg), 10% en bolo y el resto en 60 min.
Monitoreo del estado neurolgico.
TAC cerebro urgente si hay signos de deterioro.
Monitoreo de signos vitales, y admisin en terapia intensiva.

No anticoagulantes ni antiplaquetarios durante las primeras 24hs.

Acciones inaceptables en el mbito prehospitalario

Fracaso en el diagnstico del evento isqumico

Fracaso en determinar hora de inicio

Demora en el ABCD y va EV

Derivar a centro inadecuado

Resucitacin durante traslado

Bajar la TA en terreno

No notificar al centro de derivacin

Acciones inaceptables en el Departamento de Emergencias

Evaluacin clnica incorrecta

Demora en la TAC

No tratar adecuadamente las complicaciones

Administrar drogas inaceptables

Indicar fibrinolticos en stroke hemorrgico

Indicarlos cuando hay contraindicaciones, o no hay certeza en el horario de

inicio

Cuando requiere tratamiento de la TA

Emergencia hipertensiva con falla de rgano blanco
Confirmacin de ACV hemorrgico
Control de TA en el paciente seleccionado para fibrinolticos, se debe lograr TAS < 185
mmHg, y/o TAD < 110 mmHg.

En el paciente no candidato a fibrinolticos: tratar si TAS > 220 mmHg, y/o TAD > 120
mmHg sostenido en tres mediciones.

Tratamiento:
Labetalol: 10 mg EV en 1-2 min, se puede repetir a los 10 min (mximo 150 mg) - Si no
hay respuesta adecuada: Nitroprusiato: 0,5 10 gammas/Kg/min, Si TAD inicial es >
140 mmHg iniciar con Nitroprusiato.
El objetivo del tratamiento de la hipertensin arterial, en los casos donde est indicado, es
disminuir un 20% los valores iniciales encontrados.
Contraindicaciones para fibrinolticos en ACV

TAC cerebral con hemorragia

Hemorragia subaracnoidea HSA (confirmada o no)

Ciruga del Sistema nervioso central (SNC)

TEC Traumatismo encfalo-craneano

ACV isqumico (previo)

Hipertensin endocraneana

HTA no controlada

Hemorragia activa

Convulsiones

Ciruga mayor, o trauma grave en las 2 semanas previas

Malformacin arteriovenosa, o Aneurisma cerebral

Neoplasia del SNC

Coagulacin alterada

Puncin Lumbar la ltima semana o puncin arterial en sitio no compresible.

ESTADO DE CONCIENCIA ALTERADO.

Actitud:
ABC
O2, EV, monitor cardaco, oximetra de pulso
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos frecuentemente.
Alteracin de conciencia presente:
Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad de columna cervical cuando Glasgow <
9, o hay imposibilidad de proteger la va area, o hay signos de hipertensin
endocraneana.
Considerar DONT: Dextrosa, oxgeno, considerar naloxona 2 mg EV, y tiamina 100
mg EV (sta ltima antes del glucosado hipertnico)
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es bajo aportar un glucosado
hipertnico (50 ml de dextrosa al 50%)
Interrogatorio dirigido, a terceros, valorar el estado de conciencia previo, medicaciones,
trauma, autointoxicaciones, infeccin, cardiopata (descartar sndrome coronario agudo en
el anciano), diabetes, insuficiencia renal.
Examen fsico focalizado: valorar presencia de signos de foco neurolgico, sensibilidad,
motilidad, fondo de ojo, lesiones traumticas, tacto rectal para descartar sangrado.
Ante la sospecha de sepsis solicitar cultivos y comenzar tratamiento antibitico precoz.
Estudios Complementarios: ECG, Rx trax, TAC cerebro, Laboratorio hemograma, urea,
creatinina, glucemia, cultivos, ionograma, magnesio, calcio, gases arteriales, screening de
txicos y drogas ilcitas, alcoholemia, amoniemia, perfil tiroideo, considerar puncin
lumbar.

Flumazenil 0,5 mg EV puede mejorar transitoriamente el paciente intoxicado con

benzodiacepinas (precaucin en adictos a las mismas y en paciente epilpticos puede
desencadenar convulsiones).
Correccin rpida de causas hipxicas, metablicas y traumticas.
Paciente combativo considerar haloperidol 1 a 5 mg EV o IM, y lorazepam 0,5 a 2 mg
EV/IM/o VO.

Causas: "AEIOU TIPS"

A - Alcohol/drogas
E - Endcrinas
I - Insulina
O - Opiceos
U Uremia
T - Txicos/trauma/tumor cerebral
I - Infecciones
P - Psiquitrica/porfiria
S - Shock, stroke, HSA, convulsiones
ESCALA DE GLASGOW

OCULAR
Espontnea
Orden Verbal
Estmulo Doloroso
Ninguna
VERBAL
Orientado
Confuso
Palabras Inapropiadas
Palabras
Incomprensibles
Sin respuesta
MOTORA
Obedece rdenes
Localiza el dolor

4
3
2
1

5
4
3
2
1

6
5

Retirada al dolor
4
Flexin al dolor
3
Extensin al dolor
2
Sin respuesta
1
15 a 13 leve, 12 a 9 moderado, < 9 severo compromiso central.

ESTADO DE CONCIENCIA ALTERADO

Valoracin de los ojos en el paciente con compromiso del estado de conciencia
Respuesta Pupilar:

Reflejo fotomotor, contraccin pupilar por la luz; y reflejo consensual contraccin

pupilar de la pupila no estimulada por la luz, ambos reflejos son fisiolgicos.
Funcin pupilar normal implica mesencfalo sano.
Reflejos pupilares conservados, con otros signos de afectacin del tronco enceflico
implican compromiso de conciencia de origen txico metablico.
Herniacin de hipocampo con compromiso del III par, lleva a anisocoria que en
general se da por lesiones supratentoriales ocupantes.
Pupilas no reactivas, o intermedias fijas implican compromiso del mesencfalo.
Pupilas pequeas y puntiformes implican compromiso de protuberancia,
encefalopata metablica, intoxicacin con opiceos.
Pupilas dilatadas arreactivas implican anoxia severa, mal pronstico.

Respuestas Oculoceflicas:

El reflejo oculoceflico se efecta girando la cabeza con rapidez hacia un lateral y

se observan los ojos del paciente, cuando las vas nerviosas de protuberancia y
mesencfalo funcionan normalmente, los ojos se mueven de forma conjugada en
direccin opuesta.
La perdida de la respuesta oculoceflica implica disfuncin del tronco enceflico.
Respuestas asimtricas, se ven con mayor frecuencia en lesiones anatmicas, que en
metablicas.
La ausencia de movimiento ocular indica lesin protuberancial, u oftalmopleja
toxica.
La alteracin unilateral de la mirada conjugada, suele indicar lesin protuberancial
del lado del impedimento.
Las lesiones hemisfricas agudas pueden provocar en las primeras 24h parlisis
conjugada de la mirada.

La mirada desconjugada (un ojo se mueve peor que el otro), en general indica
compromiso del III o IV par.

Respuesta Oculovestibular:

Es ms potente que la maniobra oculoceflica para producir movimientos oculares

conjugados.
Se realiza cuando no se pueden obtener movimientos oculares conjugados con la
maniobra oculoceflica, o cuando existe trauma de crneo o especialmente de
columna cervical, que por supuesto, no se debe rotar.
Se irriga la membrana timpnica con agua helada. En un paciente comatoso con
tronco cerebral ileso desde la protuberancia al mesencfalo los ojos se desvan
conjugadamente al lado estimulado.
CONVULSIONES.

Actitud:

ABC
O2, EV, monitor cardaco, oximetra de pulso.
Estar preparados para intubacin endotraqueal en cualquier momento.
Signos vitales, monitoreo de los mismos.
Proteger al paciente de lesiones, especial proteccin de columna cervical.
Valorar que la boca est libre de secreciones o cuerpos extraos.
Considerar cnula nasal, o definir sedacin e intubacin si no hay posibilidad de
proteger la va area.
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es bajo aportar un glucosado
hipertnico (50 ml de dextrosa al 50%).
Tiamina 100 mg EV y Magnesio 2 g EV en el paciente alcohlico.
Antibiticos ceftriaxone 2 g EV en sospecha de meningitis.
Evaluar carbn activado en sospecha de intoxicacin.
Normalizar temperatura si presenta fiebre, ibuprofeno 5 a 10 mg/Kg VO.
Corregir los disbalances electrolticos.
Valorar posible trauma de crneo, o cervical, ante la sospecha inmovilizar y solicitar
imgenes adecuadas.

Drogas para actividad convulsiva:

Lorazepam 0,1 mg/Kg EV por dosis, mximo 10 mg, o Diazepam 0,2 mg/Kg EV por
dosis, mximo 20 mg.
Difenilhidantoina carga de 15 a 20 mg/Kg en Solucin fisiolgica, infundir de 40 a 50
mg/min, luego el mantenimiento ser 300 mg/da.

De continuar la actividad convulsiva considerar midazolam EV bolo 200 gammas/Kg

seguido de 1 a 10 gammas/Kg/min, o fenobarbital 20 mg/Kg infundir a 50 mg/min.
En status epilptico 30 min de prdida de conciencia con actividad convulsiva continua o
intermitente considerar anestesia general con bloqueo neuromuscular.
Buscar la posible causa tratable del cuadro convulsivo, interrogatorio dirigido y examen
fsico focalizado hacia: trauma, signos de foco neurolgico, cambios en el nivel de
conciencia, signos de infeccin respiratoria, hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia,
intoxicacin, alcoholismo, ACV, arritmias, eclampsia, neoplasia, IAM.
Cuando tiene antecedentes de epilepsia, buscar patologa desencadenante, valorar el nivel
de medicacin en sangre, rechequear que no haya sufrido trauma, usualmente se regula el
tratamiento y continan control ambulatorio indicar al paciente que no debe conducir En caso de 1 convulsin chequear glucemia, ionograma, calcio, magnesio, urea, creatinina,
hemograma, hepatograma, gases arteriales, test de embarazo, TAC cerebral, screening de
txicos y drogas ilcitas, alcoholemia, y considerar ECG, cultivos, EEG, puncin lumbar,
estos pacientes se internan para control y continuar estudios.
Posibles omisiones en el Departamento de Emergencias.

No proteger la va area

No proteger la columna cervical

No chequear inmediatamente la glucemia

Infundir difenilhidantoina en dextrosado (precipita)

No indicar la imposibilidad de conducir

MENINGITIS.
Actitud: (Paciente con meningitis bacteriana aguda corresponde que reciba antibiticos
dentro de los 30 min de su ingreso).
Sospecha en fiebre, cefalea, rigidez de nuca.

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Aislamiento del paciente y medidas de bioseguridad para el equipo de emergencias,
si se sospecha meningitis.
Iniciar infusin de solucin fisiolgica.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:
Valorar contactos con infectados.
Rigidez de nuca.
Kernig: I) al levantar el tronco del paciente la rodilla se flexiona, II) al levantar la
pierna a 45 se flexiona la rodilla.
Brudzinski: I) al flexionar la cabeza se flexiona la rodilla, II) al flexionar la pierna
hacia el muslo la otra pierna se flexiona.
Evaluacin neurolgica completa.
Fondo de ojo puede presentar edema de papila.
Valorar funcin de pares craneales.
Examinar piel, petequias o prpuras se asocian a neiseria meningitidis
Fiebre, deterioro de conciencia, taquicardia, taquipnea, e hipotensin se asocian a
meningitis aguda bacteriana fulminante.

Considerar posibles diagnsticos diferenciales: HSA, encefalitis, absceso cerebral, absceso epidural,
endocarditis infecciosa, meningitis carcinomatosa, tumor cerebral. Laboratorio: hemograma, urea,
creatinina, glucemia, coagulograma, hemocultivos, considerar ECG, Rx trax.
Preparar para puncin lumbar, descartar primero signos de hipertensin endocraneana, TAC
cerebral previa, cuando hay signos de dficit focal, edema de papila, o alteracin de conciencia
(evaluar masa ocupante).

Si existe la sospecha de meningitis bacteriana con compromiso general del paciente, dado la
naturaleza fulminante de la enfermedad se sugiere iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico
endovenoso, tiempo puerta droga < 30 min (no importa si la puncin lumbar se demora). Valorar la
TAC cerebral y las caractersticas del lquido cefalorraqudeo (LCR), para dirigir las prximas
conductas.

