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Realizada por Harold Muoz Trochez, M.D; Internista y Germn Nicols Villegas Moreno, M.D;
EGSS; EGCAM; MEC(c).
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3. INTRODUCCIN
Justificacin
En Colombia en el ao 2011 las enfermedades cardiovasculares ocuparon la primera causa de
mortalidad. Entre dichas enfermedades, la cardiopata isqumica y las enfermedades
cerebrovasculares son las dos principales causas de mortalidad prematura y discapacidad (4).
La deteccin y tratamiento de las alteraciones de los lpidos son clave para la prevencin y manejo
de enfermedades crnicas no transmisibles. El colesterol sanguneo tiene una relacin lineal con el
riesgo de enfermedad coronaria y es un factor de riesgo modificable clave. Se estima que los
niveles de colesterol LDL por arriba de 147 mg /dL son responsables de ms del 50% de los
eventos cardiovasculares (5). Las dislipidemias como factor de riesgo son susceptibles de ser
modificadas y con ello reducir de manera significativa la morbimortalidad asociada.
Ha pasado ms de una dcada desde que el ATP III public el tercer informe para la deteccin,
evaluacin y tratamiento del colesterol elevado y nueve aos desde que se han actualizado las
recomendaciones. Existen nuevas directrices del American College of Cardiology (ACC) y la
American Heart Association (AHA) desarrolladas en conjunto con el Instituto Nacional del Corazn,
los Pulmones y la Sangre (NHLBI) que contienen algunos cambios sustanciales frente a lo
recomendado por el ATP III.
Atrs han quedado los objetivos de colesterol LDL y HDL recomendados, especficamente para
tratar a los pacientes con enfermedad cardiovascular a menos de 100 mg/dL o el objetivo opcional
de menos de 70 mg/dl.
Segn el grupo de expertos, simplemente no hay pruebas de los ensayos clnicos aleatorizados y
controlados para apoyar el tratamiento a un objetivo especfico. Como resultado, las nuevas
directrices no hacen recomendaciones para los objetivos especficos de colesterol LDL o HDL en la
prevencin primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclertica.
En cambio, las nuevas directrices identifican cuatro grupos de pacientes de prevencin primaria y
secundaria en los cuales los mdicos deben concentrar sus esfuerzos para reducir eventos
cardiovasculares y en estos cuatro grupos de pacientes las nuevas directrices hacen
recomendaciones con respecto a la "intensidad" apropiada del tratamiento con estatinas para
lograr reducciones relativas en el colesterol LDL(22).
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4.1. Alcance
Esta gua est dirigida a los mdicos generales y equipos multidisciplinarios expertos en la
patologa, a especialistas en medicina interna y endocrinologa relacionados con la atencin de
pacientes con Dislipidemia y Riesgo Cardiovascular (DLP-RCV) que laboran en las instituciones de
prestacin de servicios de salud propias y adscritas de COOMEVA SECTOR SALUD.
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5. POBLACIN OBJETIVO
La poblacin objetivo son los pacientes adultos afiliados a COOMEVA SECTOR SALUD con
diagnstico de Dislipidemia y Riesgo Cardiovascular (DLP-RCV) que requieren atencin mdica
integral a nivel nacional.
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6. METODOLOGA
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7. GUA DE MANEJO
C-LDL ALTO
Hipotiroidismo
Sndrome Nefrtico
Colestasis
Porfiria intermitente aguda
C-HDL BAJ O
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Obesidad
Sedentarismo
TRIGLICERIDOS
ALTOS
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Obesidad
Hipotiroidismo
Falla renal estadio 4 y 5
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Si los triglicridos son mayores a 400 mg/dl el valor del LDL obtenido no es confiable, por lo
que se debe solicitar la medicin directa del LDL, segn disponibilidad (recomendacin Ia).
Cuando se obtengan todos los valores del perfil lipdico se proceder a realizar el diagnstico
teniendo en cuenta los valores de normalidad. De acuerdo con los resultados los siguientes sern
los diagnsticos relacionados:
Hipertrigliceridemia aislada.
Dislipidemia mixta.
Hipercolesterolemia aislada.
