Seguridad Social: Modulo de Salud

Profesor: Dr. William Vega.

La materia tiene un examen para quien lo vaya a realizar se hace de manera
oral ,
Introduccin: Se va a trabajar la normatividad y posiblemente los cambios, aqu
se va ensear un sistema que en seis meses o en un ao prcticamente va a
cambiar, vamos a ver lo que existe en la actualidad pero vamos a ir viendo
paralelamente el como sera el cambio, porque es un hecho que existir una
reforma porque hay una crisis en el sistema de salud.
SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO.
Como se ingresa al sistema de salud colombiano?. El ingreso al sistema de
salud colombiano se hace por medio de un sistema o un subsistema contributivo y
por medio de un sistema o subsistema subsidiado, es decir, el sistema de salud
colombiano se divide en dos subsistemas: el contributivo y el subsidiado.
1. Sistema Contributivo. Actualmente esta integrado por:
1.1. Los regmenes especiales o excepcionales en salud:

Fuerzas armadas militares o de polica. Este rgimen esta en crisis porque

tiene gravsimos problemas, hace dos meses sali un escandalo sobre
incapacidades y el pago de indemnizaciones.

El Magisterio. Tambin esta en crisis evidencia de ello es el paro de hace unos

cuantos das.

Ecopetrol.
Si bien es el que menos ha tenido problemas
hoy
tiene
inconvenientes por la baja en el precio del petrleo, esto ha conllevado a que
se tenga problemas de tipo financiero porque all se garantizaban muy buenos
servicios pero porque exista un precio alto en el petrleo, por la problemtica
que existe a nivel internacional con el precio del petrleo se presentan
problemas de tipo financiero.

El Rgimen de las universidades publicas, En el ao 2001 se estableci que las

universidades publicas podran establecer su propio rgimen de salud, la
inmensa mayora de las universidades publicas crearon su rgimen de salud,
en estos momentos podemos decir que todas tienen su propio rgimen de
salud P.ej. la Universidad Nacional tiene un sistema de salud denominado
Unisalud. Las universidades publicas pertenecan al rgimen contributivo es
decir ley 100 del 93 pero salieron de ese rgimen contributivo a este rgimen
especial .

Los tres primeros regmenes especiales estn consagrados en el en Art 279 de la

ley 100 del 93, mientras que el ultimo esta consagrado en las leyes 647 de 2001
y 1448 de 2011. En estas normas estn definidos los regmenes especiales o
excepcionales en salud , son especiales porque no entraron en la ley 100 del 93,
son especiales, es decir, tienen un sistema especial o tienen un sistema especifico,
con unas consideraciones muy diferentes a las del rgimen contributivo de la ley
100 93.
1.2. Rgimen contributivo de la ley 100 de 93.
En este acceden todas las personas que tienen capacidad de pago que no estn
en esos regmenes especiales, quienes acceden? lo van a encontrar definido en
los Arts 24 y 25 del Decreto 806 de 1998 y en el art 33 de la ley 1438 del ao
2011.
Se va encontrar en esas disposiciones quienes deben hacer parte del rgimen
contributivo: toda la poblacin que tenga capacidad de pago, todo aquel que
tenga ingresos sea trabajador dependiente, independiente sea pensionado o no,
los asociados a cooperativas de trabajo asociado, los asociados a empresas
asociativas de trabajo, los concejales, los diputados, los conductores de transporte
publico, empleados del servicio domestico1 deben estar afiliados al rgimen
contributivo.
Quien tiene que estar afiliado de manera obligatoria al rgimen contributivo?
todo aquel que declare impuestos, el que declare renta hoy tiene que estar
afiliado al rgimen contributivo, P.ej. si su papa le pone un bien nombre suyo y
usted tiene que declarar renta no puede resultar siendo beneficiario de su papa si
no que tiene que estar como cotizante en el sistema contributivo.
1 A los trabajadores por das o por horas por medio de el decreto 2616 del 2013 les permite estar
afiliados al rgimen subsidiado , es decir, una empleada que va por das puede estar afiliada al
rgimen subsidiado de salud pero tiene que estar afiliada a pensiones y riesgos laborables.
Mas adelante los veremos por que este decreto esta trayendo gravsimos problemas P.ej. cuando la
empleada sale a licencia de maternidad o sufre una incapacidad como no esta afiliada al rgimen
contributivo no le reconocen prestaciones econmicas, el interrogante es quin le debe pagar la
prestacin econmica a esta empleada que va por das? quien termina pagando la prestacin
econmica es el empleador por que la empleada esta afiliada al rgimen subsidiado, esto trae
caos
Es un decreto que se hizo porque mucha empleadas cuando llegaba a una casa lo primero que
decan era que no la filiaran en el contributivo porque estaba en el subsidiado , entonces buscaba
que no le quitaran el rgimen subsidiado, con el decreto se facilito que estuvieran en el subsidiado
pero si tenan que afiliarse a pensiones y riesgos laborales, el grave problema esta ahora
reventando porque si sufre una incapacidad la empleada de por das quien asume la incapacidad
es el patrono, el patrono responde porque si bien la empleada esta afiliada al rgimen de la
seguridad social este rgimen subsidiado cubre prestaciones econmicas .