Profilaxis familiar y del equipo de salud en los casos indicados:

Neisseria meningitidis Rifampicina 600 mg / 12 hs por 48 hs

Haemophilus influenzae Rifampicina 600 mg / 24 hs por cuatro das
Streptococcus pneumoniae no requiere profilaxis antibitica
Abdominal

Dolor Abdominal: Descartar causas de compromiso vital inminente

Valoracin inicial del paciente con Dolor Abdominal
Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
Hemorragia digestiva alta (HDA)
Hemorragia digestiva baja (HDB)
Clico renal

DOLOR ABDOMINAL (DA).

DESCARTAR CAUSAS DE COMPROMISO VITAL INMINENTE

Pensar en ABDOMINALES

A Ruptura Aneurisma de Aorta Abdominal

B Ruptura de Bazo
D de la Derecha: Colecistitis, colangitis
O

Obstruccin Intestinal

Isquemia Mesentrica

IAM, Insuficiencia cardaca congestiva

N No quirrgico: Pancreatitis, causas extra-abdominales

A Apendicitis
L La lcera sangrante o perforada
E Embarazo Ectpico
S Substancias Txicas

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL.

Ubicacin en el tema
6 a 10% de las consultas en los DE. La percepcin del dolor puede expresarse en zonas
remotas a su origen. El examen habitualmente se modifica con el tiempo de evolucin.
Sntomas banales pueden ser originados por patologas severas, y por otro lado, patologas
benignas pueden desencadenar sntomas severos.
Aproximadamente 30% queda sin diagnstico.
Obligacin en Medicina de Emergencias: Categorizar el riesgo
Interrogatorio en dolor abdominal
Adems de valorar el dolor con CALMA
C calidad tipo, cantidad intensidad
A aparicin inicio, tiempo duracin
L localizacin, irradiacin
M modificadores, factores que alivian o intensifican el dolor
A signos y sntomas asociados

Preguntas especficas para valorar el Dolor Abdominal: (Modificado de Rosen P. et al.

Rosens Emergency Mosby Inc., 2002.)
Edad? Riesgo creciente en pacientes de edad avanzada, especialmente ancianos.
Est relacionado con episodio traumtico? Descartar sangrados y lesiones viscerales.
Qu comi, y cundo? En muchas oportunidades el dolor se relaciona con una
trasgresin alimentaria, o con alimentos en mal estado.
Qu apareci primero: dolor o vmito? El dolor primero es generalmente peor, y es
ms probable que sea causado por enfermedad quirrgica.
Cunto tiempo lleva de dolor? El dolor de menos de 48 horas en general es peor.
Ha tenido alguna ciruga abdominal? Considere obstruccin en los pacientes que
refieren ciruga abdominal anterior.
Es el dolor constante o intermitente? El dolor constante la mayora de las veces es
peor.
Ha tenido algn episodio previo similar? La ausencia de episodios anteriores es peor.
Tiene una historia de cncer, de diverticulosis, de pancreatitis, de insuficiencia renal,
de clculos biliares, o de enfermedad inflamatoria del intestino? Todos son sugestivos de
una enfermedad ms seria.
Usted tiene HIV? Consideremos la infeccin oculta o la pancreatitis drogarelacionada.
Cunto alcohol bebe por da? Considere pancreatitis, hepatitis, o cirrosis.
Hay sntomas o signos urinarios? Disuria, polaquiuria, hematuria, dolor en flanco o
dorso, sugestivos de clico renoureteral.
Est usted embarazada? Prueba para el embarazo en toda mujer de edad frtil,
considere el embarazo ectpico.
Est relacionado con el ritmo menstrual, trastornos del flujo vaginal, sangrado
vaginal? Orientan a problemas de origen ginecolgico.
Usted est tomando antibiticos o corticoides? stos pueden enmascarar la infeccin.
El dolor comenz centralmente y emigr al cuadrante inferior derecho? Alto
especificidad para apendicitis.
Tiene una historia de enfermedad cardiovascular, de hipertensin, o de
fibrilacin auricular? Considere isquemia mesentrica y Aneurisma de aorta
abdominal.

Examen fsico focalizado:

Monitoreo meticuloso de los signos vitales.

Inspeccin, distensin, signos cutneos de compromiso interno, coloracin de la piel,
palidez en hemorragia, ictericia en compromiso heptico, piel marmrea o prpura en
flanco puede ser signo de hemorragia retroperitoneal (con mayor frecuencia ruptura de
aneurisma de aorta abdominal o pancreatitis hemorrgica); palpacin, tensin de la pared,
considerar localizacin, irradiacin, hepato y esplenomegalias, masas o tumoraciones,
masa pulstil, globo vesical, reaccin peritoneal, puopercusin renal, puntos ureterales,
puntos dolorosos de vescula y apndice; percusin, gases, lquido, ascitis, reproduccin
del dolor; auscultacin del abdomen, ruidos hidroareos; tacto rectal valorar tono del
esfnter, presencia de sangrado; semiologa de trax, neumona basal, insuficiencia
cardaca, descartar evento coronario; signos de compromiso general, alteracin de
conciencia.

Causas ms frecuentes segn la edad

En los pacientes < 50 aos un 40% de los DA son inespecficos, y aproximadamente un
30% se deben a apendicitis; la colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal, enfermedad
diverticular, cncer, hernias y problemas vasculares se presentan en bajo porcentaje.
En los pacientes > de 50 aos los DA inespecficos y los cuadros apendiculares son
alrededor del 15% c/u, y aumentan los porcentajes de la colecistitis, pancreatitis,
obstruccin intestinal, enfermedad diverticular, cncer, hernias y problemas vasculares.

No olvidar causas extra-abdominales

PARED ABDOMINAL

Espasmo muscular, hematoma muscular, herpes zoster

TORCICAS

IAM, angina inestable, neumona, TEP

SISTEMICAS

Cetoacidosis diabtica y alcohlica, uremia, Porfiria, LES,

vasculitis

TXICAS

Metanol, metales pesados, picadura de escorpin y araa,

intoxicacin alimentaria

INFECCIOSAS

Faringitis, mononucleosis infecciosa

Posibles etiologas segn su localizacin

Grupos especiales de riesgo (en adultos)

1)

Edad mayor de 65 aos:

presentacin atpica de enfermedades graves

40 % requieren ciruga

mortalidad 6 a 8 veces mayor que adultos jvenes

Es muy prevalente la patologa vascular:

Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
Isquemia mesentrica
Infarto agudo de miocardio
2)

Mujer joven:

Ruptura de folculo ovario

Embarazo ectpico

Enfermedad plvica inflamatoria

Torsin de quiste ovrico

Dolor menstrual
3)

Paciente HIV:

Enterocolitis

Perforacin Intestinal (Citomegalovirus CMV)

Obstruccin por Linfoma

Enfermedad biliar por CMV

Patologas subdiagnosticadas.

IAM
Apendicitis
Embarazo ectpico
Ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal

Manejo y categorizacin de riesgo iniciales

Valoro ABC, inicio O2, EV, Monitor, Oxmetro de pulso.
Es quirrgico?, Hubo trauma?
La edad y el sexo a simple vista ayudan en la primera categorizacin de riesgo. Crtico o no
crtico estn definidos por el compromiso de alguno de los signos vitales que rpidamente
pueden ser valorados en emergencias: TAS (mmHg) > de 170 < de 90, FC (por min) >
100 < 60, FR (por min)> 24 < 10, Temperatura Axilar (C) > 38 < 35,2; Trastornos
del nivel de conciencia, son todos signos que indican alto riesgo.
Observaciones en dolor abdominal.
Dolor abdominal en el anciano: es ms probable que se deba a una patologa severa.
En dolor abdominal en mujer en edad frtil, hay indicacin de descartar embarazo
ectpico.
En dolor abdominal con signos peritoneales, obtener la consulta de un cirujano. De igual
forma, frente a la sospecha de dolor de origen ginecolgico, que la paciente sea evaluada
por este especialista.
El diagnstico de dolor abdominal inespecfico se obtiene por exclusin, alcanza hasta el
40% de las consultas por dolor abdominal en menores de 50 aos, la mayora es de curso
benigno, se debe tener especial cuidado con los gerontes, se aconseja brindar instrucciones
al alta, y/o recitar el paciente.
La causa ms frecuente de abdomen agudo en la embarazada sigue siendo la apendicitis
aguda.

Todo paciente mayor con sospecha de clico renal, dolor en flanco, o dorso lumbar, debe
completar los estudios para descartar ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal. Es
posible la confusin entre ambos.
En todo paciente con dolor en el cuadrante inferior derecho se debe considerar la
apendicitis. Es posible la confusin con la gastroenteritis.
En pacientes con dolor abdominal y trauma se deben completar los estudios hasta descartar:
sangrado, laceracin heptica o esplnica.
Obstruccin intestinal: en intestino delgado comnmente por adherencias, hernias
incarceradas o clculos migrados; en intestino grueso frecuentemente por cncer, vlvulos,
o diverticulitis.
Recordar que muchas patologas extra-abdominales se pueden presentar con dolor
abdominal.
Dolor abdominal, donde el diagnstico es difcil, y no queda claro el riesgo, debe ser
admitido en la Unidad de Observacin hasta completar los estudios.
La mayora de los pacientes que se presentan con dolor pelviano e hipotensin tienen una
patologa quirrgica. Se debe iniciar resucitacin con lquidos y sangre, e inmediata
consulta quirrgica.
El dolor clico abdominal intenso difuso orienta a la oclusin intestinal. El dolor
desproporcionado a la palpacin es frecuente en la isquemia intestinal, donde en etapas
tempranas presenta abdomen blando. El dolor penetrante desde epigastrio a dorso es
frecuente en la pancreatitis.
La administracin de analgesia con derivados opioides en el paciente con dolor abdominal
es segura, no enmascara otros posibles hallazgos, no incrementa la morbimortalidad, y en la
mayora de los casos clarifica el diagnstico. Es un acto mdico y humano bsico.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA).

Actitud:

ABC
O2
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales, monitoreo de los mismos.
Resucitar el paciente inestable (lquidos y sangre).
Inmediata consulta a ciruga vascular, y banco de sangre.
Notificar a quirfano para preparar una sala.
ECG, Rx, LAB, ECO, TAC.

Factores de riesgo:
Sexo masculino, antecedente familiar, enfermedad del tejido conectivo, HTA, tabaquismo,
adultos mayores.
Presentacin:
Los signos vitales son normales en el 70% de los casos en el momento de la consulta. La
triada tpica se presenta en < 25 %: hipotensin, dolor en flanco y dorso, y masa abdominal
palpable.
Dolor abdominal, en flanco, o en dorso, vmitos, sncope, hematemesis, masa pulstil, a
veces aumento de la tensin de la pared abdominal, hipotensin, a veces prdida de pulsos.
Pacientes de edad, presentan hipotensin y sncope, se confunde en presentaciones con
dolor dorso lumbar, se requiere rpida ecografa para su valoracin, consulta precoz con
cirujano vascular, se trata de paciente de muy alto riesgo.
Diagnstico:
La Rx abdominal puede valorar calcio en la pared artica, la angiografa puede perder el
diagnstico cuando el aneurisma posee trombos intracavitarios, la ecografa (ECO)
abdominal los detecta fcilmente, pero se le dificulta identificar fisuras con prdidas, la
TAC identifica el 100%, y el 95% de sus rupturas, pero se dificulta el diagnstico de

fstulas aortoentricas, para aneurismas infectados en general se utiliza resonancia

magntica nuclear (RMN).
El dimetro de la aorta, para
considerar aneurisma, depende de la
superficie corporal. Recordar que > 6
cm -> quirrgico.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA (HDA)
Actitud:

ABC
O2
EV 2 vas gruesas
Monitor cardaco, Oxmetro
de pulso
Signos Vitales (SV)

Solucin fisiolgica 2 L.
Considerar transfusin.
ECG, Rx trax, Laboratorio grupo y factor, Coagulograma, hemograma, urea,
creatinina, glucemia, ionograma, plaquetas -.
Corregir coagulopatas.
Omeprazol 120 mg/da, luego disminuir.
Valorar plaquetas si su nivel es < 50.000/ml.