Una vez hecho el diagnstico, se deben descartar causas secundarias de dislipidemia, las cuales
se han enumerado en la tabla 1 (recomendacin Ib).
La medicin del perfil lipdico se realizar trimestralmente hasta que los que valores obtenidos
estn en metas individuales de acuerdo a los grupos de riesgo.
Estratificacin y utilidad del riesgo cardiovascular
La modificacin de los factores de riesgo puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte
prematura, tanto en las personas con enfermedad cardiovascular establecida, como en aquellas
con alto riesgo cardiovascular debido a uno o ms factores de riesgo.
Las dos utilidades ms importantes del riesgo cardiovascular son: 1) Establecer las prioridades de
prevencin cardiovascular, y 2) Decidir la intensidad de la intervencin con la introduccin o no de
tratamiento farmacolgico.
La forma ms razonable y costo-efectiva de determinar las prioridades de prevencin es por medio
del riesgo cardiovascular, ya que se establece una asignacin de los recursos en funcin de las
necesidades, entendiendo como necesidades el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
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Los cuatro principales grupos de pacientes de prevencin primaria y secundaria que deben ser
tratados con estatinas fueron identificados sobre la base de los ensayos clnicos aleatorizados y
controlados que demuestran que el beneficio del tratamiento supera el riesgo de eventos adversos
(22). Los cuatro grupos de tratamiento son:
1. Las personas con enfermedad cardiovascular aterosclertica clnica.
2. Las personas con niveles de colesterol LDL mayores de 190 mg / dL, como
aquellos con hipercolesterolemia familiar.
3. Las personas con diabetes de entre 40 a 75 aos de edad con niveles de
colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dl y sin evidencia de enfermedad
cardiovascular aterosclertica.
4. Las personas entre 40 y 75 aos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o
diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dL y un
riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular aterosclertica > 7,5 % (ver nueva
calculadora de riesgo en www.cardiosource.org).
Manejo teraputico actual para el paciente con Dislipidemia y Riesgo Cardiovascular (DLPRCV)
A. Manejo no farmacolgico: Siempre debe ir asociado al manejo farmacolgico (22)
a. Educacin Psicosocial (recomendacin Ib) (21)
La transmisin de conceptos especficos sobre la enfermedad a travs de la educacin del
paciente y su familia debe ser considerada como un pilar del tratamiento.
Especficamente en el manejo de las enfermedades crnicas, pues se ha entendido el rol del
profesional de la salud como sujeto activo frente a un paciente como sujeto pasivo. Esta
conceptualizacin genera mayor integralidad de la atencin al paciente, la familia y entorno.
Dicha trasformacin, permite entender que el aumento del conocimiento de un paciente sobre una
enfermedad lleva a un cambio de comportamiento que mejora los resultados clnicos, y es por ello
que se fortalece la teora de la educacin en autocuidado que nos habla sobre auto-eficacia,
adems de la importancia de tener en cuenta la creencia del paciente en su propia capacidad para
llevar a cabo una determinada conducta.
Este autocuidado NO debemos entenderlo como la educacin en salud tradicional, donde se le
brinda informacin sobre la enfermedad al paciente, ms bien, como la capacidad del paciente
para hacer frente a todo lo que significa una enfermedad crnica, incluyendo la identificacin de los
sntomas, entender los tratamientos, las consecuencias fsicas y sociales y los cambios de estilo de
vida necesarios, pero estableciendo acuerdos desde su propia realidad (desde su propio estilo de
vida). Lo anterior permite lograr un autocontrol eficaz, donde el paciente pueda controlar su
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Carbohidratos: 45-55%
Grasas: 25-30%
Protenas: 15-20%
Para la poblacin general se recomienda evitar los azcares de rpida absorcin y carbohidratos
procesados, un consumo moderado de bebidas sin alcohol (gaseosas y refrescos, etc.), el cual
debe ser extremadamente limitado en personas con TG altos (recomendacin Ib).
Se debe reducir la ingesta de grasas saturadas a menos del 7% del Valor Calrico Total (VCT) y de
colesterol a menos de 200 mg/da, eliminar o limitar al mximo el consumo de grasas trans y
aumentar el consumo de cidos grasos mono insaturados y poli-insaturados (recomendacin Ib).