Aquellos que se han mencionado que son obligatorios en el contributivo, si no se

afilian teniendo el deber de afiliarse se les llama evasores, hoy la evasin es un
delito tipificado en la ley 1471 del 2011. Hay otras personas que son los elusores
que son los que debiendo cotizar por un monto cotizan por un monto menor P.ej.
una persona que se gana 10 millones y cotizan en el rgimen contributivo en la
base de 1 o 2 salarios mnimos mensuales.
En la actualidad la evasin y la elusin esta siendo controlada por una entidad
que es la UPPP (Unidad Administrativa para la Gestin del Pago de Proteccin
Social Pensiones y Parafiscales), la denominan el coco del sistema porque en el
rgimen contributivo hay unas entidades que se llaman las EPS y estas entidades
no tenan dientes para perseguir a los evasores o elusores , se creo una entidad
publica y le dieron los dientes para perseguir a los elusores y los evasores, con
algo trascendental: si usted lleva 8 aos sin afiliarse teniendo el deber de afiliarse
, la UPPP le dice que se afilie de hoy en adelante y le pague al sistema
retroactivamente lo que no le ha pagado, es decir, la UPPP puede exigir el pago
retroactivo.
No prescribe la posibilidad que la UPPP obligue a cotizar retroactivamente porque
las cotizaciones a seguridad social fueron consideradas por la Corte Constitucional
como recursos parafiscales y por ello no prescriben, lo que quiere decir que as
lleve muchos aos sin cotizar o cotizando menos de lo que debe cotizar le van a
hacer exigible ese tiempo con la respectiva mora.
La UPPP realiza convenios con Datacrdito y en general con todas las entidades
que tienen sistema de informacin financiera para rastrear a los evasores y a los
elusores P.ej. hay personas que cotizan por un salario mnimo y la UPPP les dice:
porque tiene una tarjeta de crdito por la cual cancela 5 millones de pesos
mensuales?, es decir no se esta ganando un salario mnimo mensual legal vigente.
Esas circunstancias las descube la UPPP.
Actualmente cuando los abogados llevan un pleito y lo ganan consignan el dinero
en la cuenta del abogado, por aquello que si lo consignan a la cuenta del cliente
este de pronto se vuela y no paga, Recomendacin: por favor y mucho cuidado
porque el dinero que entra en la cuenta el sistema lo esta tomando como propios
de ustedes, as se diga que el dinero no es mo si no es de mi cliente, no importa
lo que refleje en su cuenta se va a tener en cuenta a la hora de cotizar en
seguridad social.
1.3. Rgimen de los PVS (Planes Voluntarios de Salud).
Dentro de los planes voluntarios de saluda se encontrar:

La Medicina Pre-pagada
Los Planes de Atencin complementaria (PAC)

Las Plizas de Seguros de Salud.