Medicacin en vrices esofgicas: octreotide EV 50 gammas en bolo seguidas de 50

gammas/h, o somatostatina EV 250 gammas en bolo seguidas de 250 gammas/h, en
segunda eleccin vasopresina EV iniciar 0,4 U/min, incrementar hasta 1 U/min, sta
puede producir HTA, isquemia miocrdica, mesentrica o cutnea, que es factible
contrarrestar con nitroglicerina 40 a 400 gammas/min.
Causas:
lcera duodenal 36%, lcera gstrica 24%, gastritis 6%, vrices esofgicas 6%, esofagitis
4%, Mallory Weiss 4%, gastroduodenitis 3%, otras, o sangrado desconocido 17%.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

(HDB)
Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco,
Oxmetro de pulso
Considerar que se trate de
hemorragia digestiva alta (HDA)
Signos Vitales (SV)
EV 2 vas gruesas, Solucin fisiolgica 2 L, en paciente inestable.

Considerar transfusin.
ECG, Rx trax, Laboratorio grupo y factor, Coagulograma, hemograma, urea, creatinina,
glucemia, ionograma, plaquetas Corregir coagulopatas.
Valorar plaquetas si su nivel es < 50.000/ml.
La causa ms comn de sangrado masivo bajo es que se deba a una HDA, por ello es
conveniente colocar SNG a todos, otras causas diverticulosis 35%, angiodisplasi a 30%,
plipos cancergenos 10%, enfermedad rectal 7%, distintas 3%, sin diagnstico 15%.
80 a 90% de las HDB frenan espontneamente sin tratamiento.

CLICO RENAL
Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Signos Vitales

Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:

Considerar que puede presentarse, en adultos, a cualquier edad; es tres veces ms
frecuente en el sexo masculino, y en 1/3 de los pacientes el dolor recurre dentro del ao.
A veces est asociado a historia familiar de clicos renales.
Valorar las caractersticas del dolor: episodio agudo y severo de intenso dolor clico en
flanco irradiado a ingle o genitales, usualmente acompaado de nuseas y vmitos, el
dolor ocasiona imposibilidad de encontrar una posicin confortable. Un hallazgo que
colabora en el diagnstico es la hematuria. En ocasiones puede asociarse a fiebre
sugiriendo infeccin agregada.
Diagnstico: descartar diagnsticos diferenciales de potencial riesgo en dolor abdominal,
paciente > 50 aos con sospecha de clico renal, dolor en flanco, o dorso lumbar,
solicitar ecografa debe descartar ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal.
ECG, Laboratorio: anlisis de orina, hemograma, monograma, urea, creatinina, glucemia,
test de embarazo (descartar embarazo ectpico).
Pielografa, o TAC helicoidal sin contraste son los exmenes indicados para evaluar los
clculos, en ocasiones se solicita ecografa renal; fundamentalmente las imgenes evalan
el tamao de las piedras y el grado de hidronefrosis.
Clculos o piedras (75% son de sales de Calcio) con un tamao < 4 mm, el 90% atraviesa el
rbol urinario sin inconvenientes, las > 6 mm slo el 10% puede hacerlo.
El tratamiento bsico en emergencias es la analgesia.

AINEs u opioides, tambin se pueden combinar.

Ketrolac, Diclofenac, Dextropropoxifeno, Meperidina, Morfina u otros, dosis
tituladas de acuerdo a la severidad del cuadro.
Plan de hidratacin amplio en casos de deshidratacin.

Metoclopramida u ondansetron, pueden usarse como antiemticos.

Pacientes con signos de infeccin, dolor refractario, persistencia de nuseas y
vmitos, rin nico, clculos grandes intrarrenales, y riesgo por comorbilidades,
requieren internacin.

Medio Interno

Cetoacidosis diabtica
Equilibrio cido-base
Acidosis metablica
Etiologa de los desrdenes
Kalemia
Hiponatremia
Hipernatremia

CETOACIDOSIS DIABTICA
Actitud:

ABC
O2, en estado de conciencia alterado o shock.
EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido, usual dosis de insulina, cambios, ltima comida, sntomas
de infeccin.
Examen fsico focalizado, buscar signos de infeccin, estado de conciencia, valorar
deshidratacin.
Tira reactiva para glucosa en suero.
Tira reactiva para glucosa y cuerpos cetnicos en orina.

Laboratorio glucemia, urea, creatinina, ionograma, hemograma, bicarbonato, gases en

sangre, orina completa, considerar cuerpos cetnicos en suero, calcio, magnesio, fsforo,
osmolaridad srica.
Iniciar solucin fisiolgica 1 L, y continuar con 1 L/h si la funcin cardaca y renal son
adecuadas, hasta recuperar el dficit de volumen, la TA normal, y un adecuado ritmo
diurtico, luego continuar con la misma solucin diluida al 50% a 250 500 ml/h. Cuando
los valores de glucemia retornaron a 250 mg % se puede agregar dextrosa al 5% mientras se
continua con el goteo de insulina, hasta que se clarifique la cetonemia.
Insulina 10 U EV en bolo, e infusin de 5 a 10 U/h.
K+ Potasio inicialmente, valorar que presente funcin renal indemne, si K+ < 3,5 meq/L
aportar 20 meq/h, si est en valores normales aportar 10 a 40 meq/ por litro de lquido EV
aportado
Considerar fosfato de potasio, y magnesio si los niveles son bajos.
Bicarbonato de Na+: slo en casos de pH < 7, o para el tratamiento de Hiperkalemia.
Antibiticos slo si existe clara evidencia de infeccin.

Control de glucosa c/ 30 a 60 min y electrolitos c/ 1 a 2 hs, en la primera hora la glucemia

debera disminuir por lo menos 50 mg %, y continuar de esa forma, muy buena respuesta
sera una disminucin de 100 mg % por hora; con disminuciones ms importantes se corre
el riesgo potencial de edema cerebral.
Una vez que se logr glucemia < 300 mg %, bicarbonato > 15 meq/L, Anin Gap
normalizado, se comenz con la ingesta va oral, se puede pasar a insulina subcutnea.

Desencadenantes:
Reciente cambio de dosis o tipo de insulina, infeccin, discontinuar dieta o medicacin,
trauma
Descartar adems evento coronario (IAM), u otra patologa mayor como factores
precipitantes
Sntomas:
Puede presentarse como un cuadro inespecfico con astenia, anorexia y adinamia.
Tambin puede manifestar polidipsia, poliuria, astenia, nuseas, vmitos, dolor
abdominal, cefalea, alteracin del nivel de conciencia, deshidratacin, fiebre, disnea,
taquipnea, taquicardia, hipotensin, convulsiones.
Se confunde frecuentemente con una gastroenteritis, y es una patologa subdiagnosticada
Diagnstico de laboratorio:
Glucemia > 300 mg %
Bicarbonato < 15 meq/L (en ausencia de Insuficiencia renal crnica).
pH arterial < 7,30 en las primeras 24hs.
Las complicaciones ms serias del tratamiento:

Sobrehidratacin

Hipoglucemia

Edema cerebral

Hipokalemia

Coma hiperosmolar
En general desencadenado por falla renal, neumona, sepsis, HDA, IAM, TEP, ACV,
quemadura, golpe de calor, dilisis, pancreatitis, ciruga reciente, algunos medicamentos.
Ms del 50% de los pacientes sin historia de DBT

Diagnstico de laboratorio:

Osmolaridad plasmtica > 350 mOsm/L

Glucemia > 600 mg %
Sin cetosis, puede presentar una acidosis lctica
Elevacin de la urea
CPK elevada por rabdomiolisis

Tratamiento similar, con algunas particularidades: existe un dficit de lquidos ms

importante que en la cetoacidosis, por lo cual es fundamental su reposicin, en general se
utiliza la mitad de la dosis de insulina, y el aporte de potasio depende tambin de la funcin
renal y la kalemia, el paciente en coma requiere una va area segura precoz, se solicitan
cultivos y se inicia tratamiento antibitico emprico.

EQUILIBRIO CIDO BASE.

pH = CO3H-/pCO2
Pautas de compensacin de los transtornos cido-base:
Acidosis Metablica

pCO2= ([1,5 x CO3H-].+8) +/- 2

variacin pCO2 mmHg = 1,2 x variacin CO3H- meq/L

Alcalosis Metablica

pCO2= [0,9 x HCO3] + 8 +/- 2

variacin pCO2 mmHg = 0,7 x variacin CO3H- meq/L

Acidosis Respiratoria
Aguda

CO3H- aumenta 1 meq/L por c/10 mmHg que aumenta la pCO2

variacin > CO3H- = 0,1 x variacin > pCO2

Crnica

CO3H- aumenta 3,5 meq/L por c/10 mmHg que aumenta la pCO2

variacin > CO3H- = 0,35 x variacin > pCO2

Alcalosis Respiratoria
Aguda

CO3H- disminuye 2 meq/L por c/10 mmHg que disminuye la pCO2

variacin < CO3H- = 0,2 x variacin < pCO2

Crnica

CO3H- disminuye 5 meq/L por c/10 mmHg que disminuye la pCO2

variacin < CO3H- = 0,4 x variacin < pCO2

ACIDOSIS METABLICA (AM)

Etiologa:

Disminucin de bases (disminucin de CO3H- propiamente dicha).

Aumento de cidos.

Puede ser con:

Con Anin Gap (AG) aumentado: el Cl - est normal.

Con AG normal: el Cl - est aumentado.
Anin Gap = AG = Na+ - (Cl- + CO3H-) = 9 a 15 meq/L
Gap osmolar = Osmolaridad calculada osmolaridad medida =/< 10.

Osmolaridad Plasmtica: calculada segn la posible causa.

[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] + [Urea/5.6] + [etanol/4,6] + [metanol/2,6] + [etilenglicol/5] +
[acetona/5,5] + [isopropanol/5,9]
La variacin del AG es proporcional a la variacin del CO3H- en la AM
AG aumentado: HCl- normal, hay aumento de cidos orgnicos que consumen el CO3H-. Se
ve en:
Acidosis Lctica, Insuficiencia renal por falla en la excrecin de fosfatos y
sulfatos, aumento de salicilatos, Cetoacidosis diabtica. Intoxicacin con
metanol y etilenglicol incrementan tambin el Gap osmolar (acidosis con
Gap doble). Existe un franco aumento de cidos
AG normal: HCl- aumentado, Acidosis Hiperclormica que consume el CO3H-. Se ve en:
Diarreas, Acidosis Tubular Renal, el rin falla en la reabsorcin de
bicarbonato, Hipoaldosteronismo, fstula entrica, ileostoma, ClNH 4. Existe
disminucin de bases
Tratamiento:

Corregir la causa

Eventualmente aportar CO3H- y K+

Rehidratar con SF si el paciente est hipovolmico

CO3H- deseado - CO3H- medido x 0,5 x peso Kg = CO3H- meq/L que se debe suplementar

Tener en cuenta el K+, ya que disminuye 1meq/L por c/0,4 puntos de pH disminuido

Observacin de electrolitos en orina

PROBLEMA

Deplecin de volumen

Oliguria aguda

VALOR URINARIO

DIAGNSTICO

Na+ = 0-10 mOsm/L

Prdida de Na+ extrarrenal

Na+ > 10 mOsm /L

Prdida Na+ renal o Insuficiencia adrenal

Na+ = 0-10 mOsm/L

Azoemia Prerenal

Na+ > 30 mOsml/L

Necrosis tubular aguda

Hiponatremia

Hipokalemia

Alcalosis metablica

Na+ = 0-10 mOsml/L

Deplecin de volumen, Edemas.