Se deben incluir 30 a 40 gr de fibra al da, preferiblemente soluble (verduras, legumbres, frutas y
cereales integrales), ya que este tipo de fibra cumple su funcin sobre el vaciamiento gstrico y por
ende ayuda a disminuir los picos postprandiales de glicemia y triglicridos (recomendacin Ia).
c. Ejercicio (1-2-22)
Estos cambios en la alimentacin deben ir acompaados de aumento en actividad fsica: 150
minutos por semana, aumentando gradualmente hasta llegar a 300 minutos semana de ejercicio
aerbico y de resistencia (recomendacin Ia).
El plan de ejercicio ser formulado por el mdico tratante y supervisado por el profesional en
fisioterapia.
d. Cesacin tabquica
El dejar de fumar disminuye el riesgo cardiovascular e igualmente ayuda en la disminucin de los
lpidos (recomendacin Ia).
B. Manejo Farmacolgico
El mdico general experto y/o mdico internista y/o endocrinlogo debern determinar, siguiendo
la gua, si el paciente est en alguno de los cuatro grupos de alto riesgo para comenzar el
tratamiento con estatinas y adems, decidir el rgimen de tratamiento (de moderada o alta
intensidad) (22).
Tipos de tratamiento segn grupos de riesgo:
1. Las personas con enfermedad cardiovascular aterosclertica clnica:
Deben recibir tratamiento de alta intensidad con estatinas, si su edad es menor de 75 aos, o de
intensidad moderada si es mayor de 75 aos.
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como
Estatina
Dosis
Moderada Intensidad
Lovastatina
Atorvastatina
Simvastatina
40 a 80 mg
10 a 20 mg
20 a 40 mg
Alta intensidad
Atorvastatina
Rosuvastatina
40 a 80 mg
20 a 40 mg
Medicamento
Lovastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
20-25%
26-30%
31-35%
36-40%
41-50%
51-55%
10mg
-
20mg
10mg
-
40mg
20mg
10mg
-
80mg
40mg
20mg
5mg
40mg
10 a 20mg
80mg
40mg
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Los autores del consenso anterior (ATP III) que abogaba por reducir drsticamente el
colesterol, se basaron en datos clnicos, extrapolaciones de investigacin bsica y
estudios post hoc de ensayos clnicos en los que no se haban pre especificado los
objetivos de niveles de colesterol.
Las cifras fueron indicadas por extrapolacin y consenso, de esta forma establecieron
que cuanto ms bajo mejor en las metas.
Los ensayos clnicos han demostrado en repetidas ocasiones que las estatinas reducen el riesgo
de infarto y de accidente cerebrovascular, pero la reduccin de LDL con otros frmacos no ha sido
tan eficaz. Los beneficios de las estatinas pueden ser debidos a otros efectos, incluyendo la
inflamacin y no nicamente al efecto sobre las cifras de colesterol.
Tambin se debe considerar que un gran porcentaje de personas que padecen un infarto u otra
enfermedad cardiovascular no tienen cifras altas de LDL. Es necesario entender que el colesterol
es un factor de riesgo y no la nica causa de la enfermedad.
En resumen, se debe identificar a los que realmente se benefician del tratamiento y que la
adherencia al tratamiento sea fundamental en el seguimiento. Para las personas con niveles de
colesterol LDL mayor de 190 mg/dl una estatina de alta intensidad se debe utilizar con el objetivo
de lograr al menos una reduccin del 50 % en los niveles de colesterol LDL.
Para las personas con diabetes de 40 a 75 aos de edad, una estatina de intensidad moderada,
definida como un medicamento que reduce el colesterol LDL de 30% a 49 %, se debe utilizar
mientras que una estatina de alta intensidad es una opcin razonable si el paciente tambin tiene
un riesgo de 10 aos de enfermedad cardiovascular aterosclertica superior a 7,5 %.
Para los individuos entre 40 y 75 aos sin enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tiene un
riesgo de 10 aos de eventos clnicos mayor del 7,5 % y un nivel de colesterol LDL en cualquier
lugar entre 70 a 189 mg/dl, el panel recomienda el tratamiento con una estatina de intensidad
moderada o estatinas de intensidad alta.