Los planes voluntarios han existido desde 1990 sin embargo es hoy donde
empiezan a tomar su fuerza en todo el pas debido a que futuro esta no en el
rgimen especian no contributivo de la ley 100 si no que esta en lo planes
voluntarios . Los planes voluntarios de salud se encuentran regulados en
los artculos 37 al 41 de la ley 1438 del 2011.
Es muy importante tener en cuenta que quien quiera tener medicina Pre- Pagada,
un plan complementario o una pliza de salud tiene que estar afiliado como
cotizante al rgimen contributivo de la ley 100 del 93. Los planes voluntarios se
encuentran regulados entre los artculos 37 al 41 de la ley 1438 del 2011.
Indispensable tener en cuenta que aunque que quiera tener medicina preparada,
un plan complementario o una pliza de salud tiene que estar afiliado como
cotizante al rgimen contributivo de ley 100 93 para entrar a un plan voluntario
de salud. Lo anterior quiere decir que si la persona es beneficiaria del contributivo
no puede ser cotizante de un plan voluntario, ello nos lleva a unas premisas:

El cotizante del rgimen contributivo puede ser cotizante de un plan voluntario

de salud.

El cotizante del rgimen contributivo puede ser beneficiario de un plan

voluntario de salud, P.ej. un seor es cotizante en el rgimen contributivo y
beneficiario de la esposa en un plan voluntario de salud.

El beneficiario del rgimen contributivo

voluntario.

El beneficiario del rgimen contributivo no puede ser cotizante de un plan

voluntario de salud. El que es beneficiario del contributivo y aparece como
cotizante de un plan voluntario le van a decir: usted tiene capacidad de pago
por qu esta como beneficiario? y automticamente le van a dar la orden de
retirarse como beneficiario y afiliarse como cotizante

El beneficiario del rgimen especial puede ser beneficiario de un plan voluntario

de salud

El beneficiario del rgimen especial no puede ser cotizante de un plan

voluntario de salud.

El cotizante de un rgimen especial puede ser beneficiario de un plan voluntario

de salud.

puede ser beneficiario de un plan

El cotizante de un rgimen especial por ningn motivo puede ser cotizante de

un plan voluntario de salud. Para que un cotizante del rgimen especial pase
a ser cotizante de un plan voluntario de salud tendra que entrar al rgimen
contributivo como cotizante, el cual lo podr hacer dndole cumplimiento al
articulo 14 del decreto 1703 del 2002 y al articulo 1 del decreto 056 del
2015

Como un cotizante de un rgimen especial puede entrar al rgimen contributivo?

Lo establece esos artculos mencionados; La norma establece que podr ser
cotizante al contributivo sin afiliarse a una Eps, porque si se llega a afiliar a una
Eps tendra dos aseguradores , es decir, el del rgimen especial y el del rgimen
contributivo y generara lo que se llama Multi-afiliacin que esta prohibida en el
sistema de salud colombiano, no se puede tener dos aseguradores en salud.
Pero si usted nos dice que para ser cotizante de un rgimen especial sea
cotizante de un plan voluntario tiene que cotizar al rgimen contributivo eso no
generara multi afiliacin? Si se hace como lo dice la norma no, la norma dice que
el cotizante del rgimen especial puede cotizar al contributivo a travs de un
fondo que se llama el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garanta ) si el cotizante
de un rgimen especial o excepcional cotiza adems de cotizar a su rgimen
especial al rgimen contributivo por medio del FOSYGA podra comprar un plan
voluntario como cotizante, mientras tanto no lo puede hacer eso se encuentra
regulado en los artculos mencionados anteriormente.
2. Rgimen Subsidiado. Este subsistema esta integrado por :
2.1. El rgimen del subsidio a la demanda: cuando hablamos de este nos
estamos haciendo referencia del seguro de salud de los pobres y vulnerables, la
afiliacin a la seguridad social de los pobres y vulnerables.
Aparece un asegurador que en el contributivo se llama EPS (Entidad Promotora de
Salud) y en el subsidiado se llama EPSS (Entidad Promotora de Salud del Rgimen
Subsidiado); cuidado cuando se hable de eps ello no significa entidad prestadora
de salud si no entidad Promotora de salud.
Las EPS promueven la salud por medio de la prevencin y promocin que tiene tres
estados:
1. Evitar que la persona se enferme
2. Atender a las persona enferma
3. Rehabilitar a la persona
Quien promueve la salud en estos tres estados es la EPS por eso de denomina
Entidad Promotora de Salud, es la entidad que se encarga de gestionar servicios
de salud y gestionar el riesgo en salud y ques es eso