Na+ > aporte diario

SIADH, Insuficiencia adrenal

K+ = 0-10 mOsm/L

Prdida extrarenal de K+

K+ > 10 mOsm/L

Prdida renal de K+

Cl- = 0-10 mOsm/L

Alcalosis que responde a Cloro

Cl- = ingesta por dieta

Alcalosis resistente al Cloro

ETIOLOGA DE LOS TRANSTORNOS

El tratamiento especfico de los trastornos del equilibrio cido-base es la correccin de la
causa que los origina:
Alcalosis Metablica

Vmitos
Dbito por SNG
Deplecin de volumen
Tratamiento con diurticos
Tratamiento con Mineralocorticoides o corticosteroides
Aldosteronismo primario
Sndrome de Cushing
Ingestin de lcalis

Acidosis Respiratoria (se deprime la ventilacin)

Sobredosis de sedantes
Lesiones del SNC
Neuropatas
Miopatas
Anormalidades del trax, cifosis, trauma
Enfermedades pleurales
Enfermedades respiratorias obstructivas (EPOC, asma)

Alcalosis Respiratorias (se incrementa la ventilacin)

Estados de ansiedad y agitacin

Fiebre
Hipertiroidismo
Estados de hipoxia: TEP, neumona, edema de pulmn
ACV, o tumor cerebral
Enfermedad heptica

Golpe de calor
Tratamiento con simpaticomimticos

KALEMIA
Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Signos vitales
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico focalizado
ECG, Laboratorio

Hipokalemia

Clnica: Astenia, letargo, confusin, debilidad, arreflexia, hipotensin, disnea.

Cambios ECG: QRS bajo voltaje y ensanchados, T aplanadas, depresin del ST,
ondas P y U prominentes.

Tratamiento:

Valorar adecuada funcin renal

K+ 10 meq/h con monitoreo cardaco

Hiperkalemia

Clnica: parestesias, debilidad, parlisis ascendente.

Cambios ECG: T picudas, intervalos PR y QT prolongados, P y ST deprimidos,
ensanchamiento QRS, transtornos en la conduccin.

Tratamiento:

Gluconato de Ca++ al 10% 10 a 30 ml EV lento, o Cloruro de Ca++ al 10% 10 ml

EV lento (no indicado cuando existe intoxicacin digitlica).
Albuterol 5 mg en nebulizacin, se puede repetir.

Furosemida 40 mg EV.

Kayexalate 15 a 60 g VO, o 50 g va rectal con sorbitol.

Bicarbonato de Na+ 50 meq EV, se puede repetir.

Insulina 10 U en una ampolla de glucosado hipertnico (50 g) EV, luego 20 U en

500 ml de dextrosa al 10% EV en una hora si es necesario.
Dilisis en casos de falla renal.
Observacin de electrolitos en orina

PROBLEMA

VALOR URINARIO

DIAGNSTICO

Deplecin de volumen

Na+ = 0-10 mOsm/L

Prdida de Na+ extrarrenal

Na+ > 10 mOsm /L

Prdida Na+ renal o

Insuficiencia adrenal

Na+ = 0-10 mOsm/L

Azoemia Prerenal

Oliguria aguda

Na+ > 30 mOsml/L

Necrosis tubular aguda

Hiponatremia

Na+ = 0-10 mOsml/L

Deplecin de volumen, Edemas.

Na+ > aporte diario

SIADH, Insuficiencia adrenal

Hipokalemia

Alcalosis metablica

K+ = 0-10 mOsm/L

Prdida extrarenal de K+

K+ > 10 mOsm/L

Prdida renal de K+

Cl- = 0-10 mOsm/L

Alcalosis que responde a Cloro

Cl- = ingesta por

dieta

Alcalosis resistente al Cloro

HIPONATREMIA
Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Signos vitales
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico focalizado
ECG, Laboratorio
Hiponatremia
Leve > 120 meq/L, Moderada e/120 110 meq/L, Severa < 110 meq/L

Clnica: letargo, hiporreflexia, apata, anorexia, calambres, cefalea, bradicardia,

hipertensin, transtornos del nivel de conciencia, convulsiones, coma.
VALORAR EN HIPONATREMIA
Dficit de Na+ y H2O:
->Prdida renal: diurticos, nefritis perdedora de sal, mineralocorticoides disminuidos,
cetonuria, diurticos osmticos, bicarbonaturia.
Na+ (ur) > 20 meq/L; EFNa >; Osm (ur) >/<
->Prdida extrarrenal: vmitos, 3 espacio, pancreatitis, diarrea, peritonitis, trauma.

Na+ (ur) < 10 meq/L; EFNa <; Osm (ur) > 800
Actitud: Solucin fisiolgica
Exceso de H2O sin edemas:
->Dficit de glucocorticoides, hipotiroidismo, SIHAD, stress, drogas, dolor.
Na+ (ur) > 20 meq/L; EFNa normal;
Osm (ur) >/<
Actitud: Restriccin de lquidos

Exceso de H2O con edemas:

->Cirrosis, Sndrome nefrtico, Insuficiencia cardaca.
Na+ (ur) < 10 meq/L; EFNa <; Osm (ur) >
->Falla renal aguda o crnica.
Na+ (ur) > 20 meq/L; EFNa >; Osm (ur) >/<
Actitud: Restriccin de lquidos
Tratamiento:
Depende de la severidad, cronicidad, y etiologa de la hiponatremia
Clculo del dficit de Na+: [0,6 x (Peso en Kg)] x (140 Na+ del paciente)
Solucin fisiolgica (SF) 0,9% 1L= 154 meq de Na +
Solucin salina al 3% 1L= 513 meq de Na +
Considerar clorurado de Na+ hipertnico al 20%
Excrecin fraccional de Na + (EFNa)

[(Na urinario x creatinina plasmtica) / (Na + plasmtico x creatinina urinaria)] x 100

Indicacin de la solucin salina hipertnica en severa hiponatremia con manifestaciones
neurolgicas, intentar corregir hasta un nivel de 120 125 meq/L, intentando no superar
aumentos de 20 meq/L en 24hs, correccin ms rpida puede desencadenar mielolisis
pontina o edema cerebral - Infusin de 1 a 2 ml/Kg/h de solucin salina al 3%
Hiponatremia hipovolmica: corregir la causa subyacente, reponer volumen con SF EV,
controlar el gasto cardaco y la perfusin perifrica.
Hiponatremia normovolmica, o hipervolmica: (es ms frecuente) restriccin hdrica a no
ms de 1 L/da y aumento de sal en la dieta, reponer Na + con SF EV a 0,5 meq/L/h, y
furosemida 20 a 40 mg EV.

Observacin de electrolitos en orina

PROBLEMA

VALOR URINARIO

DIAGNSTICO

Deplecin de volumen

Na+ = 0-10
mOsm/L

Prdida de Na+ extrarrenal

Na > 10 mOsm /L

Prdida Na+ renal o

Insuficiencia adrenal

Na+ = 0-10 mOsm/L

Azoemia Prerenal

Oliguria aguda

Na+ > 30 mOsml/L

Necrosis tubular aguda

Na+ = 0-10
mOsml/L

Hiponatremia

Deplecin de volumen, Edemas.

SIADH, Insuficiencia adrenal

+

Na > aporte diario

Hipokalemia

Alcalosis metablica

K+ = 0-10 mOsm/L

Prdida extrarenal de K+

K+ > 10 mOsm/L

Prdida renal de K+

Cl- = 0-10 mOsm/L

Alcalosis que responde a Cloro

Cl- = ingesta por

dieta

Alcalosis resistente al Cloro

HIPERNATREMIA
Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Signos vitales
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico focalizado
ECG, Laboratorio
Hipernatremia
Moderada: Na+ e/146 y 155 meq/L, Severa: Na+ > 155 meq/L

Clnica: letargo, irritabilidad, hiperreflexia, transtornos del nivel de conciencia, espasmos

musculares, sequedad de piel, temblores, ataxia, disnea, convulsiones

VALORAR EN HIPERNATREMIA

Prdida de H2O y Na+ corporal<:

Prdida renal: diurticos osmticos (glucosa, manitol, urea)
Urea =/>; Na+ (ur) > 20 meq/L; Osm (ur) <
Prdida extrarrenal: diarrea, sudoracin
Urea >; Na+ (ur) < 10 meq/L; Osm (ur) > 600
Actitud: Solucin fisiolgica hipotnica
Prdida de H2O y Na+ corporal normal:
Prdida renal: diabetes inspida nefrognica o central
Urea >/</=; Na+ (ur) >/<; Osm (ur) < 150
Osm srica > 295; Na+ srico > 145 meq/L
Prdida extrarrenal: respiratoria o cutnea
Urea >; Na+ (ur) >/<; Osm (ur) > 600
Actitud: Dextrosa 5%
Aumento de Na+ y H2O corporal:
Hiperaldosteronismo primario, dilisis, compuestos con Na + (bicarbonato, clorurados),
Sndrome de Cushing.
Urea >/</=; Na+ (ur) > 20 meq/L; Osm (ur) =/>
Actitud: diurticos y dextrosa 5%
Tratamiento:

Depende de la severidad, cronicidad, y etiologa de la hipernatremia

Calcular el dficit de H20 libre
[0,6 x (Peso en Kg) x (Na+ del paciente Na+ normal)] / Na+ del paciente
Corregir lentamente, para llegar a valores normales en 2 o 3 das
La veloz rehidratacin puede causar edema cerebral, convulsiones o coma, la
disminucin del Na+ no ms rpido de 0,5 a 1 meq/L/h
Los casos de sobrecarga endgena de Na+, responden bien a la restriccin de Na + y
el tratamiento de la causa subyacente.

Hipernatremia hipovolmica: bolo de SF inicial, luego continuar con salino

hipotnico hasta que se complete la reposicin de lquido, y el paciente se encuentre
hemodinamicamente compensado, luego continuar con dextrosa al 5%.
Hipernatremia normovolmica: corregir el dficit, con salino hipotnico o dextrosa
al 5%, reemplace la mitad del dficit calculado en las primeras 24hs.
Hipernatremia hipervolmica: utilizar diurticos o dilisis cuando existe exceso de
lquido.
Hipernatremia en Diabetes inspida: restriccin de Na +, vasopresina 1 a 2 gammas
EV o subcutnea c/12 hs, o 5 a 20 gammas va nasal, clorpropamida 100 a 500
mg/da, mejora los efectos de la vasopresina en el tbulo renal, hidroclorotiacida
mejora la excrecin de Na +.

Observacin de electrolitos en orina

PROBLEMA

VALOR URINARIO

DIAGNSTICO

Deplecin de volumen

Na+ = 0-10 mOsm/L

Prdida de Na+ extrarrenal

Na+ > 10 mOsm /L

Prdida Na+ renal o

Insuficiencia adrenal

Oliguria aguda

Na+ = 0-10 mOsm/L

Azoemia Prerenal

Na+ > 30 mOsml/L

Necrosis tubular aguda

Hiponatremia

Hipokalemia

Alcalosis metablica

Na+ = 0-10 mOsml/L

Deplecin de volumen, Edemas.

Na+ > aporte diario

SIADH, Insuficiencia adrenal

K+ = 0-10 mOsm/L

Prdida extrarenal de K+

K+ > 10 mOsm/L

Prdida renal de K+

Cl- = 0-10 mOsm/L

Alcalosis que responde a Cloro

Cl- = ingesta por dieta

Alcalosis resistente al Cloro

Anexos

Reaccin anafilctica
Sndrome febril
Dolor lumbar
Ataque de pnico
Intoxicaciones
Intoxicacin por monxido de carbono (CO)
Quemaduras
Golpe de calor
Hipotermia
Frmulas y datos utilizados en Emergencias

REACCIN ANAFILCTICA
Actitud:

ABC
O2
EV 2 vas gruesas
Monitor cardaco, oximetra de pulso
Signos vitales
Preparacin para intubacin orotraqueal, va area (VA) definitiva en pacientes
indicados.

Reaccin severa:

Adrenalina 0,5 mg subcutneos o IM. (Slo en casos muy severos infusin 1 a 5

gammas/min)
Remover inmediatamente si es un alergeno cutneo.
Reposicin rpida de lquidos, monitoreo de TA, ya que rpidamente puede
transformarse en shock anafilctico.
En pacientes beta bloqueados, que no responden a la adrenalina, considerar
glucagon 1 mg EV en bolo seguido de infusin 1 a 2 mg/h.
Intubar precozmente el paciente inestable, es mandatario proteger la VA.
Pensar en angioedema, en pacientes tratados con inhibidores de la enzima
convertidora, o en aquellos con antecedentes familiares, considerar plasma fresco.

Reaccin moderada:

Metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg EV, o Prednisona 1 mg/Kg VO.

Difenhidramina 25 a 75 mg VO/IM o EV.
Bloqueantes H2 ranitidina 50 mg EV, cimetidina 300 mg EV.