Aquellos pacientes que no estn incluidos en ninguno de los cuatro grupos y en los que la decisin
de iniciar tratamiento con estatinas no est clara, se debe tratar de identificar otros factores. Estos
factores incluyen historia familiar de arterioesclerosis cardiovascular prematura en primer grado,
niveles elevados de protena C-reactiva sensible (PCR) (mayor de 2 mg/l), presencia de calcio en
coronarias por Angio TAC coronario e ndice tobillo-mueca menor de 0,9, en los cuales se debe
medir el riesgo cardiovascular con la nueva calculadora de riesgo para definir el tipo de tratamiento
a iniciar.
Consideraciones generales del uso de Estatinas en el manejo de la dislipidemia y el riesgo
cardiovascular
Las estatinas bloquean la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, al inhibir la
conversin de HMG-CoA en cido mevalnico, el cual es un importante paso temprano en la
sntesis de colesterol.
A partir de los ensayos clnicos aleatorizados de estatinas y los meta-anlisis, las caractersticas
del paciente y las estrategias de monitoreo se han tenido en cuenta para mejorar la seguridad en la
terapia con estatinas de alta y moderada intensidad. Las caractersticas de los pacientes que
pueden influir en la seguridad de las estatinas incluyen (recomendacin Ia) (22):
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La ascendencia asitica.
Esta gua no recomienda la medicin rutinaria de la creatin-quinasa en las personas que reciben
tratamiento con estatinas. Esta medicin debe reservarse para aquellos pacientes con sntomas
musculares. Sin embargo, la medicin de una lnea de base de creatin-quinasa puede ser til en
los pacientes con mayor riesgo de acontecimientos adversos musculares.
Por lo tanto, hay sugerencias tiles en la administracin de estatinas que se derivaron de datos
obtenidos en ensayos clnicos y la experiencia clnica para mejorar la seguridad y tolerabilidad.
A los pacientes se les debe preguntar en cada visita, tanto antes como despus de la iniciacin del
tratamiento con estatinas, acerca de sntomas musculares como debilidad muscular, fatiga, dolor,
sensibilidad, calambres, entumecimiento (recomendacin Ib)(22).
Se recomienda que la medicin basal de transaminasas se debe realizar antes de iniciar la terapia
con estatinas. No hay recomendacin para monitorear los niveles de transaminasas porque en
estudios realizados tipo ECA no hubo diferencia significativa entre los grupos de placebo y los
grupos de tratamiento con estatinas en las tasas de aumento de las transaminasas. Adems, la
FDA ha indicado que si las transaminasas hepticas basales son normales no se necesita ms
supervisin heptica.
Durante el tratamiento con estatinas es razonable medir la funcin heptica si se presentan
sntomas que sugieren la hepatotoxicidad (por ejemplo, cansancio inusual o debilidad, prdida de
apetito, dolor abdominal, coluria, o ictericia).
Las estatinas incrementan modestamente el exceso de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en
individuos con factores de riesgo para la diabetes. La posibilidad de un beneficio de reduccin de
riesgos cardiovasculares pesa ms que el exceso de riesgo de la diabetes. Las personas que
reciben tratamiento con estatinas deben ser tamizados para diagnostico de diabetes de novo.
Las personas que desarrollan diabetes durante el tratamiento con estatinas deben adherirse a un
patrn de dieta saludable, realizar actividad fsica, lograr y mantener un peso corporal adecuado,
dejar de usar el tabaco y continuar el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
Las estatinas estn listadas en la categora X para uso en el embarazo y no deben utilizarse en
mujeres en edad frtil a menos que estas mujeres estn usando un mtodo anticonceptivo eficaz.
Para las personas que toman cualquier dosis de estatinas es razonable tener especial precaucin
cuando son mayores de 75 aos de edad, as como en las personas que estn tomando
medicamentos concomitantes que alteran el metabolismo de estas molculas, que toman mltiples
medicamentos, o que toman medicamentos para las enfermedades que requieren regmenes
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Si existe una relacin causal, suspender la estatina inicial. Una vez que los
sntomas musculares se resuelven utilizar una dosis baja de una estatina
diferente.