La entidad promotora para cumplir su propsito necesita prestadores para que le

atiendan la poblacin pero por si sola no es prestadora , los prestadores pueden
ser propios o contratados. Las entidades promotoras se valen de los prestadores
de salud para cumplir ese propsito pero son distintos, sin embargo, hay
entidades promotoras que tienen los dos programas por un lado son promotores y
por el otro son prestadores, es decir, son las entidades Promotoras que tienen sus
propios prestadores de servicios
Ejemplo de los anterior es Salucoop que tiene sus propias clnicas, Salucoop es
una organizacin empresarial que tiene el programa de promotor de salud y el
programa de prestador de servicios de salud, pero no se debe confundir entre
ambos, son diferentes en sus funciones, financiamiento y en su estructura. Hay
ocasiones en donde falla en donde falla el prestador pero no la eps y en otras
ocasiones falla la eps pero no el prestador, las reglas de juego para la eps son
muy distintas que para un prestador para servicios de salud.

2.2. El rgimen del subsidio a la oferta: Estos recursos del subsidio a la

oferta lo tienen actualmente en principio los departamentos y municipios y
tambin lo tiene los municipios pero los municipios deben cumplir con el requisito
de estar descentralizados o estar certificados territorialmente en salud
El subsidio a la oferta lo tiene los entes territoriales : en principio deartamentos y
distritos y en forma expecinla los municipio que cumplan un requisito y es que se
encuentren desentralizados certificados territorialmente en salud, lo que quiere
decir esto que el municipio que no se centralizado o certificado en salud no
tienen ese dinero lo tendra su departamento , mientras que si hay municipios
desentralizados el municipio
tendra denidor
y otra parte la tendra el
departamento ,
El subsidio a la oferta cumple dos misiones:
1. Atender y pagar la atencin de pobres no asegurados (estos son los
que siend pobres y vulnerables no estn afiliados ni a un rgimen especial ni
a un rgimen contribtivo, ni a un rgimen subsidiado)
La ley 100 del 93 en su articulo 156 literal b los llamos vinculados
Tambin aparecen en el articulo 157 y el articulo 174 de la misma ley
N el decreto 806 del 98 en el articulo 30 al 32 los vinculados.
Ese terminod e vinculados desaparece con la ley 1122 del ao 2007 en su
articulo 11 lo llama poblacin pobre no asegurada
El decerto 2777 de 2008 regula quiene son los pobres no asegurados .