Causas:
Antibiticos (penicilinas, sulfas, etc.), analgsicos (aspirina, dipirona, etc.), anestsicos
locales, medios de contraste, soluciones para reposicin de volumen, transfusiones, sueros,
vacunas, extractos orgnicos, mordedura de serpientes, picadura de insectos.
Las 2 causas ms frecuentes: Penicilina, picadura de insectos.
Valorar:
Va area, y revalorarla continuamente.
Eritema, enrojecimiento facial, rashes, prurito, edema, temblor, cefalea, mareos, disnea,
ruidos agregados respiratorios, vmitos, hipotensin, taquicardia, deterioro del nivel de
conciencia, broncoespasmo, shock, paro cardiorrespiratorio.
SNDROME FEBRIL
Actitud:

ABC
Considerar O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Signos vitales

Interrogatorio y examen fsico dirigidos, o detallados, de acuerdo al compromiso del

paciente, buscar el foco: antecedentes de otra persona conviviente con fiebre, i nicio,
evolucin y caractersticas de la fiebre, evaluar odos, nariz y fauces, cuello existe
dolor rigidez?, ganglios alguna adenopata?, Pulmones: presencia de estertores
crepitantes, sibilancias o roncus, puede el paciente producir una tos efectiva?, corazn:

soplos nuevos endocarditis, miocarditis -, abdomen: presencia o ausencia de ruidos

hidroareos, dolor a la palpacin, signos de defensa abdominal, matidez en hipogastrio
globo vesical?, examen pelviano y mamario, especialmente en purperas, prostatitis,
heridas: eritema, sensibilidad, tumefaccin o drenaje por heridas quirrgicas, piel:
mculas, ppulas, vesculas, pstulas, o ndulos, considerar endocrinopatas:
tirotoxicosis, feocromocitoma, diabtico, extremidades: tuvo acceso endovenoso, hay
eritema, valorar pantorrillas, dolor a la compresin de la masa muscular o edema,
letargo, agresividad, alteracin de conciencia: considerar TAC cerebral y puncin
lumbar, sospechar medicaciones o drogas que pueden producir fiebre, enfermedades de
transmisin sexual.
Estudios Complementarios: ECG, Rx trax, Laboratorio hemograma, urea, creatinina,
glucemia, ionograma, hepatograma, coagulograma, orina completa, considerar gases en
sangre, cultivos de sangre y orina, ecografa, TAC, puncin lumbar, u otros mtodos, de
acuerdo a la presentacin y los hallazgos.
Evaluar:
Sndrome febril de breve (<48hs), o corta duracin (48hs - 7das):

Sin foco claro:

Sin compromiso general: antitrmicos paracetamol, 500 mg c/6hs VO y control
ambulatorio.
Con compromiso general: observacin y tratamiento general, si no hay mejora
ingreso hospitalario.
Con foco claro:
Sin compromiso general: tratamiento segn etiologa, y control ambulatorio.
Con compromiso general: ingreso hospitalario, tratamiento segn etiologa.

Sndrome febril de duracin moderada (7 - 21das):

Sin foco claro:
Sin compromiso general: antitrmicos paracetamol, 500 mg c/6hs VO e indicar
estudios y control ambulatorio.
Con compromiso general: ingreso hospitalario, completar estudios y tratamiento
segn etiologa, o emprica inicial.
Con foco claro:

Sin compromiso general: Antibioticoterapia emprica segn etiologa, seguimiento

ambulatorio.
Con compromiso general: ingreso hospitalario, completar estudios y tratamiento
segn etiologa.

Sndrome febril de larga duracin (>21das):

Sin foco claro:

Siempre es criterio de ingreso hospitalario.

Con foco claro:

Sin compromiso general: tratamiento antibitico especfico y control ambulatorio.
Con compromiso general: ingreso hospitalario, completar estudios y tratamiento
segn etiologa.
Considerar:
Hemocultivos y urocultivo antes de iniciar antibiticos.
Aislamiento del paciente y medidas de bioseguridad para el equipo tratante frente a la
sospecha de enfermedad contagiosa.
Sndrome febril con compromiso general, sin evidencia de foco, comenzar
antibioticoterapia emprica, hay distintos esquemas, uno factible: una cefalosporina de
tercera generacin como ceftriaxone 2g/da + un aminoglucsido como gentamicina 3 a 5
mg/Kg/da.
Causas Infecciosas

Emergencias

absceso
Genitourinario
tubo-ovrico

Respiratorio

Neumonia bacteriana con

No Urgentes
Cistitis,
epididimitis,
prostatitis,
nefritis,
enfermedad
inflamatoria de la
pelvis
Otitis media,
sinusitis,

insuficiencia respiratoria
absceso periamigdalino,
absceso retrofarngeo

faringitis,
bronquitis,
influenza,
tuberculosis,
Neumona
bacteriana,
epiglotitis

Cardiovascular

Endocarditis, pericarditis
Peritonitis
Colitis

Gastrointestinal

Apendicitis, colecistitis,
diverticulitis, absceso
intraabdominal
Meningitis, trombosis del
seno cavernoso

Enteritis

Neurolgico
Encefalitis, absceso
cerebral
Celulitis,
Piel y Tejidos blandos

Gangrena, absceso de
tejido blando

Sistmico

Sepsis, shock sptico,

meningococcemia

Causas de fiebre sin infeccin

Emergencias

IAM

No Urgentes

Fiebre por

lcera de
decbito
infectada

TEP

medicamentos

ACV

Neoplasia

Hipertermia maligna
Tormenta tiroidea

Enfermedad
inflamatoria
intestinal

Insuficiencia
suprarrenal aguda

Sndrome postmiocardiotoma

Reaccin por
transfusin

Insuficiencia
cardaca

Edema de pulmn

Deshidratacin

Enfermedades de la
sangre

Trombosis de
vena profunda

Rechazo de trasplante

Gota

Pancreatitis

Sarcoidosis

DOLOR LUMBAR.
La consulta por dolor lumbar, en la mayora de los casos, se debe a contracturas musculares
por vicios posturales, esfuerzos, o trauma leve aproximadamente el 90% mejora con
analgsicos comunes y/o miorrelajantes dentro de la semana o el mes.
Actitud:

ABC
Pacientes inestables, O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Signos vitales

Objetivo en emergencias: descartar las causas potencialmente riesgosas - Infeccin, Cola

de caballo, hernia o ruptura discal, aneurisma de aorta abdominal, fractura o tumor Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:
Acompaado por dolor abdominal e hipotensin, considerar AAA; con escalofros, fiebre,
astenia, o pacientes inmunodeprimidos valorar infeccin; factores de riesgo para
neoplasia, disfuncin de esfnter anal o uretral, sospechar sndrome de cola de caballo;
sbito e intenso dolor hacia muslo y pierna, o trastornos en la sensibilidad o motilidad de
miembro inferior, considerar compromiso discal; uso de corticoides, osteoporosis o
trauma, pensar en fractura de cuerpo vertebral.
Tensin arterial, temperatura, inspeccin y palpacin de columna, valorar dolor, posibles
fracturas, palpacin y auscultacin abdominal, masa pulstil, soplos, puo percusin
renal, y puntos ureterales (infeccin del tracto urinario), tono esfnter anal y sensibilidad
perineal.
Focalizar presencia de signos de compresin medular, o radicular.
Recordar la valoracin de la sensibilidad y motilidad correspondiente a los segmentos
medulares probablemente comprometidos.
Exmenes complementarios en general slo son necesarios en presencia de datos
positivos en la evaluacin clnica:
Considerar: Laboratorio Hemograma, orina completa, ESD, FAL, Ca ++, P, Rx de
columna, centellograma (metstasis, osteomielitis, sacroileitis), electromiograma y
potenciales evocados (compromiso radicular), Cultivos, Citologa, ecografa abdominal,
TAC, Resonancia magntica nuclear (RMN) (mejora la evaluacin de patologa de canal
medular y las discopatas)
Sospecha de clico renal en paciente > 50 aos, solicitar ecografa con intencin de
descartar AAA.
ATAQUE DE PNICO.
Episodios transitorios y recurrentes de angustia o miedo, que puede tener distintas
presentaciones segn la sintomatologa acompaante: Taquicardia, palpitaciones,
taquipnea, disnea, sensacin de ahogo, sudoracin, dolor de pecho, epigastralgia, dispepsi a,
nuseas, mareos, vrtigo, parestesias, temblores y sacudidas, escalofros, sensacin
inminente de muerte. Habitualmente resuelve dentro de la hora.
Actitud:

ABC
Valorar O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso

Signos vitales

Objetivo: descartar causas de riesgo vital

Sndrome coronario agudo, TEP, crisis asmtica, Insuficiencia cardaca, ACV, Crisis
convulsiva, Hipoglucemia, Otros trastornos endcrinos, Autointoxicaciones, Vctima de
violencia.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado
Valorar prevalencia: 2 a 3 veces ms frecuente en sexo femenino, en general se presenta
al final de la adolescencia, y entre los 30 y 50 aos. Considerar antecedentes
psicosociales, abuso, txicos, violencia, depresin, miedo a determinados lugares o
situaciones (cuando est acompaado de agorafobia), preguntar ha tenido perodos
breves de miedo o terror desbordante, acompaados de palpitaciones, falta de aire,
molestia en el pecho, o vrtigo?, en el examen, la FC, y la TAS pueden estar aumentadas,
en gases en sangre el bicarbonato puede estar ligeramente disminuido, relacionado con la
hiperventilacin.
El diagnstico se realiza inicialmente, por la ausencia de otra patologa que explique el
cuadro, adems de las caractersticas propias del paciente (edad, sexo, antecedentes) y las
caractersticas de la presentacin del episodio.
Una vez descartados otros procesos:
Explicar que no hay riesgo de muerte, que es un problema tratable, tranquilizar al paciente.
Benzodiacepinas (clonazepam, lorazepam, alprazolam, diazepam) sublingual o VO,
resultan una solucin inicial en emergencias.
El tratamiento definitivo lo realizar posteriormente el especialista.
Casos severos, especialmente con imposibilidad de continuar sus tareas habituales, o riesgo
de suicidio, el psiquiatra deber valorar la internacin en un centro especializado.
INTOXICACIONES.
En caso de exposicin a agentes qumicos o determinadas noxas biolgicas, descontaminar,
y si est indicado aislar al paciente, proveer medidas de proteccin del equipo de
Emergencias.
Actitud:

ABC
O2, EV, monitor cardaco, oximetra de pulso
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos frecuentemente

Tratar arritmias y convulsiones

Alteracin de conciencia presente:

Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad de columna cervical cuando Glasgow < 9, o
hay imposibilidad de proteger la va area, o hay signos de hipertensin endocraneana.
Considerar DONT: Dextrosa, oxgeno, considerar naloxona 2 mg EV, y tiamina 100 mg
EV Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es bajo aportar un glucosado
hipertnico (50 ml de dextrosa al 50%).
Comenzar plan de hidratacin amplio.
En casos de txicos que se impregnan en vestimenta y se absorben por piel
(organofosforados, hidrocarburos), retirar toda la ropa (con medidas de proteccin),
limpieza cutnea con agua y jabn neutro, posible contacto ocular, lavado continuo con
agua o solucin salina estriles.
Carbn activado VO o por sonda nasogstrica cuando se desconoce la causa, o en
intoxicacin por aspirina, barbitricos, carbamacepina, digoxina, dextropropoxifeno,
nadolol, difenilhidantoina, diazepam, teofilina, antidepresivos, no indicado si se conoce que
se debe a pesticidas, hidrocarburos, cidos, lcalis, hierro, litio, solventes.
Considerar lavado gstrico en ingesta de txico reciente con solucin fisiolgica o agua 250
a 300 ml por vez, considerar proteccin de va area si presenta algn grado de deterioro de
conciencia, contraindicado cuando la intoxicacin se debe a custicos (cidos, lcalis),
solventes, hidrocarburos, paciente portador de coagulopata.
Interrogatorio dirigido, a terceros, determinar el txico probable, medicaciones,
autointoxicaciones, ideacin suicida, valorar cuando se inici, datos de la escena donde se
encontr, valoracin de sntomas.
Examen fsico focalizado en signos vitales, y signos de intoxicaciones especficas, sistemas
cardiovascular y neurolgico, considerar los sndromes txicos caractersticos.
ECG, Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, glucemia, ionograma, magnesio, calcio,
gases arteriales, screening de txicos y drogas ilcitas en sangre y orina, o si se conoce el
txico valorar su nivel en sangre, alcoholemia, test de embarazo, orina completa.
Productores del vmito como ipecacuana usualmente no son necesarios.
Flumazenil 0,5 mg EV puede mejorar transitoriamente el paciente intoxicado con
benzodiacepinas (precaucin en adictos a las mismas y en paciente epilpticos puede
desencadenar convulsiones).

