ACTUALIZACIN

Osteoporosis
secundaria: diabetes
mellitus
e hipertiroidismo
M. Muoz-Torres, M. Varsavsky, A. Garca Martn
y F. Escobar- Jimnez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario San Cecilio.
Granada. Espaa

Diabetes mellitus y osteoporosis

La diabetes mellitus y la osteoporosis son dos enfermedades
de alta prevalencia que se asocian a un aumento del riesgo de
fracturas por fragilidad y a un sustancial impacto sobre la
morbilidad y mortalidad de la poblacin1. La afectacin sea
y los mecanismos patognicos (figs. 1 y 2) son diferentes entre diabticos tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2) y las alteraciones
metablicas propias de la diabetes, como la nefropata diabtica, y otras que aumentan el riesgo de cadas, como la neuropata, la enfermedad cerebrovascular o la disminucin de
la agudeza visual pueden influir en la afectacin sea asociada2. Un conjunto de estudios epidemiolgicos ha determinado que los pacientes con DM1 y DM2 presentan un riesgo
aumentado de fracturas de forma consistente3.

Diabetes mellitus tipo 1 y osteoporosis

En nios y adolescentes la mayora de los estudios muestran
un efecto negativo sobre la densidad mineral sea (DMO) de
entre 0,5 y 1 desviacin estndar (DE) frente a una poblacin
control de referencia. Adems, el hueso trabecular parece ms
afectado que el hueso cortical, y se ha evidenciado una correlacin negativa entre la DMO y los valores de hemoglobina
glucosilada (HbA1c)4.
En la poblacin adulta la mayora de los estudios indican
que la DM1 tiene un impacto negativo sobre la DMO, entre
0,5 y 1 DE frente a la poblacin de referencia. Por otra parte, no se ha podido establecer una relacin consistente entre
niveles de HbA1c y valores de DMO. Un estudio con 94
sujetos llevado a cabo en poblacin espaola, con una edad
media de 30 aos y un promedio de duracin de la enfermedad de 12 aos, mostr una significativa disminucin de la
4156 Medicine. 2010;10(60):4156-60

PUNTOSCLAVE
Diabetes mellitus. La diabetes mellitus se asocia
a un aumento del riesgo de fracturas por
fragilidad. Las alteraciones metablicas propias
de la diabetes, como la nefropata diabtica, y
otras que aumentan el riesgo de cadas, como la
neuropata, la enfermedad cerebrovascular o la
disminucin de la agudeza visual influyen en la
afectacin sea.
Diabetes mellitus tipo 1. La mayora de los
estudios muestran un efecto negativo sobre
la densidad mineral sea (DMO) entre 0,5 y 1
desviacin estndar frente a una poblacin
control de referencia.
Diabetes mellitus tipo 2. La mayora de los
estudios ponen de manifiesto un aumento de los
valores de DMO, pero con un incremento del
riesgo de fractura y, especficamente, de fractura
de cadera. De especial relevancia es el
aumento del riesgo de cadas.
Hipertiroidismo. Las alteraciones tiroideas
suponen un incremento del riesgo de fracturas.
Hipertirodismo clnico. La tirotoxicosis supone un
factor de riesgo de osteoporosis por aumento del
remodelado seo. El grado de reversibilidad
tras la resolucin del hipertiroidismo es
desconocido. La osteoporosis y las fracturas
asociadas son, en la actualidad, menos
frecuentes por el tratamiento ms apropiado
del hipertiroidismo.
Hipertiroidismo subclnico y terapia supresora
en el cncer tiroideo. El efecto sobre la DMO es
controvertido y los resultados de los estudios
clnicos contradictorios.

DMO en la columna lumbar (0,89 DE) y en el cuello del

fmur (0,99 DE) y una prevalencia de osteoporosis del
19%5. La presencia de retinopata, nefropata, neuropata perifrica, enfermedad vascular perifrica y el hbito de fumar
se asociaron con valores ms bajos de DMO. Estos datos sugieren que la descompensacin metablica crnica, ms que
la duracin de la enfermedad, es un factor de riesgo para
desarrollar osteoporosis en los pacientes con DM12. En el
Iowa Women Health Study, entre otros estudios, las mujeres
con DM1 presentaron un riesgo 12 veces mayor de fracturas
de cadera frente a las no diabticas6.

Osteoporosis secundaria: diabetes mellitus e hipertiroidismo

Insulina
Amilina

Clula T
activada

OSTEOBLASTO

IGF-I

HUESO
RANK-L

RANK
OSTEOCLASTO
Pentosidina

OH

OH

HO

OH

HO
OH

Glucacin
O

HO

OH

HO
OH

OH

OH

HO

OH

HO
OH

OH

Glucosa

OH
OH

OH

HO
OH

OH

HO

HO

HO

HO

Colgeno
tipo I

OH

HO
OH

Fig. 1. Mecanismos patognicos de la afectacin sea en la diabetes mellitus tipo 1.