Una vez que se tolera una dosis baja de estatinas, aumentar gradualmente
la dosis segn la tolerancia.
La atencin clnica en los controles debe centrase en la intensidad de la terapia con estatinas, la
respuesta al tratamiento y la adherencia. Tener en cuenta en la terapia con estatinas las siguientes
cifras de la respuesta teraputica para evaluarlas frente a las esperadas:
La terapia con estatinas de alta intensidad debe lograr una reduccin media
de LDL- C 50% desde la lnea de base sin tratar.
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Disminuyen el LDL en 20% a 25% y aumentan el HDL en 0,8%. La dosis que se requiere para
lograr una reduccin del colesterol de 20% con colestiramina usualmente es de 16 a 24 g/da. No
hay adecuada mejora del perfil lipdico al usarse como monoterapia puesto que son medicamentos
con difcil adherencia por sus efectos adversos gastrointestinales (23) (recomendacin IIc).
Ezetimiba
Es un inhibidor de la absorcin de colesterol, que reduce el LDL en 15% a 20% con dosis de 10
mg/dl. Como monoterapia es difcil alcanzar las metas en pacientes de alto riesgo y no se
evidencian cambios significativos en el perfil lipdico al aumentar las dosis. Su mayor utilidad se
expresa al combinarla con estatinas, ya que de este modo se ha comprobado su eficacia y alta
seguridad (23) (recomendacin Ib).
Niacina
Reduce el LDL en 15% a 25% con dosis de 1.000 a 2.000 g/dl, incrementa el HDL en 15 a 35% y
disminuye los triglicridos en 25% a 50%. Pese a ello, causa un estado de vasodilatacin,
especialmente en la cara, que es poco confortable y no permite incrementar las dosis en forma
cmoda y hay pacientes que requieren suspensin por intolerancia. Para mejorar su tolerancia y
evitar o atenuar este efecto hay presentaciones con inhibidores de prostaglandinas, pero solo un
7% de los pacientes mejoran la vasodilatacin, por lo tanto es una eleccin restringida(23)
(recomendacin IIb).
Fibratos
Disminuyen los triglicridos en 20% a 50% e incrementan el HDL en 10% a 35%, con efectos
variables en el LDL por lo que no constituiran la terapia de eleccin en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
Fibratos y ezetimiba
Estudios que combinaron fenofibrato con ezetimiba en pacientes con dislipidemia mixta
encontraron una disminucin significativa en los niveles de LDL (20,4%) y triglicridos (44%), y un
incremento significativo del HDL(19%) (p<0,001). Estos medicamentos fueron bien tolerados y no
se encontraron diferencias en la elevacin de transaminasas o casos de miopata (23)
(recomendacin Ib).
Manejo de los triglicridos
La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo cardiovascular independiente y as como para
pancreatitis aguda. Adems est incluido junto con los niveles de HDL colesterol en los criterios de
sndrome metablico.
El manejo inicial de la hipertrigliceridemia debera incluir consejos sobre cambios en el estilo de
vida (control del peso, incluyendo dieta y ejercicio, cesacin del tabaquismo) y screening para
sndrome metablico y otras causas adquiridas.
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El tratamiento de eleccin en este caso son los fibratos, los cuales pueden lograr
una disminucin de hasta un 60% del nivel basal de TG. Los fibratos estn
contraindicados en pacientes con dao severo heptico o renal (recomendacin
IIb).
Una alternativa til es el inicio de cidos omega-3 (14-15), a dosis de 2-4 g/da,
como complemento a la dieta y las medidas no farmacolgicas (recomendacin Ia)
Si los triglicridos son >500 mg/dl y <1000 mg/dl iniciar gemfibrozilo (suspender estatinas si las
est usando). Comenzar con 600 mg/d y luego aumentar a 1200 mg/d si hay tolerancia (2-4
semanas).