El probe no asegurado es quien siendo pobre y vulnerable no esta afiliado a

un rgimen espacial ya sea en calidad de cotizante o beneficiario al rgimen
contributivo o no esta afiliado al rgimen del subsidio a la demanda o
rgimen subsidiado en salud.
Quien atiende esa persona? A esta perosan le van a dar servicios de salud
los departamentos o distritos con cargo a un rubro o deinero llamado el
subsidio a la oferta esa es la regla general .
Los probres no asegurdos tiene derecho a servicios de tres niveles (tres
nivles de atencin). Se los brinda departamentos o distristos es decir que el
pobre no asegurado de bogota lo asume el distrito de bogota y el pobre no
asegurado de Cundinamarca lo asume el departamento de Cundinamarca
pero hay una expecion si el municipio es desentralizdo o certificado en
salus. si esto es asi el municipio asume el primer nivel de atencin mientras
que el segundo y tercer nivel lo asume el departamento.
En donde hay municipios desentralizados el primen nivel de atencin de los
pobres no asegurados lo asume el municipio y el segundo y tercer nivel lo
asume el departamento mientras que si no hay municipios desenralizados
los tres nibvles de atencin los asume el departamento.
Cuando se habal de los niveles de atencin esto se aplica a todos los
ususariso del sistema de salud en Colombia, en nuestri pas hay un
derecho a recibir tres nivelese de atencin que son tres pisos des ervicios de
salus, los tres niveles entan consagrados en una resolucin 5521 de 2013 y
la 5926 del 2014 en estas resoluciones se establecen los servicios de salud
de 1,2 o 3 nivel de atencin a estos niveles tambin se les denomina
grados de complejidad tcnico cientfica que pueden ser de baja, mediana o
alta complejidad quiere decir esto que los servicios de primer nivel son de
baja compjeidad , los servicios de 2 nivel son de mediana complejidad y los
revicios de tercer nivel son de alta complejidad
Hasta hace unos aos se habalaba del cuarto nivel de atencin que se le
conocen como servicios de alto costo que tiene que ver p.ej con remplazo
todatl de cadera yd e rodilla , cirujias al corazn problemas con el sistema
nerviso central , las enfermedades catastrficas como el sida el cncer que
son irrecuperables ese era el cuarto nivel sin embargo ese cuarto nivel
desaparecio y quedo en el tercer nivel como alta complejidad, quiere decir
que en la alta complejidad aparecen servcios de bajo costo y de alto costo .
Servicios de primer nivel: los bsicos , medico general, laboratorio,
imgenes diagnosticas, hospitalizacin de baja complejidad.
Segundo nivel de atencin: aqu se encuentran los especialista p.ej el
gineclogo , el pediatra,

Terecre nivel de atencin: se encuentran la subb espcecialidades como la

cardiologa la termodinmica , encontramos los ematoncologods (los
engardgados del cncer) y tambin se encuentran las enfermedades
catastyroficas todas las enfermedades de alto costo.

Como determinar a que nivel de atencin pertenece determinado servicio?

En las resoluciones mencionadas se va a encontrar
el procedimiento, la
actividad yo la internecion (no enfermedades) y al frente se encuentra el
numero y asi se puede determinar cuales procedimientos pertender a cada
nivel de atencin.
Todos los servicios del pobre no asegurado deben ser dados por medio de
una red de prestadores de servicios, e s decir, de unos pertadores del
servicio que el ente territorial ( municipio , departamento o distrito)contrate
para atender a lso pobres noasegurados
La tegal general es que esa red es la red publica. Y esa red publica
prestadora de servicios que van a contratar a los pobres no asegurados
esta integrada por dos entidades:
las ESES (empresas sociales del estado) son los antiguso hospitales
pblicos que por orden del artculo 195 de la ley 100 del 93 y por orden de
los artculos 26 27 y 28 de la ley 1122 de 2007 se transformaron en
empresas sociales del estado.
La orden es que todos los hospitales pblicos son empresas sociales del
estado porque la diferencia entre ser simple hospital y ser empresa social
del estado : los hopsitales antiguos los sostenia el alcalde y el gobernador
les enviaba recursos eran una dependencia de la alcalda o la gobernacin
es decir el presupuesto del hospital lo daba el municipio hoy en la
actualidad un hospital con categora de empresa social del estado busca
sus propiso recursos con l a venta de los servicios se sostiene por si mismo
por medio de la venta de servicios es decir ya no le asignan presupuesto ya
el alcalde o gobernador no le da dinero el tiene que salir a buscar el dinero.
2. IPSI (ips indgenas) que son las instituciones preatdoras de salus indgenas
que pululan abundan en este momento en el pas lo podan decir personanas
de Valledupar en la guajira en cauca en Nario, cuando usted va a una ips
indgena no encuentra a nadie meplumado son entidades clnicas como si
fueran entidadas privadas , las sorpresa es que son mejor momntadas y
estructuradas que un hospital