Colgeno
tipo I

Adipocitos
Glucacin
Pentosidina

OH

HO

OH
OH

HO
OH

OH

HO

Glucosa
OH

OSTEOBLASTO

HO
OH

HUESO

HO

OH

HO

El anlisis de los factores de

riesgo de fractura especficos para
los pacientes con DM2 seala que
la obesidad y el aumento de la actividad fsica son factores protectores. El incremento del riesgo de
cadas y las alteraciones de la calidad sea se consideran factores patognicos. As, la pentosidina, un
producto de glicacin avanzada
(AGE) que altera la calidad de la
matriz sea, se encuentra aumentada en los pacientes con DM2 que
padecen fracturas8. De especial relevancia es el aumento del riesgo
de cadas descrito en esta poblacin
(odds ratio [OR]: 2,78)9.
El tratamiento con glitazonas
(rosiglitazona y pioglitazona) produce una prdida acelerada de masa
sea (4-6% anual en esqueleto
axial), una disminucin de los marcadores de formacin sea (1020%) y un aumento del riesgo de
fracturas, especialmente de las perifricas (rosiglitazona OR: 2,38 y
pioglitazona OR: 2,59) en comparacin con otros antidiabticos en
poblaciones relativamente jvenes
con bajo riesgo de fracturas10,11.

Consideraciones clnicas

OH

Osteoclasto
Fracturas

Alto
riesgo
de
cadas

Fig. 2. Mecanismos patognicos de la afectacin sea en la diabetes mellitus tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 2 y osteoporosis

La mayora de los estudios epidemiolgicos muestran que los
pacientes con DM2 presentan un aumento de los valores de
DMO en la columna lumbar (5% aproximadamente) y en la cadera. En un reciente estudio poblacional (23.236 personas-ao/
seguimiento) en pacientes con DM2 estos presentaron un aumento del riesgo de fractura (SIR: 1,3) y especficamente de fractura de cadera (SIR: 1,5)7. Este hallazgo es llamativo, ya que los
valores de DMO estn aumentados en este grupo de pacientes.

Los pacientes con DM1 deben ser

considerados como individuos de
alto riesgo para desarrollar fractuRetinopata
ras osteoporticas. Aunque no existen guas de prctica clnica establecidas, la determinacin de DMO
Enfermedad
mediante absorciometra dual de
cardiovascular
rayos X (DXA) puede ser recomendable en la DM1 para reconocer
precozmente esta complicacin.
Neuropata
Los pacientes con DM2 representan un problema diagnstico y
pronstico, ya que los valores de
DMO no son buenos predictores de
fracturas osteoporticas en estos enfermos. Un factor importante es la
prevencin de cadas; en una revisin reciente se recomienda
la indicacin sistemtica de un programa de ejercicio estructurado para mejorar la funcin neuromuscular y el equilibrio12.
Estas medidas se completan con la adecuacin de los frmacos
psicotrpicos y la correccin de los trastornos visuales. Un aspecto que debe ser investigado es el papel de la optimizacin
del estatus de la vitamina D. En poblacin no diabtica la intervencin con suplementos de calcio y vitamina D ha mostrado reducir de forma significativa el riesgo de cadas1 (fig. 3).
Medicine. 2010;10(60):4156-60 4157

ENFERMEDADES SEAS

Tipo 1

Valorar otros factores

de riesgo para decidir
intervencin teraputica

Masa sea
Riesgo de fractura

- Antecedentes personales de fracturas por fragilidad

- Antecedentes familiares de fracturas por fragilidad
- ndice de masa corporal
- Descartar enfermedad celaca (asociacin frecuente
con DB1).
- Tabaquismo
- Consumo de alcohol
- Grado de actividad fsica
- Complicaciones de la diabetes (retinopata,
nefropata, neuropata, enfermedad vascular
perifrica)

Diabetes mellitus
y osteoporosis

Medidas generales

Tipo 2
Masa sea
Riesgo de fractura
Tratamiento especfico

- Prevencin de cadas:
Ejercicio fsico
Suplementos de calcio y vitamina D
- Optimizar niveles de vitamina D (25-OH vitamina D
> 30 ug/l)
- Adecuar frmacos psicotrpicos
- Correccin de trastornos visuales

Frmaco de primera eleccin: bifosfonatos

Fig. 3. Algoritmo de diagnstico y tratamiento de la osteoporosis en la diabetes mellitus tipo 1 y 2.

Aunque no disponemos de estudios de intervencin farmacolgica efectuados especficamente en pacientes diabticos, hay datos de subanlisis de ensayos clnicos realizados
con frmacos antiosteoporticos, como alendronato, que
mostraron ganancias de DMO a los tres aos en la columna
lumbar y la cadera indistinguibles de la poblacin no diabtica13. La posibilidad de utilizar agentes anablicos como la
hormona paratiroidea es atractiva, pero no disponemos de
informacin suficiente sobre la seguridad y eficacia de esta
potente alternativa teraputica.