Forzar diuresis slo intoxicaciones graves donde el txico se elimine por va renal, y donde
no haya una adecuada respuesta al tratamiento inicial.
Antdoto especfico una vez determinada la causa.
Determinar y corregir el estado cido-base, clculo de Gaps.
Acidosis con Gap aumentado: pensar en aspirina, monxido de carbono, alcohol,
cetoacidosis diabtica o no, tolueno, metanol, uremia, paraldehido, isoniazida, hierro,
etilenglicol.

Acidosis con Gap normal: acetozolamida.

Alcalosis metablica: diurticos, productores del vmito, ingesta de lcalis.
Alteracin de Doble Gap (Anin Gap y Gap osmolar): intoxicacin por
metanol, isopropanol, etilenglicol.

Considerar hemodilisis, especialmente con etilenglicol, isopropanol, teofilina, salicilatos,

metanol, barbitricos, litio y metales pesados.

Existen diferentes sndromes txicos caractersticos:

Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome

por sedantes e hipnticos (el ms frecuente)

anticolinrgico
colinrgico
simpaticomimtico

Sndrome por sedantes e hipnticos (el ms frecuente)

Alteracin de la conciencia
Bradipnea y depresin respiratoria
Hipotensin arterial
Hipotermia
Miosis
Opioides, alcohol, benzodiacepinas, y barbitricos son las etiologas ms frecuentes.
Sndrome anticolinrgico

Taquicardia
Hipertermia
Sequedad de mucosas (seco como el hueso)
Enrojecimiento cutneo (rojo como remolacha)
Midriasis (ciego como el murcilago)
Delirio
Retencin urinaria (globo vesical)

Agitacin
Taquipnea
Antidepresivos tricclicos, difenhidramina, derivados de belladona son las etiologas
ms frecuentes.
Sndrome colinrgico.

Salivacin
Bradicardia
Aumento de secreciones bronquiales
Lagrimeo
Aumento de diuresis
Diarrea
Vmitos
Insecticidas organofosforados, o algunos mal llamados accidentes industriales son
las etiologas ms frecuentes.
Sndrome simpaticomimtico

Hipertensin arterial
Taquicardia
Midriasis
Ansiedad, estado de alerta
Diaforesis
Hipertermia
Taquipnea
Arritmias
Cocana, anfetaminas, efedrina, xtasis son las etiologas ms frecuentes.
La diferencia de toxicidad entre simpaticomimticos y anticolinrgicos, es que en
esta ltima hay ausencia de sudoracin (seco como hueso).

INTOXICACIN CON MONXIDO DE CARBONO (CO).

Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Signos vitales

Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:

Valorar la fuente productora de CO: calefones, cocinas, estufas, calderas, hornos,

motores de combustin, incendios. Considerar la presencia de ms de una vctima.
Evaluar la sintomatologa, cuadro gripal, cefalea, nuseas y vmitos, mareos,
palpitaciones, dolor de pecho, disnea, fatiga, malestar general, hipotensin,
somnolencia, confusin, parestesias, convulsiones, coma, PCR.
En intoxicaciones severas, con alto porcentaje de carboxihemoglobina (COHb), puede
generar cuadros ms severos por isquemia, como sndrome coronario, edema agudo de
pulmn no cardiognico, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda, coagulacin
intravascular diseminada (CID), falla multiorgnica, o encefalopata isqumica.
Estudios Complementarios: ECG para valorar isquemia silente, y nivel de COHb, son
los exmenes complementarios iniciales indispensables ante la sospecha de intoxicacin
por CO. >10% COHb indica evidencia de exposicin.
La oximetra de pulso no distingue entre la COHb y la oxihemoglobina (O 2Hb), de la
misma forma puede haber valores aumentados de la O2Hb en los gases en sangre.
Considerar Rx trax, laboratorio, enzimas cardacas, estado cido-base, mioglobina en
sangre y orina, TAC cerebral.
COHb < 20% en general no presenta sntomas, entre 20 y 40% cefalea, nuseas,
palpitaciones, malestar general; entre 40 y 60% confusin, compromiso neurolgico, >
60% PCR.
Tratamiento oxgeno al 100%:
La vida de la COHb es de 4 a 6 hs con O2 al 21%, y disminuye a 1 a 1.30 hs con O 2
al 100%.
Algunos casos requieren O2 hiperbrico (donde, a 3 atmsferas la vida de la COHb es
de 30 min).

Indicacin de Cmara Hiperbrica.

Estado de conciencia alterado

Signos de isquemia
Arritmias
Acidosis severa
COHb >25%

COHb >15% en embarazo (la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el CO
que la hemoglobina materna, y requiere O2 hiperbrico por ms tiempo).

QUEMADURAS
Actitud:

ABC
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso
Signos vitales

Va area es la primera prioridad, valorar signos de injuria por inhalacin, o necesidad

de intubacin temprana, No demorar la intubacin endotraqueal en los pacientes que
tienen indicacin.
Analgesia precoz se sugiere iniciar con morfina.
Restitucin de lquidos Ringer lactato o Solucin fisiolgica (frmula de Parkland) 4
ml/Kg por el porcentaje de superficie corporal quemada, infundir la mitad en las
primeras 8 hs, el resto en las siguientes 16 hs.
Interrogatorio dirigido determinar la causa de la quemadura, valorar si vendrn ms
pacientes al Departamento de Emergencias, si result en ambiente abierto o cerrado, y
obtener informacin de las caractersticas del episodio.
Examen fsico focalizado valorar signos de compromiso hemodinmico, de conciencia,
y de va area y respiracin, considerar traumatismo de columna cervical.
Retirar anillos, y cualquier elemento que traiga el paciente, especial cuidado y
maniobras estriles para retirar la vestimenta.
Irrigue profusamente las heridas con solucin salina estril.
Determinar superficie corporal comprometida: cabeza y cuello 9%, MMSS 9% c/u,
tronco regin anterior y posterior 18% c/u, genitales 1%, MMII 18% c/u, cuando es una
quemadura de localizacin circunferencial puede comprometer la ventilacin o la
perfusin.
Determinar la profundidad de la quemadura: tipo A eritematosa, dolorosa, ampollas,
buen relleno capilar, no compromete la capa basal o germinativa de la piel y puede
regenerarse totalmente, tipo AB rosado plida o moteada, presencia o no de ampollas,
regular o nulo relleno capilar, van ms all de la basal, tipo B lecho blanco, marrn o
negro, escara dura sin dolor, sin relleno capilar, compromete todos los planos cutneos
y pueden avanzar sobre estructuras ms profundas.

Estudios Complementarios: ECG, Rx trax, Laboratorio: hemograma, urea,

creatinina, glucemia, ionograma, gases en sangre, coagulograma y grupo y factor, orina
completa, valorar carboxihemoglobina inhalacin -, alcoholemia, CPK
rabdomiolisis (ECG y CPK especialmente en quemaduras elctricas).

Profilaxis antitetnica si est indicada.

Antibiticos, en general no estn indicados.
Monitoreo del ritmo diurtico.

Considerar sonda nasogstrica y sonda vesical, especialmente en quemaduras >

20%.

Valorar que no exista glucosuria, que favorecera la prdida de lquidos del paciente, si
hay acidosis persistente pensar en inhalacin de monxido de carbono, descartar
quemadura de crnea.
Preparar para limpieza quirrgica, debridamiento de reas necrticas, en compromisos
circunferenciales incisiones longitudinales y liberacin de reas comprimidas.
Indicios de lesin de va area por inhalacin:
(No demorar la intubacin endotraqueal)

Confinamiento en el rea de incendio

Alteraciones de conciencia

Disfona, estridor, sibilancias, roncus

Quemadura facial, signos internos en faringe, nariz o boca

Esputo carbonceo

Criterios de internacin:

Quemado > 10% (< 10 y > 50 aos)

Quemado > 20%
Quemadura tipo B > 5%, o circunferencial
Quemadura importante en cara, manos, pies, genitales, articulacin mayor
Quemadura importante por qumico, o por electricidad

Considerar lesin por inhalacin significativa, antecedentes de importancia del

paciente, mecnica del trauma.

GOLPE DE CALOR
Trastorno central en la regulacin de la temperatura corporal, el organismo no es capaz de
disminuir la temperatura que ha producido, o la que ha alcanzado por factores externos,
puede llevar a temperaturas superiores a los 41C, el compromiso del estado de conciencia
es caracterstico y frecuentemente est asociado a edema cerebral.

Presentan riesgo los individuos deshidratados, edades extremas, obesos, alcohlicos, atletas
que realizan ejercicios intensivos a altas temperaturas, enfermos cardiovasculares, o
aquellos medicados con antipsicticos, anticolinrgicos, o drogas cardiovasculares que
pueden interferir con la regulacin de la temperatura corporal.
Actitud:

ABC
O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos frecuentemente.
Control de T central.

Alteracin de conciencia presente:

Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad de columna cervical cuando

Glasgow < 9, o hay imposibilidad de proteger la va area, o hay signos de
hipertensin endocraneana.
Considerar DONT: Dextrosa, oxgeno, considerar naloxona 2 mg EV, y
tiamina 100 mg EV.
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es bajo aportar un glucosado
hipertnico (50 ml de dextrosa al 50%).

Interrogatorio dirigido al paciente, o a terceros, cuando presenta compromiso del estado de

conciencia, y examen fsico focalizado, que actividad estaba realizando, donde se
encontraba (lugar abierto, cerrado, hacinado, bajo el rayo del sol), que medicacin recibe,
antecedentes, taquicardia, taquipnea, hipotensin, nuseas, vmitos, diarrea, sequedad de
piel y mucosas, confusin, letargo, convulsiones, coma; tpica trada: hipertermia,
sequedad, alteracin de conciencia.
Medidas fsicas de enfriamiento, compresas con agua fra, airear ventiladores, lavado
gstrico con agua helada.

Ringer Lactato 500 ml en 20 min y 1,5 a 2 L en 4 hs.

Omeprazol 40 mg EV.
Amplio plan de hidratacin, 4 a 6 L (SF y dextrosa 5%).

ECG, Laboratorio: hemograma, urea creatinina, glucemia, ionograma, coagulograma, gases

en sangre, calcio, CPK, orina completa, hepatograma, considerar screening de txicos,
perfil tirideo; TAC cerebral en deterioro de conciencia.
Escalofros: clorpromacina 25 mg en 100 ml SF en 30 min.
Hipotensin refractaria a lquidos: dopamina 5 gammas/Kg/min.

Convulsiones: diazepam 5 a 10 mg EV, o lorazepam 1 a 2 mg EV.

CPK aumentada y mioglobinuria, prevenir falla renal: furosemida 20 a 100mg EV/da.
Acidosis Metablica: eventual correccin con bicarbonato.
Coagulopata agregada: Plasma Fresco y Plaquetas.
Control Hidroelectroltico: tratamiento de hipocalcemia si hay alteraciones ECG
(Precaucin en insuficiencia renal).
Estar alerta por hipotermia de rebote, en general en las primeras 6 hs.

HIPOTERMIA
(Modificado y adaptado del ACLS de la American Heart Association)
Actitud:

ABC

Evaluacin del pulso, valorar por 30 a 45 segundos

O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso
Signos Vitales
Mantener el paciente en posicin horizontal
Evitar moverlo en forma brusca
Retirar vestimenta hmeda, y cubrir con mantas secas
Monitorear la temperatura central
Proteger contra la prdida de calor

Pulso y respiracin presentes:

Temperatura central 34 a 36C

Calentamiento pasivo, y calentamiento externo activo
Temperatura central 30 a 34C
Calentamiento pasivo, y calentamiento externo activo en tronco
Temperatura central < 30C
Calentamiento interno activo

Pulso y respiracin ausentes:

ABCD primario
Presencia de FV/TV Desfibrilar con 200, 300 y 360 J.
ABCD secundario
Ventilar con O2 humidificado caliente (42 46C)
Solucin fisiolgica EV caliente (43C)
Temperatura central < 30C
Detener medicacin endovenosa
Limitar las descargas para FV/TV slo a la primera
Trasladar al Hospital
Calentamiento interno activo
Temperatura central > 30C
Continuar RCP
Intervalos ms largos entre la medicacin endovenosa
Repetir descargas para FV/TV conforme aumente la temperatura
Calentamiento interno activo

Calentamiento interno activo

Lquidos EV calientes (43C)

O2 humidificado caliente (42 46C)
Lavado peritoneal (lquido caliente sin ClK)
Recalentamiento externo

Tubos esofgicos de recalentamiento

Continuar calentamiento interno activo hasta que la temperatura central supere los 35C, o
recupere la circulacin espontnea.