Uno hoy dia va a un hospital y se estn callendo los techos las camsa estn
oxidadas pero en una ips indgena hay lujso pro todos los lados es increble es
como una clnica privada como en bogotas
Estas spn las entidads contratados por el ente territorial para atender los drevisios
de los pobres no asegurados todos los servicios del pobre no asegurado requiere
contrato? Si , si lo requieren.
Los etes territoriares pueden tener pretadores propios de salus? es decir tener su
puesto de salus y su centro de salud ellos como una entidad administrativa ello
esta prohibido no lo pieden tener esta prohibido en el articulo 31 de la 1122 de
2007 todas la red que necesite el ente territorial debe ser contratado, todos lso
servicios que requieran los pobres no asegurados deben ser contratados_, hay un
servicio que se debe atender en todo el pas halla o no contrato y por consiguiente
el ente territorial lo debe pagar ese servicio se llama urgencias. Las urgencias de
los pobre no asegurados se deben atender en cualquier parte del pas por
cualquier pretador sea publico o privado, quien debe cancelar ese servicio es el
ente territorial articulo 67 de la laey 715 del ao 2001 esto quiere decir que Ojo
pregunta de examen : este personaje es un apobre no asegurado de la plata hulia
se encuentra en bogota la palata huila es un municipio desentralizado o
centificado en salud aquie en bogota sufre una urgencia de primer nivel de
atencin quin lo atiende en bogota y quien lo paga? La respuesta es que lo
atiende cualquier prestador sea publico o privado porque es una urgencia y lo
paga el municipio de la plata huila porque es desentralizado y la urgencia que se le
ayendio al seor es de primer nivel..
El seor es de igbague tolina (es desentralizdo) y sufre una urgencia de 2 nivel
te atencin en gogota: lo atiende cualquier prestado, lo paga el departamento del
Tolima porque asi sea desentralizado soloasume el primer nivel de atencin.
El seor es de bbuenventura y esta en cali y dufre una urgencia de tercer nivel
de atencin quin lo atiende? Cualquier prestador en cali pero lo paga
buenaventura porque es un distrito.
Hay 5 distritos , santa marta
entonces no importa el nive

Cartagena

barranquilla, bogota y Buenaventura

El subsidio a la oferta tiene una seguna misin : atender y pagar lo no pos , es

decir loque no se cubre en el rgimen del subsidio a la demanda o rgimen
subsidiado lo cubre el subsidio a la oferta pero lo no pos subsidiado genetarlmente
es del tercer nivel de atencin , esto quiere decir que el competente para pagar y
ataender son los departamentos y los distritos. Quiere decir qesto que en lo no pos
subsidiado no importa si el municipio es o no descentralizado, Siempre el que va
a pagar es el departamento o municipio.

Los pobre no asegurados deben ser atendidos por medio de una red contratada es
una red publica prestadora de servicios de salud integrada por dos tipos de
entidades la ESES y la IPSI (ips indgenas
El departamento tiene dos redes publicas una para atender a los pobres no
asegurados y otra para atender lo no pos subsidiado , los servicios no post
subsidiado la paga el departamento y el distrito con un rubro determinado como
subsidio a la oferta.
El posyga desparaece y se revento y se cea un nuevo fondo muy fuerte que va a
manejar todo el dinero del sistema de salud este nuevo fondo o cuenta se llama
salud mia, fue creado por medio de la ley 1755 de 2015 art 67 y 68, el subsidio a
la oferta lo tiene departamento , distritos, y los municipios desentralizados a partir
del sigueinet ao e subsidio a la oferta se va para salud mia le van a aquar la
palata a los departamentos distritos y municipios y se los van a adar a salud mia ,
y quien va a apagar los pobes no asegurados ser salud mia y tambin quien
asume lo pos no subsidiado . se debe ir familiarizndose con ese termino de salu
mia porque la intencin es que las eps desaparezan y tods estes afiliados a salud
mia. El gobierno lo quiere cponvertir en un nuevo asegurador.
Leyes a tener a tener en cuenta para la clase
Ley
Ley
Ley
Ley
Ley

100 93
715 de 2001
1122 de 2007
1438 de 2011
1753 de 2015

Manal de derecho laboral contiene un capitulo de salud importante que es bueno

que revisen.