Si los triglicridos permanecen mayores a 500 mg/dl a pesar de adecuada adherencia a medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas a los 3-6 meses, adicionar cidos grasos omega 3
(preferiblemente de origen marino) y aumentar progresivamente la dosis hasta 2-4 g/d (tambin se
debe aumentar progresivamente por los sntomas gastrointestinales frecuentes).
Si los triglicridos son mayores a 1000 mg/dl iniciar gemfibrozilo + cidos grasos omega 3 a dosis
de 2- 4 gr dia (preferiblemente de origen marino).
Si no se consiguen las metas adecuadas de triglicridos los medicamentos de eleccin a rotar son
ciprofibrato o fenofibrato a las dosis recomendada, teniendo en cuenta las interacciones
medicamentosas y reacciones adversas.
Si hay concomitantemente alteracin del colesterol LDL y Triglicridos se puede usar estatinas y
ciprofibrato o fenofibrato, pero teniendo en cuenta la mayor posibilidad de efectos adversos, por
tanto, el monitoreo heptico y de CPK debe ser mas exhaustivo.
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CLASE
PRESENTACIN
DOSIS
Bezafibrato
Fenofibrato
Cpsula
250 mg
Gemfibrozilo
Ciprofibrato
Tableta 100 mg
100
EFECTOS
E
Trastornos
gastrointestinales
menores,
ocasionalmente
anormalidad en funcin heptica. La
asociacin con estatinas conlleva a
riesgo de precipitar rabdomilisis,
miopata e insuficiencia renal.
Aumentan
actividad
de
anticoagulantes. Con ciprofibrato
existen efectos como cefalea, vrtigo
y urticaria.
Actividades a Programar
Categora
Plan deManejo
Consulta Mdico Experto
DISLIPIDEMIA
Y RCV
1
X
X
X
Frecuencia Ao
3
1
1
1
1
1
X
X
X
2
1
X
X
10
11
12
X
11
12
X
X
X
X
8
X
Paraclnicos
Perfil lipdico*
Creatinina y TFG calculada**
EKG
CPK***
Glicemia****
TSH*****
TGO - TGP
Microalbuminuria
Parcial de orina
4
X
X
X
X
X
X
(*): La frecuencia en el monitoreo de lpidos en suero debe realizarse cada tres meses luego de cambios de dosis de estatinas o cambio de medicamento
(**): De acuerdo con los resultados se define la frecuencia (ver gua ERC)
(***): Con o sin sntomas niveles de CPK mayores a 10 veces el lmite superior normal obligan a suspender estatina. Solicitar en caso de que aparezcan
sntomas musculares
(****): Seguimiento de acuerdo con resultados
(*****): Solicitar en caso de sntomatologa asociada y antecedentes. Seguimiento de acuerdo con resultados
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8. ALGORITMO DE MANEJO
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9. EVALUACIN DE LA ADHERENCIA
Si
No
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Ser revisada cada 2 aos, con el fin de validar si requiere actualizacin. En caso de aparicin de
nuevas tecnologas en el mercado colombiano para el tratamiento de la Dislipidemia y Riesgo
Cardiovascular (DLP-RCV) se considera como criterio para nueva revisin antes del perodo
mencionado.
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11. BIBLIOGRAFA
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12. ANEXOS
12.1.
Glosario
Colesterol HDL (C-HDL, por sus siglas en ingls, High Density Lipoprotein): Es la
concentracin de colesterol contenido en las lipoprotenas de alta densidad. Las HDL
participan en el transporte reverso del colesterol, es decir de los tejidos hacia el hgado
para su excrecin o reciclaje. Son lipoprotenas que contienen apoA-I y flotan a densidades
mayores en comparacin con las lipoprotenas que contienen la apoB, debido a su alto
contenido proteico. Por ello, son conocidas como lipoprotenas de alta densidad.
Colesterol LDL (C-LDL, por sus siglas en ingls, Low Density Lipoprotein): Es la
concentracin de colesterol contenido en las lipoprotenas de baja densidad, transportan el
colesterol a los tejidos. Su elevacin favorece la aparicin de ateroesclerosis y por lo tanto,
de problemas cardiovasculares.
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Triglicridos (TG): Son molculas de glicerol esterificadas con tres cidos grasos.
Principal forma de almacenamiento de energa en el organismo.
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