FRMULAS Y DATOS UTILIZADOS EN EMERGENCIAS.

Conversin F a C
C = (F - 32) X 5/9

Conversin C a F
F = (C X 9/5) + 32
Conversin mg a gammas
1mg = 1000 microgramos = 1000 gammas
Conversin libras a kilogramos
1Kg = 2.204 Lb
Conversin kilogramos a libras
1Lb = 0,454 Kg
Conversin cm a pulgadas
1 pulgada = 2,54 cm
Conversin microgotas a mililitros
1ml = 20 gotas = 60 microgotas
Conversin microgotas/hora a mililitros/minuto
1ml/h = 60 microgotas/h
Superficie corporal (en metros cuadrados)
Raz cuadrada de -> - [altura (cm) x peso (Kg)] / 3600
ndice de masa corporal (IMC)
peso (Kg) / [altura (cm)]2
Anin Gap
Anin Gap = Na+ - (Cl-+ CO3H-)
Cleareance de creatinina real (ml/min)
Creatinina urinaria x Volumen urinario 24hs/ Creatinina plasmtica x 1440
Cleareance de creatinina calculado (ml/min)

(140 - Edad) x (Peso en Kg)/ (72 x Creatinina plasmtica)

Multiplicar por 0.85 en mujeres
Osmolaridad plasmatica
[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]
Gap osmolar
Osmolaridad calculada osmolaridad medida =/< 10
Osmolaridad urinaria
[(Na+ + K+) x 2] + (Urea/5.6)
Excrecin fraccional de sodio (EFNa)
[(Na+ urinario x creatinina plasmtica) / (Na + plasmtico x creatinina urinaria)] x 100
Excrecin fraccional de urea (EFU)
[(Urea urinaria x creatinina plasmtica) / (Urea plasmtica x creatinina urinaria)] x 100

Dficit de agua libre en hipernatremias

[coeficiente x (Peso en Kg) x (Na + del paciente Na+ normal)] / Na+ del paciente
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres
Dficit de Na+ en hiponatremias
[coeficiente x (Peso en Kg)] x (Na + normal Na+ del paciente)
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres
Correccin de Na+ en hiperglucemias
Na+ disminuye 1.6 mEq/l por cada 100mg% de aumento de glucosa
Na+ disminuye 1 mEq/l por cada 62 mg/% que incremente la glucosa
Correccin de Ca++ en hipoalbumine mia
(Ca++) plasmtico + [0,8 x (4 Albmina)]
(Ca++) disminuye 0,8 mg /%l por cada 1 mg /% que disminuye la albmina

Correccin de la cantidad de glbulos blancos en el LCR en puncin lumbar

traumtica
Descontar 1 GB por cada 700 GR en LCR
(Se asume que posee un hemograma dentro de valores adecuados, sin anemia ni
leucocitosis significativas)
Reposicin de lquidos en el paciente quemado
4 ml/Kg x % de superficie corporal quemada.
Aportar el 50% en las primeras 8hs, y el resto en las siguientes 16hs.

DATOS RESPIRATORIOS

Gradiente alveolo-arterial de oxgeno

Aa Gradiente = (FIO2) x (Patm 47 mm Hg) - (PaCO2)/ 0.8 - PaO2

Normal Aa Gradiente = 2.5 + [(0.21) x edad]

Fraccin inspirada de oxgeno
FiO2 0.21 (aire ambiente)
Cociente respiratorio R 0.8
Presin baromtrica
Pb 760 mmHg (nivel del mar)
Presin parcial de agua
PH2O 47 mmHg a 37 C
Presin parcial de O 2 inspirado
PIO2 = FiO2 (Pb PH20) 150 mmHg (nivel del mar)
Presin parcial arterial de O 2
PaO2 70-100 mmHg
Presin parcial alveolar de O 2
PAO2= FiO2 (Pb PH20) PaO2/ R
Presin parcial arterial de CO 2
paCO2 46 mmHg
Presin venosa de oxgeno
PvO2 38/42 mmHg
Saturacin arterial de oxgeno
SaO2 96-100%
Saturacin Venosa de oxgeno
SvO2 75%
Ventilacin de espacio muerto
VD 150 ml
(porcin de volumen corriente que no participa en el intercambio gaseoso)
Ventilacin minuto
VE = frecuencia respiratoria (FR) x Volumen corriente (tidal) (Vt)
Volumen corriente o tidal
Vt: volumen inspirado/expirado en cada respiracin 6-7 ml/Kg peso

Volumen de reserva inspiratoria

VRI: volumen mximo inspirado al final de inspiracin de volumen corriente (25%
capacidad vital)
Volumen de reserva espiratoria
VRE: volumen mximo espirado desde una inspiracin a volumen corriente (25%
capacidad vital)
Volumen residual
VR: volumen que queda en los pulmones tras una expiracin mxima
Capacidad residual funcional
VRF: volumen remanente en pulmones tras una espiracin a volumen corriente
Capacidad inspiratoria
CI = VRI + Vt volumen mximo inspiratorio desde nivel de reposo espiratorio
Capacidad vital
CV = VRI + VRE + Vt mximo volumen espirado tras una inspiracin mxima 4-5 Litros
Capacidad pulmonar total
CPT = CV + VR volumen en pulmones al final de una inspiracin mxima
Shunt
Qs/Qt = (CcO2-CaO2)/ (CcO2 CvO2)
Contenido arterial O 2 CaO2
O2 unido a Hemoglobina (Hb) (1 g de Hb une 1,36 ml O2) + O2 disuelto en plasma
(1,36) X (Hb) X (SaO2) + 0,003 X (PaO2) = 20 ml% O2
Contenido venoso O 2 CvO2
(1,36) X (Hb) X (SvO2) + 0,003 X (PvO2) = 15ml% O2
Contenido capilar O 2 CcO2
(1,36) X (Hb) X (SaO2) + 0,003 X (PAO2) Presin alveolar O2

DATOS CARDIOVASCULARES Y HEMODINMICOS

Presin arterial media

TAM = [(1/3) x (TAS - TAD)] + TAD

Fraccin de eyeccin Ventrculo Izquierdo
FE 60 - 75%
Tensin Arterial Sistlica
TAS 100-135 mmHg
Tensin Arterial Diastlica
TAD 60-85 mmHg
Tensin Arterial Diferencial
TD, o Presin del pulso = TAS TAD
Presin de Ventrculo Izquierdo
Sistlica 100-135 mmHg - Diastlica 0-12 mmHg - Media 90 mmHg

Presin de Ventrculo Derecho

Sistlica 25-30 mmHg - Diastlica 0-8 - Media 15 mmHg
Presin venosa central
PVC 0-8 mmHg

Presin Media de Aurcula Derecha

Pr AD O-8 mmHg
Presin de Arteria Pulmonar
Sistlica PSAP 18-30 mmHg Diastlica 4-12 mmHg Media (PrAP) 12 mmHg
Presin de enclavamiento
PCP de oclusin de la Arteria Pulmonar, WEDGE = 6-12 mmHg
rea: Valvular Mitral
4 a 6 cm2
rea: Valvular Artica
2,6 a 3,5 cm2

Gasto cardiaco o Volumen minuto

V: Volumen sistlico (VS) X Frecuencia cardiaca (FC) (5 L/min)

Indice Cardaco
IC: (V/m2) 2,8-4,2 litros por minuto sobre metro cuadrado
Frecuencia Cardaca
FC: 60/100 latidos por minuto
Indice Sistlico
IS: IC/FC (ml/m2) 30/65
Resistencia Vascular Sistmica Total
RVST 1600-2400 (dinas X segundo X cm-5/m2)
RVST = (TAM PVC)/ IC X 80
Resistencia Vascular Pulmonar Total
RVPT 250-430 (dinas X segundo X cm-5/m2)
RVPT = (Pr AP PCP)/ IC X 80
Indice de Trabajo Sistlico del Ventrculo Izquierdo
ITSVI = IS x (TAM PCP) X 0,013 (grmetros/m2) 42 a 62
Entre 20/40 depresin moderada, < 20 depresin severa
Indice Trabajo Sistlico del Ventrculo Derecho
ITSVD = IS x (PrAP PVC) X 0.013 (grmetros/m2) 7 a 12

PRDIDA DE LQUIDOS CORPORALES DE SECRECIN EXTERNA

Bilis Heces

Gstrico

Ileal Pancretico Saliva

Na+
meq/L
K+
meq/L
Clmeq/L
HCO3
meq/L

Vol
ml/da

145

60

60

130

140

10

35

10

26

100

40

130

100

75

10

35

30

50

115

30

50800

Vble

1004000

1009000

100-800

5002000

COMPONENTES DE LOS SUEROS PARA HIDRATACIN

SF

Dx

Dx

Ringer

Salino

5%

10% Lactato

Na
meq/L

77

154

130

K+
meq/L
Clmeq/L

77

154

109

H-CO3
meq/L

28

Ca++
meq/L

Kcal/L

170

340

Glucosa
g/L

50

100

278

556

mOsm/L

308

273

PARMETROS EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

ndice

IRA
Prerrenal

IRA Renal

< 1%

> 1%

> 500

< 500

< 35

> 45

> 10

<5

< 20

> 40

> 1.018

< 1.012

> 40

< 20

EFNa

mOsm/L

EF Urea

U/P Urea
Na+
(urinario)

Densidad

U/P
Creatinina

FUNCIN HEPTICA EN DISTINTAS HEPATOPATAS

GOT
Absceso

Hepatitis
por alcohol
Cirrosis

GPT FAL

>

>

x1-4
Got/Gpt

x1-4

> x2-5
>

2:1
>

Bilirrubina

Albmina

>

>
x1-3

=
x1-4
>

>
x10

< cr-nica
x1-5
>

>

<
biliar
Hepatitis
crnica
Hepatitis
viral

x1-2
>
x1-20
>
x5-50

x1-2
>

x1-4

x1-2

>

>

x1-3

x1-3

<

x120
>

>

>
x1-3

x550

=
x1-3

DOSIS EQUIVALENTES EN mg DE CORTICOSTEROIDES

Hidrocortisona
25

50

100

200

500

10

20

40

100

16

32

80

20

0,75

1,5

15

Prednisona/
Prednisolona

Metilprednisolona

Dexametasona

Betametasona

Primeros Auxilios

Qu son los Primeros Auxilios?

Prdida de Conciencia
Atragantamiento
Traumatismos
Colisin Vehicular
Sospecha de Infarto
Heridas
Hemorragias Graves
Convulsiones
Intoxicaciones
Quemaduras
Ahogamiento
Electrocucin
Evitar las lesiones en su hogar

Primeros Auxilios

Qu son los Primeros Auxilios?

Los primeros auxilios son los cuidados inmediatos, acciones y conductas, adecuadas y
provisorias prestadas a las personas lesionadas o con enfermedad antes de ser evaluados por
un profesional de la salud.
Los testigos de un episodio, que sin quererlo se encuentran involucrados, son los que
inician estos primeros auxilios. En general estos testigos no son mdicos ni enfermeros, lo
que no les quita la responsabilidad de prestar ayuda.
Quien brinda primeros auxilios, debe realizarlo con calma, tranquilidad y rapidez.
Es deseable que todos estuviramos capacitados para saber desenvolvernos, y tuviramos
la serenidad suficiente para manejar la situacin de emergencia.

Paciente Inconsciente

Cuando una persona sufre un desvanecimiento:

Compruebe si responde y si est consciente.