Hipertiroidismo y osteoporosis
Las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo esqueltico y el establecimiento del pico de masa sea
durante la infancia y la adolescencia. En adultos la hormona
tiroidea T3 acta en la regulacin del remodelado seo y la
DMO. La normofuncin tiroidea es por tanto esencial para
mantener la calidad y resistencia seas14. Los estudios poblacionales demuestran que el exceso de hormonas tiroideas
est asociado a un incremento del riesgo de fracturas15.

Hipertirodismo clnico
Las acciones seas de la hormona tiroidea se basan en la existencia de receptores tiroideos en las clulas seas. Aunque no
est establecida la accin directa de T3 sobre el osteoclasto,
se propone un efecto indirecto mediado por condrocitos, clulas estromales y osteoblastos14,16 (fig. 4).
4158 Medicine. 2010;10(60):4156-60

La tirotoxicosis supone un factor de riesgo establecido de

osteoporosis por aumento del remodelado seo, con predominio de la resorcin que destaca a nivel cortical. En la mayora de los estudios la reduccin de la DMO se sita en
rangos del 10-20%, y el grado de reversibilidad tras la resolucin del hipertiroidismo es desconocido17. En un estudio
con 164 mujeres tratadas, a los tres aos de la curacin no se
encontraron diferencias en la DMO respecto a las controles,
por lo que se sugiere que los efectos seos pueden ser reversibles18.
En la actualidad la osteoporosis y las fracturas asociadas
son menos frecuentes ante la aplicacin ms intensiva de los
frmacos antitiroideos y la terapia con radioyodo para el tratamiento de la enfermedad.

Hipertiroidismo subclnico y terapia supresora

en el cncer tiroideo
El efecto del hipertiroidismo subclnico sobre la DMO es
controvertido, con resultados contradictorios en los diversos
estudios clnicos. Por un lado, en mujeres postmenopusicas
se ha asociado con un incremento del riesgo de fracturas de
cadera y vertebrales (3,6 y 4,5% respectivamente) cuando los
niveles de tirotropina (TSH) se encuentran por debajo de 0,1
mUI/ml19, y en las pacientes premenopusicas existe una reduccin del 5% en la DMO del cuello femoral20. Respecto a
la terapia supresora en el carcinoma diferenciado, un metaanlisis confirma que existen evidencias de descenso de la
DMO entre el 3-6% en la cadera21.Por el contrario, otros
estudios no encuentran aumento del riesgo de fracturas ni

Osteoporosis secundaria: diabetes mellitus e hipertiroidismo

Hormona tiroidea T3
Receptores tiroideos 1

Condrocito

Clulas estromales

Regulacin y osificacin
endocondrial y cremiento lineal

Diferenciacin osteoblasto
Comunicacin osteoblasto-osteoclasto

Osteoblasto

Formacin sea

Osteoclasto

Bibliografa

Hipertiroidismo

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
clnico controlado
Ensayo
Gua de prctica clnica
Epidemiologa

Resorcin sea

Fig. 4. Mecanismos patognicos de prdida sea en el hipertiroidismo.

Hipertiroidismo y osteoporosis

Sublnico
Terapia supresora

Clnico
Tratamiento definitivo
Mantener TSH > 1 mU/ml

pacientes seleccionados los frmacos antirresortivos podran ser recomendables (fig. 5). Asimismo, en
la terapia sustitutiva se sugiere
mantener niveles de TSH por encima de 1 mU/ml y en pacientes
con indicacin de supresin se podra admitir, pese a no existir evidencia clnica de eficacia, el uso de
bifosfonatos orales17. No obstante,
no se han establecido recomendaciones para la evaluacin y tratamiento de la osteoporosis secundaria a patologa tiroidea.

Larga evolucin

Evolucin > 6 meses

Recurrencia

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5.

Valoracin de otros factores de riesgo

6.

DXA

7.

Tratamiento con bifosfonatos

8.

9.

Antecedente de fractura por fragilidad

Edad > 65 aos
T-score 2,5

10.

Fig. 5. Algoritmo de diagnstico y tratamiento de la osteoporosis en el hipertiroidismo.

cambios en los parmetros bioqumicos o densitomtritos en

estos pacientes22. En la Clinical Practice Recommendations for de
Management of Thyroid Carcinoma23 se considera que el remodelado seo se encuentra aumentado.

Consideraciones clnicas
La resolucin de la enfermedad sera la primera opcin para
prevenir los efectos seos del hipertiroidismo, aunque en

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Medicine. 2010;10(60):4156-60 4159

ENFERMEDADES SEAS
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