Pregntele como est, si algo le duele.
Si no responde active el sistema mdico de emergencias y contine la secuencia del
algoritmo bsico universal para el paro cardiorrespiratorio hasta la llegada del equipo
especializado.
Si responde, de cualquier forma:
Tindalo boca arriba (siempre que no haya sido un trauma) con los brazos y piernas
extendidas y afloje la ropa apretada sobre el cuello, trax y abdomen (corbata, cinturn,
etc.).
Extindale la cabeza sujetando la frente y movindole la barbilla hacia arriba para abrir
la boca. Si ve en la boca cualquier cuerpo extrao retrelo para evitar que se atragante.
Despus de comprobar que respira, tmele el pulso en el cuello y ponga al paciente en
posicin lateral o de recuperacin.
Active el Sistema Mdico de Emergencias.
No abandone al paciente hasta la llegada del equipo de profesionales.

Atragantamiento

- En el adulto:
Si un adulto se atraganta:
Anmele a toser.
Si est consciente abrcele por detrs y apritele con fuerza 5 veces seguidas con las
dos manos entrelazadas en la boca del estmago.
Si est inconsciente:
Active el Sistema Mdico de Emergencias.
Comience la secuencia del algoritmo bsico universal para el paro cardiorrespiratorio,
valore especialmente si existe algn objeto que pueda estar obstruyendo en su boca, y
en ese caso, retrelo.
Contine hasta la llegada del equipo especializado.

- En el nio:
En caso de atragantamiento de un nio pequeo:
Active el Sistema Mdico de Emergencias. Siga las instrucciones que le indican.
Anmele a toser.
Verifique la existencia de un cuerpo extrao en la boca fcil de retirar.
Coloque al nio boca abajo, con la cabeza ms baja que el cuerpo.
Intente 5 golpes secos en la espalda entre los hombros, alternando con 5 compresiones
torcicas mientras llega la asistencia mdica.

Traumatismos
Si es testigo de un episodio traumtico con lesiones:

Compruebe si el paciente est consciente.

Pregntele cmo se encuentra y donde le duele.
No mueva al herido, revsele y lmpiele de cualquier objeto que pudiera estar en la
boca.
Realice compresin con un pauelo o tela limpia en cualquier sito donde observe algn
sangrado.
Si existe evidencia de fractura mueva lo menos posible la zona de lesin, no intente
enderezar la zona lesionada si est deformada.
Active el Sistema Mdico de Emergencias.
Despeje el lugar y los accesos para facilitar la llegada de los Equipos de Emergencia al
herido.
No abandone al paciente hasta la llegada del equipo de profesionales.

Colisin Vehicular

Si alguna vez es testigo de una colisin de trfico con lesiones:

Estacione su auto relativamente alejado y avise a los dems conductores.
Protjase y proteja a los heridos, sealando la zona.
Apague el motor del vehculo accidentado.
Recuerde la hora, ms tarde se la preguntarn.
Infrmese del nmero de heridos, del tipo de accidente y de la localizacin exacta.
Active el Sistema Mdico de Emergencias.
Los profesionales que le atendern lo darn las primeras instrucciones.
No mueva a las vctimas.
No quite nunca el casco a los motociclistas.
Realice compresin con un pauelo o tela limpia en cualquier sitio donde observe algn
sangrado.
No abandone la escena hasta la llegada del equipo de profesionales.

Sospecha de Infarto

Si es testigo de una situacin en la que alguien sufre un fuerte dolor en el pecho y malestar
general:

Coloque al paciente en posicin semisentado o acostado con la cabeza ms alta que el

resto del cuerpo.
Quite o afloje cualquier prenda que le pueda estar comprimiendo.
Que el ambiente est adecuadamente ventilado.
No le de nada de beber o comer.
Comunquese con el Sistema Mdico de Emergencias.
Siga en todo momento las instrucciones que se le den por telfono.
No abandone al paciente hasta la llegada del equipo de profesionales.

Heridas

Siempre tener material preparado. Agua oxigenada, antispticos, gasas, curitas, vendas,
tijeras, etc.
Antes de tocar la herida lavarnos muy bien.
Limpiar con agua y jabn a chorro, Agua oxigenada.
Presin en zona sangrante.
No retirar cuerpos incrustados, solo los sueltos.
Secar con gasa de dentro a fuera.
Aplicar antisptico.
Cubrir.
Consulta al mdico: en heridas importantes o profundas, tambin en incrustaciones,
mordeduras, por elemento contaminado, o en cualquiera en que se tenga dudas.
NO Algodn, pauelos, servilletas.
NO Yodo o demasiado alcohol.
NO ATB local de inicio.
Profilaxis tanto antitetnica, como la indicada de acuerdo a las caractersticas de la
herida.
Tipos de heridas

Cortantes o incisas
Punzantes
Contusas
Laceradas
Raspaduras, raspones o excoriaciones
Avulsivas
Por arma de fuego
Por aplastamiento

Heridas
Cortantes o incisas:

Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar
msculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la hemorragia
puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicacin, nmero y calibre de
los vasos sanguneos seccionados.
Punzantes:

Son producidas por objetos puntiagudos, como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de
serpientes. La lesin es dolorosa, la hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco
notorio; es considerada la ms peligrosa porque puede ser profunda, haber perforada
vsceras y provocar hemorragias internas. El peligro de infeccin es mayor debido a que no
hay accin de limpieza producida por la salida de sangre sal exterior. El ttanos, es una de
las complicaciones de ste tipo de heridas.
Contusas:

Producidas por piedras, palos, golpes de puo o con objetos duros. Hay dolor y hematoma,
estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando
la lesin de los tejidos blandos.
Laceradas:

Producidas por objeto de bordes dentados (serruchos o latas). Hay desgarramiento de

tejidos y los bordes de las heridas son irregulares.
Raspaduras, raspones o excoriaciones:

Producida por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa
ms superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia
escasa. Se infecta con frecuencia.

Avulsivas:

Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la vctima. Una herida
cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante, ejemplo:
mordedura de perro.
Por arma de fuego:

Producidas por proyectiles; generalmente el orificio de entrada es pequeo, redondeado

limpio y el de salida es de mayor tamao, la hemorragia depende del vaso sanguneo
lesionado; puede haber fractura o perforacin visceral, segn la localizacin de la lesin.

Por aplastamiento:

Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas
seas, lesiones a rganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes.

Hemorragias Graves

Si es testigo de un traumatismo donde se observa abundante hemorragia:

Inmediatamente comprima con presin el sitio de sangrado, puede ayudarse con un

pauelo, o la prenda ms limpia que tenga.
No deje de comprimir.
Si no es estrictamente necesario no mueva a la vctima. Ahora si es necesario por
supuesto colquela en lugar seguro.
Active el Sistema Mdico de Emergencias, y siga las indicaciones que le brinden.
Convulsiones

Si es testigo cuando un paciente sufre una convulsin:

- Tenga en cuenta que la gran mayora dura slo unos instantes -

No lo sujete, pero intentar que no se golpee y lastime.

Aparte los objetos de alrededor, para evitar lesiones si se cae.
Intentar recostarlo con algn almohadillado debajo de la cabeza.
Aflojar las prendas ajustadas (cinturn, corbata, u otra).
Active el Sistema de Emergencias Mdico.
Cuando la convulsin finaliza valore la boca, la respiracin y el pulso.
Colocar el paciente en posicin lateral o de recuperacin.
Si el paciente recuper la conciencia tranquilizarlo hasta la llegada del equipo
profesional.

Intoxicaciones

Si es testigo que alguien pierde el conocimiento por haber consumido medicamentos o

txicos:

Active el Sistema Mdico de Emergencias.

Comience el algoritmo bsico universal para el paro cardiorrespiratorio.
Si comprueba que respira, retrele de la boca cualquier objeto que pudiera estar
obstruyendo su respiracin.
Colquelo en posicin lateral o de recuperacin.
No abandone al paciente hasta la llegada del equipo de profesionales.
Quemaduras

Si es testigo de lesiones por quemaduras:

Valore la escena, si es de riesgo, no se exponga y active el Sistema Mdico de

Emergencias.
Si no existe mayor riesgo:
Aleje a la vctima del foco de calor.
Impida que el paciente quemado corra y apague las llamas cubrindolas con una
manta, toalla o trapo grande. Eventualmente tenderlo y que ruede.
Que el paciente se encuentre en un sector aireado y bien ventilado.
Comunquese con el Sistema Mdico de Emergencias.
Siga las instrucciones que le den por telfono.
Irrigue las partes quemadas con abundante agua fra.
Si debe que mover al paciente, hgalo con precaucin, puede causarle un dolor.
Retire alhajas, relojes, y cualquier elemento que pueda comprimir.
Nunca quite la ropa pegada a la piel.
No aplique hielo, lociones, pomadas u otros productos.
No es adecuado comprimir las zonas quemadas, a excepcin que en la misma
exista sangrado, en este caso no deje de comprimir para cohibir la hemorragia.
Si nota algn cambio en su situacin, y el equipo de Emergencias an no ha
llegado, vuelva a contactarse para recibir nuevas instrucciones.
No administre ningn producto por la boca.
No abandone nunca al paciente hasta que llegue el Equipo de Emergencias.

Ahogamiento.

En caso que usted presencie un ahogamiento:

Active el Sistema Mdico de Emergencias.

Squelo del agua evitando que lo hunda a usted.
Intente colocarlo boca arriba evitando al mnimo la movilizacin del cuello.
Comience la secuencia del algoritmo bsico universal para el paro
cardiorrespiratorio.
Si se recupera, despus de comprobar que respira, tmele el pulso en el cuello y
ponga al paciente en posicin lateral.
No abandone nunca al paciente hasta que llegue el Equipo de Emergencias.
Electrocucin

Si es testigo cuando un paciente sufre una electrocucin:

Inicialmente no toque a la vctima.

Desconecte inmediatamente la fuente la fuente de corriente.
Compruebe si responde y si est consciente.
Pregntele como est, si algo le duele.
Si no responde active el sistema mdico de emergencias y contine la secuencia
del algoritmo bsico universal para el paro cardiorrespiratorio hasta la llegada
del equipo especializado.
Si responde, de cualquier forma:
Tindalo boca arriba (siempre que no haya sido un trauma) con los brazos y
piernas extendidas y afloje la ropa apretada sobre el cuello, trax y abdomen
(corbata, cinturn, etc.).
Extindale la cabeza sujetando la frente y movindole la barbilla hacia arriba
para abrir la boca.
Despus de comprobar que respira, tmele el pulso en el cuello y ponga al
paciente en posicin lateral.
Active el Sistema Mdico de Emergencias.
No abandone al paciente hasta la llegada del equipo de profesionales.

Evitar las lesiones en su hogar

Mantenga los nmeros de emergencia en cada uno de los telfonos de su hogar.

Siempre tenga un botiqun de primeros auxilios a la mano.
Asegrese que el nmero de su casa es visible desde la calle.
Ensee a los miembros de su familia como usar los equipos de emergencia.
Instale detectores de humo y de monxido de carbono en su hogar.
Tenga y ensaye un plan de evacuacin en caso de incendio.
Instale cerraduras en gabinetes, para prevenir que los nios tengan acceso a sustancias
nocivas.
Mantenga los cables elctricos fuera del alcance de los nios.
Ensee a los miembros de su familia donde se corta la luz, y alertas respecto de los
artefactos de gas.
Nunca guarde sustancias qumicas o medicinas en envases o recipientes de comidas.
Mantenga juguetes que tengan piezas pequeas o cualquier otro objeto pequeo fuera del
alcance de bebes y nios pequeos.
Instale rejas de seguridad en sus ventanas para asegurarse de que sus nios no se caigan al
vaco.
Si usted posee armas de fuego, informe adecuadamente a los miembros de su familia,
asegrese siempre de que estn descargadas, guardadas y bajo llave.
Acolchar esquinas y bordes de mesas y otros muebles bajos.
Ate las sogas de las cortinas verticales bien arriba.
Instale disyuntores, y tapas o placas sobre los tomacorrientes para evitar electrocutarse.
Instale puertas de seguridad para evitar que los nios se caigan por las escaleras.
Mantenga las bolsas plsticas livianas, como las bolsas de la tintorera, las del
supermercado y las de basura, fuera del alcance de los nios.
Sealice adecuadamente los desniveles, retire alfombras que dejen bordes expuestos.